”Hade vi en sjukskrivningsepidemi?
Utveckling och orsaker”
Ulrik Lidwall
Karolinska Institutet och Försäkringskassan
Sjukskrivningarna i ett längre tidsperspektiv – utveckling och struktur
Sjukfrånvaron i Sverige har varierat mycket kraftigt över tid, särskilt under de två senaste decennierna (Lidwall, Marklund et al. 2004). Sjuktalet användes före 1992 mycket flitigt som mått på den ersatta sjukfrånvaron1. Men i och med att sjuklöneperiod infördes 1992, det vill säga att de första 14 sjukdagarna betalas av arbetsgivaren, ingår i sjuktalet inte längre sjukdagar för sjukskrivningar som avslutas inom sjuklöneperioden. Sjuktalet kan dock fortfarande tjäna som indikator på sjukfrånvaron och eftersom sjuktalet är ett försäk- ringsmått illustrerar det också väl alla de regelförändringar som genomförts inom sjukför- säkringen, se Figur 1. Ökningarna i sjuktalet under 60- och 70-talen sammanföll i tiden med höjda ersättningsnivåer 1963, 1967 och 1974. I början av 1980-talet sjönk sjuktalet samtidigt som arbetslösheten steg till följd av lågkonjunkturen. Därefter skedde en mycket kraftig uppgång i sjuktalet och 1988 nåddes kulmen med i genomsnitt 25 ersatta sjukdagar.
Under perioden 1983 till 1989 sjönk också arbetslösheten till historiskt sett rekordlåga nivåer och i december 1987 avskaffades karensdagen och ersättningsnivån höjdes till 100 procent från första sjukdagen. Fram till 1991 minskade sjuktalet med knappt tre dagar och högkonjunkturen vändes till en kraftig lågkonjunktur samtidigt som sjukförsäkringen blev mer restriktiv.
Hela sjukförsäkringen under 1990-talet kännetecknades av många och relativt omfattande regelförändringar. I mars 1991 sänktes ersättningsnivån till 75 procent under de tre första dagarna i sjukperioden. Sjuklönereformens införande 1992 innebar att sjuktalet blev rump- hugget men det fortsatte successivt att minska även efter denna definitionsförändring av måttet. Under 1993 infördes en karensdag och ersättningsnivåerna justerades sammanlagt
1 Sjuktalet definieras som antalet utbetalda dagar brutto med sjukpenning per registrerad försäkrad i åldern 16-64 år exklusive försäkrade med hel sjukersättning eller aktivitetsersättning (före 2003 hel förtidspension eller sjukbidrag. Sjuktalet avser bruttodagar, det vill säga också partiellt ersatta dagar räknas som en sjukdag. Före 1998 relaterades antalet ersatta dagar till antalet sjukpenningförsäkrade (med inkomst över en viss lägsta nivå).
åtta gånger åren 1991 till 1998, se Tabell 1. Samtidigt som sjuklöneperioden infördes steg också arbetslösheten på ett dramatiskt sätt från 2.7 procent 1991 till 8.2 procent 1992.
Figur 1 Sjuktal och arbetslöshet 1963−2009
0 5 10 15 20 25 30
1963 1968 1973 1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sjukt alet
Ar b et slö sh et %
Dagar %
Källa: Försäkringskassan och SCB/AKU
Flera studier har påvisat ett negativt samband mellan sjukfrånvaro och arbetslöshet (Johansson och Palme 1996; Bergendorff, Berggren et al. 2002; Henrekson och Persson 2004). Sjukfrånvaron minskar i tider av lågkonjunktur då arbetslösheten är hög och ökar i tider av högkonjunktur då arbetslösheten är låg. Med början i senare delen av 1990-talet föll arbetslösheten tillbaka samtidigt som sjuktalet och sjukfrånvaron ökade. Sjuktalet ökade sedan markant mellan 1998 och 2002 men därefter har en lika avsevärd minskning skett. Mellan 2003 och 2005 steg också arbetslösheten men mellan 2005 och 2007 fortsatta sjuktalet minska trots att arbetslösheten också sjönk, se Figur 1.
Tillgänglig kunskap visar att både konjunkturen och regelsystemet har betydelse för sjuk- frånvarons omfattning. Att utformningen av sjukförsäkringen har betydelse för den svenska sjukfrånvaron är väldokumenterad (Johansson och Palme 1996; Henrekson och Persson 2004; Johansson och Palme 2005). Expansiva regelförändringar genomförs dess- utom ofta i samband med högkonjunktur och restriktiva i lågkonjunktur varför konjunktur och regelförändringar tenderar att förstärka varandra. Regeländringar tenderar därför att förstärka pågående trender i sjukfrånvaron (Lidwall och Marklund 2010). En ytterligare iakttagelse är att införandet av karensdag, sänkt ersättning första sjukveckan och sjuklöne- period har gjort sjukförsäkringen mindre tolerant mot korttidssjukfrånvaro.
