www.fhi.se
statens folkhälsoinstitut
Tobaksbruket är i dag den största enskilda orsaken till sjukdom, lidande och förtida död
i vårt land, samtidigt som den ger upphov till stora kostnader för såväl stat, landsting, kommuner och arbetsgivare som för rökaren själv. De flesta som röker – och alltfler snusare – vill sluta. Samhället har ett stort ansvar för att hjälpa alla dem som vill bli av med sitt nikotinberoende. Trots att rökavvänjning är en av vårdens mest kostnads- effektiva åtgärder bedöms tillgången idag som otillräcklig.
Av denna rapport framgår att det finns kända metoder för avvänjning som är lätta att lära, möjliga att implementera i vården och som kan mångdubbla effekten. Rapporten presenterar aktuella fakta om tobaksbrukets farlighet, utbredning och kostnader, hur många som vill sluta, hur utbudet av avvänjning ser ut samt förslag på hur arbetet med tobaksavvänjning kan organiseras inom hälso- och sjukvården.
Avvänjning är en nyckelfaktor i det tobaksförebyggande arbetet. En investering i detta som en viktig del i ett brett tobaksprogram som också innehåller stimulans av benägen- heten att sluta med tobak genom information och opinionsbildning, har stor potential att minska rökningen i vårt land. Kostnaderna på grund av rökningen, som beräknats uppgå till minst 26 miljarder kr per år, skulle därmed radikalt kunna sänkas.
Rapport R 2004:29 ISSN 1651-8624 Statens folkhälsoinstitut
Distributionstjänst
Fax 08-449 88 11 E-post fhi@strd.se
Tobak och avvänjning
En faktaskrift om behovet av prioritering av tobaksavvänjning
JAGVILL SLUT
A
Tobak och avvänjning
En faktaskrift om behovet av prioritering
av tobaksavvänjning
© statens folkhälsoinstitut r 2004:29 i s s n : 1651-8624
i s b n : 91-7257-287-6
r e d a k t ö r : b a r b r o h o l m i v a r s s o n , s t a t e n s f o l k h ä l s o i n s t i t u t , i s a m a r b e t e m e d m o n i c a r i b o h n , a b m o l e r i .
r e d a k t i o n : m a r g a r e t h a h a g l u n d o c h g u n n e l b o s t r ö m , s t a t e n s f o l k h ä l s o i n s t i t u t , s a m t g ö r a n b o ë t h i u s , t o b a k s p r e v e n t i v a e n h e t e n , ö s t e r s u n d
o c h h a n s g i l l i a m , c e n t r u m f ö r t o b a k s p r e v e n t i o n , s t o c k h o l m . f o t o g r a f i : m a t s l u n d q v i s t
f o r m g i v n i n g : s a n d l e r m e r g e l , w w w . s a n d l e r . s e t r y c k : s a n d v i k e n s t r y c k e r i , s a n d v i k e n 2004
Innehåll
Förord ________________________________________________________5 Inledning ______________________________________________________7 1. Rökningen orsakar stor sjukdomsbörda och höga kostnader ______________9 Hur farlig är rökningen? ________________________________________________ 9 Hur farligt är snuset? __________________________________________________ 11 Hälsoförluster och sjukdomsbörda till följd av rökning ______________________ 12 Vad kostar tobaksrökningens medicinska skadeverkningar? __________________ 13 Samhället kan göra stora vinster på rökstopp ______________________________ 14 Vem betalar rökningens kostnader? ______________________________________ 15 2. Det breda och långsiktiga tobaksförebyggande arbetet __________________17 Rökavvänjning en nyckelfaktor __________________________________________ 18 Folkhälsomålen ______________________________________________________ 18 Vad satsas i dag på att minska tobaksbruket? ______________________________ 19 Exempel från USA ____________________________________________________ 20 3. Många vill ha hjälp att sluta med tobak ______________________________23 Många vill ha professionellt stöd för att sluta ______________________________ 23 Svårt att bryta ett starkt nikotinberoende __________________________________ 23 Rökarnas kunskaper om rökningens faror ________________________________ 24 Vårdpersonal viktig för att motivera ______________________________________ 25 4. Avvänjningsutbudet i dag ________________________________________27 Brist på avvänjningsstöd ______________________________________________ 27 Personalen vill arbeta med rökavvänjning ________________________________ 28 Upplevda hinder för att arbeta med avvänjning ____________________________ 29 5. Metoder för tobaksavvänjning ____________________________________31 Metoder för avvänjning ________________________________________________ 31 Rådgivningens intensitet ______________________________________________ 31 Läkemedel för avvänjning ______________________________________________ 32 Resultat av olika rökavvänjningsmetoder __________________________________ 34 Kostnadseffektivitet____________________________________________________ 35 6. Hur kan en effektiv tobaksavvänjning organiseras? ____________________37 Hinder och lösningar __________________________________________________ 37 Förslag till hur tobaksavvänjning kan organiseras __________________________ 39 Tobaksfri hälso- och sjukvård ____________________________________________ 41 Rökavvänjning för landstingets egen personal ______________________________41 Sammanfattning ________________________________________________43 Bilaga 1 Tobaksvanor och statistik________________________________________ 44 Bilaga 2 Definitioner av nikotinberoende och nikotinabstinens ________________ 47 Bilaga 3 Tillgången till rökavvänjning i primärvården ________________________ 48 Bilaga 4 Gör dina egna beräkningar – Hur många röker/snusar,
hur många vill sluta och hur många vill ha hjälp i ditt län? ____________________ 49 Bilaga 5 Gör dina egna beräkningar – Vad kan ditt landsting
spara på att hjälpa sina anställda att sluta röka? ____________________________ 50 Bilaga 6 Tobaksfritt landsting – underlag till policydokument __________________ 51 Bilaga 7 Litteratur, material, Internetadresser ______________________________ 54 Bilaga 8 Referenser ____________________________________________________ 56
Tobaksbruket förblir en av de enskilt största hälsoriskerna i Sverige trots att det svenska arbetet mot tobak fram- står som framgångsrikt i en internatio- nell jämförelse. I Sverige har rökning- en successivt minskat allt sedan 1970-talet både bland män och kvin- nor, och följaktligen kan numera även en minskning av skadornas omfattning ses, åtminstone bland män. I Sverige röker numera mindre än 20 procent av den vuxna befolkningen dagligen.
Ändå medför rökningen närmare 7 000 förtida dödsfall per år i Sverige.
Under 1990-talet har rökningen minskat både bland män och kvinnor, i synnerhet bland gravida kvinnor, och överhuvudtaget hos kvinnor i fertil ålder. Under de senaste åren kan vi även notera en signifikant minskning bland ungdomar. Rökningen är dock fortsatt en orsak till ojämlikhet i hälsa genom att den minskat mest i mer gynnade socio-ekonomiska grupper, men förblir utbredd i mindre gynnade grupper. Snusning är samtidigt vanligt bland män i yngre ålder. Snusbruket ökar i dag bland både män och kvin- nor.
En nyligen publicerad studie över
rökningens samhällskostnader som gjorts på uppdrag av Statens folkhäl- soinstitut har visat att sjukvård och minskad produktion på grund av rök- ning kostar det svenska samhället minst 26 miljarder kr varje år (2001).
Som jämförelse kan nämnas att staten 2001 satsade 21 miljarder på rättsvä- sendet och 17 miljarder på det interna- tionella biståndet och att landstingens samlade underskott var 3,5 miljarder det året.
Riksdagens nyligen fattade beslut om de nationella folkhälsomålen för tobaksområdet kommer att ställa sto- ra krav på samtliga aktörer, såväl stat, landsting, kommuner som frivilliga organisationer, för att åstadkomma den bredd av insatser som behövs för att tobaksbruket ska minska till den nivå som har uttalats i riksdagsbeslu- tet.
Enligt WHO:s rekommendationer behövs för en effektiv tobakspreven- tion en rad åtgärder som information, opinionsbildning, utbildning, mål- gruppsanpassat avvänjningsstöd, rök- fria miljöer, lagstiftning och en aktiv prispolitik, eftersom ingen enskild insats eller åtgärdskategori ensam kan
Förord
lösa tobaksproblemet. Lagstiftning kan inte införas eller upprätthållas utan information som förbereder och stärker det allmänna stödet för insat- serna. Omvänt förlorar samhällsinsat- ser mot tobaken i effektivitet och tro- värdighet om de inte stöds av relevant lagstiftning. Information om riskerna med rökning leder inte självklart till rökstopp, i synnerhet inte om det sak- nas tillgång till praktisk lättillgänglig hjälp för dem som vill sluta röka. Sam- tidigt kan inte tobaksproblemet på lång sikt lösas enbart genom att man hjälper dem som röker att sluta. Alla slag av åtgärder behövs och blir mer effektiva när de samverkar.
