Sahlgrenska akademin
Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Enheten för Audiologi
HT 2020
SJÄLVSTÄNDIGT ARBETE I AUDIOLOGI, 15 hp Avancerad nivå
Titel
Utvärdering av svensk enkät för ”Ecological Momentary Assessment” (EMA) av ljudmiljöer för äldre med hörselnedsättning
Författare Handledare
Mari Ivarsson Mary Rudner Elisabeth Ingo
Examinator André Sadeghi
Sammanfattning
Bakgrund: Andelen äldre med hörselnedsättning förväntas öka. Kausalitet förekommer mellan hörselnedsättning och nedsatt kognitiv förmåga. Hälsosamt åldrande behöver befrämjas.
Syfte: Studiens syfte var att utvärdera frågor i en svensk Ecological Momentary Assessment, EMA-enkät av subjektivt upplevd ljudmiljö för äldre med hörselnedsättning. Frågeställningarna var hur enkäten upplevdes, uppfattades, samt om frågorna mätte deltagarnas subjektiva utvärdering av vardagliga ljudmiljöer?
Metod: 15 deltagare, över 65 år rekryterades. Inkluderingskriterier ≤ måttlig hörselnedsättning, aktivt deltagande i lyssningssituationer. Audiogramdata, Grit-enkät, Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE) mättes för alla deltagare. EMA-enkäten besvarades i självvald ljudmiljö. EMA-enkätens 14 frågor riktar sig till deltagarnas subjektiva upplevelse i självvald ljudmiljö för bedömning av humör, svårighetsgrad, ljudstyrka, motivation, lyssningsansträngning, begräsning och frustration. Semistrukturerade intervjuer med deltagarna genomfördes för utvärdering av EMA-enkäten.
Resultat, konklusion: Svensk EMA-enkät upplevdes som positiv av deltagarna. EMA-enkäten fångar en subjektiv skattning av lyssningssituationer. Signifikanta korrelationer föreligger mellan skattning av begränsning, frustration samt HHIE. Studien visar svensk EMA-enkät som ett verktyg att kunna användas för subjektiv bedömning av verkliga ljudmiljöer i vidare forskning och utveckling av förbättrad audiologisk rehabilitering för äldre med hörselnedsättning. Den personcentrerade hörselvården förväntas möta ökande behov av audiologisk rehabilitering av äldre, svensk EMA-enkät kan då vara ett värdefullt bidrag.
Nyckelord: Audiologi, Hörselnedsättning, Hälsosamt åldrande, Ekologisk Momentan Bedömning, Rådgivning, Demens
Sahlgrenska akademin
Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Enheten för Audiologi
Autumn 2020
Master thesis in Audiology, 15 ECTS
Advanced level
Title
Evaluation of a Swedish questionnaire for Ecological Momentary Assessment (EMA) of sound environments for older people with hearing impairment
Author Supervisor
Mari Ivarsson Mary Rudner Elisabeth Ingo
Examiner André Sadeghi
Abstract
Background: The population of older people with hearing impairment is increasing. Causality occurs between hearing impairment and cognitive decline. Healthy ageing needs to be promoted.
Aim: The purpose of the current study was to evaluate a Swedish Ecological Momentary Assessment, EMA- survey of subjectively perceived sound environment for older people with hearing impairment.
The research questions were how the questionnaire was experienced, perceived, and whether the questions measured participant´s subjective evaluation of everyday sound environments?
Method: 15 participants, over 65 years were recruited. Inclusion criteria ≤ moderate hearing loss, active participation in listening situations. Audiogram, Grit-scale, and the Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE) were administered. EMA-survey includes 14 questions targeting experience in a real sound environment of mood, task difficulty, demand, motivation, loudness, listening effort, workload, performance, disability, and frustration. Semi-structured interviews were hold.
Results and conclusion: The Swedish EMA-survey was perceived as positive by the participants, capturing the hearing-impaired subjective assessment of listening situations. Significant correlations exist between estimation of limitation, frustration, HHIE. EMA-survey has proven to be a tool, that can be used in further research and development of improved audiological rehabilitation. Person-centred hearing care for older people increases, EMA-survey can be a valuable contribution.
Keywords: Audiology, Hearing impairment, Healthy ageing, Ecological momentary assessment, Counselling, Dementia
Förord
Tack till mina fantastiska handledare Mary och Elisabeth som pedagogiskt, engagerat och med enorm kompetens gett mig ett ovärderligt stöd.
Tack till min chef Therese för att jag fått denna möjlighet och tack mina stöttande kollegor på Hörselverksamheten i Vänersborg.
Tack alla deltagare som gjort denna studie möjlig.
Tack till min familj som alltid tror på mig!
Innehåll
Bakgrund...1
Hörselnedsättning...2
Teoretisk referensram...4
Hörselnedsättning och försämrad kognitiv förmåga...4
Hörselnedsättning och lyssningsansträngning...5
Ecological Momentary Assessment, EMA...6
Syfte...9
Specifika frågeställningar...9
Metod...10
Deltagare...10
Design...11
Utveckling av frågeformulär EMA...11
Utveckling av intervjuguide...11
Svensk EMA-enkät...12
Självskattningsformulär...13
Procedur...14
Databearbetning...15
Forskningsetiska övervägningar...16
Resultat...17
Ålder, kön, hörsel...17
EMA-enkät...18
Intervjuer EMA-enkät...25
HHIE och Grit...27
Sambandsanalys...28
Diskussion...32
Resultatdiskussion...32
Metoddiskussion...36
Konklusion och implikationer...38
Referensförteckning...39
Bilagor
Bilaga 1 HHIE-enkät Bilaga 2 Grit-enkät Bilaga 3 EMA-enkät
Bilaga 4 Informationsbrev och blankett för skriftligt samtycke Bilaga 5 Intervjuguide
Bilaga 6 Flödesschema EMA
Förkortningar:
dB HL= Decibels Hearing Level.
EMA= Ecological Momentary Assessment, svensk MeSH-term: Ekologisk momentan bedömning.
FUEL= Framework for Understanding Effortful Listening.
HHIE= Hearing Handicap Inventory for the Elderly.
NASA-TLX= Nasa Task Load Index.
SAME= Svenska audiologiska metodboksgruppen.
TMV4= Tonmedelvärde för frekvenserna 500, 1000, 2000 och 4000 Hz.
VAS= Visuell analog skala.
WHO= World Health Organisation.
Bakgrund
Hörselnedsättning är ett stort folkhälsoproblem som påverkar en tredjedel av befolkningen över 65 år (WHO, 2019). Med stigande ålder ökar risken för hörselnedsättning i hög takt, prevalensen för hörselnedsättning hos befolkningen över 70 år är nästan två tredjedelar (Lin et al., 2011). Försämrad kognitiv förmåga och demenssjukdomar i den globala populationen förväntas öka från 50 miljoner till 152 miljoner människor till år 2050 (Prince et al., 2016).
Aktuell forskning påvisar korrelation mellan hörselnedsättning och demenssjukdom (Livingston et al., 2017).
Befolkningsmängden i världen väntas öka dramatiskt de närmaste 30 åren. Enligt beräkningar från World Health Organisation (WHO) kommer världens befolkning att fördubblas framtill år 2050 jämfört med dagens population. Populationen över 60 år förväntas öka globalt från 962 miljoner år 2017 till 2,1 miljarder år 2050 (WHO, 2017). Hälso- och sjukvård behöver möta den växande äldre befolkningsgruppens behov av vård, omsorg och möjlighet till ett hälsosamt åldrande.
Hälsosamt åldrande är en process för utvecklandet och bibehållandet av funktioner och förmågor som möjliggör välmående i högre ålder (WHO, 2015). För att främja hälsosamt åldrande behöver rehabilitering av äldre personer med hörselnedsättning utvecklas (Pichora- Fuller et al., 2016). En hörselnedsättning kan begränsa äldre personers möjlighet till ett aktivt och hälsosamt åldrande (Davis et al., 2016). Hörselnedsättning påverkar äldres möjligheter att delta i vardagliga samtal och för att bibehålla en aktiv livsstil och god psykisk hälsa är sociala sammanhang och möjlighet till samtal viktigt (Pichora-Fuller, Mick & Reed, 2015).