Tabell 1 Förändringar 1987-2007 i kompensationsnivå inom sjukförsäkringen för anställda (sjuklön eller sjukpenning och motsvarande). Ersättning från arbetsgivaren eller socialförsäkringen samt eventuella tillägg från
avtalsförsäkringar i procent av lönen). Källa: (Lidwall och Skogman Thoursie 2000; Lidwall och Marklund 2010)
Tidsperiod Sjukdag
1 2–3 4–14 15–21 22–28 29–90 91–365 366–
1987.12–1991.12 90+10 90+10 90+10 90+10 90+10 90+10 90+10 90+10 1991.03–1991.12 65+10 65+10 80+10 80+10 80+10 90+10 90+10 90+10 1992.01–1993.03 75 75 90 80+10 80+10 80+10 90 90
1993.04–1993.06 0 75 90 80+10 80+10 80+10 80 80
1993.07–1995.12 0 75 90 80+10 80+10 80+10 80 70
1996.01–1996.12 0 75 75 75+10 75+10 75+10 75 75
1997.01–1997.12 0 75 75 75 75 75+10 75 75
1998.01–1998.03 0 80 80 80 80 80+10 80+10 80+10
1998.04–2003.06 0 80 80 80+10 80+10 80+10 80+10 80+10 2003.07–2004.12 0 80 80 80 77.6+10 77.6+10 77.6+10 77.6+10 2005.01–2006.12 0 80 80 80+10 80+10 80+10 80+10 80+(10) 2007.01– 0 79.12 79.12 79.12+10 79.12+10 79.12+10 79.12+10 79.12+(10) Anm.: Icke anställda, t.ex. arbetslösa, erhåller inte sjuklön och har inte något tillägg från avtalsförsäkring, och har därför i
regel en sjukersättningsnivå som är 10 procentenheter lägre än anställdas. Fr.o.m. 2003-07 är ersättningsnivån för arbets- lösa dag 2-21 77,6 % av den sjukpenninggrundande inkomsten. I tabellen anger tilläggen från avtalsförsäkringen den gene- rella ersättningsnivån på svensk arbetsmarknad, avvikelser förekommer.
Har förändringen i sjukförsäkringens struktur inneburit en förändring i sjukfrånvarons struktur?
En tydlig ökning av korttidssjukfrånvaron skedde mellan 1987 och 1988 när karensdagen hade tagits bort och ersättningsnivån höjdes. Andelen sjukskrivningar med en varaktighet om 2-7 dagar ökade från ca 70 procent 1987 till ca 80 procent 1988 för både kvinnor och män.2 Det finns också tecken på att de förändringar som senare skedde i sjukförsäkringen, med ökade självrisker vid korttidssjukfrånvaro under den första läkarintygsfria veckan, inneburit färre men mer långvariga sjukskrivningar. Studier som inte varit beroende av registerbaserade data från den allmänna sjukförsäkringen har visat att antalet påbörjade sjukskrivningar (incidensen) minskade medan sjukskrivningslängden (durationen) ökade, både efter sänkningen av ersättningen dag 1-3 i mars 1991 (Johansson och Palme 2005) och efter införandet av en karensdag i april 1993 (Voss, Floderus et al. 2001). Bristen på heltäckande registerbaserad statistik över sjukfrånvaron sedan 1992 gör det dock svårt att få någon tydlig helhetsbild. Kunskaperna om sjukskrivningsincidens och korttidssjukfrån- varo på svensk arbetsmarknad är sedan 1992 är därför mycket bristfälliga. När det gäller durationen visar däremot tillgänglig statistik på att den har blivit längre över tid. I Figur 2a och b visas fördelningen av avslutade och pågående sjukskrivningar sedan 1985. Anled- ningen till att endast sjukskrivningar 30 dagar eller längre visas är för att data ska vara jämförbara, i och med att sjuklöneperioden har varierat mellan 14 och 28 dagar. I figurerna framgår att i slutet av 1990-talet och början av 2000-talet skedde en tillväxt i sjukskriv-
2 Källa: Riksförsäkringsverket, LS-databasen, se även Andrén (2001).
ningar med en varaktighet över ett år, samtidigt som sjukskrivningar med längden 30-59 dagar kontinuerligt minskade.
Figur 2a Avslutade sjukskrivningar fördelade på sjukskrivnings- längd 1985-2009
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009
≥ 365 180-364 90-179 60-89 30-59
Källa: Försäkringskassan
Figur 2b Pågående sjukskrivningar fördelade på sjukskrivnings- längd i december 1985-2009
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009
≥ 365 180-364 90-179 60-89 30-59
En djupare analys av sjukskrivningarna har också visat att det visserligen skedde en ökning av antalet sjukskrivna individer men att det framförallt var sjukskrivningstiden som ökade (Wikman 2006). Sedan 2004 har dock strukturen på sjukskrivningarna återigen förändrats med relativt sett färre extremt långa sjukskrivningar över ett år och en större andel i inter- vallet 30-59 dagar. Även om sjukförsäkringens utformning sannolikt har haft betydelse för den förändrade strukturen på sjukfrånvaron under 1990-talet finns naturligtvis också andra faktorer som verkat i samma riktning. Särskilt kan nämnas förändringarna på arbetsmark- naden med konsistent högre arbetslöshet och mer osäkra anställningar vilket verkar åter- hållande på sjukfrånvaron (Virtanen, Vahtera et al. 2004; Virtanen, Kivimäki et al. 2006).
Ökat antal långvariga sjukskrivningar och ökad permanent utslagning från arbetslivet i slutet av 1990-talet
Även om sjukskrivningslängderna visade en påtaglig ökning med åren 1998 till 2003 är det också uppenbart så att ett allt större antal individer blev långvarigt sjukskrivna. Antalet kvinnor sjukskrivna 60 dagar eller längre ökade från 67 000 år 1997 till 159 000 år 2002.
Motsvarande ökning bland männen var från 45 000 till 92 000 långvarigt sjukskrivna.
Ökningen var således kraftigare bland kvinnor och i början av 2000-talet gick det knappt 18 sjukskrivna kvinnor på 10 sjukskrivna män, se Figur 3.
