Utbildningshandbok för ST i REUMATOLOGI. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2015:8 med SRF:s särskilda rekommendationer

(1)

Utbildningshandbok för ST i

REUMATOLOGI

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2015:8 med SRF:s särskilda rekommendationer

2016-05-16

(2)

1 Innehåll

Inledning ... 3

Ordförklaringar ... 4

Definition av kompetensområdet Reumatologi ... 6

Utbildningsstruktur... 6

Planeringsstöd angående ungefärliga tider för tjänstgöringar, kurser och kunskapskontroll för ST i reumatologi - SRFs rekommendationer ... 8

Tidsfördelning ... 8

Regionplacering ... 9

Inledning och avslutning ... 9

Kurser - reumatologi ... 9

SRFs policy kring EULAR online course on Rheumatic diseases ... 9

Kurser - allmänna... 9

Kunskapskontroll – ... 10

Kompetenskrav ... 11

Icke-medicinska kompetenser (a- och b-delmål) ... 11

*a1: Medarbetarskap, ledarskap och pedagogik ... 11

*a2: Etik, mångfald och jämlikhet ... 12

a3: Vårdhygien och smittskydd ... 12

a4: Systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ... 12

*a5: Medicinsk vetenskap ... 13

SRFs särskilda rekommendationer angående delmål a5 ... 13

*a6: Lagar och andra föreskrifter samt hälso- och sjukvårdens organisation ... 15

*b1: Kommunikation med patienter och närstående ... 15

*b2: Sjukdomsförebyggande arbete ... 16

*b3: Läkemedel ... 16

*b4: Försäkringsmedicin ... 17

(3)

2 *b5: Palliativ vård i livets slutskede ... 17

Medicinsk kompetens (c-delmål) ... 18

Socialstyrelsens rekommendationer ... 18

SRFs särskilda rekommendationer ... 19

*c1: inflammatoriska led- och ryggsjukdomar ... 21

*c2: inflammatoriska systemsjukdomar och vaskuliter ... 22

*c3: ovanliga inflammatoriska systemsjukdomar och vaskuliter ... 23

c4: led- och ryggundersökning, injektionsteknik, ultraljud ... 21

c5: andra sjukdomar med symptom och fynd från rörelseapparaten ... 22

*c6: reumatologisk farmakoterapi ... 23

c7: helhetssyn på långvarigt sjuka patienter ... 24

*c8: immunologi vid reumatisk sjukdom ... 25

c9: Avbildande, fysiologisk och laborativ diagnostik ... 26

c10: Reumatologisk rehabilitering och reumakirurgi ... 27

*c11: Akut internmedicin ... 28

c12: Vanliga tillstånd inom angränsande kunskapsområden ... 29

*c13: Lagar och föreskrifter för specialiteten ... 30

Appendix A: Mall för diagnosrelaterad checklista ... 31

Appendix B: ”Körkort” i injektionsteknik ... 32

Appendix C: ”Körkort” i ledstatus ... 33

Mall för utvärdering av med-sittning i reumatologi för ST-läkare ... 34

*Delmål med kurskrav

(4)

3 Inledning

Den 17 februari 2015 beslutade Socialstyrelsen att meddela nya föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas

specialiseringstjänstgöring. Socialstyrelsen har vidare beslutat att meddela nya föreskrifter och allmänna råd om de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som ska gälla för specialistkompetens (Läkarnas specialiseringstjänstgöring Målbeskrivningar 2015).

I målbeskrivningarna anges de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som ST-läkaren ska utveckla under specialiseringstjänstgöringen, och hur de förväntas ta sig uttryck i den specialistkompetenta läkarens

yrkesutövning.

De delar av målbeskrivningarna som finns under rubriken

”Kompetenskrav” är föreskrifter. I målbeskrivningarna finns även allmänna råd. Detta anges då med rubriken ”Allmänna råd”. Föreskrifter är bindande regler. Allmänna råd är rekommendationer.

I målbeskrivningarna finns specialitetsövergripande delmål (a och b) och specialitetsspecifika delmål (c).

Delmålen a gäller för alla specialiteter. Vilka av delmålen b som gäller för de respektive specialiteterna framgår av specialiteternas målbeskrivningar.

Delmålen c är specifika för respektive specialitet.

Läkarnas specialiseringstjänstgöring är en målstyrd utbildning. Det anges inte hur lång tid det tar att uppnå ett specifikt delmål. Vissa kompetenser förväntas ST-läkaren utveckla genom hela specialiseringstjänstgöringen.

Detta gäller till exempel för kompetens inom etik, mångfald och

jämlikhet.

(5)

4 Ordförklaringar

auskultation

-strukturerad utbildning där ST-läkaren studerar en eller flera medarbetares yrkesutövning och i viss mån utför uppgifter inom det aktuella området handledning stöd och vägledning i dialogform som ges kontinuerligt

handledare

-läkare med specialistkompetens som har genomgått handledarutbildning och som handleder ST-läkaren och bedömer hans eller hennes

professionella utveckling handledaren kan vara ST-läkarens

huvudansvariga handledare eller en annan läkare vars specialistkompetens motsvarar kompetensområdet för utbildningsperioden

klinisk tjänstgöring under handledning

-ST-läkarens yrkesutövning under eget ansvar och med stöd av handledare kurs

strukturerad utbildning som utgår från uppsatta utbildningsmål kvalitets- och utvecklingsarbete

-arbete som ST-läkaren genomför och som är en del i hälso- och sjukvårdens systematiska kvalitetsarbete

självständigt skriftligt arbete under vetenskapliga principer

-arbete som genomförs i vilket ST-läkaren självständigt behandlar en medicinskt vetenskaplig frågeställning

skolhälsovård

-medicinska insatser i elevhälsan behärska

-Används i c-delmål för att uttrycka det mest omfattande kopetenskravet.

