övergång
– EN RAPPORT OM OHÄLSA, SJUKSKRIVNING OCH RISK
FÖR UTFÖRSÄKRING BLAND VÅRDOMSORGSARBETARE
YESHIWORK WONDMENEH
Innehåll
Sammanfattning...
7Inledning ...
8Sjukfrånvaro i vård, omsorg; sociala tjänster och utbildning ...
10Vård och omsorg drabbas hårdast ... 12
Vård- och omsorgsarbetare i särskilt boende ... 13
Sjukskrivningslängd och ålder ... 14
Sjukskrivning i förskolan... 19
Diagnoser ... 20
Rörelseorganens sjukdomar ... 23
Psykiska diagnoser ... 24
Arbetsmiljö/arbetsliv och hälsa ...
27Omvandling i verksamheter ... 31
Sjukskrivning i vård och omsorg är en genusfråga ... 33
Avslag ... 34
Ekonomiska incitament? ... 36
Orimliga krav på läkarna... 36
Övergången fungerar dåligt ... 37
Finansieringen av sjukförsäkringen ...
40Medlemmars sjukskrivningserfarenheter ...
43Ulla 65 ... 44
Olga 31 ... 47
Jenny ... 49
Deniz 63 ... 51
Camilla 45 ... 53
Reflektion och diskussion ...
57Kommunals förslag ...
59Referenser ...
61Sammanfattning
Här sammanfattas framför allt de viktigaste resultaten av den statistiska bearbetningen:
• Rapporten handlar om ohälsa, sjukskrivning och risk för utförsäkring bland vårdomsorgsarbetare och bygger på intervjuer av medlemmar, statistik och litteraturstudie.
• I statistiken ligger fokus på vård och omsorg om äldre och funktionshindrade i särskilt boende på grund av att verksamhetsområdet är mer drabbat av ohälsa.
• Bearbetningen av statistiken har visat att de kvinnodominerade branscherna vård och omsorg och utbildning har betydligt högre sjukfrånvaro vid jämförelse med de mest drabbade bland de mansdominerade branscherna bygg och tillverkning.
• Ålder har betydelse för sjukskrivningen, antalet sjukskrivna per 1 000 vård- och omsorgsarbetare i särskilt boende är mycket högre i åldersgruppen 55–64 år jämfört med de yngre åldersgrupperna, samtidigt är skillnaden åldershierarkisk.
• Skillnaden i ålder håller också vid brytning på sjukskrivningens längd efter den så kallade rehabiliteringskedjan.
• Antalet sjukskrivna minskar drastiskt redan efter 90 dagar, men fortsätter minska efter 181 dagar. Minskningen börjar, troligtvis som en konsekvens av regelskärpningen för att nå regeringens mål att minska det så kallade sjuktalet till 9,0 dagar år 2020.
• Brytning på diagnos och åldersgrupper visar att sjukdomar i rörelseorganen ökar med ålder och ökningen är mer eller mindre stabil över tid. De psykiatriska diagnoserna ökar över tid för alla åldersgrupper.
• Medlemmarnas berättelser visar på en stor ekonomisk otrygghet vid sjukskrivning, hårda bemötanden och avsaknad av stöd som främjar hälsa och som skapar förutsättningar för övergång till arbete.
• Berättelserna visar att medlemmar finansierar sitt tillfrisknande genom att gå ner i arbetstid.
Inledning
Sjukförsäkringen är en viktig del av socialförsäkringen; den täcker inkomstbortfall vid sjukdom och skador som leder till tillfälligt eller permanent nedsatt arbetsförmåga. Utan ersättningar från sjukförsäkringen skulle många medlemmar i Kommunal, liksom den arbetande befolkningen i övrigt få mycket sämre välfärd.
Men med åren har det vuxit fram klyftor mellan försäkrades förväntningar av ekonomisk trygghet vid sjukdom och vad systemet i själva verket erbjuder inom ramen för rådande regler och hur dessa tolkas och tillämpas. Ersättningarna har urholkats sedan den så kallade rehabiliteringskedjan infördes 2008. Stödet till sjukskrivna för rehabilitering och omställning har varit bristfälligt. För många vanliga inkomsttagare innebär det att den allmänna sjukförsäkringen inte längre ger den ersättning som de har rätt att förvänta sig.2 Sjukförsäkringen har på sätt och vis blivit ett system som uppfattas olika av försäkrade och av försäkringsgivaren som är staten.
Detta har lett till missnöje bland försäkrade i olika grupper. Undersökningar som har tittat på missnöjdhet utifrån faktorer som inkomst, hälsostatus, kön och ålder visar att de som är mest missnöjda med sjukförsäkringen är de som har dålig hälsa och är sjukskrivna eller har sjuk- och aktivitetsersättning och de som har lägre inkomster. Undersökningen visar också att missnöje är vanligare bland kvinnor än bland män och bland personer i åldersgruppen 50–64 år jämfört med yngre åldersgrupper.3
I Kommunals försäkringsärenden, i kongressmotioner och i olika medlemskontakter berättar långtidssjukskrivna medlemmar hur de hamnar i byråkratiska rundgångar som inte sällan slutar i utförsäkringar. Många känner sig misstänkliggorda och illa behandlade av Försäkringskassan, och frågan om sjukförsäkringen verkligen är till för de sjuka ställs allt oftare.
1 Aronsson m.fl. (2015), Sjukfrånvarons dimensioner – svensk-norska jämförelser och analyser. Sid. 106.
2 PROP. 2014/15:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 Ekonomisk trygghet vid sjukdom och funktionsnedsättning.
3 Oskarsson M (2019). SOM-INSTITUTET (samhälle Opinion Medier), Göteborgs universitet.
Är vi nöjda med sjukförsäkringssystemet? Svenskarnas attityder till sjukförsäkringen 2019.
Varje gång sjukskrivningen ökat eller tenderat att öka, har den satts i fokus för en allmän debatt. Detta har upprepats vid flera tillfällen under de senaste fyra decennierna. Den centrala frågan i debatten brukar vara varför sjukskrivningarna ökar så mycket trots att ingen försämring har skett i folkhälsan? Till exempel stod följande citat i DN debatt den 27 november 2015: De flesta insåg att det var något konstigt med att världens friskaste folk samtidigt hade den högsta sjukfrånvaron. Nu ökar sjukskrivningarna igen utan att vi ser samma förändringar i folkhälsan. Detta talar för att det också i dag är möjligt att få ner sjukfrånvaron.4 Detta inlägg är bara ett exempel, över åren har flera sådana uttalanden och debattinlägg gjorts i media och de brukar följas av hårda tag i systemet, hårda tolkningar och tillämpningar av reglerna.
Den typen av debattinlägg kallas victim blaiming (offer beskyllning) och det misstänkliggör de sjukskrivna för bristande arbetsmoral eller för att överutnyttja eller fuska med
sjukförsäkringen. Begreppet victim blaiming är ett känt fenomen i internationell forskningslitteratur.5
Gemensamt för de höga ”sjukskrivningsepisoderna” under de senaste fyra decennierna är:
– att ökningen sker successivt till en nivå som avviker från det politiska målet, vilket betecknas som en krissituation och får uppmärksamhet i den allmänna debatten.
– att vårdomsorgsarbetare drabbas hårdast.
– att psykiska symptom eller diagnoser ökar i samma takt som eller något snabbare än diagnoser i rörelseorganen.
– att lösningar i allt större utsträckning söks i regelverket, samtidigt som statliga utredningar tillsätts.
Föreliggande rapport beskriver ohälsan bland vård- och omsorgsarbetare, uttryckt i sjukfrånvaro. Ett större fokus läggs på vård och omsorg i särskilt boende för äldre och funktionshindrade, då denna verksamhet är relativt mer drabbad, samt till viss del förskolans personal. Beskrivningen är baserad på en egen bearbetning av statistik från Försäkringskassan, på intervjuer av medlemmar i Kommunal och på en litteraturgenomgång.
