Samverkan kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa i Västmanlands län

(1)

Revisionsrapport

Samverkan kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa i Västmanlands län

Fagersta kommun

Hallstahammar kommun Surahammar kommun Västerås kommun

Landstinget Västmanland

Mars 2008

Kerstin Svensson, Certifierad kommunal revisor, Öhrlings PricewaterhouseCoop- ers

Anders Hellqvist, Ernst &Young

Tobias Bjöörn, Thomas Lidgren, Christina Norrgård, Öhrlings Pricewaterhouse- Coopers

(2)

Innehållsförteckning

1 Sammanfattning ... 3

2 Bakgrund och uppdrag ... 5

2.1 Uppdrag och revisionsfråga... 5

2.2 Avgränsning och definition ... 6

2.3 Metod... 7

2.4 Begreppet samverkan ... 7

2.4.1 Förutsättningar för samverkan ... 8

2.5 Tonåringars psykiska hälsa i vårt län ... 8

3 Resultat... 9

3.1 Aktörernas definition av målgruppen ... 9

3.2 Iakttagelser ... 11

3.3 Styrning av samverkan ... 12

3.3.1 Nationell nivå... 12

3.3.2 Länsnivå... 12

3.3.3 Nämnd- och styrelsenivå ... 13

3.3.4 Verksamhetsnivå... 15

3.3.5 Iakttagelser... 15

3.4 Organisering av resurser... 16

3.5 Samverkan ... 18

3.5.1 Övergripande samverkan ... 18

3.5.2 Skolan – BUP... 19

3.5.3 IFO – Barn- och ungdomspsykiatri ... 20

3.5.4 IFO – Skolor ... 20

3.5.5 Habilitering och Barn- och ungdomspsykiatri... 21

3.6 Förebyggande arbete ... 23

3.7 Tillgänglighet till barn- och ungdomspsykiatri ... 24

4 Bedömningar och förslag ... 26 Bilaga 1 Förteckning över befattningar som har intervjuats

(3)

1 Sammanfattning

Uppdrag och revisionsfråga

Revisorerna i Landstinget Västmanland samt i kommunerna Fagersta, Hallstahammar och Surahammar har uppdragit till Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers att grans- ka hur samverkan mellan hälso- och sjukvården och berörda kommunala verksamheter fungerar avseende ungdomar med psykosociala problem och psykiska sjukdomstillstånd.

Revisorerna i Västerås stad har gett samma uppdrag till Ernst & Young. Granskningen har genomförts gemensamt för att så långt möjligt erhålla ett länsperspektiv. Resultatet pre- senteras i denna gemensamma rapport.

Den övergripande revisionsfrågan är: Hur säkerställer landstingsstyrelsen och kom- munernas nämnder att rätt vårdnivå används samt att samverkan är tillräcklig mel- lan olika aktörer för att möta den ökade psykiska ohälsan hos barn och unga?

Begreppet vårdnivå skall ses i vid bemärkelse. Inom kommunernas verksamheter talar man inte om vårdnivåer utan snarare om stöd och aktörer.

Metod och genomförande

Granskningen har genomförts i form av dokumentstudier samt intervjuer med verksamhetsansvariga och/eller handläggare inom respektive kommuners skolverksamheter och individ- och familjeomsorg samt inom landstingets verksamhet för barn- och ungdomspsykiatrin och barnhabilitering.

Resultat

Utöver det samverkansavtal som främst avses reglera samverkan mellan kommunernas socialtjänst och Division psykiatri inom Landstinget Västmanland, finns i nämndernas styrning tämligen få styrdokument eller andra åtgärder för att säkerställa en fungerande samverkan. Ett undantag utgör Barn- och ungdomspsykiatri som i sina styrdokument har preciserat ambitionerna för samverkan. Som en följd av det är det svårt att avgöra huruvi- da vård och omhändertagande sker på rätt vård- eller behandlingsnivå. Granskningen visar att det nämnda samverkansavtalet för kommunerna inte utgör någon stark styrning och är inte något som aktörerna refererar till i intervjuerna.

Granskningens generella bedömning är därför att respektive huvudman och nämnd idag inte har underlag för att bedöma kvaliteten i dagens samverkan och inte heller att styra och initiera en samverkan. Formuleringarna i lagtexter som förvaltningslag, hälso- och sjuk-

(4)

vårdslag samt socialtjänstlag, är tydliga avseende kraven på att respektive aktör skall ta ansvar för samverkan utifrån brukaren/patientens behov.

På verksamhetsnivå bedöms samverkan mellan socialtjänst, skolor, barn- och ungdomspsykiatrin samt barnhabiliteringen inte vara beskaffad med några allvarliga brister. För- bättringsområden finns dock och granskningen ger följande rekommendationer.

 Preciseringen av när och kring vilka barn och ungdomar samverkan skall ske be- höver göras på operativ nivå för att säkerställa rollfördelningen. Idag definierar varje aktör var för sig när samverkan skall ske.

 Styrningen och uppföljningen av samverkan och dess effekter bör stärkas på strategisk nivå. Om uppfattningen är att samverkan säkerställs genom respektive verk- samhets gängse styrning och uppföljning bör detta kunna styrkas.

 Socialtjänsten i samtliga kommuner bör tillsammans med skolorna säkerställa att återkoppling på skolornas ageranden sker och på vilket sätt.

 Det arbete som börjat i liten skala för att skapa riktlinjer och processbeskrivningar för hur samverkan skall ske på operativ nivå bör intensifieras och målstyras. Effek- terna av ett sådant arbete blir dels ett förtydligande av gränssnitten mellan aktörer- na dels en minskning av den sårbarhet som idag präglar verksamheterna på grund av det starka personberoendet i samverkansrelationerna.

 Konsekvenserna av barn- och ungdomspsykiatrins snävare gränsdragning mot spe- cialistsjukvård bör vara föremål för gemensamma överväganden, speciellt i de mindre kommunerna.

(5)

2 Bakgrund och uppdrag

Barn och ungdomar med psykosociala problem eller psykiska sjukdomstillstånd utgör en behovsgrupp där problemen ofta är sammansatta. Exempelvis kan en vacklande familjesi- tuation orsaka koncentrationssvårigheter i skolan vilket i sin tur kan leda till ett utåtage- rande i flera sociala sammanhang. Dolt för omgivningen kan det också finnas en sjuk- domsbild i bakgrunden. För att det omgivande samhället ska kunna ge barnet ett adekvat stöd för en positiv utveckling krävs flera insatser. Åtgärder krävs för att skapa en pedago- giskt hållbar situation, barnets familj kan behöva stöd och eventuellt behövs också sjuk- vårdande insatser för att hantera ett sjukdomstillstånd. Med andra ord är behovet av samverkan mellan olika kompetenser påtagligt.

Regering och riksdag har tydligt uttalat att samverkan behöver utvecklas ytterligare när det gäller målgruppen barn som far illa eller riskerar att fara illa. Som ett resultat av propositionen ”Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m.” (Prop. 2002/03:53) finns lag- bestämmelser om skyldighet att samverka. Dessutom fick Socialstyrelsen, i samverkan med Myndigheten för skolutveckling och Rikspolisstyrelsen, i uppdrag att ta fram en nationell Strategi för samverkan.

Huvudaktörer i denna samverkan är skolan och socialtjänsten i kommunerna och barn- och ungdomspsykiatri samt barnhabilitering i landstingens regi.

2.1 Uppdrag och revisionsfråga

Revisorerna i Landstinget Västmanland samt i kommunerna Fagersta, Hallstahammar och Surahammar har uppdragit till Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers att grans- ka hur samverkan mellan hälso- och sjukvården och berörda kommunala verksamheter fungerar avseende ungdomar med psykosociala problem och psykiska sjukdomstillstånd.

Revisorerna i Västerås stad har gett samma uppdrag till Ernst & Young. Granskningen har genomförts gemensamt för att så långt möjligt erhålla ett länsperspektiv. Resultatet pre- senteras i denna gemensamma rapport.

Den övergripande revisionsfrågan är: Hur säkerställer landstingsstyrelsen och kom- munernas nämnder att rätt vårdnivå används samt att samverkan är tillräcklig mel- lan olika aktörer för att möta den ökade psykiska ohälsan hos barn och unga? Be- greppet vårdnivå skall ses i vid bemärkelse. Inom kommunernas verksamheter talar man ej om vårdnivåer utan snarare om stöd och aktörer.

(6)

Följande kontrollfrågor ingår i granskningen:

 Finns en gemensam definition av målgruppen barn och ungdomar med psykosociala problem och psykiska sjukdomstillstånd?

