EXAMENSARBETE
Evidensbaserad praktik bland
fysioterapeuter verksamma inom
primärvård
En enkätstudie
Elin Ståhlman
2016
Fysioterapeutexamen Fysioterapeut
Luleå tekniska universitet
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180hp
Evidensbaserad praktik bland fysioterapeuter verksamma inom
primärvård
- En enkätstudie
Evidence based practice among physiotherapists working in primary care - A survey
Elin Ståhlman
Examensarbete i fysioterapi Kurs: S0090H
Termin: VT -16
Handledare: Birgitta Nordström fil.dr i fysioterapi Examinator: Irene Vikman, Universitetslektor
Ett stort TACK till…
… min handledare Birgitta Nordström för att du stöttat och visat stort engagemang genom hela arbetsprocessen.
… alla deltagare som tog sig tid att besvara enkäten.
Abstrakt
Bakgrund: Evidensbaserad praktik (EBP) är ett arbetssätt som innebär att beslut om vårdinsatser grundar sig på vetenskaplig kunskap, erfarenhetsbaserad kunskap och patientens förutsättningar och önskemål. Hälso- och sjukvården, och inte minst fysioterapin, utvecklas i snabb takt och det kommer ständigt nya forskningsrön. Fysioterapeuter inom primärvården möter ett stort antal patienter med olika typer av funktionsnedsättningar och det blir allt svårare att hålla sig uppdaterad med den senaste forskningen. Syfte: Syftet med studien var att undersöka kunskap inom, tillämpning av och attityder till evidensbaserad praktik hos fysioterapeuter verksamma inom primärvården. Metod: En webbenkätundersökning riktad till primärvårdsverksamma fysioterapeuter genomfördes. Deltagarna kontaktades via mail eller fysioterapirelaterade hemsidor. Resultat: Totalt 106 svar erhölls. Av deltagarna var det 87 % som kände sig säkra på sin förmåga att behandla patienter enligt gällande evidens och 74
% ville också förbättra sina kunskaper inom EBP. Nästan samtliga (97 %) ansåg att det är viktigt att tillämpa EBP i sitt dagliga arbete och 96 % menade att EBP förbättrar vårdkvaliteten. Tidsbrist upplevdes som ett hinder till att tillämpa EBP för 81 % av deltagarna. Konklusion: Denna studie indikerar att kunskapen inom EBP bland fysioterapeuter generellt är ganska god och att det också finns en vilja att förbättra dessa kunskaper för att kunna tillämpa detta i sitt arbete. Deltagarna hade övervägande positiv attityd till EBP även om en del hinder för tillämpning utpekades, varav det klart största är tidsbrist.
Nyckelord: Attityder, EBP, kunskap, tillämpning.
Innehållsförteckning
Bakgrund ... 1
Syfte ... 5
Frågeställningar ... 5
Material och metod ... 5
Studiedesign ... 5
Urval och deltagar ... 5
Datainsamling ... 5
Procedur ... 6
Databehandling ... 7
Etiska överväganden ... 7
Resultat ... 9
Fysioterapeuternas kunskap inom EBP ... 10
Fysioterapeuternas tillämpning av EBP ... 11
Fysioterapeuternas attityder till EBP ... 13
Diskussion ... 16
Metoddiskussion ... 16
Resultatdiskussion ... 18
Konklusion ... 21
Referenslista ... 22 Bilaga 1
Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4
Bakgrund
Begreppet evidensbaserad medicin (EBM) introducerades första gången 1992 på McMaster University i Kanada (Herbert, 2011). Ett team arbetade fram en guide som skulle hjälpa vårdpersonal att söka, värdera och använda vetenskaplig evidens för att på så sätt förbättra och effektivisera vården. Det ansågs att det fanns ett alltför stort glapp mellan forskningen och det praktiska arbetet inom hälso- och sjukvården. Trots tillgång till en ökande mängd forskningsresultat av hög kvalitet användes inte dessa som en grund i valet av behandling. Grundidén var att det krävdes systematiska ansträngningar för att se till att den vård som bedrivs verkligen baseras på den bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen (Nilsen, 2014).
Ordet evidens kommer från latinets evidentia som betyder tydlighet, men kan också översättas med bevis om (eller vetenskapligt stöd för) insatsers effekt (Socialstyrelsen, 2016b). Evidens är inte ett absolut tillstånd utan kan beskrivas som graden av tillförlitlighet utifrån bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap.
Evidensbaserad praktik (EBP) används som ett sammanfattande begrepp för evidensbaserad medicin, evidensbaserad omvårdnad, evidensbaserad fysioterapi m.m.
(Socialstyrelsen, 2012) och är det begrepp som kommer att användas i denna studie.
Enligt Socialstyrelsen (2016a) är definitionen av evidensbaserad praktik (EBP) en medveten och systematisk användning av flera kunskapskällor för beslut om insatser;
• den bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen
• den professionelles expertis
• berörda personens situation, erfarenhet och önskemål.
Modellen för EBP kan åskådliggöras med tre överlappande cirklar, där deras skärningspunkt utgör evidensbaserad praktik (Figur 1).
Figur 1. Det tre kunskapskällorna som ingår i evidensbaserad praktik (Nilsen, 2014).
Valet av behandlingsmetoder ska baseras på evidens från vetenskapliga studier, i vilka effekten av aktuell behandlingsmetod undersökts. Många studier som görs idag är av hög kvalitet, men de flesta har också svagheter (Hertbert, 2011). Det kan handla om brister vid insamlandet av data eller vid tolkning av densamma och det är därför viktigt att, som läsare, kunna bedöma om en studie är av tillräckligt hög kvalitet för att användas i det kliniska beslutsfattandet. Det är angeläget att vara öppen med vilken evidens det finns för behandlingen och att följa upp resultatet för den enskilda patienten.
Det är också mycket viktigt att ta hänsyn till patientens egna önskemål. Om patienten anser att valet av behandlingsmetod är relevant ökar dennes engagemang, vilket i sin tur ökar sannolikheten för ett positivt behandlingsresultat (Socialstyrelsen, 2016a).
