Poděkování
Na tomto místě bych chtěla věnovat pár řádků mému vedoucímu bakalářské práce panu Mgr. Zdeňku Kovaříkovi, kterému velice děkuji za odborné vedení, pomoc a cenné rady při vypracování mé bakalářské práce. Také musím poděkovat rodinným příslušníkům, kteří mi dali souhlas se zpracováním dat, pro tvorbu bakalářské práce. Mnohokrát děkuji i své rodině, která mi byla velkou oporou nejen při psaní mé bakalářské práce, ale i během celého studia.
Anotace
Název bakalářské práce: Život s Alzheimerovou chorobou Jméno a příjmení autora: Eva Štrosnerová, DiS.
Akademický rok odevzdání bakalářské práce: 2013/2014 Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Zdeněk Kovařík
Anotace:
Bakalářská práce se zabývala postupem Alzheimerovi demence u uživatelů Domova důchodců. Jejím cílem bylo zjistit, s jakými základními formami Alzheimerovi choroby se setkávají pracovníci v domovech důchodců u svých klientů. Práci tvořili dvě stěžejní oblasti. Jednalo se o část teoretickou, která popisovala a objasňovala základní pojmosloví s oblasti vzniku, průběhu a léčby Alzheimerovi choroby. Empirická část zjišťovala pomocí kazuistiky, s jakými formami Alzheimerovi choroby se setkávají rodinní příslušníci i pracovníci rezidenčních zařízení. Výsledky ukazovaly, že průběh tohoto onemocnění je formou nezvratnou a vede ke zhoršování zdravotního stavu klientů. Zjištění vyústila v konkrétní opatření v práci s klientem v průběhu vlastního onemocnění.
Za největší přínos práce vzhledem k řešené problematice bylo možné považovat zjištění, že některými prostředky se dá průběh onemocnění zpomalit, a tím po delší dobu udržet v současném životním standardu.
Klíčová slova: demence, Alzheimerova choroba, stáří, gerontologie, formy onemocnění, průběh onemocnění, léčba, životospráva
Annotations
Title of Bachelor Thesis: Senior’s living with Alzheimer’s disease Name and Surname: Eva Strosnerova, DiS.
Academic year of submission of the thesis: 2013/2014 Thesis Supervisor: Mgr. Zdenek Kovarik
Summary:
Bachelor thesis dealt with the Alzheimer's disease process in occupants of the Retirement home. Its aim was to determine what basic forms of Alzheimer's disease are experienced by workers in nursing homes with their clients. The work consisted of two main areas. The theoretical part described and explained the basic terminology of the area of origin, process and treatment of Alzheimer's disease. Using case studies, the empirical part examined what forms of Alzheimer's disease family members and staff of residential facilities may encounter. The results showed that the progression of this disease is an irreversible form and leads to the deterioration of the health status of clients. The findings resulted in specific measures in working with the client during the illness.
The greatest benefit of the work in relation to discussed problems can be considered as finding that certain agents can slow the progress of the disease, and thus to maintain the current living standards for a longer period of time.
Keywords: dementia, Alzheimer's disease, age, gerontology, forms of the disease, course of illness, treatment, diet
OBSAH
ÚVOD ... 9
TEORETICKÉ ZPRACOVÁNÍ PROBLÉMU ... 12
1 Demence ... 12
1.1 Vymezení pojmů ... 13
1.2 Diagnostika demence ... 15
1.3 Stádia demence ... 21
1.4 Typy demence s různou etiologií ... 24
1.4.1 Alzheimerova nemoc ... 27
2 Problémové chování seniora ... 31
2.1 Delirium nasedající na demenci ... 34
2.2 Komunikace s demencí ... 34
3 Projevy demence ... 37
4 Poradenství pro rodinné příslušníky ... 39
4.1 Léčba demence ... 40
4.2 Demence a výživa ... 44
EMPIRICKÁ ČÁST ... 48
5 Cíl empirické části... 48
6 Popis zkoumaného vzorku a průběh průzkumu ... 49
7 Použité metody ... 51
7.1 Kazuistika ... 51
7.2 Anamnéza ... 52
7.3 Analýza spisové dokumentace ... 54
8 Stanovení hypotéz ... 55
9 Získaná data a jejich interpretace ... 56
10 Shrnutí výsledků empirické části ... 63
ZÁVĚR ... 71
SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ ... 75
SEZNAM PŘÍLOH ... 78
ÚVOD
Tématem předložené bakalářské práce je život seniorů s Alzheimerovou chorobou. Tento námět byl zvolen s ohledem na skutečnost, že seniorů s onemocněním Alzheimerovou chorobou neustále přibývá. Jsou okolo nás v sousedních rodinách, v čekárnách u lékařů, ale v poslední době se jimi plní i zařízení sociálních služeb.
Cílem předložené bakalářské práce je seznámit čtenáře s životem seniorů, kteří trpí Alzheimerovou chorobou. Úkolem je zaměřit se na popis péče o takto nemocné seniory v různých vývojových stádiích tohoto onemocnění. Seznámit je s péčí a projevy onemocnění u seniorů v počátečním stádiu vzniku onemocnění a s náročností péče o tutéž osobu ve stádiích rozvíjejících toto onemocnění do pozdních stádií a s jejich potřebami v zajištění plnohodnotného života v době průběhu onemocnění.
Předmětem předložené bakalářské práce je seznámení se a poznání života seniorů s onemocněním Alzheimerovou chorobou, jejich pracovní a volnočasové využití v době pokračujícího stádia onemocnění. Zaměření se na péči o seniory v domácím prostředí a v prostředí sociálního zařízení. Porovnání možností obou stran o takto nemocné a poskytnutí péče s edukačními a kompenzačními pomůckami pro seniory v průběhu nemoci.
Bakalářská práce vychází z hlavního předpokladu, že mnoho lidí průběh tohoto závažného onemocnění u svých blízkých zpočátku nepozoruje a mírné změny, které nemoc provázejí, považují za obyčejné stárnutí a ponechají průběh nemoci dojít do vyššího stádia snadněji. Přikládáno je to také dnešní uspěchané době, kdy nezbývá moc času věnovat se vlastní užší rodině, natož širší rodině s prarodiči.
Dnes většinou mladí žijí odděleně od svých mateřských rodin, stěhují se za prací i za bydlením. Zde se nabízí několik myšlenek - zda je schopen senior s Alzheimerovou chorobou žít sám a zvládat tím starost o svou osobu, zda je péče o seniora zvládnutelná v domácím prostředí ve všech stádiích průběhu onemocnění.
Pro ověření byla pro předloženou bakalářskou práci zvolena metoda kazuistiky.
Kazuistika je metoda, která je v práci sociálního pracovníka nepostradatelná.
Popisuje a analyzuje jednotlivé případy klientů. Odborně lze konstatovat, že líčí případ jedince na základě diagnostických údajů a z nich stanovených závěrů, které vyúsťují do diagnózy a v navrhovaná opatření – prognózu dalšího vývoje. Snahou každé kazuistiky tedy je optimalizace rozvoje osobnosti popisovaného případu.
Další zvolenou metodou, která je nedílnou součástí jiných metod, které nám pomáhají, je studium spisové dokumentace. Tato metoda slouží především k dokonalému poznání vyšetřované osoby. Nejvýznamněji se používá spolu s anamnézou. Anamnéza znamená především popis vývoje jedince od jeho početí po současnost. Využívá se v různých odvětvích a vědách.
Vlastní bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a empirickou.
V teoretické části bakalářské práce se autorka zabývá teoretickým zpracováním samotného problému. Popisuje typy demence a vymezuje pojmy s demencí spojenými. Zaměřuje se na oblast diagnostiky demence a určení hlavních rozdílů, co je onemocnění a co tvoří součást stárnutí. Líčí jednotlivá stádia demence a jejich příznaky, typy demence s různou etiologií.
V hlavní části se zaměřuje na vlastní Alzheimerovu nemoc, na problémové chování seniora, na projevy komunikace jedince s demencí a další způsoby projevů tohoto onemocnění. V závěrečné části teoretického zpracování problematiky poskytuje autorka bakalářské práce poradenství pro rodinné příslušníky. Seznámíme se s léčbou demence a s tím, jaký význam má demence a výživa pro jednotlivce s tímto onemocněním konkrétně.