 Finns det styrande dokument och en organisation som främjar samverkan för målgrup- pen?

 Har man genom samverkan mellan kommun och landsting skapat ändamålsenliga insatser för avsedd målgrupp?

 Finns en tillfredsställande verksamhetsuppföljning och resultatredovisning kopplad till fastställda mål?

 Hur arbetar kommun och landsting förebyggande?

 Vilken tillgänglighet finns till barnpsykiatrin?

 Hur är det akuta mottagandet inom barnpsykiatrin organiserat?

2.2 Avgränsning och definition

Granskningen avser barn och ungdomar upp till och med 17 år. Inom hälso- och sjukvår- den omfattar granskningen barn- och ungdomspsykiatri och barnhabilitering. Inom pri- märkommunen ingår elevhälsa och socialtjänst. Samverkan med andra verksamheter be- rörs men granskas inte.

Granskningen omfattar följande nämnder/styrelsers ansvarsområden:

Västerås: De pedagogiska och sociala nämnderna

Fagersta: Utbildnings- och fritidsnämnden och Socialnämnden Hallstahammar: Barn- och bildningsnämnden och Socialnämnden Surahammar: Barn- och bildningsnämnden och Socialnämnden Landstinget Västmanland: Landstingsstyrelsen

Flertalet av de resurser som samhället satsar på barn och ungdomar ges i form av generella insatser. Mödra- och barnhälsovård, förskoleverksamhet, skola, elevhälsa, skolbarnomsorg och ungdomsmottagningar är exempel på generella verksamheter. Andra samhällsinsatser som exempelvis insatser inom socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri riktas enbart till barn och ungdomar som på olika sätt far illa eller behöver särskilt stöd. Sådana insatser kallas selektiva. Granskningen avgränsas till att titta på samverkan mellan de selektiva insatser som ges av hälso- och sjukvården via barn- och ungdomspsykiatrin och barnhabiliteringen och de selektiva insatser som finns inom elevhälsan och socialtjänsten. Därav har granskningen ingen stark betoning på förebyggande arbete bl.a. på grund av att det är vid problem som samverkansbehovet uppstår.

Granskningen avgränsas också till att gälla hur samverkan är organiserad och hur den i praktiken upplevs fungera av den personal som berörs av samverkan i det dagliga arbetet.

Vad samverkan ger för resultat i enskilda individärenden eller hur samverkan upplevs ur ett brukarperspektiv behandlas inte i granskningen.

(7)

2.3 Metod

Intervjuer har genomförts utifrån ett strukturerat intervjuformulär med verksamhetsansvariga och/eller handläggare inom:

Kommunerna Landstinget

Skola, grundskola och elevhälsa i samtliga kommuner. I Fagersta och Hallstahammar även gymnasieskola.

Barn- och ungdomspsykiatri, öppenvård och slutenvård i Västerås och Fagersta.

Socialtjänst, barn och ungdom och ung- domsmottagning i Fagersta och Hallsta- hammar.

Barn och ungdom i Surahammar.

Individ- och familjeomsorg i Västerås stad.

Barnhabilitering i Västerås och Fagersta, verksamheten benämns Handikappcentrum.

Kompletterande intervjuer har gjorts med politiker i Gemensamma nämnden för hjälpme- delsfrågor och andra samverkansfrågor för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrå- gor. För att fånga primärvårdens uppdrag i arbetet med barn och ungas psykiska ohälsa har vi avgränsat intervjuerna till närsjukvårdens stab. Totalt har intervjuer gjorts med ett 70-tal personer. Befattningshavare framgår av bilaga 1.

Verksamhetsansvariga har kontaktats för att erhålla styrdokument och verksamhetsstatistik. De granskade styrdokumenten är verksamhetsplaner, verksamhetsstatistik, riktlinjer och uppföljningar. Vi har även tagit del av enkätresultat och projektbeskrivningar.

2.4 Begreppet samverkan

Begreppet samverkan definieras på olika, men snarlika sätt i litteraturen. Vi har i denna granskning utgått från den definition som förs fram i boken Samverkan – himmel eller helvete? (Danermark, 2000) Danermark skiljer på samverkan och samarbete. Att samver- ka innebär att man ” … tillsammans med andra, oftast personer med annan utbildning, och som är styrda av andra regelsystem och i annan organisatorisk position, arbetar mot ett gemensamt mål. Samverkan är alltså medvetna målinriktade handlingar som utförs till- sammans med andra i en klart avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syf- te.”

Socialstyrelsen har i sin nationella ”Strategi för samverkan” en liknande definition. De menar att samverkan sker när ”… någon eller några tillför sina specifika resurser, kompe- tenser och/eller kunskaper till en uppgift som man gemensamt har att genomföra”.

(8)

2.4.1 Förutsättningar för samverkan

En fungerande samverkan bör vara såväl organisatorisk som operativ. Med det menas att grunderna för samverkan ska diskuteras, beslutas och utvärderas på ett övergripande plan och sedan omsättas i praktisk verklighet.

I skriften ”Strategi för samverkan”¹framgår att de verksamheter som ska samverka behö- ver verktyg för styrning och struktur, men också för en grundläggande samsyn. Strate- gidokumentet grundar sig på hinder och framgångsfaktorer i samverkan. Skriftens syn på förutsättningar sammanfattas nedan:

 Styrning – för att samverkan ska fungera krävs engagemang och en tydlig styrning på alla ledningsnivåer, inte minst den övergripande politiska. Ledningen måste legitimera samverkan.

 Struktur – en framgångsrik samverkan kräver struktur genom tydlighet när det gäller mål, målgrupp, yrkesroller, arbetsfördelning och rutiner för samverkan. Det kan behö- vas generella verktyg som exempelvis avtal, riktlinjer, handlingsplaner, samordnar- funktioner (kan behövas på flera nivåer, både på ett generellt plan och på individnivå), gemensamma planer i individärenden, samverkanskompetens (att arbeta med mål, metoder, kontinuerlig uppföljning m.m.) och sektorsövergripande möten.

 Samsyn – med samsyn menas inte att skillnader mellan de professionellas olika upp- drag suddas ut, utan olikheterna är grunden för och styrkan i samverkan. Samsyn handlar i högre grad om tillit. Samsyn förutsätter kontaktytor och kommunikation. De berörda behöver kunskap om varandras uppdrag, resurser och begränsningar.

2.5 Tonåringars psykiska hälsa i vårt län

Sedan 1995 har Landstinget Västmanland tillsammans med länets kommuner genomfört länstäckande enkät- och ungdomsundersökningar. Den senaste genomfördes 2006 - Liv &

Hälsa Ung – 2006 och har vänt sig till skolelever i år 7 och 9 samt år 2 på gymnasiet.

Rapporten i sin helhet finns att tillgå på landstingets hemsidawww.ltv.se/folkhalsa. Nedan ses några resultat som har viss koppling till psykisk hälsa:

 Både andelen flickor och pojkar som inte mår bra har ökat sedan mätningen år 2004. Generellt sett mår flickorna sämre än pojkarna.

 Ungdomar som upplever sig ha uttalade depressionssymtom har ökat något sedan 2004.

1”Strategi för samverkan – kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa”- Socialstyrelsen, Myndigheten för skolutveckling och Rikspolisstyrelsen, 2007.

(9)

 En mindre andel än år 2004 upplever sig ha många och uttalade psykosomatiska symtom eller känner sig stressade ofta eller alltid.

 Omfattande sömnstörningar har ökat bland pojkar, men minskat bland flickor.

 Stor skillnad mellan pojkar och flickor ses vad gäller psykosomatiska symtom och stress, där flickorna generellt sett mår sämre än pojkarna.

En ny fråga för år 2006 var om man såg ljust på framtiden för sin personliga del. På läns- nivå svarar 82-88 % av pojkarna och 79-85 % av flickorna att de ser ljust på framtiden.

3 Resultat

3.1 Aktörernas definition av målgruppen

Nedanstående bild visar de viktiga aktörerna och deras definition av målgruppen. I mitten finns den definition som samverkansavtalet mellan landstinget och kommunerna utgår ifrån.