Figur 3 Pågående sjukskrivningar (> 59 dagar) i december 1974−2009
0 25 000 50 000 75 000 100 000 125 000 150 000 175 000
1974 1979 1984 1989 1994 1999 2004 2009
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 1,25 1,50 1,75 2,00
Antal Kvot ♀/♂
♀ ♂
♀/♂
Källa: Lidwall U "Long-Term Sickness Absence. Aspects of Society, Work, and Family" Karolinska Insitutet 2010, data från Försäkringskassan.
Att långtidssjukskrivningarna ökade innebar också en ökning av den permanenta utslag- ningen från arbetslivet via sjukersättning och aktivitetsersättning (före 2003 förtidspension och sjukbidrag).3 Den främsta rekryteringsbasen för ”förtidspensionärer” är långvarig sjuk- skrivning (Palme och Svensson 2004). I Figur 3a och b nedan har antalet långvariga sjuk- skrivningar 60 dagar eller mer plottats mot antalet nybeviljade ”förtidspensioner” påföl- jande år för män respektive kvinnor. Det finns en tämligen tydlig samvariation även om mönstret förefaller har förändrats något över tid. I figurerna har ”linjära anpassningar”
ritats in på fri hand och det går att urskilja ett ”gammalt mönster” åren 1975 till mitten av 1990-talet då långvarig sjukskrivning i högre grad var en inkörsport till förtida utträde från arbetslivet. Under 70- och 80 talet var relationen för män mellan långvariga sjukskriv- ningar och förtidspension omkring 0,4 vilket minskade till omkring 0,3 från mitten av 1990-talet. För kvinnor förändrades relationen från omkring 0,3 perioden 1975-1994, till omkring 0,2 för tiden därefter. Denna utveckling stämmer väl med ambitionerna med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen under 1990-talet. Regelverk för förtidspension strama- des dessutom upp åren 1993-1997, med strängare prövning av arbetsförmågan, möjlighet att ompröva förtidspension och borttagande av de lägre kraven på nedsatt arbetsförmåga för äldre arbetskraft i åldern 60-64 år (de s.k. äldrereglerna). Andra samtidiga förändringar kan också ha haft betydelse för denna utveckling. Särskilt kan nämnas det förändrade diagnospanoramat med mer psykiska sjukdomar. Psykisk ohälsa leder visserligen ofta till långvarig sjukskrivning men bör i allmänhet inte innebära en permanent utslagning från
3 I texten används genomgående begreppet ”förtidspension” även om de tidigare ersättningsformerna förtidspension och sjukbidrag år 2003 ersattes av sjukersättning och aktivitetsersättning.
arbetslivet. En annan viktig faktor är att de långvariga sjukskrivningarna också ökade kraftigt i åldrarna under 45 år (Lidwall, Marklund et al. 2004), vilket i sig bör ha inneburit större möjligheter att få tillbaka fler sjukskrivna i arbete.
Figur 4a Långvariga sjukskrivningar och nya förtidspensioner 1975-2008 för män
Figur 4b Långvariga sjukskrivningar och nya förtidspensioner 1975-2008 för kvinnor
Källa: Efter Lidwall och Skogman Thoursie 2000, data från Försäkringskassan
Förändrat diagnospanorama
De senaste decennierna har de sjukdomar som orsakar längre sjukskrivning förändrats för både kvinnor och män, se Figur 5a och b. En allt större andel är långtidssjukskrivna (60 dagar eller längre) för psykiska sjukdomar.4 Denna ökade andel beror främst på ökad långtidssjukskrivning för depressioner (F32) samt stressreaktioner och ångestsyndrom (F43) (Lidwall 2010b). Ökad arbetsoförmåga på grund av psykiska besvär är inte en isolerad svensk företeelse utan är ett internationellt fenomen (Järvisalo, Andersson et al.
2005). Rörelseorganens sjukdomar är fortfarande mycket vanligt som sjukskrivningsorsak, bland både kvinnor och män. För kvinnor svarar också graviditetskomplikationer för en stor del av långtidssjukskrivningarna medan det bland män är det relativt sett vanligare med sjukskrivningar för olika typer av skador.
4 Enligt Världshälsoorganisationen WHO:s internationella klassifikation av sjukdomar (ICD-10).
Figur 5a Diagnosfördelning, långtidssjukskrivna män 1986-2009
16 17 21 25 25
38 36 37 33 30
16 17 12 13 16
31 31 31 29 29
0%
25%
50%
75%
100%
1986-1991 1992-1994 1999-2002 2003-2006 2007-2009
Övriga fysiska sjukdomar inkl.
symptom
Skador &
förgiftningar
Rörelseorganens sjukdomar
Psykiska sjukdomar
Källa: Lidwall 2010a och 2010b
Figur 5b Diagnosfördelning, långtidssjukskrivna kvinnor 1986-2009
13 16 24 32 32
41 37
36 29
11 12
7 9
36 35 33 30 32
25 11
0%
25%
50%
75%
100%
1986-1991 1992-1994 1999-2002 2003-2006 2007-2009
Övriga fysiska sjukdomar inkl.
symptom och skador
Graviditets- komplikationer
Rörelseorganens sjukdomar
Psykiska sjukdomar
Möjliga förklaringar till ökningen av långtidssjukskrivningarna i slutet av 1990-talet
Spekulationerna om vad som orsakade den markanta ökningen i antalet långvariga sjuk- skrivningar har varit många. Den tidvis virriga debatten kring sjukfrånvaron kan delvis hänga ihop med att bristen på heltäckande statistik gjort det svårt att få en klar bild av problemet. Björn Johnson har i sin bok ”Kampen om sjukfrånvaron” förtjänstfullt beskrivit hur den inledande diskussionen om sjukfrånvaron som i huvudsak ett arbetsmiljöproblem allt mer kantrat över till en diskussion om sjukfrånvaron som överutnyttjandeproblem (Johnson 2010).