Då avsikten med intervjuerna är att fånga medlemmars erfarenheter och svåra utmanningar vid sjukskrivning representerar de intervjuade flera av de yrkesgrupper Kommunal
organiserar.
Syftet med hela rapporten är att belysa hur sjukskrivningen i vård och omsorg ser ut med avseende på antal, orsaken till sjukskrivning, sjukskrivningslängd och förändring över tid samt att lyfta och diskutera de utmaningar i sjukförsäkringen som sjukskrivna möter.
Att bli långtidssjukskriven betyder att gå från rollen som frisk till rollen som sjuk.
I rollen som frisk ingår att man har ett arbete och att man lever upp till förväntningar från samhället och omgivningen har på en enskild medborgare.
Att vara sjukskriven är vanligtvis ett temporärt tillstånd som dock utmanar rollen som stabil arbetstagare.1
4 Oskarsson M (2019). SOM-INSTITUTET (samhälle Opinion Medier), Göteborgs universitet.
Är vi nöjda med sjukförsäkringssystemet? Svenskarnas attityder till sjukförsäkringen 2019.
5 Larsson T, Marklund S & Westerholm P(2005). Den galopperande sjukfrånvaron. Sken, fenomen och väsen.
Sjukfrånvaro i vård, omsorg;
sociala tjänster och utbildning
I branschbeteckningen vård och omsorg; sociala tjänster ingår samtliga vård- och
omsorgsyrken inom sjukvård och kommunal vård och omsorg oavsett driftform. På samma sätt ingår i branschbeteckningen utbildning alla yrken inom utbildningsväsendet. Fokus för rapporten kommer dock att vara yrken inom den kommunala vården och omsorgen samt inom förskolan, som i denna rapport betecknas som vård och omsorgsarbete. Vård- och omsorgsarbetare utgör den största medlemsgruppen i Kommunal.
6 Ett sjukfall är en period av sammanhängande utbetalningar av alla varianter av sjukpenning, rehabiliteringspenning och arbetsskadesjukpenning.
Figur 1 jämför sjukskrivningen under perioden 2010–2016 per 1 000 anställda i vård, omsorg och utbildning där en högre andel kvinnor än män arbetar med bygg och tillverkning där det omvända gäller. De två kvinnodominerade branscherna vård och omsorg; sociala tjänster och utbildning skiljer sig tydligt från de mansdominerade yrkena eller från genomsnittet för samtliga övriga branscher, liksom från genomsnittet för samtliga sysselsatta. Dubbelt så många per 1 000 anställda i vård och omsorg var sjukskrivna år 2013 jämfört med genomsnittet för övriga branscher. I jämförelse med bygg och tillverkningsbranschen var 60 fler per 1 000 anställda i vård och omsorg sjukskrivna under samma period. Sjukskrivningssiffrorna är baserade på bearbetning av statistik från Försäkringskassan och beskriver antalet startade sjukfall6 per 1 000 sysselsatta.
Figur 1: Sjukskrivningar per 1 000 sysselsatta i olika branscher
Källa: Försäkringskassan 160
140
120
100
80
60
40
20
0
Byggverksamhet Tillverkning Utbildning
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Vård och omsorg Övriga branscher Samtliga sysselsatta 120
100
80 70
120
100
80 70
130
100
80 70
140
110
90 80 70
150
110
90 80
150
120
100 90 80
150
120
100 90 80
7 Försäkringskassan (2018). Sjukfrånvaro på svensk arbetsmarknad. Socialförsäkringsrapport 2018:2.
8 Försäkringskassan (2020). Rapport – Uppföljning av sjukfrånvarons utveckling 2020.
VÅRD OCH OMSORG DRABBAS HÅRDAST
Flera verksamheter inom de kvinnodominerade branscherna vård och omsorg; sociala tjänster och utbildning samt inom bygg, tillverkning och transport som sysselsätter många män anses ha höga risker för sjukskrivning. Vård och omsorg i särskilda boenden för äldre, funktionshindrade och missbrukare, hemtjänst och personlig assistans samt förskole- och grundskoleutbildning sysselsätter stora grupper med hög sjukskrivningsrisk.7 Försäkringskassan har under lång tid särskilt lyft yrkesgrupper i vård och omsorg
som Kommunal organiserar, till exempel undersköterskor, vårdbiträden, vårdare och boendestödjare samt personliga assistenter. Andra yrkesgrupper inom vården, som enligt Försäkringskassan, har en generellt hög sjukskrivningsrisk är specialistläkare och sjuksköterskor. Inom skolan är sjukfrånvaron hög främst i förskolan bland både förskollärare och barnskötare. Grupper i grundskolan som har stödjande funktioner och arbetar med elever med särskilda behov, som fritidspedagoger, fritidsledare och elevassistenter har också hög sjukfrånvaro.8
Den kommunala omsorgen, där barn- och äldreomsorg, individ- och familjeomsorg,
funktionsbegränsning, flyktingmottagning och missbrukarvård ingår, är det största området inom offentlig verksamhet. Hälso- och sjukvården är näst största och det tredje största området är den grundläggande utbildningen. Sammantaget var fjärde anställd arbetar i kommuner eller regioner. Det som särskilt utmärker vård och omsorg; sociala tjänster och utbildning är att de bedriver verksamheter, där arbetet handlar om att skapa stöd, trygghet, hälsa och utveckling och ställer både fysiska och psykiska krav.
Många medlemmar i Kommunal som är anställda i den kvinnodominerade vården och omsorgen jobbar i högre grad inom kärnverksamheten med omsorgsyrken som kräver gymnasieutbildning. Även utbildningssektorn är kvinnodominerad, men där arbetar medlemmar i högre grad inom förskola och grundskola, som också kräver
gymnasieutbildning, medan männen i branschen i högre grad arbetar i gymnasieskolor och på universitet.
Medlemmarna i vård och omsorg ger välfärdstjänster åt barn, ungdomar och vuxna med vård- och omsorgsbehov i olika omfattningar. Dessa yrken är personliga assistenter, vårdare och boendestödjare, skötare, vårdbiträden, barnskötare och undersköterskor inom habilitering, hemtjänst, hemsjukvård samt äldreboenden.
VÅRD- OCH OMSORGSARBETARE I SÄRSKILT BOENDE
I följande figur visas sjukskrivningen per 1 000 vård- och omsorgsarbetare i särskilda boenden för äldre och funktionshindrade i olika åldersgrupper.
Figur 2 visar utvecklingen av sjukskrivningen under perioden 2010–2016 i vård och omsorg i särskilda boendeformer för äldre och funktionshindrade personer, som
hädanefter kallas bara vård och omsorg i särskilt boende. Anställda i denna del av vård- och omsorgsverksamheten är särskilt hårt drabbade av sjukfrånvaro, som ökade under perioden.
Statistiken redovisas per åldersgrupp och som det visas av kurvornas lutning, så ser förändringen över tid mer eller mindre likadan ut för alla tre åldersgrupper, med undantag för åren 2014–2016. Mellan 2014 och 2015 ökade den yngsta åldersgruppen 18–29 år relativt snabbare än de andra och fortsatte öka marginellt från 2015 till 2016, medan de andra två åldersgrupperna minskade något. Det lodräta avståndet mellan kurvorna visar däremot på en åldershierarkisk skillnad, där anställda i den äldsta åldersgruppen 55–64 år har flest sjukskrivna per 1 000 under hela perioden, därefter följer åldersgruppen 30–54 år. Under hela perioden har åldersgruppen 30–54 år utgjort cirka 55 procent av samtliga sysselsatta i denna verksamhet, medan den yngsta och den äldsta åldersgruppen utgjort cirka 20 respektive 25 procent av de sysselsatta i verksamheten. Det sammanlagda antalet sysselsatta vård- och omsorgsarbetare i särskilt boende var cirka 156 000 per år.
Figur 2: Sjukskrivning per 1 000 vård- och omsorgsarbetare i särskilt boende, per åldersgrupp.