De pedagogiska verksamheterna inom primärkommunerna tycks vara relativt klara på sin definition – barn i behov av särskilt stöd. Definitionen innebär att grunden för alla åt- gärder och ageranden är det pedagogiska uppdraget. I den mån skolan inte anser sig kunna lösa sin uppgift utan söker samverkan med andra aktörer görs detta för att kunna förbättra

Barn och ungdomar 0- 18 år med en samman- satt social och psykiat-

risk problematik

Skolor Barn och ungdomar med behov av särskilt stöd

Handikappcentrum Barn och ungdomar med medfödda, omfattande och bestående funktionshinder

BUP Barn och ungdomar med psykisk ohälsa

Individ och familj Barn och ungdomar med social problematik

(10)

den pedagogiska situationen. Barn i behov av särskilt stöd är alltså barn och ungdomar som behöver ett stöd för att den pedagogiska situationen ska bli så bra som möjligt. An- tingen löses detta av skolans egna resurser eller med hjälp av kommunernas gemensamma elevhälsoresurser. Är problemen som försvårar den pedagogiska situationen av social ka- raktär sker samverkan med IFO och är de av medicinsk karaktär sker samverkan med BUP. Utgångspunkten var densamma i kommunerna, men intervjuerna visade på stor va- riation när samverkan ansågs aktuell.

Individ- och familjeomsorgen är på samma sätt klara i sin definition – barn och ungdo- mar med social problematik. Definitionen ger att utgångspunkten för IFO:s insatser är en definierad social problematik. Barnet eller ungdomen klarar inte av att vistas i ett socialt sammanhang alternativt vistas i ett socialt sammanhang som inte fungerar. Problemen uppträder i hemmet, i skolan eller i annat sammanhang. När det gäller myndighetsutöv- ningen är utgångspunkten LSS (lag om särskilt stöd till vissa funktionshindrade) och soci- altjänstlagen.

Barn- och ungdomspsykiatrins definition av sin målgrupp är tydlig – barn och ungdo- mar i åldrarna 0-17 år som lider av psykisk ohälsa och är i behov av specialistvård. Fler- talet av barn- och ungdomspsykiatrins patienter kräver någon form av samverkan med andra aktörer. Det kan bland annat vara som remittent eller för att involveras i fortsatta insatser.

För att klara den ökade efterfrågan på insatser kommer en ökad samverkan att behövas, enligt de intervjuade.

Handikappcentrum har även de en tydlig definition av sin målgrupp - barn och ungdo- mar med medfödda, omfattande och bestående funktionshinder samt till barn och ungdo- mar med förvärvade funktionshinder som är omfattande och sannolikt bestående.

Handikappcentrums insatser utgår från att en diagnos är fastställd. Det är framför allt barn och ungdomar med en neuropsykiatrisk diagnos som är aktuell för samverkan i detta sammanhang. Utredning görs av skola och Barn- och ungdomspsykiatri medan Handikapp- centrum svarar för insatser.

Gemensam definition

En gemensam definition finns i det länsövergripande samverkansavtalet². Avtalet avser målgruppen ”barn och ungdomar 0-18 år med en sammansatt social och psykiatrisk pro- blematik och behov av såväl kommunens som landstingets specialistkompetens”. Avtalet reglerar i huvudsak samverkan med hänsyn till ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin.

2Länsövergripande samverkansavtal mellan Landstinget Västmanland och Västmanlands Kommuner och Landsting gällande barn och ungdomar med psykiska funktionshinder, avtalstid 2006-01-01 – 2008-12-31.

(11)

Övriga gemensamma definitioner mellan huvudmännen finns i projektbeskrivningar som avser samverkan för specifika grupper.

3.2 Iakttagelser

Rollfördelningen mellan de olika aktörerna är i praktiken inte alltid enkel trots att varje aktör har en tydlig definition av målgruppen utifrån den egna uppdraget och även för vilken målgrupp samverkan bör vara aktuell. Skälet är dels att den enskilde individens problem ofta är mycket sammansatt, dels att det i stor utsträckning saknas gemensamma definitioner om när samverkan bör ske.

En gemensam definition för barn och ungdomar finns i samverkansavtalet och i de pro- jektbeskrivningar som avser samverkan för specifika grupper. Definitionen i samverkansavtalet uppfattar vi som relativt vid trots att den endast omfattar kommunernas socialtjänst och landstingets barn- och ungdomspsykiatri. Avtalet anger inte hur specifika problem inom definitionen ska hanteras, utan på vilka nivåer som samverkan kring målgruppen bör ske.

De olika aktörerna närmar sig samverkan genom att försöka förtydliga sitt eget uppdrag och dess gränser, både för sig själva och gentemot de man samverkar med. Vissa menar att fokuseringen på uppdragets gränser har tilltagit genom åren. För 15 år sedan var man inte lika noga med att definiera vad var och en skulle göra eller hade ansvar för utan löste problemet från fall till fall. Orsakerna till utvecklingen kan vara två. För det första är kraven på budgetdisciplin mycket tydligare idag än tidigare. Följden blir att var och en måste pri- oritera sina aktiviteter och koppla dem till ett uppsatt mål. Den andra tänkbara orsaken till den ökade uppdragsorienteringen och gränsdragningen är utvecklingen av metoder och därmed en tilltagande professionalisering och specialisering.

Även om de flesta intervjupersoner menar att det på individnivå inte blir några fördröjande diskussioner om vem som har ansvaret så finns sådana tendenser på strategisk nivå. Ett exempel är att skolverksamheten ibland anser att habiliteringen tenderar att i sin utredning fastslå att en elev skall ha en assistent i skolan. Skolorna å sin sida menar att det är deras uppgift att vidta relevant stödåtgärd medan habiliteringen skall definiera behovet. Det lig- ger i den pedagogiska verksamhetens uppdrag att utforma adekvata metoder för pedagogiska syften.

Det finns även fall där diskussioner om gränsdragning förekommer på ärendenivå. Det finns fall där elever hamnat i svårartade problem och där plats till behandlingshem för- dröjts flera månader p.g.a. gränsdragningsproblem.

(12)

3.3 Styrning av samverkan 3.3.1 Nationell nivå

Regering och riksdag har tydligt uttalat att samverkan behöver utvecklas ytterligare när det gäller målgruppen barn som far illa eller riskerar att fara illa och det har sedan år 2003 införts lagbestämmelser³om skyldighet att samverka.

Dessutom fick Socialstyrelsen, i samverkan med Myndigheten för skolutveckling och Rikspolisstyrelsen, i uppdrag att ta fram en Nationell strategi för samverkan. I detta strate- gidokument påpekas att samverkan inte enbart är en fråga om att vilja samverka – det är en komplex process som kräver prioritering, kunskap och planering. Om inte samverkan stöds på ledningsnivå kommer den endast att fungera kortsiktigt och personbundet. I skriften framhålls även behov av att regelbundet efterfråga uppföljning och utvärdera samverkan.

I Förvaltningslagen § 6 framgår en allmän skyldighet att samverka. ”Varje myndighet skall lämna andra myndigheter hjälp inom ramen för den egna verksamheten. De har en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, vilket regleras i lagstiftningen för polis, förskola och skola, socialtjänst samt hälso- och sjukvård.

I Hälso- och sjukvårdslagens första stycke § 2 f anges att hälso- och sjukvården ska på social- nämndens initiativ i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, samverka med sam- hällsorgan, organisationer och andra som berörs.

Motsvarande skrivning finns i Socialtjänstlagens kap 5 § 1 a och i Skollagens 1 kap 2a. Det finns även en hänvisning till bestämmelserna i Sekretesslagen.

Det framgår även att det är Socialnämnden som, enligt de nya bestämmelserna, ska aktivt verka för att sådan samverkan kommer tillstånd.

Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att barn och unga som far illa får skydd. För att kunna ta det ansvaret har myndigheter, vars verksamhet berör barn och unga, fått en anmälnings- och uppgiftsskyldighet.

3.3.2 Länsnivå

Landstingsstyrelsen och Västmanlands Kommuner och Landstings styrelse har tagit fram ett samverkansavtal ”Länsövergripande samverkansavtal mellan Landstinget Väst- manland och Västmanlands Kommuner och Landsting gällande barn och ungdomar med psykiska funktionshinder”. Avtalet utgår från ansvarsfördelningen för socialtjänsten och landstinget och behandlar förutom ansvarsfördelning även samordnad vårdplanering, sam-

3Propositionen Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. (Prop. 2002/03:53)

(13)

verkansstruktur och hur gränsdragningsfrågor ska hanteras. Avtalet gäller 2006-01-01 – 2008-12-31, och förlängs därefter ett år i taget om det inte sägs upp av endera parten.

Avtalet har följts upp och redovisats för Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor. Bland annat konstaterades att:

 lokala samverkansgrupper finns i alla länsdelar utom den norra

 i Fagersta/Norberg/Skinnskatteberg har en bra strukturerad samverkan funnits mellan socialtjänst och Barn- och ungdomspsykiatri men upphört. Intentionen är att denna samverkan på ledningsnivå ska återupptas. I enskilda ärenden finns samverkan

 i Västerås, Hallstahammar och Surahammar sker regelbundna möten.