Denna skrift handlar om behovet av tobaksavvänjning. Av skriften framgår med all tydlighet att tobaksavvänjning är en av de mest kostnadseffektiva behandlingsmetoder som finns att till- gå inom hälso- och sjukvården.
Margaretha Haglund Chef för Tobaksuppdraget Statens folkhälsoinstitut
Det finns på många håll en uttalad politisk vilja att hälso- och sjukvården ska bli mer hälsofrämjande. Mycket återstår dock att utveckla inom det förebyggande arbetet, och man är långt från målet när det gäller områ- det tobaksprevention. Det finns ett gap mellan vad man vet behöver göras, och vad man gör.
De flesta vuxna rökare – och alltfler snusare – vill sluta. Men nikotinbero- endet, som klassas som en sjukdom, är starkt. Många både vill ha och behö- ver professionell hjälp. Trots att rök- avvänjning är en av vårdens mest kost- nadseffektiva åtgärder är det alltför många som förgäves söker rökavvänj- ningsstöd. En av Statens folkhälsoin- stitut nyligen gjord undersökning visa- de att mindre än varannan vårdcentral säger sig ha en rökavvänjningsresurs.
När det gäller rökavvänjning för vuxna har det sedan länge funnits enkla, verksamma och kostnadseffek- tiva metoder, som är lätta både att lära sig och att implementera. Proble-
met är att dessa metoder inte används systematiskt inom hälso- och sjukvår- den. Orsakerna tycks främst vara medicinska, ekonomiska och politiska prioriteringar men också bristande engagemang i frågan. Landstingen bör dock kunna erbjuda en miniminivå av rökavvänjning.
Tillsammans med individinriktade och strukturella insatser behöver ock- så benägenheten att sluta röka stimu- leras med hjälp av olika informations- och opinionsbildande insatser på såväl nationell som regional och lokal nivå.
Utgivningen av denna faktaskrift för i första hand folkhälsoarbetare är en del av arbetet i det så kallade Natio- nella Tobaksuppdraget, som Statens folkhälsoinstitut genomför på rege- ringens uppdrag 2002–2005.
I denna skrift redovisas bland annat att
• tobaksrökningen är den enskilda faktor som svarar för den största andelen av sjukdomsbördan i vårt land.
Inledning
• rökningen (den aktiva och den pas- siva) varje år dödar närmare 7 000 människor.
• rökningens kostnader för samhället är minst 26 miljarder per år, motsva- rande drygt tre gånger mer än sta- tens årliga intäkter från tobaksskat- ten.
• tobakens skadliga effekter till stora delar kan förebyggas.
• upp till 85 procent av dem som röker vill sluta, samtidigt som en tredjedel av dem vill ha hjälp.
• vi har effektiva metoder för rökav- vänjning som tiodubblar möjlighe- ten att lyckas.
• det råder brist på avvänjnings- resurser i dag.
• även det ökande snusbruket måste tas på allvar; cirka 45 procent av snusarna vill sluta och av dem vill var tredje ha hjälp.
• kostnaden för att hålla en god nivå på tobaksavvänjning i landstingen är relativt låg och utgör en lönsam investering.
Rökningen är i dag den största enskil- da orsaken till sjukdom, lidande och förtida död i västvärlden, samtidigt som den ger upphov till stora kostna- der för såväl stat, landsting, kommu- ner och arbetsgivare som för rökaren själv. Omkring 5 miljoner människor i världen dör varje år av sjukdomar orsakade av rökning och siffran väntas stiga kraftigt de närmaste decennierna (1). I Sverige beräknas cirka 6 400 per- soner per år dö i förtid av egen rök- ning, och ytterligare minst 500 av pas- siv rökning. De sammanlagda dödsfallen är således närmare 7 000 människor, nästan 20 per dag (2). Som en jämförelse kan nämnas att i Sverige dör varje år runt 500 personer i trafi- ken och ett hundratal i arbetsplats- olyckor.
Enligt Statistiska centralbyråns (SCB) statistik 2002 röker 17 procent av svenskarna dagligen; 19 procent av kvinnorna och 16 procent av männen.
Det betyder att det i dag finns cirka 1,2 miljoner dagligrökare i Sverige.
Ytterligare 10 procent kvinnor och 13 procent män uppger sig vara så kalla- de feströkare, det vill säga röker då och då (3). Gravida röker betydligt mindre än kvinnor i allmänhet; 10,5 procent (4). Enligt den senaste arbets- miljöundersökningen 2001 uppgav 7 procent av kvinnorna och 8 procent av männen (drygt 300 000 personer) att de utsätts för passiv rökning i sin arbetsmiljö (5, 6).
Varannan rökare dör i förtid av sin rökning och förlorar i genomsnitt 7–8 år av sin förväntade livstid (7). Hälf- ten av dessa dör redan i medelåldern (35–69 år) och förlorar då 20–25 lev- nadsår (1). Många rökare drabbas dessutom av ett långt lidande i form av kroniska sjukdomar. I en dansk stu- die visades att rökaren har 5–7 fler år av upplevd ohälsa än icke-rökaren (8) (se figur 1). Rökaren har alltså små utsikter att behålla en god hälsa efter pensionen.
Att sluta röka medför omfattande vinster för individen i form av bättre hälsa och kondition, bättre ekonomi och minskad passiv rökning för familj och arbetskamrater.
Hur farlig är rökningen?
Ända sedan mitten av 1960-talet har sambandet mellan rökning och sjuk- dom varit känt och närmare hundratu- sen vetenskapliga undersökningar har publicerats om rökningens skaderis- ker.
Cigarettröken innehåller drygt 4 000 kemiska ämnen, varav fler än 50 är kända som cancerframkallande. Alla som röker skadas av sin rökning och rökningen har effekt på i stort sett alla kroppens organsystem. Även passiv rökning är skadlig.
Ett 40-tal sjukdomar, varav många är dödliga, har direkt samband med rökning (9). Cigaretten dödar sina offer i första hand genom hjärt-kärl-
1 Rökningen orsakar stor sjukdomsbörda och höga kostnader
• Rökningen är den risk- faktor som står för den största andelen av den totala sjukdomsbördan.
• Rökningen dödar årligen
närmare 7 000 människor,
skadar hundratusentals
och kostar samhället
minst 26 miljarder per år.
sjukdomar, lungcancer och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), men orsakar också andra cancerformer.
Dessutom orsakar rökningen till exempel kronisk luftrörskatarr, mag- katarr/magsår, Crohns sjukdom, ben- skörhet, vissa former av syn- och hör- selnedsättningar, tandlossning, impotens, minskad fertilitet hos både kvinnor och män, graviditetskompli- kationer och plötslig spädbarnsdöd.
Det finns ett samband mellan can- cerrisken och antalet cigaretter man rökt, antalet år man varit rökare och åldern för rökdebuten. Storrökarna löper av naturliga skäl störst risk, men måttlighetsrökarna är så många fler att de flesta sjukdomsfallen ändå upp- träder i den gruppen (10).
Det är fortfarande oklart om kvinnor som röker som män utsätter sig för större risker än män. Det finns indika- tioner på att lungcancer, och flera andra sjukdomar som beror på rök- ning, utvecklas snabbare hos kvinnor- na. Hormonella skillnader, mindre kroppsstorlek, mindre hjärta, trängre kranskärl och mindre yta lungvävnad än männen skulle kunna spela roll (11).
RÖKNING OCH HJÄRT- KÄRLSJUKDOMAR
Drygt 20 procent av all hjärt-kärlsjuk- dom beräknas bero på rökning (12).
Rökningen anses svara för 60 procent av aortaaneurysm (livshotande åder- förkalkning av stora kroppspulsådern) och 40 procent av akuta rytmrubb- ningar i hjärtat med dödlig utgång.
Vidare beror cirka 30 procent av all ischemisk hjärtsjukdom (försämrad cirkulation i hjärtat som kan leda till hjärtinfarkt eller hjärtsvikt) före 65 års ålder och 15 procent av alla fall efter 65 års ålder på rökning (13). Dödsfal- len i hjärt-kärlsjukdomar på grund av rökning uppgår totalt till cirka 2 500 per år (14).
Sammanlagt antas också 1 300 per- soner i Sverige årligen insjukna i hjärt- infarkt som en följd av passiv rökning (14).
RÖKNING OCH CANCER
Lungcancer, en sjukdom med mycket hög dödlighet, står i Sverige för 7 pro- cent av all cancer hos män och 5 pro- cent hos kvinnor (15). Den lägre ande- len hos kvinnor har sin förklaring i att kvinnor började röka flera decennier senare än män. Cigarettrökningen bedöms orsaka omkring 90 procent av alla lungcancerfall (12). Lungcancern minskar i dag bland män, men ökar bland kvinnor, och fler kvinnor än män beräknas inom de närmaste åren dö i lungcancer.
Man beräknar också att passiv rök- ning ökar risken för lungcancer med 20–30 procent och att 30–60 lungcan- cerfall varje år orsakas av passiv rök- ning (16).
