Existentiella samtal vid livets slut: Sjuksköterskans erfarenheter

Existentiella samtal vid livets slut: Sjuksköterskans

erfarenheter

En litteraturöversikt

Jenny Westling

Patricia Bergman

Abstrakt

Bakgrund: Palliativ omvårdnad syftar till att lindra lidande och det är många patienter som är i behov av vård i livets slut. Travelbee menar att alla patienter är unika och att sjuksköterskan ska anpassa omvårdnaden efter den enskilda patienten. Sjuksköterskan bör bemästra de existentiella samtalen och omvårdnadsarbetet med patienten ur psykologiska och existentiella perspektiv. Syfte: Syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenheter av existentiella samtal med patienter vid palliativ vård i

slutenvården. Metod: En litteraturöversikt med en induktiv ansats, uppbyggd på femton kvalitativa vetenskapliga originalartiklar inom området omvårdnad. Den kvalitativa innehållsanalysen

resulterade i två huvudkategorier med tillhörande subkategorier.Resultat: Relationen mellan sjuksköterska och patient ansågs vara viktig. Inom existentiella samtal kom sjuksköterskan att möta många känslomässiga reaktioner från både sig själv och patienterna, där samspelet mellan

professioner och tvärvetenskapligt team blev viktigt. Stressiga situationer och känslor av maktlöshet ansågs vara hinder i den existentiella kommunikationen. Det saknades strategier och riktlinjer för hanterandet av den emotionella laddning som uppstod i samband med existentiella

möten. Diskussion: Travelbee påtalar att sjuksköterska-patient relationen är betydande och ett viktigt begrepp inom omvårdnaden. Vidare menar Travelbee att omvårdnaden ska utgå från att lindra lidande, och en god kommunikationsförmåga är viktig. Huvudresultatet visade en problematik inom dessa områden och påtalade vikten av att kunna bemästra dem, vilket var betydande för de

kommande existentiella samtalen. Slutsats: Utmaningarna var stora inom arbetet med existentiella samtal och det fanns ett behov av vidare forskning. Mer utbildning behövs för att underlätta och förbättra den existentiella palliativa omvårdnaden.

Innehållsförteckning

Introduktion ... 1

Bakgrund ... 1

Palliativ omvårdnad ... 1

Existentiella samtal ... 2

Patienters erfarenheter av existentiell palliativ omvårdnad ... 3

Mellanmänskliga relationer ... 4

Problemformulering ... 5

Syfte ... 5

Metod ... 5

Design ... 5

Inklusions- och exklusionskriterier ... 6

Litteratursökning ... 6

Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning ... 7

Analys ... 8

Etiska överväganden ... 9

Resultat ... 10

Möten och samspel vid existentiella samtal ... 10

Förmågan att kommunicera ... 10

Relationens betydelse ... 11

Teamarbetets betydelse ... 12

Erfarenheter av existentiella dilemman... 12

Att möta känslomässiga reaktioner ... 12

Bristen på hanteringsstrategier ... 14

Hinder vid existentiella samtal ... 14

Diskussion ... 15

Metoddiskussion ... 15

Resultatdiskussion ... 18

Möten och samspel vid existentiella samtal ... 18

Erfarenheter av existentiella dilemman ... 20

Slutsats ... 23

Implikation för klinisk verksamhet ... 24

Implikation för vidare forskning ... 24

Referenser ... 25

1

Introduktion

När botemedel inte längre är ett alternativ så syftar palliativ omvårdnad till att höja livskvaliteten för patienterna. Målet är att lindra obehag och smärta samtidigt som psykologiskt och existentiellt stöd erbjuds (World Health Organization [WHO], 2020). Existentiella frågor kan handla om meningen med livet och dödens mysterium. Samtal om dessa frågor kan ge mening i livet, hur vi än svarar på dem (Åhsberg & Carlsson, 2013).

Bakgrund

Palliativ omvårdnad

Personerna som är i behov av palliativ omvårdnad kommer i det föreliggande arbetet att benämnas som patienter för att undvika frågeställningar om vilken population det handlar om.

Palliativ omvårdnad ges till patienter som lever med en livshotande sjukdom, vilket innebär att det inte längre går att bota sjukdom och syftet ligger på att lindra lidandet för patienten (WHO, 2020). Palliativ omvårdnad kan delas upp i en tidig- och sen palliativ fas. Den tidiga palliativa fasen syftar till livsförlängande och behandlingen är inriktad på sjukdomen. När den specifikt inriktade

behandlingen inte längre hjälper utan i stället bidrar med mer lidande för patienten, upprättas ett brytpunktssamtal. Vid ett brytpunktssamtal får patienten information om den svåra verkligheten över att behöva avsluta pågående behandling. Brytpunktssamtal initieras snarast när huvudmålet för behandlingen övergår från livsförlängande till symtomlindrande, och när döden kan ses som

2

omvårdnaden innefattar att lindra lidande, bibehålla värdighet samt att utföra god omvårdnad (Kirby m. fl., 2014; Tveit m. fl., 2017).

Omvårdnaden ska utgå från en helhetssyn med utgångspunkt i sociala, existentiella, fysiska och psykologiska perspektiv (Håkansson Eklund m. fl., 2019; Voumard m. fl., 2018; WHO, 2020), där ett gemensamt beslutsfattande med patienterna står i fokus. Sjuksköterskors arbete inom palliativ vård och den personcentrerade omvårdnaden bör präglas av en respekt för tro, den egna personen och deras val (Håkansson Eklund m. fl., 2019). Den personcentrerade omvårdnaden innefattar vikten av en god relation mellan sjuksköterska och patient, där det finns ett ömsesidigt förtroende och ett uppbyggt partnerskap (Håkansson Eklund m. fl., 2019). I kliniska miljöer som palliativ omvårdnad kan 6S- modellen för personcentrerad omvårdnad tillämpas. Modellen används för att hjälpa till med att förbättra välbefinnandet för patienterna vid palliativ omvårdnad, och bygger på att omvårdnaden skapas tillsammans med patienten. Varje specifikt s-koncept varierar utifrån den enskilda patienten, vilket innebär att sjuksköterskan ska vara uppmärksam på patientens dagliga tillstånd. De 6 S:n innefattar: Självbild, symtomlindring, självbestämmande, sociala relationer, syntes och strategier. Självbild är det som är mest centralt och de andra S:n är relaterade till den. Självbild innebär

patientens syn på sin situation och sig själv utifrån en emotionell komponent och är utgångspunkten för omvårdnaden. Symtomlindring är avgörande för att kunna leva ett så bra liv som möjligt och bevara självbilden. Självbestämmande syftar till att patienten aktivt ska delta om beslut i sitt eget liv och återspeglar patientens psykologiska behov. Sociala relationer kännetecknas av patientens sociala behov, där relationerna med familj, vänner och hälso- och sjukvårdspersonal kan berika patientens liv. Relationerna kan erbjuda patienten trygghet och påverka måendet. Syntes och strategier har sin grund i patientens existentiella och andliga behov, där patienten ges utrymme för reflektion över det levda livet och livet framåt för att arbeta fram tillvägagångssätt och strategier för att möta sin egen död (Henoch & Österlind, 2019). God palliativ omvårdnad kan ges med symtomlindrande behandling i slutenvården, både när det gäller sjukhusavdelningar, äldreboende och hospice. Nästan alla hänvisningar till hospice initieras efter en sjukhusvistelse (Waang m. fl., 2011).

Existentiella samtal

3

Existentiell nöd kan därför utmana de grundläggande förväntningarna om livet och föra med sig en mängd olika känslor som rädsla, meningslöshet, hopplöshet och sorg (Vehling & Kissane, 2018). Existentiella samtal kan utmana de inre grundläggande antaganden om livet och de existentiella grunderna avser mänskligheten i allmänhet. Existentiella samtal kan omfatta död, ensamhet,

meningen med livet och är densamma för alla människor oavsett bakgrund. De vanligaste bekymren är kopplade till den mänskliga existensen, och hur människan tolkar sin omgivning och olika situationer är individuellt (Udo, 2014). Människan försöker skapa mening i olika livssituationer, där omvårdnaden av den enskilda individen bör präglas av en medvetenhet om existentiella behov. Samtidigt är det viktigt att hjälpa patienten till att finna mening i den unika situationen (Travelbee, 1963). Inom den existentiella psykologin är döden centralt för existentiella samtal och ett

återkommande problem. När det finns en god förståelse om existentiella behov så kan existentiell kommunikation bli en naturlig del av omvårdnaden (Udo, 2014). En patient som diagnostiserats med en allvarlig sjukdom kan få en ökad medvetenhet om livets skörhet, där vikten av en existentiell kommunikation är betydelsefull. Den existentiella upplevelsen som patienter med livshotande sjukdomar står inför är ett försummat område inom den palliativa vårdforskningen (Tarbi m. fl., 2020).

