Handläggare: Joséphine Orling Telefon: 08-731 31 75 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE LIDINGÖ STAD 2016

Handläggare: Joséphine Orling Telefon: 08-731 31 75

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE LIDINGÖ STAD 2016

3

Innehåll

Författningar ... 4

Inledning ... 4

Verksamheter ... 6

Äldreomsorg - egen regi ... 6

Funktionsnedsatta-egen regi ... 7

Externa placeringar- funktionsnedsatta ... 8

Vård-och omsorgsboenden heldygnsomsorg inom lagen om valfrihet (LOV)- Äldreomsorg ... 8

Metod ... 9

Övergripande mål och strategier 2016 SFS 2010:659, 3 kap. 1§, SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 § ... 9

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ... 11

Struktur för uppföljning/Utvärdering SOSFS 2011:9, 3 kap. 2§ ... 12

Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2016 samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2 ... 13

Verksamhetsspecifika mål och strategier för 2016 och måluppfyllelse ... 17

Äldreomsorgen ... 17

Funktionsnedsatta ... 21

Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2§ p 2 ... 23

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS 2011:9, 4 kap. 6§, 7 kap. 2§ p 3 ... 24

Riskanalys SOSFS 2011:9, 5 kap. 1 § ... 25

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 25

Avvikelser ... 26

Samverkan/Vårdkedjeproblematik ... 26

Läkemedelshantering ... 27

Omvårdnad (ex vis utebliven, fördröjd, felaktig vård och behandling) ... 27

Fall ... 27

Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §,7 kap 2 § p 6 ... 28

Sammanställning och analys av hanteringen av klagomål och synpunkter ... 28

Samverkan med patienter och närstående ... 29

Sammanställning och analys SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3 ... 30

Övergripande mål och strategier för kommande år 2017 ... 35

Verksamhetsspecifika mål för 2017 ... 39

Äldreomsorgen ... 39

Korttidsboenden ... 39

Servicehusen ... 39

Funktionsnedsättning LSS och socialpsykiatrin SoL ... 39

4

Författningar

Länkar till utifrån patientsäkerhetsberättelsen tillämpliga författningar och förkortningar.

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och- sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/

Socialtjänstlag (SoL)

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Socialtjanstlag- 2001453_sfs-2001-453/

Lagen om stöd- och service till vissa funktionshindrade (LSS)

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag-1993387- om-stod-och-ser_sfs-1993-387/

Patientsäkerhetslagen

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-

Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/

Verksamhetschef HSL § 29 samt

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Forordning- 1996933-om-verks_sfs-1996-933/

Medicinskt ansvarig sjuksköterska HSL § 24 (MAS) samt http://www.riksdagen.se/sv/Dokument

Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetsforordning-20_sfs-2010-1369/

SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-638/

Patientdatalagen (PDL)

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientdatalag- 2008355_sfs-2008-355/

SOSFS 2014:10 Förebyggande av och behandling vid undernäring http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-10-12

SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2005-28

Inledning

Lidingö stads omsorgs- och socialnämnd är för verksamheter inom egen regi vårdgivare för den hälso- och sjukvård som bedrivs inom kommunens hälso- och sjukvårdsansvar.

Varje vårdgivare ska enligt patientsäkerhetslagen, årligen senast 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse för det föregående året.

Dåvarande Lidingö stads äldre- och handikappnämnd beslutade i april 2011 att samtliga aktörer, både interna och externa, från och med 2012 årligen ska skicka in respektive

verksamhets patientsäkerhetsberättelse till Lidingö stad. Patientsäkerhetslagen och lagen om valfrihet möjliggör för den enskilde medborgaren att själv kunna jämföra de olika

5

verksamheternas kvalitet, genom tillgången till de olika utförarnas och verksamheternas patientsäkerhetsberättelser. De olika verksamheternas patientsäkerhetsberättelser finns, efter att Lidingö stads omsorgs- och socialnämnd tagit del av dem, tillgängliga på Lidingö stads hemsida www.lidingo.se

Patientsäkerhetslagen (2010:659) 3 kapitlet

Dokumentationsskyldighet

9 § Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten.

10 § Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå

1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår,

2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och

3. vilka resultat som har uppnåtts.

Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den.

För att kunna göra jämförelser mellan olika verksamheter förutsätts en gemensam struktur och ett upplägg som är likvärdigt. Lidingö stads Patientsäkerhetsberättelses struktur och upplägg är i delar från de rekommendationer som Sveriges Kommuner och Landsting har tagit fram för vad en patientsäkerhetsberättelse ska innehålla, i delar med lokala tillägg och avgränsningar.

I de fall det från Socialstyrelsen tillkommer nya krav på innehållet i en patientsäkerhetsberättelse kan omfattningen förändras/revideras.

Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar är reglerat i hälso- och sjukvårdslagen och SoL.

Ansvaret är upp till läkare. Läkarinsatserna är ett landstingsansvar. Nivån på hälso- och sjukvårdsinsatserna är jämförbar med den vård som tillhandahålls inom primärvården.

Landstinget ska även ansvara för och tillhandahålla specialiserad vård och sluten vård.

Det yttersta ansvaret huvudman för kommunens hälso- och sjukvård (upp till läkarnivå) har Lidingö stads omsorgs- och socialnämnd, oavsett driftform. Driftformen och verksamhetens inriktning kan medföra att omfattningen av hälso- och sjukvårdinsatser och ansvar kan variera.

Oavsett driftform och verksamhetsinriktning ska det för alla verksamheter där det bedrivs hälso- och sjukvård finnas en av vårdgivaren utsedd verksamhetschef enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) § 29 samt för den kommunala hälso- och sjukvården en sjuksköterska som svarar för HSL

§ 24 (MAS) inom det verksamhetsområde som vårdgivaren bestämmer.

6

Verksamheter

Här nedan beskrivs Lidingö stads olika verksamheter som förutom ett omsorgsansvar i enlighet med SoL även har ett ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen.

Äldreomsorg - egen regi

Särskilt boende, vård- och omsorgsboenden (heldygnsomsorg) Verksamhetschef HSL § 29: Lise-Lotte Schill-Brown

Antalet omsorgstagare varierar över tid och är avhängigt antal inträffade dödsfall, inflyttningar eller avflyttningar. Omsorgstagarnas boendetid på enheterna är varierande.

 Siggebogårdens vård- och omsorgsboende, 107 platser

 Högsätra vård- och omsorgsboende, 58 platser (kommer att under 2017 utökas till 59 platser)

Korttidsboende

Verksamhetschef HSL § 29: Lise-Lotte Schill-Brown

Korttidsboendet är ett tillfälligt boende där personer vistas kortare perioder för återhämtning eller för att närstående ska få möjlighet till avlastning. Perioden kan vara återkommande och kallas då växelvård. Den genomsnittliga vistelsetiden är för en korttidsplats för återhämtning, tre veckor.

Den korta och avgränsade tiden för vistelse på korttidsboendet medför att det inte är möjligt att ställa krav på redovisningar av hälso- och sjukvård i samma omfattning som de krav som ställs på vård- och omsorgsboenden.

Huvudansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna åligger företrädesvis den husläkarmottagning som den enskilde valt att lista sig hos. Under den begränsade vistelsetiden har kommunen ett hälso- och sjukvårdsansvar upp till läkarnivå. Inriktningen medför att det är en stor omsättning med mycket in- och utflytt i dessa verksamheter.

 Lidingö korttidsboende D0, 12 platser. (Under 2016 har de det omfattat c:a 100 patienter)

 Kaprifolen, 9 platser med inriktning omvårdnad (växelvård/avlastning) (omfattar 31 patienter)

 Siggebogårdens vård- och omsorgsboendegårdens korttidsboende E1, 8 platser med inriktning för personer med demenssjukdom (4 korttidsplatser, 3 växelvårdsplatser samt 1 trygghetsplats) (omfattar 44 patienter)

Servicehus

Verksamhetschef HSL § 29 sedan 2016-09-01 Lise-Lotte Schill-Brown

Inriktningen och kvarboendeprincipen medför att hälso- och sjukvårdsbehovet och

omvårdnadsbehovet för de som bor på servicehus kan vara mycket varierande. Från att en del personer inte har något behov av hälso- och sjukvårdsinsatser till att vissa har ett mycket omfattande behov. Hälso- och sjukvårdsbehovet kan hos personer boende på servicehusen vara lika stort eller större än hos de personer som bor inom heldygnsomsorgen. Hälso- och

sjukvårdsbehovet kan också variera över tid. Uppskattningsvis har cirka 80 % ett behov av någon form av hälso- och sjukvårdsinsatser.