Källa: Försäkringskassan 250
200
150
100
50
0
18-29 30-54 55-64
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 190
161
65
194
166
73
203
173
79
214
188
97
223
196
95
231
203
110
223
196
112
9 SOU 2020:6.
SJUKSKRIVNINGSLÄNGD OCH ÅLDER
I figurerna 3–6 visas antalet sjukskrivna per 1 000 sysselsatta i särskilt boende i olika åldersgrupper uppdelade på tidsgränserna inom rehabiliteringskedjan.
I figur 3 visas antalet sjukskrivna per 1 000 sysselsatta i varje åldersgrupp som, enligt reglerna i socialförsäkringsbalken, har rätt till sjukpenning under de första 90 dagarna i rehabiliteringskedjan, då de inte kan utföra sitt vanliga arbete eller annat tillfälligt arbete som arbetsgivaren kan erbjuda. Åldersgruppen 55-64 år har flest per 1 000 anställda med nedsatt arbetsförmåga gentemot sitt vanliga arbete. Kurvan för den yngsta åldersgruppen 18-29 år stiger relativt brantare jämfört med kurvorna för 30-54 år och 55-64 år, vilket innebär att antalet sjukskrivna per 1 000 sysselsatta i den yngsta åldersgruppen, som på grund av nedsatt arbetsförmåga inte kan utföra sitt vanliga arbete, ökar relativt snabbare under perioden 2010-2016.
Figur 4 visar att antalet vård- och omsorgsarbetare per 1 000 sysselsatta i särskilt boende som har rätt till sjukpenning vid rehabiliteringskedjans andra tidsgräns är betydligt färre jämfört med tidsgränsen 15-90 dagar. Om den försäkrade efter 90 dagar fortfarande inte kan återgå till sina ordinarie arbetsuppgifter, är kravet för att få sjukpenning att hen prövar ett annat arbete hos arbetsgivaren. Men många återfår sin arbetsförmåga efter de första 90 dagarna och går tillbaka till sitt vanliga arbete. De flesta människor tillfrisknar helt enkelt från sina sjukdomar och sjukfallet avslutas före dag 60. Vissa sjukdomar kan dock leda till en längre tid med nedsatt arbetsförmåga. Då krävs det insatser från Försäkringskassans sida för att, om möjligt, förkorta sjukdomsperioden.9 Med insatser menas här arbetslivsinriktad rehabilitering som bygger på beprövade vetenskapliga metoder och som sätts in vid en lämplig tid och med hänsyn taget till försäkrades individuella förutsättningar. Försäkringskassans krav att tidigt få den försäkrade tillbaka till arbete borde dock alltid vägas mot den försäkrades hälsa på sikt. Frågan är om sjukförsäkringen idag ger utrymme för detta.
Figur 3: Sjukskrivning per 1 000 anställda i 15-90 dagar, vård och omsorg i särskilt boende.
Källa: Försäkringskassan 180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
18-29 30-54 55-64
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 138
122
50
138 123
57
143
126
59
147 132
65
149 132
68
153
135
80
150
133
82
Figur 4: Sjukskrivning per 1 000 anställda i 91-180 dagar, vård och omsorg i särskilt boende.
Källa: Försäkringskassan 35
30
25
20
15
10
0
18-29 30-54 55-64
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 22
17
9
22
18
9
23
19
12
24
21
13
26
24
15
31
27
16
33
28
18
Figur 5: Sjukskrivning per 1 000 anställda i 181-365 dagar, vård och omsorg i särskilt boende.
Källa: Försäkringskassan 35
30
25
20
15
10
5
0
18-29 30-54 55-64
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 16
11
4
17
12
4
20
14
4
21
16
5
23
19
7
26
21
8
24
20
8
Figur 5 visar att ännu färre anställda i respektive åldersgrupp har sjukpenning efter 181 dagar i rehabiliteringskedjan, då bedömning av arbetsförmågan görs i förhållande till på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade, om det inte finns särskilda skäl mot det eller det kan anses oskäligt. Det handlar inte om hur sjuk den försäkrade är, utan frågan som ställs är om vilka aktivitetsbegränsningar sjukdomen medför eller hur troligt det är att den försäkrade kommer att kunna försörja sig på arbete.
Figuren visar också på en vändning mellan 2015 och 2016, då antalet sjukskrivna per 1000 anställda i åldersgruppen 55-64 minskade från 26 till 24, motsvarade minskning för gruppen 30-54 var från 21 till 20. Troligtvis indikerar minskningen Försäkringskassans respons på regeringens politiska mål om lägre sjuktal på arbetsmarknaden.
Figur 6: Sjukskrivning per 1 000 anställda i längre än 365 dagar, vård och omsorg i särskilt boende.
Källa: Försäkringskassan 30
25
20
15
10
5
0
18-29 30-54 55-64
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 14
11
2
17
13
3
17
14
4
22
19
4
25
21
5
21
20
6
16
15
4
I figur 6 visas antalet sjukskrivna längre än ett år per 1000 anställda. Dessa får sjukpenning på fortsättningsnivå, då Försäkringskassan ansett att det är oskäligt att bedöma
arbetsförmågan mot sådant arbete som normalt förekommer på arbetsmarknaden och istället gjort bedömningen i förhållande till arbete hos arbetsgivaren.
Sjukpenning på fortsättningsnivå motsvarar cirka 75 procent av SGI (sjukpenninggrundande inkomsten), vilket innebär en lägre ersättning jämfört med den vanliga sjukpenningen som är cirka 80 procent av SGI. Många förlorar också tilläggsersättning från avtalsförsäkringar när sjukskrivningen passerar ett år.
Vissa år i figuren är antalet sjukskrivna längre än ett år fler än antalet sjukskrivna i 180-365 dagar (figur 5), det gäller främst de äldre åldersgrupperna. Detta kan kanske förklaras av att sjukskrivning längre än 365 dagar räknas fram på olika sätt.
Figur 6 visar också hur långtidssjukskrivningen hos vård- och omsorgstagare i särskilt boende utvecklats under perioden 2010-2016. Ökningen som pågått sedan 2010 bryts 2014 och fortsätter nedåt. Den branta lutningen av de översta kurvorna visar att minskningen är snabbare för åldersgrupperna 30-54 år och 55-64 år. Troligen beror detta på Försäkringskassans skärpta regeltillämpning som en följd av regeringens mål att minska det så kallade sjuktalet till 9,0 dagar år 2020.
SJUKSKRIVNING I FÖRSKOLAN
I tabellen visas sjukskrivningen i barnomsorgen/förskolan under perioden 2010-2016. Det visas per sjukskrivningslängd enligt rehabiliteringskedjans tidsgränser: 15-90 dagar, 91-180 dagar, 181-365 dagar och längre än 365 dagar (>365). Och inom varje sjukskrivningslängd av antalet sjukskrivna per 1000 anställda i åldersgrupperna 18-29, 30-54 och 55-64 år.
Det gäller i stort sett samma mönster i barnomsorgen som i vård och omsorg i särskilt boende. Fler per 1 000 barnomsorgsarbetare i åldersgruppen 55-64 år sjukskriver sig än i de yngre åldersgrupperna 18-29 år och 30-54 år, oavsett sjukskrivningslängd. Sjukskrivningen ökar under hela perioden och skillnaderna är åldershierarkiska. Även för denna grupp sker en kraftig minskning efter dag 90.
15-90 91-180
18-29 30-54 55-64 18-29 30-54 55-64
2010 56 104 124 11 16 19
2011 59 105 126 11 16 22
2012 59 111 131 12 18 20
2013 62 110 134 13 19 23
2014 63 113 130 15 22 23
2015 66 116 134 17 25 26
2016 66 113 135 17 26 29
181-365 >365
18-29 30-54 55-64 18-29 30-54 55-64
2010 4 10 13 2 9 13
2011 4 11 14 3 11 13
2012 4 10 16 4 12 14
2013 5 13 17 4 17 18
2014 6 16 21 4 19 21
2015 7 18 21 4 21 22
2016 7 19 22 4 14 15
DIAGNOSER
I figurerna 7–9 visas andelen med olika diagnoser för sjukskrivna vård- och omsorgsarbetare i särskilt boende. I datatabellen från Försäkringskassan var inte alla sjukdomar redovisade.