Patienters erfarenheter av existentiell palliativ omvårdnad

4

sjukdomsförloppet då de saknar en tydlig förståelse och orsak till att de kommer att dö. Det innebär att en del patienter börjar ifrågasätta varför de ska kämpa för livet, när det inte längre finns någon väg till ett tillfrisknande. Patienterna upplever en känsla av att sjukvården ger upp om dem när det palliativa skedet framskrider, vilket påverkar deras existentiella välmående negativt (Lloyd m. fl., 2016).

Mellanmänskliga relationer

Travelbee (1971, s. 102–112) menar att det är av vikt att sjuksköterskan har en förståelse för vad meningen med en kommunikation är och en förståelse för vad det är som faktiskt kommuniceras. Sjuksköterskan kommunicerar ständigt med kroppsspråket vilket också framhäver vad hon tycker och tänker om patienten hon integrerar med. Alla sjuksköterskor kommunicerar med sina patienter, men det är inte alla som förstår den underliggande meningen med kommunikationen. Det finns

sjuksköterskor som har en hög känslighet för att kunna känna in känslor och tankar, vilket kan underlätta kommunikationen. Andra sjuksköterskor förstår målet med kommunikationen, men de kan inte använda den kunskapen i mötet med en patient. Det innebär att en sjuksköterska kan kommunicera effektivt med en patient, utan att egentligen upprätta en meningsfull relation till patienten, men en relation underlättar kommunikationen. Travelbee (1963) beskriver i sin

omvårdnadsteori att i utövandet av omvårdnad bör sjuksköterskan skapa en relation gentemot sina patienter. De mellanmänskliga relationerna består sammanhängande av tankar-, känslor-, intresse- och omtanke för andra. Sjuksköterskan ska ha färdigheter som empati och medkänsla med en icke-dömande attityd och respekt för att varje individ är unik. En grundläggande värdering hos

sjuksköterskan är att bry sig om andra människor och visa ett aktivt intresse för mötet och relationen. Inom området omvårdnad ska sjuksköterskan vara emotionellt involverad i varje möte och relation med patienter, för att skapa de bästa förutsättningarna för en god relation och därmed en god omvårdnad. Varje människa kommer att uppnå en viss skicklighet för att skapa en relation, men eftersom varje patient är unik och att vi utvecklas så måste sjuksköterskor fortsätta att lära för att aktivt arbeta för förbättringar i arbetet. Skickligheten påverkar inte enbart hur sjuksköterskor bygger en relation utan dessutom förståelsen för mänskligheten (Travelbee, 1963). Varje människa är unik och behöver därför ses ur hennes personliga perspektiv i och med att det kan vara svårt att finna en mening med livet när det finns ett lidande. I sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår det att aktivt arbeta för att förhindra lidande och sjukdom. Omvårdnaden ska genomsyras av en vilja att hjälpa

5

Problemformulering

Att möta patienter som är i behov av palliativ omvårdnad inom slutenvården som har existentiella frågor i livets slut kan vara svårt och utmanande. Egna livserfarenheter, emotionella känslor och patientens mottaglighet för existentiella samtal kan påverka hur sjuksköterskor upplever och bemästrar samtalet med patienten. Sjuksköterskan behöver ha färdigheter för att kunna ge ett existentiellt stöd till patienterna, vilket kan påverka patienternas livskvalitet och därmed underlätta de existentiella frågor och problem som de går igenom. Därför är det värdefullt att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av existentiella samtal med patienter inför det framtida arbetet som allmänsjuksköterskor.

Syfte

Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av existentiella samtal med patienter vid palliativ vård i slutenvården.

Metod

Design

6

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier arbetas fram och ligger till grund för de olika karaktärsdrag den specifika

populationen ska innehålla för att anses vara aktuella och relevanta för den enskilda studien (Polit & Beck, 2021, s. 261). Inklusionskriterier till litteraturöversikten var att de vetenskapliga artiklarna skulle svara upp till syftet med litteraturöversikten, vara vetenskapliga peer-reviewed original-artiklar, artiklarna skulle vara skrivna på engelskt språk, belysa omvårdnaden utifrån allmänsjuksköterskans arbete, belysa omvårdnadsproblemet utifrån slutenvården som kontext och vara publicerade under de senaste elva åren. Artiklarna skulle belysa sjuksköterskans erfarenheter av existentiella samtal med patienter inom palliativ vård i vuxen ålder, över nitton år. Artiklarna skulle vara etiskt godkända, innehålla etiska resonemang samt vara av hög kvalitet och relevans vid kvalitetsgranskningen.

Exklusionskriterier beskriver och bestämmer vilka olika karaktärsdrag populationen i studien inte ska innehålla (Polit & Beck, 2021, s. 261). Exklusionskriterierna för litteraturöversikten var artiklar som belyste patienter och/eller anhörigas perspektiv på omvårdnad, andra professioners erfarenheter av fenomenet samt studier belysta ur en annan kontext.

Litteratursökning

Nyckelord arbetades fram utifrån syftet med litteraturöversikten och värdefulla begrepp utformades. Nyckelorden som identifierats översattes därefter med hjälp av Svensk MeSH till engelska sökord. Polit och Beck (2021, s. 89) förklarar att nyckelord och söktermer omvandlas till Subject Headings, på grund av att fritext termer och specifika söktermer utifrån databasen ger liknande men inte identiska sökträffar. Utifrån att söktermerna blir mer sensitiva för enskild databas ger det således en mer korrekt sökträff (Polit & Beck, 2021, s. 89). Söktermer som inte kunde omvandlas till MeSH-termer eller Cinahl headings skrevs i fritext i den litterära sökningen (Se bilaga 1, tabell 1).

Litteratursökningen genomfördes i databaserna PubMed, Cinahl och PsycInfo där de olika söktermerna kombinerades. Booleska termerna OR och AND användes och kombinerades i

7

Tabell 2

Översikt av sökningar

Databas Datum

Sökord Avgr. Antal relevanta

träffar Urval 1* Urval 2* Urval 3* Urval 4* Antal valda Artiklar Cinahl 210120 (“nursing experience” {Cinahl headings} AND “palliative care nursing” {Cinahl headings} AND “end of life communication” {fritext} OR “existential communication” {fritext} OR “existential encounters” {fritext} OR “existential questions” {fritext})) English, All adult, Abstract available, 2010–2021, Peer reviewed 213 27 20 9 5 5 Brodtkorb m. fl., (2016); Gilstrap & White, (2014); Groebe m. fl., (2019); Karlsson m. fl., (2017); Keall m. fl., (2014a) PubMed 210120

(“nurses role” {MesH term} AND “palliative care” {MeSh term} AND “existential

communication” {fritext} OR “existential encounters” {fritext} OR “existential questions” {fritext} AND “existential care” {fritext} English, Adult; 19+ years, Abstract available, 2010–2021 112 22 17 11 6 6 Browall m. fl., (2010, 2014); Hilding m. fl., (2018); Strang m. fl., (2013); Sundström m. fl., (2018); Udo m. fl., (2011) PsycInfo 210204

(“general nurse” {fritext} AND “palliative care” {fritext} AND “end of life care” {thesaurus} OR “existential care” {fritext} AND “palliative care communication” {fritext} OR “existential communication” {fritext} AND “end of life communication” {fritext} “OR “existential questions” {fritext})) English, Adulthood, 2010–2021, Peer reviewed 295 42 22 12 3 3 Brighton m. fl., (2019); Keall m. fl., (2014b); Toivonen m. fl., (2018); Van der Vaart & Oudenaarde n, (2018)

*Urval 1: Valda artiklar efter att titel lästs, Urval 2: Valda artiklar efter att abstrakt lästs, Urval 3: Valda artiklar efter att hela artikeln lästs, Urval 4: Valda artiklar efter kvalitetsgranskning.

Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning

8

av att de inte ansågs vara relevanta utifrån syftet och inklusionskriterier. Slutligen i urval fyra genomgick de valda artiklarna en kvalitetsgranskning.

