• No results found

Ansökan om Försörjningsstöd/ Övrigt Ekonomiskt Bistånd Behov av tolk □

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Ansökan om Försörjningsstöd/ Övrigt Ekonomiskt Bistånd Behov av tolk □"

Copied!
5
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Ansökan om Försörjningsstöd/

Övrigt Ekonomiskt Bistånd

Behov av tolk

□ Ja □ Nej Språk

Försörjningsstöd enligt riksnorm och skäliga kostnader □ Ja Tidsperiod

Övrigt ekonomiskt bistånd

□ Ja Ange vad

Uppgifter som styrker inkomster och utgifter Tag med:

● Inkomstspecification, senaste tre månader

●Hyreskontrakt

●Bankkontoutdrag

●Deklaration/slutskattsedel

●Övrigt

Legitimationskontroll

Utförd av

______________________________________________________

Sätt/handling

____________________________________________________________________

Personuppgifter

Sökande

Namn Personnummer

Civilstånd:

□ Gift/reg. partnerskap

□ Sammanboende

□ Ensamstående

Adress Postnr/ort Telefon

Medsökande

Namn Personnummer

Ev godman/Förvaltare

Namn Telefon

Barn

Namn Personnr

Hemma- boende

Växelvis- boende

Umgänges- barn

Gemensamma barn

Hur bor Du/Ni?

□ Hyr lägenhet/hus □ Äger lägenhet/hus □ Hos föräldrar □ Inneboende □ På annat sätt

Antal rum_____________ Antal personer som bor i bostaden_______________

(2)

Fyll i de uppgifter som är aktuella för Dig/Er

Du som är helt eller delvis arbetslö

s

Sökande Medsökande

Vilket datum anmälde Du Dig på

Arbetsförmedlingen (AF)?

Vem är Din handläggare?

Senaste besök på AF?

Har Du praktik eller annan arbetsåtgärd Vilka arbeten har Du sökt

senaste månaden?

Bifoga en bilaga som styrker sökta arbeten

Nästa besök hos AF?

Bifoga senaste upprätta handlingsplan och daganteckning från AF

Är Du medlem i någon A-kassa? □ Ja □ Nej □ Ja □ Nej Namn och telefonnummer till A-kassan?

Har Du rätt till ersättning från A-kassa/ALFAkassa?

□ Ja □ Nej □ Ja □ Nej

Du som arbetar

Sökande

Medsökande

Var arbetar Du med och sedan när?

Var?

Näringsverksamhet/bisyssla även rennäring

□ Ja □ Nej □ Ja □ Nej

Du som är föräldraledig

Sökande Medsökande

Under vilken period är Du

Föräldraledig? Datum fr.o.m. – t.o.m.

Du som är/nyligen varit sjukskriven

Sökande Medsökande

Under vilken period är/var Du

sjukskriven?

Om Du är sjukskriven nu, bifoga

aktuellt läkarintyg __________________________ ____________________________

Du som har ålderspension,

sjuk- eller aktivitetsersättning

Sökande Medsökande

När fick Du det?

Du som är studerande.

Sökande Medsökande

Vad och var studerar Du?

(3)

ALLA kolumner ska fyllas i. Om inkomst eller utgift saknas MARKERA MED NOLL (0)

Sökande Medsökande

Lön

A-kassa/ALFA kassa Aktivitetsstöd

Sjukpenning/rehabpenning

Livränta/AFA/AMF/SPP-ersättning Föräldrapenning/ t.f.föräldrap.

Barnbidrag/studiebidrag Underhållsstöd

Barnpension/efterlevnadestöd Vårdbidrag/handikappersättning (skattepliktig del)

Sjukersättning/aktivitetsersättning Pension

Bostadsbidrag/bostadstillägg Överskjutande skatt

CSN

Etableringsersättning/Integrationsersättning Datum för nästa lön/inkomst

Vid nybesök ska inkomstuppgifterför 3

månader bakåt bifogas OBS! Uppge även eventuellt erhållna förskott Annan inkomst

Samtliga inkomster skall styrkas med inkomstspecification

Utgifter skäliga kostnader

Hyra/Boendekostnad per månad Hushållsel

Hemförsäkring per månad Fackavgift/A-kasseavgift

Övrigt ekonomiskt bistånd

Läkarvård/Vårdkostnader/Tandvård Medicin som ingår i högkostnads- skyddet

Barnomsorg Arbetsresor Övrigt

Samtliga utgifter ska styrkas med faktura och kvitton

(4)