Även risken för cancer i munhåla, läppar, svalg, strupe, näsa, magsäck, bukspottkörtel, tjocktarm, njurar, urinblåsa och livmoderhals är ökad hos rökare. I Sverige beräknas en fjär- dedel av alla cancerfall kunna kopplas till rökning (15). Totala antalet döds- fall i lungcancer samt cancer i mun, svalg, struphuvud och matstrupe i Sve- rige år 2001, som ansågs relaterade till rökning, var 2 600 (14).
RÖKNING, LUFTVÄGSPROBLEM OCH KRONISKA LUNGSJUKDOMAR
Rökning är en avgörande faktor vid sjukskrivningar för luftvägsbesvär, en av de vanligaste sjukskrivningsorsa- kerna i Sverige. En svensk avhandling visar att för astmapatienter har reha- 20
13
13
8 53,8
67,9
56,5
68,7 Kvinnor,
rökare Kvinnor, ej rökare Män, rökare Män, ej rökare
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Antal år
Medellivslängd
73,8
80,9 69,5
76,7 År med full hälsa År med upplevd ohälsa
Figur 1. Livslängd och år med full hälsa respektive år med upplevd ohälsa bland dem som röker respektive inte röker enligt en dansk studie (8).
Tio år kortare liv
I juni 2004 publicerades resultatet av en unik longitudinell studie bland manliga brittiska läkare.
Den visar att rökstopp vid 60, 50, 40 respektive 30 år ökade den genom- snittliga livslängden med 3, 6, 9 respektive 10 år.
Ref Doll R, Peto R, Boreham, J & Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’
observations on male British doctors. BMJ 2004 Jun 26;328(7455):1519.
biliteringsprogram ingen positiv effekt om patienten fortsätter att röka (17).
När det gäller kroniska lungsjukdomar bedöms 55–80 procent av fallen vara orsakade av rökning (12).
Kronisk bronkit är en sjukdom som medför hosta och slembildning. Den utvecklas hos rökare ofta till en invali- diserande form med tilltagande and- nöd på grund av utveckling av lung- emfysem, som innebär en nedbrytning av lungvävnaden. Denna senare form har numera beteckningen KOL (kro- niskt obstruktiv lungsjukdom). Den helt dominerande orsaken till KOL är rökning, och det enda som kan hejda förloppet är rökstopp. Antalet nya fall av KOL ökar för varje år och det är framför allt kvinnorna som står för en kraftig ökning. I dag finns uppskatt- ningsvis 400 000–700 000 KOL-sjuka i landet (18). Dödsfallen varje år till följd av sjukdomen uppgår till cirka 1 400, varav 1 300 beräknas kunna relateras till rökning (14).
RÖKNING OCH TANDHÄLSA
I munnen är det lätt att tidigt se rök- ningens effekter. Till de lindrigare effekterna hör missfärgade tänder och förändringar i slemhinnan. Den allvar- ligaste skadan är cancer i munhålan, se ovan under ”Rökning och cancer”.
Rökare har 3–5 gånger ökad risk att drabbas av tandlossning – parodontit (19) och 90 procent av all svårläkt tandlossning finner man hos rökare (20). Tandlossning drabbar cirka 10–15 procent av befolkningen och är i sig en folksjukdom (21).
RÖKNING, STRESS OCH PSYKISK OHÄLSA
Det finns en samverkan mellan rök- ning, stress och psykisk ohälsa. Hos tonårsrökare ses en ökad risk för ång- est, panikattacker och depression (22, 23). I motsats till den allmänna upp- fattningen bland rökare, leder rök- stopp däremot på sikt till påvisbart minskad nivå av stress (24).
En forskargrupp vid Institutionen
för klinisk neurovetenskap på Sahl- grenska universitetssjukhuset i Göte- borg anser sig också ha funnit indika- tioner för att rökare löper ökad risk att utveckla alkoholproblem (25).
Samma belöningssystem påverkas av nikotin och alkohol. Man har påvisat samverkan mellan olika droger i hjär- nans belöningscentrum, fynd som ökar förståelsen för varför exempelvis rökande och snusande elever i årskurs 9 dricker mer alkohol än de som inte använder tobak (26).
Hur farligt är snuset?
Snus innehåller cirka 2 000 ämnen av vilka en del är cancerframkallande.
Snuset har av producenter framställts som ett hälsosammare alternativ till rökning eller som ett komplement till cigaretter att användas när man inte kan röka. Snusets skadliga effekter jämförs ofta med rökningens. En så- dan jämförelse blir lätt skev, då få pro- dukter är så hälsofarliga att använda som rökt tobak. Effekterna och hälso- riskerna för snusaren bör jämföras med att inte använda någon form av tobak.
Resultaten av svensk forskning avseende snusets roll vid hjärt-kärl- sjukdom har varit motsägelsefulla.
Det är fortfarande otillräckligt utrett om snusning ställer till allvarliga pro- blem hos individer som redan har hjärt-kärlsjukdom. Svenska studier har inte kunnat visa på ett samband med munhålecancer, men har inte hel- ler kunnat utesluta en riskökning. Det finns indikationer på att snusning kan öka risken för åldersdiabetes (27), men också här behövs mer omfattan- de studier för att klargöra hur stor ris- ken är. De starkaste signalerna om att snusningen inte får bagatelliseras kommer från studier av nikotintillför- sel under graviditet.
Ökad kunskap om hälsoeffekterna av snusning kräver således mer forsk- ning, särskilt longitudinella studier där man följer personer över tid.
Nedan följer en sammanställning över forskningsresultat som har pekat åt
Tabell 1. Antal rökningsrelaterade dödsfall i åldrarna 35–84 år, fördelade på olika diagnoser 1999–2001.
Hjärt- Lung- KOL Totalt kärlsjukdom1 cancer2
Antal Antal Antal Antal
Män 1734 1 668 726 4 128
Kvinnor 735 973 576 2 284
Totalt 2 469 2 641 1 302 6 412
1 Stroke och ischemisk hjärtsjukdom.
2 Inklusive cancer i mun, svalg, struphuvud och matstrupe.
Källa: Dödsorsaksregistret, EpC/Socialstyrelsen;
Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB.
samma håll och där forskarna har en samsyn om effekterna:
• Snus skapar ett kraftigt nikotinbero- ende (28).
• Hjärtat slår 10–20 fler slag per minut. Blodtrycket höjs med 5–10 mm Hg (29).
• Fria fettsyror och kolesterol frigörs (30).
• Risken för sen- och muskelskador vid idrottsutövning mer än fördub- blas (31).
• Mammor som använt snus under graviditeten löper ökad risk att föda för tidigt, få barn med minskad födelsevikt och att drabbas av
havandeskapsförgiftning (32).
• Spädbarn som utsatts för nikotin under graviditeten löper ökad risk för plötslig spädbarnsdöd (33).
• Tandhalsar blottas och skador på käkbenet uppstår på platsen där snuset läggs (34).
• Tänderna missfärgas (34).
• Slemhinnan under läppen skadas kroniskt (35).
Blandmissbruk är vanligt och ett samband mellan snus och ökad användning av alkohol och andra droger samt allmänt riskbeteende finns (26).
Hälsoförluster och sjukdoms- börda till följd av rökning
I DALY-kalkyler (DALY = Disability Adjusted Life Year) försöker man beräkna hur många fullt friska lev- nadsår som går förlorade för en befolkning på grund av sjukdom – antingen som följd av funktionsned- sättning eller på grund av för tidig död. I det senare fallet beräknas anta- let förlorade levnadsår i förhållande till en definierad standardiserad livs- längd som är biologiskt maximal. Till- vägagångssättet innebär att effekterna av olika sjukdomar kan vägas mot var- andra och mot för tidig död. Vikterna är dock inte självklara, och olika vikt- ningar ger olika utfall i DALY-kalky- len. Begreppet DALY har utvecklats av Världsbanken och WHO (36, 37).
Vilken betydelse olika hälsorisker har i DALY-kalkylen har studerats i ett större epidemiologiskt projekt, omfattande stora delar av världen (38). Tjugosex olika riskfaktorer stu- derades, och vissa uttalade skillnader finns mellan olika regioner. För Euro- pa och andra länder med hög BNP och med hög livslängd vid födseln är rökning den mest betydelsefulla risk- faktorn; det beräknas att rökningen bidrar med 12 procent till hälsoförlus- terna mätt i DALY. Högt blodtryck bidrar med 11 procent, överdriven alkoholkonsumtion med 9 procent, högt kolesterolvärde med 8 procent
0 1 000 2 000 3 000 4 000
Stroke Lungcancer
KOL Kranskärlssjukdom
DALY per 100 000 Daly (ej rökning)
Övrig cancer
Kan tillskrivas rökning Figur 3. Rökningens bidrag till sjukdomsbördan
om 20 procent av befolkningen är dagligrökare, mätt i DALY per 100 000 invånare (41).