V empirické části práce prostřednictvím vzorku respondentů tvořeném jedinci trpícími onemocněním Alzheimerovou chorobou je popsán průběh onemocnění u každého z jiného pohledu průběhu. Onemocnění má individuální charakter, proto poznání jednotlivých průběhů u vybraných respondentů. Technickým zázemím průzkumu je rodina s nemocným Alzheimerovou chorobou a ústav sociální péče, který se zabývá péčí o jedince nemocné s touto chorobou.
Práce je určena pro pracovníky v sociálních službách, pro jedince pracující v oblasti speciální pedagogiky, pro zájemce o pečovatelský kurz, pro rodinné příslušníky, kteří mají diagnostikovanou Alzheimerovu chorobu v rodině, zájemcům z řad léčitelství, ale i široké veřejnosti k seznámení se s problematikou průběhu a léčby tohoto závažného onemocnění.
Smyslem a účelem předložené bakalářské práce obeznámit čtenáře s onemocněním Alzheimerovou chorobou. Poskytnout jim základní informace o vzniku, průběhu a možnostech léčby tohoto onemocnění. V neposlední řadě má poskytnout informace o stravování, výživě a volnočasových aktivitách pro jedince nemocné s Alzheimerovou chorobou.
TEORETICKÉ ZPRACOVÁNÍ PROBLÉMU
1 Demence
Za nejčastější druh demence je považována Alzheimerova choroba. Jde o degenerativní onemocnění, které postihuje mozkovou tkáň. Tato nemoc narušuje část mozku. Tím dochází k poklesu kognitivních funkcí u jedince. Je zasažena především paměť, myšlení a soustředění, které patří do kognitivních funkcí. Toto onemocnění vede jedince k závislosti na pomoc druhých při každodenních záležitostech.
„Alzheimerovu chorobu poprvé popsal německý lékař Alois Alzheimer v roce 1907. Toto onemocnění dříve považované za vzácné se vyskytuje u 5% populace starší 65 let a u téměř třetiny populace starší 85 let.“ (Holmerová 2002, s. 57) Onemocnění se neprojevuje najednou, ale začíná postupně. Prvními projevy je zhoršená paměť krátkodobá. Poté nastávají problémy s vyjadřováním, klesá rychlost rozhodování se, jedinec nedokončuje myšlenky. Intenzita nástupu demence se liší od jedince. Pokud takového člověka potkáme po delší době, můžeme konstatovat, že se změnila celá jeho osobnost. Bohužel problémů přibývá a v posledních stádiích onemocnění se jedinec nedokáže o sebe postarat sám, zůstává odkázaný na celodenní pomoc blízkých nebo pečovatelů. Proto bývají tito jedinci trvale umístěni do ústavní péče.
Jak uvádí Vágnerová, (2002, s. 137): „demence je označením pro syndrom, jehož nejvýznamnějším projevem je úbytek komplexu kognitivních funkcí, především inteligence a paměti.“
Demence není důsledkem stárnutí, ale důsledkem nemoci. Jde o získané postižení.
Vzniká na základě organického poškození centrální nervové soustavy a vede k úmrtí pacienta. Projevuje se také zhoršenou kontrolou svého citového a sociálního chování.
„Kognitivní poruchy vedou k postupnému zhoršování denních činností.
Nezvládnutí péče o sebe, domácnost, riziko úrazu či způsobení nehody vede často k umístění seniora do ústavní péče.“ (Venglářová 2007, s. 31)
„Demenci lze chápat jako získanou poruchu kognitivních funkcí, která je natolik závažná, že má zásadní vliv na další funkce a tím i život pacienta. Příznaky demence lze z hlediska praktického a didaktického rozdělit do tří základních skupin, které nazýváme A-B-C:
narušení kognitivních funkcí (C – cognition),
narušení aktivit denního života (A – activites of daily life),
poruchy chování (B – behavior)“ (Pidrman 2007, s. 9)
1.1 Vymezení pojmů
Deprese – „se projevuje nejrůznějším způsobem. Pocity smutku, pesimismu nebo sebelítostí jako reakce na bolestné události se někdy nazývají depresivní reakce.
Tyto pocity, jež jsou normální, mohou být dost silné, ale většinou odezní během krátké doby bez nutnosti léčby.“ (Chaney 2001, s. 213)
Deprese – „je často přítomna v počátcích demence. Obraz deprese změní symptomy demence. Především dochází ke snížení schopnosti popsat depresivní prožitky.“ (Venglářová, 2007, s. 19)
Alzheimerova choroba – „degenerace mozkových buněk vede k těžké ztrátě paměti, zmatenému uvažování a změně osobnosti. Stav postiženého se neustále zhoršuje a vždy končí smrtí. Nicméně po projevu prvních známek onemocnění může pacient ještě žít deset i více let.“ (Chaney 2001, s. 50)
Alzheimerova choroba – „progresivní forma demence objevující se ve středním věku či později, která je charakterizována ztrátou krátkodobé paměti, poruchami chování a intelektuální výkonností, zpomalením myšlení.“ (Kolektiv autorů 2007, s. 25)
Demence – „je syndrom, který vznikl následkem onemocnění mozku, obvykle chronického nebo progresivního charakteru. Dochází k narušení vyšších korových funkcí, včetně paměti, myšlení, orientace, schopnosti řeči, učení a úsudku, přitom vědomí není zastřené.“ (Pidrman 2007, s. 9)
Demence – „chronická a trvalá porucha chování a vyšších intelektuálních funkcí způsobená organickým poškozením mozku.“ (Kolektiv autorů 2007, s. 94)
Demence – „je označením pro syndrom, jehož nejvýznamnějším projevem je úbytek komplexu kognitivních funkcí, především inteligence a paměti.“
(Vágnerová 2002, s. 137)
Delirium – „je kvalitativní porucha vědomí. Je definováno jako syndrom s akutním začátkem, který vzniká v důsledku tělesné nebo psychické choroby nebo poruchy, která přesahuje adaptační schopnosti CNS.“ (Pidrman 2007, s. 62) Stáří – „s přicházejícím věkem může dojít ke zintenzivnění některých povahových rysů. Psychické změny ve stáří bývají pro laiky označovány jako zhoršení povahy, do popředí se dostávají negativní rysy osobnosti.“ (Venglářová 2007, s. 16) Stárnutí – „probíhá u každého jinak, to je dáno výslednicí nejen involučních změn, ale také původního funkčního stavu (kostní denzita, stav svalstva), životního způsobu a podobně.“(Holmerová 2002, s. 18)
Geriatrie – „se zabývá ve své péči obvykle pacienty staršími 75 let, a to proto, že většina z nich vykazuje změny typické pro stáří.“ (Holmerová 2002, s. 18)
Gerontologie – „věda zabývající se změnami mysli a těla doprovázející stárnutí a problémy s nimi spojenými.“ (Kolektiv autorů 2007, s. 162)
Senior – „starší člověk, důchodce“ (Kolektiv autorů 2006, s. 305)
Senilita – „stav fyzické a duševní deteriorace, která souvisí se stárnutím.“
(Kolektiv autorů 2007, s. 442)
Individuální plánování – „navazuje a rozvíjí sjednaný rozsah služeb ve smlouvě o poskytování sociální služby – IP mimo jiné individualizuje poskytování
základních činností služby, určuje způsob naplňování sjednané spolupráce – osobního cíle klienta.“ (Kolektiv autorů 2010, s. 261)
Sociální služby – „jsou poskytovány lidem společensky znevýhodněným, a to s cílem zlepšit kvalitu jejich života, popřípadě je v maximální možné míře do společnosti začlenit.“ (Kolektiv autorů 2011, s. 16)
Standard – „je obecně psaná nebo zvyková norma, která označuje žádoucí, cílové stavy a umožňuje konkrétnímu subjektu posuzovat míru jejich naplnění.
V sociálních službách standardy představují soubor dohodnutých kritérií, který umožňuje posuzování kvality služby. Jedná se o základní zásady a pravidla poskytování sociálních služeb a měřítka pro hodnocení jejich naplnění.“
(Kolektiv autorů 2011, s. 53)
1.2 Diagnostika demence
Volně podle Venglářová (2007, s. 26): Jak již vyplývá z vymezení pojmů, je demence stav, který vznikl následkem onemocnění mozku. Průběh onemocnění může být progresivní, ale i chronický. Dochází k narušení mnoha korových funkcí, včetně paměti, myšlení, orientace, chápání, uvažování, schopnosti učení.