På servicehusen kan det bo par i lägenheterna.

7

 Högsätra servicehus har 89 lägenheter

På Högsätra servicehus bor det för närvarande bor c:a 70 personer fördelade på C och E-hus.

 Baggebygård gårds servicehus har 91 lägenheter.

Under 2015-2016 har ett ombyggnadsarbete genomförts utifrån krav från Arbetsmiljöverket.

Det har medfört att servicehuset under året inte haft samtliga lägenheter uthyrda.

Ombyggnationen var klar augusti 2016. Antalet personer boende på servicehuset är nu 71 personer.

Funktionsnedsatta-egen regi

I samband med att kommunerna från och med 2015-10-01 övertog utförande av den kommunala hälso- och sjukvården organiserades detta med att den så kallade Hälsomottagningen startade.

Målsättningen var att kunna förbättra och säkerställa hälso- och sjukvårdsinsatserna för målgruppen inom det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret.

Verksamhetschef enligt HSL § 29 Cecilia Lewenhaupt.

Läkarinsatser är fortfarande landstingets ansvar. Företrädesvis är samtliga personer som bor i bostad med särskild service eller är i daglig verksamhet listade på husläkarmottagningarna på Lidingö.

Hälso- och sjukvårdbehov för målgruppen

Hälso- och sjukvårdsbehovet för de som bor i bostad med särskild service (SoL och LSS) är varierande. Förutom sin kognitiva funktionsnedsättning och/eller psykiatriska problematik har målgruppen även en överrepresentation av somatisk ohälsa. En del har ett mycket begränsat behov, medan andra kan ha omfattande behov av hälso- och sjukvårdsinsatser utifrån både psykiatrisk och somatisk problematik.

Kommunens hälso- och sjukvårdansvar är detsamma som för de olika boendeformerna inom äldreomsorgen.

För specialiserad öppen psykiatrisk vård ansvarar företrädesvis PRIMA barn- och vuxenpsykiatri.

För somatisk problematik på primärvårdsnivå tillhandahålls läkarinsatser av den husläkar- mottagning den enskilde valt att lista sig hos.

Stora krav finns på samordning när flera olika aktörer utöver den kommunala hälso- och sjukvården är involverade, för att kunna säkerställa patientsäkerheten.

Bostad med särskild service (SoL kap. 5 § 7 SoL) har 20 platser

 E4:ans boende, 12 platser

 Fyrmästaren, 8 platser E 4:ans boende

Vänder sig främst till individer med en psykisk funktionsnedsättning med viss fysisk ohälsa och stigande ålder. Det är individer som har behov av ett omfattande personalstöd dygnet runt i nära anknytning till bostaden.

8

Fyrmästaren

Har 8 platser och vänder sig till gruppen unga vuxna mellan 18 och 43 år med allvarlig psykisk ohälsa och som har ett behov av omfattande personalstöd.

Bostad med särskild service LSS § 9.9 och daglig verksamhet LSS § 9.10

I bostad med särskild service bor som omfattas c:a 106 personer av det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret. Ansvaret gäller oavsett personer har några insatser för dagen eller ej. Härutöver tillkommer ytterligare c:a 40 personer som bor i ordinärt boende som omfattas av ansvaret under den tid de vistas i daglig verksamhet.

Gruppbostäder

Agavägen, Oskarsvägen, Kappsta, Oden, Eklövet, Gångsätra, Ackumulatorvägen Lejonet, Karlavagnen, Stjärnvägen, Styrmannen, Friggavägen, Kungen och Hövdingen Servicebostäder

Lillåkersvägen, Södra, Centrum och Brevik Daglig verksamhet c:a 140-150 personer Ögruppen 1 och 2

Bostad med särskild service LSS § 9.8 (11 ungdomar)

Under 2016 har Hälsomottagningen enligt avtal tillhandahållit kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser för de ungdomar som av placerande kommun går i skola och bor på Lunaboendet.

Externa placeringar- funktionsnedsatta

Det finns ett begränsat antal personer inom området funktionsnedsatta LSS och SoL som är externt placerade. Beslutet för dessa personer är avgörande hur ansvaret för hälso- och sjukvården är fördelat. För de personer som har beslut om bostad med särskild service LSS och SoL samt daglig verksamhet LSS, så har kommunen ett hälso- och sjukvårdsansvar enligt HSL § 18. Det är av största vikt, att det i individavtalen tydliggörs, hur ansvaret mellan utföraren och beställaren i dessa fall är fördelat.

Vård-och omsorgsboenden heldygnsomsorg inom lagen om valfrihet (LOV)- Äldreomsorg Lidingö stad har genom Lagen om valfrihet (LOV) och de utförare som staden har avtal med gett lidingöborna själva möjlighet, efter beviljat bistånd, att inom äldreomsorgen kunna välja vård- och omsorgsboende. Oavsett utförare skall kvaliteten i vården likvärdigt kunna följas upp.

Lidingö omsorgs- och socialnämnd är huvudman för de lidingöbor som har valt att bo i de

verksamheter som staden har avtal med enligt LOV och har därmed det yttersta ansvaret för dessa personer. Det företag eller den juridiska person som LOV- avtalet avser är vårdgivare. Vårdgivaren ska för verksamheten enligt avtal ha en utsedd verksamhetschef enligt HSL § 29 samt en egen medicinskt ansvarig sjuksköterska jml HSL § 24.

9

Lidingö stads medicinskt ansvariga sjuksköterskas ansvar, enligt LOV-avtalen, omfattar endast att tillsammans med övriga verksamhetsutvecklare på uppdrag, följa upp att avtalet efterlevs i dessa verksamheter.

Metod

Varje verksamhetschef enligt HSL § 29 har inom ramen för sin/sina respektive enheter i samråd med den person som uppdragits ett ansvar enligt HSL § 30 och medicinskt ansvarig sjuksköterska upprättat denna patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetsberättelsen omfattar det ansvarsområde som Lidingö stads omsorgs- och

socialnämnd har som vårdgivare. Utöver det som varit övergripande under 2016 så ingår i vissa avsnitt mer verksamhetsspecifik information. De avsnitt som beskriver jämförelser av de olika verksamheternas resultat har inhämtats från kvalitetsregistren Senior alert och Svenska

palliativregistret samt den avvikelse-och fallregistrering/rapportering som har fullgjorts. Eftersom patientsäkerhetsberättelsen avgränsas till att omfatta hälso- och sjukvård och avser

patientsäkerhetsarbetet så benämns samtliga kunder, omsorgstagare, klienter, brukare företrädesvis som patienter och där så är lämpligt, utifrån avsnitt som den enskilde/personer.

Övergripande mål och strategier 2016

SFS 2010:659, 3 kap. 1§, SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 § Lidingö stads mål för kunderna inom omsorg- och socialnämndens målgrupp är en konkretisering av mål för hälso- och sjukvården i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 § och Lidingö stad av kommunfullmäktige fastställda strategiska mål.

Mål för hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 2 §

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.

Omsorgs- och socialnämndens verksamhetsmål 2016

Här nedan redovisas de mål som i delar är möjliga att anpassa utifrån ett hälso- och sjukvårds- samt patientsäkerhetsperspektiv.

1. Kunderna gör aktiva val

Inom de verksamheter där valmöjlighet finns – vård- och omsorgsboenden, hemtjänst och familjerådgivning – har kunden möjlighet att göra ett aktivt val av utförare

2. Stadens verksamheter baseras på ett kundfokus och utgår från Lidingöbornas behov och önskemål

Förtroendefulla relationer finns mellan anhöriga och medarbetare i våra gruppbostäder.

Anhöriga upplever att de får det stöd och den hjälp de behöver för att fortsätta vara anhörig i vardagen.

Den enskildes behov och önskemål formar måltidssituationerna i hemtjänsten och vård- och omsorgsboenden.

Lidingöbons behov av stöd och omsorg samordnas med berörda aktörer.