De frågor som anses viktiga att arbeta med framöver är:

 gemensam verksamhet för att framför allt möta behandlingsbehovet hos ungdomar som idag placeras på institution

 samarbetet med habiliteringen på länsövergripande nivå samt

 ett ökat samarbete med skolorna.

Vidare konstaterades att behov finns av att mäta effekterna av samarbete.

Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor är en rådgivande nämnd för hälso- och sjukvårdsfrågor med utgångspunkt från Hälso- och sjuk- vårdslagen, Socialtjänstlagen och LSS som berör både landstinget och kommunerna i lä- net.

Frågan om organisation och hantering av barn och ungdomars psykiska ohälsa har disku- terats bland presidieledamöterna, men några direktiv förutom att samverkansavtalet ska utvärderas årligen har vi inte funnit.

3.3.3 Nämnd- och styrelsenivå

Nämnderna i kommunerna har inga specifika styrdokument för samverkan utan hänvisar till de styrdokument som gäller för verksamheten i stort. Både socialtjänstens och skolornas verksamhet styrs utöver socialtjänstlagen och skollagen av skolplaner och verksamhetsplaner.

I Västerås stad finns inga formuleringar i utbildningsplanen för 2007-2011 om samver- kan. Inte heller i Individ och familjenämndens målformuleringar nämns samverkan. Där- emot finns ett Barn- och Ungdomsprogram som beskriver kommunens övergripande intentioner vad gäller barn och ungdomars trygghet och psykiska hälsa.

(14)

I Fagersta kommun har Socialnämnden angett i sina mål att ”Socialnämndens verksamhe- ter ska ha en dynamisk och gränsöverskridande samverkan inom och utom verksamheterna”. BUS⁴är ett exempel på samverkan mellan kommunens egna verksamheter. Nämnden anger även att arbetet med barn och ungdomar ska utgå från nätverkstänkande och i upp- följningen skriver nämnden att en ökning av nätverksmöten och ökat samarbete mellan nämnderna har lett till färre barnavårdsanmälningar.

Utbildnings- och fritidsnämnden anger i sin uppföljning att måluppfyllelsen är god vad avser samverkan med andra, men att målet inte är nått vad avser verksamhetens resurser för att möjliggöra stöd för barn/elever med särskilda behov.

De styrdokument som Surahammars kommun har hänvisat till är årsredovisning för 2006 och kvalitetsredovisning för skolan för kalenderår 2006. För Barn- och ungdomsnämnden nämns inte samverkan mellan huvudmännen i dessa dokument. Däremot sägs att rektorer, lärare och elevvårdspersonal ska utbildas i kognitiv beteendeträning för att stärka arbetet med elever med beteendeproblematik.

Socialnämnden konstaterar att samarbetet med barnavårdscentralen har utvecklats, men att samarbetet med fritidshem, förskola och skola behöver utvecklas ytterligare. Nämnden konstaterar i sin uppföljning att kontakten med barn- och ungdomspsykiatrin är bra.

Hallstahammars kommun har inte hänvisat till några styrdokument vad gäller samver- kan. I budget för år 2007 och i socialtjänstplan 2003-2007 nämns samverkan i Social- nämndens inriktningsmål att ge barn och föräldrar stöd och trygghet genom tidiga insatser.

Detta ska ske i samverkan mellan olika huvudmän i form av en öppen verksamhet.

Landstinget Västmanland har i verksamhetsplan för Handikappcentrum 2007-2009 an- gett ”fortsatt utveckling av samarbetet i regionen” som ett av fem områden som ska foku- seras under perioden. Ett särskilt avsnitt finns kring samverkan i verksamhetsplanen. Här uppmärksammas särskilt vikten av samverkan med barn- och ungdomspsykiatrin avseende barn och ungdomar med neuropsykiatrisk problematik.

För Handikappcentrum i Västerås anges att tydliggörande av ansvar och utformande av samverkansformer är viktiga utvecklingsområden vad gäller samverkan med både barn- och ungdomspsykiatrin och barnkliniken.

I verksamhetsplanen för Barn- och ungdomspsykiatrin för år 2007 var samarbete med andra vårdgivare ett av de områden som betonades. Ett mål för år 2007 var att varje mottagning och resursenhet skulle vara involverad i minst ett samarbetsprojekt eller utveck-

4Barn- och ungdomssamverkan i Fagersta 2005-02-01—2007-01-31

(15)

lingsprojekt med syfte att förbättra samarbetet mellan vårdgrannar, inklusive kommunernas verksamheter.

3.3.4 Verksamhetsnivå

Inom landstinget har division Psykiatri betonat vikten av samverkan i sitt ledningssystem Samarbete och samverkan med vårdgrannar, daterat 2006-10-27. Av detta framgår att samverkansdokument ska upprättas till viktiga vårdgrannar. De vårdgrannar som anges för Barn- och ungdomspsykiatrins del är: IFO, LSS handläggare, skola/elevhälsa, förskola samt barnhälsovård och barnhabilitering.

Inom Barn- och ungdomspsykiatri har dokumentet Samverkansavtal och samordnad vård- planering, daterat 2006-10-27 tagits fram. Dokumentet är en instruktion för hur samver- kan praktiskt ska äga rum mellan barnpsykiatrin och socialtjänsten. En särskild blankett finns framtagen för vårdplanering.

I verksamhetsplanen för Individ och Familj i Västerås stad betonas flera gånger vikten av strukturerad samverkan med både interna och externa aktörer.

Både Barn- och ungdomspsykiatrin och IFO i Västerås ger exempel på processbeskriv- ningar i form av rutiner eller någon form av vårdprogram för olika problemområden eller diagnoser. Arbetet bedrivs dock ännu mestadels internt inom de egna verksamheterna. Ett exempel på ett processarbete som går över gränserna och som fokuserar på samverkan är det s.k. Pinocchio-projektet i Västerås stad. Genom långsiktig, strukturerad samverkan mellan socialtjänst, skola och barnpsykiatri syftar projektet till att utveckla risk- och frisk- bedömningar och individualiserade insatser för att hjälpa barn som har ett normbrytande beteende eller barn som identifierats vara i riskzonen att utveckla ett varaktigt normbrytande beteende.

3.3.5 Iakttagelser

Särskilda dokument för att konkretisera och driva samverkansfrågorna har i granskning- en endast framkommit inom landstinget. Det länsövergripande samverkansavtalet synes mer känt inom landstingets verksamheter än inom kommunernas. Både barnpsykiatri och barnhabilitering refererar till avtalet men inte intervjupersonerna inom kommunerna.

En utveckling av processbeskrivningar pågår både för områden/diagnoser och som ska vara riktlinjer för aktörer inom flera verksamhetsområden. En positiv effekt av processbeskrivningar är att dessa ofta spänner över flera organisatoriska enheter och därmed stimu- lerar till uppföljning av samverkan. Idag är den uppföljningen i stort sett organiserad efter varje funktion.

Uppföljning i form av utvärdering eller analys av vad samverkan har lett till har vi inte funnit. Statistik över målgruppen för att belysa utveckling och förändringar över tid saknas till stor del i den uppföljning vi tagit del av.

(16)

3.4 Organisering av resurser

Skolan och elevhälsan

Utifrån skolans perspektiv kan en elev komma i åtnjutande av skolans egna resurser i det fall ett behov av särskilt stöd föreligger. Räcker inte dessa resurser finns specifika resurser centralt i kommunen. Denna gemensamma resurs kan ha kompetenser som skolläkare, psykolog, specialpedagog, sjukhuslärare och samordnande skolsköterska. Inom kommunerna ser både resurser och organisation olika ut.

Kostnaden per elev för elevhälsa i grundskolan fördelar sig enligt nedan i länet och i jäm- förelse med några andra län.

Kommun Kostnad per elev för elevvård - grundskola

2006 2005 2004

Västmanlands län 1560 1460 1410

Fagersta 1720 1620 1620

Hallstahammar 2640 2370 2150

Surahammar 2100 2130 2190

Västerås 1610 1370 1370

Gotlands län 1990 1590 1590

Södermanlands län 1950 1690 1450

Örebro län 1660 1490 1520

Definition

Kostnader för skolläkare, skolsköterskor, skolkuratorer och skolpsykologer.

(även kostnad för köpta tjänster ingår)

Fagersta har haft långvariga vakanser inom elevhälsan och kommunens centrala resursteam utreds för närvarande.