Ett hälsosamt åldrande har enligt WHO (2015) ett viktigt mål, och det är att utifrån individen bibehålla maximal funktionsförmåga. Detta kan uppnås på två sätt, genom att upprätthålla och bygga på individens inneboende förmåga samt att möjliggöra för individen att fortsätta med det som för individen känns som meningsfullt att ägna sig åt (WHO, 2015). För identitetens skull samt social samhörighet och välbefinnande behöver vi kunna kommunicera. Vikten av att kunna kommunicera är avgörande för ett värdigt liv med meningsfull social samvaro, att kunna kommunicera och kunna delta i samtal (Edberg, 2011).
Pichora-Fuller et al. (2016) menar att hur väl hörselrehabiliteringen lyckas beror på, förutom auditiva och kognitiva faktorer, även på hur ansträngande lyssnandet upplevs i vardagliga
situationer. Hur motiverad och hur mycket man är villig att anstränga sig i en lyssningsstation är avgörande för hur väl man uppfattar och hör. Om man i sitt vardagliga lyssnande upplever att ansträngningen blir för stor, kan det leda till social isolering, att man drar sig undan lyssningssituationer som upplevs alltför ansträngande. Vardagligt lyssnande kan hos personer med hörselnedsättning både upplevas som ansträngande på grund av den egna kognitiva kapaciteten likväl som beroende på grad av bakgrundsljud (Rudner, 2016).
Det behövs ökad kunskap för att förstå vilka lyssningssituationer äldre vistas i sina vardagsmiljöer för att bättre utveckla audiologisk rehabilitering och rådgivande insatser (Timmer, Hickson & Launer, 2018a). Forskning baseras ofta på tidigare erfarenheter av den upplevda ljudmiljön, frågeformulär fylls i retrospektivt och svaren baseras på deltagarnas minne av den tidigare upplevda ljudmiljön eller lyssningssituationen (Barker, MacKenzie, Elliott & de Lusignan, 2015). Timmer et al. (2018a) belyser att samtidiga mätningar av äldres verkliga lyssningssituationer i vardagliga ljudmiljöer kan tillföra ökad kunskap som inte går att nås genom kliniska mätningar. Kliniska mätningar såsom tonaudiometri och talaudiometri är värdefulla verktyg för att klassificera och mäta hörselfunktion (Smeds, Wolters & Rung, 2015). De audiologiska mätningarna ger dock begränsad information om den verkliga
ljudupplevelsen i ekologiska vardagsmiljöer. Vid mätningar i en studie av Smeds et al. (2015) visar det sig att bakgrundsljud i autentiska miljöer sällan är lika starka som de som används modifierade i laborationsmiljö. Skagerstrand, Köbler och Stenfeldt (2017) visar i en studie av normalhörande att ett på papper nedskrivet och beskrivet ljud upplevs starkare och mer irriterande än ljud som faktiskt presenteras från ljudkällor och mäts upp i en testmiljö på samma ljudnivå. Förväntningarna på ljudet tycks ha betydelse för upplevelsen om ljudet upplevs irriterande högt eller inte. Akustiska egenskaper hos bakgrundsljudet och arbetsminneskapacitet hos försökspersonen påverkar inte upplevelsen av hur högt eller irriterande ljudet upplevs (Skagerstrand et al., 2017). Timmer, Hickson och Launer (2015) menar att audiologiska mätningar och självskattningar av lyssningssituationer visar sig ha måttlig korrelation. Självskattningsenkäter används ofta som komplement till audiologiska mätningar, men de bygger på individens minne och återgivning av specifika
lyssningssituationer (Timmer et al., 2015).
Hörselnedsättning
En hörselnedsättning är en nedsatt förmåga av hörselsinnet att uppfatta ljud (Dillon, 2012).
Hörselnedsättning kan delas in i konduktiv, sensorineural hörselnedsättning eller central
hörselpåverkan. Vid konduktiv hörselnedsättning involveras ytteröra eller mellanöra.
Påverkan kan ses på trumhinna, mellanöra eller hörselbenskedjan. Vid sensorineural
hörselnedsättning är skadan lokaliserad till innerörat, med påverkan av hårcellernas funktion i snäckan. Central hörselpåverkan ses vid skador i auditiva cortex eller hörselnerv (Schlauch &
Nelson, 2015). Det är inte bara sinnesorganet på sensorisk nivå som berörs av reducerad förmåga av att uppfatta ljud och tal. Det kan innebära negativ påverkan på socialt samspel som kan leda till social isolering, depression, nedsatt livskvalitet, arbetsoförmåga och stigmatisering (Andersson & Arlinger, 2007; Dillon, 2012).
Hörselnedsättning diagnostiseras med tonaudiogram, luft samt benlednings hörtrösklar och talaudiogram (Schlauch & Nelson, 2015; Steiger, 2015; McArdle & Hnath-Chisolm, 2015).
Ytterligare hörseldiagnostiska mätningar såsom impedansmätningar och
hjärnstamsaudiometri kan användas för diagnostiseringen av hörselnedsättning (Kreisman, Smart & John, 2015). Tonaudiogram är ett subjektiv hörseltest som innebär bestämning av hörtrösklar, dvs svagast hörbara ljudstyrka för rena toner av olika frekvens (Schlauch &
Nelson, 2015). Mätmetoderna är standardiserade genom ISO-standard, svenska audiologiska metodboksgruppen, SAME-gruppen i Sverige. Ett tonmedelvärde (TMV4) räknas ut för frekvenserna 500, 1000, 2000 och 4000 Hz för att ange graden av hörselnedsättning i dB HL (SAME, 2004). Hörselnedsättning kan delas in i olika grader.
Graden av hörselnedsättning enligt WHO anges i tabell 1 (Mathers, Smith & Concha, 2000).
Tabell 1. WHO´s definition av hörselnedsättning
Grad av hörselnedsättning TMV4
Normal hörsel ≤ 25 dB HL
Lätt hörselnedsättning 26–40 dB HL Måttlig hörselnedsättning 41–60 dB HL Grav hörselnedsättning 61–80 dB HL
Mycket grav hörselnedsättning
≤81 dB HL dB HL= Decibels Hearing Level
Taluppfattning är en individs förmåga att diskriminera, detektera och uppfatta ljudsignalens språkliga innehåll. Talaudiometri innebär bestämningen av förmågan att uppfatta tal.
Talaudiogram kan utföras både med och utan bakgrundsbrus (McArdle & Hnath-Chisolm, 2015).
En åldersrelaterad hörselnedsättning, presbyacusis, kännetecknas av att den ofta är bilateral, symmetrisk, sensorineural, samt ofta drabbar höga frekvenser först (Weinstein, 2015). En sensorineural hörselnedsättning medför att talljud uppfattas gradvis sämre ju mer nedsatt hörseln är. Talljud upplevs distorderade och förmågan att urskilja ljud som ligger nära i tid eller nära i frekvens försämras. Detta leder till svårigheter att urskilja tal vid bakgrundsljud (Gelfand, 2009). En hörselnedsättning av sensorineural typ kan vara beroende av ålder, bullerexponering, hereditet eller andra sjukdomar (Hallén & Anniko, 1991).
Teoretisk referensram
Den teoretiska referensramen innefattar det personcentrerade synsättet, som är grundläggande i all hälsovård för äldre (Weinstein, 2015). I detta perspektiv tas inte bara hänsyn till
individens funktionsnedsättning utan även till aktivitet, deltagande och sammanhang för både personen med hörselnedsättning och dennes familj (Grenness, Meyer, Scarinci, Ekberg &
Hickson, 2016). Personcentrerad vård inom audiologisk rehabilitering behöver ytterligare implementeras och möjliggöra aktivt deltagande för äldre med hörselnedsättning (Grenness, Hickson, Laplante-Lévesque & Davidson, 2014).
Hörselnedsättning och försämrad kognitiv förmåga
Komorbiditeten i den äldre befolkningsgruppen är hög. Hörselnedsättning associeras med flera andra hälsotillstånd såsom synnedsättning, psykosociala problem, diabetes, högt blodtryck, rörelsehinder, stroke och nedsatt kognitiv förmåga (Besser, Stropahl, Urry &
Launer, 2018). Kausaliteten mellan hörselnedsättning och nedsatt kognitiv förmåga har undersökts i flertalet studier. Forskning visar på att en måttlig hörselnedsättning medför tre gånger så hög risk att drabbad av demens (Lin & Albert, 2014; Lin et al., 2013).
Mekanismerna bakom detta orsakssamband är ännu delvis okända (Livingston et al., 2017).