En möjlig delförklaring till den kantring i debatten som skedde i början av 2000-talet är att arbetsmiljöproblematiken är politiskt mycket svårhanterlig. Om det nya arbetslivet är en effekt av ökad globalisering är det en svårlöst ekvation att skapa förutsättningar för fler
”goda arbeten” med bibehållen konkurrenskraft på globala marknader, där låga produk- tionskostnader blivit ledstjärnan (Allvin, Aronsson et al. 2006). Bristen på handling (-sutrymme) i arbetsmiljöfrågan leder till att diskussionen efter hand flyttas till andra arenor där sjukfrånvarofrågan omdefinieras i en mer hanterbar form. Kostnaderna för sjukfrånvaron har framställts som en stor utgiftspost på den statsfinansiella arenan där nationalekonomerna har tolkningsföreträde. Eftersom många nationalekonomer i huvudsak betraktar sjukfrånvaron som ett försäkringsproblem med särskilt fokus på överutnyttjande (t.ex. s.k. moral hazard) ligger de lösningar som föreslås oftast inom ramen för sjukförsäk- ringens utformning.
En epidemiologisk förklaring till att arbetsmiljödiskursen hamnat i skymundan är att när hela populationen blivit exponerad för en riskfaktor upphör den också att vara en identifi- erbar riskfaktor eftersom icke-exponerade individer inte längre existerar. Det ursprungligen onormala har då blivit det normala och fokus flyttas istället över till egenskaper hos de individer i populationen som gör dem särskilt sårbara för en generell exponering (Rose 2001).
SAFIR-rapporten: Den höga sjukfrånvaron – problem och lösningar
Under 2004 och 2005 bedrev forskare vid Arbetslivsinstitutet, Statens folkhälsoinstitut, institutet för Psykosocial Medicin och Riksförsäkringsverket (senare Försäkringskassan) ett gemensamt forskningsprojekt för att öka kunskaperna om den ökade sjukfrånvaron åren 1997–2004. Arbetet presenterades i två antologier och i den senaste presenterades en syntes om vilka faktorer som kunde förklara den kraftiga uppgången (Marklund, Bjurvald et al. 2005). Som huvudorsaker framfördes arbetsliv och arbetsmarknad; arbetskraftens åldrande; sysselsättning och arbetslöshet; samt administrativa tillkortakommanden hos olika aktörer i sjukskrivningsprocessen. Som bidragande orsaker lyftes följande faktorer fram: belastningar i privatlivet; försämrat hälsotillstånd; mer restriktivt förtidspensions- system; fusk och beteendeanpassningar; försämrad coping förmåga; ändrade attityder bland läkare; försvagad företagshälsovård och bristande yrkesrehabilitering; samt olika ekonomiska drivkrafter (Ibid.).
Alla förklaringar som nämndes av SAFIR kan sägas vara relevanta för att förklara sjuk- frånvaro generellt. Det finns dock endast för ett fåtal av de nämnda faktorerna belagt att det faktiskt skedde en förändring i dessa före förändringen i antalet långvariga sjukskrivningar.
Tidsserier eller longitudinella data i någon form är här nödvändiga för en relevant analys.
Ofta saknas jämförbara data som beskriver utvecklingen över tid i viktiga avseenden, i Tabell 2 redovisas dock ett urval av relevanta indikatorer för tidpunkten före, under och efter den stora ökningen av långtidssjukfrånvaron 1997-2004.
Tabell 2 Arbetsmarknadsindikatorer och i hälsorelaterade förhållanden 1989, 2002 och 2009
Indikator Kvinnor Män
1989 2002 2009 1989 2002 2009
Arbetslöshet % a 1.4 3.6 6.2 1.3 4.4 7.2
Arbetskraftsdeltagande % a 81.9 76.1 77.6 86.4 79.8 82.7 Arbetskraften i åldern 16-24 år % a 16.7 10.9 20.5 16.1 10.5 20.8 Arbetskraften i åldern 55-64 år % a 12.9 17.6 20.6 13.3 17.8 20.0 Medelålder i befolkningen 16-64 år b 38.7 40.3 40.1 38.3 40.1 39.8 Hög arbetstakt % c 48.3 58.4 60.0 34.4 42.7 47.0 Lågt inflytande % c 48.3 51.8 52.0 36.0 37.6 37.0 Lärande i arbetet, % c 43.8 49.7 - 54.0 57.9 - Fysiskt påfrestande arbete % c 25.6 28.1 - 26.8 26.3 - Monotont arbete % c 42.3 44.9 45.0 33.6 36.5 38.0
Dagliga rökare % i 30.6 20.6 - 27.6 17.1 -
Överviktiga (Body Mass Index >25 kg/m2) % i 22.9 33.0 - 35.2 49.0 - God självskattad hälsa % i 79.8 76.7 - 83.5 81.7 -
Sömnproblem % i 15.7 30.1 - 9.8 22.2 -
Långvariga sjukskrivningar ‰ j 30 57 17 23 32 11
a Källa: SCB/Arbetskraftsundersökningen. (obs. Delvis ändrade definitioner 2005). Årsmedelvärden.
b Källa: Egna beräkningar av SCB:s befolkningsstatistik.
c Källa: SCB/Arbetsmiljöundersökningen. Kan som mest halva tiden bestämma arbetstakten/Kan sällan eller aldrig bestämma när olika arbetsuppgifter ska utföras/Har möjlighet att lära sig nya saker och utvecklas i arbetet varje vecka/Har påfrestande och tungt arbete/Måste upprepa samma arbetsrörelser flera gånger i timmen, som andel av de anställda i åldern 16-64 år 1989, 2001 och 2009.
i Källa: SCB/Undersökningen om levnadsförhållanden. Andel av befolkningen 16-64 år. Tvåårsmedelvärden 1988-89 och 2002-03. Nästa ULF genomförs 2012/13.
j Källa: Egna beräkningar av statistik publicerad av Riksförsäkringsverket/Försäkringskassan och
SCB/Arbetskraftsundersökningen. Pågående sjukskrivningar 60 dagar eller längre i december 1989, 2002 och 2009 per 1000 i befolkningen 16-64 år.