Artiklarna relevansbedömndes i enlighet med Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2020b). Relevansbedömningen bestod av frågor angående undersökt intervention,

jämförelseintervention, studiepopulation, studielängd samt effektmått. Svaren till frågorna var nej, ja, ej tillämpligt eller oklart. Artiklarnas relevans för att ingå i litteraturöversiktens resultat stärktes om sju av tolv frågor kunde besvaras med “ja”. Frågor angående undersökt intervention,

studiepopulation och studielängd var viktiga att övergripande innehålla svaret “ja” för att de skulle vara relevanta till litteraturöversikten. Artiklarna kvalitetsgranskades därefter med hjälp av Fribergs granskningsfrågor (Friberg, 2017, s. 187) för kvalitativa och kvantitativa arbeten, som utgick från fjorton frågor. Mallen belyste frågeställningar om vilka delar som artiklarna innehåller samt om de olika delarna var tydligt beskrivna i artikeln. Frågorna besvarades med nej, ja eller osäkert och utifrån svaret på frågorna värderades de enskilda artiklarna i låg, medel eller hög kvalitet, detta med stöd av SBU:s metodbok (2020a). Metodboken beskriver ett eget ansvar i beslutsfattandet om några aspekter är särskilt relevanta för kvaliteten av artikeln. Granskningsmallar påvisar olika brister i enskilda artiklar, där de egna besluten avgör om bristerna kommer att påverka artikelns tillförlitlighet (SBU, 2020a). En artikel bedömdes vara av hög kvalitet om det fanns en tydlig problemformulering, ett klart formulerat syfte, en väl beskriven metod, etiska resonemang och tydligt beskrivet resultat som

svarade upp till studiens syfte. Artiklar som bedömdes vara av medelhög kvalitet hade fåtalet brister i metoddelen gällande beskrivandet av dataanalys. Kvalitetsgranskningen resulterade i att femton artiklar valdes vidare ut till analys och senare inkluderas i litteraturöversiktens resultat (Se bilaga 2, tabell 3).

Analys

Att analysera en text innebär att konstruktivt bearbeta ner textmassan till segment och meningsfulla mönster. Analysen utgår från en induktiv ansats och resulterar i nya sätt att se på innehållets mening. Meningsbärande enheter arbetas fram och texten reduceras ner till kategorier för att sammanställas till ett helt nytt resultat (Polit & Beck, 2021, s. 543). Valda artiklar lästes gemensamt och en aktiv

9

Den kvalitativa datan analyserades utifrån en textnära innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Meningsbärande enheter identifierades i artiklarnas resultat utifrån syftet med litteraturöversikten, som vill belysa sjuksköterskors erfarenheter av existentiella samtal med patienter vid palliativ vård inom slutenvården. Meningsbärande enheter innebär en sammansättning av uttalanden och/eller ord som hör till samma centrala betydelse (Graneheim & Lundman, 2004). De meningsbärande enheterna färgmarkerades och identifierades, därefter översattes de från engelska till svenska med hjälp av ett svenskt-engelskt lexikon. Detta för att bygga upp en fördjupad förståelse för meningsenheternas innebörd. Därefter fördes den engelska originaltexten in i en översiktstabell för att sedan kondenseras, där kondenseringen genomfördes på svenska. När en meningsbärande enhet kondenseras förkortas innehållet, utan att förlora den grundläggande kärnan i texten. Efter det fick de kondenserade meningsenheterna olika koder som representerade innehållet, som bidrog med

möjlighet till att se på data från nya och olika sätt. En kod bör därför förstås i relation till det enskilda sammanhanget (Graneheim & Lundman, 2004). Koderna resulterade i subkategorier för de enskilda vetenskapliga artiklarna och de visade gemensamma beskrivningar av fenomenet utifrån syftet, nämligen erfarenheter vid existentiella samtal. Däremot lyfte koderna fram olika aspekter inom existentiella samtal, varför artiklarna kunde sorteras in i två huvudkategorier utifrån likheter och skillnader till litteraturöversiktens resultat (Se Bilaga 3, tabell 4).

Etiska överväganden

När forskning utförs med människor behöver det utföras enligt etiska principer, för att bevara de mänskliga rättigheterna (Polit & Beck, 2021, s. 131). Etiska konsekvenser kan uppstå i de flesta ämnesområden varvid etiskt godkännande och etiska överväganden anses vara viktiga och relevanta för alla studier (Kjellström, 2017, s. 63). Litteraturöversikten utgick från etiska resonemang, där mänskliga rättigheter togs i beaktning. Samtliga inkluderade artiklar var etiskt godkända och innehöll etiska överväganden. Informationshanteringen genomfördes objektivt och systematiskt.

10

Resultat

Resultatet byggdes på femton kvalitativa artiklar från Sverige, Norge, Finland, Australien, Storbritannien, Amerika, Holland och Tyskland. Resultatet kommer att presenteras under två

huvudkategorier och tillhörande subkategorier; Möten och samspel vid existentiella samtal (förmågan att kommunicera, relationens betydelse och teamarbetets betydelse) samt Erfarenheter av existentiella dilemman (att möta känslomässiga reaktioner, bristen på hanteringsstrategier och hinder vid existentiella samtal).

Möten och samspel vid existentiella samtal

Sjuksköterskors erfarenheter av existentiella samtal visade att det ansågs viktigt att inneha en god kommunikationsförmåga. Att kunna förstå både verbal och icke-verbal kommunikation förbättrades genom en djup relation med patienten. Relationen och det tvärvetenskapliga teamet var viktiga komponenter för det kommande omvårdnadsarbetet.

Förmågan att kommunicera

Erfarenheter från sjuksköterskor som arbetade med existentiella samtal och möten visade att det behövde finnas en god kommunikationsförmåga hos sjuksköterskorna (Keall m. fl., 2014a; Strang m. fl., 2013). En del sjuksköterskor erfor att en dålig kommunikationsförmåga kunde påverka det existentiella samtalet med patienterna, genom att en redan svår situation kunde förvärras. Om sjuksköterskan inte kunde bemästra kommunikationen kunde det öka det existentiella lidandet för patienten eftersom det kunde uppstå missförstånd (Keall m. fl., 2014a; Strang m. fl., 2013).

11

ord som ”jag förstår”, eftersom förståelsen för en annan individs subjektiva upplevelse inte kan generaliseras (Strang m. fl., 2013).

Relationens betydelse

Sjuksköterskors erfarenheter vittnade om att det behövdes en djupt etablerad relation till patienterna för att kunna förbereda, tillhandahålla och genomföra existentiella samtal. Utifrån att

sjuksköterskorna byggde upp ett förtroende och ett partnerskap med patienterna upplevdes det lättare för båda parter att genomföra samtal (Browall m. fl., 2010; Groebe m. fl., 2019; Keall m. fl., 2014a, 2014b; Strang m. fl., 2013). Sjuksköterskorna lyfte fram att det många gånger ansågs konkret tydligt när en patient hade ett fysiskt lidande. Utifrån relationen med patienten upplevdes det tydligare att kunna identifiera ansiktsuttryck hos patienterna, som exempelvis kunde visa på ångest eller smärta (Groebe m. fl., 2019; Karlsson m. fl., 2016). Samtidigt visade det att oavsett om relationen ansågs vara ytlig eller djup, så var det svårt att förstå patienternas existentiella lidanden, som

exempelvis identifierandet av om patienterna hade tappat livsgnistan eller om de hade accepterat den annalkande döden (Browall m. fl., 2010). Erfarenheterna vittnade om att det var genom en relation med patienten, som sjuksköterskorna kunde identifiera och fånga upp de psykiska och existentiella lidanden som patienterna genomled. Detta på grund av att sjuksköterskorna hade kännedom om hur ömsesidiga mellanmänskliga relationer fungerade (Groebe m. fl., 2019; Karlsson m. fl., 2016).

Samtidigt erfor sjuksköterskorna att de behövde se patienterna som unika människor och utgå från den enskilda patientens livsvärld och situation, vilket byggs upp utifrån en personcentrerad omvårdnad och en djup relation med patienterna. Genom relationen till patienterna visade

erfarenheter på att sjuksköterskor kunde tillgodose patienters andliga och existentiella behov (Keall m. fl., 2014b; Toivonen m. fl., 2018). Erfarenheterna visade att relationen mellan sjuksköterskan och patienten kunde påverka det kommande existentiella samtalet. Om det var en ytlig relation mellan sjuksköterska och patient kunde det förvärra situationen och samtalet kunde då bidra till ett ökat existentiellt lidande (Hilding m. fl., 2018; Toivonen m. fl., 2017; Udo m. fl., 2011). Vidare beskrev sjuksköterskor att det angås vara svårt att tillhandahålla tröst, vara närvarande i samtalet, att ge hopp och att se patienten i sin helhet när det fanns en ytlig relation. Relationen påverkade dessutom kommunikationen med patienter som inte kunde kommunicera verbalt längre, där en djup relation kunde innebära att sjuksköterskorna fick en ökad förståelse för patientens icke-verbala uttryck

(Toivonen m. fl., 2018). Sjuksköterskor kunde få en ökad medvetenhet om egna existentiella frågor när de försökte genomföra ett existentiellt samtal med en patient där det fanns en ytlig relation.

12

och att det kunde komma att påverka deras yrkesmässiga roll, varför relationen ansågs vara betydelsefull i omvårdnadsarbetet med patienten (Groebe m. fl., 2018; Udo m. fl., 2011).