Majoriteten av studierna är tvärsnittsstudier och kan inte uttala sig om orsakssamband (Besser et al., 2018).
Det finns tre huvudhypoteser kring kausaliteten mellan hörselnedsättning och försämrad kognitiv förmåga. Den naturliga åldersrelaterade, neurologiska degenerationen av både hörsel och kognition. Den kognitiva belastningshypotesen, där man antar att hörselnedsättning ökar den kognitiva belastningen och mindre reservkapacitet finns kvar för andra kognitiva
uppgifter. Samt kaskadhypotesen där man utgår från att minskade stimuli har en negativ effekt på kognition. Denna minskade stimuli kan vara direkt, på grund av hörselnedsättningen, eller indirekt, som effekt av social isolering (Besser et al., 2018; Dawes et al., 2015).
Förklaringsmodellen kan beskrivas som att vid hörselnedsättning går inte signalerna från arbetsminnet fram till långtidsminnet i lika stor utsträckning som hos normalhörande. Vilket kan innebära att långtidsminnet inte blir lika aktiverat och därmed sker en deprivation av denna funktion i hjärnan. Funktioner i hjärnan som inte aktiveras tillräckligt riskerar att regrediera (Arlinger, Lunner, Lyxell, & Pichora-Fuller, 2009; Lin & Albert, 2014; Lin et al., 2013; Rönnberg, Holmer, & Rudner, 2019; Rönnberg et al., 2016). I svårare
lyssningssituationer ger hörapparater ofta begränsad nytta. Äldre med hörselnedsättning har ofta svårt att delta i samtalssituationer där flera deltar eller vid olika typer av bakgrundsljud (Rönnberg et al., 2016). Hörapparaters påverkan på kognitiv nedsättning är oklar, men ett positivt samband mellan hörapparatsanvändande och psykisk hälsa och sociala kontakter har visats (Dawes et al., 2015). När hörselnedsättning och försämrad kognitiv förmåga
förekommer samtidigt ökar kommunikationssvårigheterna och framkallar stress och
utmattning hos både den drabbade och närstående eller vårdgivare (Palmer, Mulla, Dervin &
Coyan, 2017).
Hörselnedsättning och lyssningsansträngning
Ett av målen med audiologisk rehabilitering är att göra kommunikation mindre ansträngande (Rudner, 2016). Audiologisk rehabilitering baseras traditionellt på ton- och tal audiometri samt hörhjälpmedelsanpassningar. Trots en god hörselrehabilitering upplever många med hörselnedsättning kvarstående besvär i form av lyssningsansträngning och att det är tröttande att höra (Pichora-Fuller et al., 2016). Om en lyssningssituation upplevs alltför ansträngande att delta i kan det leda till att situationen undviks. Pichora-Fuller et al. (2016) undersöker vilka faktorer som kan bidra till att en lyssningssituation för personer med hörselnedsättning kan upplevas alltför ansträngande att delta i trots att ljudnivå är lagom och att orden uppfattas. Ett ramverk för dessa faktorer kallat ”Framework for Understanding Effortful Listening” (FUEL) innefattar både effekter av kognitiva krav i förhållande till kognitiv kapacitet, och
motivationen för att höra i krävande lyssningssituationer. Vilken motivation man har för att anstränga sig för att lyssna beror på vilka personliga och sociala fördelar man ser av sin ansträngning (Pichora-Fuller et al., 2016; Pichora-Fuller et al., 2015). Rudner (2016) belyser att hur ansträngande man upplever en lyssningssituation beror på hur kognitivt krävande uppgiften är och vilken kognitiv reservkapacitet man besitter. Personer med hörselnedsättning upplever ofta vardagligt lyssnande som ansträngande. Detta kan bero både på störande ljud i omgivningen, men även på inre faktorer såsom den kognitiva belastningen. En bättre
förståelse av kognitiv reservkapacitet skulle kunna förbättra den audiologiska rehabiliteringen (Rudner, 2016). FUEL ramverket tar hänsyn till motivation och lyssningsansträngning kopplat till upplevelsen av hörselnedsättning. Självskattningsformulär kan bidra till bättre förståelse av dessa faktorer. Självskattningsformuläret Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE) mäter den upplevda funktionsnedsättningen kopplat till hörselbesvär (Ventry
& Weinstein, 1982). Det har översatts och validerats till svenska av Öberg et al. (Öberg, 2016;
Öberg, Lunner & Andersson, 2007) (bilaga 1). HHIE berör upplevelsen av hörselnedsättning hos äldre och innehåller två delskalor, social och emotionell, vilka fokuserar på psykosociala respektive emotionella effekter av hörselnedsättning (Ventry & Weinstein, 1982).
Grit är ett självskattningsformulär som mäter inre motivation. Grit definieras som uthållighet och passion för långsiktiga mål (Duckworth, Peterson, Matthews & Kelly, 2007). Den psykologiska termen grit kan beskrivas som en kombination av uthållighet, inre driv,
ansträngning, ihärdighet och förmåga att inte ge upp vid motgångar (Duckworth, 2016). Dessa relativt nya forskningsrön inom neuropsykologin kan förklara varför en del individer kämpar vidare trots motgångar. Faktorer som indirekt hör ihop med grit är intresse, träning, mål och hopp. Dessa faktorer spelar en roll för inlärning, resultat och framgång inom en rad områden (Klingberg, 2016). Grit skalan med tio olika påståenden kan användas för att mäta denna förmåga hos individer (Duckworth, 2016). Det svenska självskattningsformuläret för Grit finns översatt av Klingberg (2016) (bilaga 2).
Ecological Momentary Assessment, EMA
Ecological Momentary Assessment (EMA) eller svenska MeSH termen, ekologisk momentan bedömning, är en metod som samlar data i realtid. Deltagaren beskriver sina erfarenheter i sin naturliga miljö. Stone och Shiffman beskriver EMA metoden initialt (Stone & Shiffman, 1994). EMA metoden medger att forskningsdeltagare rapporterar upprepade tillfällen om symtom, påverkan, beteende och kognition nära i tid till upplevelsen, i deltagarens naturliga
miljö (Shiffman, Stone & Hufford, 2008). Denna metod har använts i flera forskningsstudier inom hälsovetenskaper. EMA har bland annat använts i forskning kring kronisk smärta, ätstörningar, psykisk ohälsa och tinnitus (Timmer et al., 2018b).
Metoden har visats ha hög potential för klinisk rådgivning och som ett forskningsverktyg för äldre personer med hörselnedsättning (Timmer et al., 2017). För att kunna fastställa vilka vardagliga ljudmiljöer äldre befinner sig i kan EMA vara ett värdefullt verktyg. Det behövs bättre kunskap om vilka ekologiska miljöer äldre människor befinner sig i för att kunna främja ett hälsosamt åldrande och ge äldre möjlighet att delta i samhället och bibehålla en aktiv livsstil med sociala kontakter och samtal. Sådana åtgärder är viktiga för att befrämja äldre människors aktiva och hälsosamma åldrande samt deras deltagande i samhället och minskad psykisk ohälsa bland äldre (Rudner, 2016).
EMA är en metod som lämpar sig att använda inom audiologisk forskning kring äldre personer med hörselnedsättning i vardagliga lyssningssituationer. Metoden har använts i tidigare hörselforskning och visat sig ha god potential för vidare utveckling inom audiologisk rådgivning såsom för äldre med hörselnedsättning (Timmer et al.,2018b). Timmer et al.
(2018b) beskriver att EMA skulle kunna vara ett bra komplement till audiologiska mätningar och självskattningsformulär inom audiologisk rehabilitering. EMA-enkäter kan administreras antingen via papper och penna eller via en digital plattform, såsom en applikation till en smarttelefon. Timmer et al. (2017) visar i sin studie en validitets mätning av tyska versionen av EMA-enkäten. Deltagarna var 29 stycken med en medelålder på 69 år och med lätt hörselnedsättning, tonmedelvärde mellan 20–40 dB. Deltagarna genomförde i snitt 3 EMA- enkäter dagligen via en smarttelefon under en två veckors period. Utöver talförståelse frågade man om upplevd lyssningsansträngning och hur hörselsvårigheter påverkade de vardagliga lyssningssituationerna. Resultatet visade att EMA-enkäten hade god validitet och var användarvänligt med högt deltagande, 93% svarade på alla enkäter under testperioden. Man mätte också samtidigt den verkliga ljudmiljön med en ljudmätare i hörapparatsformat.