Lidingöbor med funktionsnedsättning har en god hälsa

3. Lidingö stad har en så liten miljöpåverkan som möjligt och ger Lidingöborna förutsättningar att göra kloka miljöval.

10

4. Lidingö stad förnyar sig kontinuerligt för att skapa största möjliga nytta för Lidingöborna Ständiga förbättringar genomsyrar verksamheten.

Omsorgs- och socialförvaltningen är en attraktiv arbetsplats. Medarbetarna är engagerade och professionella

5. Lidingö stad hushållar effektivt med skattebetalarnas pengar

Nämndens mål fritt tolkade till patientsäkerhet/hälso- och sjukvårdsperspektiv

1. Att inom äldreomsorgen kunna välja verksamhetsinriktning utifrån ansökan och biståndsbedömt behov och där kunna få sina hälso- och sjukvårdsbehov tillgodosedda inom ramen för kommunens hälso- och sjukvårdsansvar.

För vård- och omsorgsboenden innebär det att kunna välja utförare.

För beviljat boende i servicehus finns två alternativ i Lidingö stad.

Läkarinsatser väljer den enskilde utifrån Vårdval, oavsett verksamhetsinriktning).

2. Närstående kan efter samtycke från den enskilde göras delaktig i vården.

Vid vård i livets slut ska anhöriga informeras och efter dödsfall ska efterlevandesamtal erbjudas.

I verksamheter där kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar är det företrädesvis omvårdnadsansvarig sjuksköterska som ansvarar för att samordnar insatser mellan berörda externa vårdgivare. En samordning som efter samtycke från den enskilde även kan involvera anhöriga/närstående/företrädare.

Riskbedömningar ska göras och åtgärder ska vidtas för alla personer där kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar, inom områdena nutrition, fall, trycksår, munhälsa och inkontinens.

3. Inkontinenshjälpmedel ska hanteras som förskrivaren ordinerat.

Hanteringen av läkemedel ska minimera behovet av kassation.

4. Avvikelsehantering, uppföljningar och uppmärksammade åtgärdsbehov, utbildningsinsatser samt medverkan och resultat från kvalitetsregister ger förutsättningar till verksamhetsförbättringar och kvalitetsutveckling.

Handledning av legitimerad personal till övrig vårdpersonal samt ett strukturerat delegeringsförfarande medför förutsättningar till ökad kompetens hos övrig vårdpersonal

5. Hälso- och sjukvården ska bedrivas kostnadseffektiv utan att det görs avkall på kvalitet.

Kvalitetsregister Senior alert

För de personer över 65 år som godkänt en medverkan i kvalitetsregistret är på vård- och omsorgsboenden måluppfyllelsen 100 % för registrering.

För servicehusen och inom området funktionsnedsatta där hälso- och sjukvårdsbehoven är mycket varierande är förutsättningarna begränsade till att fullt ut ha motsvarande måluppfyllelse.

Resultatet från kvalitetsregistren ska analyseras på individnivå. Det kräver ett strukturerat teamarbete med alla yrkeskategoriers delaktighet.

I registren tillämpliga indikatorer ur ett patientsäkerhetsperspektiv:

Nutrition - riskbedömning och åtgärder för att minska risk för undernäring Munhälsa - riskbedömning och åtgärder för att minska risk för dålig munhälsa

11

Fall - riskbedömning och åtgärder för att minska risk för fall, fallanalys Trycksår - riskbedömning och åtgärder för att minska risk för trycksår Blåstömning

Svenska palliativregistret Vård i livets slutskede

Måluppfyllelse 100 %. För samtliga personer som avlider inom stadens särskilda boendeformer ska dödsfallet registreras.

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Ansvaret är inom ramen för det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret HSL § 18 upp till läkarnivå.

Vårdgivare

Omsorgs- och socialnämnden har som vårdgivare det yttersta ansvaret för patientsäkerheten och patientsäkerhetsarbetet.

Verksamhetschef HSL § 29

Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret och detta kan inte överlåtas på någon annan.

Verksamhetschefen är vårdgivarens ”förlängda arm” och har ett ansvar på individnivå för att den enskilde patienten tillförsäkras en god vård och omsorg. Verksamhetschefen måste i de fall sakkompetens saknas eller kan om denne så bedömer, enligt HSL § 30 överlåta enskilda ledningsuppgifter till annan befattningshavare som har tillräcklig kompetens för uppgiften.

Uppdrag HSL § 30

I samtliga verksamheter har inom Lidingö stad en av de två utsedda verksamhetscheferna uppdragit till fyra legitimerade yrkesutövare, att i olika omfattning, ansvara för fullgörandet av det lokala hälso- och sjukvårdverksarbetet. Uppdraget är dokumenterat.

(Verksamhetschefen för funktionsnedsättningsområdet SoL och LSS har själv det fulla uppdraget).

Medicinskt ansvarig sjuksköterska HSL § 24 (MAS)

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har ett författningsreglerat ansvar för patientsäkerheten Det vill säga att patienterna tillförsäkras en god vård och omsorg av god kvalitet inom det

verksamhetsområde som vårdgivaren beslutat. MAS författningsreglerade ansvar är undandraget verksamhetschefens ledningsansvar och MAS är i det författningsreglerade ansvaret direkt underställd ansvarig nämnd.

Legitimerad personal har ett eget yrkesansvar inom ramen för uppdraget.

All personal har en skyldighet att aktivt delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet.

Delegerad personal har det fulla ansvaret för de delegerade arbetsuppgifter som de åtagit sig att de utförs på ett patientsäkert sätt.

12

Enhetschefer (SoL)

Enhetschef har inget formellt ansvar för hälso- och sjukvården men ska inom hälso- och sjukvårdsarbetet ansvara för att förutsättningar finns och se till att övrig vårdpersonal följer de ordinationer och direktiv som legitimerad personal har överlåtit för omvårdnad och

rehabiliteringsinsatser genom instruktion eller delegering.

Organisation av det lokala hälso- och sjukvårdsansvaret

På Högsätra och Siggebogårdens vård- och omsorgsboenden inklusive korttidsboendena är den enhetschef som har uppdraget HSL § 30 även chef för sjuksköterskorna. På Siggebogårdens vård- och omsorgsboendegården har en sjuksköterska uppdragits ett avdelat ansvaret för enhetens läkemedelshantering enligt HSL § 30.

På Baggebygårdgårds servicehus har enhetschefen även ett uppdrag HSL § 30 och är chef för verksamhetens legitimerade personal.

På Högsätra servicehus är enhetschefen chef för den legitimerade personalen, men HSL § 30 har uppdragits en sjuksköterska då enhetschefen saknar sakkompetens.

I SoL och LSS bostad med särskild service och daglig verksamhet är verksamhetschef HSL § 29 chef för den legitimerade personalen.

Verksamhetsutvecklare HSL och MAS är 2016 organiserade till att tillhöra verksamhetsområdena inom egen regi. En placering som medfört bättre förutsättningar till att bli mer delaktiga och bättre operativt kunna stödja verksamheterna i patientsäkerhetsarbetet.

Lidingö stads legitimerade dietist/verksamhetsutvecklare har under 2016 även uppdraget att på deltid arbeta kliniskt inom äldreomsorgen. Dietistinsatser inom övriga verksamhetsinriktningar är ett ansvar för primärvården och i förekommande fall specialistvården.

Struktur för uppföljning/Utvärdering

SOSFS 2011:9, 3 kap. 2§

Tidigare struktur för uppföljning av hälso- och sjukvården har inte kunnat fullgöras i avvaktan på nya direktiv och strukturer som ska framgå i det övergripande ledningssystemet.

I riktlinjen för avvikelsehanteringen ingår krav på att verksamheterna ska rapportera avvikelser, beskriva vidtagna och planerade åtgärder, göra analys och återföra analys och åtgärder till berörda medarbetare.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska sammanställer i patientsäkerhetsberättelsen statistik av

registrerade/inrapporterade avvikelser inom områdena informationsöverföring, läkemedel och fall.

Sedan införandet av den digitala registeringen av hälso- och sjukvårdsavvikelser och fall avvikelser 2016-04-04 har medfört en avsevärt förbättrade förutsättningar för registrering, hantering och kunna inhämta statistik för inträffade hälso- och sjukvårdsavvikelser/fall.

Verksamheternas avvikelseregistrering/rapportering framgår under avsnittet – hälso- och sjukvårdpersonalens rapporteringsskyldighet.