Teamarbetets betydelse

Sjuksköterskor erfor att det behövdes göras lämpliga hänvisningar till andra professioner utifrån patientens behov av ytterligare expertis inom existentiella samtal. Hänvisningar kunde exempelvis vara till kurator, präst eller psykolog, vilket kunde vara avgörande för patientens psykologiska- och existentiella mående. Behovet av ett gott teamarbete och en kontinuitet i vården ansågs av

sjuksköterskor som viktiga komponenter inom den existentiella kommunikationen (Brighton m. fl., 2019; Keall m. fl., 2014b). Sjuksköterskornas erfarenheter betonade att tvärvetenskapliga team hjälpte till för att tillgodose ett gott stöd till patienterna, men också för att bidra som ett gott stöd till alla kollegor när de behövde ventilera svåra situationer som uppstått under arbetspasset. Det

tvärvetenskapliga teamet kunde då säkerställa en patientvård av högsta kvalitet och att personalen i teamet avslutade sitt arbetspass på bästa sätt (Brighton m. fl., 2019; Gilstrap & White., 2014). Det fanns fördelar med samverkan inom det tvärvetenskapliga teamet, främst lyfts det att

sjuksköterskorna hade gott stöd av sina kollegor. De förklarade att de kunde sitta ner i grupp och diskutera patienterna för att sedan utveckla en vårdplan. Sjuksköterskorna erfor att det fanns ett stort värde av att tillvarata alla resurser inom hälso- och sjukvården, för att kunna använda sig av allas kunskap och därmed kunna erbjuda en högkvalitativ omvårdnad till patienterna (Gilstrap & White, 2014).

Erfarenheter av existentiella dilemman

Sjuksköterskorna erfor att de behövde möta många känslor hos både patienterna och dem själva. De egna känslorna lyftes fram som att det var en börda i att genomföra existentiella samtal. De blev dränerade på energi och kände sig maktlösa inför situationen, där det dessutom framkom att det fanns för lite hanteringsstrategier. Samtidigt visade erfarenheterna att det fanns flertalet hinder för att kunna genomföra existentiella samtal.

Att möta känslomässiga reaktioner

13

samtalen kom fram att många patienter kunde känna en svår rädsla inför döden, då de fruktade den ovetskap som fanns angående vad som skulle hända efter dödens inträffande (Browall m. fl., 2010; 2014). Andra erfarenheter visade att sjuksköterskorna behövde möta känslor hos patienterna av rädsla, ilska, förtvivlan och lidande. Patienterna kunde ha frågeställningar angående tidigare relationer, kommande relationer och ensamhet i allmänhet (Browall m. fl., 2014; Strang m. fl., 2013). Sjuksköterskor erfor att existentiella samtal innehöll frågeställningar angående varför saker hände patienten, och en del patienter kunde lyfta fram att de kände ett stort ansvar i det hela. Erfarenheterna visade på att patienterna då kunde förlora riktningen i livet och att de tankarna kunde bidra till skuldkänslor. Samtidigt erfor sjuksköterskorna att yngre patienter påtalade känslor av att livet var orättvist, samt att de patienterna många gånger hade stark ångest. Men erfarenheter visade även att de äldre patienterna kunde samtala om att de inte var redo att lämna jordelivet (Browall m. fl., 2010; 2014).

Sjuksköterskor erfor att existentiella samtal blev en svår börda att bära med sig. Känslor som uppstod var att de blev dränerade på energi och att det i slutändan resulterade i en långvarig ångest (Strang m. fl., 2013; Udo m. fl., 2011). Samtidigt visade erfarenheterna att sjuksköterskor inte fick ge patienterna information angående det medicinska, varvid etiska dilemman kunde uppstå. Detta på grund av att de ansåg att läkarna i vissa fall undanhöll information från patienten längre än vad de ansåg var etiskt korrekt (Browall m. fl., 2010; Udo m. fl., 2011), vilket kunde resultera i känslor av maktlöshet, vilket oftast innebar inre dilemman, snarare än problem inom organisationen (Udo m. fl., 2011). Inom existentiella samtal lyfte erfarenheterna fram olika känslor som uppstod i samband med samtal. Ett av dessa var färdighetsfokuserade känslor, som innebar att sjuksköterskorna upplevde en stor frustration över att inte ha tillräcklig information eller goda kunskaper om ämnet som krävdes till den unika situationen. Detta gav upphov till mycket ångest, speciellt utifrån att de inte visste det bästa sättet för att kommunicera med patienterna. Andra erfarenheter visade situationsfokuserade känslor, där sjuksköterskorna visade känslomässiga svar på de olika situationerna. Detta inkluderade känslor av sorg och ångest som sedan speglade karaktären och utgången på samtalen. Sjuksköterskorna erfor att känslorna hela tiden byggdes på och det fanns ett behov av att få ventilera dessa (Brighton m. fl., 2019). Samtidigt visade sjuksköterskornas erfarenheter att de kände sig privilegierade i att få

14

Erfarenheter inom palliativ omvårdnad och existentiella samtal visade att det fanns en brist på olika strategier för att tillhandahålla ett gott existentiellt stöd till patienterna (Brighton m. fl., 2019; Keall m. fl., 2014b), särskilt för sjuksköterskor som arbetade inom kirurgisk vård där existentiella samtal inte var lika vanligt (Brighton m. fl., 2019; Udo m. fl., 2011). Det fanns dessutom få tydliga strategier för att hantera de yngre patienternas ångest och sjuksköterskor upplevde då att de behövde distansera sig från patienten (Strang m. fl., 2013; Udo m. fl., 2011) Sjuksköterskorna erfor att de inte varit beredda på att möta patienter med existentiella problem, och de upplevde att det inte fanns tillräckligt bra strategier och riktlinjer för att hantera detta (Sundström m. fl., 2018; Udo m. fl., 2011; Van der Vaart & Oudenaarden, 2018). Andra erfarenheter visade att det fanns fåtalet bra strategier för sjuksköterskorna för att klara av att genomföra de existentiella samtalen. En strategi som beskrevs var att de behövde de förbereda sig i tid inför samtalet. Förberedelsen var kopplad till mental förberedelse om vad samtalet skulle kunna innehålla och en planering av samtalet (Brodtkorb m. fl., 2016; Groebe m. fl., 2019; Keall m. fl., 2014b; Sundström m. fl., 2018). En annan strategi för att kunna hantera existentiella samtal var att exempelvis byta samtalsämne, undvika ögonkontakt eller att fokusera på kliniska uppgifter under en stund, för att sedan kunna återgå till samtalet (Brighton m. fl., 2019; Brodtkorb m. fl., 2016; Gilstrap & White, 2014).

Hinder vid existentiella samtal

15

resultatet blev att sjuksköterskorna blev ledsna om patienten blev försämrad, vilket då ansågs bidra till en emotionell belastning för sjuksköterskorna (Brighton m. fl., 2019; Udo m. fl.,

2011). Sjuksköterskorna erfor att det var utmanande att begränsa uttrycket av sina starka känslor. Samtidigt erfor sjuksköterskorna ett behov av att få ventilera, reflektera och diskutera de

känslomässiga upplevelserna de upplevt under samtalet eller arbetsdagen (Brighton m. fl., 2019; Brodtkorb m. fl., 2016; Gilstrap & White, 2014). Erfarenheterna visade samtidigt att arbetet på hospice kunde innebära ett större ansvar och svårare utmaningar när det kom till existentiella samtal med patienterna, i och med att det fanns brist på närvarande läkare (Brodtkorb m. fl., 2016). Bristen på beredskap erfor sjuksköterskorna påverka kvaliteten på vården, och sjuksköterskorna ansåg att existentiella samtal med patienterna borde ha initierats tidigare med ansvarig läkare, sjuksköterska och patienten tillsammans (Brodtkorb m. fl., 2016; Gilstrap & White., 2014). Sjuksköterskorna erfor att de behövde initiera samtal om döendeprocessen tidigt och få fram patienternas preferenser angående döden, då det kunde uppstå hinder och svårigheter när patienterna blev för sjuka eller svaga för att kunna vara delaktig i beslutsfattandet av deras egen död (Brodtkorb m. fl., 2016). Erfarenheterna vittnade om att det ställdes höga krav på sjuksköterskan och detta upplevdes som en svår utmaning och en bidragande faktor till stress. Erfarenheterna visade att de upplevde att det behövdes mer utbildningsprogram i hanteringen av existentiella samtal. Ett annat hinder för kommunikationen ansågs av erfarenheterna vara förmågan till att hantera existentiella frågor, vilket varierade från person till person. Atmosfären var av viktig betydelse för hanterandet av existentiella frågor, vilket kunde komma att bli ett hinder utifrån hur verksamheten såg ut (Brighton m. fl., 2019; Gilstrap & White, 2014; Sundström m. fl., 2018; Van der Vaart & Oudenaarden, 2018). Samtidigt påtalade sjuksköterskor att de hade erfarenheter av att de inte kunde hantera de existentiella samtalen. Detta genom att de upplevde att de inte kunde uppnå en fullgod omvårdnad och att de lämnade patienten ensam med obesvarade existentiella frågor. Erfarenheterna betonades genom att de förklarade att den inre stressen och ångesten som sjuksköterskorna erfor kunde påverka patientvården och

vårdkvaliteten, och ansågs vara ett hinder i kommunikationen (Sundström m. fl., 2018; Udo m. fl., 2011; Van der Vaart & Oudenaarden, 2018).