Validiteten mättes genom att den verkliga uppmätta ljudnivån korrelerade till den i EMA- enkäten upplevda ljudnivån (Timmer et al., 2017).
Timmer et al. (2018a) genomförde en studie i syfte att undersöka om hörapparater ger god stöttning i realistiska lyssningssituationer. Deltagarna var 10 vuxna, medelålder på 70 år med lätt hörselnedsättning som utvärderade hörapparatnyttan genom EMA-enkäter i sin vardagliga
lyssningsmiljö. Resultatet visade att EMA-enkäten har potential att mäta skillnader i
självskattad upplevelse av hörapparatnyttan. Man kunde också fånga individuella skillnader och påvisa andra faktorer förutom taluppfattning som en parameter i utvärderingen av hörapparatnyttan, såsom lyssningsansträngning, tillfredsställelse och livskvalité (Timmer et al., 2018a).
Wu, Stangl, Zhang och Bentler (2015) genomförde forskningsprojekt för att undersöka validiteten hos EMA inom audiologisk forskning. Mätning av hur väl deltagarna kunde återge sin upplevda taluppfattning i relation till den uppmätta taluppfattningen visade sig ha hög korrelation. Däremot var korrelationen lägre för deltagarnas upplevelse och faktiskt uppmätt bakgrundsbrus i en testmiljö. När man mätte i en verklig lyssningsmiljö, med EMA-enkäter i kombination med en ljuddosimeter, fann man en högre korrelation i deltagarnas upplevelse till verkligt bakgrundsbrus. Resultatet tolkades som att EMA har en god validitet för vidare audiologisk forskning (Wu et al., 2015). Både Timmer et al. (2017) och Wu et al. (2015) fann att deltagarnas vanligaste lyssningssituationer i vardagen var i hemmet, antingen i
konversation med tre eller färre kända samtalspartners eller lyssnandes på tv eller radio. Dessa situationer kan ses som mindre komplexa lyssningssituationer där äldre med lätt till måttlig hörselnedsättning förstår tal väl. Resultaten belyste i båda studierna dock att
lyssningsansträngningen upplevdes som stor och inte var korrelerad till taluppfattning (Timmer et al., 2017; Wu et al., 2015).
Den svenska EMA-enkät som används i föreliggande studie (bilaga 3) bygger på den tyska EMA-enkät som användes av Timmer et al. (2017) och Timmer et al. (2018b). Den används här för första gången och finns mer utförligt beskriven under metod. Den tyska EMA-
enkätens frågor är, i sin tur, delvis baserade på NASA Task Load Index (NASA-TLX; Hart &
Staveland, 1988) NASA-TLX är ett välanvänt, neutralt, subjektivt och flerdimensionellt bedömningsverktyg för att skatta ansträngning (Hart & Staveland, 1988). Wu, Stangl, Zhang, Perkins och Eilers (2016), har använt sig av frågor från NASA-TLX inom hörselforskning för att mäta upplevd lyssnings ansträngning. EMA-enkäten utgår från det personcentrerade förhållningssättet, då den möjliggör en subjektiv bedömning av lyssningssituationen
(Weinstein, 2015; Socialstyrelsen, 2020). Enkäten möjliggör att respondenten själv väljer sin vardagliga ljudmiljö som utvärderas. Syftet med respektive enkätfråga i svensk EMA-enkät har sin utgångspunkt i behovet av ökad förståelse och förbättrade rehabiliteringsinsatser och rådgivnings strategier för äldre personer med hörselnedsättning för att möjliggöra ett aktiv och hälsosamt åldrande med bibehållandet av förmågor (Arlinger et al., 2009; Lin & Albert,
2014; Lin et al., 2013; Rönnberg, Holmer, & Rudner, 2019; Rönnberg et al., 2016; WHO, 2015).
Föreliggande studie syftar till att utvärdera frågorna i en svenska EMA-enkät. Processen för framtagandet av den svenska opublicerade EMA-enkäten har skett inom ramen för
forskningsprojektet ”God auditiv ekologi för aktivt och hälsosamt åldrande” vid Linköpings Universitet. EMA-enkäten är tänkt att kunna användas för datainsamling i real tid via en integritets skyddad smart telefon applikation. oIMEGA systemet som är utvecklat av Kowalk et al. (2020) medger att enkäten i framtida forskning kommer kunna distribueras i real tid samt samtidiga mätningar av tex omgivningsljud medges via en smarttelefon applikation.
Befolkningen i Sverige blir äldre och en tredjedel över 65 år påverkas av hörselnedsättning (WHO, 2019). För att kunna förbättra audiologisk rehabilitering för äldre behövs bättre kunskap om äldres vardagliga lyssningssituationer och hur dessa påverkar kommunikation och delaktighet (Pichora-Fuller et al., 2015). För att befrämja hälsosamt åldrande för människor med hörselnedsättning kan EMA vara ett verktyg för att utveckla audiologisk rehabilitering (Timmer et al., 2018b). Förbättrad kunskap och audiologisk rehabilitering för äldre behöver prioriteras för att förebygga försämrad kognitiv förmåga och demens
(Livingston et al., 2017).
Syfte
Syftet är att utvärdera frågor i en svensk Ecological Momentary Assessment, EMA-enkät av subjektivt upplevd ljudmiljö för äldre med hörselnedsättning.
Specifika frågeställningar
Frågeställningarna är:
1. Hur upplevs och uppfattas frågorna i den svenska EMA-enkäten?
2. Mäter EMA frågorna deltagarens subjektiva utvärdering av vardagliga ljudmiljöer?
Metod
Deltagare
Deltagarna valdes ut utifrån uppsatta inklusionskriterier. Inklusionskriterierna till studien var aktiva deltagare över 65 år, med eller utan hörapparat och tonmedelvärde, TMV4 (500, 1000, 2000 & 4000Hz) ≤ måttlig hörselnedsättning. Deltagarna rekryterades efter godkännande av enhetschef, från inkommande remisser för hörselrehabilitering till Hörselverksamheten i Vänersborg under tidsperioden juni 2019 till februari 2020. Deltagarurvalet skedde baserat på de inkommande remisser som matchade inklusionskriterierna inom nämnda tidsperiod.
Deltagarna kontaktades först per telefon för förfrågan om deltagande och muntligt samtycke om att delta i studien. Deltagarna informerades och instruerades muntligt om hur enkäterna skulle fyllas i. Därefter skickades enkäter, informationsbrev och samtyckesbrev ut per post (bilaga 4).
Pilotstudien inkluderade 15 deltagare. I en första omgång kontaktades deltagare som
matchade uppsatta inklusionskriterier per telefon. Totalt behövde 17 deltagare kontaktas för att uppnå 15, då 2 avböjde medverkan. Utifrån de 15 utskickade skriftliga samtyckena och enkäterna inkom 13 svar, varav 12 kompletta enkätsvar.
En vecka efter sista svarsdatum i första enkätutskicket kontaktades ytterligare 4 deltagare som matchade inklusionskriterierna. Muntligt samtycke inhämtades från 3 utav dessa, 1 deltagare avböjde medverkan. Utifrån dessa 3 respondenter inkom 3 skriftliga samtyckesunderskrifter och kompletta enkätsvar. Totalt inkluderades 15 deltagare som ingick i studien, 3 kvinnor och 12 män.
Alla deltagare i studien genomgick hörselprov någon gång under juli 2019 till februari månad 2020 på Hörselverksamheten i Vänersborg. Alla deltagare gav sitt samtycke till att
avidentifierad audiogramdata, komplett tonaudiogram med luft samt benledning och tal i tyst eller tal i brus, används i föreliggande studie. Audiogramdata är inhämtad från klinisk
verksamhet, därav ingår fyra talaudiogram med tal i brus och resterande innefattar
talaudiogram med tal i tyst. Sju deltagare var nya hörapparatsanvändare, haft hörapparat ≤1 år, sju deltagare var vana hörapparatsanvändare, haft hörapparat ≥5 år. En deltagare använde inte hörapparat. Studiens svarsfrekvens mättes till 71 %.
Design
Studien genomfördes som en kvantitativ tvärsnittsstudie i syfte att pröva ett instrument.