Socialtjänsten

Västerås stad har en väl utbyggd verksamhet med stödåtgärder vid psykisk ohälsa. En ut- talad ambition hos IFO i Västerås är att använda evidensbaserade metoder i så stor ut- sträckning som möjligt. Exempelvis beskriver socialkontoret Öster - Barn och Ungdom, flera processbeskrivningar i sin kvalitetsredovisning och där evidensbaserade metoder är fundamentet.

De mindre kommunernas IFO-verksamhet är betydligt mer begränsad i sitt utbud av insatser, vilket gör dem mer beroende av stöd från barn- och ungdomspsykiatrin. En ökad an- vändning av evidensbaserade metoder beskrivs även av de mindre kommunerna.

(17)

Barn- och ungdomspsykiatri

Barn- och ungdomspsykiatri är landstingets resurs för specialistvård för barn och ungdomar i åldrarna 0-17 år som lider av psykisk ohälsa. Verksamheten ska erbjuda

stöd/konsultation till vårdgrannar för att dessa ska kunna möta barn och ungdomar med behov av psykisk hälsovård. I uppdraget ingår även att informera och sprida kunskap för att förebygga psykisk ohälsa.

Verksamheten är indelad i öppenvårdsmottagningar och resursenheter (länsuppdrag). Öp- penvårdsmottaningar finns i Västerås (betjänar även Hallstahammar och Surahammar), Fagersta, Köping samt Sala.

Det finns inget remisstvång till barn- och ungdomspsykiatrin, men inriktningen är att tydligare utgöra en specialistfunktion. För närvarande arbetar barn- och ungdomspsykiatrin med att klargöra sitt uppdrag för andra vårdgivare.

Barnhabilitering

Barnhabilitering ingår i Handikappcentrum inom division Närsjukvård och har specialistkompetens inom området funktionshinder och handikapp och utgör ett komplement till primärvård och sjukvård.

Mottagningar/barnteam finns i Västerås, Köping och Fagersta. Surahammar betjänas av barnteamet i Fagersta.

Andelen personer med neuropsykiatriska diagnoser och utvecklingsstörning har ökat dras- tiskt de senaste fem åren. Verksamheten kommer inte att klara sitt uppdrag och inte heller vårdgarantin med befintliga resurser, enligt verksamhetsplanen. En konsekvens av detta är en ökad styrning mot alltmer konsultativa insatser. Psykiaterkonsult saknas inom barn- och ungdomshabilitering och verksamheten har inte egna läkare. Det har varit svårt att rekrytera psykologer och flera tjänster är vakanta.

Statistik Handikappcentrum – förändring över tid (hela länet)

2001 2007 (nov)

Asperger och genomgripande störning

20 58

Övriga 34 43

En tydlig ökning ses av Aspergerremisser, fördelningen över länet stämmer väl överens med befolkningsunderlaget.

Familjecentrum/centraler

Utöver de ovan beskrivna verksamheterna finns två organisatoriska arrangemang som i sig bygger på en samverkanstanke - familjecentrum/centraler och ungdomsmottagningar.

(18)

En betydande och positiv påverkan på möjligheterna till samverkan har etablerandet av familjecentrumen haft. Grundtanken är att genom samlokalisering av de resurser som in- går både från landstinget och kommunerna öka möjligheterna till tidig upptäckt av ohälsa och problematiska familjeförhållanden. De kompetenser som oftast ingår är barnavårds- central, socialtjänst och förskola. I vissa kommuner benämns dessa som familjcentrum och i andra som familjecentraler. Nationellt är begreppet familjcentraler det mest vedertagna.

De intervjuade menar att familjecentrumen underlättar en naturlig samverkan kring barn mellan 0-6 år. Arbetet är framför allt förebyggande. För behandling av psykisk ohälsa finns sedan länge väl upparbetade kanaler till landstingets specialistresurser. Samverkan med exempelvis skolor sker även för barn högre upp i åldrarna.

I Västerås finns sedan ett antal år sju stycken familjecentrum. Familjecentrum finns även i Fagersta och Hallstahammar och sedan i januari 2008 finns även ett familjecentrum i Su- rahammar.

Ungdomsmottagning

Ungdomsmottagning finns på gymnasieorterna. Verksamheten ger stöd och råd i samlev- nadsfrågor och vänder sig till ungdomar mellan cirka 15 och 25 år. I Västmanland tillhör ungdomsmottagningarna organisatoriskt kommunernas socialtjänst. Inom mottagningen finns socialsekreterare eller kurator som finansieras av respektive kommun och barnmorska som finansieras av landstinget. Till mottagningarna finns en läkarresurs knuten.

Intervjuer från samtliga kommuner vittnar om ett bra och nära samarbete mellan respektive mottagning och kommunernas skolor och IFO. Samarbetet upplevs även som gott till barn- och ungdomspsykiatrin, men är betydligt mer begränsat. Samarbetet utgår i första hand från respektive individärende och bygger främst på personliga kontakter.

3.5 Samverkan

Nedan följer en beskrivning av vad som framkommit kring hur samverkan fungerar. På verksamhetsnivå beskrivs samverkansrelationerna mellan olika parter.

3.5.1 Övergripande samverkan Gemensam nämnd

Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor har att initiera och följa upp strategiska, länsövergripande utvecklings- och samverkansfrågor inom häl- so- och sjukvårdsområdet. Den har även ett ansvar att följa upp det lokala arbetet utifrån samverkansavtalets intentioner, vilket också har gjorts.

Till nämnden ska frågor lyftas som inte har kunnat hanteras på andra nivåer mellan hu- vudmännen. Hittills har ingen fråga lyfts av denna orsak.

(19)

Tjänstemannanivå

Knuten till Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor finns en tjänstemannaberedning, som under år 2007 utvärderade det länsövergripande samverkansavtalet kring barn och unga med psykiskt funktionshinder.

Inom samarbetsavtalets ram finns lokala samverkansgrupper ute i länet med representanter för båda huvudmännen. För närvarande saknar norra länsdelen lokal samverkansgrupp.

3.5.2 Skolan – BUP

De pedagogiska nämnderna i Västerås stad har initierat ett nätverk som består av repre- sentanter från alla aktörer som ingår i denna granskning. Nätverket har pågått i ett drygt år, men har ännu inte resulterat i något konkret men är ett första steg till samverkan på strategisk nivå.

Samverkan mellan skolor och Barn- och ungdomspsykiatri fungerar tämligen väl i Väs- terås stad, enligt intervjuerna. Barn- och ungdomspsykiatri har kontaktpersoner utsedda som arbetar mot olika delar av kommunen. Den bristande tillgängligheten märks i skolverksamheten, men några specifika samverkansproblem har inte framkommit.

I Hallstahammar har kontakten med Barn- och ungdomspsykiatri försämrats, enligt de intervjuade. De tidigare regelbundna träffarna har upphört. Skolan/elevhälsan saknar till stor del återkoppling från barn- och ungdomspsykiatrin när en elev har hänvisats vidare.

I Surahammar har vissa skolor regelbundna möten med bland andra Barn- och ungdoms- psykiatri och IFO. Strukturen är dock lös och ser olika ut beroende på vilken skola som är inblandad. Skolan efterfrågar ett ökat samarbete med Barn- och ungdomspsykiatrin. Kon- takten mellan vissa skolor och Barn- och ungdomspsykiatrin sker uteslutande i individ- ärenden. Själva nätverksarbetet kring respektive elev anses dock ha förbättrats de senaste åren.

I Fagersta lyfter de intervjuade från skolan framför allt långa väntetider till och bristande resurser inom barnpsykiatrin. När väl insatsen ges anses den bra, men under väntetiden saknas stödet från Barn- och ungdomspsykiatrin. Någon strukturerad samverkan sker inte.

Barn- och ungdomspsykiatrin å sin sida pekar på krympande resurser inom kommunen – ingen egen skolpsykolog och nedläggning av fritidsgårdar.

Skolan beskriver inte någon strukturerad samverkan. Det gör däremot Barn- och ungdomspsykiatrin. Den samverkan som beskrivs finns mellan elevhälsa, Barn- och ungdomspsykiatri och IFO.

(20)

För hela länet menar Barn- och ungdomspsykiatrin att det ofta behövs ett bättre underlag från skolorna för att kunna bedöma om behov av Barn- och ungdomspsykiatrins resurser behövs eller ej.

3.5.3 IFO – Barn- och ungdomspsykiatri

Barn- och ungdomspsykiatrin beskriver samverkan som generellt sett god i enskilda ären- den. Samarbetet med socialtjänsternas myndighetsutövning anses dock behöva förbättras.