Diskussion

Metoddiskussion

16

vilket kan ses som en svaghet. Friberg (2017, s. 129–130) menar att kvalitativa studier bidrar med ökad förståelse för ett specifikt fenomen. Varje enskild studie med kvalitativ ansats bidrar med ett specifikt kunskapsläge, varvid en litteraturöversikt som skrivs utifrån kvalitativ metodik också bidrar med ett nytt och brett kunskapsläge om människans upplevelser/erfarenheter (Friberg, 2017, s. 129–130). Inkluderandet av kvalitativa artiklar i resultatet kan därmed även ses som en styrka i

litteraturöversikten.

Vid en litteratursökning kan en sökning visa sig vara bra i en av databaserna och därmed resultera i bra träffar, samtidigt som det i en annan databas kan resultera i andra träffar. För att öka möjligheten till att hitta tillräckligt relevant forskning behövs en kännedom om hur de enskilda databaserna fungerar samt hur sökord ska formuleras och struktureras (Polit & Beck, 2021, s. 88–95). När

datainsamlingen genomförts utifrån flexibilitet med databaser kan det uppnås en ökad trovärdighet. Trovärdigheten i sig påverkas av förtroendet den kvalitativa studien har i datainsamling och

dataanalys (Polit & Beck, 2021, s. 806). Trovärdigheten för det aktuella arbetet kan ökas eftersom de litterära sökningarna genomfördes i flera databaser. Dubbletter av artiklarna identifierades i samtliga databaser, vilket då kan ses som en styrka i arbetet.

Inklusions- och exklusionskriterier arbetas fram för att bestämma och definiera vad de vetenskapliga artiklarna ska innehålla för att få inkluderas i litteraturöversikten (Polit & Beck, 2021, s. 261). Samtliga inkluderade artiklar i litteraturöversiktens resultat svarade upp till inklusionskriterierna, vilket kan ses som en styrka med arbetet. Ett av inklusionskriterierna till arbetet var att artiklarna skulle vara av hög alternativt medelhög kvalitet. Det som avgjorde att artiklar inkluderades trots medelhög kvalitet var innehållet i artiklarna. De fick mindre poäng enbart på att det fanns brister i beskrivningar av delar i metoddelen. Det kan påverka trovärdigheten för arbetet att artiklar med medelhög kvalitet inkluderades och därmed kan det ses som en svaghet i arbetet.

17

Litteraturöversiktens resultat inkluderar femton artiklar om sjuksköterskors erfarenheter angående existentiella samtal, vilket kan ses som både en svaghet och styrka. Ur ett globalt perspektiv kan femton artiklar anses vara för få för att kunna dra överförbara slutsatser till hela populationen, och kan därför ses som en svaghet. Däremot kan resultatet komma att överföras till annan kontext, då litteraturöversikten lyfter fram erfarenheter om existentiella samtal vid palliativ vård inom slutenvården, vilket inkluderar sjukhus, äldreboende och hospice. Palliativ omvårdnad och existentiella samtal kan däremot mötas överallt i vårdkedjan. Litteraturöversiktens resultat kan ge läsaren ökad förståelse för hanteringsstrategier, hinder, mötet med patienterna, känslomässiga reaktioner och hur det tvärvetenskapliga teamet bör arbeta för en optimal vård. Detta kan då i framtiden bidra till en ökad patientsäkerhet och en god vård på lika villkor för alla människor, vilket då kan vara en styrka med arbetet.

De inkluderade artiklarna innehåller till största del intervjuer med sjuksköterskor och deras

erfarenheter av existentiella samtal. Det förekommer intervjuer med all hälso- och sjukvårdspersonal inom omvårdnaden i artiklarna. Det förekom dessutom andra kontexter i några artiklar, vilket påtalar att existentiella samtal förekommer överallt i vårdkedjan, och inte enbart i slutenvården. I artiklarnas innehåll har det gått att urskilja vad som varit sjuksköterskornas erfarenheter och vad som är andra professioners erfarenheter, samt vilken kontext det handlade om. Därför exkluderades datan från andra professioner och kontexter ur artiklarna, men det identifierades att det är ett problem för alla inom hälso- och sjukvården. Litteraturöversikten skulle kunna bidra med en ökad förståelse hos hälso- och sjukvårdspersonalen, och förbereda dem på vad det innebär att genomföra existentiella samtal. Det skulle kunna vara en styrka i arbetet att det identifierats att problemet inom existentiella samtal är stort inom den palliativa omvårdnaden, och att överförbarheten är tillämplig till berörd personal inom hela sjukvårdssystemet.

Litteraturöversikten bidrog med forskning från Sverige, Finland, Norge, Australien, Storbritannien, Holland, Tyskland och Amerika. En styrka i arbetet kan vara att sju vetenskapliga artiklar kommer från Sverige samt att två av artiklarna härstammar från de nordiska länderna Finland och Norge, vilket innebär att det kan vara överförbart till den svenska hälso- och sjukvården. Det kan däremot vara svårare att dra slutsatser och överföra forskning från andra länder som Australien,

Storbritannien, Tyskland, Amerika och Holland då hälso- och sjukvården kan se olika ut i riktlinjer, utbildning och ansvar för sjuksköterskan, vilket kan anses vara en svaghet i arbetet.

18

där etiska förhållanden och moraliska aspekter anses acceptabla (Polit & Beck, 2021, s. 131–147). I de inkluderade artiklarna framgick det tydligt att det fanns etiska förhållningssätt och att deltagarna blivit informerade om ett frivilligt deltagande och att de kunde avbryta deltagandet när som helst under processen. Det ansågs till litteraturöversikten vara viktigt att de vetenskapliga artiklarna skulle inneha etiskt godkännande samt att de skulle ha etiska överväganden, vilket kan ses som en styrka i arbetet. Det ansågs även vara viktigt att bibehålla deltagarnas anonymitet för att inte bryta

tystnadsplikten. Det var viktigt att forskningen skulle kunna bidra med ny kunskap angående det valda fenomenet, detta för att kunna säkerställa högkvalitativ omvårdnad. Forskning inom omvårdnaden kan vara otroligt sårbar, och framför allt inom den palliativa omvårdnaden.

Resultatdiskussion

Den kvalitativa innehållsanalysen resulterade i två huvudkategorier i litteraturöversiktens resultat med tillhörande subkategorier. Resultatet kommer att diskuteras och presenteras under

huvudkategorierna och belysa resultatets huvudfynd.

Möten och samspel vid existentiella samtal

Litteraturöversiktens resultat visade att sjuksköterskorna erfor att relationen mellan professionella och patienter var av stor vikt för att kunna genomföra och tillhandahålla existentiella samtal. Vidare beskriver Appelin och Berterö (2004) att en av hörnstenarna för att tillhandahålla palliativ omvårdnad innebär att det finns goda relationer mellan sjuksköterska och patient, vilka även Kirby m. fl., (2017) och Tveit m. fl., (2014) bekräftar. Litteraturöversiktens resultat stärks vidare utifrån vad Sampson m. fl., (2014) lyfter fram angående att patienter beskriver utifrån deras perspektiv att det behöver finnas en god relation för att patienterna ska våga och vilja diskutera existentiella problem. Ett sätt för sjuksköterskan att kunna etablera en god relation och ett partnerskap med patienten kan möjligtvis vara genom att vara aktivt delaktig i och genomföra omvårdnaden tillsammans med patienten. Med andra ord så ligger även sjuksköterskans färdigheter till grund för att kunna bygga upp ett

partnerskap med patienterna. Att etablera en relation till en patient kan varje sjuksköterska göra, men kvaliteten på relationen kan variera utifrån sjuksköterskans egen skicklighet. Precis som Travelbee (1963) förklarar i omvårdnadsteorin angående mellanmänskliga relationer så behöver

19

och därmed ett gott möte. Sjuksköterskor behöver därför utgå från att varje patient är unik och genom det öka färdigheterna för att etablera goda relationer med patienterna.