TILLGÅNGAR Bankmedel

□ Nej □ Ja Belopp

Motorfordon: Bil, skoter, mc Märke Årsmodell Inköpsdatum Inköpspris

(Aktuellt värde) Bostadsrätt

□ Nej □ Ja Inköpsår Inköpspris

Villa/Fritidshus/Husvagn/släpvagn Inköpsår Taxeringsvärde

Renar

□ Nej □ Ja Häst

□ Nej □ Ja Inköpsår Taxeringsvärde Annat

□ Nej □ Ja Vad? Värde

ÖVRIGA UPPLYSNINGAR

Är det något övrigt Du vill lämna upplysningar om?

Utbetalning (ska fyllas i endast vid nybesök eller ändring av konto) Om bistånd beviljas vill jag/vi att den utbetalas till:

□ Bankkonto, bank Kontoinnehavare

Clearingsnummer Kontonummer

□ Annat

Jag/vi har fått information om rätten till ekonomiskt bistånd enligt Socialtjänstlagen □ Ja □ Nej

Samtycke

Enligt 11 kap 11§ Socialtjänstlagen (SOL) har Socialnämnden rätt att få uppgifter från Försäkringskassan, A-kassor och Introduktionssamordnare.

Genom Din/Er underskrift här samtycker Du/Ni att uppgifter, i förekommande fall, även får inhämtas hos Arbetsförmedling, Skatteverket, Bilregistret, Kronofogdemyndigheten, SFI, CSN.

Om Du/Ni inte lämnar samtycke kan det innebära svårigheter för handläggaren att fullfölja utredning i Ditt/Ert ärende och därmed riskerar Du/Ni ett avslagsbeslut på Din/Er ansökan

Viktig information

De uppgifter som Du/Ni lämnar och som är grund för beslut avseende ansökan sammanställs och dokumenteras i vårt dataregistreringsprogram. Du/Ni har rätt att ta del av uppgifterna.

Enligt personuppgiftslagen har du rätt att begära information om och rättelse av de personuppgifter som finns om dig.

• Om Dina/Era ekonomiska förhållanden ändras under tiden Du/Ni uppbär försörjningsstöd ska detta meddelas Din/Er handläggare.

Om Du/Ni lämnar oriktiga uppgifter i ansökan eller inte anmäler förändringar som rör Din/Er ekonomiska situation blir Du/Ni polisanmäld för misstänkt bidragsbrott.

Försäkran och underskrift

Jag/Vi försäkrar att alla uppgifter som lämnats är sanningsenliga. Jag/Vi förbinder oss att genast meddela eventuella förändringar i lämnade uppgifter

Datum Underskrift sökande Datum Underskrift medsökande

(5)

References

Related documents

Vellinge kommun hanterar dina personuppgifter enligt Dataskyddsförordningen (GDPR). Mer information hittar du

Tänk på att ta med kostnader som kan uppstå i samband med tjänsteresor, se dokumentet "GYF Tjänsteresa - Riktlinjer" i förbundets verksamhetsledningssystem (VLS

Om du vill ha information om vilka uppgifter som finns registrerade om dig eller om hur uppgifterna används bör du meddela

När du besöker oss ska du ta med: legitimation, hyreskontrakt, hyresavi, handlingsplan från Arbetsförmedlingen kontoutdrag samt andra relevanta uppgifter för din ansökan?.

Både sökande och medsökande ges möjlighet att få information om ansökan, beräkning, beslut och utbetalningar samt skicka meddelande till sin/sina

Arbetsmarknads- och socialförvaltningen ska genomföra riskanalyser och egenkontroller i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för systematiskt

Här sätts hushållen som avslutades under året, som haft något tidigare bistånd, i relation till alla hushåll som fick ekonomiskt bistånd någon gång under året 3.. Det

Kommunledningsförvaltningen har föreslagit kommunstyrelsen att bifalla ansökan för 2012 med 50 000 kronor, samt i budget för 2013 anvisa motsvarande medel.. Allmänna utskottet