Tydligt är att mellan 1989 och 2002 så åldrades arbetskraften; arbetstakten liksom lärandet i arbetet ökade medan inflytandet minskade; de monotona och fysiskt påfrestande arbetena fanns kvar; rökningen minskade; antalet överviktiga ökade; den självskattade hälsan för- sämrades och sömnproblemen fördubblades. Sömnproblem kan verka bagatellartade men är en stark förklaringsfaktor för sjukdom och nedsatt arbetsförmåga (Salo, Oksanen et al.
2010). Av de förklaringsfaktorer som SAFIR tog upp i slutrapporten kan det således sägas finnas belägg för ett förändrat arbetsliv, främst genom ökade krav i arbetet samtidigt som de gamla fysiska arbetsmiljöproblemen funnits kvar, samt en åldrande arbetskraft. Försäm- rad hälsa har ofta avfärdats som en faktor att räkna med i sammanhanget, men faktum är
att den psykiska hälsan har försämrats samtidigt som sömnproblem och problem med övervikt har ökat (Persson, Danielsson et al. 2006). Sådana uttryck för ohälsa kan vara en föraning om betydligt allvarligare fysiska sjukdomar på längre sikt (Head, Ferrie et al.
2008; Ferrie, Vahtera et al. 2009).
Ett försök att empiriskt förklara långtidssjukskrivningarnas utveckling över tid 5
Relativt få studier har försökt analysera sjukfrånvarons variationer över tid i Sverige (Henrekson och Persson 2004; Lidwall, Marklund et al. 2004; Norström 2006). Sådana studier har ofta använt longitudinella aggregerade (ekologiska) data, exempelvis sjuktalet, vilket möjliggör analys över långa tidsperioder. Svårigheter att skapa tidsserier gör ofta att sådana studier saknar en bred och relevant uppsättning av förklaringsfaktorer. Studier som använder data kopplade till enskilda individer har ofta fördelen att de är rika på detaljerad information om levnadsförhållanden, arbetsförhållanden och hälsa, men avser ofta endast en tidpunkt eller en mer begränsad tidsperiod. Att analysera både ekologiska data och individdata kan därför öka möjligheterna att förstå långtidssjukskrivningarnas utveckling över tid.
Här presenteras kortfattat resultaten från två genomförda studier av långtidssjukskrivning- arnas utveckling över tid med data från Försäkringskassan. I syfte att pröva olika struktu- rella faktorers betydelse analyserades i den första studien månatliga uppgifter om antalet pågående långtidssjukskrivningar (> 59 dagar) under perioden december 1992 till september 2008 (Lidwall och Marklund 2010). Antalet sjukskrivningar för kvinnor respektive män beräknades per 1000 försäkrade i åldern 16−64 år (Ibid.). I den andra studien användes två tvärsnittsundersökningar från 1986−1989 respektive 2002, med en undersökningsgrupp av långtidssjukskrivna (> 59 dagar) och en jämförelsegrupp av arbetande i åldrarna 20−64 år. Syftet var att undersöka förändringar över tid i riskfaktorer (sociodemografi, livsstil, arbetsförhållanden) för långtidssjukskrivning och om det skett förändringar i antalet som exponeras för dessa riskfaktorer för kvinnor respektive män (Lidwall, Bergendorff et al. 2009).
5 Detta avsnitt bygger på Lidwall och Marklund (2010) och Lidwall, Bergendorff, et al. (2009) ingående i doktorsavhandlingen ”LONG-TERM SICKNESS ABSENCE. Aspects of Society, Work, and Family”, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Sektionen för försäkringsmedicin, Karolinska Institutet, Stockholm (Lidwall 2010a).
Pågående långtidssjukskrivningar per månad åren 1992–2008
Fokus i studien låg på förändringar i sjukförsäkringens regelverk (inkl. ”förtidspensions- systemet”), förändringar på arbetsmarknaden och arbetskraftens sammansättning (arbets- löshet, arbetskraftsdeltagande och andelen äldre) samt förändringar i arbetsförhållanden och hälsorelaterade förhållanden. Mellan 1992 och 2008 genomfördes regeländringar i sjukförsäkringen vid 17 tillfällen vilket analyserades. Vidare hämtades från SCB:s arbets- kraftsundersökningar, arbetsmiljöundersökningar och undersökningarna om arbetsrelate- rade besvär: arbetslöshetstalet; arbetskraftstalet; andelen i befolkningen i åldrarna 55-64 år;
arbetstakt; övertidsarbete; sömnproblem; samt besvär till följd av stress och påfrestningar i arbetet. Från Systembolaget hämtades data över alkoholförsäljningens utveckling. Multipel linjär regression användes i den statistiska analysen vilken genomfördes separat för
kvinnor och män.