0 2 4 6 8 10 12 14
Tobak
Osäker sex
Infektionssjukdomar Kranskärlssjukdomar Cancer
Kroniska sjukdomar i nedre luftvägar Psykiska sjukdomar
Övriga ej smittsamma sjukdomar Skador, förgiftningar
Olycksfall
% Droger
Fysisk inaktivitet Lite frukt och grönt Högt BMI Högt kolesterol Högt blodtryck Alkohol
Figur 2. De största riskfaktorernas bidrag till hälsoförlusterna mätt i DALY fördelat efter olika sjukdomsgrupper för Europa. Procent av totalt 214 miljoner DALY (II).
och fetma (högt BMI = body-mass index) med 7 procent.
DALY-kalkyler har gjorts också i vårt land (39). Det har beräknats att drygt 2 miljoner funktionsdugliga lev- nadsår går förlorade varje år till följd av sjukdom i Sverige. Då har bland annat antagits att den standardiserade förväntade livslängden vid födseln är 80 år för män och 82,5 år för kvinnor.
Det största bidraget kommer från diagnosgruppen ischemisk hjärtsjuk- dom, som bidrar till 17 procent av häl- soförlusterna.
I Sverige röker männen mindre än i andra europeiska länder vilket avspe- glas i siffrorna. Man kan dock räkna med att rökning i vårt land bidrar med 8 procent av hälsoförlusterna till följd av sjukdom mätt med DALY (40).
Det innebär att nästan 200 000 funk- tionsdugliga år går förlorade i Sverige varje år till följd av rökning.
Det bör observeras att DALY-kal- kyler inte mäter sjukdomsbördan i pengar, utan är ett av flera sätt att mäta sjukdomsbördan i termer av häl- soförluster. Sjukdomar ger samtidigt stora ekonomiska konsekvenser. Det finns dock ingen entydig relation eller översättning mellan sjukdomsbördan som DALY och sjukdomsbördan for- mulerad i ekonomiska termer. En viss sjukdom eller en viss hälsorisk kan således ha olika andel av sjukdoms- bördan, beroende på om denna mäts i hälsoförluster eller i pengar (se figur 2 och 3).
Vad kostar tobaksrökningens medicinska skadeverkningar?
Tobaksrökningens medicinska skade- verkningar ger upphov till betydande hälsoförluster. Detta ökar hälso- och sjukvårdskostnaderna och minskar den totala produktionen av varor och tjänster i samhället (produktionsbort- fall).
I en ny svensk studie från Lund har man beräknat sjukvårdskostnader och produktionsbortfall för ett antal sjuk- domar som den epidemiologiska
forskningen visat har ett säkerställt eller troligt samband med rökning av cigaretter (42). Kostnader till följd av passiv rökning ingår inte. Studien avser individer i åldrarna 35–84 år.
Ungefär 7 000 svenskar beräknas ha dött som följd en av sin tobaksrökning år 2001, något som motsvarar ungefär 90 000 förlorade levnadsår eller 12 000 arbetsår. Samma år förtidspensionera- des 1 200 människor på grund av ska- deeffekter av rökning, vilket innebär ungefär 4 500 förlorade arbetsår. Vär- det av produktionsförlusterna på grund av dessa förtidspensioneringar och dödsfall är cirka 6 miljarder kr.
För sjukvården beräknades rökning- en medföra 73 000 extra vårdtillfällen och 570 000 vårddagar i sluten sjuk- vård, till en kostnad av cirka 1,6 mil- jarder kr. Enligt beräkningen kostade tobaksrökningens medicinska skade- verkningar – exklusive kostnader för sjukskrivningar – totalt ungefär 8,2 miljarder kr om året, något som mot- svarar cirka 34 procent av kostnader- na för de sjukdomar för vilka den epi-
Produktionsbortfall Sjukvård
Dödlighet Förtids- Slutenvård Öppenvård Läkemedel Totalt pensioner
Cancer
Övre luftvägar 353 106 84 48 4 595
Lungor 1 606 89 220 32 2,5 1 950
Bukspottkörtel 166 7 25 - - 198
Njurar 84 5 11 - - 100
Urinblåsa 56 9 45 - - 110
Sjukdomar i andningsorgan
KOL 255 548 492 198 119 1 612
Lunginflammation 84 2 112 20 3,6 222
Hjärt-kärlsjukdomar
Kärlkramp 3 167 118 75 36 399
Ischemiska
hjärtsjukdomar 1 325 379 267 35 10 2.016
Slaganfall 233 318 92 - - 643
Aortaaneurysm 149 23 37 - - 209
Sjukdomar i
perifera kärl 1 43 20 - - 64
Åderförkalkning 30 32 61 - - 123
Andra sjukdomar i
kroppens blodkärl 7 12 6,6 - - 26
Totalt 4 352 1 740 1 591 408 175 8 267
Tabell 2. Produktionsbortfall och sjukvårdskost- nader till följd av rökning (miljoner kr) (42).
demiologiska forskningen visat har ett säkerställt eller troligt samband med rökning, eller 2,6 procent av kostna- derna för alla sjukdomar.
Tabell 2 sammanfattar studiens resultat exklusive kostnader för sjuk- skrivningar (42).
En rökare har i genomsnitt 8 dagars längre sjukskrivningstid per år än en person som aldrig rökt, och en före detta rökare har 3 sjukskrivningsdagar mer. Det framgår av en tidigare hälso- ekonomisk studie (43). I kostnaderna för sjukskrivningarna ingår alla sjuk- domar, inte bara de sjukdomar som har ett säkerställt samband med rök- ning.
Samma studie visade att en rökare i genomsnitt har (43)
• knappt en dag mer (0,8) i sluten somatisk sjukvård per år, och
• ett besök mer i öppen sjukvård per år än icke-rökaren.
I studien har man kontrollerat för att personliga egenskaper hos rökaren förutom själva rökningen kan påverka sjukskrivningsbenägenheten och sjuk- skrivningstidens längd. Kontrollfakto- rer är kön, ålder, utbildning, inkomst, civilstånd, egna barn under 12 år, motionsvanor, alkoholvanor, övervikt, allmänt hälsotillstånd, nationalitet och bostadsregion.
Med dessa resultat som utgångs- punkt beräknade man i den nya studi- en att kostnaden för sjukskrivningarna var 18 miljarder kr år 2001(42).
Lägger man till denna kostnad upp- går kostnaderna för tobaksrökningens medicinska skadeverkningar till unge- fär 26 miljarder kr per år. Kostnaderna för tobaksrökningen skulle därmed uppgå till 6,7 procent av de totala sam- hällsekonomiska kostnaderna för sjuk- vård och produktionsbortfall för samt- liga sjukdomar.
Samhället kan göra stora vinster på rökstopp
Att minska vårdkostnaderna för de stora rökrelaterade sjukdomarna skul- le ge vinster i miljardstorlek.
KOSTNADERNA FÖR KOL MYCKET HÖGA
Vid Centrum för hälsoekonomi i Lund har man kommit fram till att de sam- hällsekonomiska kostnaderna för KOL (i form av sjukvårdskostnader och produktionsbortfall) är ungefär 3,5 miljarder kr per år (44).
KOL är en sjukdom som kommer smygande och ofta upptäcks sent.
Många människor med lindrig eller medelsvår KOL vet därför inte om att de drabbats. En studie från Norrbot- ten rapporterar att av de undersökta patienterna hade bara en tredjedel av dem som drabbats av KOL fått diag- nosen tidigare. Två tredjedelar hade alltså aldrig fått diagnosen KOL. I Norrbottenstudien stod de odiagnosti- serade fallen sammantaget för lika hög kostnad som de registrerade, diag- nostiserade, fallen. Om detta resultat översätts till nationell nivå, skulle samhällets kostnader för KOL egentli- gen vara dubbelt så höga, det vill säga cirka 7 miljarder kr. Om man kan diagnostisera KOL och bromsa utvecklingen i tid via rökstopp, skulle det spara mycket lidande och pengar (18, 45).
ÖKAD RISK FÖR KOMPLIKATIONER EFTER OPERATIONER FÖRDYRAR VÅRDEN
En uppmärksammad dansk rapport från en studie där rökare fick rökav- vänjning före ortopedisk operation redovisar stora effekter avseende komplikationer efter operation (46).
Den totala komplikationsfrekvensen minskade från 52 till 18 procent, de sårrelaterade komplikationerna från 31 till 5 procent, hjärt-kärlkomplika- tionerna från 10 till 0 procent och ris- ken för ny operation från 15 till 4 pro- cent. Den genomsnittliga vårdtiden reducerades med 2 dagar (se figur 4).
Dessa resultat talar för att rökavvänj- ning före kirurgiska ingrepp kan vara en av de mest effektiva besparingsåt- gärder som överhuvudtaget går att införa i sjukvården. Forskarna påpe- kar att operation är ett gyllene tillfälle Vilka olika delar består de
26 miljarderna av?