13

2016

Samtliga LOV- verksamheter samt vård- och omsorgsboenden i egen regi så har det under hösten 2016 gjorts en avtalsuppföljning. (Rapport OSN 2016:168). Förvaltningens legitimerad dietist övergick 2016-06-01 till att tillhöra verksamhetsområdet egenregi och har därmed inte som tidigare medverkat vid de LOV-uppföljningar som genomförts under hösten 2016.

Övriga uppföljningar som genomförts under 2016 är främst utifrån inkomna avvikelser och/ eller klagomål som medfört interna utredningar. Utredningar som medfört att åtgärdsbehov har

uppmärksammats och åtgärder har vidtagits.

Brister som då uppmärksammats inom vissa verksamheter har företrädesvis varit brister i kännedom om/följsamhet till efterlevnad av rutiner inom områdena läkemedelshantering, dokumentation och delegering.

Samtliga enheter oavsett verksamhetsinriktning har under året utifrån avtal haft en extern kvalitetsgranskning från apoteket. I anslutning till denna kvalitetsgranskning kontrollerades samtliga utfärdade delegeringar i omfattning och giltighet.

Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2016 samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2

Mål: Att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde.

Strategier och måluppfyllelse.

Ledningssystemet

 Genom ledningssystemet färdigställa den övergripande rutinen för klagomålshantering (SOSFS 2011:9) och händelsehantering.

Måluppfyllelse: I avvaktan på det övergripande ledningssystemet färdigställs har ett arbete pågått inom egenregis verksamheter under hösten 2016 med att upprätta ett ledningssystem i omfattning (SOSFS 2011:9).

 Riktlinjer och rutiner för den kommunala hälso- och sjukvården är en del av vårdgivarens ledningssystem. För att säkerställa patientsäkerheten är en åtkomst till dessa en

nödvändighet. För att riktlinjerna och rutinerna ska kunna ingå i Stratsys, strukturen för stadens ledningssystem så måste dessa finnas åtkomliga på intranätet. Förvaltningen behöver se över hur denna tillgänglighet kan genomföras så att hälso- och

sjukvårdsriktlinjerna/ rutinerna blir en del i vårdgivarens ledningssystem.

Måluppfyllelse: Ett arbete har påbörjats med att utifrån nuvarande utformning lägga in befintliga riktlinjer i sin nuvarande utformning på Ö-nätet. Detta eftersom de inte behöver kunna anpassas till Stratsys för att vara tillgängliga där. Verksamhetsutvecklare HSL utbildas till att kunna ansvara för och lägga in dessa enligt de krav som finns för att kunna genomföra detta på intranätet..

 Avvikelsemodulen och rutin för avvikelsehantering- anpassade utbildningar utifrån ansvar och befattning.

Måluppfyllelse: Sedan införandet 160404 har rutinerna i delar reviderats, kompletterats och implementerats hos legitimerad personal och HSL ansvariga. Rutiner som ska stödja och underlätta analysarbetet med avvikelserna.

Ett arbete pågår fortlöpande med att verksamhetsutvecklare HSL stödjer verksamhetsansvariga i och kring bedömning/analysarbetet med avvikelserna.

14

 Rutin för egenkontroll HSL

Måluppfyllelse: Rutinen för egenkontroll har kompletterats med ett journalgranskningsinstrument för egenkontroll/kollegial granskning. Instrumentet har testats av legitimerad personal.

Följsamheten varierar och en bättre förankring av rutinen är inplanerad att göra med verksamheternas HSL-ansvariga170112.

Dokumentation journalföring-patientjournal

 Elektronisk signering, se över förutsättningar och resurser till att kunna övergå från signeringslistor på papper (som ska bevaras) till elektronisk signering på läsplattor.

Måluppfyllelse: Handlingsplan med jämförelser och kostnader finns framtagna. Beslut om verkställande är årsskiftet 2016-2017 inte taget i förvaltningsledningen.

 ICF (International Classification of Functioning Disability and Health) - utbildningen för legitimerad personal fortgår enligt plan.

Måluppfyllelse: Fortgår enligt plan med ett något förändrat upplägg med att under utbildningen samordna teori med den praktiska journalföringen i Treserva.

 Löpande Treserva - utbildningar för nyanställda och utifrån individuella behov.

Måluppfyllelse: Verksamhetsutvecklare HSL anordnar minst en gång per termin utbildningar i journalföringen i Treserva. Ett behov av lokala ”lotsar” finns för att bättre lokalt kunna stödja kollegor i dokumentationsstrukturer/processen.

 Organisationen måste se över förutsättningar, möjligheter och resurser till hur arbetet med Treserva fortlöpande ska utvecklas relaterat till nödvändiga uppdateringar av

klassifikationerna ICF och KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder). Ett arbete som även måste involvera all legitimerad personal utifrån journalföringsskyldigheten.

Måluppfyllelse: En sakkunnig legitimerad medarbetare har som ett tillfälligt uppdrag beretts möjlighet att göra detta. Ett arbete som påbörjas under januari 2017.

 Organisationen måste förbereda användarna på de ökade krav för en gemensam

dokumentationsstruktur som kommer att ställas på användarna och systemet i och med Socialstyrelsens kommande (2017) insamling av KVÅ statistik.

Måluppfyllelse: Socialstyrelsen har vid årsskiftet 2016-2017 inte kommit med några direktiv för denna statistiksinsamling. Ett år innan kravet på insamling ska ske ska direktiv komma.

En enkätundersökning har årsskiftet 2016-2017 tillsänts samtliga kommuner med frågor kring möjligheter utifrån använda system och kostnaden för vad en sådan statistikinsamling skulle medföra för kommunerna.

 Använda verksamhetssystemet Treserva för att flöda vårdplaner. Ett flödande av vårdplaner som ska säkerställa att berörd personal kan ta del av de bedömningar och åtgärder som legitimerad personal bedömt.

Måluppfyllelse: Verksamhetsutvecklare HSL har under året upprättat manual och utbildat legitimerad personal att ”flöda” vårdplaner enligt upprättad handlingsplan. Samtliga enheter flödar nu vårdplaner.

 E-arkiv -Förvaltningen måste se över möjligheterna till att scanna in de hälso- och sjukvårdsdokument som ska bevaras enligt den uppdaterade dokumenthanteringsplanen, eftersom befintliga arkiv är otillräckliga.

Måluppfyllelse: Staben för administration och utveckling har påbörjat processen kring digitalisering av e-arkiv.

15

Datasäkerhet

 Loggkontroller-Tydliggöra ansvar för och implementera och följa rutinen för loggkontroller.

Måluppfyllelse: Omsorgs- och socialnämnden fastställde rutinen 160529.

Implementeringsarbetet har påbörjats. Målsättning var att systemförvaltare skulle påbörja arbetet med att göra loggkontroller enligt rutinen i månadsskiftet november-december 2016.

Arbetsbelastningen medför att det inte gick att genomföra. Loggkontroller har genomförts om det funnits indikation till ett behov av att göra loggkontroll.

 Upprätta rutin för loggkontroll för nyckelhantering.

Måluppfyllelse: Ej fullgjorts under 2016. Ett utvecklingsområde för 2017.

Övrigt

 Apoteksgranskning av farmaceut är inplanerad våren 2016 inom samtliga verksamheter.

Måluppfyllelse: samtliga enheter och verksamhetsinriktningar har haft extern kvalitetsgranskning av farmaceut under 2016

 Samverkan inom hälso- och sjukvården ska intensifieras hos enhetschefer och

legitimerad personal för en bättre följsamhet i arbetsmetoderna för hälso- och sjukvården.

Måluppfyllelse: Möten har genomförts med varierande tidsintervall under 2016. Tydlig mötesstruktur för HSL-ansvariga finns upprättad för våren 2017.

 Förbättra inkontinensvården för att säkerställa en individuell kvalitativ och kostnadseffektiv kontinens/inkontinensvård.

Måluppfyllelse: Den tids- och handlingsplan som planerats, har inte upprättats. En kvalitativ inkontinensvård kräver samverkan leg personal, enhetschef och övrig vårdpersonal. Vid stickprov i patientjournal finns i vårdplaner för flertalet av de personer som har

inkontinensproblematik beskrivet mål samt vilka inkontinenshjälpmedel den enskilde är förskriven. I åtgärder finns ofta mer att önska då är det företrädesvis åtgärder som behöver vidtas inom ramen för socialtjänstens uppdrag.