En diagnosgrupp för psykiatriska besvär och en med benämningen övrig finns med i datatabellen, men utan värden. Enligt Försäkringskassan beror detta bland annat på omständigheter som innebär att det kan finnas risker för identifiering av individer. I figuren betecknas detta som övrigt eller oidentifierat och består av skillnaden mellan totalt sjukskrivna i varje åldersgrupp och de två identifierade diagnosgrupperna tillsammans.
Här behöver det nämnas att de uppgifter om psykiska diagnoser och sjukdomar i
rörelseorganen som redovisas kan vara underskattade, då en del siffror kan döljas i gruppen övrigt eller oidentifierat. I de psykiska diagnoserna ingår förstämningssyndrom och
depressionssymptom med varierande grad av besvär eller allvarlighet.
Genom att följa de liggande staplarna i mitten av figurerna går det att se att andelen som sjukskriver sig på grund av sjukdomar i rörelseorganen ökar med åldern och förhållandet är mer eller mindre stabilt över tid. Däremot har de psykiska diagnoserna ökat över tid för samtliga åldersgrupper och vid jämförelse 2010 med 2016 är ökningen störst i åldersgruppen 30–54 år. Enligt Försäkringskassan har sjukskrivning av psykiatriska diagnoser ökat kraftigt mellan 2010 och 2016 och det berodde främst på ökade ångest- och stressyndrom. Men under de senaste åren har det enligt Försäkringskassan minskat till följd av att färre sjukfall med diagnosen förstämningssyndrom startas.10
10 Försäkringskassan (2020). Rapport – Uppföljning av sjukfrånvarons utveckling 2020.
Figur 7: Andel i procent per diagnos bland sjukskrivna vård- och omsorgsarbetare i särskilt boende. Åldersgrupp 18-29 år.
Källa: Försäkringskassan 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2016 2015
2014 2013
2012
2011 2010
22%
18-29 (psykiska
diagnoser) 18-29 (rörelseorganens
sjukdomar) 18-29 (övrigt
eller oidentifierat)
15% 63%
23% 16% 61%
22% 17% 61%
19% 19% 62%
18% 16% 66%
19% 17% 64%
17% 17% 66%
Figur 8: Andel i procent per diagnos bland sjukskrivna vård- och omsorgsarbetare i särskilt boende. Åldersgrupp 30-54 år.
Källa: Försäkringskassan 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2016
2015
2014 2013
2012 2011
2010
25%
30-54 (psykiska
diagnoser) 30-54 (rörelseorganens
sjukdomar) 30-54 (övrigt
eller oidentifierat)
28% 47%
24% 28% 48%
23% 29% 48%
20% 29% 51%
20% 29% 51%
18% 29% 53%
17% 30% 53%
Figur 9: Andel i procent per diagnos bland sjukskrivna vård- och omsorgsarbetare i särskilt boende. Åldersgrupp 55-64 år.
Källa: Försäkringskassan 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2016
2015 2014
2013 2012
2011 2010
17%
55-64 (psykiska
diagnoser) 55-64 (rörelseorganens
sjukdomar) 55-64 (övrigt
eller oidentifierat)
35% 48%
17% 36% 47%
16% 36% 48%
14% 36% 50%
12% 36% 52%
12% 34% 54%
12% 35% 53%
RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR
Vård- och omsorgsarbetare drabbas ofta av besvär i rygg och nacke, som har samband med hög fysisk arbetsbelastning, respektive låg arbetstillfredsställelse, och det ökar risken för både kort och lång sjukskrivning. Besvär i nacke och rygg tillsammans utgör den största diagnosgruppen bakom både sjukfrånvaro och förtidspension i såväl Sverige som andra länder. Risk för sjukfrånvaro ökar också på grund av tidigare ryggbesvär, eller en specifik ryggdiagnos (till exempel ischias).11
Enligt Socialstyrelsen är rörelseorganens sjukdomar ett samlingsnamn för flera olika sjukdomar i skelett, leder och muskler. Den som drabbas av någon eller några sjukdomar i rörelseorganen förlorar rörlighet, stabilitet, hållfasthet och smidighet i skelett, muskler ledband och/eller senor, vilket innebär en funktionsbegränsning och mycket ofta nedsatt arbetsförmåga. Dessa sjukdomar ligger bakom cirka 20 procent av alla läkarbesök i primärvården och leder till långtidssjukskrivning i mer än 90 dagar. De besvär och sjukdomar som drabbar rörelseorganen blir ofta bestående och ger en sänkt livskvalitet.
Sjukdomarna går oftast inte att bota, men kan hanteras och med rätt behandling går det att få en god livskvalitet.12
Bakom rörelseorganens sjukdomar kan flera olika samvarierade faktorer ligga, vilket gör det angeläget att betrakta den enskildes totala livssituation. Som det inledningsvis nämnts hör fysiska och psykosociala belastningar i arbetet till de viktigaste förklaringarna bakom smärta och besvär i rörelseorganen, och om detta finns mycket dokumentation. Enligt en norsk forskningsstudie, som systematiskt granskat relevant forskningslitteratur om samband mellan fysiska förhållanden i arbetet och besvär i rörelseorganen, finns idag tillräcklig evidens som styrker samband mellan fysiskt tungt arbete och besvär i skuldror och rygg samt knä- och höftartros.13
En annan faktor som anses bidra till smärta och besvär i flera rörelseorgan samtidigt är konflikt mellan arbetsliv och privatliv. Detta sker genom olika steg i en påverkanskedja.
Konflikten som kännetecknas av att arbetslivet går ut över privatlivet, påverkar
sinnesstämningen och humöret, det försämrar den fysiska hälsan och ökar självrapporterat bruk av rusmedel hos anställda. Detta orsakar sömnproblem, vilket i sin tur bidrar till smärta och besvär i rörelseorganen.14
Att kartlägga de faktorer som påverkar senor, muskler eller leder är svårt och varierar från individ till individ. Sjukdomarna borde förebyggas, främst genom åtgärder mot potentiella riskfaktorer, vilket är viktigt både för individen, arbetsplatsen och samhället.15
11 SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) 2003. Sjukskrivning-orsaker- …
12 Socialstyrelsen (2020) Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar – Reumatoid artrit, axial spondylarit, psoriasitartrit, artros och osteoporos.
13 Statens arbeidsmiljøinstitut (2017). Mekaniske eksponeringer i arbeid som årsak til muskel- og skjelettplager – en kunskapsstatus.
14 Jolien Vleeshouwers J, Knardahl S & Christensen J A (2019) Journal of Behavioral Medicine volume 42, pages 234–245 (2019).
15 Eva Vingård E och Mats Hagberg M(2000) Arbetsfaktorer och besvär från rörelseorganen, i Marklund S (red) Arbetsliv och hälsa 2000.
PSYKISKA DIAGNOSER
Psykiska diagnoser har legat bakom långtidssjukskrivningar i Sverige sedan 1997 och drabbat hårt de branscher och yrken, där medlemmar i Kommunal är anställda och där arbetet innebär mycket kontakt med och ansvar för andra människor. Utmattningssyndrom eller utbrändhet är exempel på psykiska diagnoser som numera är allmänt kända och som kännetecknas av minnesstörningar, koncentrationssvårigheter, orkeslöshet och
nedstämdhet. Orsaken till utmattningssyndrom anses vara en låggradig men långvarig stress som även betecknas som kronisk stress. Det handlar om att ofta jobba långa arbetsdagar och helgscheman i arbetsorganisationer, där krav inte balanseras mot resurser. Detta berör i hög grad vård- och omsorgsarbetare, som först kan sjukskrivas för ont i ryggen och senare för sömnstörning, bröstsmärtor och tryck över bröstet, hjärtklappning, magproblem eller yrsel.