Resultaten från studien visade att regeländringarna som genomförts hade relativt begränsad betydelse för utvecklingen av långtidssjukskrivningarna. Utvecklingen för båda könen visade på en uppåtgående trend i slutet av 1990-talet och en neråtgående trend från 2003 och framåt relativt oberoende av genomförda regeländringar. Ett visst undantag utgör ändringar inom regelverket för ”förtidspension” som vid flera tillfällen hade betydelse för antalet pågående långa sjukskrivningar.
Vidare hade varken konjunkturen eller arbetskraftens sammansättning en förväntad betydelse för långtidssjukskrivningarna. Istället identifierades en tydlig samvariation med högre arbetstakt för både kvinnor och män. För män fanns dessutom en koppling till arbetsrelaterade besvär på grund av stress och påfrestningar i arbetet. Vidare fanns en samvariation mellan ökad alkoholförsäljning i samhället och ökat antal långvariga sjuk- skrivningar för både kvinnor och män mellan 1992 och 2005. Utvecklingen efter 2005 kan däremot inte förklaras med hjälp av de faktorer som ingick i analysen. En möjlig ad-hoc förklaring är en striktare tillämpning av befintligt regelverk inom sjukförsäkringen, vilket kan ha samspelat med mer restriktiva attityder i samhället när det gäller sjukskrivning.
Förändringar i riskfaktorer och population under risk åren 1986–1989 och 2002 Resultaten från den logistiska regressionsanalys som genomfördes i den andra studien visade, att vid båda ”tidpunkterna” för både kvinnor och män, så var högre ålder, låg ut- bildningsnivå, övervikt eller fetma, svagt socialt stöd på arbetet, och hög ergonomisk belastning, riskfaktorer för långtidssjukskrivning. Bland män var också exponering för hälsovådliga ämnen och offentlig anställning konsistenta riskfaktorer, där det senare resultatet möjligtvis kan förstås som ett selektions- eller lågstatusfenomen. Nya risk- faktorer år 2002 bland förvärvsarbetande kvinnor var rökning, fast anställning, offentlig anställning, övertidsarbete, ”aktivt arbete” med höga psykologiska krav och stort eget beslutsutrymme, samt ”anspänt arbete” med höga psykologiska krav och litet beslutsut- rymme. Bland männen var anspänt arbete en ny riskfaktor år 2002. Den något förhöjda risk som observerades för kvinnor under 1986–1989 kunde enkelt justeras bort med tillgängliga förklaringsfaktorer. År 2002 kvarstod dock kvinnors ”överrisk” för långtidssjukskrivning oförändrad vid justering (odds-kvot 1,8).
Utöver förändringarna i riskpanoramat bidrog en större population under risk väsentligt till ökat antal långtidssjukskrivningar. De tydligaste exemplen är en åldrande arbetskraft, dålig psykosocial arbetsmiljö och ökad övervikt eller fetma. De etiologiska fraktionerna, som motsvarar hur stor andel av långtidssjukskrivningarna i populationen som kan hänföras till en given exponeringsfaktor, visar att omkring 17-18 procent av sjukskrivningarna stabilt över tid kunde hänföras till ergonomisk belastning för kvinnor (tunga lyft, upprepade rörelser och obekväma arbetsställningar), se Figur 6. För män stod den fysiska arbetsmiljön för 24-25 procent av sjukskrivningarna med en ökande andel hänförbar till exponering för hälsovådliga ämnen, se Figur 7.
Avsevärda ökningar i de etiologiska fraktionerna kunde observeras för kvinnor med offentlig anställning och för kvinnor med fast anställning, se Figur 6. Anledningen är att både offentlig anställning och fast anställning var nya riskfaktorer för kvinnor i början av 2000-talet. De ökade problemen med arbetsbelastning, psykosocial arbetsmiljö och sjuk- skrivningar i offentlig sektor i slutet av 1990-talet är väldokumenterade (Bäckman och Edling 2000). Fast anställda brukar ha högre sjukfrånvaro än korttidsanställda vilket brukar förklaras med förmodade inbyggda disciplineringseffekter i den senare anställningsformen.
En alternativ tolkning är att en fast anställning ökar risken för återkommande exponering för olika former av organisatorisk instabilitet (omorganisationer, nedskärningar och
expansioner), vilket ökar risken för ohälsa och sjukskrivning (Westerlund, Ferrie et al.
2004).
Figur 6 Etiologiska fraktioner (%) för långvarig sjukskrivning bland kvinnor
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Hög exponering hälsovådliga ämnen Hög ergonomisk belastning Svagt socialt stöd på arbetet Aktivt arbete Anspänt arbete Betalt arbete >45 tim./vecka Offentlig anställning Fast anställning Övervikt eller fetma Daglig rökning Ålder >49 år Ålder 40–49 år Ålder 30–39 år
Etiologisk fraktion %
1986-89 2002
Källa: Lidwall 2010a
Anspänt arbete ökade i betydelse för både kvinnor och män främst på grund av att det var en ny riskfaktor på populationsnivå. Anspänt arbete är en klassisk hälsorisk inom den psykosociala arbetsmiljöforskningen (Karasek och Theorell 1990).
Aktiva arbeten för kvinnor har också ökat i betydelse, på grund av både ökad relevans som riskfaktor och en ökad andel kvinnor som exponeras. Att aktiva arbeten utgör en hälsorisk motsäger Karasek & Theorells modell, där sådana arbeten förväntas ge ett aktivt lärande i arbetet som ska motverka negativ stress. Det är möjligt att kraven för många kvinnor på svensk arbetsmarknad är så höga att beslutsutrymmet, även om det är stort, är otillräckligt.
Ökande krav i aktiva arbeten kan också vara svåra att hantera för den som tar ett stort ansvar för hem och familj. Slutligen beror den ökade betydelsen för svagt socialt stöd i arbetet på att en ökad andel kvinnor och män i populationen exponerades.
