Blankett för att ta cistern ur bruk

ANMÄLAN

om att ta cistern ur bruk enligt Naturvårdsverkets föreskrifter (2003:24) om skydd mot mark- och vattenförorening vid lagring av brandfarliga vätskor

.

Sidan 1 (1)

Bygg- och miljönämnden

Postadress Besöksadress/Reg.office Telefon Telefax Organisationsnummer Bankgiro

Box 66 Stångörsgatan 10 Nat 0173-860 00 Nat 0173-125 47 212000-0290 233-1361

Fakturaadress 742 21Östhammar Int +46 173 860 00 Int +46 173 125 47 V.A.T. No

Box 106 www.osthammar.se E-post SE212000029001

742 21 Östhammar byggochmiljo@osthammar.se

Uppgift om cisternägaren

Efternamn och förnamn

Personnummer/org.nr

Telefon (hem)

Utdelningsadress

Telefon (arbete)

Telefon (mobil)

Postnummer och postadress

E-postadress

Uppgift om cisternen

Fastighetsbeteckning (ex Börstils-Sund 9:10)

Fastighetsadress

Cisternens placering

^{I mark}

Ovan mark

Inomhus

Volym (m3)

Tillverkningsnummer eller beteckning

I cisternen förvarades

Diselolja

Eldningsolja

Spillolja

Cisternen har tagits ur bruk på följande sätt

Cistern och rörledningar har tömts och rengjorts

^Ja

Nej

Om cisternen har varit placerad i mark, hur har den

tagits om hand?

Den har tagits bort Den finns kvar och har fyllts med sand.

(kan godtas i undantagsfall).

Påfyllningsrör och avluftningsrör har tagits bort eller

pluggats igen

^Ja

Nej

Hur har cisternen tagits omhand?

^Skrotats

Den finns kvar på fastigheten Annat

Datum då cisternen har tagits ur bruk

(rengjorts och påfyllning omöjliggjorts)

Förorenad mark

Har förorenad mark upptäckts runt cisternen?

^Ja

Nej

Intyg om utförd rengöring och tömning och/eller skrotning ska bifogas anmälan.

Datum Sökandes underskrift

När du lämnar uppgifter på blanketten medger du att Bygg- och miljönämnden databehandlar personuppgifter om dig

för administration av ärendet. Enligt personuppgiftslagen (SFS 1998:204) har du rätt att på skriftlig begäran, en gång

per år få information om hur dina personuppgifter behandlats. Upptäcker du felaktigheter har du rätt att begära rättelse.