Föreliggande forskningsstudie är en fristående studie, men fungerar som pilotstudie för utvärdering av svensk EMA-enkät inför framtida forskningsprojekt ”God auditiv ekologi för aktivt och hälsosamt åldrande” som leds av professor Mary Rudner och postdoktor Elisabeth Ingo, Linnaeus centre HEAD, Linköpings Universitet.
Semistrukturerade intervjuer med alla deltagare ingår i tvärsnittsstudien för utvärdering av EMA-enkäten (bilaga 5). De semistrukturerade intervjuerna används i studien som
komplement för att belysa EMA-enkätens svar från deltagande respondenter.
Utveckling av frågeformulär EMA
Den svenska EMA-enkät som i föreliggande studie har används för första gången är utarbetad i det internationella forskningsprojektet inom forskning om åldrande och hälsa 2019,
Linköpings Universitet. Forskningsprojektet där den svenska EMA-enkäten utarbetats har projekttiteln ”God auditiv ekologi för aktivt och hälsosamt åldrande”, bestående av forskarna professor Mary Rudner, Linköpings Universitet, professor Valerie Hazan, University College London, professor Inga Holube, Jade Hochschule samt post doktor Elisabeth Ingo,
Linköpings universitet. Den svenska EMA-enkäten har sitt ursprung från Tyskland, där metoden använts inom audiologisk forskning (Timmer et al., 2017). Konsensusmöten i utarbetande till nuvarande version av svensk EMA enkät mellan handledare Mary Rudner och Elisabeth Ingo samt undertecknad har genomförts vid tre tillfällen i pilotstudiens startskede under hösten 2019.
Utveckling av intervjuguide
För att utvärdera frågorna i den svenska EMA-enkäten genomfördes som komplement till ifyllande av enkät även semistrukturerade intervjuer med den aktuella undersökningsgruppen omfattande 15 respondenter. Intervjuguiden (bilaga 5) utarbetades för att fånga och belysa respondenternas upplevelse av enkäten och som ett komplement till studiens kvantitativa enkät data. Intervjuguiden utvecklades med fokus på att fånga respondenternas reflektioner och utvärdering av EMA-enkäten.
Svensk EMA-enkät
Den svenska EMA-enkäten (bilaga 3) har sammanställts och översatts i konsensus av undertecknad i samråd med uppsatshandledare. Enkäten har bearbetats både enskilt av
nämnda forskare samt i samrådsmöte vid tre olika tillfällen under november och december månad 2019. Enkäten har godkänts i den större forskargruppen för projektet ”God auditiv ekologi för aktivt och hälsosamt åldrande”. I framtagandet av svensk EMA-enkät har de båda nämnda expertgrupperna inom ämnesområdet kompletterats med konsultation i en fokusgrupp av medlemmar i Hörselskadades riksförbund (HRF) i Linköping. I den aktuella studien har enkäten distribuerats och genomförts med papper och penna. Svensk EMA-enkät skall framgent kunna användas i integritetsskyddad smarttelefon baserad applikationsform (Kowalk, 2020), i forskningsstudien ”God auditiv ekologi för aktivt och hälsosamt åldrande”, se flödesschema till smarttelefon för svensk EMA-enkät (bilaga 6).
EMA-enkätens syfte var att fånga en subjektiv bedömning av en viss lyssningssituation. Den består av 14 delfrågor. Frågorna har olika typer av svarsalternativ, via en- eller flervals svar på ordinal- och nominalskalor, eller via kvotskalor på en visuell analog skala (VAS).
Enkätens olika typer av svarsskalor per enkätfråga framgår i tabell 2.
Tabell 2. Typ av skattningsskala per fråga EMA- enkäten
Typ av skala utifrån svarsalternativ EMA fråga Ordinalskala, kategorisering med rangordning 2, 3, 5,10 Nominalskala, kategorisering utan rangordning 4, 6, 11
Kvotskala, VAS 0–100 1, 7, 8, 9, 12, 13, 14
De frågor med ordinalskala som svarsalternativ var de frågor som fokuserade på tidsaspekten, hur besvärande ljudmiljön var, om man lyssnar till någon form av tal samt om man var bekant med den eller de röster man lyssnade på.
De frågor med nominalskala som svarsalternativ var de där deltagaren beskrev var någonstans man var, samt flervalsfrågor gällande vad för tal man lyssnar till och vilka bakgrundsljud som fanns. Dessa enkätfrågor bidrar till en uppfattning om de spatiala förutsättningarna i
lyssningssituationen.
De resterande enkätfrågorna som hade svarsalternativ på VAS skala var de som fokuserade på det psykosociala planet. Det som eftersträvades att belysa med dessa frågor var deltagarens skattning av hur viktigt man skattar att höra det tal man lyssnar till, känsla av ansträngning,
talförståelse, styrka på bakgrundsljud, känsla av begränsning och känsla av frustration. Att VAS skalor valts som svarsalternativ till dessa frågor var för att kunna möjliggöra en
spridning i svarsresultatet och att denna typ av kvotskala lämpar sig för den typ av frågor som syftar till skattning av känslor och upplevelser i en specifik situation. Denna typ av svarsskala var lämplig eftersom EMA-enkäten syftar till att fånga den subjektiva upplevelsen i en
specifik lyssningssituation. VAS skalan är ett instrument som gör det möjligt att överföra den subjektiva upplevelsen till en objektiv bedömning (Ejlertsson, 2014).
Självskattningsformulär
Självskattningsformuläret HHIE (bilaga 1), utarbetat av Ventry och Weinstein (1982) användes i studien för att skatta deltagarnas upplevda funktionsnedsättning kopplat till hörselbesvär. HHIE är ett självskattningsformulär för äldre med nedsatt hörsel för subjektiv bedömning av emotionella och psykosociala effekter av hörselnedsättning. Formulärets 25 delfrågor innefattar 12 frågor som berör sociala situationer och 13 frågor som berör de
emotionella effekterna av hörselnedsättning (Öberg et.al., 2007). Svaren graderas med poäng, ja ger 4 poäng, ibland 2 poäng och nej 0 poäng. Ju högre poäng desto större subjektiva
hörselproblem upplevs (Ventry & Weinstein, 1982). Den svenska versionen som översatts av Öberg et. al. (2016) är ett validerat och inom audiologin ofta använt självskattningsformulär.
HHIE har använts i föreliggande studie för att få kunskap om respondenternas psyko-sociala självskattning av sin upplevda hörselnedsättning. HHIE används också i föreliggande studie som ett jämförelse- och referensmaterial i utvärderingen av EMA-enkäten. Referensvärden från Öberg et al. (2007) visade ett medelvärde för HHIE total på 24,2 med medelvärdet 11,5 för emotionell del och 12,8 för social del.
Självskattningsformuläret Grit kan användas för att mäta individers inre motivation. Grit är ett begrepp inom neuropsykologin som kan definieras som inre motivation, uthållighet och ansträngning för att nå långsiktiga mål (Duckworth et al., 2007).
Duckworth (2016) menar att en formel för grit kan göras genom följande:
talang x ansträngning = skicklighet
skicklighet x ansträngning = bra prestation
Ansträngningen är den del i formeln som kan räknas som individens grit, denna förmåga räknas alltså två gånger, både för att uppnå skicklighet, samt en bra prestation (Duckworth, 2016).
I den aktuella studien användes den svenska översättningen av Grit självskattningsformulär av Klingberg (2016) (bilaga 2). Grit enkätens poäng beräknas utifrån svarsalternativ som ger mellan ett och fem poäng. Svarsalternativen som anges är: stämmer inte alls, stämmer inte mycket, stämmer ungefär, stämmer mycket och stämmer i hög grad. Högre poäng indikerar högre inre motivation, dvs högre grit. Grit enkäten innehåller 10 delfrågor och maxpoängen för grit skalan är 5,0 poäng (Duckworth et al., 2007; Duckworth & Quinn, 2009; Klingberg, 2016).
Duckworth et al. (2007) rapporterar ett medelvärde för Grit på 3,59 som referensvärde. Detta baserat på 6 olika forskningsrapporter gjorda i USA. I forskningen har Duckworth et al.
(2007) undersökt individer över 25 år i vitt skilda miljöer, såsom olika utbildningssammanhang, hos militären och i sportsammanhang.