Det finns, enligt Barn- och ungdomspsykiatrin ett organiserat samarbete med socialtjäns- terna i Västerås, Hallstahammar och Surahammar och ett upparbetat samarbetsklimat.

Samarbetet är dock intensivast i Västerås, som även har ett betydligt större utbud av resurser att erbjuda barn och ungdomar än de mindre kommunerna. Vi har fått få signaler från kommunerna om att själva samverkan brister, däremot Barn- och ungdomspsykiatrins till- gänglighet. Och flera av de intervjuade menar att ”ribban” hela tiden höjs för att få del av psykiatrins resurser.

Flera projekt finns där samverkan sker mellan socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatrin kring specifika problemområden.

I Fagersta finns sedan 2006 arbetsgrupper mellan Barn- och ungdomspsykiatri, IFO och Elevhälsan både för högstadiet och för låg- och mellanstadiet. Grupperna diskuterar i för- sta hand policy och samverkan i praktiken, inte enskilda ärenden.

Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen i Fagersta pekar även på värdet av de professionella nätverk som finns. Dessa har inneburit att ärenden har hamnat mer rätt och att gränsdragningen mellan de olika aktörerna fungerar allt bättre.

Barn- och ungdomspsykiatrin i hela länet kallar till vårdplanering när till exempel social- tjänsten eller habiliteringen är inblandade i ett ärende. Det varierar inom länet i vilken omfattning den särskilda blanketten för vårdplanering används.

3.5.4 IFO – Skolor

Generellt i länet är att när skolor gör bedömningar att IFO:s resurser bör kopplas in eller att en anmälan görs får de ofta bristfällig återkoppling från IFO. I granskningen framkommer en relativt samstämmig kritik mot att skolan ofta inte vet om ärendet mottagits eller om åtgärder vidtagits utifrån anmälan. Det finns även kritik beträffande kvaliteten i de utredningar som görs av IFO. Det händer också att barn med stora behov av särskilt stöd kommer till en skola utan att exempelvis Skolgemensamt stöd i Västerås fått någon information. Det har hänt att 5-6 månader gått innan det kommit till deras kännedom.

Omvänt händer också att barn flyttas på initiativ från IFO utan att information når Skol- gemensamt stöd. Problemet har dryftats i ett forum där verksamhetschefer från IFO till-

(21)

sammans med chefen för familjecentralerna träffar Skolgemensamt stöd eller skolan och planer finns på att utforma riktlinjer för en gemensam process.

Både Surahammar, Fagersta och Hallstahammar vittnar om att elevhälsoarbetet ser olika ut på olika skolor, vilket innebär att hur samverkan ser ut och vilka resurser som den enskilde eleven får del av kan se olika ut beroende på vilken skola eleven går på.

Fagersta har mellan tiden 2005 till 2007 drivit projektet BUS - Barn- och ungdomssam- verkan i Fagersta. Syftet har bland annat varit att nå en samsyn i kommunen, att samordna nätverk och att utveckla metoder och stöd för barn och unga och deras föräldrar.

Ett arbete på ledningsnivå pågår i Västerås stad för att ansluta sig till den princip som ini- tierats av myndigheten för skolutveckling och Socialstyrelsen – BBIC (Barnens bästa i centrum). Denna procedur, till vilken man kan bli licensierad, är tänkt att kvalitetssäkra både anmälningsförfarandet vid skolorna och utredningsförfarandet vid IFO. Hallstaham- mars kommun använder redan denna metod för kvalitetssäkring.

3.5.5 Habilitering och Barn- och ungdomspsykiatri

Någon strukturerad övergripande samverkan finns inte mellan Handikappcentrum och Barn- och ungdomspsykiatrin. Samverkan sker löpande i enskilda ärenden, framför allt kontakter vad gäller barn och ungdomar med en neuropsykiatrisk problematik. Professio- nella nätverk finns. De omfattar även de kommunala verksamheterna och anses mycket värdefulla. I nätverken sker kompetensöverföring och diskussion kring gränsdragningar, men avser enbart enskilda befattningshavare.

Uppdelningen mellan barn- och ungdomspsykiatri och barnhabilitering uppfattas inte som självklar. Handikappcentrum uppfattar sig sakna tillräcklig barnpsykiatrisk kompetens och barn- och ungdomspsykiatri känner sig osäkra inför funktionshindret. Båda aktörerna menar att samverkan behöver förbättras för att en relevant handläggning ska kunna ske.

Barnhabilitering och barnpsykiatri finns i olika divisioner inom landstinget, dock med sedan nyligen gemensam chef. Detta menar de intervjuade kan komma att underlätta samverkan.

Forum för samverkan återfinns på övergripande nivå genom Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor och de samverkansgrupper som finns i lä- net. Undantag är norra länsdelen vad gäller samverkansgrupper. De intervjuade menar dock att relativt få konkreta åtgärder har mynnat från dessa forum.

(22)

Beroendet av personlig kännedom är påtagligt för den samverkan som sker. Samverkan styrs av personkännedom och egna upparbetade nätverk, vilket gör det hela sårbart vid förändringar i personalstyrkan. Merparten av de intervjuade efterfrågar en ökad formalise- rad samverkan. Ett konkret sätt att minska personberoendet är att utforma fler processbeskrivningar och därigenom standardisera samverkan vilket har skett i en relativt begränsad omfattning.

Fler komplicerade ärenden och problem för Barn- och ungdomspsykiatrin och Handi- kappscentrum att klara sitt åtagande på specialistnivå, innebär att fler ”enklare” fall hän- skjuts till kommunernas verksamheter. Både barn- och ungdomspsykiatrin och barnhabiliteringen inom landstinget verkar för att tydliggöra sina uppdrag gentemot andra vårdnivå- er.

Vakanser inom elevhälsan kan innebära en ökad efterfrågan på insatser från både Barn- och ungdomspsykiatri och IFO. Situationen med vakanser eller resursbrist beskrivs både från elevhälsan i Surahammar och Fagersta.

Identifierade strukturella hinder för samverkan:

- Gränsdragningsproblem mellan aktörerna finns på strategisk nivå och förstärks av de olika aktörernas accentuerade krav på budgetkontroll. Konsekvensen blir att olika enheter är noga med att dra gränser för det egna uppdraget på bekostnad av ett helhetstänkan- de. Möjligen kan den planerade men uteblivna ”MiniMaria-mottagningen” i Västerås sä- gas vara ett uttryck för att var och en måste bevaka sin budget på bekostnad av ett hel- hetstänkande. Enligt intervjuerna föll idén på att en sjukskötersketjänst inte kunde finansieras av de inblandade.

- Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågors ansvarsom- råde innefattar inte skolfrågor. Skolan är tillsammans med barnavårdscentralerna den viktigaste aktören att upptäcka tidig ohälsa.

- Olika geografiska upptagningsområden. Surahammars kommun ska vända sig till Fager- sta för stöd från Handikappcentrum, men till Västerås för stöd från Barn- och ungdomspsykiatri. I Västerås har Barn- och ungdomspsykiatrin försökt att anpassa sin områdesin- delning till kommunen. Detta har varit möjligt vad gäller IFO men inte vad gäller skolan.

Detta ställer krav på mer organisering för att åstadkomma samverkan.

- Uppföljningar av värdet av samverkan är mycket begränsad. Risken är att varje aktör ser till egna värden, snarare än till helheten (individ- och samhällsvärden).

- Olika bedömningar om finansiering mellan huvudmännen har stört samverkan, frågan är lyft till chefsnivå.

(23)

Identifierade psykologiska och kulturella hinder för samverkan:

Granskningen har inte funnit några betydande kulturella hinder för samverkan d.v.s. de olika professionernas sätt att tänka kring arbetet kan inte anses vara ett hinder för att byg- ga en framgångsrik samverkan. Inte heller har vi funnit tecken på att det föreligger några psykologiska hinder i form av motsättningar eller revirstrider på personnivå. De revirdis- kussioner som förekommit exempelvis mellan habiliteringen och skolan betraktar vi som en naturlig professionell diskussion som kan förväntas landa i en princip.

3.6 Förebyggande arbete

Rapporten har framför allt fokuserats på samverkan då problem uppstår. Det är när en ak- tör identifierar behov av kompetenser som finns utanför den egna organisationen som det direkta behovet av samverkan uppstår. I det förebyggande arbetet finns också ett behov av samverkan. I granskningen framkommer att det i första hand finns två arrangemang där både samverkan och förebyggande arbete är i fokus.

Både familjecentrum och ungdomsmottagningar har fokus på förebyggande arbete. Ung- domsmottagningar arbetar cirka 50 % förebyggande. Här finns kompetenser från social- tjänsten och från landstinget.