• 2,2 miljarder är rena sjuk- vårdskostnader, öppenvård (408 miljoner kr), slutenvård (1 591 miljoner kr) och läkeme- del (175 miljoner kr). Detta utgör 1,3 procent av de totala sjukvårdskostnaderna.
• Till detta kommer 6 miljarder för dödsfall och förtidspensio- ner (produktionsbortfall).
• Sammanlagt utgör sjukvårds- kostnaderna och de förlorade arbetsåren 2,6 procent av kostnaderna för alla sjukdo- mar eller 34 procent av kostna- derna för de sjukdomar som har ett säkerställt samband med rökning.
• Utöver detta tillkommer kost- naderna för sjukskrivningarna på 18 miljarder kr.
• Totalt utgör detta 6,7 procent av alla kostnader.
att motivera människor att sluta, efter- som de flesta patienter är mycket angelägna om att läkningen efter ope- ration ska ske snabbt och komplika- tionsfritt.
I ett forskningsprojekt med en lik- nande design som startade på ett antal Stockholmssjukhus 2003 har man gjort kalkyler som tyder på att man kan minska kostnaderna för komplikatio- ner med stora belopp (47). Man utgår från en kanadensisk studie där man uppskattat att en sårinfektion i sam- band med operation kostar upp till 70 000 kr (48). Cirka 15 000 ljumsk- bråck opereras per år i Sverige, och 17 procent av patienterna i dessa fall kan beräknas vara rökare. Den totala komplikationsfrekvensen vid opera- tioner ligger på minst 10 procent, varav sårinfektioner är vanligast. Om kostnaden i Sverige är densamma som i den kanadensiska studien, skulle det innebära att komplikationskostnader- na ligger på upp till 18 miljoner kr enbart för denna typ av operation.
Om man överför dessa beräkningar till att gälla alla operativa ingrepp skulle stora belopp kunna sparas.
TANDLOSSNING
Kostnaderna för behandling av grav tandlossning beräknas till cirka 74 mil- joner kr per år, varav 90 procent, mot- svarande 66 miljoner kr, anses bero på rökning (49).
Vem betalar rökningens kostnader?
Beräkningar av rökningens kostnader fokuserar sällan på vem som betalar dem. En ambitiös analys, som visar att rökaren under sin livstid får en inte obetydlig subvention av andra medbor- gare i Sverige, har publicerats 2001 (43).
Det är den mest omfattande beräk- ning som gjorts av rökares och icke- rökares utnyttjande av de sociala trygghetssystemen och av deras bidrag till dessa i form av skatter och avgifter.
Slutsatsen blev att en rökare under sin livstid kostar 830 000 kr mer än en icke-rökare på grund av sin rökning,
Samhället tjänar på rökarna. De betalar sina egna kostnader och mer därtill.
En rökare kostar samhället i genom- snitt 1,2 miljoner kr mer under sin livs- tid än den som inte röker, i nettout- gifter för sjukvård, sjukpenning, förtidspensioneringar och äldreomsorg (43, 50).
MYTFAKTA
0 10 20 30 40 50 60
%
Sårrelaterade komplika-
tioner
Hjärt- kärl- komplikationer
Ny operation
Totala komplika-
tioner
Rökare Rökfria
Figur 4. Om rökavvänjning ingår som rutin i vårdprogrammet före en operation kan man räkna med betydligt färre komplikationer (46).
om han eller hon börjar röka vid 16 års ålder (43). De sociala trygghetssys- tem som beaktats är hälso- och sjuk- vården, sjukförsäkringen, förtidspen- sioneringssystemet och äldreomsorgen.
Alla typer av skatter och avgifter (inkomstskatt, moms, tobaksskatt, arbetsgivaravgift etcetera) och deras bidrag till finansieringen av dessa fyra sociala trygghetssystem ingick i studi- en. Man har alltså tagit hänsyn till att rökare betalar tobaksskatt och att sta- ten spar in ålderspension på grund av tidiga dödsfall.
Beräkningen gjordes med uppgifter från 1988/1989. I dagens penningvärde skulle detta innebära ungefär 1,2 mil- joner kr per rökare (50). Man bör för- stås komma ihåg att även andra för- hållanden än penningvärdet har ändrats sedan 1988/1989, vilket gör att en uppräkning med enbart penning- värdet ger ett osäkert resultat. En sådan viktig förändring som trädde i kraft år 1992 var arbetsgivarinträdet i sjukförsäkringen.
Beräkningen visar alltså att icke- rökarna som grupp subventionerar rökarna. Icke-rökarna betalar i genomsnitt minst 1,2 miljoner kr för var och en som börjar röka vid 16 år och som fortsätter att röka resten av livet. Detta är en minimiberäkning, eftersom brister i tillgängliga data inte medger en skattning av kostnaderna för passiv rökning. Tandvård eller läkemedel ingår heller inte.
Tobakens skadeverkningar kan min- skas bara genom ett brett arbete som omfattar många strategier och mål- grupper. Arbetet måste bedrivas av aktörer på flera olika nivåer i samhäl- let, i stat, landsting, kommuner och frivilligorganisationer. För att arbetet ska bli effektivt handlar det om en kombination av många olika åtgärder, exempelvis information, utbildning, målgruppsanpassad tobaksavvänjning, rökfria miljöer, skyddande och begränsande lagstiftning, opinions- bildning och en aktiv prispolitik – allt för att minska tillgängligheten och påverka den sociala acceptansen, det vill säga samhällets normer kring tobak.
På tobaksområdet förekommer ock- så ett omfattande internationellt sam- arbete såväl inom EU som Världshäl- soorganisationen (WHO). WHO rekommenderar till exempel alla värl- dens länder att ha ett brett och omfat- tande långsiktigt program under stra- tegisk nationell ledning. Detta manifesteras i WHO:s Ramkonven- tion om tobak – världens första hälso- konvention – med syfte att stimulera världens länder att samarbeta för att stoppa tobaksindustrins vinstintressen (51).
Arbetet i Sverige är ett utmärkt exempel där ett brett åtgärdsprogram har legat bakom ett framgångsrikt arbete med att minska tobaksbruket.
I Sverige har andelen dagligrökare
bland män halverats under de senaste tre decennierna, samtidigt som ande- len kvinnliga rökare har minskat med en tredjedel. Sverige var det enda land i Europa som nådde WHO:s målsätt- ning för år 2000 med högst 20 procent rökare.
Det svenska arbetet mot tobak vilar på fyra grundpelare:
• Information och utbildning om tobak som ett självklart inslag i många verksamheter, till exempel inom skolväsendet samt hälso- och sjukvården.
• Tillgång till tobaksavvänjning inom hälso- och sjukvården, inklusive information och läkemedel för avvänjning på apoteken.
• Lagstiftning om rökfria miljöer, reklamförbud, åldersgräns för tobaksinköp, aktiv prispolitik med mera.
• Opinionsbildning och kunskaps- spridning till stöd för exempelvis rökfria miljöer.
Som en del i det breda svenska åtgärdsprogrammet kan även nämnas andra framgångsfaktorer, till exempel de frivilliga organisationernas opi- nionsbildning, specifika åtgärdspro- gram för kvinnliga rökare och en god samordning av aktiviteter genom väl utvecklade nätverk bestående av nyckelpersoner inom såväl myndighe- ter, landsting, kommuner som frivilliga organisationer.
2 Det breda och långsiktiga tobaksförebyggande arbetet
• Avvänjning är en
nyckelfaktor i det tobaks- förebyggande arbetet.
• De tobaksförebyggande
insatserna är små och
otillräckliga.
Rökavvänjning en nyckelfaktor
Det är alltså viktigt att tobakspreven- tionen innehåller många verksamma komponenter som får en synergief- fekt. Samtidigt är bedömningen att tillgången till rökavvänjning är en cen- tral faktor för att man ska lyckas pres- sa ner den rökrelaterade dödligheten signifikant inom överskådlig tid, vilket också Nationella folkhälsokommittén lyft fram (1, 51–53). I SBU-rapporten Metoder för rökavvänjning slås fast att rökavvänjning kommer att vara den viktigaste komponenten i tobaks- arbetet när det gäller att minska rök- ningsrelaterad dödlighet under de kommande decennierna, eftersom de flesta dödsfall kommer att inträffa bland personer som röker redan i dag (1, 54).Att påverka barn och ungdomar att aldrig börja röka kan rädda många liv.
Resultatet kommer dock att märkas först under andra halvan av det här seklet, eftersom det krävs lång tids exponering innan de skadliga effekter- na blir tydliga (55, 56). Erfarenheten visar också att det förebyggande arbe- tet mot barn och unga inte får påtaglig effekt så länge en stor andel vuxna är
negativa förebilder genom sitt tobaks- bruk.