Med behärska avses här att läkaren uppvisar de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som krävs för att fullständigt och självständigt kunna utföra de arbetsuppgifter som förekommer inom det område som avses.

Det kan till exempel vara att läkaren fullständigt och självständigt kan

(6)

5 bedöma, utreda, diagnostisera, behandla och följa upp en patient och använda de tekniker eller metoder som är relevanta för området.

ha kunskap

-används i delmålen c för att uttrycka ett kompetenskrav som är mindre omfattande än behärska. Ofta handlar det då om teoretiska kunskaper.

ha kännedom

används i delmålen c för att uttrycka de minst omfattande

kompetenskraven.

(7)

6 Definition av kompetensområdet Reumatologi

Specialiteten reumatologi karaktäriseras av kunskaper och färdigheter rörande rörelseorganens medicinska sjukdomar samt systemiska inflammatoriska och autoimmuna sjukdomar hos vuxna.

Kompetensområdet omfattar såväl inflammatoriska som

ickeinflammatoriska tillstånd i rörelseorganen, men specialiteten behandlar i huvudsak de inflammatoriska sjukdomarna i och utanför lederna.

Sjukdomarna kan vara av akut övergående karaktär eller återkommande, eller utvecklas till kroniska tillstånd. Både sjukdomen och dess

behandling medför ibland behov av uppföljning under lång tid på grund av risken för recidiv och komplikationer.

Diagnostiken sker framför allt med anamnes och status kombinerat med användandet av immunologiska, avbildande och laborativa metoder.

Behandlingen innefattar ofta såväl immunmodulation som smärtlindring, inte sällan kombinerad med fysikalisk träning. Reumatiska sjukdomar kan drabba personer i alla åldrar och påverkar ofta livssituationen och

livskvaliteten avsevärt. Därför är det karaktäristiskt för specialiteten med en långsiktig patientcentrerad samverkan tillsammans med andra

specialiteter och professionella kompetenser.

Utbildningsstruktur

Tjänstgöringen under utbildningen bör främst förläggas till

vårdavdelningar och mottagningar som bedriver reumatologisk vård.

Inledningsvis bör tjänstgöringen planeras så att ST-läkaren kan få kunskap om de vanligaste sjukdomarna i specialiteten. Det är därför lämpligast att den första placeringen sker inom reumatologi. Tidigt i utbildningen bör ST-läkaren introduceras till arbete inom reumatologisk öppenvårdsverksamhet och införskaffa färdigheter inom led- och

ryggundersökningsteknik samt injektionsteknik. Det är viktigt med en

längre sammanhållen tjänstgöring inom slutenvård på ett region- eller

universitetssjukhus så att ST-läkaren får erfarenhet av utredning och

(8)

7 behandling av ovanliga reumatologiska sjukdomar samt kvalificerade behandlingsmetoder. Denna tjänstgöring kan med fördel förläggas till slutet av utbildningen. Under utbildningen bör också ST-läkaren få möjlighet att medverka i reumatologisk konsultverksamhet.

Sidoutbildningar och kurser bör väljas så att de är relevanta för det reumatologiska sjukdomspanoramat. Sidoutbildningen bör innefatta tjänstgöring på en internmedicinsk akutmottagning. Andra lämpliga tjänstgöringsområden är:

• de invärtesmedicinska specialiteterna med gemensam kunskapsbas

• infektionssjukdomar

• neurologi

• hudsjukdomar

• klinisk immunologi

• medicinsk rehabilitering

• ortopedisk kirurgi

• handkirurgi.

Det är en fördel om utbildningen i medicinsk rehabilitering, ortopedisk kirurgi och handkirurgi sker integrerat med placeringen i reumatologi om kliniken har egna rehabiliteringsresurser och om ST-läkaren får göra gemensamma bedömningar med ortoped respektive handkirurg.

Teoretiska kunskaper bör ST-läkaren tillägna sig bland annat genom relevanta läroböcker och vetenskapliga tidskrifter. Kurserna bör planeras i samklang med den kliniska tjänstgöringen. Ett vetenskapligt

förhållningssätt med litteraturstudier bör introduceras tidigt och genomsyra utbildningen. Tidigt under utbildningen bör det komma kurser om

• inflammatoriska ledsjukdomar

• de vanligare inflammatoriska systemsjukdomarna och vaskuliterna

• basala inflammations- och immunreaktioner.

(9)

8 Under utbildningstiden bör det beredas möjlighet till deltagande i en internationell kongress

Planeringsstöd angående ungefärliga tider för tjänstgöringar, kurser och kunskapskontroll för ST i reumatologi - SRFs rekommendationer

ST är en målstyrd tjänstgöring. Trots det förekommer två viktiga

tidsangivelser. Tjänstgöringen är sammanlagt minst 5 år. Den som redan genomfört forskarutbildning inom ämnet medicin kan, om man uppfyller målbeskrivningen, genomföra ST under 4,5 år (SOSFS 2015:8, 6Kap, 2§).

För den som nyss påbörjat ST, eller ska handleda en ny ST-läkare är det emellertid inte så lätt att veta exakt hur lång tid det tar att uppfylla målbeskrivningen för varje enskilt delmoment. Dessa rekommendationer är därför till för att förenkla för den som ämnar planera den ungefärliga tidsåtgången för de olika delarna under ST. Tidsangivelserna baseras på tidigare erfarenheter och på genomsnittliga ST-läkare. Det finns därför inga garantier för att detta räcker för alla eller att den föreslagna

fördelningen är den optimala för alla. Tjänstöringsplanen behöver ibland justeras efterhand.

Tidsfördelning

- En ST-utbildning i reumatologi bör innefatta minst 3 års reumatologisk tjänstgöring, inklusive tid för uppfyllande av de allmänna kompetenserna (delmål a1-a6, b1-b5) i målbeskrivningen, inkluderande bl.a.

handledning/ledarskap/sjukvårdsorganisation samt genomförande av vetenskapligt och kvalitets- och utvecklingsarbete).

