Bestämmelser om utredning av olyckor och tillbud

Bestämmelser om utredning av olyckor och tillbud

Del 1 - Organisation olycksplats

Version: 2.0 2020-03-01

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 2 (28)

Revisionsförteckning

Nr Version Ändring i SÄO version Datum

1 1.1 Uppdaterat gemensamt TK 2018-02-01

2 1.2 Mindre korrigeringar 2019-04-19

3 2.0 Exkluderat industrispår. Ny organisation 2020-03-01

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 3 (28)

1 FÖRUTSÄTTNINGAR ... 6

1.1 MÅL ... 6

1.2 SYFTE ... 6

1.3 DEFINITION AV PERSONSKADA ... 6

1.4 TRE VIKTIGA ”R” ... 6

1.5 TILLÄMPNING ... 7

2 OLYCKSPLATSORGANISATION ... 7

2.1 TRAFIKLEDNINGEN TLI ... 7

2.2 RÄDDNINGSTJÄNST/AMBULANS ... 8

2.3 POLIS ... 8

2.4 OLYCKSPLATSANSVARIG PÅ OLYCKSPLATS (OPA) ... 8

2.5 UTREDNINGSLEDARE I BEREDSKAP ULB/UTREDNINGSLEDARE UL ... 8

2.6 BÄRGNINGSLEDARE,BL ... 8

2.7 BANMÄSTARE,BM ... 8

2.8 LEDNINGSMÄSTARE/ELSKYDDSMAN LM ... 8

2.9 TRANSPORTSTYRELSEN,TS ... 9

2.10 STATENS HAVERIKOMMISSION,SHK ... 9

2.11 ELSÄKERHETSVERKET ... 9

3 NÄR EN OLYCKA INTRÄFFAR ... 10

3.1 ALLMÄNT ... 10

3.2 LARMSKEDE ... 10

3.3 INSTÄLLELSE ... 11

3.4 RÄDDNING ... 11

3.5 REGISTRERING ... 11

3.6 SYN / REPARATION ... 11

3.7 DRIFTSÄTTNING ... 11

3.8 INFORMATION ... 11

3.8.1 Resenärer ... 11

3.8.2 Trafikkontoret och GSAB kontakt med massmedia ... 12

3.8.3 Identitet ... 12

3.8.4 Personal som lämnar olycksplats. ... 12

3.9 UTREDNING ... 12

3.9.1 Allmänt ... 12

3.9.2 Faktainsamling ... 12

3.9.3 Utredningssammanträde ... 12

3.9.4 Utredningsrapport ... 13

4 INSTRUKTION FÖR OLYCKSPLATSANSVARIG/BÄRGNINGSLEDARE ... 14

4.1 OLYCKSPLATSANSVARIG OPA ... 14

4.2 BÄRGNINGSLEDARE BL ... 14

5 INSTRUKTION FÖR UTREDNINGSLEDARE UL ... 14

5.1 ALLMÄNT ... 14

5.2 HANDLÄGGNING AV UTREDNINGAR ... 14

5.3 UTREDNINGSLEDARE UL ... 14

5.4 UTREDNINGSLEDARE I BEREDSKAP ULB ... 15

6 INSTRUKTION FÖR UTREDARE ... 15

6.1 ALLMÄNT ... 15

6.2 ANKOMST TILL OLYCKSPLATS ELLER PLATS FÖR OLYCKSTILLBUD ... 15

6.3 FAKTAINSAMLING ... 15

6.4 DELRÖJNING ... 15

6.5 AVSYNING ... 15

6.6 UTREDNING ... 16

6.7 RAPPORT ... 16

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 4 (28)

Bilagor:

Bilaga 1. Arbetsuppgifter för Samordnare av olycksplats Bilaga 2. Bärgningsledares arbetsuppgifter på olycksplats Bilaga 3. Checklista för utredningsledare

Bilaga 4. Banmästarrapport vid tillbud på spåranläggning

Bilaga 5. Checklista för utredare av elförsörjning – kontaktledning vid olycksplats Bilaga 6. Checklista för utredare av signal- och växelsystem vid olycksplats Bilaga 7. Tekniskundersökning av spårvagn

Bilaga 8. Blankett ”Olycksrapport”

Bilaga 9. Blankett ” Rapport till ”Transportstyrelsen”

Bilaga 10.Blankett ” Undanställd spårvagn”

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 5 (28)

Förord

Utredningar av olyckor och tillbud är en viktig del i Trafikkontorets och Göteborgs Spårvägars AB internkontrollsystem.

En olycka eller allvarligt tillbud kan relateras till olika omständigheter som tex. Trafiken, spåranläggningen eller fordon. Det är av stor vikt att alla olyckor och allvarliga tillbud till olyckor undersöks så eventuella fel eller brister kan åtgärdas och säkerheten förbättras.

För att uppnå en samlad och hög utredningskompetens har Trafikkontoret och Göteborgs Spårvägar AB avtalat om att utföra gemensamma utredningar och ha en gemensam utredningsberedskap.