Om anspänt arbete, svagt socialt stöd på arbetet, övertidsarbete och offentlig anställning betraktas som psykosociala arbetsmiljöfaktorer kan andelen av sjukskrivningarna hänförlig till den psykosociala arbetsmiljön sägas ha ökat från ungefär 17 till 50 procent för kvinnor och från ungefär 15 till 33 procent för män, se Figur 6 och Figur 7.
Figur 7 Etiologiska fraktioner (%) för långvarig sjukskrivning bland män
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Hög exponering hälsovådliga ämnen Hög ergonomisk belastning Svagt socialt stöd på arbetet Aktivt arbete Anspänt arbete Betalt arbete >45 tim./vecka Offentlig anställning Fast anställning Övervikt eller fetma Daglig rökning Ålder >49 år Ålder 40–49 år Ålder 30–39 år
Etiologisk fraktion %
1986-89 2002
Källa: Lidwall 2010a
Avslutande kommentarer
En försämrad psykosocial arbetsmiljö under 1990-talet framträder som den enskilt vikti- gaste faktorn bakom det ökade antalet långtidssjukskrivningar under senare delen av 1990- talet i Sverige. Andra förändringar såsom åldrande arbetskraft och olika livsstilsfaktorer (övervikt och alkoholkonsumtion), kan ha förstärkt ökningen av långtidssjukfrånvaron.
Medan den psykosociala arbetsmiljön kan ses som en ny framträdande riskfaktor för lång- tidssjukskrivning på den svenska arbetsmarknaden så har det samtidigt skett en ökning av andelen individer som är exponerade för olika riskfaktorer. Exponeringen ökade under 1990-talet med allt fler i högre förvärvsaktiva åldrar, ökad övervikt eller fetma samt fler med dålig psykosocial arbetsmiljö. Nedskärningarna inom offentlig sektor i början av 1990-talet kan också delvis förklara den mycket kraftigare ökning som kvinnors sjukfrån- varo uppvisar. Dessutom drabbas kvinnor generellt hårdare av tuffare klimat i arbetslivet på grund av större obetald arbetsbörda inom hem och familj. Det kan också finnas samver- kanseffekter mellan faktorer som förstärker effekten av förändringar i enskilda faktorer. Ett exempel är försämrad psykosocial arbetsmiljö som kan få större konsekvenser med en stor andel äldre i arbetskraften. En annat mer komplex samverkan kan finnas mellan psyko- social arbetsmiljö, sömnsvårigheter, alkoholkonsumtion, samt övervikt, mat- och motions- vanor. Försämrad psykosocial arbetsmiljö inom arbeten som dessutom har hög ergonomisk belastning kan också innebära särskilda hälsokonsekvenser. Försämrad psykosocial
arbetsmiljö påverkar också balansen mellan arbete och privatliv vilket kan få stor betydelse för den som både förvärvsarbetar och tar ett stort ansvar för hem och familj.
Även om de två refererade studierna ger stöd för tolkningen om att arbetsrelaterade och folkhälsorelaterade förhållanden har haft avgörande betydelse för ökningen av sjukskriv- ningarna i slutet av 1990-talet är resultaten inte förbehållslösa. Ekologiska studier har en svaghet när det gäller att dra slutsatser om kausala samband och analys av tidsserier inne- bär särskilda metodologiska utmaningar (Lidwall och Marklund 2010). Vidare innebär en så kallad tvärsnittsdesign att definitiva slutsatser om kausala samband inte kan dras (Lidwall, Bergendorff et al. 2009). Dock finns ett omfattande vetenskapligt stöd för kopplingen mellan å ena sidan dålig psykosocial arbetsmiljö, och å andra sidan försämrad hälsa samt sjukskriv- ning (Lidwall 2010a), vilket stärker tolkningen av resultaten.
Sjukfrånvaron befinner sig för närvarande på rekordlåga nivåer. Eftersom det saknas en heltäckande bild av sjukfrånvaron är det svårt att uttala sig om det är fråga om en rimlig nivå ur ett välfärdsperspektiv. I dagsläget är det demografiska läget mer gynnsamt med de stora 40-talistkullarna på väg mot ålderspension. När de stora 60-talistkullarna börjar komma upp i 50-årsåldern om några år ökar det demografiska trycket på sjukförsäkringen igen. Om förändringarna i arbetslivet under 1990-talet nu har haft så stor betydelse för sjukskrivningarna så väcker det frågor om det förändrade arbetslivet istället tar sig andra sociala och hälsorelaterade uttryck i den arbetande befolkningen. Ett oroväckande scenario är, om det i likhet med förskjutningen under 1990-talet från korttidssjukfrånvaro till lång- tidssjukfrånvaro och mer permanent utslagning från arbetslivet till följd av framförallt psykiska besvär, nu sker en förskjutning mot ökad sjuknärvaro och mer fatala hälsoeffek- ter. Ett exempel på det är hjärt- och kärlsjukdomar som är en välkänd effekt av dålig psykosocial arbetsmiljö. Det är heller inte svårt att föreställa sig andra negativa effekter av ökande sjuknärvaro. Några exempel på arbetsplatsen är smittspridning, konflikter och mobbning, personalomsättning, kvalitetsbrister, incidenter och olyckor. På individnivå kan effekten bli ökat bruk eller missbruk av psykoaktiva substanser (tobak, alkohol, läke- medel), sömnsvårigheter, konflikter och våld i nära relationer, samt olyckor och självmord.