- Övrig tid fördelas mellan sidotjänstgöringar i relevanta specialiteter med huvuddelen inom internmedicinska specialiteter.

- Om de allmänna kompetenserna (a- och b-delmål) uppfyllts inom ramen för parallell eller tidigare ST-utbildning i annan specialitet ska detta i normalfallet tillgodoräknas.

- Jourtjänstgöring, inklusive intjänad jourkomp, avräknas den specialitet

där den fullgörs. Deltagande i medicinjour avräknas således exempelvis

(10)

9 sidoutbildningen i internmedicin, medan medicinjour utanför ordinarie arbetstid avräknas densamma motsvarande intjänad jourkomp.

Regionplacering

Beroende på hur mycket högspecialiserad reumatologi man kommer i kontakt med under huvudtjänstgöringen bör 0,5-1 års regionplacering ingå i de 3 åren reumatologi enligt ovan.

Inledning och avslutning

Tjänstgöringen bör inledas och avslutas med reumatologisk placering.

Kurser - reumatologi

Kurser för att täcka de medicinska delmålen c1-c13 bör täckas av dagens utbud av bl a SK-kurser. Vid platsbrist eller kursbrist tar SRF initiativ till SK-liknande kurser alternativt kurs i samband med nationella ST-

läkardagar.

SRFs policy kring EULAR online course on Rheumatic diseases EULAR arrangerar sedan ett par år tillbaka en kurs on-line, EULAR online course on rheumatic diseases. Kursen pågår under två år och omfattar 42 olika tvåveckor långa moduler ägnade åt olika ämnen. Kursen hålls av EULAR´s Scientific Course Committee och de olika modulerna har tagits fram genom namnkunniga fakultetsmedlemmar. En fullgjord kurs resulterar i ett EULAR Certificate och en CME-ackreditering av kursen pågår.

Efter dialog med bl a Socialstyrelsen och SRF:s externa granskare har SRF:s styrelse beslutat att jämställa on-linekursen med de högst

prioriterade SK-kurserna i reumatologi. EULAR:s kurs kan ersätta en av dessa vid ansökan om specialistexamen.

Kursen är avgiftsbelagd, arbetsgivaren bör stå för den kostnaden.

Kurser - allmänna

Kurser för att täcka de allmänna delmålen a1-a6, b1-b5 bör täckas av

lokalt eller regionalt utbud utan särskild reumatologisk profil.

(11)

10 Kunskapskontroll

SRF rekommenderar starkt att ST-läkaren årligen skriver det diagnostiska provet i reumatologi, minst fyra tentor under ST, för att tillsammans med handledaren dels följa ST-läkarens personliga kunskapsutveckling genom utbildningen, dels få en kontinuerlig uppdatering kring det aktuella teoretiska kunskapsläget inom olika reumatologiska områden. Provet infaller vecka 12 varje år och tar fyra timmar att skriva. Tid bör vikas både för själva skrivningen och för den lika viktiga genomgången med

handledaren.

SRF rekommenderar vidare starkt att ST-läkaren genomför ”medsittning”

minst en gång per år tillsammans med handledare eller annan specialist för att fortlöpande utvärdera klinisk förmåga avseende anamnes,

undersökningsteknik samt diagnostisk förmåga, se SRFs mall för

medsittning.

(12)

11 Kompetenskrav

För reumatologi gäller delmålen a1–a6, b1–b5 samt c1–c13.

Icke-medicinska kompetenser (a- och b-delmål)

SRF har en egen särskild rekommendation för delmål a5. För förtydliganden och allmänna råd kring övriga delmål hänvisas till Läkarförbundets Rekommendationer för allmänna Kompetenser i ST (kommer att publiceras under 2016).

*a1: Medarbetarskap, ledarskap och pedagogik

Utbildnings- aktiviteter Uppföljning

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna ta ett ansvar för det

kontinuerliga lärandet på arbetsplatsen – kunna utöva ledarskap i det dagliga

arbetet, inklusive leda ett vårdteam – kunna ta ett ansvar för utvecklingen av

det multiprofessionella samarbetet – kunna ta ett ansvar för samarbetet med

patienter och närstående – kunna samarbeta i nätverk kring

patienten

– kunna samverka med aktörer utanför hälso- och sjukvården, till exempel socialnämnder, verksamheter inom socialtjänsten, skola och

Försäkringskassan

– kunna presentera och förklara medicinsk information på ett sätt som är förståeligt för mottagaren, såväl muntligt som skriftligt

– kunna planera och genomföra undervisning

– kunna handleda och instruera medarbetare och studenter

Klinisk tjänstgöring under handledning

Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare

Deltagande i en eller flera kurser

Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat

av kursledare eller handledare Allmänna råd

Deltagande i inom- eller mellan-

professionell reflektion i grupp

Handleda under handledning Undervisa under handledning

(13)

12 *a2: Etik, mångfald och jämlikhet

Den specialistkompetenta läkaren ska – uppvisa kunskap om innebörden av

medicinsk-etiska principer samt kunna identifiera etiska problem och analysera dessa på ett strukturerat sätt – kunna hantera värdekonflikter i det

dagliga arbetet

– kunna bemöta människor som individer och med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning,

funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder

a3: Vårdhygien och smittskydd

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna ta ett ansvar för att

vårdrelaterade infektioner och smittspridning förebyggs

a4: Systematiskt kvalitets- och

patientsäkerhetsarbete

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna kritiskt granska den egna

verksamheten och kunna genomföra en risk- och händelseanalys

– kunna ta ett ansvar för att förbättrande åtgärder, processer och rutiner för patientnytta genomförs systematiskt – kunna ta ett ansvar för integreringen av

nya tekniker och metoder i det dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet

Kvalitets- och utvecklingsarbete

Allmänna råd

Deltagande i seminarium Deltagande i större yrkesrelaterad sammankomst

(14)

13 *a5: Medicinsk vetenskap

Den specialistkompetenta läkaren ska – uppvisa fördjupade kunskaper om

medicinskt vetenskapliga metoder och etiska principer

– kunna kritiskt granska och värdera medicinsk vetenskaplig information – uppvisa ett medicinskt vetenskapligt

förhållningssätt till rutiner och arbetssätt i det dagliga arbetet

Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Självständigt skriftligt

arbete enligt

vetenskapliga principer

Deltagande i seminarium Deltagande i större yrkesrelaterad sammankomst

SRFs särskilda rekommendationer angående delmål a5 Bakgrund:

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas

specialiseringstjänstgöring ställs krav på att ST-läkaren ska ha förmåga till ett vetenskapligt syn- och förhållningssätt. Metoder för lärande inkluderar Klinisk tjänstgöring, Kurs, och Självständigt skriftligt arbete enligt

vetenskapliga principer.

Minimikrav

Angående obligatorisk kurs

Eftersom detta delmål är gemensamt för alla specialister och både lokala och regionala riktlinjer finns ska ST-läkaren gå kurs som arrangeras lokalt, regionalt eller nationellt av sjukvårdshuvudman, universitet eller annan lämplig part. Helst bör den dessutom vara tillgodoräkningsbar inom forskarutbildning.

Angående klinisk tjänstgöring

Tjänstgöring sker under huvudplacering eller regionplacering.

(15)

14 Angående handledare

Handledaren för detta arbete bör inneha relevant vetenskaplig kompetens, i praktiken alltså ha genomgått forskarutbildning och vara disputerad.

Handledaren kan tjänstgöra på samma klinik som ST-läkaren, komma från den lokala forsknings och utvecklingsenheten på sjukhuset eller tjänstgöra på regionkliniken eller annat som kan anses lämpligt för att passa den uppgiften ST-läkaren ska utföra. Handledaren ska handleda detta arbete och ansvarar för att intyga att ST-läkaren genomfört klinisk tjänstgöring och utfört skriftligt arbete.

Angående tid

I enlighet med rekommendationer från Svenska läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund ska alla ST-läkare använda motsvarande totalt minst 10 veckor heltid åt ett individuellt arbete. Dessa 10 veckor inkluderar alla 3 lärandemetoder, dvs klinisk tjänstgöring, kurs och skriftligt arbete. Många ST-läkare har, eller kommer att genomföra en forskarutbildning. Därför är det för alla inblandade fördelaktigt och eftersträvansvärt att uppnå en optimal synergieffekt mellan ST och forskarutbildning.

 Om man redan genomfört forskarutbildning redovisas avhandlingen som Självständigt skriftligt arbete.

 Om man kommit mer än halvvägs i forskarutbildningen redovisas ett delarbete som Självständigt skriftligt arbete.

 Övriga doktorandanmälda kan välja mellan att redovisa ett delarbete som Självständigt skriftligt arbete eller använda 10 veckors arbetstid från ST för ett separat arbete.

Forskningshandledaren skriver i samtliga fall på avseende Klinisk tjänstgöring och Självständigt skriftligt arbete.

Angående presentation av Självständigt skriftligt arbete

Alla ST-läkare ska presentera sitt arbete som ett skriftligt manuskript.

Det Självständiga skriftliga arbetet bör också redovisas muntligt i seminarieform

internt för kollegor på kliniken eller regionalt vid ST-läkarträff i en sådan form

att arbetet diskuteras och granskas kritiskt. ST-läkaren bör vidare uppmuntras

att presentera sitt projekt i form av ett abstract/poster/föredrag i samband med

en nationell sammankomst, tex under Reumaveckan.

(16)

15 *a6: Lagar och andra föreskrifter samt hälso- och sjukvårdens

organisation

Den specialistkompetenta läkaren ska – uppvisa kunskap om lagar och andra

föreskrifter som gäller inom hälso- och sjukvården och för dess personal – uppvisa kunskap om hälso- och

sjukvårdens organisation och administration

– uppvisa kunskap om hälso- och sjukvårdens olika ekonomiska styrsystem och deras betydelse för prioriteringar och avvägningar i det dagliga arbetet

av kursledare eller handledare

*b1: Kommunikation med patienter och närstående

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna anpassa sättet att kommunicera

utifrån patienters och närståendes individuella behov och kommunikativa förmåga

– kunna ge patienter och närstående svåra besked med respekt, empati och lyhördhet

– kunna stärka patientens förmåga att hantera en förändrad livssituation till följd av sjukdom eller

funktionsnedsättning

– kunna samråda med patienter och närstående om patientens egenvård

Medsittning

(17)

16 *b2:

Sjukdomsförebyggande arbete

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna vägleda patienter i frågor om

levnadsvanor i syfte att

– förebygga uppkomsten av sjukdomar som grundar sig i en eller flera levnadsvanor

– förbättra prognosen hos patienter med sjukdom som grundar sig i en eller flera levnadsvanor

Deltagande i större yrkesrelaterad sammankomst

*b3: Läkemedel

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna anpassa läkemedels-

behandlingen efter patientens ålder, kön, vikt, njur- och leverfunktion samt eventuell samsjuklighet och övrig medicinering

– kunna bedöma risker för interaktioner och biverkningar vid

läkemedelsbehandling

– kunna samarbeta med patienter och närstående för att uppnå

följsamhet till

läkemedelsbehandlingen

– kunna samverka med andra aktörer i vårdkedjan om patientens läkemedelsbehandling