Zhoršení kognitivních funkcí je doprovázeno zhoršením kontroly emocí, sociálního chování a motivace.
K posuzování jednotlivých seniorů, jak na tom jsou, nám poslouží test Mini- Mental State Examination. Jde o test, který je zaměřen na orientaci v čase a v místě, na bezprostřední vybavení, pozornost a počítání, řeč, pojmenování předmětů, opakování věty, čtení, psaní, kopírování a na plnění třístupňového příkazu.
Jak uvádí Venglářová (2007, s. 28):
„V rámci diagnostiky demence je třeba odlišit jiné příznaky!
Běžné změny ve stáří.
Reakce na změnu prostředí.
Poruchy nálad, zejména deprese.
Reakce na obtížnou situaci.
Somatické onemocnění se znaky selhávání sebepéče.“
Bylo uvedeno, že demencí dochází k úbytku kognitivních funkcí. V reálném životě je tomu tak, že jedinec nezvládá denní činnosti samostatně bez pomoci druhého. Jde především o nezvládnutí péče o sebe samotného a o domácnost. Péče může vést přes snahu vše zvládnout samostatně ke zvýšenému riziku vzniku nehod a úrazů. Tyto skutečnosti pak bývají důvodem umístěním seniorů do ústavní péče.
Také pro zjišťování skutečností, jak na tom senior je v oblasti denních aktivit lze orientačně zjistit pomocí Barthelova testu Základních všedních činností ADL (Activ of Daily Living). Tento test zkoumá, jak senior zvládá stravování, oblékání, koupání, osobní hygienu, kontinenci moči a stolice, použití WC, přesun na lůžko či židli, chůzi po rovině a po schodech. Zapisují se u jednotlivých položek body: 10 za samostatnost, 5 za pomoc a 0 za neprovedení. Sečtené body ukážou, jak si jedinec stojí. Může být nezávislý, lehce či středně závislý a vysoce závislý.
Podle Pidrmana (2007, s. 21): „existují tři cesty, jak úspěšně identifikovat nemocného s příznaky kognitivního poškození:
Pacient sám přijde k lékaři a stěžuje si na potíže s pamětí a myšlením,
Rodina či přátelé nemocného upozorní lékaře na problémy, kterých si všímají, aniž by je na ně spontánně upozornil pacient,
Lékař či zdravotnický personál při běžném vyšetření provádí jednoduchý screeningový test, který odhalí dosud nepoznanou kognitivní poruchu.“
Opět stojí za zmínku, že včasné odhalení a rozpoznání vlastní demence od ostatních poruch není snadné. Některé příznaky ji mohou imitovat a zastírat.
Mohou to objasnit následující body:
1)Nemocný si nepřizná, že trpí poruchou paměti sám od sebe, protože si to neuvědomuje nebo vzniklý stav zastírá.
2)Okolí drobné odchylky v jeho nedostatcích přičítá stáří a snaží se je tolerovat.
Nedokáže je identifikovat jako vzniklou poruchu závažného onemocnění.
3)Chybovat může i lékař, pokud neprovede u pacienta některé z jednoduchých testů, které má zdravotnický personál k dispozici.
Při stanovení diagnózy demence bychom měli postupovat po jednotlivých krocích:
Prvním je vyhledávání základních symptomů a jejich popis
Následuje hodnocení symptomů, jehož výsledkem je stanovení základních syndromů
Závěrečným krokem je stanovení vlastní diagnózy
Pokud se tento postup zachová, je možnost snížit riziko přehlédnutí důležitých faktů, které by vedly ke stanovení nesprávné diagnózy.
Tabulka č. 1: Tři kroky při klinickém hodnocení kognitivního deficitu Symptomy Ztráta paměti
Obtíže s vyjadřováním Potíže s řešením úkolů Deprese/úzkost
Psychotické příznaky
Syndromy Amnézie (izolovaná ztráta paměti)
Delirium (fluktuace zmatenosti, agitace, výkyvy den/noc) Demence (progresivní, komplexní kognitivní deficity)
Nemoci Alzheimerova nemoc
Vaskulární nemoc
Demence s Lewyho tělísky Fronto-temporální degenerace Mnohočetné vzácné demence Zdroj: Pidrman (2007, s. 23)
Podle toho, jak se mění kognitivní funkce, odborníci rozlišují tři způsoby stárnutí:
Úspěšné – znamená zachování funkčních schopností. Kognitivní funkce jsou neporušené a jedinec je výkonný. Tato výkonnost se dá porovnat se středním věkem. Zde se nesetkáme ani s poruchou paměti, ani s poruchou chování a ani s obtížemi v motorice.
Normální – znamená určité oslabení kognitivních funkcí u běžné populace. Jde o drobné abnormality, sníženou paměť, zapomnětlivost, ale nenastává progrese.
Hovoří se o věkem podmíněný pokles kognitivních funkcí. A o co vlastně jde?
O několik charakteristických bodů, jako je věk nad 50 let, subjektivní zhoršení proti původnímu stavu, objektivně prokazatelná porucha paměti, test na demenci jsou v normě, není zvýšené riziko pro vznik demence, intelektuální výkonnost a sociální schopnosti jsou v normě.
Patologické stárnutí – jde o změny v metabolismu mozkových mediátorů. Při jejich poruše nastávají zjevné chorobné stavy.
(Pidrman 2007, s. 24 – 25)
Pokud dochází k úbytku kognitivních funkcí, znamená to pro jedince nesmírné důsledky. Ty se projevují jak v riziku zdravotních komplikací, tak i vzniku společenských komplikací. Zkusme si některé z nich uvést. Jde především o omezení soběstačnosti, o omezení sociální komunikace, o zvýšené riziko úrazů a pádů, o snížení schopnosti obsluhy stroje – mnozí jezdí na kole, omezení běžných životních dovedností, což vede ke snížení kvality dosavadního života.
Takto postižený jedinec vyhledává s pomocí rodinných příslušníků odbornou pomoc, což vede také ke zvyšování jak zdravotnických, tak sociálních služeb.
Závěrem k diagnostice tohoto onemocnění si objasníme daná fakta, která nám pomohou určit rozdíl mezi stárnutím a demencí.
Stárnutí – potíže s pamětí jsou normálního nálezu, může je pozorovat rodinný příslušník. Testy paměti mají normální nález u screeningových testů i u neurologického vyšetření. Denní činnosti jsou v normálu u základní sebeobsluhy i v péči o domácnost. Odborné vyšetření ukazuje, že neurofibrilární klubka jsou v normálním nálezu.
Demence – potíže s pamětí jsou normálního až mírně patologického nálezu. Testy paměti se jeví více patologické jak u screeningového vyšetření, tak i u neurologického vyšetření. V rámci hodnocení denních činností je péče o sebe sama od normálu do zvýšeného patologického nálezu a péče o domácnost je pouze patologického nálezu. Testy kognitivních funkcí se vyznačují patologickým nálezem. Neurofibrilární klubka jsou v patologickém nálezu. (Pidrman 2007, s. 27)
Tabulka č. 2: Diferenciální diagnostika mezi demencí a depresí
DEPRESE DEMENCE
Náhlý začátek – dny, týdny Pozvolný, nenápadný počátek - měsíce Krátké trvání – týdny, měsíce Dlouhé trvání - roky
Pozitivní psychiatrická anamnéza Negativní psychiatrická anamnéza Udává omezení schopností – výpadky
paměti
Zatajuje neschopnosti – neuvědomí si ztrátu
Odpovědi „nevím“ Odpovědi s nepřesnostmi
Diumální proměny nálady, ale nálada
celkově více konzistentní Kolísání nálady den ode dne Fluktuance možného kognitivního
deficitu Stabilní kognitivní deficit
Stresován neúspěchem Snaží se podat výkon, ale je lhostejný Možný deficit paměti pro nedávné
události
Zřetelné výpadky paměti na nedávné i staré události
Depresivní nálada je primární Deficit paměti je primární Depresivní nebo úzkostná nálada,
poruchy spánku, poruchy chuti a suicidální myšlenky
Nízká sociabilita, nespolupráce, hostilis, emoční nestabilita, zmatenost, dezorientace a snížená bdělost
Zdroj: Pidrman 2007, s. 62
Jak uvádí Schuler (2010, s. 72): „pro diagnostiku demence musí být kromě poruchy paměti (krátkodobá nebo dlouhodobá paměť) přítomna ještě alespoň jedna další porucha s důsledky pro každodenní život, např.:
-porucha abstraktního myšlení (definice slov, smysl přísloví) -omezená soudnost
-porucha orientace
-porucha jiných vyšších kognitivních funkcí jako afázie, apraxie, agnózie, akalkulie
-změna osobnosti“
Pro stanovení diagnózy vycházíme z faktu, že příznaky musí u jedince trvat alespoň půl roku. Není možné při prvních náznacích příznaků činit ukvapené závěry. Pro stanovení diagnózy demence nebereme v úvahu poruchy chování, i když při vlastní péči o nemocného hrají důležitou roli, neboť nemocný se chová agresivně.