Samtidigt som man bygger ut till- gången på rökavvänjning måste man alltså komplettera med andra insatser som påverkar benägenheten att sluta röka och skapar efterfrågan på hjälp för att sluta, till exempel lagstiftning, en aktiv prispolitik samt information och opinionsbildning (56).
Denna skrift har fokus på rökning och rökavvänjning. Det står dock klart att det tobaksförebyggande arbetet i vårt land måste innefatta också det ökande snusbruket. Många snusare vill komma ur sitt beroende och behö- ver hjälp. I fortsättningen används därför rökavvänjning och tobaksav- vänjning som synonyma begrepp.
Folkhälsomålen
Minskat tobaksbruk är en av våra vik- tigaste folkhälsofrågor. I Folkhälso- propositionen handlar målområde 11 bland annat om tobak (57).
Regeringen anger följande delmål för minskat tobaksbruk:
• En tobaksfri livsstart från år 2014.
• En halvering till år 2014 av antalet ungdomar under 18 år som börjar röka eller snusa.
• En halvering till år 2014 av andelen rökare bland de grupper som röker mest.
• Ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning.
Dessa högt satta mål kommer att kräva kraftfulla åtgärder tillsammans med tillräckliga resurser för att kunna uppnås.
Det övergripande målet för folkhäl- soarbetet är att skapa förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen oberoende av geografisk hemvist, etnisk bakgrund, utbildnings- nivå, ålder eller kön. Tobaksbruket är samtidigt en av de stora orsakerna till skillnader i hälsa mellan olika grupper.
Det beror på att de välutbildade och högavlönade grupperna sedan länge har tagit till sig informationen om tobakens risker och minskat sin rök- Tobaksavvänjning
WHO
EU
Nationell nivå
Regional nivå Information och
utbildning om tobak
Lokal nivå
Opinionsbildning Lagstiftning
Tillsyn Figur 5. Det tobakspreventiva arbetet måste
vara brett och innehålla insatser på många nivåer.
Det enda viktiga för att komma tillrätta med rökningen är att hindra ungdo- marna från att börja.
Rökavvänjning för vuxna är en viktig del av det breda åtgärdspaket som behövs för att hindra ungdomar att börja, eftersom vuxnas beteende utgör modell för ungdomars beteende när de ska göra sitt inträde i vuxenlivet.
MYTFAKTA
ning betydligt. I dag röker de männis- kor mest som har det sämst ekono- miskt, har kortast utbildning och i övrigt lever under pressade förhållan- den. De drabbas därför i större utsträckning av rökrelaterade sjukdo- mar, samtidigt som de också har svåra- re att sluta (57–59). Mest röker de ensamma mammorna, se statistik i bilaga 1.
Eftersom tobaksbruket enbart kan minskas effektivt med hjälp av breda åtgärdsprogram omfattande många olika aktörer, krävs insatser inom fler målområden än enbart mål 11, drog- målet. Såväl målområde 6 som berör en hälsofrämjande hälso- och sjuk- vård, som målområde 3 vilket avser en trygg och säker uppväxtmiljö, bör där- för inkludera insatser för att minska tobaksbruket.
Vad satsas i dag på att minska tobaksbruket?
De totala utgifterna för hälso- och sjukvård i Sverige ligger på 172 miljar- der (60). Tobaksskadorna svarar för minst 1,3 procent av dessa. Räknas produktionsbortfallet med svarar tobaksrökningens skador för minst 6,7 procent av de sammanlagda kostna- derna för sjukvård och produktions- bortfall för samtliga sjukdomar. Efter- som det finns kostnadseffektiva sätt att minska skadorna, vore det natur- ligt att man satsade ordentligt med hälso- och sjukvårdsresurser på det förebyggande arbetet. Så är det tyvärr inte. De tobakspreventiva och avvän- jande insatserna beräknas i dag mot- svara mindre än 1 promille (110 miljo- ner kr) av sjukvårdskostnaderna i landet (61). Av dessa var sammanlagt cirka 12 miljoner kr öronmärkta medel för tobaksprevention i 12 olika landsting och resten tobaksavvänjning på vårdcentraler och sjukhus. Detaljer om landstingens tobakspreventiva ar- bete finns att läsa i rapporten Tobaks- fritt landsting – det breda perspekti- vet, som kartlagt arbetet i landstingen 2002 med uppföljning 2004 (62).
Staten har genom Statens folkhäl- soinstitut sedan 1992 i genomsnitt sat- sat cirka 14 miljoner kr per år på det nationella arbetet för att minska tobaksbruket. Under åren 2002–2004 har regeringen utökat budgeten till 90 miljoner (30 miljoner per år) till tobaksprevention genom Nationella Tobaksuppdraget. Det är dock betyd- ligt mindre än vad som satsas på att bekämpa andra droger. Under åren 2001–2004 satsades 475 miljoner på den Nationella Handlingsplanen för att förebygga Alkoholskador (118 mil- joner kr per år) och åren 2002–2004 satsades 325 miljoner på den Nationel- la Narkotikahandlingsplanen (108 mil- joner kr per år) (63).
Till de viktigaste åtgärderna som Världsbanken rekommenderar rege- ringarna att genomföra för att begrän- sa antalet rökare och rökningens ska- deverkningar hör ökad tobaksskatt.
Enligt bankens analyser medför en 10- procentig prishöjning på cigaretter att konsumtionen bland vuxna minskar med i genomsnitt 4 procent. Lågin- komsttagare och ungdomar tycks sam- tidigt vara mer priskänsliga (1). Det antas bero på att om en relativt större del av den totala inkomsten används till cigaretter, känns en prishöjning mer i plånboken. Det betyder att höjd tobaksskatt inte bara minskar tobaks- konsumtionen bland dem som fortsät- ter att röka. Det minskar också i hög grad antalet personer som röker genom att färre börjar.
Tobaksskatten uppgick i Sverige 2003 till 8,4 miljarder, alltså en tredje- del av vad rökningen uppskattas kosta samhället per år (26 miljarder). WHO rekommenderar att alla länder under- söker möjligheterna att avsätta en del av tobaksskatten till tobakspreventivt arbete (64). En procent av tobaksskat- ten skulle ha gett 84 miljoner kr till det tobakspreventiva arbetet i Sverige år 2003; cirka 70 kr per rökare.
Skattehöjningar på cigaretter får alltså en dubbel tobakspreventiv effekt; dels direkt genom att färre bör-
Höjd tobaksskatt påverkar inte rökarna.
Priset är en av de viktigaste påverkans- faktorerna vi har när det gäller rökning- en. Höjd skatt gör att färre börjar och fler slutar. Låginkomsttagare tycks vara mer priskänsliga, liksom ungdomar.
Prishöjningar på cigaretter bidrar alltså paradoxalt nog till ökad jämlikhet i hälsa.
MYTFAKTA
jar, många minskar sin konsumtion och fler slutar, dels indirekt genom att ge utrymme för ett mångsidigt, stor- skaligt och uthålligt statligt tobakspre- ventivt program. I en av de senaste rapporterna från USA:s Surgeon General, Reducing Tobacco Use, slår man fast att man med en tillräcklig finansiering kan halvera tobaksrök- ningen bland vuxna och ungdomar på 10 år i USA, bara genom att använda de metoder som redan finns (65).
Exempel från USA
I de amerikanska delstaterna Arizona, Kalifornien, Massachusetts och Ore-
gon sjönk tobakskonsumtionen med över 40 procent under åren 1990–2000 jämfört med 20 procent i landet i sin helhet. I de framgångsrika satsningar- na mot tobak ingick kampanjer i TV, radio och tryckta medier, program i skolorna och rökavvänjning i olika former. Vidare satsade man på skärpt övervakning av försäljning till ungdom och ökad tillsyn av offentliga miljöer där rökförbud råder (66).
I USA har nyligen en kommitté bestående av representanter från flera olika myndigheter och frivilliga orga- nisationer lämnat en rapport till hälso- ministern med rekommendationer om
hur benägenheten att sluta röka i USA ska stimuleras ytterligare.
Rekommendationerna avser både evi- densbaserade metoder och hur arbetet kan finansieras genom förslag om inrättande av en ”rökarnas hälso- fond”. Planen, som innehåller olika rekommendationer avsedda både för den nationella och lokala nivån, har uppskattat att om rekommendationer- na genomförs kommer andelen rökare att minska med 10 procent, motsva- rande 5 miljoner rökare. Den årliga kostnaden på 14 miljarder dollar för att genomföra programmet ska finan- sieras genom en extra skatt på 2 dollar
per cigarettpaket, vilket kommer att resultera i sammanlagt 28 miljarder dollar per år. Förutom inrättandet av fonden för att finansiera arbetet hand- lar rekommendationerna främst om kompetensstöd till hälso- och sjuk- vårdspersonal, inrättande av en natio- nell Sluta-röka-linje, forskning för att få fram effektivare metoder, omfattan- de långsiktiga kampanjer för att höja benägenheten att sluta röka och ökad avvänjningshjälp inklusive subventio- nerade läkemedel (67, 68).