– kunna kritiskt granska och värdera information om läkemedel – uppvisa kunskap om läkemedels

inverkan på miljön

– uppvisa kunskap om hälsoekonomiska aspekter av läkemedelsbehandling

av kursledare eller handledare

(18)

17 *b4 : Försäkringsmedicin

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna tillämpa metoder inom

försäkringsmedicin som en del av behandlingen av den enskilda patienten

– kunna samverka i

försäkringsmedicinska frågor som rör den enskilda patienten med aktörer inom och utanför hälso- och sjukvården

Deltagande i större yrkesrelaterad sammankomst

*b5: Palliativ vård i livets slutskede

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna identifiera behov av och initiera

palliativ vård i livets slutskede – kunna genomföra brytpunktssamtal

med patienter och närstående – kunna tillämpa grundläggande principer

för palliativ symtomlindring med beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov

alternativt auskultation

Deltagande i seminarium Deltagande i större yrkesrelaterad sammankomst Medsittning

Träning i simulerad miljö

(19)

18 Medicinsk kompetens (c-delmål) Socialstyrelsens rekommendationer

Den specialistkompetenta läkaren ska ha kunskaper och färdigheter för att kunna utföra ett självständigt arbete. Kravet omfattar kunskaper i

etiologi, immunologi, patologi, och

utredning, diagnostik, behandling, utvärdering och uppföljning av akuta och kroniska inflammatoriska led- och ryggsjukdomar, inflammatoriska systemsjukdomar och vaskuliter.

Vidare ska den specialistkompetenta läkaren kunna diagnostisera och initialt behandla icke-inflammatoriska led- och mjukdelssjukdomar.

Kunskapsdjupet ska vara störst för de inflammatoriska reumatiska

sjukdomarna och avspegla förekomsten och svårighetsgraden beträffande morbiditet och mortalitet.

Den specialistkompetenta läkaren ska även

ha kunskap om de organsystem som kan påverkas vid reumatiska

sjukdomar och om undersökning av dem, särskilt rörelseorganens anatomi och patologi,

kunna utföra och tolka en detaljerad led- och ryggundersökning, behärska ledinjektionsteknik, och

ha färdigheter inom muskuloskeletalt ultraljud.

Mot bakgrund av de reumatiska sjukdomarnas patofysiologi ska även den specialistkompetenta läkaren ha kunskap om immunologiska och

inflammatoriska processer.

Vidare ska läkaren ha kunskap om vilka verkningsmekanismer,

indikationer, effekter och bieffekter som finns hos de läkemedel som

används inom reumatologin.

(20)

19 För att kunna omhänderta följdsjukdomar till reumatiska sjukdomar och driva differentialdiagnostik gentemot andra specialiteter ska den

specialistkompetenta läkaren kunna initialt handlägga vanliga tillstånd inom angränsande kunskapsområden. Det är av särskild vikt att läkaren kan handlägga akuta invärtesmedicinska tillstånd.

Då majoriteten av de reumatiska sjukdomarna är kroniska ska den

specialistkompetenta läkaren också ha kompetens att handlägga långvarigt sjuka patienter, med en helhetssyn innefattande såväl psykosociala som medicinska aspekter. Detta innebär att läkaren ska vara förtrogen med reumateamets kompetensområden och med aktuella

rehabiliteringsmetoder samt ha insikt i reumakirurgiska

behandlingsmöjligheter. Vidare ska den specialistkompetenta läkaren kunna samverka med aktörer såsom Försäkringskassan och

Arbetsförmedlingen.

SRFs särskilda rekommendationer

SRFs checklista skall komplettera och klargöra de medicinska delmålen i Socialstyrelsens dokument ”Målbeskrivning för specialisttjänstgöring i reumatologi” då dessa delmål med avsikt är utformade så att

målbeskrivningen skall kunna vara användbar under lång tid samt språkligt korrelera med andra målbeskrivningar. Checklistan skall revideras av SRF vartannat år. I utbildningshandboken finns under

”Utbildningsstruktur” en rekommendation om hur ST-läkaren lämpligast planerar sina tjänstgöringsplaceringar för att kunna uppnå målen och ytterligare vägledning finns i stycket ”Ungefärliga tider för ST i reumatologi” SRF rekommenderar starkt att ST- läkaren på

hemmakliniken har en kontinuerlig patientkontakt i mottagnings- form med långvarig uppföljning av egna patienter. Förutom nationella SK- och SK-liknande kurser i reumatologi och angränsande områden kan kunskap inhämtas via EULARs onlinekurs i reumatologi och andra

internetbaserade källor utöver läroböcker och vetenskapliga tidskrifter.

Deltagande vid SRFs nationella ST-dagar i reumatologi rekommenderas, liksom ett fortlöpande aktivt deltagande vid regionala ST- utbildningar och vid den egna klinikens seminarier, röntgenronder,

behandlingskonferenser och artikelgenomgångar.

(21)

20 Checklistan beskriver de viktigaste diagnoserna/aspekterna under varje del- mål och kan användas att ”bocka av” områden/moment tillsammans med handledaren. För varje diagnos/sjukdom kan separat

”diagnosrelaterad checklista” användas, se appendix A. Denna mall kan med fördel även användas till att utvärdera kunskap kring diagnoser som ligger nära specialiteten men där vi ej har primärt behandlingsansvar (ex artros). Delmål c3 beskriver ovanliga sjukdomar där ST-läkaren ej kan förväntas komma i kontakt med alla uppräknade sjukdomstillstånd, men ändå förväntas kunna misstänka och identifiera sjukdomen eller

sjukdomsmanifestationen, starta rätt utredning, behandling och vid behov remittera till rätt vårdnivå. Delmål c4 markerar vikten av en god

undersöknings- och ledinjektionsteknik, där separata ”körkort” kan användas tillsammans med handledare eller annan specialistläkare för att bekräfta korrekt teknik, se appendix B och C. Under delmål c5 betonas differentialdiagnostiska kunskaper och färdigheter gentemot de

inflammatoriska reumatiska sjukdomarna, där ST-läkaren med säkerhet

skall kunna misstänka och diagnostisera andra tillstånd med ledsymptom

men även ha kunskap kring patogenes, naturalförlopp och behandling

gällande speciellt (led-) degenerativa sjukdomar, smärtsyndrom och

infektiös artrit.