Även om det finns stark evidens för en behandlingsmetod är det inte givet att den ska väljas i det enskilda fallet, då den på ett eller annat sätt inte passar patientens förutsättningar, resurser eller liknande. Metoden med bäst evidens kanske saknas där patienten bor.
Vidare spelar den professionelles yrkeskunskap och personliga kompetens en viktig roll (Socialstyrelsen, 2016a). Utöver klinisk erfarenhet är empatisk förmåga, att kunna ställa rätt diagnos samt att kritiskt värdera information viktiga delar i den professionelles kompetens. För vissa behandlingsmetoder saknas evidens, men kan
Den professionelle bör ha förmågan att balansera och samordna all information för att, i samråd med patienten, fatta ett beslut om behandlingsmetod.
Tillämpningen av EBP definieras av Sackett m fl. (1996) som ”en noggrann, öppet redovisad och omdömesgill användning av den för tillfället bästa evidensen för beslutsfattande om åtgärder (insatser, metoder) till enskilda personer, kompletterad med professionell expertis och den berörda personens situation och önskemål”.
Tillämpningen beskrivs ske i fem steg i vilka vårdgivaren i tur och ordning;
• formulerar behovet av information,
• letar upp bästa tillgängliga kunskap,
• värderar kunskapen utifrån vetenskaplig tillförlitlighet,
• integrerar den kritiska värderingen med den egna professionella expertisen och patientens förutsättningar och önskemål samt
• utvärderar åtgärden och effektiviteten av arbetssättet
Hälso- och sjukvården, och inte minst fysioterapin, utvecklas i snabb takt. Det bedrivs mycket forskning och antalet publicerade artiklar per år ökar ständigt (SBU, 2014).
Som ett led i denna utveckling ökar också kraven på att vårdpersonal tillämpar behandlingsmetoder med vetenskapligt stöd. Enligt patientsäkerhetslagen är hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och så långt som möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten (SFS, 2010:659).
Sedan 2009 råder remissfrihet i Sverige, vilket innebär att patienten kan besöka fysioterapeuten direkt utan föregående remiss från läkare eller annan vårdgivare (Nordeman, 2011). Detta har gett positiva följder som på olika sätt förbättrat och effektiviserat vården, men har också visat sig innebära ett upplevt ökat ansvar på fysioterapeuter inom primärvården (Bostedt & Göransson, 2010;Nordeman, 2011).
Socialstyrelsen (2005) definierar primärvård enligt följande: ”Hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser”.
I tidigare studier framkommer att fysioterapeuter överlag har en positiv attityd till EBP (Iles & Davidson, 2006; Nilsagård & Lohse, 2010;Bernhardsson, Johansson, Nilsen, Öberg & Larsson, 2014). Bland annat framkom att deltagarna i dessa studier tyckte att det är viktigt att tillämpa EBP i sitt arbete och att det förbättrar vårdkvaliteten. Det främsta upplevda hindret att arbeta enligt EBP var tidsbrist, men också dålig tillgång till lättförståeliga kunskapssammanställningar, brist på rådgivning/handledning samt otillräcklig kunskap i att söka och värdera forskning.
Enligt Nilsagård och Lohse (2010) uppgav fysioterapeuterna en hög självrapporterad kunskap om EBP, men det var relativt få som kunde identifiera rätt definition av begreppet.
En attityd kan definieras som en sammanfattande värdering av ett objekt (Bohner &
Wänke, 2002). Detta objekt kan vara antingen konkret, t ex en person eller abstrakt, t ex frihet. Förhållandet mellan attityd och beteende är komplext, men en persons attityd till ett objekt påverkar oftast dennes beteende gentemot objektet.
Att vi som fysioterapeuter ska eftersträva att arbeta evidensbaserat är välkänt i teorin och vi får under utbildningen lära oss att förklara och värdera olika behandlingsmetoder utifrån teori och vetenskaplig evidens. I arbetet inom primärvården möter de flesta fysioterapeuter ett stort antal patienter med olika typer av funktionsnedsättningar och det blir allt svårare att hinna med att hålla sig uppdaterad gällande den senaste forskningen. Då detta är ett aktuellt och viktigt ämne behövs det fler studier som undersöker hur fysioterapeuter förhåller sig till EBP i sitt arbete.
Syfte
Syftet med studien var att undersöka kunskap inom, attityder till och tillämpning av evidensbaserad praktik hos fysioterapeuter verksamma inom primärvården.
Frågeställningar
• Vilken kunskap inom EBP har fysioterapeuter verksamma inom primärvård?
• Hur ser tillämpningen av EBP ut bland fysioterapeuter verksamma inom primärvård?
• Vilken attityd till EBP har fysioterapeuter verksamma inom primärvård?
Material och metod
Studiedesign
För att besvara studiens syfte valde författaren att genomföra en tvärsnittsstudie i form av en enkät med både kvalitativa och kvantitativa data. Resultaten analyserades deskriptivt med en kvantitativ ansats. Detta är en lämplig metod för att få en nulägesbeskrivning av en viss population vid ett visst tillfälle och passar bra vid studier av en större grupp (Olsson & Sörensen, 2011).
Urval och deltagare
De avsedda deltagarna tillfrågades att delta i studien i primärvårdssektionens medlemsbrev. Mailet/meddelandet innehöll kort information om studien och en länk till enkäten (Bilaga 1). De flesta fysioterapeuter inom primärvården träffar dagligen ett stort antal patienter med olika typer av funktionsnedsättningar, vilket gör de till en lämplig population att studera. Ju större urval desto större chans att resultatet blir representativt för populationen (Trost, 2001). Inklusionskriteriet för att delta i studien var att personen var yrkesverksam fysioterapeut inom primärvården.