Obecná diagnostická kritéria pro demenci
Úbytek paměťových funkcí – projeví se při učením se novým informacím, mizí i naučené dovednosti a návyky
Úbytek dalších kognitivních funkcí – myšlení se stává stereotypní, informace nejsou řádně zpracovány, mizí schopnost logicky uvažovat Poruchy vnímání - nerozpozná známé objekty
Apraxie – úpadek získaných motorických dovedností
Poruchy řeči – nemocný opakuje jednu větu, nevybavuje si slovní výrazy, vázne komunikace s okolím
Poruchy emotivity – nápadité je citové ladění, může přendávat věci, být apatický a otupělý
Poruchy motivace – ztráta zájmu o okolí, a cokoli
Poruchy spánku – posun cyklu spánku, který vede k noční aktivitě a denní ospalosti – vzniká tzv. „obrácený den“
Porucha osobnosti – jedinec se stává sobeckým, bezohledným, ztrácí sebekontrolu
Porucha orientace v prostředí – nemocný bývá dezorientován, bloudí ve známém prostředí, přestává být soběstačný, potřebuje pomoc druhých a trvalý dohled či péči jiné osoby (Vágnerová 2002, s. 137-139)
1.3 Stádia demence
Stádium udává fáze nemoci. Jde o stav, kdy probíhá inkubační doba, což je dané období od expozice daného onemocnění do doby jejího objevení se prvních příznaků, které ji umožní identifikovat.
Tabulka č. 3: Stádia demence
PŘÍZNAKY PROBLÉMY
I. stadium -zapomínání nedávných událostí
-neschopnost vybavit si jména, data, trasy
-chybné úkony -nedorozumění -ztráta zaměstnání
II. stadium -zvýraznění rysů
osobnosti
-zpomalení myšlení -potíže rozhodnout se -ztráta zájmu
-zvýšená dráždivost -slovní konflikty -apatie
III. stadium -dezorientace -ztráta soudnosti -zhoršení sebepéče -poruchy komunikace
-závažný rozvrat života, nutná celodenní péče a dohled
-problematické chování Zdroj: Venglářová (2007, s. 28)
Projevem poruch jednotlivých schopností je problémové chování seniora. Toto můžeme členit do tří hlavních skupin:
I. Kognitivní poruchy u demence: sem především řadíme –
poruchy paměti – potíže udržet nové informace, stálé dotazování, špatná orientace
poruchy řeči – problémy v komunikaci, neporozumění myšlence, špatné řazení slov do vět
poruchy pozornosti – neschopnost udělat činnost, snížené reakce, zmatené chování
poruchy vnímání – nepoznává lidi a věci, neodhadne vzdálenost, nepamatuje si cestu
poruchy úsudku – vše si bere osobně, ztráta zábran, nepředvídání důsledků, trvání na starých vzorcích chování
II. Poruchy emotivity: mezi ně patří –
poruchy nálad – především s depresivní poruchou, která může vyústit úvahami o sebevraždě, oploštělá emotivita – vymizení přiměřených emočních reakcí a nezájem o život v rodině, protože se nemocný stává pro své okolí nesrozumitelným,
emočná labilita – jde o stavy, které vídáme u dětí – rychle se střídá smích a pláč ztráta vyšších citů – nemocný ztrácí představu o základních lidských postojích a hodnotách, chybí stud a zcela se rozpadají společenské zábrany – má hlad, tak si vezme a nepřemýšlí, jestli to není jídlo někoho jiného.
III. Behaviorální symptomy – poruchy chování:
Agresivní chování od verbálních projevů po hrubé fyzické napadání.
Opakování dotazů.
Zvýšená aktivita.
Nedodržování osobní hygieny.
Ztráta zájmů.
Nezdrženlivé chování na veřejnosti.
(Venglářová 2007, s. 29-31)
Pokud porovnáme stádia, uváděná podle Venglářové, zjistíme, že autorka Holmerová má jiné členění stádií demence. Obě se ale v globálním hodnocení shodují.
„Průběh demencí lze schematicky rozdělit na tři stádia:
1)počínající a mírná demence, kdy dominují zejména poruchy paměti, koncentrace, poruchy chování a sociálních funkcí
2)středně pokročilá demence, která se již projevuje poruchou soběstačnosti a pacient vyžaduje častý či převážný dohled
3)pokročilá forma demence, kdy je pacient odkázán na nepřetržitou péči a pomoc ve většině sebeobslužných aktivit.“ (Holmerová 2002, s. 59)
Z uvedených poznatků vyplývá, že s postupující progresí onemocnění pacient vyžaduje více péče a pozornosti. Toto klade nároky na obsluhující personál v domácím léčení. Nejprve na vlastní členy rodiny, kteří poté zvažují pořízení pečovatelky nebo umístění pacienta do ústavní péče. Vždy je důležitá co nejdelší doba v péči vlastní rodiny pro nemocného.
U autora Pidrmana nalezneme jiné dělení stádií a průběhu onemocnění v nich:
Časné stádium – zde se objevují první symptomy a stanovuje se diagnóza u pacienta, již v tomto období dochází k postupné ztrátě samostatnosti a k počátečnímu vzniku poruch chování
Střední stádium – je typické postupující ztrátou samostatnosti, vznikem vyšších poruch chování a nastávající nezbytnou ošetřovatelskou péčí jak ze strany rodiny, tak zdravotnického personálu
Konečné stádium – je typické nezbytnou ošetřovatelskou odbornou péčí a blížícím se koncem života jedince (Pidrman 2007, s. 35)
Doposud nebyla zmínka o smyslových poruchách seniorů. Tyto jsou považovány spíše za součást procesu normálního stárnutí, ať již jde o zrak, sluch, chuť, čich a hmat. Zde dochází také ke snížení vnímání vlastního těla – především jeho polohy a pohybu. Můžeme se setkat také se syndromem multisenzorického
postižení, kdy dochází u jedince k více smyslovým poruchám najednou. Pacienty potom kompenzujeme holí či chodítkem, abychom omezili jejich pády a úrazy.
1.4 Typy demence s různou etiologií
Již bylo uvedeno, že prvořadým úkolem je správné diagnostikování onemocnění.
Pak nastupuje určení její etiologie. Toto je velice důležité pro správné určení další léčby a možných kroků práce s pacientem.
Důležité je odlišení pravé demence od stavů imitujících demenci. K tomu nám slouží tabulka určení stádia onemocnění. Poté se určuje její etiologie primární či sekundární a smíšené neboli stav demence reverzibilní nebo ireverzibilní.
Jak uvádí Pidrman (2007, s. 31): „Primárně degenerativní demence se dělí takto:
Alzheimerova nemoc (nejčastější demence, představuje až 60% všech demencí)
demence Lewyho tělísky
frontotemporální demence“
Po primárních demencích nastupují demence sekundární, které mají více příčin svého vzniku. Právě podle odlišných příčin vzniku mají nesourodou skupinu svých příznaků příčin jejich vzniku.