Det finns ett vetenskapligt styrkt samband mellan psykisk ohälsa och arbetsrelaterad stress, enligt till exempel Socialstyrelsen.16
Sjukskrivning i psykiska diagnoser innebär höga risker för sjuk- och aktivitetsersättningar respektive för förtida död bland såväl kvinnor som män. Speciellt höga var riskerna för förtida död på grund av självmord. Förstämningssyndrom och stressrelaterade syndrom, är särskilt tydliga markörer för detta.17
En dansk forskningsstudie har visat att personer som rapporterar depressionsbesvär förväntas ha ett kortare arbetsliv jämfört med de som inte har depressionsbesvär. Både förväntad tid i arbetslöshet och i sjukfrånvaro är längre, medan förväntad tid i arbete är kortare. Kvinnor har större risk för kortare arbetsliv. Till exempel kan en 40-årig kvinna med depressionsbesvär ha en risk att korta sitt arbetsliv med 3,3 år, förlänga sin tid i arbetslöshet och i sjukfrånvaro med cirka 10 månader respektive cirka 8 månader.18
”Mycket talar för att symptomen för utmattningssyndrom är svåra att bli av med”, säger Simon Kyaga, överläkare i psykiatri, till arbetsmiljötidningen Arbetsliv. Han stödjer sig på Försäkringskassans rekommendationer om sjukskrivning, där utmattningssyndrom anges som ett av få tillstånd som man kan bli sjukskriven för i upp till ett år. Att ständigt jobba utan någon ledig tid resulterar i en ännu svårare situation om något i privatlivet inträffar,
till exempel att en anhörig blir sjuk.19
16 Socialstyrelsen (2003) Utmattningssyndrom, stressrelaterad psykisk ohälsa.
17 Mittendorfer Rutz, E och mfl. (2011). Sjukskrivning i psykiska diagnoser och risk för att få sjuk- eller aktivitetsersättning eller för förtida död. Delrapport 7 i projekt om kvinnors och mäns sjukfrånvaro.
18 Pedersen J m fl.(2019) Impact of depressive symptoms on worklife expectancy: a longitudinal study on Danish employees.
19 www.prevent.se/arbetsliv/halsa/2018/vila-pa-helgen-forebygger-utmattningssyndrom
Arbetsmiljö/arbetsliv och hälsa
”För att drabbas av en giftig och hälsovådlig arbetsmiljö behöver man inte längre arbeta i kolgruvor, i oljeraffinaderier, i kemikalie- eller byggindustrier”, skriver Jeffrey Pfeffer, författare till boken Dying for a paycheck, där han beskriver hur människor världen över förstör sin hälsa i arbetet och hur detta orsakar en för tidig död i bland annat hjärtsjukdomar.
Det handlar inte enbart om de direkta konsekvenserna av arbetsplatsolyckor utan om stressens långsamma, oftast inte direkt bevisbara effekter.20
Yrken inom vård och omsorg och skola var kända som friskyrken 1990, men mot slutet av decenniet blev arbetsförhållanden inom dessa yrken kraftigt försämrade. Vid observationer sedan slutet av 1980-talet visar det sig att den sämsta utvecklingen av arbetsmiljö finns inom kvinnodominerade yrken och branscher. Dessa yrken har sedan dess fått stämpeln på sig som problematiska ur arbetsmiljösynpunkt.
20 Pfeffer J (2018). Dying for a paycheck. Harper Business.
Figur 10: Fysisk belastning i arbetet i kvinno- respektive mansdominerade yrken 2017
Källa: Arbetsmiljöverket/SCB 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Sitter och arbetar högst 1/10 av tiden
Arbetar i vriden arbets- ställning minst 1/4 av tiden
Arbetar rent kroppsligt minst 1/4 av tiden
Lyfter minst 15 kg flera gånger varje dag
76%
59% 66%
33%
46%
30% 49%
19%
77%80%
35% 58%
Undersköterskor Yrken inom byggverksamhet och tillverkning Omsorgsyrken Samtliga yrken
Figur 10 visar att daglig exponering för tunga lyft, minst 15 kg flera gånger om dagen, är lika vanligt förekommande i omsorgsyrkena som i bygg- och tillverkning. Undersköterskor, nästan lika ofta som anställda inom bygg- och tillverkning, arbetar rent kroppsligt samt i vriden arbetsställning minst en fjärdedel av tiden. Däremot rapporterar en högre andel bland undersköterskor, cirka 76 procent, jämfört med cirka 59 procent av bygg- och tillverkningsarbetare att de sitter och arbetar högst en tiondedel av tiden. Motsvarande för genomsnittet på arbetsmarknaden är cirka 33 procent.
Figur 11 visar att cirka 37 procent av alla omsorgsarbetare och cirka 50 procent av undersköterskorna upplever att arbetet är psykiskt ansträngande. Motsvarande för de mansdominerade yrkena och för genomsnittet på arbetsmarknaden är cirka 12 respektive 23 procent. Över 70 procent inom omsorgen rapporterar att de som mest halva arbetstiden själva kan bestämma arbetstakten, och mer än 80 procent att de som mest halva arbetstiden kan ta korta pauser. Motsvarande för bygg- och tillverkningsarbetare är 37 respektive 42 procent.
I en vidare bearbetning av arbetsmiljöundersökningen har vi bland annat sett att besvär i höfter, ben, knän eller fötter samt i rygg och axlar rapporteras oftare av omsorgsarbetare än jämförelsegrupperna. Värk och besvär, som också betecknas som besvär eller
sjukdomar i rörelseorganen, är mycket vanliga orsaker till långvarig sjukskrivning för vård- och omsorgsarbetare. Men också stressrelaterade besvär har varit orsaker till ökande
långtidssjukskrivning inom kvinnodominerande yrken. Bakom dem ligger ofta sociala och organisatoriska riskfaktorer. Kommunal har bland annat lyft bristande inflytande och underbemanning som en faktor som leder till jäkt och psykisk press samt till känslan av otillräcklighet. I sin tur kan dessa faktorer samverkande bidra till utmattning, samvetsstress, ångest och liknande symptom.
Bristande förutsättningar/resurser att utföra arbetet i kombination med höga krav antas skapa en obalans och resultera i en så kallad hög anspänning, som är ett begrepp i krav- kontroll-socialstöd modellen. Figur 12 nedan visar hur vanlig höganspänning är inom de kvinnodominerade yrkena jämfört med de mansdominerade.
Figur 12 kan ses som en sammanfattning av arbetssituationen totalt. Den indikerar att resurserna i omsorgen inte matchar kraven, vilket kan orsaka stressrelaterade symptom.
Om denna situation är långvarig kan det leda till livshotande sjukdomar.
Figur 11: Psykiska krav och återhämtning i kvinno- respektive mansdominerade yrken 2017
Källa: Arbetsmiljöverket/SCB
Samtliga yrken Undersköterskor
23%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Psykiskt ansträngande arbete Kan som mest 1/2 arbetsdagen själv bestämma arbetstakten
Omsorgsyrken Yrken inom byggverksamhet och tillverkning 51%
Kan som mest 1/2 tiden ta korta pauser 53%
37%
71%
82%
12%
37%42%
50%
75%
90%
Figur 12: Hög anspänning i kvinno- respektive mansdominerade yrken 2017
Källa: Arbetsmiljöverket/SCB
Samtliga yrken Undersköterskor
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Omsorgsyrken Yrken inom byggverksamhet och tillverkning 25%
40%
15%
48%
Studier under den stora sjukfrånvarokrisen 2002, som har analyserat skillnader mellan sektorer, mellan branscher, mellan företag i samma bransch eller inom stora företag har dragit slutsatser om att skillnaderna inte kunde förklaras med faktorer som berodde på enskilda individer, utan snarare av relationen mellan individers faktiska och/eller upplevda sjukdomssymtom och den egna arbetsplatsen.21
Den konflikt som skapades mellan krav på flexibilitet i arbetslivet och individens eget behov av flexibilitet och handlingsutrymme i livet är en arbetsmiljöfråga av stor betydelse. Vidare ökade också den fysiska arbetsbelastningen. Särskilt utsatta var vård- och omsorgsarbetare.22 Den mest uppmärksammade sjukskrivningsepisoden var kanske den som skedde under slutet av 1990-talet, då både antalet sjukskrivningar och antalet anmälda arbetsskador ökade kraftigt och kom att leda till regeln om rehabiliteringskedjan. Det mesta i sjukförsäkringen som sker idag är en direkt konsekvens av den episoden. Sjukersättningen som än idag utbetalas har sitt ursprung i de beslut som togs då. Det är oundvikligt att referera och relatera till den episoden för att förstå och hantera den nuvarande sjukfrånvaron och hanteringen av sjukförsäkringssystemet.