Detta kapitel beskriver säkerhetsarbetet vid olyckor och allvarliga tillbud till olyckor för att uppfylla lagstiftningen, myndighetskrav samt Göteborgs Spårvägars och Trafikkontorets krav.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 6 (28)

1 Förutsättningar

1.1 Mål

Ett övergripande mål för Trafikkontoret som spårinnehavare och Göteborgs Spårvägar AB (GSAB) som trafikutövare och utövare av särskild trafikledning är att förebygga olyckor och olyckstillbud. Genom att utreda och analysera olyckor och tillbud skall detta leda till förändringar för att förhindra en upprepning av liknande olyckor. Trafikkontoret och GSAB gör gemensamt utredningar efter olyckor och tillbud till olyckor.

1.2 Syfte

Syftet med utredningen är att ta reda på:

- Vad som hänt - Varför det hände

- Vad som kan göras för att förhindra ett upprepande. (Förebyggande åtgärder)

1.3 Definition av personskada

Avsikten med denna definition är att om möjligt på olycksplatsen avgöra vad som är allvarlig respektive lindrig personskada.

Allvarlig skadad

- Den som är inskriven på sjukvårdsinrättning minst 24 timmar.

Lindrigt skadad

- Alla skador som ej medför inskrivning på sjukvårdsinrättning i mer än 24 timmar. Exempelvis den som reser sig själv och går från platsen

1.4 Tre viktiga ”R”

Verksamheten på olycksplatsen kan indelas i tre faser.

1. Räddning 2. Registrering 3. Röjning

Räddning har högsta prioritet. Allt som är nödvändigt för att rädda liv, släcka brand samt stoppa miljöfarligt utsläpp görs enligt räddningsledarens bedömning. Det är Räddningsledaren som har samordningsansvaret på olycksplatsen så länge räddningsfasen pågår.

När räddningsledaren är klar med räddningsinsatsen övergår samordningsansvaret, för olycksplatsen till Olycksplatsansvarig, OPA.

Olycksplatsansvarig håller TLI informerade, om rollen som olycksplatsansvarig lämnas över till någon annan (exempelvis vid avlösning).

Registrering påbörjas av Utredningsledaren UL när räddningen är avslutad. Det gäller att dokumentera allt som kan bringa klarhet i olycksorsaken.

(Röjning påbörjas när röjningsmedgivande lämnats av utredningsledaren UL till olycksplatsansvarig av olycksplatsen OPA.) När UL har lämnat röjningsmedgivande påbörjas röjningsarbetet.

Återställning av olycksplatsen får ske först när röjningen är avslutad.

Medgivande om delröjning kan ges av utredningsskäl.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 7 (28)

1.5 Tillämpning

Dessa riktlinjer skall tillämpas vid alla olyckor och tillbud till olyckor i spårtrafiken.

Graden av insatser anpassas till händelsens omfattning och behov av utredning.

När ett tillbud till olycka inträffat skall registrering ske på platsen för händelsen, helt i enlighet med de åtgärder som görs vid en olycka.

Händelseschema vid olycka:

Olycka

Trafik larm räddning registrering röjning återställning åter trafik

Linjeorga- Linjeorga-

nisation Olycksplatsorganisation nisation

Kommunikation mellan TLI och olycksplatsen skall ske via Rakelradio.

2 Olycksplatsorganisation

2.1 Trafikledningen TLI

Alla som råkar ut för en olycka eller tillbud, alternativt blir vittne till en olycka eller tillbud skall larma TLI. Det är viktigt att larmet görs så snart som möjligt.

TLI larmar enligt larmlista i erforderlig omfattning, leder om trafiken i samråd med trafikledningsbilarnas personal eller annan trafikledande personal, informerar samt är sambandscentral.

TLI avgör på grundval av tillgänglig information om olyckan är av sådan art att utredningsledare i beredskap utredningsledare skall larmas. Om så är fallet larmar TLI utredningsledare i beredskap utredningsledare och informerar samtidigt om kända fakta kring olyckan.

TLI informerar olycksplatsansvarig (OPA) om vem som har larmats och ser till att trafiken kommer igång förbi olycksplatsen efter besked från olycksplatsansvarig (OPA).

Viktiga tidpunkter som skall noteras i händelseregistret i ”Bokför åtgärd” är larm av:

- SOS

- Räddningstjänsten - Polis

- Olycksplatsansvarig (OPA) - Utredningsledare (UL) - Bärgningsledare (BL) - Banmästare (BM) - Ledningsmästare (LM) - Signalmästare (SM) - Andra funktioner

TLI noterar tidpunkter för larm till ovanstående i händelseregistret samt informerar OPA om vem som har larmats ut som UL.

Dessa noteringar skall utgöra grunduppgifter för det kommande arbetet med utredningen.

Vid tillbud skall TLI utföra motsvarande uppgifter som vid en olycka.

Observera att signalmästare alltid kallas ut vid olyckor på signalsäkrad sträcka samt vid olyckor i växlar och vid växelkontrollsignaler.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 8 (28)

2.2 Räddningstjänst/ambulans

Räddningstjänst (Brandförsvaret) och ambulans larmas vid behov. Under räddningsfasen leds arbetet på platsen av räddningsledaren

2.3 Polis

Polis skall alltid larmas vid befarad personskada. Dessutom kan polisen hjälpa olycksplatsansvarig (OPA) med avspärrning.

2.4 Olycksplatsansvarig på olycksplats (OPA)

Trafikledare sänds alltid till platsen.