Datainsamling
En webbenkät utformades i enkätverktyget EvaSys och distribuerades som en länk via mail. Enkäten innehöll bakgrundsfrågor om kön, ålder, yrkeserfarenhet, utbildningsnivå, arbetsgivare och antal patienter per dag samt frågor om hur fysioterapeuterna, på olika sätt, förhåller sig till evidensbaserad praktik i sitt yrke (Bilaga 2). Frågorna i enkäten är delvis egenkonstruerade och delvis utformade med
inspiration från tidigare studier och enkäter med liknande syfte (Socialstyrelsen, 2013;
Landstinget Uppsala län, 2012; Bernhardsson & Larsson, 2013). Enkäten innehöll totalt 32 frågor, varav åtta var kopplade till kunskap (fråga 3.1-3.8), åtta till tillämpning (fråga 4.1-4.8) och nio till attityder (fråga 5.1-5.9). Enkäten uppskattades ta ca fem minuter att besvara. Majoriteten av frågorna var konstruerade som s.k.
Likertskalor med påståenden som deltagarna antingen instämde i eller tog avstånd ifrån genom att välja ett av fyra svarsalternativ. Jämnt antal svarsalternativ valdes då detta ”tvingar” respondenten att ta ställning i frågan (Ejlertsson, 2014). Varje avsnitt av enkäten inleddes med en definition av EBP för att undvika osäkerhet eller missförstånd kring begreppet. Enkäten avslutades med en öppen fråga i vilken respondenterna hade möjlighet att lämna ytterligare synpunkter på undersökningen och/eller dess frågor. För att testa enkätens validitet utfördes en pilotenkät som mailades ut till sex fysioterapeuter som är kliniskt yrkesverksamma inom primärvården. Efter feedback genomfördes mindre revideringar innan den slutgiltiga versionen skickades ut. Dessa revideringar bestod främst av omformuleringar för att förtydliga några av frågorna/påståendena.
Procedur
Via professions- och fackförbundet Fysioterapeuternas kansli upprättades kontakt med styrelsen för primärvårdssektionen. Studien och dess syfte presenterades skriftligt i ett mail, som också innehöll en förfrågan om hjälp med att distribuera enkäten till medlemmarna. Efter ytterligare mail- och telefonkonversation gällande upplägg för studien accepterade styrelsen förfrågan. Inga påminnelser skickades ut då detta skulle vara för tidskrävande för styrelsen att administrera. Medlemsbrevet skickades ut den 25 februari 2016. Då detta tillvägagångssätt inte gav tillfredsställande svarsfrekvens (Figur 2) användes även alternativa vägar för att nå ut till fler potentiella deltagare. Bland annat lades en förfrågan om att delta i studien ut på Fysioterapeuternas Facebooksida (Bilaga 3) samt i Facebookgruppen
”Jobbportalen för fysioterapeuter/sjukgymnaster” (Bilaga 4). På Fysioterapeuternas Facebooksida lades kort information om studien ut tillsammans med en länk till enkäten och på Jobbportalens sida skapades kontakt med primärvårdsanställda fysioterapeuter som sedan fick tillgång till länken i personligt riktade mail.
Författaren till studien nyttjade också redan etablerade kontakter med fysioterapeuter inom primärvården, tillfrågade dessa att delta i studien och uppmanade dem att i sin tur fråga sina kollegor. Enkäten låstes den 21 mars 2016.
Figur 2. Flödesschema över urvalsprocessen.
Databehandling
När enkäten låsts erhölls automatiskt en sammanställning av rådata i ett Excel- dokument samt en översikt i pdf-format från programmet EvaSys. All data exporterades till SPSS där de analyserades med deskriptiv statistik. Resultatet presenteras i korstabeller och/eller diagram samt i löpande text. Fritextsvaren som deltagarna angav sammanfattades i en löpande text och presenteras tillsammans med något/några direktcitat.
Etiska överväganden
Studien genomfördes enligt forskningsetiska principer (Vetenskapsrådet, 1990).
Deltagarna informerades om att deltagandet var frivilligt. I enighet med Informationskravet, fick de reda på studiens syfte samt hur och var resultatet skulle publiceras. Eftersom enkäterna besvarades anonymt fanns ingen tillgång till
31 st. unika klick på länken till
enkäten 380 st.
medlemsbrev öppnades 838 st. utskickade
medlemsbrev
n = 106
(Fysioterapeuterna och Jobbportalen) Kontakter
personuppgifter, varpå risken att någon skulle kunna koppla svaren till person eller arbetsplats bedömdes som liten. Insamlad data användes, enligt Nyttjandekravet, endast i forskningssyfte (Vetenskapsrådet, 1990).
Resultat
Av deltagarna var 61 % kvinnor och 38 % män. Majoriteten (47 %) var mellan 20-30 år och övrigs ålderskategorier var relativt jämnt representerade. De flesta (43 %) var förhållandevis nyexaminerade och 39 % hade mer än 10 års yrkeserfarenhet. I tabell 1 redovisas samtlig bakgrundsfakta om deltagarna i studien.
Tabell 1. Beskrivning av studiegrupp (n=106).
Bakgrundsfrågor: % (n)
Kön
Kvinnor 61 % (64)
Män 38 % (40)
Vill inte ange 1 % (1)
Ålder
20-30 år 47 % (50)
31-35 år 20 % (21)
41-50 år 14 % (15)
> 50 år 19 % (20)
Antal år sedan examen
0-5 år 43 % (46)
6-10 år 17 % (18)
> 10 år 39 % (41)
Antal år inom primärvård
0-5 år 55 % (58)
6-10 år 14 % (15)
> 15 år 31 % (32)
Högsta utbildningsnivå
Grundutbildning 78 % (83)
Magister 12 % (13)
Master 9 % (9)
Doktor 1 % (1)
Nuvarande arbetsgivare
Privat arbetsgivare 31 % (33)
Landstinget 63 % (67)
Kommunen 1 % (1)
Annat 5 % (5)
Antal patienter per dag
1-5 st. 4 % (4)
6-10 st. 60 % (63)
11-15 st. 30 % (31)
> 15 st. 7 % (7)
Fysioterapeuternas kunskap inom EBP
Överlag skattade deltagarna sin kunskap inom EBP som god (Tabell 2). Dock är det omkring en fjärdedel som känner sig osäkra på sin förmåga att hitta relevant forskning och att bedöma evidens i forskning. Majoriteten (74 %) vill förbättra sina kunskaper inom EBP för att kunna tillämpa detta i sitt arbete.