(22)

21 *c1: inflammatoriska led- och ryggsjukdomar

Den specialistkompetenta läkaren ska – behärska utredning, diagnostik,

behandling och uppföljning av akuta och kroniska inflammatoriska led- och ryggsjukdomar hos vuxna

Klinisk tjänstgöring under handledning vid en eller flera enheter som bedriver sådan verksamhet eller handlägger sådana ärenden

Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda

kompetenskrav utfärdat av handledare

Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare Allmänna råd

Deltagande i större yrkesrelaterad sammankomst Medsittning Teoretiska studier

Checklista delmål c1

□ Reumatoid artrit

□ Spondylartrit

□ Ankyloserande spondylit

□ Psoriasisartrit

□ Reaktiv artrit

□ Enteropatisk artrit

□ Kristallartrit

□ Akut sarkoidos (Löfgren syndrom)

□ Akut mono-/oligo-/polyartrit

(23)

22 *c2: inflammatoriska systemsjukdomar och vaskuliter

Den specialistkompetenta läkaren ska – behärska utredning, diagnostik,

behandling och uppföljning av de vanligast förekommande akuta och kroniska inflammatoriska systemsjukdomarna och vaskuliterna hos vuxna

Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare Allmänna råd

Deltagande i större yrkesrelaterad sammankomst Medsittning Teoretiska studier

Checklista delmål c2

□ SLE

□ Antifosfolipidsyndrom

□ Sjögrens syndrom

□ Systemisk Skleros

□ Inflammatorisk myosit (Polymyosit och Dermatomyosit)

□ MCTD/UCTD

□ Jättecellsarterit

□ Polymyalgia reumatika

□ Granulomatös polyangit

□ Mikroskopisk polyangit

(24)

23 *c3: ovanliga inflammatoriska systemsjukdomar och vaskuliter

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna initialt handlägga ovanliga

akuta och kroniska inflammatoriska systemsjukdomar och vaskuliter hos vuxna, samt ha kunskap om långsiktig handläggning av dessa

Teoretiska studier

Checklista delmål c3 Vaskuliter

□ Takayasus arterit

□ Polyarteritis nodosa

□ Kawasakis syndrom

□ CNS-vaskuliter

□ Eosinofil granulomatos med polyangit (Churg- Strauss syndrom)

□ Leukocytoklastiska vaskuliter

□ Henoch-Schönlein purpura

□ Kryoglobulinemisk vaskulit

□ Urtikariell vaskulit inkl Hypokomplementemiskt urtikariellt vaskulitiskt syndrom (HUVS)

□ Behcets sjukdom

□ Cogans syndrom

Periodiska febersjukdomar (ex Adult onset Still’s disease, Familjär medel- havsfeber)

Stödjevävnadsinflammatoris ka sjukdomar (ex Eosinofil fasciit, Polykondrit)

Övrigt

□ Kronisk sarkoidos

□ Inklusionskroppsmyosit

□ Hyper-IgG4 syndrom

□ Pannikuliter

(25)

c4: led- och

ryggundersökning,

injektionsteknik, ultraljud

Den specialistkompetenta läkaren ska – behärska detaljerad led- och

ryggundersökning liksom injektionsteknik

– ha färdigheter i basal muskuloskeletal ultraljudsdiagnostik

Allmänna råd Medsittning Teoretiska studier

Checklista delmål c4 - se även appendix B och C

□ Ledstatus

□ Ryggstatus

□ Injektionsteknik

□ Basal muskuloskeletal ultraljudsdiagnostik

(26)

22 c5: andra sjukdomar med

symptom och fynd från rörelseapparaten

Den specialistkompetenta läkaren ska – behärska differentialdiagnostik

och initial handläggning av andra sjukdomar med symtom och fynd från rörelseapparaten

Allmänna råd

Deltagande i seminarium Teoretiska studier

Checklista delmål c5

□ Degenerativa led- och ryggsjukdomar (ex artros, spondylos, diffus ideopa- tisk skeletal hyperostos [DISH])

□ Akuta och långvariga, regionala och generella smärttillstånd i rörelseappa- raten (ex epikondylit, fibromyalgi)

□ Led- och skelettskador (ex stressfraktur, kotkompression)

□ Infektionssjukdomar (ex septisk artrit, Borreliaartrit, endokardit, hiv)

□ Endokrina sjukdomar (ex tyroideasjukdomar, paratyroideasjukdomar, diabetes mellitus, Pagets sjukdom)

□ Inlagringssjukdomar (ex hemokromatos, amyloidos, osteogenesis imper- fekta)

□ Tumörsjukdomar (ex lymfoproliferativa sjukdomar, paramaligna feno- men)

□ Genetiska sjukdomar (ex Ehler-Danlos sjukdom, Marfans syndrom)

□ Muskelsjukdomar (ex läkemedelsorsakade myopatier, mitokondriella sjukdomar)

(27)

23 *c6: reumatologisk farmakoterapi

Den specialistkompetenta läkaren ska – behärska indikationer, effekter och

bieffekter för läkemedel som används inom reumatologin – ha kunskap om

verkningsmekanismer och interaktioner för läkemedel som används inom reumatologin

Deltagande i diagnostik- och

behandlingskonferens Deltagande i seminarium Medsittning

Checklista delmål c6

□ Traditionella inflammationshämmande och immunmodulerande läkeme- del (ex metotrexat, sulfasalazin, azatioprin, klorokin, ciklosporin, lefluno- mid, mykofenolat, cyklofosfamid, kolkicin, guldpreparat, glukokortikoider, COX- hämmare)