Kommunal har följt och gång på gång lyft hur arbetsmiljön i vård och omsorg successivt försämrats över tid. Andelen medlemmar som upplevde jäkt, psykiska ansträngningar, tunga lyft, men också oro, ångest och sömnsvårigheter ökade både under 1990-talet och 2000-talet. 1988 ansåg en av tio medlemmar, liksom på arbetsmarknaden i övrigt, att de
känt lätt eller svår ängslan, oro eller ångest. Cirka tjugo år senare, 2007, skedde mer än en fördubbling av andelen som upplevde någon av dessa psykiska besvär. Samtidigt ökade skillnaden mellan Kommunal och genomsnittet på hela arbetsmarknaden från ingen skillnad till 5 procentenheter 2007. Mer än hälften av medlemmarna, 53 procent, rapporterade att de kände lätt eller svår värk i skuldror eller axlar. Mellan 1988 och 2007 ökade andelen med 14 procentenheter. Genomsnittet på arbetsmarknaden med samma besvär var lägre, cirka 39 procent.23 Utöver det, minskade andelen som rapporterade att arbetet var mycket meningsfullt och inte som vilket annat arbete man hade bara för förtjänstens skull.
Fysiska belastningsskador och psykiskt betingade besvär dominerade de anmälda arbets - skadorna. De psykiskt relaterade skadorna ökade snabbast, med bakomliggande
organisatoriska eller sociala faktorer, som stress och hög arbetsbelastning. Kvinnor drabbades mest av överansträngning, utmattning/utbrändhet och depression medan män oftare drabbades av sjukdomar i cirkulationsorganen, främst hjärtinfarkter.
Den kraftiga ökningen i fysiska belastningsskador, som var de vanligaste anmälda arbetsskadorna, hade också samband med stress och hög arbetsbelastning. Mobbning var den näst vanligaste psykiska skadan, efter stress och arbetsbelastning.
Dessa fakta byggde både på arbetsskadestatistiken och på den regelbundet genom- förda arbetsmiljöundersökningen. Olika källor kunde bekräfta att stress- och arbets- belastningsrelaterade långa sjukskrivningar ökade kraftigt i vård, omsorg, skola och polis.24
OMVANDLING I VERKSAMHETER
Försämringar i arbetsmiljön kan bättre förklaras av besparingar och neddragningar av resurser, som i sin tur berodde på strukturella förändringar. Som en direkt följd av den allvarliga situationen i statens ekonomi i början av 1990-talet, inleddes ett omfattande besparingsprogram för att minska budgetunderskottet. Det infördes bland annat en betydande delegering av ansvar och befogenheter, decentralisering av arbetsuppgifter till regional och lokal nivå, resultatstyrning och rambudgetar och förändring av
arbetsorganisationen. Samtidigt tog en ökad avreglering plats. Strukturella förändringar såsom privatisering och outsourcing blev allt vanligare. Antalet sysselsatta i kommuner och regioner minskade från nästan 1,3 miljoner år 1991 till knappt 1,1 miljoner år 1998. Andelen förvärvsarbetande bland kvinnor minskade under denna period från 80 till 70 procent. För män var minskningen från 84 till 75 procent.
Med andra ord kan det konstateras att perioden runt den mycket uppmärksammade kraftiga ökningen av sjukskrivningar, särskilt långtidssjukskrivningar och förtidspensioneringar, utmärkte sig av stora förändringar på arbetsmarknaden. Arbetslösheten ökade från knappt två procent 1990 till över tio procent 1994, men sjönk till cirka fem procent år 2000. Till
21 I huvet på en utredare. SOU 2002:5.
22 Långsiktig verksamhetsutveckling ur ett arbetsmiljöperspektiv – En handlingsplan för att förnya arbetsmiljöarbetet. Ds 2001:28.
23 Wondmeneh (2010). Insikter och fakta om ojämlik hälsa.
24 Ds 2000:54. Ohälsan i arbetslivet – Ett föränderligt arbetsliv på gott och ont. Utvecklingen av den stressrelaterade ohälsan.
följd av strukturförändringar med nya arbetsformer, tillfälliga produktionsarrangemang och flexibilitet, ökade utnyttjande av projektanställningar och behovsanställningar. Det är inte orimligt att konstatera att dessa förändringar under 1990-talet hade påverkan på arbetsmiljön, som i sin tur hade konsekvenser för den arbetsrelaterade ohälsan. Studier har visat på ökningar i negativa faktorer i den psykosociala arbetsmiljön år 2000 jämfört med 1991. Andelen som upplevde att det sociala stödet i arbetet varit bristfälligt ökade både bland kvinnor och män. Samma förändring gällde andelen som upplevde att kraven i arbetet varit högre än resurserna, så kallat spänt arbete. Försämring i den psykosociala arbetsmiljön ökade mer för kvinnor.25
25 Rostila Michael Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 10, nr 3, hösten 2004.
SJUKSKRIVNING I VÅRD OCH OMSORG ÄR EN GENUSFRÅGA
Före år 1980 svarade kvinnor för en lägre andel av de sammanlagda sjukfrånvarodagarna jämfört med män, men relationen blev den omvända efter 1980. Av alla som år 1976 var sjukskrivna längre än 30 dagar var 45 procent kvinnor. Andelen ökade till 50 procent år 1980 för att under åren som följde successivt fortsätta öka. Vid slutet av 2001 ökade denna andel till 64 procent.26
Under de senaste fyra decennierna har kvinnors höga sjukfrånvaro kommit att vara ett etablerat faktum. Speciellt drabbade är kvinnor som arbetar i offentlig sektor, särskilt i vård och omsorg. Anställda i kommuner och landsting löper 20 respektive 15 procent högre risk för sjukskrivning än anställda i stora privata företag. Men skillnaden beror inte på driftformen utan det ligger snarare i yrkes- och könssammansättningen och kommuner och landsting som arbetsgivare har personal som består av en stor andel anställda kvinnor, och yrken med väl kända arbetsmiljörisker.27
Frågan om orsaken bakom ökad ohälsa bland kvinnor, uttryckt i ökad sjukfrånvaro, har väckt engagemang hos olika experter och väckt ett politiskt intresse som utmynnade i ett treårigt projekt med rubriken ”kvinnors arbetsmiljö”. Projektet bedrevs under ledning av Arbetsmiljöverket, som i samband med projektets avslutning sammanfattade insikterna i en ”vitbok om kvinnors arbetsmiljö”. I skriften sammanfattas att ohälsan i kvinnokodat arbete, arbete som främst utförs av kvinnor, beror på organisatoriska faktorer i arbetsvillkor och arbetsmiljö. Skillnaden i villkor i kvinno- och manskodat arbete kan förklaras av genusmönster, som innebär att kvinnokodat arbete betraktas med en annan logik och värderas lägre än manskodat arbete. Manskodat arbete utförs främst av män eller anses vara ”manligt”.
En utförligare sammanfattning av insikterna citeras i följande punkter, då de förhoppningsvis avspeglar en röd tråd i denna rapport:28
• Det krävs ett genusperspektiv för att synliggöra de strukturer som driver hälsa/ohälsa.
• Kvinnor och män befinner sig inom olika sektorer på arbetsmarknaden med olika villkor och arbetsmiljörisker.