Tabell 2. Fördelning av svarsalternativen till frågorna/påståendena gällande kunskap om EBP. Värden angivna i procent och antal (inom parentes).
Instämmer helt
Instämmer Instämmer inte
Instämmer inte alls
n Jag känner mig säker på
min förmåga att behandla patienter enligt gällande evidens.
33 % (35) 54 % (57) 13 % (14) 0 % (0) 106
Jag känner mig osäker på min förmåga att hitta relevant forskning.
5 % (5) 18 % (18) 37 % (38) 41 % (42) 103
Jag är säker på min förmåga att bedöma evidens i forskning.
22 % (23) 50 % (52) 26 % (27) 2 % (2) 104
Jag kan omsätta informationen jag fått fram i mitt arbete.
26 % (26) 57 % (57) 15 % (15) 1 % (1) 99
Jag vill förbättra mina kunskaper inom EBP för att kunna tillämpa detta i mitt arbete.
46 % (48) 28 % (29) 24 % (25) 2 % (2) 104
De vanligast använda informationskällorna för att söka evidens var tidskrifter, kollegor och medicinska databaser (Figur 2).
Figur 2. Svarsfördelning på frågan ”Vilken/vilka informationskällor använder du för att hitta gällande evidens inom aktuellt område?”.
I fritextsvaren framkom att deltagarna även använde sig av andra informationskällor än de alternativ som fanns att välja i enkäten. Bland annat nämndes andra vårdgivare, behandlingsriktlinjer, kunskapssammanställningar och olika slags vidareutbildning.
Det var även flera deltagare som angav att de använde sig av sociala medier, som Facebook och Twitter, samt podcasts för detta ändamål.
Nästan hälften av deltagarna (40 %) läste en eller ingen vetenskaplig artikel relaterad till sin profession under en genomsnittlig månad, medan majoriteten (51 %) läste 2-5 artiklar var. Vidare var det 6 % som läste 6-10 artiklar och 4 % som i genomsnitt läste fler än 10 artiklar i månaden.
Fysioterapeuternas tillämpning av EBP
Majoriteten av deltagarna uppger att deras behandlingsmetoder i hög grad grundar sig på vetenskaplig forskning (91 %), beprövad erfarenhet (83 %) och patientens önskemål och förutsättningar (78 %) (Tabell 3). Åttiofem procent av dem som besvarade enkäten anser att de inte har tillräckligt med tid och resurser för att ta del av aktuell forskning. Drygt hälften (54 %) uppger att det saknas styrande rutiner/riktlinjer för införande och tillämpning av senaste forskningsrön på deras arbetsplatser.
16
54
70 61
76 60
81
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Annat SBU Databaser Böcker Kollegor Sökmotorer Tidskrifter
Fördelning i %
Informationskällor
n = 106
Tabell 3. Fördelning av svarsalternativen till frågorna/påståendena gällande tillämpning av EBP. Värden angivna i procent och antal (inom parentes).
Instämmer helt
Instämmer Instämmer inte
Instämmer inte alls
n
De behandlingsmetoder jag använder i mitt arbete grundar sig i hög grad på vetenskaplig forskning.
34 % (36) 57 % (60) 9 % (9) 1 % (1) 106
De behandlingsmetoder jag använder i mitt arbete grundar sig i hög grad på patientens önskemål och förutsättningar.
25 % (26) 53 % (55) 19 % (20) 3 % (3) 104
De behandlingsmetoder jag använder i mitt arbete grundar sig i hög grad på beprövad erfarenhet.
23 % (24) 60 % (64) 16 % (17) 1 % (1) 106
Jag har tillräckligt med tid och resurser för att ta del av aktuell forskning som är relevant för mitt arbete.
4 % (4) 11 % (12) 40 % (42) 45 % (48) 106
På min arbetsplats
uppmuntras användandet av aktuell forskning i arbetet.
25 % (26) 34 % (35) 31 % (32) 11 % (11) 104
På min arbetsplats saknas styrande rutiner/riktlinjer för införande och tillämpning av senaste forskningsrön.
28 % (28) 26 % (26) 32 % (32) 13 % (13) 99
Tidsbrist är det klart största hindret för att tillämpa EBP (Figur 4). Ytterligare upplevda hinder är brist på handledning/rådgivning, bristande intresse hos arbetsledning och otillräcklig kunskap. I fritext framkom att flera av deltagarna kände sig tvungna att avsätta delar av sin fritid om de ska ha möjlighet att hålla sig uppdaterade med aktuella forskningsrön. En av deltagarna uttryckte sig enligt följande;
”Tidsbrist är den stora orsaken till att man inte läser artiklar. Det gick bra när man inte var småbarnsförälder för då gjorde man det på kvällarna men nu hinner/orkar man inte det. Jag tror att alla borde sätta undan 1-2 timmar/ vecka till läsning men detta har vi inte stöd från vår arbetsgivare att prioritera. Upplever att när det är mycket bokat på läkarna så spiller detta över till oss och vi får ta förstabedömningar på många olika diagnoser. Det är detta som gör att vi bokar för många patienter och
Figur 3. Svarsfördelning på frågan ” Upplever du något av följande alternativ som hinder för att tillämpa EBP på din arbetsplats?”.
Utöver de upplevda hinder som angavs som alternativ i enkäten framkom även att det ibland saknas tillgång till relevanta sökmotorer samt att vetenskapliga artiklar kan upplevas alltför omfattande och tunglästa.