Familjecentrum har etablerats dels för att arbeta förebyggande dels för att kunna möta problemen i ett tidigt skede. Samlokaliseringen medför väsentliga fördelar där BVC exempelvis snabbt och enkelt kan konsultera eller hänvisa till kuratorer eller socialsekreterare. Alla intervjuer pekar på att familjecentrumen fungerar bra i detta avseende. Barn- och ungdomspsykiatrin har ett nära samarbete med familjecentralerna eller BVC.

I Västerås har Barnahuset nyligen startat. Ett samarbete mellan polis, socialtjänst och Barn- och ungdomspsykiatri kring barn som blivit utsatta för sexuella övergrepp. Barna- hus är en samverkanssatsning som startats i ett flertal städer.

Samverkan sker även i förebyggande syfte i de projekt som bedrivs mellan olika verksamheter för särskilda riskgrupper. Exempel på detta är föräldrautbildning (COPE) och Pinoc- chioprojektet.

Familjecentraler och ungdomsmottagningar är de två tydliga organisatoriska uttryck som finns för samverkan mellan aktörerna.

Samverkan i det förebyggande arbetet via projekt är relativt vanligt. I övrigt är det svårt att precisera vad det förebyggande arbetet består i. Det finns en mängd aktiviteter

(24)

som kan sägas vara av förebyggande slag, men de sker inom respektive huvudman och förvaltning.

En förskjutning till andra aktörer borde innebära ett ökat behov av konsultation och kompetensöverföring. Ett förebyggande arbete för att kunna hantera enklare fall inom de kommunala verksamheterna eller primärvården.

Ökad arbetsbelastning och kösituation vid Barn- och ungdomspsykiatrin kan innebära en risk för att det förebyggande arbetet bortprioriteras.

3.7 Tillgänglighet till barn- och ungdomspsykiatri

Barn- och ungdomspsykiatri är landstingets resurs för specialistvård för barn och ungdomar i åldrarna 0-17 år som lider av psykisk ohälsa. Verksamheten är organiserad i öppen- vårdsmottagningar geografiskt spridda i länet och i resursenheter med ett länsansvar. Re- sursenheterna är Ätstörningsenhet, Neuropsykiatrisk mottagning samt avd 99 för intensiv- vård med slutenvårdsplatser. Inom sistnämnda pågår en förändring mot minskat antal slu- tenvårdsplatser och ökad dagvård.

Idag anser sig verksamheten sakna en mellanvårdsform för att klara sitt åtagande. Idag ryms inte behandling utanför kliniken i budgetram. Detta medför framför allt diskussion mellan socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin avseende finansiering av kostnader för vård på behandlingshem.

Tillgänglighet följs upp i årsberättelsen för år 2007. Därutöver sker uppföljning (beskrivning) av samarbete med andra vårdgivare, produktivitet samt utveckling av specialistkompetens som är områden av betydelse för befolkningens tillgång till adekvat vård.

För tillgängligheten mäts vårdgarantin, vilken för 2007 uppfylldes till 96 % (2006 = 97

%). En anledning till att vårdgarantin inte till fullo uppnås är svårighet att rekrytera psykolog och beteendevetare. Läkarsituationen har förbättrats under året, men behovet är inte fullt ut tillgodosett. Väntetid till neuropsykiatrisk utredning kan uppgå till ett år.

Enheterna arbetar med olika modeller i syfte att öka tillgängligheten. Särskilda mottag- ningsteam som bedömer remiss och ärendeinflöde har skapats för att öka möjligheten till vård i rimlig tid. Alla öppenvårdsmottagningar arbetar med ett instrument (BCFPI) för stöd i sin ärendeprioritering. Bedömningen sker enligt uppsatta kriterier. Öppenvårdsmot- tagningarna i Västerås och Sala har arbetat med korttidsinsatser som en första prevention.

Flera metoder har införts under året i syfte att utveckla rollen som specialistfunktion, nämnas kan metoder för traumabehandling, självskadebeteende och normbrytande beteende.

(25)

Ett arbete pågår att tydliggöra psykiatrins uppdrag och roll som specialistfunktion. Detta innebär en tydligare gränsdragning mot andra aktörer. Redan idag har närsjukvården genom barnhälsovård och familjeläkare ett förstalinjeansvar för barn och ungdomar med en psykisk ohälsa. Var gränsen går kan, enligt de intervjuade, dock vara svårt att avgöra.

Sedan i början av år 2007 finns inom landstinget en arbetsgrupp för samverkan kring barn och ungdomar med psykiska funktionshinder. Arbetsgruppen ska lämna förslag till en principiell inriktning av hur vården av barn- och ungdomar med psykiska funktionshinder ska utvecklas i Västmanland. Inledningsvis (och hittills) avgränsas uppdraget till att om- fatta samverkan inom landstinget för målgruppen. I ett senare skede ska primärkommu- nerna involveras i arbetet. Arbetsgruppen konstaterar att det idag saknas ett väl utvecklat första linjeansvar för målgruppen.

Förväntansgap finns. Generellt sett anser skolan och IFO i framför allt de mindre kom- munerna att det är allt svårare att få del av barn- och ungdomspsykiatrins resurser – att

”ribban hela tiden höjs”. Barn- och ungdomspsykiatrin menar å sin sida att allt för enkla ärenden idag hamnar hos barn- och ungdomspsykiatrin. Hittills hanteras detta framför allt genom att barn- och ungdomspsykiatrin tydliggör sin gräns mot andra. Vi har sett mindre av satsningar i form av konsultinsatser och kompetensutveckling till andra aktörer för att hantera detta, vilket ingår i barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag.

Risk finns att ansvarsförskjutning går för fort, innan andra aktörer har byggt upp sin kompetens och organisation för att ta hand om dessa barn och ungdomar. Vi har inte sett någon kartläggning över hur patientströmmar sker idag inom det som barn- och ungdomspsykiatrin anser vara första linjen. Hittills har individ och familj Västerås stad kunnat hantera förskjutningen.

BVC, familjecentral och ungdomsmottagning ses som naturliga led i vårdkedjan. Fa- miljeläkarna har däremot inte nämnts av några av de intervjuade, varken från landstinget eller kommunerna som en aktör man vänder sig till när det gäller barn och ungdomars psykiska ohälsa. Istället vänder sig målgruppen till skolornas elevhälsa eller direkt till barn- och ungdomspsykiatrin.

Metoder för evidensbasering. Arbete pågår med att utveckla metoder och öka evidens- basering. Öriga aktörer är nöjda med insatsen när den väl ges och det har inte framkommit något ifrågasättande kring kompetens och insatser.

Kö till neuropsykiatrisk utredning – en konsekvens blir att alla psykologresurser åtgår till utredning på bekostnad av behandling. Lång väntan kan innebära att problemen för barnet/ungdomen och familjen förvärras och då kräva mer insatser i slutänden.

(26)

4 Bedömningar och förslag

Finns en gemensam definition av målgruppen barn och ungdomar med psykosociala problem och psykiska sjukdomstillstånd?

Det finns en gemensam definition i samverkansavtalet som är ganska vid. Nuvarande definition skulle kunna inbegripa även de pedagogiska verksamheterna.

Det behövs en klarare precisering av målgruppen mellan de olika aktörerna för att säker- ställa en samverkan. Även de olika aktörerna har en klar uppfattning om när de skall samverka med andra är det inte tillräckligt för en fungerande samverkan. Exempelvis definierar skolorna sitt arbete som att samverka när de egna resurserna inte räcker till. Skolornas olikheter vad gäller egna resurser gör det svårt för exempelvis socialtjänst och andra aktö- rer att klargöra vem som skall göra vad. Därför behövs det ömsesidiga definitioner och beskrivningar av gränssnitten.

Respektive aktör utgår från sin definition i bedömningen av samverkan med andra. God kännedom om andra aktörers definitioner och åtaganden är därmed en förutsättning för adekvat samverkan. Gränssnitten mellan aktörerna behöver därför preciseras.

Finns det styrande dokument och en organisation som främjar samverkan för mål- gruppen?

Utöver samverkansavtalet finns väldigt få formuleringar som har fokus på samverkan i de granskade dokumenten. Undantag är de samverkansdokument som finns framtagna inom Division Psykiatri. Vi rekommenderar starkt att arbetet med processbeskrivningar på verk- samhetsnivå intensifieras för att standardisera, säkerställa och underlätta samverkan. Det finns en utbredd uppfattning i verksamheten att detta bör göras. En sådan utveckling bör också stödjas av ett kravställande från den Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor.