□ Biologiska inflammationshämmande och immunmodulerande läkemedel (ex TNF- hämmare, anakinra, rituximab, abatacept, tocilizumab, belimumab, ustekinumab)

□ Blodkärlsvidgande behandling (ex endothelinreceptorantagonister, fosfo- diesterashämmare, prostacyklinanaloger, kalciumflödeshämmare)

□ Monitorering inför och under immunmodulerande behandling

□ Utvärdering av sjukdomsaktivitet och funktion med vanligt förekom- mande instrument (ex DAS-28, BASDAI, HAQ och BASFI)

□ Läkemedelsgrupper som är vanligt förekommande, men ej specifika för reumatologi (ex

uratsänkande läkemedel, smärtstillande och blodförtunnande behandling samt profylax mot

gastrointestinal blödning, osteoporos och hjärt-kärlsjukdom)

(28)

24 c7: helhetssyn på

långvarigt sjuka patienter

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna handlägga långvarigt sjuka

patienter med reumatisk sjukdom, med en helhetssyn inbegripande såväl psykosociala som medicinska konsekvenser

Allmänna råd Teoretiska studier Vårdteamarbete

Checklista delmål c7

□ Intygsskrivning (ex sjukintyg, LoH, handikappsersättning, färdtjänst, par- keringstillstånd, läkarintyg för tandvårdsstöd)

□ Bedöma behov av stödjande åtgärder (ex arbets- och bostadsanpassning, bilstöd, kontakt med arbetsförmedling, socialtjänst och kurator)

□ Ta ställning till prevention av komorbiditet vid kronisk reumatisk sjuk- dom och handlägga senkomplikationer (ex hjärt-kärlsjukdom, osteoporos, amyloidos, tumörsjukdom)

□ Handlägga patienter med komplikationer av långtidsbehandling med glukokortikoider (ex diabetes, osteoporos)

□ Sidotjänstgöring/auskultation/deltagande vid specialronder (ex handkir- reuma, ortoped-

reuma, hud-reuma)

(29)

25 *c8: immunologi vid reumatisk sjukdom

Den specialistkompetenta läkaren ska – ha kunskap om de immunologiska och

inflammatoriska processerna vid reumatisk sjukdom

– kunna handlägga immunologisk diagnostik

Klinisk tjänstgöring under handledning alternativt auskultation vid en eller flera enheter som bedriver sådan verksamhet eller handlägger sådana ärenden

Deltagande i diagnostik- och

behandlingskonferens Teoretiska studier

Checklista delmål c8

Kunna redogöra för betydelsen för diagnos och prognos samt felkällor avse- ende:

□ reumatoid faktor

□ antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid

□ antinukleära antikroppar

□ antineutrofila cytoplasmaantikroppar

□ fosfolipidantikroppar och lupusantikoagulans

□ komplementfaktorer

□ kryoglobuliner

□ Ha kunskap om immunologiska och inflammatoriska processer och koppla dessa till

patogenes, klinik och behandling vid de vanligaste reuma- tiska sjukdomarna

(30)

26 c9: Avbildande, fysiologisk

och laborativ diagnostik

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna bedöma indikationer och

utfall av avbildande, fysiologisk och laborativ diagnostik

Allmänna råd Deltagande i diagnostik- och

behandlingskonferens Teoretiska studier

Checklista delmål c9

□ Avbildande diagnostik: slätröntgen, datortomografi, magnetresonanstomografi, isotopundersökningar, ultraljud, angiografi, bronkoskopi, artroskopi

□ Fysiologiska undersökningar: EKG, transtorakal och transesofageal eko- kardiografi, arbetsprov, spirometri inkl diffusionskapacitet, elektromyografi och elektroneurografi

□ Laborativ diagnostik: inflammationsparametrar och mönster i blod (ex elfores),

ledvätskeanalyser (inkl mikroskopi), histopatologi

(31)

27 c10: Reumatologisk

rehabilitering och reumakirurgi

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna bedöma behov av

reumatologisk rehabilitering och reumakirurgi

Allmänna råd Deltagande i diagnostik- och

behandlingskonferens Medsittning Vårdteamarbete

Checklista delmål c10

□ Indikationer för sjukgymnastbedömning och behandling såsom fysikalisk terapi, bassängträning, konditions- och styrketräning samt funktionsbedöm- ning avseende rörlighet och styrka (ex myositstatus)

□ Indikationer för arbetsterapeutisk bedömning och behandling inklusive utprovning av hjälpmedel

□ Bedöma indikationer för proteskirurgi, fotkirurgi, handkirurgi och annan ledkirurgi, stabiliserande halsryggskirurgi samt ortopedisk rehabilitering

□ Indikationer för ortopedtekniska åtgärder

(32)

28 *c11: Akut internmedicin

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna initialt handlägga akuta

invärtesmedicinska sjukdomstillstånd

Medsittning Teoretiska studier Träning i simulerad miljö

Checklista delmål c11 Hjärtsjukdomar

□A-HLR

□Hjärtinfarkt

□arytmier

□ akut hjärtsvikt Kärlsjukdomar

□Lungemboli

□Akut cerebrovaskulär sjukdom

□Malign hypertoni Endokrina sjukdomar

□Hypo- och hyperglykemi Mag- tarmkanalens sjukdomar

□Akut gastrointestinal blödning Infektionssjukdomar

□Sepsis

□Meningit

Neurologiska sjukdomar

□Kramper

□Medvetslöshet Förgiftningar

□Kemiska förgiftningar

□Läkemedel Lungsjukdomar

□Akut allergi, urtikaria, anafylaxi

□Astma bronchiale

□Exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom

□Respiratorisk insufficiens

□Pneumothorax Njursjukdomar

□Anuri och akut njurinsufficiens Hematologi

□Cytpoeniutredning Praktiska färdigheter

□Venpunktion, artärpunktion

□Lumbalpunktion

□EKG registrering och tolkning

□Defibrillering

□Ventilera på mask

□Sätta ventrikelsond

(33)