Under våren 2017 kommer möjligheterna ses över, att kunna använda sig av webbaserade förskrivningsstödet ”Guide” som tillhandahålls av avtalad leverantör av sjukvård- och förbrukningsartiklar.

Utbildningar

 Nutrition/Kost

Måluppfyllelse: Utbildningar pågår enligt plan och har genomförts av dietist. Det har varit utbildning har varit steg 3 och 4 för legitimerad sjuksköterskor inom äldreomsorgen.

Utbildning nutrition 2 x 2 timmar för övrig vårdpersonal på vård- och omsorgsboenden i grundläggande näringslära.

 Hjärt -och lungräddnings- utbildning för legitimerad personal- Se över om staden ska ha en egen utbildare.

Måluppfyllelse: Beslut att staden inte ska ha en egen utbildare. Vid behov av utbildningsinsatser ska dessa köpas externt.

16

Rehabilitering - ADL

 Se över om förutsättningar finns om ADL-bedömningar kan göras för alla vid inflyttning och förändrat status. En ADL-bedömning som ska vara ett underlag för personalens arbetssätt.

Måluppfyllelse: Varierar mellan verksamhetsinriktningarna. Arbetet kan utvecklas om tillräckliga resurser och förutsättningar finns.

 För en evidensbaserad skattning bör ADL-taxonomin finnas tillgänglig som basinstrument och finnas tillgänglig via it-stöd med koppling till patientjournalen.

Måluppfyllelse: Det it-stöd som presenterats var inte möjligt att upphandla inom ramen för upphandlingskraven. Undersökning av upphandling av annat it-stöd pågår.

Mål som kvarstod från 2015 och Måluppfyllelse för 2016

 Registrera inträffade fall och trycksår i Senior alert

Måluppfyllelse 2016: Fall registrerades endast i kvalitetsregistret före införandet i avvikelsemodulen i Treserva. Detta för att därefter undvika dubbeldokumentation.

 Bevaka den nationella vårdplanen för vård i livets slut och därefter utbilda/implementera.

Måluppfyllelse 2016: NPV (Nationell vårdplan för Palliativ Vård) är ett mycket omfattande material som endast finns i pappersform. För att medverka och använda materialet måste en ansökan om auktorisation göras. Den organisation som tagit fram dokumenten bistår mycket begränsat med utbildningsinsatser för användandet. Förvaltningen kommer att medverka i en länsgemensam samverkansgrupp som anordnas av Legevisitten AB, för att enas om hur och i vilken omfattning materialet kan användas inom kommunal hälso- och sjukvård. Ett arbete som kommer att påbörjas januari 2017.

 Praktisk utbildning för sjuksköterskor i sökande och användande av tillgänglig webbinformation för läkemedel och läkemedelsanvändning.

Måluppfyllelse 2016: Ingen utbildning har anordnats under 2016. Utbildningen är inplanerad under våren 2017.

Nationella kvalitetsregister

 Under 2015 och 2016 införs BPSD-registret (Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens). BPSD registret är ett kvalitetsregister med vägledande åtgärder och uppföljning för personer med beteendestörningar vid demensproblematik.

Måluppfyllelse: Verksamhetsutvecklare HSL är tillsammans med en legitimerad arbetsterapeut BPSD certifierade utbildare. De utbildar och stödjer utsedd personal på enheterna i

användandet av registret. Arbetet pågår på utvalda enheter för att fortgå under 2017.

Kvalitetsregister

 Upprätthålla och utveckla arbetet med kvalitetsregistret Senior alert.

Måluppfyllelse: Arbetet är pågående.

 Utveckla arbetet med att registrera dödsfall i Svenska palliativ registret.

Måluppfyllelse: Registreringen av inträffade dödsfall varierar mellan enheterna. För att utveckla och förbättra den palliativa vården ska enligt riktlinjer (2011) samtliga dödsfall registreras i Svenska palliativregistret. Analysen av respektive enhets resultat visar på vilka områden i den palliativa vården som kan förbättras. Det är endast de dödsfall som inträffar på enheten som ska registreras. Boende som avlider på sjukhus ska inte registreras av kommunen.

17

 Medverka i Folkhälsomyndighetens nationella mätning Svenska HALT (Healthcare associatedinfectionsand antimicrobialusein long-term carefacilities) som mäter

vårdrelaterade infektioner. Mätningen ska genomföras vecka 46-47 i alla särskilda boenden.

Måluppfyllelse 2016: Beslut togs att inte medverka i den nationella mätningen pga av det omfattande förarbetet och utbildning som mätningen medför.

Verksamhetsspecifika mål och strategier för 2016 och måluppfyllelse

Äldreomsorgen

 Implementeringen av BPSD - registret Måluppfyllelse: fortgår enligt plan.

 Den basala palliativa vården ska prioriteras genom att bättre analysera indikatorerna och resultaten från det palliativa registret. De palliativa ombuden ska ges behörighet till registren för att bättre kunna uppmärksamma eventuella åtgärdsbehov.

 Vidareutveckla och stärka de palliativa ombudens uppdrag.

Måluppfyllelse: Verksamhetsansvariga beslutade att det inte skulle satsas på specifikt de palliativa ombuden utan att det ska planeras för en breddutbildning i palliativ vård för all personal. En planering som måste avvakta på införandet av Nationell vårdplan för palliativ vård NPV.

Högsätra servicehus och Högsätra vård- och omsorgsboende

 Förvaltningen behöver se över möjligheterna till att samordna frågor kring verksamheter och befintliga lokaler utifrån tillgänglighet och samutnyttjande, så att de personer som bor på servicehuset och äldreboendet kan erbjudas likvärdig rehabilitering/funktionsbevarande insatser som de personer som bor på Siggebogårdens vård- och omsorgsboendegården.

Detta för att oavsett vilket boende inom Lidingö stads äldreomsorg, så ska samtliga

omsorgstagare kunna erbjudas en likvärdig vård utifrån rehabiliterande/ funktionsbevarande insatser av rehabiliteringspersonal.

Måluppfyllelse: Lokalfrågan är löst. Gemensamhetslokalen på Högsätra används för enklare gemensamma aktiviteter. En lokal på servicehuset har utrustats och används för rehabilitering och träning.

Vård- och omsorgsboenden

Mål: Att tillhandahålla en god vård och omvårdnad utifrån individuella förutsättningar och behov Högsätra och Siggebogårdens vård- och omsorgsboenden

 Utbyte av basmadrasser inom vård- och omsorgsboenden.

En planering/förberedelse genomfördes 2015 för att under 2016 byta ut samtliga basmadrasser. Madrassen som valts ut är trycksårsförebyggande och som understödjer behandling av trycksår kategori 1 och 2, med en patenterad sittzon som motverkar skjuvkrafter.

Måluppfyllelse: Samtliga madrasser är utbytta

 Se över förutsättningar till att rehabiliteringspersonal kan bli mer delaktig i att handleda och stötta i det vardagliga arbetet.

18

Högsätra vård- och omsorgsboende

Måluppfyllelse: Högsätra Rehab är stationerade i verksamheten och är därmed mer tillgängliga till att kunna medverka/delta i det vardagliga arbetet (4 team).

En arbetsterapeut och en fysioterapeut tjänstgör vardera 75% och ansvarar för

rehabiliteringsinsatser till 59 personer på Högsätra vård- och omsorgsboende. De finns även tillgängliga för konsultation till dagverksamheten och Kaprifolen.

Siggebogårdens vård- och omsorgsboende

Måluppfyllelse: Rehabiliteringspersonalen kan främst anlitas för konsultation. I verksamheten tjänstgör en arbetsterapeut och en fysioterapeut vardera 100% samt en rehabiliteringsassistent för att tillhandahålla rehabiliteringsinsatser för 107 patienter (12 team).

Verksamheten kommer att under 2017 utökas med en fysioterapeut på deltid

 För personer som inte språkligt kan kommunicera ta fram riktlinjer för alternativ kommunikation ex. pictogram.

Måluppfyllelse: Riktlinjen finns upprättad. Implementering utifrån lokal handling/utbildningsplan

 Uppdragsutbildning för samtliga sjuksköterskor för behandlande och förskrivning av madrasser.

Måluppfyllelse: Samtliga sjuksköterskor som tjänstgjort under 2016 har fått utbildning. Ny utbildning kommer anordnas under 2017.