Resultatet visade att det tvärvetenskapliga teamet var viktigt, inte enbart för sjuksköterskans personliga mående, utan även för kvaliteten på den vård som alla yrkesverksamma inom teamet utförde. Alla i vårdkedjan behövdes för att utföra en god och personcentrerad omvårdnad. Att genomföra existentiella samtal med patienter påverkade sjuksköterskans välmående vilka behövdes ventileras inom teamet. Vidare menar Appelin och Berterö (2004) som påtalar att en av hörnstenarna för att kunna tillhandahålla god palliativ omvårdnad inkluderar ett tvärvetenskapligt team och lagarbete. Ett sätt för sjuksköterskan att utveckla teamarbetet är att arbeta för att samverka mellan professionsgränser och aktivt arbeta för en god vård där ett professionellt bemötande mot patienter och medarbetare står i fokus. Sjuksköterskan kan arbeta för att stärka samarbetet mellan

professionerna, och därmed öka kommunikationen, informationsutbytet och patientens delaktighet i vården.

Ett av huvudfynden i resultatet visade att sjuksköterskorna erfor att de behövde arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. Genom att utgå från patienternas preferenser så erfor

sjuksköterskorna att det var lättare att individuellt anpassa omvårdnaden, samt att hela relationen och kommunikationen påverkades av vilken grad som sjuksköterskan tillämpade ett personcentrerat förhållningssätt. Ett sätt för sjuksköterskor att arbeta vidare med personcentrerad omvårdnad och vikten av att kontinuerligt vilja arbeta med svåra samtal som det inom existentiella dimensioner kan vara personlig utvecklig. Det kan även vara att sjuksköterskan tar reda på patientens bakgrund och livsvärld för att kunna individualisera vården som ges, och därmed även anpassa sin kommunikation efter den unika individen. Samtidigt kan sjuksköterskan involvera patienten i omvårdnaden för att få fram patientens preferenser på omvårdnaden. Att hela tiden sträva efter att få mer kunskap och förståelse om ett fenomen skulle då kunna bidra till evidensbaserad omvårdnad. Detta påtalar även Henoch och Österlindh (2019) som beskriver i 6S-modellen att självbestämmande innebär att patienten ska få vara delaktig i omvårdnaden och det i sig kan komma att påverka patientens psykologiska behov. Syntes och strategier innebär att patientens ges utrymme i omvårdnaden och att hen får utrymme till reflektion vilket kan bekräfta patientens existentiella behov. Detta stärks även av Håkansson Eklund m. fl., (2019) som beskriver att sjuksköterskan inom den personcentrerade

20

möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten”, vilket då kan stärka det Henoch och Österlindh (2019), Håkansson Eklund m. fl., (2019), Travelbee (1971, s. 107) samt litteraturöversiktens resultat påvisar om sjuksköterskans arbete med den personcentrerade omvårdnaden.

Ett huvudfynd i resultatet visade att sjuksköterskorna erfor att det inom kommunikationsförmågan var viktigt att sjuksköterskorna kunde bemästra all sorts kommunikation. Sjuksköterskorna beskrev även att de behövde vara aktiva i samtalet och tänka på deras egna kroppsspråk och mimik för att patienten skulle känna sig bekväm i att föra samtalet vidare. Både Matzo m. fl., (2003) och Travelbee (1971, s. 107) menar att det krävs att sjuksköterskan har en skicklighet att hantera den icke verbala och verbala kommunikationen, där sjuksköterskan ska arbeta utifrån en personcentrerad omvårdnad och hela tiden inneha ett aktivt lyssnande till patienten. Sue m. fl., (2019) menar dessutom att inom kommunikationen kan det uppstå flertalet barriärer för samtal, och för att bryta dessa

kommunikationsbarriärer kan användbara kommunikationsstrategier användas. Det kan i stället för verbal kommunikation innebära användandet av visuella verktyg som till exempel bilder, eller kommunikationshjälpmedel för att hjälpa patienten att uttrycka sig. Andra strategier kan inkludera extra tid för kommunikationen, omformulera frågor och förtydliga ord samt undvika påskyndandet av frågor (Sue m. fl., 2019). I huvudfynden från resultatet kan det förstås att sjuksköterskornas erfarenheter om kommunikationsförmåga och hanteringsstrategier stämmer överens med det Matzo m. fl., (2003) och Travelbee (1971, s. 107) beskriver. Möjligtvis kan det vara svårt för sjuksköterskor att bemästra denna kommunikation, då den innehåller många komplexa delar som ska fungera. Ett sätt som sjuksköterskan skulle kunna utveckla sin kommunikationsförmåga är att dela sina erfarenheter med andra yrkesverksamma sjuksköterskor, detta för att lära av varandras misstag och framgångar. Ett annat sätt för att underlätta kommunikationen kan vara att välja rätt tidpunkt, använda

nödvändiga hjälpmedel, planera inför samtal och välja rätt mötesplats för samtalet samt att

sjuksköterskan hela tiden arbetar systematiskt med att lära sig om kommunikation och färdigheterna som krävs för ett gott möte med patienten.

Erfarenheter av existentiella dilemman

21

angående det existentiella , för att göra en existentiell kommunikation naturligt i den vardagliga omvårdnaden (Udo, 2014). Ett sätt för sjuksköterskor att hantera dessa känslor som uppstår i samband med svåra samtal inom palliativ omvårdnad kan vara att personalen får tillräckligt med återhämtning efteråt, tid för att ha samtal i grupp eller enskilt men även debriefing med kollegor samt att klimatet på arbetsplatsen tillåter samtal och känslor som dessa. Travelbee (1963) menar att sjuksköterskor inom den personcentrerade omvårdnaden och i de mellanmänskliga relationerna bör vara emotionellt involverad för att skapa goda förutsättningar. Utifrån att resultatet betonar att det är svårt för sjuksköterskorna i arbetet med existentiella samtal och att Travelbee (1963) även beskriver att sjuksköterskor måste vara emotionellt involverade, så kan det ge en ökad förståelse för sjuksköterskornas komplexa arbete. Möjligtvis kan detta bidra med förståelsen av vikten med ytterligare forskning och stöd till såväl legitimerade sjuksköterskor som sjuksköterskestudenter.

Resultatet visade att det fanns flertalet hinder för att sjuksköterskorna skulle kunna genomföra goda existentiella möten. Sjuksköterskorna upplevde en stressfull situation där det inte fanns tillräckligt med tid och riktlinjer för att skapa ett gott möte. Resultatet stärks av Gilett m. fl., (2016) som menar att det finns en oro över att hantera utmanande känslor från patienternas håll, samtidigt som det finns en oro över sina egna känslomässiga svar på dessa möten. Den oron resulterar i osäkerhet i hur

hanterandet av situationen kommer vara. En rädsla för att säga fel saker och uppröra patienterna är stora hinder för kommunikationen och omvårdnaden. Resultatet visade att sjuksköterskorna erfor att fanns brister i hur de skulle hantera patienternas existentiella problem och kommunikationen med dem, speciellt för sjuksköterskor inom kirurgisk vård. Däremot lyfter Evenblij m. fl., (2019) att det finns en signifikant skillnad på hanterandet och självförtroendet inom kommunikation vid livets slut. Sjuksköterskor som har utbildning inom palliativ omvårdnad upplever att det är enkelt och en fin del av arbetet i att få ha dessa samtal med patienterna. Sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrin menar att denna kommunikation är naturligt och enkelt, eftersom de har utbildning och är van patienters frågor om döden. Men hälso- och sjukvårdspersonal på vårdhem som mest sannolikt kommer att komma i kontakt med samtal om döden, upplever det svårare och samtidigt en låg självmedvetenhet och självförtroende (Evenblij m. fl., 2019). Möjligtvis kan en tidig intervention och utbildning inom andlig- och palliativ omvårdnad påverka sjuksköterskors självsäkerhet i att genomföra existentiella samtal.