Duckworth et. al. (2007), som utarbetat Grit formuläret menar att det kan mäta uthållighet, inre driv, ansträngning och förmåga att inte ge upp hos individer. Utifrån FUEL ramverket (Pichora-Fuller et al., 2016) har självskattningsformuläret Grit valts med hänseende till att utvärdera EMA-enkäten samt undersöka deltagargruppens nivå av Grit. Detta var intressant att mäta i föreliggande studie då även EMA-enkäten innehåller frågor med fokus på lyssnings ansträngning och motivation.
Procedur
Informationsbrev och blankett för skriftligt samtycke, EMA-enkät, självskattningsformulären HHIE och Grit samt svarskuvert skickades ut via post. Svarsperioden sattes till 14 dagar. Alla respondenter kontaktades efter inkomna enkätsvar för en uppföljande semistrukturerad intervju. Respondenterna gavs valet att hålla intervjun via telefon eller videosamtal. 80% av deltagarna valde telefonuppföljning och 20% valde intervju via videosamtal. Videosamtalen hölls via Hörselverksamheten, Habilitering och Hälsa i Västra Götalands plattform mitt vårdmöte i systemet Visiba Care. Alla intervjuer skedde löpande inom en vecka efter att enkätsvar mottagits.
Databearbetning
Den avidentifierade insamlade data som utgör grunden för analys i denna studie innefattar 15 komplett ifyllda EMA-enkätsvar, HHIE, Grit, semistrukturerade intervjuer, audiogramdata samt bakgrundsdata. Resultaten som redovisas för undersökningen har bearbetats i
dataprogrammet Excel (Microsoft 365) samt i statistikprogrammet SPSS 26 (IBM SPSS Statistics 26, IBM, New York, US). EMA-enkätens frågor analyserades statistiskt med hänseende till medelvärde, max- och minimumvärde och standardavvikelse. Intervjudata antecknades och transkriberades i direkt samband till varje intervju. Materialet granskades för att belysa varje fråga i EMA-enkäten. Påståenden befästs med hjälp av citat från intervjuer.
Ingen ytterligare redovisning sker av det nedskrivna intervjumaterialet med hänseende till konfidentialitetskravet.
Kvantitativ analys av insamlade data med deskriptiv statistik innehållande centralmått, spridning samt korrelationsanalys mellan HHIE, Grit och EMA-enkät är gjord (Ejlertsson, 2019).
Spearmans rangkorrelation har använts för att undersöka samband. Signifikansnivån valdes till p <0.05. Spearmans rangkorrelation är ett icke-parametriskt mått för att uppskatta sambandet mellan två variabler. Icke-parametriska data såsom kvalitativa data eller inte normalfördelade data. Spearmans rangkorrelation RHO (ρ) anges mellan +1 och -1. Värdet 0 innebär ingen korrelation, -1 innebär maximal negativ korrelation och +1 innebär maximal positiv korrelation (Polit & Beck, 2012).
Deltagarnas svar från de semisstrukturerade intervjuerna sammanställdes och tolkades
kvantitativt (Polit & Beck, 2012; Ejlertsson, 2014). Respondenternas svar på intervjufrågorna antecknades löpande under pågående intervju. Efter varje intervjutillfälle transkriberades respondenternas svar omgående till ett word dokument. Efter genomförandet av alla 15 intervjuer lästes respondenternas svar igenom noggrant vid flertalet tillfällen och olika tidpunkter. Vid genomläsning fokuserades på de fem intervjufrågor som låg till grund för intervjuerna (bilaga 5). Teman och svar ur intervjumaterial på respektive fråga lyftes fram ur materialet. Dessa redovisas i text med utgångspunkt från respektive intervjufrågeställning och belyses med citat från respondenterna (Polit & Beck, 2012).
Forskningsetiska övervägningar
Arbetet har utförts enligt dataskyddsförordningen, uppställda etikregler, www.codex.vr.se.
samt Linköpings universitets integritetspolicy, www.liu.se och Göteborgs Universitets integritets policy, www.gu.se .
Öppenhetskravet, samtycke har inhämtats från deltagarna. Information om undersökningen har getts skriftligt samt muntligt till alla deltagare.
Självbestämmandekravet, deltagare i studien fick rätt att själva avbryta deltagande när de vill.
Önskar deltagaren inte delta kan deltagandet avbrytas omgående utan att ange skäl.
Konfidentialitetskravet, personuppgifter lagras inlåsta och tillgängliga endast för undertecknad som gör datainsamlingen och genomför magisteruppsatsen. När
magisteruppsatsen har färdigställts raderas dessa personuppgifter. Avidentifierat testdata kan komma att användas i det större forskningsprojektet ” God auditiv ekologi för aktivt och hälsosamt åldrande” på Linköpings Universitet. Avidentifierad insamlade data; testresultat, ålder, kön, kommer att användas för att beskriva deltagarnas resultat i studien för utvärdering av EMA-enkäten i enlighet med deltagarnas samtycke. Inga personuppgifter delas med tredje part. Hantering av personuppgifter har följt dataskyddsförordningen, General Data Protektion Regulation (GDPR), (lag 2018:218).
Inga ekonomiska aspekter har förekommit i denna studie.
Resultat
Ålder, kön, hörsel
Av totalt 15 deltagare i undersökningsgruppen var tre kvinnor och tolv män. Alla deltagare i undersökningsgruppen hade en bilateral, sensorineural, symmetrisk diskanthörselnedsättning i varierande grad. Data med spridningsmått, medelvärde och standardavvikelse gällande ålder och hörsel för luftledda hörströsklar, TMV4 för bästa örat, för hela undersökningsgruppen visas i tabell 3.
Tabell 3. Ålder och tonmedelvärde, TMV4 för hela undersökningsgruppen, (N = 15)
Minimum Maximum Medel Standardavvikelse
Ålder 65 83 74,07 6,74
TMV4 15 57 32,20 13,35
Medelåldern för deltagarna i undersökningsgruppen var 74 år, se tabell 3. Audiometriska data från tonaudiogram visar ett medelvärde för deltagargruppen på 32dB HL, TMV4 för bästa örat. Audiometriska data från talaudiogram, tal i tyst, finns från elva deltagare i gruppen.
Talaudiometri i tyst miljö visar ett spridningsmått från 64–100% med ett medelvärde på 81%.
Talaudiometriska data från tal i brus finns från fyra deltagare med ett spridningsmått från 36–
68% med ett medelvärde på 48%.
EMA-enkät
Resultatet av den svenska EMA-enkäten presenteras utifrån typ av fråga och dess
svarsalternativ. Först presenteras resultat för de frågor i EMA-enkäten som hade ordinal och
nominal svarsskala. Därefter följer resultaten av de frågor som hade kvotskalor som svarsalternativ. Tidsaspekten vid mättillfället visas i figur 1.
Är där just nu 1 minut sedan 5 minuter sedan 10 minuter sedan 15 minuter sedan 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antal deltagare
Figur 1. Antal deltagare som valde de olika svarsalternativen för EMA fråga 2. Hur länge sedan är det du befann dig i lyssningssituationen?
I stapeldiagrammet framgår hur alla deltagare redovisade tidsaspekten av när EMA-enkäten besvarades. Sju deltagare besvarade EMA-enkäten i real tid, de angav att de befann sig i vald lyssningssituation just nu. Resterande antal deltagare, åtta stycken, angav att de befann sig i lyssningssituationen för 1 till 15 minuter sedan.
Hur besvärande deltagarna upplevde ljudmiljön de befann sig i framgår av figur 2.
Inte alls Något Ganska Mycket Extremt 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antal deltagare
Figur 2. Antal deltagare som valde de olika svarsalternativen för EMA Fråga 3. Hur besvärande är ljudmiljön?
Stapeldiagrammet som redovisar resultat av EMA fråga 3 visar att sex deltagare inte alls upplevde ljudmiljön de befann sig i som besvärande. Inga deltagare hade valt en
lyssningssituation där ljudmiljön upplevdes som extremt besvärande. Två deltagare i
undersökningen svarade att de upplevde ljudmiljön som mycket besvärande. Var någonstans deltagarna befann sig när de besvarade EMA-enkäten framgår av figur 3.
I en mindre lokal (mindre än 50 kvm.)0 Ute i stadsmiljö På resande fot (bil, buss, tåg) 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antal deltagare
Figur 3. Antal deltagare som valde de olika svarsalternativen för EMA Fråga 4. Var är du?
Tio deltagare hade valt att befinna sig i en mindre lokal. Två deltagare valde att befinna sig ute i naturen när EMA-enkäten besvarades. En deltagare vardera valde en ljudmiljö i en större lokal, ute i stadsmiljö eller på resande fot.