Jak uvádí Pidrman (2007, s. 31): „ nejzávažnější a nejčastější jsou:
vaskulární demence (představuje do 20 % všech demencí)
metabolické demence
toxické demence
demence při Parkinsonově chorobě
demence při Huntingtonově chorobě
traumatické demence
demence při nádorech CNS
demence při infekcích
Poslední skupinou jsou demence smíšené, které tvoří zbylých 15 % všech demencí.
Jak uvádí Pidrman (2007, s. 32), patří sem tyto skupiny demencí:
„smíšená Alzheimerova/vaskulární
smíšená Alzheimerova/jiné primárně degenerativní demence
ostatní smíšené“
Byla zmínka o dalším dělení demencí podle kritéria reverzibility a ireverzibility.
Proto se opět klade důraz na správné diagnostikování, které v některých případech může vést k vyléčení nebo alespoň ke zlepšení zdravotního stavu nemocného.
(Pidrman 2007, s. 32-34).
1)Ireverzibilní demence:
Degenerativní nemoci: Alzheimerova nemoc Parkinsonova choroba Choroba s Lewyho tělísky Frontotemporální demence Vaskulární demence: Multiinfaktorová demence
Artritida
Postembolické demence Traumatická demence: Kraniocerebrální poranění
Dementia pugilistica Infekce: Creutzfeldtova-Jacobova nemoc
Progresivní multifokální leukoencefalopatie Postencefalitická demence
2)Potenciálně reverzibilní příčiny demencí:
Novotvary: Meningiomy Gliomy
Metastatické tumory, karcinomy, leukémie Metabolické poruchy: Nemoci štítné žlázy
Hypoglykemie Hyperkalcemie Renální selhání
Traumata: Akutní a chronický subdurální hematom Toxiny: Závislosti alkoholové a jiné
Těžké kovy Organické jedy
Infekce: Meningitida a encefalitida – bakteriální, parazitní, plísňová a virová Mozkový absces
Primární AIDS
Autoimunní nemoci: CNS vaskulitida Léky: Antidepresiva
Hypnotika Antiarytmika
Léky s anticholinergními účinky Nutriční nemoci: Deficit vitamínu B12
Deficit vitamínu B6
Jiné: Spánková apnoe Sarkoidóza
Demence Alzheimerova typu je nejčastější ze všech demencí až do 70 %, vaskulární demence představují do 25 % a smíšené formy do 20 %.
Frontotemporální demence mají průběh obdobný Alzheimerově demenci, ale jsou spojeny s poruchou osobnosti, neboť jedinec ztrácí společenský odstup. Nejhůře diagnostikovatelná je demence s Lewyho tělísky. Většinou bývá objevena až posmrtně. Jako další onemocnění, které bývá diagnostikováno v této kategorii, je uváděna Parkinsonova nemoc a Huntingtonova choroba. (Schuler 2010, s. 72)
Jak uvádí Vágnerová (1999, s. 139):
„Typy demencí
Atroficko-degenerativní demence (do této kategorie patří Alzheimerova choroba)
Ischemicko-vaskulární demence
Symptomatické, sekundární demence – jsou vyvolané jinými příčinami (např. infekčním onemocněním, úrazem, otravou – MKN-10, 1992)“
1.4.1 Alzheimerova nemoc
Jak již bylo uvedeno, patří Alzheimerova choroba mezi nejčastější typy demence.
Etiologie je u tohoto onemocnění multifaktoriální – podílí se na ní více faktorů, které diagnostikujeme.
„Alzheimerova nemoc je progredientní onemocnění, které se vyznačuje charakteristickými klinickými a patofyziologickými příznaky. Její první popis podal vášnivý kuřák kvalitních doutníků, profesor Alois Alzheimer. V roce 1906 přednesl na konferenci v Tübingu v jihozápadním Německu sdělení „Neobvyklá porucha cerebrálního kortexu.“. Zde byl na veřejnosti poprvé systematicky představen případ jeho pacientky Augusty D., která trpěla příznaky, jejichž soubor se stal později nozologickou jednotkou pojmenovanou přednášejícím.“
(Pidrman 2007, s. 34)
„Alzheimerova demence se vyvíjí pozvolna, jednotlivé příznaky se objevují postupně a zpočátku celkem nenápadně. Průměrná doba přežití od počátku klinických projevů je v rozmezí 3 – 7 let.“ (Vágnerová 2002, s. 139)
Klinický projev onemocnění:
1) Změny osobnosti a nápadnosti v chování – nemocní přestávají postupně dodržovat společenská pravidla, ztrácí zájem o sebe i dění kolem sebe
2) Zhoršují se kognitivní funkce – zde se projeví úpadek velice zřetelně, nejprve zapomínání, pak bezvýznamné činnosti – peněženka do lednice, lhaní co bylo k jídlu, ukládání věcí bezvýznamným způsobem
3) Ztráta orientace v prostoru – netrefí známou cestou z autobusu domů, neví, co mají kde v pokoji, nepoznají blízké ani svůj obraz v zrcadle 4) Ztráta logicky uvažovat – neví si rady co dělat, jak se chovat v daných
situacích, nerozumí příběhům vysílaných v televizi
5) Nerozumí verbálnímu sdělení – není možné se s nemocným dorozumět, nevíme, zda nám porozuměl a pochopil, co se od něj chce, nepochopí co si obléci a jak – vezme si svetr a na něj triko
6) Změny nálady – vyskytuje se depresivní a úzkostná nálada, bývají agresivní vůči blízkému okolí (Vágnerová 2002, s. 140-141)
Počátek onemocnění je nenápadný, tak si jej nemusí rodinní příslušníci ihned všimnout. Prvním momentem jsou změny v osobnosti, především ve svých zvycích a návycích. Nemocný není již tolik aktivní a začíná se spíše stahovat k izolaci do ústraní. Nevýhodou je, že nemocný může maskovat zpočátku změny, které u něj nastávají. Pro nás je signálem změna orientace v prostoru. Jsou narušené i logické kroky, nemocný nedokáže vysvětlit běžné přísloví.
U paměti dochází k narušení nejprve krátkodobé paměti, pak nastupuje stádium nezapamatování si nových poznatků. Dlouhodobá paměť je zachována až do pokročilého stádia. Zde se výpadky paměti doplňují konfabulacemi – smýšlenkami, ale ty jedince v rámci poruchy krátkodobé paměti zapomíná.
Myšlení se časem stává chudé, ztrácí se schopnost logických úvah, snižuje se slovní zásoba, nastává opakování jednoho slova a jedné myšlenky. V pokročilém stádiu se mohou objevit bludy a halucinace. Objevují se také známky deprese a afekty vzteku.
Osobnost nemocného se velmi rychle mění. A to je jeden z příznaků, který vlastně odlišuje Alzheimerovu nemoc od demence vaskulárního typu. Objevuje se
sobeckost a nemocní o sebe přestávají pečovat. Nemají ani zájem o aktivity, kterými vyplňovali svůj volný čas. Jde vlastně o ztrátu etických a estetických hodnot u takto nemocného jedince.
Tabulka č. 4: Kritéria pro diagnózu Alzheimerovy nemoci
MOŽNÁ PRAVDĚPODOBNÁ DEFINITIVNÍ
Atypický začátek Demence určená klinickým vyšetřením
Klinická kritéria pro pravděpodobnou
Alzheimerovu nemoc Přítomnost
sekundárních mozkových poruch postupně
Deficit ve dvou či více oblastech kognice, progresivní zhoršení paměti
Histopatologická
evidence získaná z biopsie
Progredující kognitivní deficit
Nástup mezi 40. – 90.
rokem, absence
mozkového postižení
Histopatologická
evidence získaná z autopsie
Zdroj: Pirdman (2007, s. 38-39)
Pro členy domácnosti a všechny laiky je pak nutno připomínat, že sice onemocnění demence začíná poruchou paměti a řeči, ale že nejde o běžné příznaky stáří. Proto je důležité odhalit příčiny demence včas a zahájit tak včasnou léčbu.
K paměti a řeči se přidávají aktivity denního života. Zde se především zaměříme, jak senior zvládá korespondenci, zda správně určí čas, jak nakládá s penězi, jestli se správně obléká, zda zvládá stravovací návyky a jestli se intenzivně věnuje svým aktivitám, jako doposud.
K rizikovým faktorům, které vedou k rozvoji onemocnění, patří především věk nemocného. Pokud se v rodině již demence objevila, je riziko jejího výskytu vyšší. Dalším z faktorů může být nižší vzdělání, úraz, opakované úrazy hlavy.