 Förskrivning av madrasser i Hjälpmedelsmodulen.

Måluppfyllelse: Alla sjuksköterskor har fått utbildning. Utbildning anordnas löpande utifrån behov/nyanställning

 Anhörigkvällar kommer att anordnas minst en gång per termin med olika teman exempelvis med information från läkarorganisationen, MAS och dietist.

Siggebogårdens

Måluppfyllelse: Anhörigmöten har hållits. Vid ett tillfälle under 2016 medverkade ansvariga från läkarorganisationen samt medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Högsätra vård- och omsorgsboende

Måluppfyllelse: Anhörigmöten har hållits men inte utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv.

Därmed har inte ansvariga från läkarorganisationen eller medicinskt ansvarig sjuksköterska involverats.

Siggebogårdens vård- och omsorgsboende

 Utbildningar av logoped och i ergonomi planeras för all personal.

Måluppfyllelse: Genomfört enligt plan.

 Utbildning i sår och sårvård samt lindning av ben.

Måluppfyllelse: Genomfört enligt plan.

Högsätra vård- och omsorgsboende

 Utbildning planeras för all personal enligt fastställd utbildningsplan.

Måluppfyllelse: Har det i delar genomförts enligt plan och varit avhängigt tillgång till sjuksköterskor.

 Verksamhetsansvariga ska se över vilka områden i den webbaserade utbildning Psyk E-bas som kan vara lämpliga att även kunna fortbilda personalen inom äldreomsorgen.

Måluppfyllelse: Har ej kunnat prioriteras. Det är inte heller aktuellt att planera för detta fortsättningsvis.

19

Servicehusen

Mål: Tillhandahålla en patientsäker vård och omvårdnad utifrån de individuella förutsättningar och behov som verksamhetsinriktningen möjliggör.

 Utveckla och instruera personalen i användandet och ”flödandet” av vårdplaner i det digitala verksamhetssystemet Treserva.

Måluppfyllelse: Pågår enligt plan Högsätra servicehus

Måluppfyllelse: Namngivna sjuksköterskor har ett tydligt omvårdnadsansvar och känner därmed enskildes hälso- och sjukvårdsbehov väl.

Baggebygårds servicehus

Måluppfyllelse: Utöver det som framgår under de övergripande målen och måluppfyllelse så har det varit begränsat med enhetsspecifika åtgärder.

Under året har sjuksköterskorna avdelats till att ha ett tydligt omvårdnadsansvar för den enskilde vilket ger bättre förutsättningar till att utifrån individ, ha en patientsäker vård

Hälso- och sjukvård/egenvård

 Ett sätt att öka delaktigheten i vården är, att de personer som själva har förutsättningar att ansvara för insatser även ska kunna göra det inom ramen för egenvård. Bedömning av egenvård görs av legitimerad yrkesutövare inom ramen för yrkesansvaret. I detta ingår även ett uppföljningsansvar att uppgiften fullgörs på ett säkert sätt. I det fall personen inte kan klara av uppgiften blir det en hälso- och sjukvårdsuppgift som ska utföras av

legitimerad personal/ eller personal efter delegering. Hälso- och sjukvård är ingen serviceinsats.

Måluppfyllelse: Arbetet med egenvårdsbedömningar har intensifierats under 2016 och bedömningar är ständigt pågående.

 En översyn av var och ens hälso- och sjukvårdsbehov ska genomföras inom

verksamhetsinriktningen så att de personer som har störst behov av hälso- och sjukvård får detta tillgodosett.

Måluppfyllelse: Kartläggning HSL behov genomfördes sommaren 2016.

Baggebygård

Vid kartläggningen bodde endast c:a 50 personer på enheten. Kartläggningen visade på att minst sex av dessa personer hade lika stort behov av hälso- och sjukvård som inom ett vård- och omsorgsboende med inriktning omvårdnad.

Högsätra

Vid kartläggningen bodde c:a 70 personer på enheten. Kartläggningen visade på att minst fem av dessa personer hade lika stort behov av hälso- och sjukvård som inom ett vård- och omsorgsboende med inriktning omvårdnad.

(Utifrån tidigare mätningar så har antalet personer som har ett omfattande hälso- och sjukvårdsbehov minskat på servicehusen).

ADL-bedömningar

 En professionell ADL-bedömning (Allmän daglig livsföring) som inkluderar den enskildes kognitiva förmåga ska genomföras på servicehusen. Resultatet kan vara vägledande för bedömningen och omfattningen av egenvård.

Måluppfyllelse: Görs vid samtliga nyinflyttningar och förändrat status.

20

Förflyttningsutbildning

 Förflyttningsutbildning till samtlig vårdpersonal.

Måluppfyllelse: Har genomförts för all personal under hösten 2016.

 Återuppta kvalitetsarbetet med avvikelser i samband med införandet av den digitala avvikelsehanteringen.

Måluppfyllelse: Arbetet har återupptagits med stöd av verksamhetsutvecklare HSL och pågår löpande enligt lokala rutiner

 Anhörigkvällar kommer att anordnas minst en gång per termin med olika teman exempelvis med information från läkarorganisationen, MAS och dietist.

Måluppfyllelse: Anhörigkvällar har anordnats men dessa har inte berört hälso- och sjukvård vilket medfört att vare sig läkarorganisation eller medicinskt ansvarig sjuksköterska involverats.

Högsätra servicehus

 Utbilda all personal i lagstiftning som styr hälso- och sjukvården.

Måluppfyllelse: I delar ingår utbildning i anslutning till delegeringsförfarandet. Upplägget för lagstiftningsutbildning kan dock fördjupas genom att sjuksköterskorna får ett strukturerat material som stöd att kunna använda vid utbildningen.

Baggebygårds servicehus

 Riktad individanpassad utbildning till legitimerad sjuksköterskor.

Måluppfyllelse: Har påbörjats och kommer att fortgå under våren 2017

Korttidsboende/växelvård/avlastning

Kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar upp till läkarnivå under korttidsvistelsen. Ansvaret för läkarinsatser är företrädesvis den husläkarmottagning den enskilde valt att lista sig hos.

Läkarorganisationen har endast ett ansvar under vistelsetiden för de personer som beviljats

korttidsboende för återhämtning som kommer från slutenvården. Personer som vistas där omfattas av samma rutiner och krav på riskbedömningar som inom övriga äldreomsorgen men

kvalitetsregistret Senior alert kan inte användas inom dessa verksamheter. Ansvaret för en ev.

medverkan i registret åligger i dessa fall primärvården.

Dagverksamheter- äldreomsorg

Kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar (upp till läkarnivå) för de personer som ansökt och beviljats dessa insatser. Ansvaret är endast under vistelsetiden som för den enskilde kan variera mellan en till fem dagar per vecka. Övrig tid ansvarar primärvården för motsvarande insatser utifrån individuella förutsättningar och behov.

Förändringen från att verksamheten haft stationerad legitimerad personal till att det nu endast finns tillgänglig som konsult, har medfört att det fanns ett behov av att anpassa hälso- och

sjukvårdsrutinerna. Under 2016 har c:a 115 personer varit inskrivna i dagverksamheten.

 Fastställa rutiner för omfattningen av hälso- och sjukvårdsinsatserna i dagverksamheter för äldre.

Måluppfyllelse: Fullgjort

 Följa upp att rutinernas avgränsning är anpassade utifrån omsorgstagarnas behov.

Måluppfyllelse: Inga avvikelser har uppmärksammat att rutinerna inte skulle vara i den omfattning som krävs utifrån verksamhetsinriktningens behov.

21

Funktionsnedsatta

LSS och Socialpsykiatrin

Fr o m den 1 januari 2016 ingick hälso- och sjukvården för socialpsykiatrin i enheten,

Hälsomottagningen. Detta för att ge bättre förutsättningar till sammarbete mellan sjuksköterskor och arbetsterapeuter anställda inom socialpsykiatrin och LSS. Särskilt beaktande var behovet av psykiatrisk kompetens för de grupper inom LSS som har neuropsykiatriska diagnoser samt övriga som har en psykiatrisk problematik/psykisk ohälsa. Vid en ökande ålder inom målgruppen

tillkommer även mer fysiska besvär/funktionsnedsättningar.

 Initiera till lokala samverkansmöten med PRIMA utifrån den reviderade överenskommelsen.