Inom landstingsstyrelsens ansvarsområde finns en mer tydlig styrning av samverkan än vi kan se inom kommunerna. Det är dock främst den egna divisionen som tagit ansvar för denna styrning. En tydligare styrning av samverkan behövs mellan barn- och ungdomspsykiatri och barnhabilitering, särskilt med tanke på den kösituation som finns idag.

Inom kommunerna behöver styrningen av samverkan generellt sett tydliggöras. Behovet av stöddokument till exempel i form av processbeskrivningar behöver analyseras.

(27)

Organisation finns på politisk nivå i form av Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrå- gor och andra samverkansfrågor. Det är positivt att ett politiskt forum finns för samverkan, men en utveckling av nämndens arbete behövs för att ge avtryck ute i verksamheterna.

Upptagningsområden som inte överensstämmer, bristande resurser/vakanser och problem att klara sitt åtagande innebär att organisationen totalt sett inte är fullt ändamålsenlig för samverkan.

Har man genom samverkan mellan kommun och landsting skapat ändamålsenliga insatser för avsedd målgrupp?

De olika aktörernas insatser bedöms inte i denna granskning men inget har framkommit som tyder på att de enskilda insatserna inte är ändamålseniga. Vad beträffar samverkan måste exempelvis det faktum att barnhabiliteringen upplevs gå för långt in i den pedagogiska verksamhetens professionella uppdrag tolkas som att en processyn saknas d.v.s. en kunskap av vad andra aktörer i processen gör. Likaså måste IFO:s bristande feedback till skolorna tolkas som ett uttryck för att IFO:s engagemang inte sträcker sig utanför det egna området eller att skolorna inte lyckats förklara vilket värde en sådan feedback kan skapa.

Vad som görs måste bedömas utifrån vilket värde som skapas för brukaren oavsett vem som gör det. Ett sådant tänkesätt präglar inte samverkan kring målgruppen i den omfattning som skulle behövas. Däremot finns en sådan processyn uttryckt i samverkansavtalet.

Risk finns i mindre kommuner där samverkan i högre utsträckning bygger på personkän- nedom och egna nätverk att insatser ser väldigt olika ut. Vad som görs beror på vem man vänder sig till snarare än problemet.

Finns en tillfredsställande verksamhetsuppföljning och resultatredovisning kopplad till fastställda mål?

Uppföljningen avseende effekter av samverkan är i princip obefintlig. Dessutom är stati- stiken över vilka volymer av ärenden och överlämningar bristfällig.

Uppföljning av tillgänglighet till olika insatser är idag svår att se utifrån till exempel upp- följning av vårdgarantin. Detta är ett område som behöver utvecklas.

Hur arbetar kommun och landsting förebyggande?

Familjecentraler och ungdomsmottagningar är exempel på verksamheter där det förebyg- gande arbetet är en mycket viktig del i uppdraget och där arbetssätt och organisation stöd- jer detta.

I övriga organisationer är det förebyggande arbetet en mindre del av verksamheten och det finns tendenser att vid hög arbetsbelastning välja bort det förebyggande arbetet.

(28)

Det förebyggande arbetet behöver sättas in i något sammanhang för att få legitimitet. Få, om någon, av de intervjuade har till exempel nämnt enkäten till elever som ett underlag för vidare insatser.

En förebyggande insats som verkar lite bortglömd är kompetensöverföring mellan olika verksamheter. Där detta beskrivs är i de professionella nätverken. Alla professioner ingår dock inte i nätverk och nätverken är även begränsade till den specifika yrkeskategorin.

Vilken tillgänglighet finns till barnpsykiatri?

Tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin är begränsad. Det är de oprioriterade ärendena som får vänta på eller inte får del av barnpsykiatrins insatser, de med hög priori- tet uppfattar vi tas om hand utan dröjsmål. Det är främst kring de oprioriterade fallen som aktörer i denna granskning upplever en frustration. Den egna kompetensen uppfattas inte räcka till och man får inte del av barnpsykiatrins specialistkompetens.

Vårdgarantin, som är en av uppföljningsparametrarna, visar inte i vilken utsträckning den enskilde får del av insatser eller ej eftersom det kan ta lång tid mellan remissbesök och behandling. Dessutom är vårdgarantin en bortre gräns för vad som kan anses vara accep- tabelt, inte ett mått på tillgänglighet.

Det pågår ett utvecklingsarbete i syfte att öka patientomsättningen och att tydliggöra inriktningen mot en andra linjens psykiatri, det vill säga en ökad specialisering. För att klara detta krävs att andra aktörer tar sig an barn och ungdomar med en enklare problematik.

För att inte riskera att skola/elevvård och IFO får överta barn och ungdomspsykiatrins patienter innan kompetens och resurser finns för detta krävs en övergripande styrning. I detta sammanhang behöver även familjeläkarnas ansvar och roll tydliggöras.

Troligtvis krävs även tydligare nivåuppdelning inom själva barn- och ungdomspsykiatrin.

Tillskapandet av en mellanvårdsform med ökad dagvård kan vara ett led i denna utveckling.

Arbetsgruppen för samverkan kring barn och ungdomar med psykiska funktionshinder ska lämna förslag till en principiell inriktning av hur vården av barn- och ungdomar med psykiska funktionshinder ska utvecklas i Västmanland. Det är viktigt att kommunerna så snart som möjligt involveras i detta arbete.

Hur är det akuta mottagandet inom barnpsykiatrin organiserat?

Inom barn- och ungdomspsykiatrin fungerar öppenvårdsmottagningarna som första in- stans. Bedömningsgrupper finns inom öppenvårdsmottagningar som säkerställer att en prioritering görs. En ökad evidensbasering pågår, även för att säkerställa bedömningen i den första kontakten med barn- och ungdomspsykiatrin.

(29)

Öppenvårdsmottagningar finns geografiskt spridda i länet, men varken Surahammar eller Hallstahammar har öppenvårdmottagningar på orten. I dessa kommuner är det kanske än viktigare att andra verksamheter finns att tillgå, till exempel ungdomsmottagning och en väl fungerande elevhälsa.

Problemet idag är att barn- och ungdomspsykiatrin både har en roll som första linjen och som specialistverksamhet. Detta innebär att icke prioriterade ärenden inte alltid får det mottagande som den enskilde och/eller remittent förväntar sig.

(30)

Bilaga 1

Intervjuförteckning Fagersta kommun

Utbildnings- och fritidsnämnden

Risbroskolan (4-9): rektor, kurator, skolsköterska Mariaskolan (1-6): rektor, resursassistent, skolsköterska Brinellgymnasiet, NVU: rektor och skolkurator

Centralt resursteam: rektor/ledare samt teammedlem/förskolekonsulent Socialnämnden

IFO - barn/ungdom: 3 socialsekreterare Ungdomsmottagningen: kurator

Surahammar kommun Barn- och bildningsnämnden

Skogslundsskolan: rektor samt 4 speciallärare

Virsboskolan: specialpedagog och resurslärare (rektorstjänst vakant) Elevhälsa: 2 skolsköterskor, kurator och psykolog

Socialnämnden

IFO, behandlingsgruppen: 3 socialsekreterare Hallstahammar kommun

Barn- och bildningsnämnden

Lindboskolan: rektor och specialpedagog Nibbleskolan: 2 rektorer och specialpedagog Kantzowska gymnasiet: rektor och kurator

Centrala resursteamet (elevhälsa): psykolog, specialpedagog och kurator Socialnämnden

Ungdomsmottagning: kurator och barnmorska IFO: IFO chef

Västerås stad

De pedagogiska och social nämnderna Biträdande chef pedagogiska nämndernas stab.

Tjänsteman vid myndighetsutövaren vid de sociala nämndernas stab Två av Lärande och utbildnings verksamhetschefer för skolor Chef för Skolgemensamt stöd (inom lärande och utbildning) Chef för enheten Lärresursenheten inom Skolgemensamt stöd

Ansvariga tjänstemän för skola och individ och familj i Skultuna kommundel.

Två lärare vid Fibulaskolan

Rektorerna vid Viksängsskolan och Irstaskolan.

(31)

Landstinget Västmanland Landstingsstyrelsen

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken

Öppenvårdmottagning Öst i Västerås: enhetschef Öppenvårdsmottagning Väst i Västerås: enhetschef Öppenvårdsmottagning i Fagersta: enhetschef Slutenvården, avd 99: enhetschef

Handikappcentrum

Barnhabilitering i Västerås: avdelningschef

Barnhabilitering i Fagersta: avdelningschef, psykolog och kurator Primärvården

Närsjukvårdens stab: 2 handläggare

Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor Ordförande

´