Antal deltagare i undersökningen som valde att lyssna till någon form av tal visas i figur 4.
Ja Nej
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antal deltagare
Figur 4. Antal deltagare som valde de olika svarsalternativen för EMA fråga 5. Lyssnar du till någon form av tal?
Nio deltagare lyssnade till någon form till tal och sex deltagare angav att de inte lyssnade till någon form av tal. Vad för slags tal man lyssnade till redovisas i figur 5.
Jag samtalar med en person
Jag samtalar med fera personer
Jag pratar i telefon
En person som pratar (tex. föreläsning)
Jag tar del av andras samtal (överhör)
Tal via media (radio, tv)
Högtalarutrop 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antal deltagare
Figur 5. Antal deltagare som valde de olika svarsalternativen för EMA Fråga 6. Vad lyssnar du till för tal?
På EMA fråga 6 kunde deltagarna ange flera svarsalternativ. Fyra deltagare hade angivit flera svarsalternativ. Två deltagare samtalade med en person och lyssnade samtidigt till tal via media. En deltagare angav att man samtalade med en person samtidigt som man överhörde andras samtal. En deltagare lyssnade till en person som pratade och samtidigt tal via media.
Ingen deltagare hade lyssnat till tal via högtalarutrop.
Utifrån det tal man lyssnade till ställdes frågan om man var bekant med den eller de röster man lyssnade på, dessa resultat visas i figur 6.
En röst Alla röster Inga röster 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antal deltagare
Figur 6. Antal deltagare som valde de olika svarsalternativen för EMA fråga 10. Är du bekant med den röst/de röster du lyssnar på?
Fem deltagare i undersökningen var bekanta med en röst som man lyssnade på, tre deltagare var bekant med alla röster de lyssnade på och en deltagare var inte bekant med rösterna man lyssnade på i undersökningssituationen.
Vilka bakgrundsljud som fanns i den valda lyssningssituationen redovisas i figur 7.
En person som pratar
Flera personer som pratar
Medialjud (radio, tv, musik)
Trafk
Maskinljud
Slammer (tex. disk, matlagning, snickra)
Naturljud (tex. regn, vindbrus, fågelsång) 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antal deltagare
Figur 7. Antal deltagare som valde de olika svarsalternativen för EMA Fråga 11. Vilka bakgrundsljud finns?
På EMA fråga 11 kunde deltagarna ange flera svarsalternativ för vilka bakgrundsljud som fanns i den valda ljudmiljön. Vilka typer av bakgrundsljud som förekom i kombination angav deltagarna enligt följande:
Två deltagare hade flera personer som pratade och trafik ljud som bakgrundsljud. Två deltagare angav att det förekom både en person som pratade, trafik och naturljud i bakgrunden. En deltagare hade kombinationen av en person som pratade, medialjud och slammer som bakgrundsljud. En deltagare hade både maskinljud och slammer i bakgrunden.
En deltagare hade en person som pratade och trafik ljud i bakgrunden. Slutligen angav en deltagare att det var flera som pratade och slammer i bakgrunden. Övriga deltagare angav endast ett svarsalternativ på vilka bakgrundsljud som fanns i den valda lyssningssituationen och ljudmiljön, alla svarsalternativens fördelning framgår i figur 7.
Resultatet av de 7 EMA frågor som hade kvotskalor som svarsalternativ redovisas med min- och maximumvärden, medelvärden och standardavvikelse. Alla kvotskalor bestod av VAS skalor där man skattade sin upplevelse från 0-100, där 0 indikerade minst positivt och 100 mest positivt svar.
EMA fråga 1. Hur känner du dig just nu? Resultatet från deltagarnas EMA-enkäter visade att den första frågan om deltagarnas nuvarande känsla av tillfredsställelse eller ej hade en
spridning från 0-100, ej tillfreds-tillfreds. Medelvärdet för deltagarnas känsla av tillfredställelse vid mättillfället låg på 73,00 med en standardavvikelse på 35,11.
Nio deltagare (N=9) lyssnade till någon form av tal och besvarade EMA frågorna 7,8 och 9, dessa resultat visas i tabell 4.
Tabell 4. EMA fråga 7, 8, 9, (N = 9)
Minimum Maximum Medel Standardavvikels
e
EMA 7
Hur viktigt är det att höra det tal du lyssnar på?
50 100 84,00 19,42
EMA 8
Hur ansträngande är det att höra det tal du lyssnar på?
16 99 69,67 30,28
EMA 9
Hur väl förstår du vad som sägs?
30 99 66,78 24,69
De frågor i EMA-enkäten som handlade om styrka på bakgrundsljud, begränsning och frustration besvarades av alla deltagare i undersökningsgruppen (N=15) och visas i tabell 5.
Tabell 5. EMA frågor 12,13,14, (N = 15)
Minimum Maximum Medel Standardavvikelse EMA 12
Hur starkt är bakgrundsljudet/-n?
0 63 26,71 21,42
EMA 13
Känner du dig begränsad i den lyssningssituation du
befinner dig i?
0 99 67,80 31,68
EMA 14
18 99 74,40 28,45
Känner du dig frustrerad i den lyssningssituation du
befinner dig i?
Intervjuer EMA-enkät
Samtliga deltagare deltog i semistrukturerade intervjuer (bilaga 5) gällande reflektioner kring EMA-enkäten. På frågan om deltagaren kunde berätta om sina reflektioner kring enkäten uttryckte en majoritet, tolv deltagare, att de upplevde enkäten positivt, som tydlig, intressant och lätt att fylla i. Ett exempel på citat var: “Upplevde enkäten tydlig och klar.”
Tre deltagare uppgav dock att de först inte riktigt förstod VAS skalorna. En deltagare tyckte att frågorna inte kändes relevanta för deltagaren och att enkäten kändes diffus. Citat från intervju: ”Svårt att veta hur skalan skulle fyllas i.”
Hur man tolkat och uppfattat frågorna angav fjorton deltagare att det var lätt att förstå
frågorna. En majoritet upplevde att frågorna kändes relevanta, att det var lätt att fylla i och att man upplevde inga svårigheter att förstå eller tolka vad som menades i frågorna. Citat från intervju: ”Lätt att förstå instruktionerna.” ”Lätt att förstå vad som menades med frågorna.”
En deltagare tyckte inte det var lätt att tolka frågorna, tyckte inte att instruktionerna till hur man skulle svara på frågorna var tydlig och att enkäten var lätt att misstolka.
På intervjufråga rörande om man noterade eller uppmärksammade något i samband med enkäten framkom att en majoritet av deltagarna angav att man tyckte att frågorna fångade upp de vardagssituationer man befann sig i. De uppgav att man kände att EMA-enkäten var viktigt och relevant i vardagliga lyssningssituationer för personer med hörselnedsättning. Citat från intervju: ”Frågorna passar mig som hörselskadad, de fångade på nåt vis det som är viktigt.”
”Vill bidra, tycker det är intressant ämne”. Det framkom som viktigt att
lyssningsansträngning efterfrågades, citat: ”Det är ju det som är svårast, att man blir så trött av att höra dåligt.”
Tretton deltagare skulle kunna tänka sig att svara på en EMA-enkät på nytt, medan två deltagare inte skulle önska svara någon mer gång. Då det gällde EMA-enkäten som pappersformat eller i en applikation i en smarttelefon var majoriteten, tretton deltagare, positiva till att svara på EMA-enkäten i en applikation. Dessa deltagare uttryckte att det skulle
kännas lättare än i pappersformat. Citat från deltagare: ”App skulle vara lättare och snabbare”. Två deltagare uppgav att applikationsformat i en smarttelefon inte skulle passa dem att använda, citat: ” Jag använder inte mobilen så mycket”.
Sammanfattningsvis visade resultatet av de semistrukturerade intervjuerna i utvärderingen av svensk EMA-enkät att frågorna upplevdes som relevanta för äldre med hörselnedsättning i dess vardagliga lyssningssituationer och ljudmiljöer. EMA-enkätens resultat visade att frågorna fångade deltagarnas subjektiva bedömning, upplevelse och skattning av en viss lyssningssituation. Deltagarna hade övervägande haft lätt att förstå och fylla i enkäten.