Måluppfyllelse: Verksamheten har regelbundna möten med PRIMA

 Brukar/anhörigkvällar kommer att anordnas en gång per termin med information från verksamhetsansvariga och MAS.

Måluppfyllelse: Ett möte har under året genomförts med brukare och företrädare för personer som bor/deltar i LSS 9.9 och 9.10

Socialpsykiatrin särskilda boenden

Under 2016 fokusera hälso- och sjukvårdsarbetet utifrån ett salutogent förhållningssätt

KASAM, Känslan Av Sammanhang, som vilar på de tre byggstenarna meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet. Salutogenes betyder hälsobringande och innebär att tonvikten läggs på

hälsobringande faktorer och friskfaktorer istället för på riskfaktorer. Det finns forskning som visar på ett klart samband mellan stark känsla av sammanhang, känslan av välbefinnande och god hälsa.

Sjuksköterskan ska:

 Genom inbjudan erbjuda hälsosamtal som ex. att kartlägga matvanor, fysisk aktivitet, fysisk och psykisk hälsa, och i arbetet utifrån individuella behov använda evidensbaserade

skattningsskalor.

Måluppfyllelse: Alla erbjuds och majoriteten har medverkat vid hälsosamtal. Ett motiveringsarbete pågår fortlöpande då det förutsätter den enskildes delaktighet/medverkan.

Den inom verksamhetområdet nyanställda arbetsterapeuten planerar:

 Att kartlägga de boendes resurser och begränsningar i aktiviteter i det dagliga livet. Detta ska göras efter arbetsterapeutiskt instrument genom skattning, observation och bedömning.

Resultatet ska användas för utforma och rekommendera åtgärder, utifrån individuella förutsättningar och behov. I detta ingår även att på individnivå träna enskilda och utbilda i social färdighetsträning.

Måluppfyllelse: Kartläggning är genomförd och åtgärder är vidtagna och där så är lämpligt förankrade i vårdplaner för berörd personal. Arbetet fortgår löpande.

 All personal som tjänstgör ska ha webbaserad utbildning-Psyk E-bas.

Måluppfyllelse: Personal som tjänstgjort sedan längre tid har gått utbildning. Dock ej de som påbörjat sin tjänstgöring under 2016. Psyk-E bas berör både socialtjänst och hälso- och sjukvård.

22

LSS bostad med särskild service och daglig verksamhet Avvikelsehantering

 Skapa interna rutiner för rapportering, analys, handlingsplaner och återkoppling till berörd personal och patient.

Måluppfyllelse: Struktur finns och det operativa arbetet fortgår och analysarbetet utvecklas löpande

 Minska andelen avvikelser för läkemedelshantering och öka andelen övriga avvikelser med särskild tyngdpunkt på vårdavvikelser.

Måluppfyllelse: Genom att kommunen övertagit utförandet av hälso- och sjukvården samt

införandet av rapportering av avvikelser i kommunens verksamhetssystem så har det medfört bättre förutsättningar till att få kännedom om inträffade avvikelser inom verksamhetsområdet. Innan övertagandet rapporterades avvikelser till respektive ansvarig primärvård, vilket innebar att flertalet av de avvikelser som inträffade inte rapporterades till kommunen.

Läkemedelshantering

 Genom utbildning öka kunskapen om de vanligaste läkemedlen inom verksamhetsområdet LSS och socialpsykiatri för både legitimerade sjuksköterskor och vårdpersonal.

Måluppfyllese: Utbildning kommer genomföras januari 2017

 Färdigställa lokal rutin för läkemedelshantering.

Måluppfyllelse: Arbetet är pågående och rutinen kommer färdigställas under januari 2017.

 Intern och extern kontroll av läkemedelshantering.

Måluppfyllelse: Genomfört hösten 2016

Kognitiva hjälpmedel

 Identifiera behovet av enkla och mer avancerade kognitiva hjälpmedel.

Måluppfyllelse: Arbetet är påbörjat och en kartläggning har visat på att många blivit undanhållna de hjälpmedel de har ett behov av när landstinget/primärvården hade ansvaret. Identifiering av behov kommer att fortgå.

Inkontinens

 Öka kunskapen om lämpliga hjälpmedel hos både förskrivande sjuksköterska och hos vårdpersonal. Hjälpmedelen ska både vara bra för brukaren och för miljön.

Måluppfyllelse: Det har utsetts kontinensombud på de enheter där det finns personer som bor som har en kontinens/inkontinensproblematik . Utbildningar har genomförts till legitimerad personal och ombud.

 Alla med förskrivna inkontinenshjälpmedel ska ha en journalförd omvårdnadsplan Inkontinens.

Måluppfyllelse: Förskrivna produkter är journalförda och dokumenterad information finns för berörda personer. Arbetet med vårdplaner kan utvecklas och förbättras. Avvaktar möjligheten till att under 2017 kunna använda förskrivarstödet Guide.

Nutrition och kost

 Identifiera personer med nutritionsproblem. BMI tas på alla boende på gruppbostäder.

 Ökad kunskap/utbildningssatsning för både legitimerad sjuksköterska och vårdpersonal.

Måluppfyllelse: Arbetet har påbörjats utifrån konsultationsbasis att identifiera riskpersoner och

23

regelbundna samverkansmöten har hållits med primärvårdens dietister. Lidingö stads dietist har utbildat all personal och tagit fram screeningsmaterial att kunna använda i det fortsatta arbetet.

 Alla med BMI under 20 eller över 27 ska ha en journalförd omvårdnadsplan Nutrition.

Måluppfyllelse: Arbetet har påbörjats

Vårdhygien

 Webbaserad hygienutbildning ska vara genomförd med godkänt resultat innan delgering utfärdas.

Måluppfyllelse: Samtlig personal som har delegering (inom verksamhetsområdet är c:a 300 delegeringar utfärdade) har även genomgått den webbaserade utbildningen.

Trycksår

 Nortonbedömning för alla som dagligen förflyttas med hjälp av rullstol.

 Alla med Norton 20 poäng eller lägre ska ha en vårdplan trycksårsprofylax.

Måluppfyllelse: Vårdplaner (problem, mål, åtgärder) finns för alla som har risk för trycksår men screening enligt Nortonskalan är inte gjort.

Uppföljning genom egenkontroll

SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2§ p 2

Alla verksamheter ska utifrån samtycke och verksamhetsinriktning inom äldreomsorgens särskilda boenden registrera i Senior alert.

Samtliga enheter inom äldreomsorgen ska registrera dödsfall i Svenska palliativregistret..

Medverkan i kvalitetsregistren medför möjligheten att utöver det strukturerade arbetssättet även kunna jämföra resultaten nationellt.

Infektionsregistrering som en egenkontroll har inte genomförts inom äldreomsorgen under 2016 Ett arbete har pågått under 2016 och är pågående för att förbättra och förfina rutin och de strukturer som finns för den lokala egenkontrollen inom området hälso- och sjukvård. Strukturer finns inom områdena läkemedelshantering, delegering, förskrivning av inkontinenshjälpmedel samt

efterlevnaden av basala hygienrutiner. Ett journalgranskningsinstrument har tagits fram att kunna använda som egenkontroll och kollegial granskning. Ett implementeringsarbete har påbörjats under 2016 och är pågående.

Läkemedelsgenomgångar

En förutsättning för läkemedelsgenomgångar inom äldreomsorgens verksamheter är att den enskilde valt att vara listad hos läkarorganisationen Legevisitten. Läkaren gör då en första

genomgång vid inflyttning. Därefter görs det en ny läkemedelsgenomgång inom 364 dagar. Detta arbete ska om möjligt ske i samverkan med patient, sjuksköterska och kontaktperson. I de fall personen i stället är listad på husläkarmottagning så åligger genomförandet av läkemedels- genomgång ansvarig primärvårdsläkare. Vissa svårigheter finns vid listning hos husläkare för boendets personal att där beredas möjlighet att medverka.

Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) tillsyn

Under 2016 har IVO inte haft någon tillsyn i egen regiverksamheterna utifrån hälso- och sjukvård.

24

Samverkan för att förebygga vårdskador

SOSFS 2011:9, 4 kap. 6§, 7 kap. 2§ p 3 De lokala samverkansöverenskommelserna som finns upprättade sedan tidigare är mellan:

 Lidingö stad och primärvården (husläkarmottagningarna och primärvårdsrehab).