De flesta vuxna som i dag röker vill sluta. Olika undersökningar tyder på att siffran ligger mellan 70 och 84 pro- cent. I en undersökning som gjordes bland EU:s medlemsländer 1998 låg Sverige högst med 84 procent (69, 70).
Befolkningsundersökningar 2003 från Västra Götaland och Norrland visar att cirka 70 procent vill sluta (71, 72).
Många snusare vill också sluta. I befolkningsundersökningen från Norr- land uppgav 35 procent att de vill sluta (71), och i Västra Götaland 55 procent (72).
Det betyder att det kan vara upp till 800 000 personer i Sverige som vill slu- ta röka (70 procent) och ytterligare 300 000 som vill sluta snusa (45 pro- cent).
På basis främst av undersökningar initierade av läkemedelsindustrin bland rökare och deras köp av niko- tinläkemedel, kan man uppskatta att minst 25–40 procent av rökarna försö- ker sluta varje år, vilket motsvarar cir- ka 300 000–500 000 (73–75). Cirka 4 procent klarar att sluta varje år, cirka 50 000 personer (76).
Många vill ha professionellt stöd för att sluta
Att sluta röka är för många svårt, och många rökare önskar professionell hjälp. De ovan refererade befolk- ningsstudierna från Norrland och Väs- tra Götaland visar att av de som vill sluta, önskar cirka 36 procent av
rökarna och 30 procent av snusarna få hjälp (71, 72). I en nyligen gjord undersökning bland primärvårdspati- enter i Södertälje var det till och med så många som 73 procent av rökarna som skulle vara intresserade om pro- fessionell rökavvänjning erbjöds, varav 38 procent omedelbart (77).
Om man generaliserar befolknings- studierna till att gälla hela landet kan det vara omkring var tredje, eller cirka 300 000 rökare och 100 000 snusare, som vill ha hjälp.
I Norrlandsstudien var det bara 2 procent som uppgav att de använt råd- givning som hjälp vid rökstoppsförsök (71). En nyligen genomförd undersök- ning visar att bara 20 procent manliga och drygt 30 procent kvinnliga rökare vet att man kan fråga efter rökavvänj- ning på vårdcentralen. Något fler vet att man kan fråga om rökning på apo- tek och ringa Sluta-röka-linjen (78).
Kvinnor tycks vara mer benägna att söka professionell hjälp än män (79, 80).
Svårt att bryta ett starkt nikotinberoende
Folkhälsokommittén betonade i sitt betänkande Hälsa på lika villkor (52) att tobaksbruk inte är följden av en frivillig konsumtionsvana, utan att nikotin är en drog som ger snabb till- vänjning. Därför måste man tillämpa ett drogpolitiskt synsätt i folkhälsoar- betet.
3 Många vill ha hjälp att sluta med tobak
• Minst 70 procent av rökarna vill sluta, och nästan hälften av snusarna.
• Cirka var tredje vill ha
professionellt stöd.
Rökare återfaller vanligen flera gånger, och rökning betecknas av WHO som en kronisk återfallssjuk- dom (56). I genomsnitt räknar man med att det kan behövas minst 3–4 försök innan man lyckas sluta röka för gott (54).
Nikotin är en drog som ger ett mycket starkt fysiologiskt och psyko- logiskt beroende som i styrka, och därmed åtföljande återfallsrisk, anses ligga i klass med kokain och heroin (81). Både nikotinberoende och niko- tinabstinens räknas i dag som sjuk- dom. I de internationella klassifika- tionssystemen för sjukdomar (82, 83) klassas nikotinberoende som en psy- kisk störning orsakad av att en kemisk så kallad psykoaktiv substans sätter hjärnans belöningssystem ur balans.
Det innebär att man måste tillföra drogen – nikotinet – kontinuerligt för att vara i balans och fungera optimalt i arbets- och privatliv. Uteblir nikotin- tillförseln får man abstinenssymtom med koncentrationssvårigheter, humörsvängningar och oro som fram- trädande drag (82). De flesta upplevda fördelar med att röka och snusa kom- mer i verkligheten från den befrielse från nikotinabstinens som inträder varje gång man tar en cigarett eller en prilla (53).
Definitioner av nikotinberoende och nikotinabstinens enligt de interna- tionella sjukdomsklassifikationssyste- men ICD 10 och DSM IV återges i bilaga 2.
Rökarnas kunskaper om rökningens faror
Den viktigaste faktorn för att vilja slu- ta röka är oro för hälsan (84). Det är lätt att förledas att tro att rökarna redan vet allt de behöver om rökning- ens skadlighet för hälsan och samban- det mellan rökning och olika symtom, och att den vetskapen ska få som följd att man automatiskt slutar.
Två nyligen genomförda svenska undersökningar bland primärvårdspa- tienter mellan 18 och 71 år visade att 70–80 procent ansåg rökning vara en betydelsefull faktor som påverkar häl- san (77, 85). Det är alltså runt 20 pro- cent som behöver bli mer medvetna om rökningens negativa inverkan på hälsan. Men även om man är medve- ten om att rökning är farligt är det inte säkert att det leder till att man slutar.
Det är nämligen vanligt att man – trots kunskapen om att riskerna är högre för rökare – inte upplever hotet mot hälsan personligt. Det är också värt att notera att många felaktigt tror att det främst är nikotinet som orsakar Patienten slutar väl när hon vill!
För många rökare och snusare är det mycket svårt att sluta. Många som aldrig tidigare försökt sluta blir förvå- nade när de upptäcker hur besvärligt det kan vara. Att sluta röka har mer karaktär av en process än en enstaka händelse. De flesta som lyckas sluta för gott har flera försök bakom sig, och på grund av att de försöker många gånger lyckas de flesta till slut.
Att bli en ex-tobaksbrukare innebär
• en period på omkring en månad när kroppen ställer om sig till att funge- ra utan nikotinet,
• att lära sig att hantera situationer och sinnesstämningar utan att ta till tobak, och
• att utveckla ett synsätt att tobaken inte är någonting att ha (74).
MYTFAKTA
I den tidigare refererade EU- undersökningen frågade man efter rökarnas kunskaper om rök- ningens samband med sjukdo- mar (84).
• Mer än hälften tror felaktigt att ämnet nikotin orsakar hjärtsjuk- dom, cancer, lungemfysem/KOL och astma.
• 89 procent vet att rökning orsakar hjärtsjukdom.
• 87 procent vet att rökning orsakar lungcancer.
• 84 procent vet att rökning orsakar lungemfysem/KOL.
• 75 procent vet att rökning orsakar astma.
sjukdomar. Man skiljer inte på nikoti- net i sig och den rökta tobaken. Detta kan tänkas påverka attityderna till nikotinläkemedelsbehandling på ett negativt sätt.
Vårdpersonal viktig för att motivera
Vårdpersonal har en viktig funktion för att öka rökarens motivation att sluta. Det kan vara av avgörande bety- delse att personal inom vården frågar om rökvanor, informerar om kopp- lingen mellan rökningen och just den sjukdom rökaren söker för och där- med ökar hans/hennes motivation att sluta röka. Att trots förekomsten av en rökrelaterad sjukdom underlåta att ta upp rökningen är inte försvarbart och kan av patienten tolkas som att det är ofarligt att röka: ”Jag tror inte det är farligt att fortsätta röka – om det hade varit det är jag säker på att doktorn hade sagt någonting”, som en gammal dam sade efter sin andra stroke.I en svensk gallupundersökning från 2003 tillfrågades de rökare som plane- rade att sluta inom 6 månader vem som påverkat dem att sluta. I patient- grupper över 30 år var det 10–20 pro- cent som uppgav att de hade fattat sitt beslut efter påverkan från någon inom vården (73).
De flesta är också positiva till att läkare tar upp frågan om rökning. I enkätundersökningar till svenska pri- märvårdspatienter bedömde 70–90 procent av rökarna det som viktigt (77, 85). Utländska studier tyder också på att tillfredsställelsen med besöket hos läkaren ökar om patienten får frå- gor om rökning, och i relevanta fall råd om rökavvänjning. Det gäller både patienter som är beredda att sluta och patienter som inte tidigare tänkt på att sluta (86, 87).
De som ringer Sluta-röka-linjen efter rekommendation från vårdperso- nal har 3,5 gånger större möjlighet att lyckas med sitt rökstopp, vilket starkt talar för att hälso- och sjukvårdsperso- nal har en viktig roll för motivationen (88).
Hälso- och sjukvården har en stor kontaktyta mot svenska folket. Under ett år har nästan alla vuxna svenskar varit på ett apotek, 85 procent har besökt tandvården och 40 procent en vårdcentral (19, 54). Tillsammans med ett stort förtroendekapital i hälsofrå- gor ger det personal inom hälso- och sjukvården och på apotek unika möj- ligheter till positiv påverkan på moti- vationen att sluta röka.