22

därför finnas tillräckligt bra hanteringsstrategier för att orka med det vardagliga arbetet inom den palliativa omvårdnaden. Detta stärks av Carvajal m. fl., (2019) som förklarar att bristen på

hanteringsstrategier påverkar sjuksköterskorna negativt och bristande kommunikation inom det arbetsteamet upplevdes som ett hinder för tillhandahållandet av en god kommunikation. Travelbees (1971, s. 7) viktigaste begrepp innefattar människan som individ, kommunikation, mänskliga

relationer och lidande. Där påtalar hon att varje människa är unik och att varje människa har en egen subjektiv upplevelse av en händelse. Utifrån det menar hon att varje människa kan drabbas av ett lidande, och att lidandet ska tas till vara på och belysas utifrån deras egna perspektiv, där en djupare förståelse för människans existens kan fångas upp. Sjuksköterskor ska enligt Travelbee (1971, s. 7) utgå från sig själv ur ett terapeutiskt perspektiv och hjälpa patienterna att finna en mening i

situationen och därmed hantera situationen och lidandet på bästa sätt. Annan forskning har visat att International Council of Nurses (ICN, 2012) har framtagit den etiska kod som ska tillämpas av sjuksköterskor. Utifrån ICN:s etiska kod ska den yrkesverksamma sjuksköterskan arbeta efter förutbestämda etiska regler som även återspeglar sjuksköterskornas grundläggande antaganden angående att lindra lidande, återställa hälsa, främja hälsa samt att förebygga sjukdom. Vikten av respektfullt bemötande mot såväl patienter som medarbetare betonas och professionen ska

genomsyras av trovärdighet, ansvar, medkänsla och respekt (ICN, 2012). ICN, (2012) och Travelbee (1971, s. 7) betonar vikten av att sjuksköterskan ska arbeta för att lindra lidande och främja hälsa. Litteraturöversiktens resultat belyser omvårdnaden utifrån ett existentiellt perspektiv, där människans unika upplevelse är viktig. Därför kan sjuksköterskor tillämpa såväl Travelbees

23

behöver finnas hanteringsstrategier för att sjuksköterskorna ska orka med vardagen. Alla människor kan få lidanden och sjuksköterskor ska fungera som terapeutiskt stöd för att hjälpa patienter att hantera situationer, vilket då kan betyda att sjuksköterskor kan hjälpa varandra för att hantera situationer inom den palliativa omvårdnaden. Dessutom påtalas det att sjuksköterskor ska arbeta för att lindra lidanden, vilket då kan styrka det tidigare studier och litteraturöversiktens resultat säger, samt att sjuksköterskor kan arbeta för att lindra lidanden hos sina medarbetare. Samtidigt belyser detta att organisationerna behöver arbeta fram tydliga strategier och riktlinjer för legitimerade sjuksköterskor som aktivt arbetar med svåra ämnen.

Resultatet visade inga skillnader av sjuksköterskors erfarenheter i olika länder, däremot kunde erfarenheterna av existentiella samtal skilja sig åt utifrån vilken arbetsplats sjuksköterskorna befann sig på. Sjuksköterskor som arbetade på hospice upplevde samtalen lättare att genomföra än

sjuksköterskor på kirurgiska vårdavdelningar. Ett sätt att arbeta med förbättringsarbete kan vara att organisationerna kontinuerligt utvärderar och arbetar fram konkreta riktlinjer och utbildningar för att kunna genomföra existentiella samtal. Ett annat sätt att underlätta och minska risken för hinder är att förbereda personalen genom exempelvis temadagar där information om olika sorters existentiella samtal tas upp, samt att sjuksköterskorna får öva på att hålla existentiella samtal. Resultatet betonade dessutom att sjuksköterskorna bör förstå att det är okej att inte alltid kunna bemästra situationen angående svåra samtal. Därför kommer det tvärvetenskapliga teamet att komma till god användning, där det finns hälso- och sjukvårdspersonal som är specialiserade på att hantera svåra existentiella samtal.

Slutsats

Sjuksköterskan kan möta patienter vid palliativ omvårdnad inom slutenvården som har flertalet existentiella frågor, vilket har visat sig vara både utmanande och svårt. Resultatet visar att den existentiella omvårdnaden upplevs vara utmanande och stressfull, där svårigheter ligger i att distansera sig från en för nära relation till patienten, men det fanns även stunder som var

24

patienten och vara närvarande. Det enda som behövs vid en komplex situation som existentiell kommunikation, kan vara en god optimal medmänsklig omvårdnad i livets slut.

Implikation för klinisk verksamhet

Litteraturöversiktens resultat betonar att sjuksköterskor upplever att de har för lite erfarenheter och att bristfälliga kunskaper inom existentiell omvårdnad finns. Flertalet sjuksköterskor betonar vikten av utbildning och fortbildning inom existentiell och andlig omvårdnad. Sjuksköterskeutbildningen på grundnivå skulle kunna utvecklas och förbättras genom mer utbildning tidigt, för att successivt fördjupa och förbereda sjuksköterskestudenten inför det kommande arbetet inom palliativ

omvårdnad. Detta för att den nyutexaminerade sjuksköterskan ska ha de bästa förutsättningarna för att hantera existentiell och andlig omvårdnad och därmed lindra lidande för både sjuksköterskan och patienten. För den redan legitimerade sjuksköterskan kan fortbildning inom ämnet stärka upp den personliga utvecklingen, kompetensutvecklingen, fördjupad förståelse om existentiella och andliga behov och slutligen kan detta bidra till en kvalitativ och säker evidensbaserad vård.

Implikation för vidare forskning

Litteraturöversiktens resultat pekar på att sjuksköterskorna betonar vikten av en fortsatt och vidare forskning angående hanteringsstrategier, riktlinjer och ramverk för att kunna tillhandahålla

existentiell kommunikation. Resultatet belyser hur sjuksköterskor påverkas i en negativ bemärkelse av existentiell kommunikation och vidare forskning i syfte till att förbättra kunskap, kompetens,

25

Referenser

*Inkluderade artiklar i resultatet

Appelin, G. & Berterö, C. (2004). Patients’ experiences of palliative care in the home. Cancer Nursing, 27(1), 65–70.

https://oce-ovid-com.proxybib.miun.se/article/00002820-200401000-00008/HTML

*Brighton, L., Selman, L., Bristowe, K., Edwards, B., Koffman, J., & Evans, C. (2019). Emotional labour in palliative and end-of-life care communication: A qualitative study with generalist palliative care providers. Patient education and counseling, 102(3), 494-502.

https://doi.org/10.1016/j.pec.2018.10.013

*Brodtkorb, K., Skisland, A., Slettebø, Å., & Skaar, R. (2016). Preserving dignity in end-of-life nursing home care: Some ethical challenges. Nordic Journal of Nursing Research, 37(2), 78–84.

https://doi.org/proxybib.miun.se/10.1177/2057158516674836

*Browall, M., Henoch, I., Melin-Johansson, C., Strang, S., & Danielson, E. (2014.) Existential encounters: Nurses´descriptions of critical incidents in end-of-life cancer care. European Journal of Oncology Nursing, 18(6), 636–644.

https://doi.org/10.1016/j.ejon.2014.06.001

*Browall, M., Melin-Johansson, C., Strang, S., Danielson, E., & Henoch, I. (2010). Health care staff's opinions about existential issues among patients with cancer. Palliative & Supportive Care, 8(1), 59–

68. https://doi.org/10.1017/S147895150999071X

Carvajal, A., Haraldsdottir, E., Kroll, T., McCormack, B., Errasti-Irbarrondo, B., & Larkin, P. (2019) Barriers and facilitators perceived by registered nurses to providing person-centred care at the end of life. A scoping review. International Practice Development Journal, 9(2), 1-22.

https://www.fons.org/Resources/Documents/Journal/Vol9No2/IPDJ_0 902_008.pdf

Evenblij, K., Koppel, M., Smets, T., Widdershoven, G. A. M., Onwuteaka-P, B., & Pasman, H. R. W. (2019). Are care staff equipped for end-of-life communication? A cross-sectional study in long-term care facilities to identify determinants of self-efficacy. BMJ Palliative Care, 18(1), 1-1.

https://link.springer.com/article/10.1186/s12904-018-0388-z#citeas

Friberg, F. (2017 a). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 141–152). Studentlitteratur.

Friberg, F. (2017 b). Bilaga III Granskningsfrågor för kvalitativa respektive

26

Friberg, F. (2017 c). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 129-138). Studentlitteratur. Gilett, K., O´Neill, B., & Bloomfield, G. (2016). Factors influencing the development

of end-of-life communication skills: A focus group study of nursing and medical students. Nurse Education Today, 36, 395–400.

https://doi.org/10.1016/j.nedt.2015.10.015

*Gilstrap, C., & White, Z. (2014). Interactional communication challenges in end-of-life care: dialectical tensions and management strategies experienced by home hospice nurses. Health Communication. 30 (6), 525–535.

https://doi-org.proxybib.miun.se/10.1080/10410236.2013.868966

Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve

trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105–112.

https://doi.org/10.1016/j.nedt.2003.10.001

*Groebe, B., Rietz, C., & Voltz, R. (2019). How to talk about attitudes toward the end of life: A qualitative study. American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 36(8), 697–704.

https://doi-org.proxybib.miun.se/10.1177/1049909119836238

Hannon, B., Swami, N., Rodin, G., Pope, A., & Zimmerman, C (2016) Experiences of patients and caregivers with early palliative care: A qualitative study. Palliative Medicine, 31(1), 72–81. https//doi:10.1177/0269216316649126

Henoch, I., & Österlind, J. (2019) Development of the 6S dialogue tool to facilitate person‐centred palliative care. Journal of Advanced Nursing, 75(11), 3138–3146. https//doi:10.1111/jan.14115

*Hilding, I., Allvin, R., & Blomberg, K. (2018). Striving for a balance between leading and following the patient and family - nurses' strategies to facilitate the transition from life-prolonging care to palliative care: An interview study. BMC Palliative Care, 17(1), 55–

55. https://doi.org/10.1186/s12904-018-0311-7

Håkansson. E, I., Holmström, K., Kumlin, T., Kaminsky, E., Skoglund, K., Höglander, J… & Meranius, M. (2019). “Same same or different?” A review of reviews of person-centered and patient-centered care. Patient Education and Counseling, 102(1), 3–11.

https://doi.org/10.1016/j.pec.2018.08.029

*Karlsson, M., Kasén, A., & Wärnå-Furu, C. (2016) Reflecting on onés own death: The existential questions that nurses face during end-of-life care. Palliative & Supportive Care, 15(2), 158–167.

https//doi:10.1017/S1478951516000468

*Keall, R., Clayton, J., & Butow, P. (2014a). Australian palliative care nurses’ reflections on existential/spiritual interventions. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 16(1), 105–112.