Fysioterapeuternas attityder till EBP
Huvudparten av deltagarna hade en positiv attityd till EBP (Tabell 4). Nästan alla (97
%) fysioterapeuter ansåg att det är viktigt att tillämpa EBP i sitt dagliga arbete, 96 % menade att EBP förbättrar vårdkvaliteten och 78 % ansåg att EBP gör deras arbete mer effektivt. En stor del av deltagarna (42 %) ansåg att EBP är svårt att tillämpa. En tredjedel (32 %) av deltagarna uppgav sig ha större tilltro till klinisk erfarenhet än forskning och ungefär lika många (30 %) hade större tilltro till erfarna kollegor än forskning. Nästan samtliga (99 %) ansåg även att all personal inom hälso- och sjukvård borde ha regelbunden tid avsatt att införskaffa vetenskaplig kunskap.
4 11
20 13
26 37 14
27 16 7
81
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Annat
Inga hinder Otillräcklig kunskap hos arbetsledning Otillräcklig kunskap hos kollegor Otillräcklig kunskap hos mig själv Brist på handledning/rådgivning Brist på teknisk utrustning Bristande intresse hos arbetsledning Bristande intresse hos kollegor Bristande intresse hos mig själv Tidsbrist
Fördelning i %
Upplevda hinder
n = 106
Tabell 4. Fördelning av svarsalternativen till frågorna/påståendena gällande attityd till EBP. Värden angivna i procent och antal (inom parentes).
Instämmer helt
Instämmer Instämmer inte
Instämmer inte alls
n
Jag tycker att det är viktigt att tillämpa EBP i det dagliga utövandet av
fysioterapi/sjukgymnastik.
76 % (80) 21 % (22) 3 % (3) 0 % 105
EBP är svårt att tillämpa. 5 % (5) 37 % (38) 36 % (37) 22 % (23) 103
Jag har större tilltro till klinisk erfarenhet än forskning.
3 % (3) 29 % (29) 54 % (54) 14 % (14) 100
EBP lägger för litet fokus på patientens önskemål och förutsättningar.
2 % (2) 24 % (20) 49 % (41) 25 % (21) 84
Jag har större tilltro till erfarna kollegor än forskning.
5 % (5) 25 % (25) 43 % (43) 26 % (26) 99
EBP gör mitt arbete mer effektivt.
27 % (23) 51 % (44) 19 % (16) 4 % (3) 86
EBP förbättrar vård- kvaliteten.
55 % (52) 41 % (39) 4 % (4) 0 % (0) 99
All personal inom hälso- och sjukvård borde regelbundet ha tid avsatt för att söka, läsa och granska vetenskaplig
litteratur.
84 % (86) 15 % (15) 1 % (1) 0 % (0) 102
Nästan hälften av respondenterna (46 %) ansåg att vetenskaplig forskning var den viktigaste komponenten i EBP, följt av beprövad erfarenhet (27 %) och slutligen patientens önskemål och förutsättningar (11 %).
I fritextsvaren framkom att flera deltagare ansåg att det inte går att rangordna komponenterna i EBP. Det var också 11 % som svarade ”vet ej/ingen synpunkt” på frågan. Det framkom även att några deltagare upplevde att det kan vara svårt att grunda sina fysioterapeutiska behandlingsmetoder på vetenskaplig forskning. Nedan följder två direktcitat från de angiva svaren i slutet av enkäten relaterade till detta:
”Svårt att få god evidens för sjukgymnastisk undersökning och behandling. Finns krav som är svårt för oss att uppfylla ex placebobehandling, blindad kontrollgrupp.
Det är betydligt lättare att forska på medicin, där man kan använda sockerpiller som
”Jag tycker att beprövad erfarenhet och vad patienten har positiv erfarenhet av är lika viktigt som vetenskap. Många av våra behandlingsmetoder finns inte evidens för
p.g.a. för få och för dåliga studier. Synd ändå att inte använda det som man vet fungerar av erfarenhet. Ofta kommer inte våra forskningsstudier med i metaanalyser
p.g.a. för litet antal försökspersoner, för liten studie, inte för att behandlingen är dålig. Tror jag.
Diskussion
Metoddiskussion
En svaghet med den valda metoden, att distribuera enkäten via primärvårdssektionens medlemsbrev, är att det är svårt att veta säkert att de som besvarat enkäten är yrkesverksamma inom primärvård. Möjligen kan det finnas de som är medlemmar utan att vara aktiva inom primärvården, som besvarat enkäten av intresse. En annan svaghet med studien var den låga svarsfrekvensen. Under de senaste åren har deltagandet i enkätundersökningar minskat drastiskt, en trend som syns över hela västvärlden (Ejlertsson, 2014). En möjlig förklaring till detta är att vi idag blir så överösta med information, reklam och förfrågningar i olika former att en webbenkät lätt drunknar i mängden. Att skicka ut påminnelser till de som inte besvarat enkäten kan vara ett bra sätt att öka svarsfrekvensen (Trost, 2001;Ejlertsson, 2014). I denna studie gav den valda distributionsformen inte möjlighet att skicka ut påminnelser, men detta hade annars möjligen kunnat öka antalet respondenter. Eventuellt hade det varit bättre att välja en studiegrupp, till vilken författaren kunnat skicka ut enkäten till varje deltagares respektive mailadress. Då hade författaren själv varit ansvarig att utforma detta på ett tilltalande sätt och hade även haft möjlighet att skicka påminnelser. Valet att distribuera enkäten via Fysioterapeuternas medlemsbrev gjordes då författaren trodde att detta skulle nå fram till och väcka intresse hos fler och på så sätt generera en högre svarsfrekvens.
Ytterligare en svaghet var att deltagarna kontaktades och tillfrågades via ett flertal olika tillvägagångssätt. Detta gör det omöjligt att säga hur många deltagare som kom från respektive tillvägagångssätt, vilket medför svårigheter att tala om en absolut svarsfrekvens för enkäten. Detta i sin tur gör att det blir svårt att göra en bra bortfallsanalys. Klart är dock att svarsfrekvensen från utskicket av medlemsbrev var mycket låg. För att få in fler svar valde därför författaren att sprida enkäten med hjälp av fysioterapeutrelaterade hemsidor samt egna kontakter. Detta medför problem att kunna räkna undersökningsgruppen som representativ för populationen, vilket också gör det svårt att kunna generalisera resultatet. Ett internt bortfall förekom på vissa frågor. Författaren valde att i resultatet endast redovisa de svar som tagit ställning till påståendena. De som fyllt i ”vet ej/ingen synpunkt” har räknats som internt bortfall.