Gör dina egna beräkningar Räkna ut hur många i ditt län som röker/ snusar, hur många som vill sluta och hur många som vill ha hjälp, i bilaga 4.
Patienterna tycker inte om att man frågar om rökning och livsstil.
Studier visar att tillfredsställelsen med besöket ökar om patienten får frågor om rökning och i relevanta fall råd om rökavvänjning. De flesta är beredda på att få frågor om sin livsstil, eftersom man vet att livsstilen har starkt sam- band med många sjukdomar (85, 86).
MYTFAKTA
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (§ 2) ska patienter ges individuellt anpassad information om sin hälsa och upplys- ningar om metoder för att förebygga sjukdom och skada (89). Det är pri- märvården som i första hand har ansvaret för förebyggande arbete (§ 5), något som understrukits både av Nationella folkhälsokommittén och av utredningen om hälso- och sjukvår- den, HSU 2000 (90, 91).
Brist på avvänjningsstöd
Hälso- och sjukvårdspersonal får säl- lan tillräckliga resurser och förutsätt- ningar för att driva tobaksprevention på ett systematiskt och strukturerat sätt. Nedprioritering av sådan verk- samhet i en konkurrens om resurser är troligen den viktigaste förklaringen.
Kartläggningen i rapporten Tobaks- fritt landsting som tidigare nämnts, visade att de flesta landsting inte ansåg sig ha adekvata resurser för patienternas och personalens behov av avvänjningsstöd vare sig 2002 eller 2004 (62).
KORT RÅDGIVNING / MOTIVERANDE SAMTAL
En enkätundersökning 2003 till 1 000 slumpmässigt valda svenska allmänlä- kare visade att över 90 procent ställer frågan ”Röker du?” rutinmässigt om patienten har rökrelaterade symtom, medan 56 procent ställer frågan rutin- mässigt även till patienter som inte har
några rökrelaterade symtom (92).
I kontrast till detta står en undersök- ning riktad till svenska primärvårdspa- tienter 2002, där bara 30 procent upp- gav att de fått någon fråga om tobaksvanor vid besöket hos sin läka- re (85). Det visar att det finns en disk- repans mellan vad läkare respektive patienter upplever och minns från läkarbesöket.
Vårdförbundets enkätundersökning till sina medlemmar 2003 visade att bara 59 procent av barnmorskorna och 33 procent av sjuksköterskorna regelmässigt talar med patienter om att sluta röka (93).
BEHANDLING HOS UTBILDAD AVVÄNJARE
En enkätundersökning som Statens folkhälsoinstitut genomförde i primär- vården 2003 visade att mindre än hälf- ten – 44 procent – av Sveriges vård- centraler uppger att de har en eller flera resurspersoner för rökavvänjning (94). Det fanns dock stora regionala skillnader, se bilaga 3. Här bör påpe- kas att en utbildad rökavvänjare/
tobaksavvänjare regelmässigt hjälper både rökare och snusare att sluta.
Inte ens där det borde vara obliga- toriskt – på landets lungkliniker – kan man alltid erbjuda rökavvänjnings- stöd. 2002 hade bara drygt hälften en fungerande rökavvänjningsverksam- het enligt en undersökning genomförd av Dagens Medicin (95). Hjärt- och
4 Avvänjnings- utbudet i dag
• Tillgången till avvänjning bedöms som otillräcklig.
• De viktigaste hindren
synes vara tids- och
resursbrist.
Lungsjukas Riksförbunds undersök- ning samma år av vilka erbjudanden i fråga om rehabilitering och sekundär- prevention patienter med akut hjärt- sjukdom har fått efter det akuta omhändertagandet, visar att knappt hälften av landets sjukhus erbjuder rökavvänjning till sådana patienter (96-97).
SLUTA-RÖKA-LINJEN
Hjälp via den nationella Sluta-röka- linjen 020-84 00 00, där patienter kost- nadsfritt kan få rådgivning/behandling för att sluta röka och snusa per telefon av utbildade rökavvänjare, står öppen för alla. År 2003 fick Sluta-röka-linjen 25 000 samtal varav cirka 5 000 utvecklades till en avvänjningsbehand- ling per telefon (98). Linjen fyller en viktig funktion som ett alternativ och som ett komplement till det stöd och den behandling som hälso- och sjuk- vårdspersonal kan ge. Det är dock vik- tigt att poängtera att det finns en stor grupp rökare som behöver mer hjälp än en telefonlinje av naturliga skäl kan ge. Dessa patienter försöker linjeper- sonalen hänvisa vidare till primärvår- den. Linjepersonal handleder också kostnadsfritt hälso- och sjukvårdsper- sonal i frågor om tobaksavvänjning.
STÖD TILL TOBAKSAVVÄNJNING
I Statens folkhälsoinstituts regi får alla landsting under 2003–2004 ekono- miskt bidrag till en halvtids resursper- son (för Stockholm, Göteborg och Malmö en heltid) som under ett års tid ska arbeta med att stimulera både till- gång och efterfrågan på tobaksavvänj- ning i sitt län. Ett krav för bidraget är att satsningen ska utvärderas och att den planeras fortsätta efter uppdra- gets slutförande.
Personalen vill arbeta med rökavvänjning
Flera studier visar att en stor andel av de professionella yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvården tycker att rökslutarstöd är en naturlig del av arbetet. I undersökningarna har man – med lite olika formuleringar – ställt frågan om personalen anser att rökslu- tarstöd ingår i deras arbetsuppgifter.
Svaren är samstämmigt positiva; 50–90 procent anser att det gör det.
Inom mödra- och barnhälsovården har Socialstyrelsen utfärdat riktlinjer som innebär att alla blivande och nyblivna föräldrar ska nås av individu- ell information om rökning (103).
Barnmorskor och BVC-sjuksköter- skor ställer därför regelmässigt frågan Andel som svarar ja på frågan
om rökslutarstöd ingår i arbets- uppgifterna (99–102):
• 90 procent av farmaceuterna
• 79 procent av läkarna
• 70 procent av tand- hygienisterna.
• 68 procent av sjuksköterskorna i öppenvård/42 procent i slutenvård.
• 51 procent av tandläkarna.
om rökning och snusning och journal- för svaret. Det sker vid första besöket på mödravårdscentralen, i slutet av graviditeten, när barnet är nyfött och vid 8 månaders ålder. Även pappornas rökvanor journalförs. Alla uppgifter sammanställs och publiceras årligen av Socialstyrelsen. Sveriges barnmorskor och barnsjuksköterskor är också den yrkesgrupp som nåtts av mest fortbild- ning i att samtala med rökare (motive- rande samtal) genom programmet
”Rökfria barn” som genomförts sedan 1992 i regi av Cancerfonden, Hjärt- Lungfonden och Statens folkhälsoin- stitut (104). År 2002 rökte 10,5 pro- cent av de gravida kvinnorna vid inskrivningen i mödravården (4).
Upplevda hinder för att arbeta med rökavvänjning
Hälso- och sjukvårdspersonal anser allt- så att rökslutarstöd är viktigt. Men med tanke på hur få rökare som anser sig ha fått råd och hur litet utbudet av rökav- vänjning tycks vara är det tydligt att det finns ett glapp mellan vad man teore- tiskt önskar prioritera och vad man gör i praktiken. De främsta hindren som hälso- och sjukvårdspersonal brukar ange för att man inte alltid ger rökslu- tarstöd är följande (62, 93-94, 99-100):
• Tidsbrist, resursbrist.
• Tobaksförebyggande arbete är inte prioriterat av arbetsledningen.
• Osäkerhet om den egna kunskapen.
• Tvivel på effekten.
• Man vet inte vart man ska remittera patienten för rökavvänjning.
• Man tror att patienten kan känna sig kränkt av att man frågar.
• Svårigheter med debitering (gäller tandvården).
Även i en enkätundersökning 2003 riktad till samtliga verksamhetschefer i primärvården uppgavs tids- och resursbrist som den vanligaste orsaken till att man på vårdcentralen inte erbjöd rökavvänjning, men man peka- de även på andra hinder, till exempel (94):
• Brist på beställningar från politiker och beställare.
• Ointresse från personal att arbeta med frågan.
• Brist på efterfrågan från patienterna.
Den som vill orientera sig om vil- ka tobaksavvänjare som finns i ett län kan besöka hemsidan www.tobaksfakta.org.
Det finns ingen tid för att ta upp frågan om rökning. Vi är redan så stressade.
Redan en kort rådgivning på 5 minuter eller mindre är tillräcklig för att fördub- bla antalet som slutar röka (54). Det viktigaste är att det blir klart för patien- ten att rökning är farligt för hälsan, hur sambandet ser ut mellan rökning och den åkomma de söker vård för samt att få erbjudande om rökavvänjning. Den- na enkla rådgivning bör kunna få plats inom ramen för det vardagliga patient- arbetet.
MYTFAKTA