• Även där kvinnor och män arbetar inom samma organisation eller yrke gör de ofta olika saker, vilket innebär olika såväl fysiska som mentala belastningar.
• Arbetsmiljön är ojämställd; inom kvinnokodade sektorer är förutsättningarna för arbetet och arbetsmiljön sämre. Riskerna för ohälsa är större liksom risken att lämna
anställningen till följd av ohälsa eller missnöje med förutsättningarna i arbetet.
• Fysisk och emotionell belastning inom de kvinnokodade sektorerna är negativa följder av
26 SOU 2002:5. Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet.
27 Försäkringskassan (2018) Storlek på arbetsplatsen påverkar sjukfrånvaron mer än driftsform. Korta analyser 2018:1
28 Arbetsmiljöverket(2017). En vitbok om kvinnors arbetsmiljö. Rapport 2017:6, sid.7
arbetsvillkor och arbetsmiljö och drabbar både kvinnor och män som befinner sig där;
det är inte en fråga om kön utan exponering.
• De högsta sjuktalen är relaterade till organisatoriska och sociala faktorer i arbetsmiljön.
De behöver hanteras på organisatorisk nivå och inte på individnivå. Hela organisationen, på alla nivåer måste se till att kraven i arbetet balanseras med rätt sorts resurser.
• För att förändra ojämställd arbetsmiljö inom kommuner krävs det åtgärder på central nivå. Arbetsmiljöverkets tillsyn når inte den nivån i tillräcklig utsträckning idag. Det finns ett behov av att diskutera hur tillsynen kan utvecklas.
• Det behövs ett ökat engagemang och större samverkan mellan olika aktörer med ansvar för arbetsmiljöarbete: arbetsgivare, arbetstagare, företagshälsovård och myndigheter.
AVSLAG
ISF (Inspektionen för socialförsäkring) skriver 2018 i en rapport att regeringens mål 2015 om att sjukpenningtalet inte ska överstiga 9,0 dagar i december 2020 kan ha påverkat Försäkringskassans styrning. Detta i sin tur, menar ISF, kan ha medfört att myndigheten inom ramen för lagens bedömningsutrymme har beslutat om fler indragningar av sjukpenning än tidigare.
Enligt ISF som har analyserat sjukskrivningsärenden om cirka 81 000 anställda personer som under perioden 2009–2017 fått sin sjukpenning indragen har indragning av
sjukpenning varit vanligast bland personer i åldersgruppen 60-64 år. Detta har även visats i föreliggande rapport. Oftare har personer i denna åldersgrupp sjukdomar i rörelseorganen, jämfört med personer i yngre åldersgrupper. Indragningarna ökade efter 180 dagar i rehabiliteringskedjan och 8,5 procent av de försäkrade fick indragen sjukpenning år 2017.
Samma år var motsvarande andel efter 365 dagar 3,5 procent, vilket var en minskning från 4,8 procent året innan, det högsta för den analyserade perioden.29
29 ISF (2018). Ökning av antalet personer som får beslut om indragen sjukpenning. En redovisning av vad som kännetecknar gruppen försäkrade som får sin sjukpenning indragen. Rapport 2018:12
EKONOMISKA INCITAMENT?
Debattörer i sjukskrivningsfrågor, som inte är övertygade om betydelsen av arbetsmiljö och arbetsvillkor för ohälsa och sjukfrånvaro brukar söka förklaringar i ekonomiska incitament och i förändrat beteende. Det grundläggande argumentet är att ohälso- och sjuktalen ökat till mycket höga nivåer utan några medicinskt verifierbara försämringar i folkhälsan. Med detta som utgångspunkt ansåg till exempel Konjunkturinstitutet 2003 att det behövdes en närmare analys av inblandade aktörers incitament, normer och faktiska beteende. Den försäkrade, hens sjukskrivande läkare, arbetsgivaren och Försäkringskassan, menade Konjunkturinstitutet saknade incitament för att fatta beslut som inte ekonomiskt belastade statsbudgeten. Slutsatsen av detta var att vidta åtgärder som kunde skapa ekonomiska incitament hos alla parter. I den normförskjutning som Konjunkturinstitutet menade hade skett i Sverige, lät läkare sig styras av patienters önskan att bli sjukskrivna.30
ORIMLIGA KRAV PÅ LÄKARNA
Som en del av normförskjutningen ökade kraven på läkarna. Sjukskrivande läkare måste specificera sin patients sjukdom i diagnoskod, enligt ICD-10 SE som är en svensk version av en internationell sjukdomsklassifikation med förkortningen ICD. Inte nog med detta ska läkaren ange i vilken grad den försäkrades funktion är nedsatt och begränsar hens aktivitet allmänt.
Försäkrade har krav på sig att styrka nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom genom läkarintyg, enligt bestämmelser.31 Men läkarintygets bevisvärde begränsas av specifik information som Försäkringskassan kräver att det ska innehålla. Försäkringskassan kräver också att läkare specificerar till vilken grad den försäkrades funktion att generellt utföra aktiviteter är begränsad på grund av sjukdomen, enligt den så kallade DFA-kedjan.
Förkortningen står för diagnos-funktion-aktivitet och med aktivitet menar man inte sådant som enbart har direkt koppling till arbetet.
Detta förfaringssätt får kritik av experter i rättsliga frågor som menar att rätten till
sjukpenning ska bedömas i relation till den försäkrades förmåga att arbeta, och inte i relation till andra aktiviteter.
Kritik riktas till Försäkringskassans reglering av läkarintygets form och innehåll för
sjukpenning, som man menar strider med gällande rätt. Förutom en urholkning av principen om fri bevisföring och därmed en begränsning av försäkrades rätt till ersättning är risken att detta kan omvandla sjukförsäkringen till en behovsprövad ersättning utan direkt koppling till arbete. På sikt menar man att detta urholkar välfärden och undergräver förutsättningarna för ett hållbart arbetsliv.32
ÖVERGÅNGEN FUNGERAR DÅLIGT
Hanteringen av sjukfrånvaron vid olika episoder under de senaste decennierna visar på frånvaron av politisk vilja att dra lärdom från erfarenheter och satsa mer på bättre och hållbara lösningar. Så snart sjukskrivningsstatistiken börjar röra sig uppåt, skapas debatt om orsaker och lösningar, där orsakerna förenklas till överutnyttjande och fusk, som samtidigt blir ett slags alibi för att skärpa regeltillämpningar och avslå ärenden. Däremot tillämpas de idéer och regler, från forskning och statliga utredningar, som skulle kunna skapa förutsättningar för en återgång till arbete, dåligt eller inte alls.
Riksrevisionens granskning visar att enbart cirka hälften av dem som nekas sjukpenning är åter i ordinarie arbete. Granskade arbetsgivare efterlever inte lagkravet att upprätta plan för återgång i arbete i samtliga sjukfall. Det är stora skillnader mellan arbetsgivarna, men i genomsnitt saknas plan för återgång eller annan dokumentation i vart tredje ärende. När en fullständig plan inte upprättas bör arbetsgivaren dokumentera ett ställningstagande som motiverar avsteget. Sådan dokumentation sker sällan. Granskningen visar också att Försäkringskassan saknar information om arbetsgivarnas insatser i ungefär en fjärdedel av de granskade ärendena. Det förekommer att de som nekas sjukpenning återgår till arbete utan att Försäkringskassan har information om eventuella insatser på arbetsplatsen.
Riksrevisionen bedömer att Försäkringskassan bör informera sig om arbetsgivares insatser i samtliga granskade ärenden, särskilt då de avslutas med nekad sjukpenning.
30 Konjunkturinstitutet (2003) Fördjupning i Konjunkturläget juni 2003.
31 27 kap. 25 § 1 st. socialförsäkringsbalken.
32 Mannelqvist, R. (2019) Kraven på läkarintyg för sjukpenning: en lagstridig begränsning av den allmänna sjukförsäkringen?
i Ruth Mannelqvist, Staffan Ingmanson, Carin Ulander-Wänman (ed.), Festskrift till Örjan Edström (pp. 337-344).