Överenskommelsen har reviderats i januari och december 2016.

En delöverenskommelse finns även upprättad mellan Hälsomottagningen och husläkarmottagningarna. Delöverenskommelsen beskriver rutiner och struktur för samverkan.

Äldreomsorg

Cirka 50 personer av de boende i Lidingö stads egenregiverksamheter inom äldreomsorgen är inte listade hos den av landstinget anvisade läkarorganisationen. Detta är ofta en försvårande

omständighet för sjuksköterskorna då det kräver en god tillgänglighet till ansvarig läkare på husläkarmottagningarna att kunna samverka med för att få en tillfredställande

informationsöverföring, korrekta läkemedelslistor osv. Samverkansproblematiken varierar mellan olika husläkarmottagningar/husläkare likväl med de som valt privata läkare.

Servicehus HSL/SoL

Ledsagning kan behövas av servicehusets personal till läkare som personen valt att vara listat hos som husläkarmottagning eller för besök hos specialistläkare. Det kräver att personen har ansökt och beviljats ledsagning. Avsaknad av ledsagningsbeslut kan leda till att personalen inte kan medfölja till läkarbesöket och besöket kan då behöva avbokas.

Funktionsbevarande arbetssätt kan ibland kollidera med arten och omfattning av behovsbedömda insatser. Detta i förhållande till vad legitimerad personal bedömer. På servicehusen krävs en nära samverkan mellan rehabiliteringspersonal/enhetschef och beställare så att den enskilde kan tillförsäkras en vård och omsorg utifrån var och ens förutsättningar och behov.

Verksamhetsområdet funktionsnedsatta LSS och SoL

Samtliga personer är listade hos olika husläkare/husläkarmottagningar, vilket ställer stora krav på samverkan, som husläkares tillgänglighet, informationsöverföring mm. För att om möjligt

säkerställa det har Hälsomottagningen utarbetat ett kontaktblad som alltid medföljer patienten vid uppsökande av vård.

 Lidingö stad och PRIMA barn- och vuxenpsykiatri

En reviderad överenskommelse finns sedan oktober 2015. I den har samverkanskraven förtydligats.

 Lidingö stad och Legevisitten AB

Samverkansöverenskommelsen har reviderats 2016.

Samtliga överenskommelser följs upp minst årligen vid samverkansmöten mellan berörda.

 Samverkan sker även mellan Lidingö stad, nordost- och nordvästkommunerna med

akutsjukvården och geriatriken på Danderyds sjukhus tre till fyra gånger per år. Detta för att förbättra samverkan och få en ökad förståelse för respektive huvudmännens uppdrag.

25

 Anhörigmedverkan

I de fall anhöriga uppmärksammar/har synpunkter på vård- och omsorg, så tas dessa tillvara för att förbättra patientsäkerheten.

Informationsbroschyr- äldreomsorgen

Ett informationsmaterial som beskriver hälso- och sjukvårdsansvaret har tagits fram och delats ut till boende och anhöriga och ska så fortsättningsvis delas ut i anslutning till inflyttning. Materialet beskriver hur ansvaret mellan huvudmännen är fördelat och involverar även den boende och dennes närstående.

 Övrig samverkan

Händelser som inträffar i egna eller andra verksamheter tas tillvara och förmedlas, för att förhindra att liknande händelser i andra verksamheter inte ska inträffa. Händelser som kan medföra att en rutin upprättas/kompletteras.

Riskanalys

SOSFS 2011:9, 5 kap. 1 §

Riskbedömningar och riskanalyser görs vid organisatoriska förändringar. Riskbedömningar med analyser är ett arbetssätt som behöver utvecklas på alla nivåer.

Riskbedömningar under 2016

 Införandet av avvikelsemodulen i Treserva

Riskbedömningar görs i det vardagliga arbetet i verksamheterna utifrån individuella behov.

Händelseanalyser, avseende hälso- och sjukvård, görs vid allvarliga händelser enligt Sveriges kommuner och landstings struktur för risk- och händelseanalys.

LSS

Ett omfattande arbete har gjorts kring riskbedömningar vid användandet och hantering av medicintekniska produkter (MTP) av arbetsterapeut och Hjälpmedelsteamet. Ett arbete som medförde att uttjänta produkter utrangerades eller har reparetats. Även en inventering av personalens utbildningsbehov i användandet har genomförts som medfört utbildningsinsatser.

Samtliga nu befintliga hjälpmedel är genomgångna och spårbara i respektive patientjournal. I patientjournalen ingår även tydliga direktiv till användarna/personal.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

SFS 2010:659, 3 kap. 9§ och SOSFS 2011:9, 7kap. 2§, p 1

En riktlinje för hur avvikelserapportering ska ske finns upprättad. Härutöver ska varje enhet ha en lokal rutin. Den lokala rutinen ska beskriva hur avvikelser rapporteras, hanteras, analyseras och återförs till berörd personal. Riktlinjen reviderades och manualer upprättades i samband med att avvikelserna fr. om 2016-04-04 skulle rapporteras i verksamhetssystemet. Inför införandet

utbildades all berörd personal i rapporteringsförfarandet. Samtliga chefer och legitimerad personal utbildades även i systemets analysarbete. En förändring från tidigare rapporteringsrutin är att endast allvarliga avvikelser nu rapporteras till MAS. Syftet med förändringen är att verksamheten själva ska bli bättre på att analysera och åtgärda inträffade avvikelser.

26

Vikten och skyldigheten för personalen att rapportera avvikelser som en del i verksamhetens kvalitetsarbete är ett arbete som ständigt kan förbättras.

Utanför rapportering i verksamhetssystemet händer det att avvikelser rapporteras direkt till MAS/verksamhet. Dessa kan inkomma per mejl, brev eller telefon från externa aktörer samt som klagomål synpunkt från biståndsbedömare, anhöriga.

Avvikelser

Följsamhet till rutin för rapportering och hanteringen av avvikelser är ett mått på hur verksamheten har lyckats med att få medarbetarna att förstå att rapportering av avvikelser är en viktig del av verksamhetens kvalitetsarbete och en verksamhet som ständigt förbättrar sig. Det är således inte så, att en verksamhet med ett lågt antal avvikelser alltid betyder att det är en verksamhet av god

kvalitet. Avvikelserapporteringen har sedan införandet av rapportering/registrering i systemet avsevärt förbättrats. Analysarbetet kan ytterligare utvecklas.

Samverkan/Vårdkedjeproblematik

Totalt har 45 avvikelser registrerats som berör samverkan/vårdkedjeproblematik under 2016. Det berör både extern och intern vårdkedjeproblematik.

Baggebygårdgårds servicehus 0

Högsätra servicehus 1

Högsätra vård- och omsorgsboende och Kaprifolen 5

Siggebogårdens vård- och omsorgsboende inklusive korttids både internt och externt 21

Dagverksamhet 1

Socialpsykiatri 0

LSS 17

Oavsett verksamhetsinriktning

Ett mörkertal kan finnas kring de avvikelser som berör samverkan/vårdkedjeproblematik.

Brister i att rapportera avvikelser som berör vårdkedjeproblematik förekommer inom samtliga verksamheter. Avvikelser som inte rapporteras medför att berörd vårdgivare inte kan

uppmärksammas på bristerna.

När en patient kommer från slutenvård/eller öppenvård och det saknas medicinsk information så efterfrågas det av enhetens ansvariga legitimerad personal. När dokumentation därefter översändes så skrivs det oftast ingen avvikelse.

Funktionsnedsättning LSS och SoL

Hälso- och sjukvårdsinformation ska ske mellan hälso- och sjukvårdspersonal hos berörda vårdgivare i de fall den enskilde inte själv ansvarar för eventuella åtgärder. I det fall

Hälsomottagningen övertagit ansvaret för den enskildes hälso- och sjukvård ska information alltid ges från avlämnande vårdgivare till övertagande vårdgivare. Detta för att säkerställa att eventuellt vårdbehov och läkemedelsordinationer uppmärksammas, åtgärdas och följs upp. Gruppbostadens personal ska inte ta emot sådan information då de inte är hälso- och sjukvårdspersonal.

Under 2016 har rutin för informationsöverföring upprättats och dokument framtagits för att säkerställa informationsöverföring mellan olika vårdgivares legitimerad personal.