Vid insamling av självrapporterad data finns det alltid en risk att respondenternas svar är färgade av ett ”social önskvärdhet bias” (social desirability bias)(Streiner &
Norman, 2008), vilket i denna studie kan ha inneburit att de skattat sin kunskap högre och sin attityd mer positiv än vad som faktiskt är fallet.
För att få en bättre bild av den nationella spridningen av fysioterapeuterna som medverkade i studien hade enkäten kunnat kompletteras med en fråga om var i landet de arbetar. Efter att enkäten gått ut lades fem steg i hur man tillämpar EBP till i bakgrunden, varav det femte steget var att utvärdera åtgärden och effektiviteten av arbetssättet. För att bättre kunna koppla detta till undersökningen hade enkätens avsnitt om tillämpning även kunnat innehålla en fråga om utvärdering/uppföljning.
Såhär i efterhand hade det även varit intressant att ta reda på deltagarnas attityd till fysioterapeutiska behandlingsriktlinjer inom primärvård.
En styrka med studien var att enkäten innehöll både kvantitativa och kvalitativa variabler. Med en kvantitativ ansats kunde ett större material insamlas och de kvalitativa inslagen gav resultatet mer djup och specificitet. Majoriteten av frågorna var formulerade som s.k. Likertskalor med påståenden som deltagarna antingen instämde i eller tog avstånd ifrån genom att välja ett av fyra svarsalternativ. Enligt Trost (2001) finns det en risk att detta upplägg tröttar ut respondenten och gör att denne ledsnar snabbt, vilket medför en risk att den svarande bara svarar på måfå.
Författaren försökte undvika detta genom att gruppera påståenden och frågor efter underrubriker på separat sidor, genom att variera positivt och negativt formulerade påståenden samt genom att även ha med frågor med andra svarsalternativ än de fyra tillhörande påståendena. Ytterligare en styrka med studien var att enkäten granskades kritiskt med hjälp av en pilotenkät, vilket troligen ökat dess relevans och validitet då frågor som riskerade att feltolkas kunde omformuleras. En fördel med att göra en webbenkät var att den var lätt att distribuera och att rådata sammanställdes automatiskt, vilket innebar att denna inte behövde föras in manuellt i ett statistikprogram. Detta minskar risken att siffror matas in felaktigt, vilket också påverkar det slutgiltiga resultatet (Olsson & Sörensen, 2011).
Resultatdiskussion
Resultatet av studien visar på att kunskapen inom EBP bland fysioterapeuterna generellt är ganska god, men att det också finns en stor vilja att ytterligare förbättra dessa kunskaper för att kunna tillämpa detta i sitt arbete. Även om majoriteten bedömer sin kunskap som god är det också nästan en fjärdedel (23 %) som känner sig osäker på sin förmåga att hitta relevant forskning och nära en tredjedel (28 %) som känner sig osäker på sin förmåga att bedöma evidens i forskning. Att fysioterapeuterna i denna studie bedömer sin kunskap inom EBP som god går i linje med resultat från tidigare studier som genomförts med liknande syfte (Iles &
Davidson, 2006;Nilsagård & Lohse, 2010;Bernhardsson et al. 2014).
I studien av Nilsagård & Lohse (2010) var de mest använda informationskällorna för att söka evidens litteratur (71 %), fristående kurser (65 %) och vidareutbildning (51
%). Den informationskälla som användes oftast av deltagarna i denna studie var
”tidskrifter” (81 %), vilket kan bedömas likvärdigt med svarsalternativet ”litteratur”.
Den näst vanligast använda informationskällan i denna studie var ”kollegor” (76 %), vilket kan jämförs med studien av Nilsagård & Lohse (2010), i vilken ”kollegor”
uppgavs som informationskälla av 38 % av deltagarna. En tänkbar bidragande orsak till detta kan vara att majoriteten av respondenterna i denna studie hade relativt kort yrkeserfarenhet och att de i början av sin yrkeskarriär eller som ny på sin arbetsplats lär sig mycket av och tar efter sina kollegor. Intressant var att flera av deltagarna angav under ”Annat” att de sökte evidens genom sociala medier som Facebook och Twitter samt via podcasts. Majoriteten (47 %) av respondenterna var mellan 20-30 år gamla och enligt statistik är det också denna åldersgrupp som använder dessa tjänster mest frekvent (Dagens media, 2014;Internetstatistik, 2014). Dock var det för författaren lite överraskande att de används för att införskaffa kunskap relaterad till fysioterapi.
Majoriteten av deltagarna uppger att deras behandlingsmetoder i hög grad grundar sig på vetenskaplig forskning (91 %), beprövad erfarenhet (83 %) och patientens önskemål och förutsättningar (78 %). Samtidigt som 91 % uppger att deras behandlingsmetoder grundar sig på vetenskaplig forskning är det 85 % som anser att
upplevas lite motsägelsefullt. Dock kan det vara så att en behandling grundar sig på vetenskaplig forskning, men att det är svårt att hinna med att hålla sig uppdaterad gällande den allra senaste forskningen alternativt att man förlitar sig på att behandlingsriktlinjer eller liknande grundar sig på vetenskaplig forskning.
