12 I'l l0 I 9 8 7 ó 5 4 3 2 I

(1)

Tillstúndshwore

Utdelningsodress (goto, etc)

lnsotsbelopp Förúiljningsfid

Kronor

l0 ll

12 INKOMSTER

7

8

I

2

I

4

5

6

Såldo

loter

Erhóllno robotter .

...

Rönto pô lotterikontot

UTGITTER

I

Vinster i form ov pengor .. .. . . .

2

Vinster ei pengor

3

Lotterimoteriol

....

^.

4

Aulomolhyro

...

5

Annonskostnoder.

ó Lokol-/Plolshyro....

7

Kioskhyro

8

^Försölin^orvoden^{med soc}^kostn

9

^Evkonsultoorvode

l0

Konkollonlorvode

...

.

....

. .. . ..

I'l

Tillstðndsovgift (vid _{15 S)}

...

12 Övrigo

kostnoder

...

.. .. .

....

Summo Summo

Evenluelh underskofi Behôllning

Redovisod behôllning ulgör det belop som slutligt kommit tillstônds- hqvoren tillgodo. Riktigheten ov redovisningen intygos hörmed.

Någon omkoslnod för lotteriet vid sidon ov lotteriets rökenskoper hor inte betolots direkt ov föreningens medel och

ör

inte heller ov mig kand. (Kossobok, bonk- eller postgirokvitto skoll företes för konkollonten.)

Ovonstóende redovisning hor kontrollerots mot verifikolionerno Vinster hor till beskoffenhet och vörde överensstömt med fqst- stölld vinsþlon.

lnges i tvö ex till kontrollqnûen, som efter grcnskning överlömnor etl ex lill kommunen

Ev seniceföretog (nomn och

IOITER.IREDOYISNING

Redovisningsdotum

Poslnummer ah poslorl

Tillslond/Registrering, dotum

Lottf,ärsöliningsplots/'omrode

Till föreningens korso hor överförts konlronl, kronor

per bonk-/

posþiro, kr

Diorienummer

(öven

Kronor

icke udösto vinster till ett vörde w, kr Osöldo, obrutno lotter, vilko överlömnots

till

kontrollonten

691 126

-

@Copyright KOMMEN'IUSBLANKETTER 0l-01

Dqtum

intygos: Underskrift (breningens kossör)