27

*Keall, R., Clayton, J., & Butow, P. (2014b). How do Australian palliative care nurses address existential and spiritual concerns? Facilitators, barriers and strategies. Journal of Clinical Nursing, 23(21–22), 3197–3205.

https://onlinelibrary-wiley-com.proxybib.miun.se/doi/full/10.1111/jocn.12566

Kirby, E., Broom, A., & Good, P. (2014). The role and significance of nurses in

managing transitions to palliative care: A qualitative study. BMJ Open, 4(9) e006026-e006026. https//doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006026

Kjellström, S. (2017) Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad (s. 57–77).

Studentlitteratur.

Lloyd, A., Kendall, M., Starr, J., & Murray, S. (2016). Physical, social, psychological and existential trajectories of loss and adaptation towards the end of life for older people living with frailty: A serial interview study. BMC Geriatrics, 16(1), 176–176. https//doi.org/10.1186/s12877-016-0350-y

Matzo, M. L., Sherman, D. W., Sheehan, D. C., Ferrell, B. R., & Penn, B. (2013). Communication skills for end-of-life nursing care: Teaching strategies from the ELNEC curriculum...End of life nursing education

consortium. Nursing Education Perspectives, 24(4), 176-183. https://web-

a-ebscohost-com.proxybib.miun.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=4&sid=c6878ef 1-fe5d-47ff-bc56-be9a7e174a97%40sdc-v-sessmgr02

Polit, D. F., & Beck, C. T. (Red.). (2021). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (11 uppl.). Wolters Kluwer.

Sampson, C., Finlay, I., Byrne, A., Snow, V., & Nelson, A. (2014). The practice of palliative care from the perspective of patients and carers. BMJ

Supportive & Palliative Care, 4(3), 291–298.

https//doi.org/10.1136/bmjspcare-2013-000551

Sand, L., Olsson, M., & Strang, P. (2018). Supporting in an existential crisis: A mixed-methods evaluation of a training model in palliative care. Palliative and Supportive Care, 16(4), 470-478.

https://doi.org/10.1017/S1478951517000633

Schulz, V. M., Crombeen, A., Marshall, D., Shadd, J., LaDonna, K., & Lingard, L. (2017). Beyond simple planning: Existential dimensions of

conversations with patients at risk of dying from heart failure. Journal of Pain and Symptom Management, 54(5), 637–644.

28

Segesten, K. (2017) Att göra en begreppsanalys. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl. s. 109–117). Studentlitteratur.

SFS 2014:821. Patientlag. Hämtad 13 februari 2021, Från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2020a). SBU:s metodbok: Bedömning av relevans. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Hämtad 4 februari, 2021,

från https://www.sbu.se/sv/metod/sbus-metodbok/?pub=48286

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2020b). Bedömning av studier med kvalitativ metodik. Hämtad 4 februari, 2021, från

https://www.sbu.se/globalassets/ebm/bedomning_studier_kvalitativ_ metodik.pdf

*Strang, S., Henoch, I., Danielson, E., Browall, M., & Melin-Johansson, C. (2013). Communication about existential issues with patients close to death: Nurses' reflections on content, process and meaning. Psycho-oncology,

23(5), 562–568. https//doi:10.1002/pon.3456

Sue, K., Mazzotta, P., & Grier, E. (2019). Palliative care for patients with

communication and cognitive difficulties. The official Journal of the College of Family Physicians of Canada, 65(1), 19-24.

*Sundström, M., Edberg, A-K., Rämgård, M., & Blomqvist, K. (2018). Encountering existential loneliness among older people: Perspectives of health care professionals. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 13(1), 1474673–

1474673. https://doi.org/10.1080/17482631.2018.1474673

Tarbi, E., Gramling, R., Bradway, C., & Meghani, S. (2020) “If it's the time, it's the time”: Existential communication in naturally occurring palliative care conversations with individuals with advanced cancer, their families, and clinicians. Journal of Pain and Symptom Management, 60(1), 203–204.

https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2020.04.052

*Toivonen, K., Charalambous, A., & Suhonen, R. (2017). Supporting spirituality in the care of older people living with dementia: A hermeneutic phenomenological inquiry into nurses’ experiences. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 32(2), 880-888.

https://doi-org.proxybib.miun.se/10.1111/scs.12519

Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing. (2. ed.) Philadelphia: Davis

29

Tveit, R., Hunskår, I., & Ellingsen, S. (2017). The nurse's role in palliative care: A qualitative meta-synthesis. Journal of Clinical Nursing, 27 (1–2), 21– 38. https://doi-org.proxybib.miun.se/10.1111/jocn.13912

Udo, C. (2014). The concept and relevance of existential issues in nursing. European Journal of Oncology Nursing, 18(4), 347–354.

https://doi.org/10.1016/j.ejon.2014.04.002

Udo, C., Lövgren, M., Lundquist, G., & Axelsson, B. (2018). Palliative care

physicians’ experiences of end of life communication: A focus group study. European Journal of Cancer Care, 27(1), e12728. https://doi-org.proxybib.miun.se/10.1111/ecc.12728

*Udo, C., Melin-Johansson, C., & Danielsson, E. (2011). Existential issues among health care staff in surgical cancer care – Discussions in supervision sessions. European Journal of Oncology Nursing, 15(5), 447–453.

https://doi.org/10.1016/j.ejon.2010.11.010

*Van der Vaart, W., & Oudenaarden, R. (2018) The practice of dealing with

existential questions in long-term elderly care. International Journal of

Qualitative Studies on Health and Well-being, 13(1), 1508197–1508197.

https://doi.org/10.1080/17482631.2018.1508197

Vehling, S., & Kissane, D. W. (2018). Existential distress in cancer: Alleviating suffering from fundamental loss and change. Journal of the

Psychological, Social and Behavioral Dimensions of Cancer, 27(11), 2525–

2530. https://doi-org.proxybib.miun.se/10.1002/pon.4872

Voumard, R., Truchard, E., Benaroyo, L., Borasio, G., Bula, C., & Jox, R. (2018)

Geriatric palliative care: A view of its concept, challenges and strategies. BMC Geriatrics, 18(1), 220–220. https//doi:10.1186/s12877-018-0914-0

Waang, H., Koong, S., Hsiao, S., Chen, J., Liu, T., & Tang, T (2011). Impact of availability of an inpatient hospice unit on the parent hospital’s quality of palliative care for Taiwanese cancer decedents, 2001–2006. Journal of Pain and Symptom Management, 42(3), 400–409.

https//doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.12.011

World Health Organization (2020). Palliative care - fact-sheets. Hämtad 20 januari, 2021, från

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

Åhsberg, E., & Carlsson, M. (2013). Practical care work and existential issues in palliative care: Experiences of nursing assistants. International Journal

of Older People, 9(4), 298–305. https://doi-org.proxybib.miun.se/10.1111/opn.12035

30

Öresland, S & Lutzén, K. (2014). Etiska stigar och moraliska vandringar. I F. Friberg & J. Öhlen (Red.), Omvårdnadens grunder - perspektiv och förhållningssätt (s. 419–434). Studentlitteratur.

1(1)

Tabell 4. Exempel på söktermer

Begrepp Fritextterm Cinahl

headings

Mesh term

Palliativ vård Palliative care Palliative care

nursing

Palliative care

Existentiell vård Existential care - -

Existentiella samtal - Alternativ 1 - Alternativ 2 - Alternativ 3 - Alternativ 4 - Alternativ 5 Existential communication Existential questions Existential encounters End of life communication Palliative care communication

- -

Sjuksköterskans upplevelser

Nursing experience Nursing

experience

Nurses role

Allmänsjuksköterska General nurses - -

Vård i livets slut - Alternativ 1 - Alternativ 2 - Alternativ 3 - Alternativ 4

End of life care Palliative care Palliative care nursing Terminal care - - Palliative care nursing Terminal care - Palliative care - Terminal care

Sjukhuspatienter Inpatient care Inpatients Inpatients