När räddningsfasen är avslutad övergår samordningsansvaret på olycksplatsen från Räddningsledaren till Olycksplatsansvarig på olycksplats, OPA.

Trafikledare på trafikledningsbil, anställd vid Göteborgs Spårvägar, är Trafikkontorets och Göteborgs Spårvägars olycksplatsansvarig på olycksplats, OPA, vid olycka eller tillbud till olycka.

Övrig arbetsledande eller självständig arbetsledande personal rapporterar till olycksplatsansvarig. Om denne måste lämna platsen innan röjning är avslutad överlämnas ansvaret till annan person som därmed övertar olycksplatsansvaret för olycksplatsen. TLI skall omedelbart underrättas om överlämnandet.

2.5 Utredningsledare i beredskap ULB/Utredningsledare UL

Trafikkontoret och Göteborgs Spårvägar AB (GSAB) har en gemensam utredningsledare i beredskap (ULB) under icke kontorstid. Under kontorstid har Trafikkontoret och GSAB en gemensam utredningsledare (UL) från Trafiksäkerhetsenheten vid Göteborgs Spårvägar.

Vid allvarlig olycka eller tillbud till allvarlig olycka kallas UL till platsen. UL ansvarar för faktainsamlingen, att utredning påbörjas och TK meddelas. UL slutför utredningen.

UL ansvarar för rapportering till Transportstyrelsen.

2.6 Bärgningsledare, BL

När räddning erfordras kallas även bärgningspersonal, som leds av bärgningsledare (BL) och som skall stå till räddningsledarens förfogande.

Om spårvagnen kan misstänkas ha del i olycksorsaken skall bärgningsledaren dokumentera spårvagnens status på olycksplatsen före transport till depå. Denna dokumentation skall tillställas utredningsledaren (UL).

När räddningen är avslutad skall ingen ytterligare bärgning eller röjning ske förrän röjningsmedgivande lämnats av olycksplatsansvarig (OPA).

2.7 Banmästare, BM

Om spåret misstänks ha del i olycksorsaken skall ansvarig banmästare eller dennes ställföreträdare göra erforderlig teknisk undersökning, som skall dokumenteras i en rapport, vilken sänds till utredningsledaren av händelsen.

Ansvarig banmästare, eller ställföreträdare, kallas för att vid behov hjälpa till med röjning samt eventuell reparation av spåret. Syn och besiktning av banan skall alltid göras innan trafiken sätt igång.

2.8 Ledningsmästare/Elskyddsman LM

Ledningsmästare (LM), eller dennes ställföreträdare, kallas för att vid behov hjälpa till med

räddningsfrånkoppling av elförsörjningen för undvikande av elolycksfall i samband med räddning eller röjning.

Om anordning för elförsörjningen misstänks ha del i olycksorsaken skall ansvarig ledningsmästare eller dennes ställföreträdare göra erforderlig teknisk undersökning, som skall dokumenteras i en rapport, vilken sänds till utredningsledaren.

Ledningsmästaren eller dennes ställföreträdare ansvarar för att anmälan görs till elsäkerhetsverket vid elolycksfall.

Ledningsmästare/Elskyddsman bär varselväst med beteckningen ”Ledningsmästare/Elskyddsman” på olyckplatsen.

Vid alla olyckor och tillbud på signalsäkrade sträckor kallar TLI ansvarig signalmästare, SM, eller dennes ställföreträdare för att registrera signalanläggningens läge. Detta skall ske innan spårvagn får flyttas och innan trafikstart. Registreringen skall dokumentera i en rapport som sändes till utredningsledaren.

Vid olyckor i växlar och vid växelsignaler kallas ansvarig signalmästare eller dennes ställföreträdare till platsen.

Teknisk undersökning skall dokumenteras i en rapport som sändes till utredningsledaren.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 9 (28) Efter röjning och eventuell reparation skall alltid besiktning av inblandande växlar och signaler ske innan trafiken sätts igång.

2.9 Transportstyrelsen, TS

Utredningsledare/Utredningsledare i beredskap anmäler anmälningspliktiga händelser till Transportstyrelsen (0771–510 920 alternativt 0746-46 31 85). Statens Haverikommission kan komma att utreda olyckor med 1–4 döda, eller allvarligt skadade, eller materiella kostnader på 150 000 Euro eller mera.

Transportstyrelsen kan besluta om att även utreda andra händelser.

2.10 Statens haverikommission, SHK

Statens Haverikommission utreder svåra olyckor med fler än 4 döda, eller allvarligt skadade, eller materiella kostnader på 2 miljoner Euro eller mer.

Om Transportstyrelsen eller Statens haverikommission (SHK) skall utreda så är det Transportstyrelsen eller SHK som leder arbetet på olycksplatsen och ger röjningsmedgivande.

2.11 Elsäkerhetsverket

Elsäkerhetsverket kan komma att utreda olyckor vid allvarliga elolycksfall.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 10 (28)

3 När en olycka inträffar

3.1 Allmänt

När en olycka inträffar utförs arbetet på olycksplatsen av en olycksplatsorganisation enligt följande schema:

3.2 Larmskede

Utredningsledare, UL, kallas vid:

• Olycka med befarad allvarlig personskada eller om någon avlidit

• Urspårning

• Kollision

• Olycka som medför att spårvagn, spåranläggning eller egendom som inte transporterats med spårvagnen har fått sådana skador som värderas till minst 150 000 kronor.