c12: Vanliga tillstånd inom angränsande

kunskapsområden

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna initialt handlägga vanliga tillstånd

inom de angränsande kunskapsområdena

Allmänna råd

Deltagande i seminarium Medsittning

Teoretiska studier

Checklista delmål c12

Hjärtsjukdomar

□ koronar kärlsjukdom

□ perimyokardit

□ endokardit

□ kronisk hjärtsvikt

□ hypertoni

□ lipidrubbningar Kärlsjukdomar

□ ventrombos

□ perifer arteriell insufficiens

Endokrinologi och elektrolytrubbningar

□ diabetes mellitus

□ hypo- och hypertyreos

□ binjurebarkssvikt

□ osteoporos

□ hypo- och hyperkalcemi

□ hypo- och hyperkalemi

□ hypo- och hypernatremi Mag-tarmkanalens sjukdomar

□ diarre/obstipation

□ inflammatorisk tarmsjukdom

□ utredning av patologiska leverprover

□ celiakiutredning Infektionssjukdomar

□ urinvägsinfektioner

□ pneumoni

□ infektioner hos immunsupprimerade

□ tuberkulosprofylax Neurologiska sjukdomar

□ huvudvärk

□ yrsel

□ neuropatier, mononeuritis multiplex Lungsjukdomar

□ kronisk obstruktiv lungsjukdom

□ pleurit

□ alveolit Njursjukdomar

□ hematuri, proteinuri

□ glomerulonefrit

□ nefrotiskt syndrom Hematologi

□ anemiutredning Utredning av

□ förhöjd sänkereaktion

□ malignitet

□ oklar feber Hudsjukdomar

□ psoriasis

□ Indelning och klinisk bild vid juvenil idiopatisk artrit och systemsjukdo- mar hos barn

□ Ha kännedom om barnreumatologiska sjukdomars

förlopp i vuxen ålder, effekt på barnens mognad,

utveckling och andra faktorer som påverkar om-

händertagandet inom vuxenreumatologin

(34)

30 *c13: Lagar och föreskrifter för specialiteten

Den specialistkompetenta läkaren ska – kunna tillämpa lagar och andra

föreskrifter som gäller för specialiteten

Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare

SRF anser att kursintyg för delmål a6 även uppfyller delmål c13.

(35)

31 Appendix A: Mall för diagnosrelaterad checklista

Diagnos _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Klinik

□-patogenes/etiologi

□-epidemiologi (ex prevalens, incidens)

□-klinisk bild med varianter (anamnes, förväntade statusfynd)

□-undersökningsteknik (ex ledstatus, myositstatus, skinscore)

□-differentialdiagnoser

□-komplikationer (ex kardiovaskulärt, amyloidos)

□-aspekter kring graviditet/amning

□-förlopp/prognos Diagnostik

□-lab (ex inflammatoriskt mönster, autoimmun serologi)

□-rtg (ex erosioner, alveolit)

□-klinisk fysiologi (ex eko, spirometri)

□-histopatologi (ex njurbiopsi)

□-diagnoskriterier

□-aktivitetesbedömning (ex DAS-28, SLEDAI) Behandling

□-Läkemedel (indikationer, strategier och rekommenderade riktlinjer vid ex nydebuterad RA, SLE med njurpåverkan)

□-monitorering (ex kontrollprover, lungrtg innan methotrexate)

□-uppföljning (utvärdering av behandling, registerhantering)

□-paramedicinsk behandling

(36)

32 Appendix B: ”Körkort” i injektionsteknik

Körkortet bygger på bedömningar av olika bedömare (specialister i reumatologi) tills nedanstående förteckning är komplett. Körkortet skall därefter godkännas av handledare eller studierektor. ”Uppkörning” utförs lämpligen under första

tjänstgöringsåret på reumatologisk enhet.

ST-läkaren ……….

-har uppvisat tillfredställande färdigheter i injektionsteknik;

Led Datum Namnunderskrift

Fingerled ... ……….

Böjsena, finger ………… ……….

Handled ………… ……….

Armbågsled ………… ……….

Axelled ………… ……….

Acromioclavikularled ………… ……….

Knäled ………… ……….

Fotled ………... ……….

Tåled ………... ……….

Körkortet godkänt ………… ……….

(37)

33 Appendix C: ”Körkort” i ledstatus

ST-läkaren skall under två tillfällen utföra ledstatus och bedömas av två olika specialister i reumatologi. Bedömningen kan göras i samband med nybesök, inskrivning eller rond hos patient med ”positiva” fynd. Undersök- ningarna bör vara grundliga och bedömningarna av fynden adekvata för situationen.

ST-läkaren ………...

-har uppvisat tillfredställande färdigheter i ledstatus

Datum Namnunderskrift

1 ……… ………

2 ……… ………

Körkortet godkänt; ……….. ……….

(38)

34 Mall för utvärdering av med-sittning i reumatologi för ST- läkare

__

Namn Personnummer

Inhämtande av bakgrundsfakta:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnes väsentliga fakta:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Adekvat status:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Statusteknik -allmänt

______________________________________________________________________________________________________________________________________

-reumatologiskt

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Reumatologisk helhetssyn:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Sammanfattningsförmåga:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Analys av situationen: -diagnostiskt

______________________________________________________________________________________________________________________________________

-helheten

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Behandlingsdiskussion:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Reumatologiska kunskaper:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Läkar – patientförhållande:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Sammanfattande bedömning:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________