Tidsbrist är det klart största upplevda hindret för att tillämpa EBP (81 %) vilket är i enighet med tidigare forskning (Iles & Davidson, 2006;Nilsagård & Lohse, 2010;Bernhardsson et al., 2014). Detta kan också ställas mot att antalet patienter som deltagarna träffar per dag. Nästan en tredjedel (30 %) träffade i genomsnitt mellan 11- 15 patienter per dag och nära var tionde träffade fler än 15 stycken. Detta kan bedömas som relativt många och tänkas innebära en stor arbetsbelastning, vilket också kan förklara upplevelsen av tidsbrist. Tidsbrist kan betraktas som ett organisatoriskt hinder (Bernhardsson & Larsson, 2013), och antas därför också kräva organisatoriska förändringar för att åtgärda. Flera av respondenterna i denna studie menade att de måste avsätta delar av sin fritid om de ska hinna med att hålla sig uppdaterade med aktuella forskningsrön, vilket kan tänkas ha en negativ påverkan på både arbetssituation och kvalitet på det utförda arbetet. Av deltagarna var det 99 % som, föga förvånande, ansåg att hälso- och sjukvårdspersonal bör ha regelbunden tid avsatt för att söka, läsa och granska vetenskaplig litteratur. Att dra ner på antalet patienter per dag för att istället ge tid åt detta hade potentiellt varit en bra lösning.
Dock hade det också, åtminstone på kort sikt, inneburit ökade kostnader för arbetsgivaren och längre väntetider för patienten. I ett mer långsiktigt perspektiv skulle detta dock kunna medföra att vårdkvaliteten förbättras och arbetet effektiviseras, vilket i slutändan kan innebära kortare behandlingstid per patient.
En stor del av deltagarna (42 %) ansåg att EBP är svårt att tillämpa. Tidigare forskning visar också på svårigheter att tillämpa EBP i vardaglig praxis (Guyatt, Meade, Jaeschke, Cook & Haynes, 2000;Upshur & Tracy, 2004). Att praktiker självständigt ska söka och värdera forskning inom sitt område är en idealbild som är svår att uppnå. Enligt Guyatt et al. (2000) använder kliniker hellre olika slags behandlingsriktlinjer än att söka evidens på egen hand. I denna studie svarade dock drygt hälften av deltagarna att det saknas styrande rutiner/riktlinjer för införande och tillämpning av senaste forskningsrön på deras arbetsplatser. Enligt Nilsen (2014) används behandlingsriktlinjer för fysioterapeuter inom primärvården allt oftare
internationellt. I Sverige används de i dagsläget främst på sjukhus. En studie av Bernhardsson et al. (2014) visade att införande av fysioterapeutiska behandlingsriktlinjer inom primärvården kan öka tillgängligheten till aktuell evidens och underlätta ett evidensbaserat arbetssätt. Samma studie visade att majoriteten av respondenterna (96 %) hade en positiv attityd till fysioterapeutiska behandlingsriktlinjer inom primärvården, men att det var knappt hälften (47 %) som använde sig av sådana regelbundet.
Huvudparten av deltagarna hade sammantaget en positiv attityd till EBP. Nära samtliga (97 %) ansåg att det är viktigt att tillämpa EBP i det dagliga arbetet som fysioterapeut, 96 % menade att EBP förbättrar vårdkvaliteten och 78 % ansåg att EBP gör deras arbete mer effektivt. I tidigare studier ses överlag samma positiva attityd till arbetssättet (Iles & Davidson, 2006;Nilsagård & Lohse, 2010;Bernhardsson, Johansson, Nilsen, Öberg & Larsson, 2014).
När deltagarna ombads peka ut vilken komponent i EBP de ansåg viktigast valde övervägande delen (46 %) vetenskaplig forskning, följt av beprövad erfarenhet (27 %) och slutligen patientens önskemål och förutsättningar (11 %). I det öppna kommentarsfältet i slutet av enkäten lyfte några deltagare att det saknas evidens för många fysioterapeutiska behandlingsmetoder, då det finns för få alternativt bristfälliga studier. Dock kan EBP ändå tillämpas i val av behandlingsmetod. Så länge fysioterapeuten är medveten om och öppen med eventuell brist på evidens och en bedömning görs utifrån beprövad erfarenhet och patientens förutsättningar och önskemål, kan behandlingsmetoden ändå testas och utvärderas individuellt. Om det däremot finns flera studier av god kvalitet som visar på att den aktuella behandlingsmetoden inte har någon effekt, bör man ställa sig mer tveksam till att ens testa denna.
Evidensbaserad praktik är ett ganska komplext begrepp. För att få en mer djupgående och nyanserad bild av hur fysioterapeuter förhåller sig till detta hade det varit intressant att göra en studie med kvalitativ ansats, exempelvis i form av intervjuer. Då hade också mer renodlade kunskapsfrågor kring begreppet kunnat ställas. Dessa är mer tveksamma att använda i en enkät eftersom respondenten kan ta reda på svaret
Att arbeta evidensbaserat är viktigt för fysioterapeuters yrkesroll och för att öka kvalitet och konkurrenskraft (Dagens medicin, 2011) och är därför en viktig fråga att engagera sig i. I tidigare forskning framkommer att fysioterapeuter med högre utbildningsnivå i större grad tillämpar EBP i sitt arbete (Bernhardsson & Larsson, 2013). Kanske behövs fler fysioterapeuter som vidareutbildar sig och tar högre och mer styrande yrkespositioner. På så sätt skulle eventuellt förutsättningar skapas för fysioterapeuter att vara mer med och påverka verksamheter och organisationer så att EBP blir en mer integrerad och naturlig del i arbetet. Förhoppningsvis kan denna studie vara intressant för fysioterapeuter och andra professioner inom hälso- och sjukvården och inspirera till att se över sina respektive arbetssätt och evidensen för använda behandlingsmetoder. Om EBP ska kunna tillämpas på en arbetsplats verkar det i dagsläget behövas förbättrade förutsättningar och nya rutiner.
Konklusion
Denna studie indikerar att kunskapen inom EBP bland fysioterapeuter inom primärvården generellt är ganska god, men att det också finns en stor vilja att förbättra dessa kunskaper för att kunna tillämpa detta i sitt arbete. Fysioterapeuter inom primärvård har även en övervägande positiv attityd till EBP, men det finns flera upplevda hinder att kunna tillämpa detta i sitt arbete, varav det klart största är tidsbrist.
Referenslista
Bernhardsson, S., Johansson, K., Nilsen, P., Öberg, B. & Larsson, M. E. H. (2014).