I u Alzheimerovy nemoci je rizikem přítomnost vaskulárních onemocnění.
(Pidrman 2007, s. 42)
„Významným patogenetickým činitelem je u Alzheimerovy nemoci i zvýšené množství volných kyslíkových radikálů. Do určité míry mají tyto kyslíkové radikály své fyziologické funkce. Za patologických podmínek jsou však uvolňovány nadměrně a CNS není schopna toto množství odbourat. Volné kyslíkové radikály pak vyvolají řadu nežádoucích reakcí. Pod jejich vlivem dochází např.
k peroxidaci lipidů neuronální membrány, ale také k inaktivaci řady enzymů.
Neurony, u nichž došlo k peroxidaci, se stávají rovněž apoptotickými.“ (Pidrman 2007, s. 42)
Lze zde doporučit rodinám s nemocným, že pokud se zhorší stav nemoci a nemocný již není schopen sám sebeobsluhy, nechat pacienta hospitalizovat.
Rodina v tomto stádiu již není schopna zajistit úplnou péči nemocnému.
2 Problémové chování seniora
Pokud pozorujeme nějaké příznaky poruchy chování, hned si uvědomíme, jak jsou pro nás v souvislosti s péčí o seniora stresující. Můžeme být v roli rodinného příslušníka, ale i pečovatele. Může jít o změny v chování, kdy se jedinec stává agresivní, mohou se objevit poruchy spánku, noční bloudění, stavy úzkosti, fobie a strach. U některých klientů lze pozorovat poruchy vnímání, myšlení, časté změny nálad a chování.
„Poruchy chování ve stáří se vždy rozvíjejí spolu s poruchami kognitivních funkcí.
Poruchy chování jsou však nápadné, bývají proto příznakem, který vzbudí pozornost. Mohou být prvním důvodem, který povede k vyšetření odborníkem, a tak může dojít k odhalení již přítomné demence.“ (Pidrman 2007, s. 79)
Nejčastěji se setkáváme s náhlou změnou nálady. Jedinec s nemocí bývá smutný, ztrácí zájem o cokoli, bývá velice sebelítostný a unavený. Ztráta zájmu o jídlo se velice brzy odrazí na ztrátě jeho hmotnosti. Dalším znakem je zhoršení spánku.
Toto se může objevit i s nočním blouděním. Jedinec nejprve brzy uléhá na lůžko, nežli byl zvyklý. Prodlužuje se doba, než usne. Dochází k častějšímu buzení v noci. Toto má za důsledek ranní buzení a vstávání. Dále také pozorujeme tendenci jedince uléhat během dne formou krátkých mikrospánků. Stav se může zhoršovat, až nastane fáze obráceného dne. Klient přes den prospí většinu času a v noci se stává aktivním. K tomuto nastane i řada vedlejších faktorů – kašel, dušnost, bolest nohou, noční močení. Celkově ve zhoršeném stavu pozorujeme také vznik paranoidních příznaků u jedinců.
„Autoři zabývající se problematikou poruch chování u nemocných demencí (Zgola, Cohen-Mansfield, Tošnerová) třídí poruchy do tří kategorií. Vždy se opírají o související faktory, jako je prostředí, reakce okolí na chování. Jedná se o nerozpoznané potřeby, o chování posilované reakcemi okolí a o nutnost potřeby snížit stresory v okolí dementního člověka.“ (Venglářová 2007, s. 38)
Modely vysvětlení problematického chování
I teorie nenaplněných potřeb
Chování dementních seniorů je chápáno jako projev onemocnění. Starý člověk při svém onemocnění je nucen volit jiné náhradní způsoby uspokojování svých potřeb. Je tomu na základě jeho vzniklých poruch vnímání, myšlení, chápání orientace a schopnosti se učit nové poznatky. Proto musíme poskytnout jedinci základní fyziologické potřeby k jeho životu. Dát mu pocit bezpečí, blízkosti dalších členů rodiny, sociální vazby, prostor na komunikaci, míru rozhodování o sobě.
II chování posilované reakcemi okolí
Některé reakce klienta na okolí jsou různé. Svou podrážděnost dávají najevo problematickým chováním, upoutávají na sebe pozornost. Toto se může opakovat, budou-li vyžadovat, aby se jim někdo věnoval.
III vliv faktorů z prostředí
Musíme si uvědomit, že na seniora působí mnoho vlivů – hluk, teplo, chlad, světlo v nedostatečném či nadměrném množství. Jedinec je různě náchylný na jeho příjem. Co je jednomu sympatické, může být pro druhého nesnesitelné. Pak se chová podrážděně a neúměrnými způsoby.
Pokud se jedinec chová negativní způsobem, musíme zvolit možnosti pozitivního působení na jeho projevy nevhodného chování. Jde především o přístup ke klientům, na vhodné uspořádání prostředí, ve kterém se jedinec pohybuje, o zapojení rodiny a specialistů do plánování péče a na trávení volného času.
Hlavní role ale zůstává na léčebném způsobu a podávání medikamentů, které se podílejí na zlepšení kognitivních funkcí, mají vliv na poruchy chování.
„Problémové chování vyjadřuje často snahu nemocného sdělit svoji potřebu, vzniká tedy jako důsledek nedostatečného souladu mezi potřebami nemocného a schopností okolí (prostředí) těmto potřebám vyhovět. Může jít o důsledek nudy nebo naopak únavy či o důsledek psychiatrické poruchy (například agresivita u psychologických příznaků či deprese). Jde výhradně o symptom demence, tedy ne o schválnost či zlý úmysl!“ (Jirák 2009, s. 74)
Tady je důležité zmínit, že pokud se naučíme znát potřeby nemocného a uspokojovat je, můžeme tím předcházet těmto problémům. Mezi nejčastější problémy v jejich chování lze zařadit skutečnost, že se brání péči, jsou neklidní, mohou jednat agresivně, bloudí a toulají se, mají poruchy spánku, může se u nich projevit stav deprese a úzkosti.
Jak tedy můžeme postupovat, pokud se objeví problémové chování u našeho klienta? Nejprve si musíme zhodnotit chování nemocného. Musíme určit, zda jde o problematické chování, nebo pouze o neobvyklý způsob vyjádření nějaké potřeby. Nemocný musí mít pocit partnerství, nikoliv závislosti. Proto úkoly členíme do jednotlivých kroků, kterým rozumí. Musíme mít na zřeteli, že klidný, vlídný a hlavně velice trpělivý přístup je prvním krokem v léčbě poruch chování u demence. Úspěch závisí na správné identifikaci příčiny. Hledáme varovné příznaky a snažíme se problémovému chování předejít. Cílem intervence u problémového chování u demence není chování zastavit, ale odstranit příčinu, která nežádoucí projevy spouští. Je zapotřebí si uvědomit, že postup, který platil u jednoho klienta, nemusí být použitelný u druhého. Vždy přistupujeme individuálně při řešení příčin. Pokud je okolo nemocného více pečujících, je zapotřebí, aby si vzájemně předávali zkušenosti a aby vzájemně plánovali další kroky.
Hlavní péče o nemocného s demencí je přiřazena rodině. Jde o velkou zátěž emoční, fyzickou, finanční i sociální. Nemocný neocení práci pečujícího, naopak se péči často brání nebo ji zcela odmítá. Pečující bývá bezradný, vyčerpaný a má
pocit zbytečnosti. Proto i jemu musí být dána péče vedoucí k pohodě, aby mohl vykonávat starost o nemocného.
Z uvedeného vyplívá i prevence vzniku problémového chování u jedince nemocného demencí. Především jde o včasné odhalení onemocnění lékařem. Dále prevenci vidíme ve vytvoření vhodných podmínek pro nemocné a ve vytvoření jim vhodného programu se správným přístupem v oblasti nevhodného chování.
Pečující by měl navštívit organizovanou akci společnosti Alzheimerovské, kde získá kompetentní odpovědi na své otázky. Pro nemocného bychom měli zajistit návštěvy lékaře doma.