Umeå: Juridiska institutionen, Umeå universitet.
Alla personer som vid avslagsbeslut ska erbjudas ett omställningsmöte, erbjuds inte ett sådant. I de fall omställningsmöte erbjuds är det också ofta otydligt för den försäkrade att Försäkringskassan kommer att medverka vid mötet. Övergången till Arbetsförmedlingen fungerar inte effektivt. Endast 29 procent av dem som skriver in sig på Arbetsförmedlingen efter att ha nekats sjukpenning har haft ett omställningsmöte. Granskningen visar
samtidigt att det är oklart vilket värde omställningsmötet, så som det är utformat, tillför den försäkrade. Mötet är ingen garanti för att viktig information når den försäkrade.
Riksrevisionen bedömer därför att Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen bör se över mötesformen i samband med nekad sjukpenning. Av dem som är inskrivna på Arbetsförmedlingen kategoriseras vissa som ”arbetssökande med förhinder”.
Arbetssökande i denna kategori får ingen hjälp till omställning och skyddar inte heller sin sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Granskningen visar att Arbetsförmedlingen inte informerar alla som är inskrivna med förhinder, om konsekvenserna för den ekonomiska tryggheten. En tredjedel av dem som är inskrivna har också en funktionsnedsättningskod.
En sådan kod används när Arbetsförmedlingen bedömer att personen har nedsatt
arbetsförmåga. Koden ökar möjligheterna till stöd och insatser. Det är bra att arbetssökande ges chans till det stöd de är i behov av. Myndigheternas olika bedömningar av arbetsförmåga skapar dock en kommunikativ utmaning i kontakten med de försäkrade.”
Riksrevisionen påpekar att i förlängningen kan de olika bedömningarna av arbetsförmåga skada medborgarnas förtroende för socialförsäkringen.33
Utredningen En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabilitering lyfter också bristen i det arbetsplatsinriktade stödet för återgång i arbete och föreslår förstärkning.
Andelen sjukskrivna som bedöms få otillräckligt arbetsplatsinriktat stöd är mellan 16 och 35 procent. Arbetsgivare har ansvaret för sådana insatser och ska ta hjälp av företagshälsovård eller annan expertresurs i de fall den egna kompetensen inte räcker till. Arbetsgivare konstateras ha låg kompetens inom området och uppskattas ta hjälp av företagshälsovård i 10–15 procent av fallen. Internationella och nationella kunskapsöversikter betonar betydelsen av arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete och kortare sjukfrånvaro.
Utredningen rekommenderar också att regeringens tidigare förslag om ekonomiska drivkrafter genom utökat kostnadsansvar för arbetsgivare (Hälsoväxling för aktivare rehabilitering och omställning på arbetsplatserna) bör övervägas på nytt och kompletteras med en utredning om redovisningsskyldighet av ekonomiska kostnader för ohälsa och sjukfrånvaro.34
I forskningen finns välfungerande stödåtgärder för återgång till arbete som borde upptäckas av försäkringen. Till exempel visar en avhandling vid Linköpings universitet att tre av fyra sjukskrivna i avhandlingens delstudie kunnat med hjälp av medicinskt och kliniskt inriktade åtgärder återgå till arbetet inom 90 dagar. Det gäller både patienter med
psykisk ohälsa och med sjukdomar i rörelseorganen. Studien visar också på möjligheten att utvärdera insatser för återgång till arbete med hjälp av självrapporterat mått, vilket kan bidra till förbättring av rehabiliteringsinsatser. Avhandlingen pekar på brister i
rehabiliteringsprocessen, det gäller dels begränsning i tillgången till arbetsrelaterade insatser i den tidiga rehabiliteringsprocessen och dels att processen inte är jämlik. Yngre, de med högre utbildningsnivå och de som har bättre hälsorelaterade resurser gynnades, enligt avhandlingen.35
33 RIR (2020).
34 SOU 2020:6. 35
Whålin C (2012). The Rehabilitation Process for Individuals with Musculoskeletal and Mental Disorders – Evaluation of Health,
Finansieringen av sjukförsäkringen
Som en del av socialförsäkringen finansieras sjukförsäkringen från och med 1999 genom generella socialavgifter.36 Sjukförsäkringens andel av socialavgifterna har varierat över åren.
Den har minskat till fördel för den allmänna löneavgiften som infördes 1995 med syfte att finansiera Sveriges medlemskap i EU. Avgiften uppgick ursprungligen till 1,5 procent av underlaget. Under senare år har löneavgiften använts i allmänt budgetförstärkande syfte och uppgår för 2020 till 11,62 procent.
Enligt Skatteverket är den allmänna löneavgiften ingen social avgift utan en skatt, både i rättslig och i ekonomisk mening. Eftersom avgiften är en skatt ska den bara betalas av dem som är obegränsat skatteskyldiga i Sverige. Det betyder exempelvis att en utländsk arbetsgivare utan fast driftställe i Sverige, som avlönar anställda för arbete här i landet, ska betala arbetsgivaravgifter här men inte den del av arbetsgivaravgifterna som utgörs av den allmänna löneavgiften. Löneavgiften används också som ett slags regulator för att den totala arbetsgivaravgiften eller egenavgiften som ska betalas ska ligga kvar på samma nivå mellan åren. Det innebär att när en eller flera delavgifter i socialavgifterna sänks eller höjs ett år påverkar det den allmänna löneavgiften i samma mån. Som exempel sänktes sjukförsäkringsavgiften och efterlevnadspensionsavgiften 2019 med 0,8 procent respektive 0,1 procent, sammanlagt 0,9 procent. På grund av det höjdes den allmänna löneavgiften med samma procenttal från 10,72 procent till 11,62 procent.
Figur 13 visar hur utgifterna i miljarder kronor för sjukförsäkringen, röda staplar, respektive utgifterna för löneavgiften, grå staplar har utvecklats över tid. Siffrorna bygger på angivna års budgetpropositioner. I den prickade linjen visas utvecklingen av sjukförsäkringsavgiften i relation till löneavgiften under samma period. År 2001 var statsbudgetens inkomst från sjukförsäkringsavgiften (hädanefter kallas sjukförsäkringsposten) cirka 86,2 miljarder kronor, medan motsvarande för löneavgiften var cirka 26,6 miljarder kronor.
Sjukförsäkringsposten då var cirka 3,2 gånger så stor som löneavgiftsposten. År 2019 har sjukförsäkringsposten minskat till cirka en tredjedel av löneavgiftsposten.
Frågan är hur försäkrade ska förhålla sig till detta, med tanke på att avgifterna är en del av lönen som löntagare avstår ifrån för att finansiera sjukförsäkringen och andra
välfärdstjänster. Socialförsäkringsavgifterna är troligtvis inte öronmärkta, men hur de växlas mot en skattepost behöver förtydligas för att stärka medborgarnas tillit till just avgifter och skatter på lön.
36 FK (2001) Socialförsäkringens omfattning 1999 – 2002, Vem får pengarna och hur finansieras försäkringen?
Figur 13: Sjukförsäkringsavgiftens utveckling i relation till allmänna löneavgiften, 2001-2019
2001/02:1 86,2 250
200
150
100
50
0
Sjukförsäkringsavgiftens utveckling – Sjukförsäkringsavgift Sjukförsäkringsavgiftens utveckling – Allmän löneavgift
4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 2004/05:1 2009/10:1 2010/11:1 2012/13:1 2014/15:1 2017/18:1 2019/20:1
Budgetpropositionens årtal
Miljoner kronor
Sjukförsäkringsavgiftens utveckling allmänna löneavgiften som andel av sjukförsäkringsavgiften 26,6
111,3
33,2
69, 70,4 62,4 114,8
67,7 124,4
65,2 148,0
77,0 186,1
67,5 220,8
3,24 3,35
0,99
0,54 0,54 0,44 0,41 0,31
Sjukskrivningsavgift i relation till allmän löneavgift