• Tillbud som inneburit allvarlig fara för en sådan händelse som angivits ovan eller som tyder på ett väsentligt fel hos spårvagn eller spåranläggningen eller på andra väsentliga brister i säkerhetshänseende.

• Andra olyckor eller olyckstillbud där en heltäckande utredning är påkallad ur säkerhetssynpunkt, t.ex.

när spårvagn var nära att spåra ur och/eller var nära att kollidera med annan spårvagn.

UL skall underrätta TLI vem som skall ha utredningsansvaret.

Vid olyckor och tillbud som beskrivs enligt ovan kallas berörd fackkunnig som genom

registrering/faktainsamling inom respektive trafik-, fordons-, ban-, signal- och kontaktledningsområde.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 11 (28)

3.3 Inställelse

All personal från Trafikkontoret och GSAB som inställer sig på en olycksplats skall anmäla detta till olycksplatsansvarig(OPA) av olycksplats och vara iförd utmärkning enl. pkt. 3.9.3 eller kunna uppvisa legitimation.

Endast personer som har arbete att utföra får vistas på olycksplatsen.

3.4 Räddning

Räddning har högsta prioritet. Allt som är nödvändigt för att rädda människor eller stora materiella värden görs enligt räddningsledarens bedömning. Dock bör man om möjligt undvika att förstöra spår som kan vara av betydelse för utredningen.

3.5 Registrering

När räddningen är avslutad är registreringen den viktigaste uppgiften. Det gäller att dokumentera så mycket som möjligt som kan bringa klarhet i olycksorsaken.

Ingenting får rubbas innan UL har lämnat klartecken till OPA för röjning. Det är viktigt att alla som vistas på platsen är medvetna om detta. Se vidare lagen resp. förordningen om undersökning om olyckor samt

Transportstyrelsen riktlinjer/föreskrift.Röjning

När röjningsmedgivande har lämnats av utredningsledaren till OPA av olycksplatsen ger OPA röjningstillstånd och olycksplatsen kan då röjas. I vissa fall utförs delröjning på grund av att räddningsinsatsen kräver det eller av utredningstekniska skäl.

3.6 Syn / reparation

Efter röjning utförs avsyning och eventuell reparation av spåranläggningen. När avsyning är klar avslutas olycksplatsorganisationens ansvar och linjeorganisationen tar vid. Om spårvagnstrafiken kan återupptagas utan reparation av spåranläggningen lämnar OPA tillstånd att för trafikering till TLI.

Om reparation måste ske, görs detta inom ramen för linjeorganisationen. Arbetsplatsen skall då säkras enligt Trafiksäkerhetsinstruktionen kapitel 7 (TRI AS).

3.7 Driftsättning

När arbeten är klara och samråd har skett med trafikledningspersonal på platsen meddelar behörig arbetsledare till TLI att trafiken kan återupptas.

3.8 Information

3.8.1 Resenärer

Parallellt med ovanstående aktiviteter sker trafikomläggning och information till resenärer. Vid händelser som medför störningar för många resenärer bör om möjligt särskild personal avdelas för att sköta informationen.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 12 (28) 3.8.2 Trafikkontoret och GSAB kontakt med massmedia

UL eller OPA sköter information / kontakt med massmedia på olycksplatsen. När kommunikationsansvariga har fått kännedom om händelsen hänvisas massmedia dit.

3.8.3 Identitet

Personer på olycksplats som skall bära identitetsbeteckning eller varselklädsel:

Samordnare av olycksplats: varselväst med beteckningen ”OPA”.

Ledningsmästare/Elskyddsman: varselväst med beteckningen ” Elskyddsman”

Bärgningsledare: varselväst med beteckningen ”Bärgningsledare”

Utredningsledare: varselväst med beteckning ”Utredningsledare” och legitimation 3.8.4 Personal som lämnar olycksplats.

Personal som lämnar platsen innan olyckplatsorganisationen har upphört skall meddela detta till OPA.

3.9 Utredning

Trafikkontoret och Göteborgs Spårvägar AB har en gemensam utredarverksamhet.

3.9.1 Allmänt

Alla utredare som har deltagit i arbetet med registrering/faktainsamling under ledning av UL skall snarast dock senast inom tre arbetsdagar lämna skriftlig rapport och ev. förslag om åtgärder som enligt deras uppfattning behöver vidtas för att förhindra ett upprepande av händelsen. Sådan rapport lämnas till Trafiksäkerhetsenheten vid GSAB. Se vidare instruktion för UL.

UL sammanställer rapporterna och delger dessa till Trafikkontoret.

3.9.2 Faktainsamling

Olycksplatsen skall spärras av så att spår kan säkras efter händelsen. Samtal med vittnen bör göras direkt och olyckan/tillbudet skall dokumenteras utifrån.

- Händelsen - Skador

- Fordons funktion

- Anläggningens funktion (spår, växlar, signal, kontaktledning) - Trafikanordningars funktion

- Förare och trafikanters beteende (hastighet, bromssträcka, m.m.) - Inverkande förutsättningar (sikt, lutningar, friktion, väderlek m.m.) - Andra faktorer som kan ha påverkat händelsen, t.ex. övrig trafik.

