Ansökan skickas till:
Trafikverket Ärendemottagningen Enskilda vägar Box 810 78128 Borlänge Blankett-ID: EV5
Förändring av bidragsmottagaruppgifter – enskilda vägar
Blanketten gäller enbart för ändring av bidragsmottagare. Ändra uppgifter om kontaktperson på blankett EV4.
Kompletta och korrekta uppgifter krävs för att Trafikverket ska kunna genomföra kontoändringen.
Kom ihåg att:
• styrka ändringen genom att bifoga protokoll från årsmöte eller styrelsemöte. (Gäller ej ensam väghållare)
• bifoga kontoutdrag eller kontobevis.
• ange organisationsnummer eller personnummer.
2. Bidragsmottagare
Namn
Organisationsnummer Personnummer
Adress Postnummer Postort
Plusgiro Bankgiro Clearing nr + Bankkonto
1. Väguppgifter
Vägnummer (fem siffror)* Väghållare*
Län* Kommun*
3. Uppgiftslämnare
Förnamn Efternamn
Telefon Mobiltelefon e-post
4. Obligatoriska bilagor
Jag bifogar:
Undertecknat protokoll från årsmöte eller styrelsemöte
Kontoutdrag
Fält med * är obligatoriska.
Ort* Datum*
Underskrift* Namnförtydligande