Determinants of Guideline Use in Primary Care Physical Therapy: A Cross-Sectional Survey of Attitudes, Knowledge, and Behavior. Physical Therapy March 2014 vol. 94 no. 3 343-354.
Bernhardsson, S. & Larsson M. E. H. (2013). Measuring Evidence-Based Practice in Physical Therapy: Translation, Adaptation, Further Development, Validation, and Reliability Test of a Questionnaire. Physical Therapy June 2013 vol. 93 no. 6 819- 832.
Bohner, G. & Wänke, M. (2002). Attitudes and attitude change. Hove: Psychology Press.
Bostedt, E. & Göransson, C. (2010). Sjukgymnasters erfarenhet av att arbeta som första instans – en enkätstudie. C-uppsats, Luleå Tekniska Universitet, Institutionen för hälsovetenskap. Hämtad 2016-04-20 från http://epubl.ltu.se/1402-
1773/2010/007/LTU-CUPP-10007-SE.pdf.
Broberg, C. & Tyni-Lenné, R. (2010). Sjukgymnastik som vetenskap och profession.
Stockholm: Legitimerade sjukgymnasters riksförbund.
Dagens media (2014). Så många lyssnar på podcast. Hämtad 2016-05-03 från http://www.dagensmedia.se/medier/digitalt/sa-manga-lyssnar-pa-podcast-6102663.
Ejlertsson, G. (2014). Enkäten i praktiken: en handbok i enkätmetodik. (3. [rev.]
uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Dagens medicin (2011). Primärvårdens dag 2011: Konkurrens, kvalitet och kunskapsstyrning. Hämtad 2016-05-02 från
http://www.dagensmedicin.se/nyheter/seminarium/primarvardsdagen2011/index.xml.
Guyatt, G. H., Meade, M. O., Jaeschke, R. Z., Cook, D. J., Haynes, R. B. (2000).
Practitioners of evidence based care: Not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need some skills. British Medical Journal, 320, 954-955.
Herbert, R. (red.) (2011). Practical evidence-based physiotherapy. (2nd ed.) Edinburgh: Elsevier/Churchill Livingstone.
Iles, R. & Davidson, M. (2006). Evidence based practice: a survey of
physiotherapists’ current practice. Physiotherapy Research International; 11(2) 93–
103.
Internetstatistik. (2014). Så många svenskar använder sociala medier. Hämtad 2016- 05-03 från http://www.internetstatistik.se/artiklar/sa-manga-svenskar-anvander- sociala-medier/.
Landstinget Uppsala län. (2012). Evidensbaserad praktik – utbildning och stöd till personal. Hämtad 2016-01-26 från
http://www.lul.se/Global/HOH/Gemensamt%20HOH/Dokument/Rapportserien/Rapp ort_57_print_screen__.pdf.
Manns, P. J., Norton, A. V. & Darrah, J. (2015). Cross-Sectional Study to Examine Evidence-Based Practice Skills and Behaviors of Physical Therapy Graduates: Is There a Knowledge-to- Practice Gap? Physical Therapy Volume 95 Number 4.
Nilsagård, Y. & Lohse, G. (2010). Evidence-based physiotherapy: A survey of knowledge, behaviour, attitudes and prerequisites. Advances in Physiotherapy, 2010;
12: 179–186.
Nilsen, P. (red.) (2014). Implementering av evidensbaserad praktik. Malmö: Gleerup.
Nordeman, L. (2011). Direkt access - Sjukgymnasten som första bedömare vid remissfri mottagning. Fysioterapi 2011.10, s. 34-39.
Olsson, H., & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen. Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber.
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M., Gray, J. A., Haynes, R. B. & Richardson, W. S.
(1996). Evidence-based medicine: What it is and what it isn´t. British Medical Journal, 312, 71.
SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering (2014). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: en handbok. (2. uppl.) Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Riksdagen.
Socialstyrelsen (2005). Termbanken. Hämtad 2016-01-26 från http://socialstyrelsen.iterm.se/showterm.php?fTid=37.
Socialstyrelsen (2012). Om evidensbaserad praktik. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2013). EBP-TERMOMETERN. Hämtad 2016-01-26 från https://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/ebp-termometern- formular.pdf.
Socialstyrelsen. (2016a). Att arbeta evidensbaserat. Hämtad 2016-01-21 från http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/attarbetaevidensbaserat.
Socialstyrelsen. (2016b). Frågor och svar om evidensbaserad praktik. Hämtad 2016- 03-02 från
http://www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/evidensbaseradpraktik#anchor_0.
Streiner DL, Norman GR. Health Measure- ment Scales: A Practical Guide to Their Development and Use. 4th ed. New York, NY: Oxford University Press; 2008.
Trost, J. (2001). Enkätboken. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Upshur, R. E. G., Tracy, C. S. (2004). Legitimacy, authority, and hierarchy: Critical challenges for evidence-based medicine. Brief Treatment and Crisis Intervention, 4,
Vetenskapsrådet (1990). Forskningsetiska principer inom humanistisk- samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad 2016-01-28 från
http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf.
Bilaga 1
Bilaga 2
Bilaga 3
Hej!
Är du fysioterapeut och arbetar inom primärvården? Se hit!
Inom ramen för mitt examensarbete på fysioterapeutprogrammet i Luleå genomför jag en enkätstudie om evidensbaserad praktik inom primärvården. Om du vill delta och besvara enkäten, använd länken här nedanför.
http://evasys.ltu.se/evasys/online.php?p=ebp456 Tack på förhand!
Vänliga hälsningar, Elin Ståhlman
Bilaga 4
Hej!
Jag skriver just nu mitt examensarbete på fysioterapeutprogrammet I Luleå och gör en enkätstudie om evidensbaserad praktik inom primärvården. Jag söker fysioterapeuter som arbetar inom primärvården som kan tänka sig att ställa upp och besvara enkäten och ev. hjälpa till att sprida den även till sina fysioterapeutkollegor. Det vore guld värt.
Om du har lust och möjlighet att ställa upp, skriv här så skickar jag länken till enkäten i ett meddelande.
Vänliga hälsningar, Elin Ståhlman