3.9.3 Utredningssammanträde

Snarast möjligt efter olyckan/tillbudet skall utredningssammanträde hållas, om behov finns. Deltagare i utredningssammanträde är utredningsledare (som leder sammanträdet) och fackutredare. Flera intressenter kan adjungeras. Trafikkontorets Planeringsledare Spårsäkerhet skall informeras om utredningssammanträdet.

Dagordning för första utredningssammanträdet:

1. Kontroll av att inledande utredningsrutiner följts på olycksplatsen.

- Bevakning - Faktainsamling

- Räddnings- och röjningsverksamhetens inverkan på olycksplatsen 2. Sammanfattning vad som är känt om olyckan

3. Utredningens omfattning och inriktning

- Utredningsgruppens sammansättning till antal och kompetens

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 13 (28) - Behov av expertis

- Gruppindelning

- Andra organisatoriska eller administrativa frågor - Tidplan

4. Samarbete

- Myndigheter (Transportstyrelsen, polis, räddningstjänsten, arbetsmiljöverket, m.m.)

- Parter – intressenter (trafikutövare, spårinnehavare, väghållare, fackförening, skyddsombud) - Kontroll av underrättelser (intressenter anhöriga)

5. Information - Internt - Externt

6. Faktainsamling och dess konsekvenser - Foto

- Annan säkring av faktamaterial som färdskrivare, reläer i signalsäkerhetsanläggning - Vittnessamtal

- Teknisk undersökning

- Bärgning och flyttning av fordon samt villkor härför - Tidsåtgång för olika aktiviteter

7. Ev. yrkande från olika intressenter 8. Övriga frågor

9. Nästa sammanträde 3.9.4 Utredningsrapport

I de fall Transportstyrelsen/Statens Haverikommission ber att få ta del av utredningsrapport skall den utformas i enlighet med Transportstyrelsens riktlinjer/föreskrifter.

Följande punkter skall alltid finnas med:

1. Sammanfattning 2. Beskrivning av fakta 3. Genomföra undersökningar 4. Kostnader

5. Analys och slutsatser 6. Vidtagna åtgärder 7. Förslag till åtgärd

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 14 (28)

4 Instruktion för Olycksplatsansvarig/Bärgningsledare

4.1 Olycksplatsansvarig OPA

Arbetsuppgifter OPA av olycksplats, se bilaga 1.

4.2 Bärgningsledare BL

BL arbetsuppgift på olycksplats, se bilaga 2.

5 Instruktion för utredningsledare UL

5.1 Allmänt

Trafikkontoret och GSAB har en gemensam utredningsledare i beredskap alla tider på dygnet.

Beredskapen skall vara bemannad med utbildad utredningsledare.

Utredningsledaren rapporterar till Transportstyrelsen om händelser av allvarlig art samt leder utredningsarbetet.

Olycka/tillbud som skall utredas se pkt. 3.2 Syfte, se pkt. 1.3

För att nå syftet måste en grundläggande faktainsamling ske. Vad gäller personlyckor skall den utredas när personskadan är allvarlig. Dessutom måste analys och slutsatser göras. Detta sammanställs i en

utredningsrapport, se pkt.3.10.4.

5.2 Handläggning av utredningar

Olycksplats Linjeorganisation

Faktainsamling med hjälp av expertis

Sammanställning

av fakta Analys Slutsats Skriva rapport

Utredningsledare i beredskap vid allvarlig händelse.

Olycksplatsansvar ig = Trafikledare vid mindre händelse

Aktuell

utredningsledare Aktuell utredningsledare

/ 1.

/ 2.

Aktuell utredningsledare

/ 1.

/ 2.

Aktuell utredningsledare

/ 1.

/ 2.

Not: /1. Transportstyrelsen i vissa fall

/2. Trafikkontorets Planeringsledare Spårsäkerhet i vissa fall 5.3 Utredningsledare UL

UL håller ihop utredningen dvs. samlar in uppgifter från vittnen, experter (vagntekniker, spårtekniker, växeltekniker, signaltekniker m.fl.) UL analyserar, drar slutsatser och lämnar förslag till åtgärd.

Målet är att utredningsrapporten skall vara färdig inom 1 månad.

Se checklista bilaga 3.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 15 (28)

5.4 Utredningsledare i beredskap ULB

ULB skall vara på plats för händelsen i enlighet med pkt.3.2.1 och göra faktainsamling.

ULB skall:

- Anmäla till TLI och OPA vem som är ansvarig för utredningen (registrering/faktainsamling) i det första skedet.

- Kontrollera att behövliga fackkunniga utredare inom resp. ban-, signal-, el-, växel-, etc. anläggning har kallats till platsen för händelsen.

- Samordna och leda faktainsamlingen och övrigt utredningsarbete på platsen.

- Sammanfatta sin registrering/faktainsamling som översänds till UL vid trafiksäkerhetsfunktionen vid GSAB som har att fortsätta och slutföra utredningen.

- Rapportera till Transportstyrelsen händelser och inhämta medgivande i enligt med gällande riktlinjer / föreskrift. Se bilaga 9, ”Rapport till Transportstyrelsen”

- Om en olycka/tillbud skall utredas enligt ”lagen om utredning av olyckor” av Statens

Haverikommission / Transportstyrelsen När Transportstyrelsen ej utreder skall UL ansvara för att färdskrivaren tas ut och förvaras på ett säkert sätt.