En något högre (kortids-)sjukfrånvaro kan vara ett pris värt för samhället att betala för att slippa sådana scenarier. Den springande punkten är dock fortfarande hur vi tycker att framtidens arbetsliv ska se ut.
Referenser
Allvin, M., G. Aronsson, et al. (2006). Gränslöst arbete - socialpsykologiska perspektiv på det nya arbetslivet. Malmö, Liber.
Bergendorff, S., S. Berggren, et al. (2002). Svensk sjukfrånvaro i ett europeiskt perspektiv.
RFV Analyserar 2002:11. Stockholm, Riksförsäkringsverket.
Bäckman, O. och C. Edling (2000). Arbetsmiljö och arbetsrelaterade besvär under 1990-talet.
I Arbetsliv och Hälsa 2000. S. Marklund, Red. Stockholm, Arbetslivsinstitutet: 101- 117.
Ferrie, J. E., J. Vahtera, et al. (2009). "Diagnosis-specific sickness absence and all-cause mortality in the GAZEL study." Journal of Epidemiology and Community Health 63(1): 50-5.
Head, J., J. E. Ferrie, et al. (2008). "Diagnosis-specific sickness absence as a predictor of mortality: the Whitehall II prospective cohort study." BMJ 337(doi:
10.1136/bmj.a1469.): a1469.
Henrekson, M. och M. Persson (2004). "The Effects on Sick Leave of Changes in the Sickness Insurance System." Journal of Labor Economics 22(1): 87-113.
Johansson, P. och M. Palme (1996). "Do economic incentives affect work absence? Empirical evidence using Swedish micro data." Journal of Public Economics 59(2): 195-218.
Johansson, P. och M. Palme (2005). "Moral Hazard and Sickness Insurance." Journal of Public Economics 89(9-10): 1879-1890.
Johnson, B. (2010). Kampen on sjukfrånvaron. Lund, Arkiv förlag.
Järvisalo, J., B. Andersson, et al., Eds. (2005). Mental disorders as a major challenge in prevention of work disability. Helsinki, KELA.
Karasek, R. och T. Theorell (1990). Healthy Work: Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working Life. New York, Basic Books.
Lidwall, U. (2010a). Long-Term Sickness Absence. Aspects of Society, Work, and Family.
Department of Clinical Neuroscience, Division of Insurance Medicine. Stockholm, Karolinska Institutet.
Lidwall, U. (2010b). Långtidssjukskrivna. Beskrivande statistik 1999-2009: kön, ålder, arbetsmarknadsstatus, sjukskrivningslängd, och diagnospanorama.
Socialförsäkringsrapport 2010:11. Stockholm, Försäkringskassan.
Lidwall, U., S. Bergendorff, et al. (2009). "Long-term sickness absence: changes in risk factors and the population at risk." International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 22(2): 157-68.
Lidwall, U. och S. Marklund (2010). "Trends in long-term sickness absence in Sweden 1992–
2008: the role of economic conditions, legislation, demography, work environment and alcohol consumption." International Journal of Social Welfare DOI:
10.1111/j.1468-2397.2010.00744.x.
Lidwall, U., S. Marklund, et al. (2004). Utvecklingen av sjukfrånvaron i Sverige. I Arbetsliv och Hälsa 2004. I R. Å. Gustafsson och I. Lundberg, Red. Stockholm,
Arbetslivsinstitutet: 183-204.
Lidwall, U. och P. Skogman Thoursie (2000). Sjukskrivning och förtidspensionering under de senaste decennierna. I Arbetsliv och hälsa 2000. S. Marklund, Red. Stockholm
Arbetslivsinstitutet: 91-124.
Marklund, S., M. Bjurvald, et al., Red. (2005). Den höga sjukfrånvaron – problem och lösningar. Stockholm, Arbetslivsinstitutet.
Norström, T. (2006). "Per capita alcohol consumption and sickness absence." Addiction 101(10): 1421-1427.
Palme, M. och I. Svensson (2004). Income Security Programs and Retirement in Sweden.
Social Security Programs and Retirement around the World: Micro-Estimation. J.
Gruber and D. A. Wise. Chicago, University of Chicago Press: 579-641.
Persson, G., M. Danielsson, et al. (2006). "Health in Sweden: The National Public Health Report 2005." Scandinavian Journal of Public Health 34(3 supp 67): 3-10.
Rose, G. (2001). "Sick individuals and sick populations." International Journal of Epidemiology 30(3): 427-32; discussion 433-4.
Salo, P., T. Oksanen, et al. (2010). "Sleep disturbances as a predictor of cause-specific work disability and delayed return to work." Sleep 33(10): 1323-31.
Westerlund, H., J. Ferrie, et al. (2004). "Workplace expansion, long-term sickness absence, and hospital admission." Lancet 363(9416): 1193-7.
Wikman, A. (2006). Utsorterad från arbetslivet – en fördjupad analys. I Vägar till en öppnare arbetsmarknad. J. Olofsson och M. Zavisic, Red. Stockholm, Arbetslivsinstitutet.
Virtanen, M., M. Kivimäki, et al. (2006). "Sickness absence as a risk factor for job
termination, unemployment, and disability pension among temporary and permanent employees." Occupational and Environmental Medicine 63(3): 212-7.
Virtanen, P., J. Vahtera, et al. (2004). "Economy and job contract as contexts of sickness absence practices: revisiting locality and habitus." Social Science and Medicine 58(7):
1219-29.
Voss, M., B. Floderus, et al. (2001). "Changes in sickness absenteeism following the introduction of a qualifying day for sickness benefit--findings from Sweden Post."
Scandinavian Journal of Public Health 29(3): 166-74.