Majoriteten av deltagarna hade upplevt EMA-enkäten som positiv att svara på. Resultatet visade val av olika ljudmiljöer, samt hänseende till olika typer av tal och bakgrundsljud.
Utvärdering gjordes av deltagarnas känsla av tillfredsställelse vid undersökningstillfället samt skattning av lyssningsansträngning, frustration och begräsning i vald lyssningssituation.
HHIE och Grit
I tabell 6 redovisas resultatet för självskattningsformulären HHIE samt Grit för hela undersökningsgruppen (N=15).
Tabell 6. HHIE samt GRIT (N=15)
Minimum Maximum Medel Standardavvikelse HHIE
social
,00 30,00 10,66 ,83
HHIE emotionell
,00 23,10 6,97 ,68
GRIT 3,30 4,90 4,11 ,52
Resultatet för självskattningsformuläret HHIE redovisas för social (HHIEs) samt emotionell del (HHIEe). Den sociala delen av HHIE visade ett medelvärde för hela gruppen på 10,7 poäng, spridningsmåttet var mellan 0 och 30 poäng. För den emotionella delen av HHIE var medelvärdet för hela gruppen 7 poäng, med ett spridningsmått mellan 0 och 23 poäng.
Självskattningsformuläret Grit visade ett medelvärde på 4,1 för hela gruppen med ett spridningsmått mellan 3,3 och 4,9.
Sambandsanalys
Sambandsanalys med Spearmans rangkorrelation för alla deltagare (N=15) gjordes mellan ålder och hörsel. Upplevd begränsning, frustration och bakgrundsljud. Samt mellan HHIE och upplevelse av begränsning. Dessa samband analyserades för att undersöka EMA-enkätens validitet och reliabilitet utifrån studiens syfte att utvärdera svensk EMA-enkät.
Resultat av analys med Spearmans rangkorrelation visade en signifikant korrelation (ρ (15) = ,550, p = ,05) mellan ålder och hörsel, TMV4 i undersökningsgruppen. Detta illustreras med ett sambandsdiagram (figur 8).
Figur 8. Sambandsdiagram som visar signifikant korrelation mellan ålder och TMV4 i undersökningsgruppen.
Spearmans sambandskorrelation visade en stark korrelation (ρ (15) = ,900, p = ,01) mellan EMA frågorna 13 och 14, hur deltagarna skattade sin begräsning och frustration i
lyssningssituationen. Analysen visade att mellan deltagarnas upplevelse av begräsning och frustration fanns ett statistiskt samband. Sambandsanalys mellan EMA fråga 12 och 13, med Spearmans korrelationsanalys mellan styrkan på bakgrundsljudet och känslan av begränsning i lyssningssituationen korrelerar (ρ (15) = ,564 p =,05). Dessa statistiskt signifikanta
korrelationer är listade i tabell 7.
I tabell 7 framgår att skattningen av hur tillfreds man kände sig vid mättillfället, EMA fråga 1, visade sig inte ha något signifikant samband med deltagarnas upplevelse av begränsning, EMA fråga 13, eller frustration, EMA fråga 14, i vald ljudmiljö. Styrkan på bakgrundsljudet, EMA fråga 12, hade i korrelationsanalysen inget signifikant samband med, EMA fråga 14, hur stor frustration man upplevde i lyssningssituationen.
Tabell 7. Resultat från Spearmann´s interkorrelationer mellan EMA frågorna 1,12,13,14, (N = 15)
EMA 12 EMA 13 EMA 14
EMA 1 ,224 ,361 ,187
EMA 12 ,564* ,404
EMA 13 ,900**
Den signifikanta korrelationen mellan EMA fråga 13 och 14 i undersökningen illustreras med ett sambandsdiagram, figur 9. Här ses sambandet mellan deltagarnas skattning av upplevelse av begränsning och frustration i lyssningssituationen.
Figur 9. Sambandsdiagram som visar korrelationen mellan EMA fråga 13 och 14.
Sambandsanalys gjordes med Spearmans korrelationsanalys för fråga EMA 13, hur begränsad man kände sig i lyssningssituationen, och HHIE social samt emotionell del. Det fanns ett signifikant samband (ρ (15) = ,872, p =,01) mellan hur begränsad man kände sig i
lyssningssituationen och HHIE social. Även ett signifikant samband (ρ (15) = ,866, p =,01)
fanns mellan känslan av begränsning, EMA fråga 13 och HHIE emotionell. Dessa korrelationskoefficienter för hela undersökningsgruppen (N 15) redovisas i tabell 8.
Tabell 8. Resultat från Spearmans interkorrelationer mellan EMA fråga 13 och HHIE social + emotionell, (N = 15)
HHIE social HHIE emotionell
EMA 13 ,872** ,866**
HHIE social 1,000 ,835**
HHIE emotionell ,835** 1,000
I figur 10 illustreras i ett sambandsdiagram det signifikanta sambandet mellan EMA fråga 13, hur begränsad man kände sig i lyssningssituationen, i relation till svaren HHIE social
delskala.
Figur 10. Sambandsdiagram som visar korrelationen mellan HHIE social samt EMA fråga 13.
Inget signifikant samband fanns vid analys med Spearmans sambandskorrelation av EMA fråga 8, hur ansträngande man upplevde lyssnandet till tal och Grit enkäten (N9).
Diskussion
Resultatdiskussion
Studiens resultat visade att en majoritet av deltagarna upplevde den svenska EMA-enkäten som positiv. Den upplevdes som tydlig, intressant och lätt att fylla i. Majoriteten av deltagarna angav att de upplevde EMA-enkätens frågor som viktiga och relevanta för äldre med
hörselnedsättning i dess vardagliga lyssningssituationer, och att de kunde tänka sig att fylla i EMA-enkäten på nytt.
Sambandsanalys visade att hur man svarade på enkäten inte var beroende av aktuellt sinnestillstånd. Ingen korrelation fanns mellan EMA fråga 1 gällande tillfredsställelse vid mättillfället och till hur man vidare svarade på övriga enkätfrågor. Man kan dra slutsatsen att humöret inte har påverkat EMA-enkätens reliabilitet.
Statistiskt signifikanta korrelationer visades vid analys av EMA frågor berörande skattning av begränsning och frustration hos deltagarna i vald lyssningssituation. Datamaterialet i studien visade signifikanta korrelationer mellan skattning av lyssnings begräsning och HHIE. Vidare påvisades signifikant korrelation mellan deltagarnas skattning av begränsning och
bakgrundsljud.
Deltagarnas ålder och hörsel (tabell 1) stämmer väl överens med tidigare erhållna värden för när man söker hörselvård, samt att graden av hörselnedsättning ökar med stigande ålder (Gelfand, 2009; Dillon, 2012). Detta indikerar att urvalet är representativt.
Instruktionerna till EMA-enkäten var att man skulle fylla i enkäten i en vardaglig
lyssningssituation eller ljudmiljö som man befinner sig i. Respondenterna hade i de flesta fall, sju stycken, befunnit sig i situationen just då enkäten fylldes i. Resterande deltagare angav att de fyllde i enkäten direkt efter, eller en kort stund efter att man befann sig i den valda
situationen. Det kan berott på att om man tex befann sig ute i naturen eller var på resande fot var det inte möjligt att fylla i pappersenkäten direkt i realtid, vilket kan tolkas som en svaghet i utvärderingen av EMA-enkäten i pappersformat. Med EMA-enkäten i en smarttelefon applikation kan den bli mer lätthanterlig att använda i realtid. I intervjumaterial finns också stöd för denna hypotes då det förekom deltagare som angav i intervjuerna att de skulle tycka det vore lättare att ha enkäten i en smarttelefon. Anledningen till att frågan om tidsaspekten tagits med i EMA-enkäten, då den per definition skall utgå från realtid, är en teknikalitet inför programmeringen till smarttelefon applikation. Då man i framtida forskningsprojekt även skall ha möjlighet att koppla ihop EMA svaren med en ljudnivåmätare behövs tidsaspekten anges (Kowalk, 2020).
Resultatet visade att flest deltagare, sex stycken, inte alls upplevde den lyssningssituation man valt att befinna sig i som besvärande, fyra deltagare upplevde situationen som något
besvärande. Majoriteten i undersökningen upplevde således inte den lyssningssituation som man valt som särskilt besvärande. När man själv hade möjlighet att välja lyssningssituation kan en möjlig förklaring till detta resultat vara att man väljer en mindre besvärande