Se checklista bilaga 3.

6 Instruktion för utredare

6.1 Allmänt

Utredare för varje anläggningsdel (spår, signal och kontaktledning) skall finnas i beredskap alla tider på dygnet.

Utredare skall utreda de delar inom sitt område som kan ha förorsakat olyckan eller olyckstillbudet och

överlämna uppgifterna till UL som analyserar och sammanställer materialet till utredningsrapport. Varje rapport skall leda till en slutsats.

6.2 Ankomst till olycksplats eller plats för olyckstillbud

När utredare anländer till olycksplats skall anmälan ske till OPA. UL skall vara till förfogande för räddningsledaren så länge räddning pågår. OPA skall meddela räddningsledaren om UL är utkallad.

6.3 Faktainsamling

OPA skall anmäla sig hos UL om denne är utkallad innan faktainsamling påbörjas. När UL ej är kallade sköter OPA ledningen av utredningsarbetet.

Efter anmälan skall UL registrera, fotografera, funktionsprova och säkerställa anläggningens och fordonets status vid olycks- / tillbudstillfället enligt checklista.

När faktainsamlingen är klar sker anmälan till UL eller när UL ej är utkallad till OPA.

6.4 Delröjning

Om någon del behöver flyttas för att faktainsamlingen skall bli fullständig skall detta meddelas UL som sköter kontakten med OPA och bärgningsledaren.

6.5 Avsyning

När röjningen är klar skall utredare avsyna berörd anläggningsdel och lämna klartecken till OPA att

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 16 (28)

6.6 Utredning

UL skall efter avsyningen systematiskt analysera och värdera händelsen samt sammanställa uppgifterna i en rapport. Om behov finns av direkta åtgärder skall dessa vidtas omedelbart.

6.7 Rapport

Rapport skall redovisas på blankett ”Olycksanteckning” enligt bilaga och tillställas UL senast 3 arbetsdagar efter olycks- eller tillbudstillfället. Rapporten skall innehålla följande:

- Händelse - Skador

- Utredningsresultat - Förslag till åtgärd

6.8 Uppföljning

Felorsak skall dokumenteras i den egna uppföljningen så frekvensen av fel kan följas upp. Vid behov uppdateras drift- och underhållsplanen.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 17 (28)

Bilaga 1

Arbetsuppgifter för Olycksplatsansvarig 1. Allmänt

Trafikledare på Trafikledningsbil är olycksplatsansvarig (OPA) vid olyckor/tillbud.

Övrig personal på olycksplatsen skall rapportera till OPA.

2. Arbetsuppgifter

- Vid ankomst till olycksplats, överblicka i syfte att komma fram till vad som hänt och vilka ytterligare hjälpinsatser som behövs. T.ex. Räddningstjänst, Polis, Banmästare, Ledningsmästare, Utredningsledare. Meddela TLI som larmar ytterligare hjälpinsatser.

- Vid olycka med personskada som kräver lyftning av vagn; förbered räddningsinsats genom att dra ner strömavtagarna.

OBS! kontrollera med tekniskpersonal om jordning är utförd, gäller vagntyp M31.

- Se till att i olyckan inblandad egen personal kontaktas/omhändertas.

- Ansvara för att olycksplatsen säkras från övrig spårvagnstrafik

- Ordna med behövliga avspärrningar och bevakning så att allmänheten eller de personer som arbetar på platsen inte utsätts för skador, så att utredare kan säkra spår efter

olyckan och så att pågående röjnings- och återställningsarbeten ej fördröjs.

- Håll kontakt med:

* Räddningsledare

* Polis

* Ledningsmäster / El-skyddsman

* Banmästare

* Utredningsledare

* Bärgningsledare

* Och ev. övriga som fullgör arbete på platsen på ett sådant sätt att de olika arbetsskedena koordineras bra såväl arbets- som säkerhetsmässigt

* TLI

- Påbörja faktainsamlingen, prioriterat är vittnesberättelser från allmänheten

Färdskrivare får inte tas ur vid allvarlig olycka/tillbud eller om Utredningsledare är

larmad.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 18 (28)

- Se till att arbetsmiljöverket blir larmad vid behov.

- Olycksplatsansvarig tillser att personalansvarig för egen inblandad personal, facklig representant, och/eller stödperson kallas till platsen vid behov.

- Så snart som möjligt kontrollera med TLI att utredningsledare (UL) övertar ledningen för utredningsarbetet.

- Lämna information till TLI, angående trafikföring förbi platsen, när och i vilken form trafiken kan återtagas samt när normal trafik kan återgå efter besked från: Banmästare, Ledningsmästare, Signalmästare och Utredningsledare (UL).

- Informera TLI kontinuerligt om läget på olycksplatsen och om vilka som finns i arbete på olycksplatsen.

- Informera resenärerna på platsen. Hur lång tid det kan ta, hålla undan folk från räddningsarbetet, hjälpa folk från spårområdet.

- Notera följande uppgifter om personal från Trafikkontoret och GSAB som kommer till olycksplatsen:

* Namn

* Tidpunkt, när personen kommer till olycksplatsen

* Tidpunkt, när personen lämnar olycksplatsen

- Förmedla medgivande om registrering efter klartecken från räddningsledare, röjning/bärgning och avsyning efter klartecken från polis och UL.