2.1 Delirium nasedající na demenci
„Delirium je typická kvalitativní porucha vědomí s typicky náhlým začátkem a fluktuujícím průběhem. Deliria představují vážné stavy zhoršující prognózu přežití. Jde o poruchu, která má u geriatrických pacientů vysokou moralitu i přes adekvátní léčbu.“ (Venglářová 2007, s. 34)
Toto je jeden z problémů geriatrie. Deliriu se dá předcházet včasnou léčbou. Péče o pacienty patří mezi nejnáročnější. Nároky jsou kladeny na trpělivost, dovednosti, znalosti a komunikaci.
Rysy deliria lze popsat sníženou schopností udržet pozornost, poruchou myšlení, sníženou úrovní vědomí, poruchou spánku, změnou tempa aktivit, dezorientací v čase, místě i osobou, poruchou paměti.
2.2 Komunikace s demencí
Základem vztahu mezi pečujícím a klientem je komunikace. Jde o předávání informací, pocitů, citů k druhým. Předpokladem vhodné komunikace je soulad
verbálního a neverbálního sdělení. Staří lidé mluví pomaleji, proto je zapotřebí jim ponechat čas na promyšlení odpovědi.
Při komunikaci se setkáváme s bariérami na straně klienta. Jde především o nedůvěru, neochotu komunikovat, o obavy, jak se bude zacházet se sdělenými skutečnostmi. Komunikaci negativně ovlivní únava, stres, úzkost. Ze strany pečovatele to může být zábrana ve věci komunikace o smrti, o nevyléčitelných nemocech, špatná zkušenost z minulosti, nedostatek času. Špatně se komunikuje v prostředí hlučném, bez soukromí, ve spěchu.
„Specifický přístup vyžadují lidé trpící demencí. Především poruchy paměti ovlivňují průběh komunikace.“ (Venglářová 2007, s. 76)
U klienta s demencí vycházíme ze znalosti, jaké obtíže klient má a jak se je snaží kompenzovat. Můžeme se setkat s obtížemi nezapamatování si informací, stálými dotazy na jedno téma, neporozuměním slovům, s poruchou vyjadřování, netrpělivostí, s vymýšlením si.
Při komunikaci vycházíme ze skutečnosti, že klienta známe. Snažíme se najít význam ve sdělení. Rozhovor zahájíme v čase, kdy klient není rušen jinými podněty. Slova doplníme příkladem a ukázkou. Používáme úsměv a pohled do očí. Sledujeme neverbální projevy, které nám sdělení doplní. Volíme slova, která klient přijímá a podáváme je v krátkých jednoduchých větách. Nezapomínáme si ověřovat sdělené, aby nedošlo k omylům v pochopení skutečností. Nevhodné projevy přehlédneme. Všemi způsoby se snažíme zachovat důstojnost člověka s demencí.
Komunikace s pacientem demence má postup:
Jak uvádí Schuler (2010, s. 77-78):
„Pomalu a zřetelně mluvit, důležité informace podle potřeby opakovat, nevést diskuze, ignorovat obvinění, trpělivě naslouchat, dát dementnímu člověku dostatek času, pominout vady rozhovoru, vyvarovat se překladům v rámci jedné
nemocnice, indikaci k odeslání do nemocnice pečlivě zvážit, vyšetření na jiných místech omezit na minimum, důležité je drobné zaměstnávání, k dobré pohodě může přispět aromaterapie, na podporu orientace označit toaletu nebo pokoj, vytvořit klidné prostředí, geriatrický tým by měl o dementních nemocných v každodenním provozu co nejvíce hovořit: Proč jsou agitovaní, agresivní? Jaké oslovování jim vyhovuje? S kým se dementní pacient domnívá, že hovoří? Jak ho nejlépe zaměstnat? Mohou rodinní příslušníci a známí často/častěji přicházet?“
Součástí sociálního kontaktu je především vzájemné dorozumívání v rámci komunikace. U starších lidí může komunikace váznout hned z několika důvodů.
Těmito faktory může být skutečnost, že mnoho z nich již trpí nedoslýchavostí, mluví velice pomalu, mají poruchy paměti a hůře si vybavují potřebné terminologické pojmy, mají tendenci svá sdělení opakovat.
„Při rozhovoru s pacientem je nejefektivnější méně hovořit. Dávejme pacientovi najevo, že ho chceme poslouchat, že nás zajímá, že máme na něho čas.
V komunikaci není šance na efektivní komunikaci, „komunikační akt“, pokud druhá strana nepotvrdí informaci a nenapojí se. Nemusíme souhlasit s pacientem, ale i tak jej vyslechneme. Vytvoříme prostředí jistoty pro obě strany („Mluvte, já vás poslouchám“, když tato věta zazní současně při otvírání a zavírání šuplíků a přehrabávání se ve spisech – je to projev neúcty a zaručený způsob, jak pokazit rozhovor.“ (Nemčeková 2008, s. 79)
Proto se dá konstatovat, že komunikace se skupinou je větším problémem, nežli vedení rozhovoru s jednotlivcem. Hluk a šum zhoršuje slyšení na těchto setkáních. Někteří jednotlivci se nedokážou individuálně prosadit, proto takováto setkání raději nevyhledávají.
3 Projevy demence
Při učení se novým věcem se projevuje nejnápadněji úbytek paměťových funkcí.
V rámci progrese dochází k obtížím při vybavování si starších vědomostí.
Nemocný se nedokáže soustředit a má problémy se zapamatováním si nových informací. Ani staré nabyté vědomosti se snadno nedostanou do vědomí. Postupně tak dochází k úbytku osvojených vědomostí. Bohužel se můžeme setkat s pacientem, který si nevybaví ani své jméno.
Dalším projevem jsou úbytky myšlení. To se stává stereotypním. Nemocný ztrácí schopnost zpracovat běžné informace, není schopen plánovat a organizovat své další činnosti. Prostě si najednou neví rady v situacích, které běžně zvládal.
Přestává logicky myslet, může být zmatený a jeho uvažování nám připadá nesmyslné.
Součástí mohou být i bludy, které mohou být posilovány poruchami paměti, a nemocný zapomíná, co si kam uložil a osočuje okolí, že mu to sebrali.
Další poruchy, se kterými se můžeme setkat u nemocných demencí, je porucha vnímání. Ta se projevuje především gnostickými poruchami. Jde o projev. Kdy nemocný nepozná známé objekty. U takto nemocných dochází také k úbytku naučených motorických dovedností, již vžitých stereotypů a ke ztrátě používání běžných nástrojů, jako jsou pro všechny z nás běžně používané nůžky. Stav se projevuje tak, že postižený neví, jak je použít.
U nemocného pozorujeme poruchy řeči. Verbální projev je ulpívavý a nemocný může stále opakovat stejnou větu. Nemoc pokračuje dále tím, že nemocný přestává rozumět mluvené řeči, dělá mu problém vybavit si běžné potřebné výrazy a není schopen adekvátně se vyjádřit. Vše může vyústit ve stav, kdy nemocný přestává s okolím komunikovat úplně.
Typickým příznakem demence jsou poruchy emotivity. Nejprve se projevují nápadností v citovém ladění, změnou kontroly emocí od dráždivosti k afektivním výbuchům. Nemocný produkuje nesmyslnou aktivitu, nejvíce útěky z domova nebo bezvýznamně přendává věci z místa na místo. Ve vyšším stupni onemocnění se stává citově otupělý až apatický.
U většiny takto nemocných dochází ke ztrátě iniciativy a zájmu z okolí o cokoli.
Typickým problémem se také stává posun cyklu spánku. Nemocný má tendenci k noční aktivitě a denní ospalosti. Toto vede postupně ke zhoršování celé osobnosti nemocného. Některé osobnostní rysy se mění až k extrémům. Nemocní přestávají respektovat běžné normy chování a stávají se bezohlednými a sobeckými. Nejsou schopni zaregistrovat ve svém chování pocit viny a studu.
Přestávají být ke svým projevům chování kritičtí, protože ztrácí sebekontrolu a začínají se chovat bez zábran.