- Efter det att alla berörda yrkesgrupper har anmält att vederbörlig avsyning har gjorts och att allt arbete därmed är klart i olycksplatsorganisationens regi lämnar TLI uppgift därom.

- Se till att registrering/faktainsamling blir utförd när inte utredningsledare (UL) är kallad. Upprätta skriftlig rapport om det som framkommit vid

registreringen/faktainsamlingen.

Föreslå sådana åtgärder som i säkerhetshöjande syfte bör vidtagas under och omedelbart efter händelsen.

Rapport skall alltid upprättas och sändas till

utredningsledare vid GSAB

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 19 (28)

Bilaga 2

Bärgningsledare arbetsuppgifter på olycksplats 1. Allmänt

Att med tillgängliga hjälpmedel/resurser, tillse att havererad (e) vagn (ar) behandlas på lämpligt sätt i förhållande till inträffad händelse.

2. Arbetsuppgift

- Vid ankomst till olycksplats, anmäla sin ankomst till OPA samt i förekommande fall till räddningsledare.

- Tillse att egen personal finns att tillgå som resurs till räddningsledaren - Vid behov vara OPA behjälplig.

- Tillser att det för bärgning/röjning erforderliga interna / externa resurser finns kallas till platsen.

- Efter det att röjningsmedgivande getts, tillse att olycksplatsen röjes, med iakttagande av skydds- och säkerhetsföreskrifter.

- Dokumentation av vagn/vagnars status på olycksplasten före transport till uppställningsplats. Inga ingrepp får göras på vagnarna utöver vad som behövs för att eventuella ingrepp skall kunna dokumenteras.

- Då olycksplatsen är röjd, inom ramen för bärgningsledarens ansvarsområde, informera OPA om detta.

- Tillse att spårvagnar som varit inblandade i olyckan kan transporteras på ett trafiksäkert sätt till uppställningsplats.

- Vid återkomst till depå, dokumentera insatsen.

Vagn (ar) får ej flyttas förrän

röjningsmedgivande har

erhållits.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 20 (28)

Bilaga 3

Checklista för utredningsledare UL 1. Notera:

- Personalnummer namn egen personal och behörighetsbevis - Linje/omlopp och vagnsnummer

- Datum och klockslag - Utandningsprov

2. Tag färdskrivaren, minneskort eller tachografskiva från alla inblandade spårvagnar vid allvarlig olycka. Notera numren på dessa. Den ev. sträckan som vagnen kört efter olyckstillfället anges i meter samt angiv fast mätpunkt.

3. Notera skadade personer, om detta ej ombesörjs av polisen.

4. Samtal med utomstående vittnen, var befann sig vittnena vid tiden för händelsen.

5. Motpartens namn, hemvist och försäkringsbolag 6. Fotografera:

- Sådant som förändrar sig - Förarplatsen, reglage - Översiktsbild

- Spårvagnens och motpartens väg till in till olycksplatsen - Ljussignaler, vägmärken, staket, växtlighet, siktskymmande etc.

- Fordon från sidan successivt närmare - Märken i marken

- Märken/skador på spåranläggning - Märken/skador på fordon/spårvagn

7. Ange mellan vilka hållplaster (i färdriktningen) olyckan/tillbudet skett. Ange exakt adressnotering, skiss över olycksplatsen med fordonens placering, markering av vägmärken, ljussignaler etc. Ange den gata väg som spårvagn kört på, därefter

korsningen om olyckan skett i gatukorsning. Vid olycka som inte skett i gatukorsning skall husnummer i färdriktningen eller annat kännetecken anges. Olycka som skett på hållplats skall platsangivas med hållplatsnamn.

8. Notera bromsspår, sand, vägens/rälsens beskaffenhet samt speciella siktförhållanden.

Specialkompetens kan komma att behövas.

9. Ljus- och ljudsignalers funktion.

10. Väderlek, solens läge, allmän belysning m.m.

11. Notera skador på spåranläggning och fordon.

12. Se till att egen inblandad personal skriver skaderapport, personalansvarig informeras.

13. Samtala med egen inblandad personal. Utöver faktainsamlingen bedöm om kompletterande utbildning eller hälsokontroll m.m. erfordras, personalansvarig informeras.

14. Beslut om behov föreligger om tillfällig avstängning från säkerhetstjänst av utredningsskäl. Beslutet meddelas personalansvarig.

15. Vid behov ”bromsprov/tekniskundersökning” av spårvagn. Se bilaga 7, Teknisk undersökning av spårvagn.

16. Ge klartecken för röjning (röjningsmedgivande till OPA.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 21 (28)

Bilaga 4

Banmästarrapport (avrapporteras på särskilt dokument)

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 22 (28)

Bilaga 5

Checklista för utredare av elförsörjning – kontaktledning vid olycksplats (rapporteras på särskilt dokument)

Börja med att vid behov räddningsfrånkoppla och skyddsjorda.

Kontrollera synliga fel som kan vara till fara på olycks- / tillbudsplatsen.

Upphängningssektion fr.o.m. – t.o.m. samt färdriktning.

Typ av upphängning:

Fotografera skadeområdets lämpliga delar.

Sök vittne som kan vidimera vagnens (bygelns) och kontaktledningens beteende.

Kontaktledningens beskaffenhet

- Kontaktledningsbrott (utmattning av mtrl, avbränning)

Kontaktledningens läge inom gränsvärdet

- Saxmått i mm, längd på spann, höjd från räl, mått från c/c spår (spårmitt)

Upphängning

- Typ av mast, väggfäste, längsgående bärlina, tvärtråd, viktavankring, vikters läge

Ledningsskydd vid väg, gångbro och tunnelmynning Minusåterledning

- Rälanslutningar, återledning, läckströmskorrosion

Skyddsjordning

- Staket, räcken stolpar, väntkurar, skyddslåda, strömförbindning

Matarpunktsystem Sektionsavskiljare

Samla om möjligt in bevismaterial

Har nödbrytning utförts? Och så fall vilka sektioner?

Vid svårt elolycksfall kontaktas elsäkerhetsverket.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 23 (28)

Bilaga 6

Checklista för utredare av signal- och växelsystem vid olycksplats (avrapporteras på särskilt dokument)

Signalsäkerhetsanläggning

Anläggningsnummer och plats:

Signalnummer:

Signalampel

- Signalbild, riktning på ampel

Reläutrustning/styrapparat

- Säkerhetsreläer, transformator, isolerskarv - Om möjligt notera signalbilden vid olyckstillfället - Säkra loggfunktionen om sådan finns

Givare/detektor

- Spårledning (impedanslådor, impedansförbindning), spårförbindning, induktionsslinga, magnetslinga, tryckknapp

- Detektorslinga, markrelä, blockeringssläde

Växelsystem Växelnummer:

Typ av växelaggregat:

Med/motväxel:

Omläggningsaggregat

- Bälg, stång, bussningar, leder

Tunganordning

- Funktions test (detaljer se materialspecifikation) - Främmande föremål

- Växels in justering (vid låst växel, när går den? kontroll)

Växelvärme

- Värmelådor, värmeelement (mätning med isolationsprovare), elanslutning i kopplingslådor, temperaturgivare m.m.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 24 (28)

Reläutrustning / styrapparat

- Säkerhetsreläer (ankarets läge/tillstånd; förutsätts att fordonet finns kvar på plats) - Övriga reläer (ankarets läge/tillstånd; förutsätts att fordonet finns kvar på platsen) - Säkra loggfunktionen

Fotografera vid behov

Samla om möjligt in bevismaterial

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 25 (28)

Bilaga 7

Tekniskundersökning av spårvagn (rapporteras på särskilt dokument)

Bromsprov/teknisk undersökning

Vid inträffad trafikolycka, tillbud eller till annan händelse där bromsprov och/eller annan teknisk undersökning måste ske skall vagnen/vagnarna ställas undan i vagnhallen och provning/undersökning utföras av särskild utsedd personal från tekniska staben och trafiksäkerhetsfunktionen.

Vid sammankopplade vagnar får dessa ej kopplas isär. Inget ingrepp eller undersökning får ske av annan personal.

Bromsprov skall ske enligt nedan:

- Vid olycka där oskyddad trafikant varit i kontakt med vagnens front eller kommit snett framifrån.

- När föraren klagat på bromsarna i samband med olycka/tillbud.

- Vid misstanke av otillfredsställande bromsfunktion där denna haft betydelse för olycksförloppet.

Teknisk undersökning skall ske vid misstanke om att:

- Vagnens funktion/konstruktion kan ha medverkat till händelsen.

- En vagn kan köras med öppen dörr vid klarsignal och/eller om dörrfunktionen inte fungerat på ett säkerhetsmässigt avsett sätt.

Samordnare av olycksplatsen eller utredningsledare beslutar om bromsprov och/eller tekniskundersökning. Blankett ”Undanställd spårvagn” (bilaga 10) lägges på förarplatsen.

När polismyndigheten begär omedelbara besked skall personal tillhörande

trafiksäkerhetsfunktionen tillkallas. Om kontakt inte kan erhållas med berörd personal skall

vagnarna plomberas.

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 26 (28)

Bilaga 8

Blankett ”Olycksrapport”

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 27 (28)

Bilaga 9

Rapport till Transportstyrelsen vid olycka på telefon 0771-51 09 20 alternativt 0746- 46 31 85.

Rapporten skall innehålla uppgifter om:

• Datum och klockslag för händelsen.

• Plats för händelsen (Hållplats – riktning hållplats)

• Beskrivning av händelsen

• Personskador

• Materiella skador

• Spårvagnens vagnsnummer och modell

• Andra fordon/trafikanter

• Andra inblandade anordningar

• Kontaktperson i ärendet

• Transportstyrelsens referens

Organisation olycksplats

Datum: 2020-03-01 Sid: 28 (28)

Bilaga 10

Undanställd spårvagn

Vagnsnummer: ... tillkopplad med vagn nummer: ...

Denna vagn är undanställd för teknisk undersökning.

1) Inga ingrepp/reparationer får göras på vagnen.

2) Vagnen får ej avaktiveras.

3) Vagnen behöver vara undanställd inomhus?

Ja  Nej 

Beslutat av: ...

Datum: ...

Undanställd spårvagn kan återgå för körning/trafik.

Beslutat av: ...

Datum: ...