„S úpadkem paměti souvisí i porucha orientace v prostředí. Nemocný se cítí dezorientován, neví kde je a bloudí i ve známém prostředí. Nechápe ani běžné mezilidské vztahy, nezvládá běžnou činnost v oblasti sebeobsluhy. Postupně může dojít až ke ztrátě identity, kdy nemocný neví ani kdo je. Za těchto okolností přestává být soběstačný, potřebuje trvalý dohled a péči jiné osoby.“ (Vágnerová 2002, s. 139)
4 Poradenství pro rodinné příslušníky
Zde je zapotřebí si na základě již zjištěných poznatků o nemoci samotné uvědomit, že zátěž členů rodiny, kteří pečují o jedince s demencí, je velice enormní.
Zde je alespoň stručný návod získaných poznatků, jak postupovat:
„podporovat pochopení pro výpadky paměti způsobené demencí, mírnit nepřiměřená očekávání rodinných příslušníků
U vaskulární demence poučit o kolísavosti průběhu“ (Shuler 2010, s. 78)
A nyní několik praktických rad při problémech souvisejících s demencí:
U nemocného podporujeme paměť tím, že mu klademe otázky na čas, kalendář, členy rodiny
Nemocnému zavedeme strukturovaný režim dne, tak jak tomu bývá u nemocných s autismem
Jedincům poskytujeme písemné informační materiály, vedeme s nimi často rozhovory
Ihned se zaměříme na řešení problémů s péčí o klienta a nabídneme mu co nejvíce externí pomoci z naší strany
Pokud si nevíme rady, obrátíme se na odbornou pomoc – třeba na pečovatelské domy nebo denní stacionáře – uvědomíme si, že na problém nejsme sami
Rodinám nabídneme svépomocné skupiny
Nezapomínáme, že jde o člena rodiny, proto s ním udržujeme neustálý kontakt v komunikaci
ČALS
Česká Alzheimerovská společnost je občanským sdružením založeným v roce 1997 s myšlenkou sdružovat rodinné a profesionální pečující o lidi s demencí.
Cílem sdružení je pomoc a podpora lidem postiženým demencí. Demencí jsou přitom postiženi jak samotní nemocní, tak jejich rodinní pečující.
V současné době je ČALS respektovaným členem významných mezinárodních organizací Alzheimer Europe a Alzheimer Disease International.
ČALS zajišťuje velké spektrum projektů a služeb. Pořádá přednášky a odbornou konferenci, Pražské gerontologické dny, vydává informační materiály (informační letáky, brožury i knihy) určené hlavně laické veřejnosti, na svých webových stránkách (www.alzheimer.cz a www.gerontologie.cz) uveřejňuje informační listy tzv. „dopisy“ pro nemocné nebo pro rodinné pečující, zabývající se jednotlivými problémy a situacemi spojenými s onemocněním (www.alzheimer.cz). Svým klientům poskytuje poradenství prostřednictvím kontaktních center a help-linek.
Zmínila jsem také sdružení ČALS, které je pečujícím důležitým pomocníkem a rádcem v obtížné životní situaci, kterou péče o dementního člověka bezesporu je.
4.1 Léčba demence
Vzhledem ke skutečnosti, že se lékařská věda propracovává k novým metodám léčby, lze konstatovat, že některé demence jsou léčitelné i vyléčitelné. Bohužel toto nelze říci v případě Alzheimerově nemoci. Jediné co je pozitivní, je skutečnost, že lze vhodnou léčbou průběh onemocnění zpomalit a tím i oddálit těžká stádia demence a tím i zlepšit kvalitu života jedincům takto postiženým.
Léčebné přístupy se uvádějí biologické a nebiologické. Vhodné je, když pro léčbu zvolíme kombinaci obou způsobů, které se budou vzájemně doplňovat.
Jak uvádí Jirák (2009, s. 88): „z biologických léčebných přístupů je nejpoužívanější farmakoterapie. Farmakoterapii lze zhruba rozdělit na kognitivní farmakoterapii, ovlivňující především porušené poznávací funkce, a na
nekognitivní farmakoterapii, ovlivňující přidružené poruchy nálad a afektů, chování, spánku.“
V léčbě demencí se zkouší řada látek, které působí na nervové buňky a způsobují jejich nové zapojení. Využívají se také antirevmatické látky, které v mozku potlačují zánětlivé reakce.
Ve fázi rozvinuté demence se využívají metody nefarmakologické. Sem řadíme programované aktivity. Jde o to, systematicky zapojit jedince s onemocněním do jednotlivých činností. Nelze je nutit. Šetrně je vedeme k zachování si denního životního rytmu. Zaměříme se již na ranní hygienu. Zapojujeme je do chodu běžných domácích činností – mohou být nápomocni při prostření stolu, uklízení nádobí, umytí hrnků po kávě. Musíme tím co nejvíce udržovat jejich soběstačnost.
Zajistíme jim jednoduchou dopolední aktivitu, pak se mají podílet na přípravě stolů pro obědy. Po obědě jim ponecháme čas na odpočinek, ale nemělo by se jednat o dlouhý čas spánek, ale jen krátké zdřímnutí klidně v pohodlném křesle.
Odpoledne se snažíme vystřídat alespoň dvě aktivity. Volíme podle počasí i pobyt venku na zahradě či terase nebo doma. Musíme mít stále na mysli, že do aktivit klienty nenutíme, nabídneme a pokud mají zájem, zapojí se. Ponecháme je i v prostoru s ostatními, aby měli možnost komunikovat či jen ostatní pozorovat.
Ve vyšších stupních onemocnění volíme individualizované aktivity. Jedinci se stávají snadněji unavitelní, nemívají o akce zájem, nebo svým chováním dávají najevo, že je jim aktivita nemilá. Tady musíme dávat pozor, aby jedinec neměl tendenci ke zhoršování svého zdravotního stavu, když pociťuje, že aktivita mu nepřináší žádný užitek. Snažíme se jim proto nabízet aktivity různě pestré a jednoduché, vedeme je k sebeobsluze, i když již potřebují více pomoci při většině úkonů.
Novými metodami v péči o jedince s Alzheimerovou demencí v poslední době se jeví reflektivní podpora. Jde o přiměřenou stimulaci smyslů. Vždy jednáme v souladu s přáním člověka s demencí. Sledujeme proto pečlivě jeho chování
a slovní vyjadřování. Během léčby a péče stále reflektujeme momentální stav a potřeby klienta. Nabízíme mu a poskytujeme všechny podněty, pokud jsou danému člověku příjemné a eliminujeme nepříznivé vjemy. Komunikací jim poskytujeme podporu a pocit bezpečí a jistoty.
Nejstarším přístupem při léčbě jedinců s Alzheimerovou demencí je orientace realitou. Jak uvádí Jirák (2009, s. 95): „orientace realitou vznikla z původní reakce pečujících na stav. Kdy je člověk s demencí dezorientován, a z poněkud mylné domněnky, že nejlepší cestou je nabízet člověku s demencí řešení, pomůcky a upomínky k tomu, aby se mu usnadnila orientace.“
Tato léčba byla mylná a u pacientů se objevili poruchy chování. I přesto nelze léčbu orientací realitou zcela zavrhnout. Její prvky se užívají dodnes – například práce s hodinami, kalendářem, nástěnkou, ročními obdobími.
Další úspěšnou metodou při léčbě Alzheimerovy demence je kognitivní trénink.
Jedinci plní úkoly, které považují za hru, přitom je rozvíjena jejich dlouhodobá paměť a motorika. S jedinci se pracuje také formou vyvolávání vzpomínek. Tím, jak je zachována jejich dlouhodobá paměť, nese metoda úspěch. Využívá se zde i krabička vzpomínek. Klient zde má předměty ze svého života a vyvolanými vzpomínkami vypráví, s čím je daný předmět spojen. Pro vyvolání vzpomínek lze využít i starý film, hudba, tanec. Pozor při tom musíme dát na skutečnost, abychom u klientů nevyvolali nepříjemné a nežádoucí vzpomínky. To by pro ně bylo bolestné. Stále musíme mít na mysli zachování podporu lidské důstojnosti člověka s demencí.
Roli v léčbě hraje také prostředí pro jedince s demencí. Musíme mít na mysli odstranění bariér, jako jsou prahy, kabely, klouzavé koberce, jedovaté květiny, horká voda, plyn a jiné neduhy domácnosti. Naopak se snažíme zvýšit bezpečnost madly, neklouzavými rohožemi, uklizením léků a chemických přípravků, ale také vymezení prostoru ke zlepšení orientace pomocí barev a označení.
