Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet
Följsamhet till hygienrutiner i operationssal
– en observationsstudie
Författare: Handledare:
Linnéa Sandberg Helena Fabian
Examensarbete i vårdvetenskap Examinator:
Inriktning mot operationssjukvård Camilla Fröjd
Avancerad nivå, 15 hp
VT 2012
SAMANFATTNING
Syfte: Syftet med föreliggande studie var att undersöka operationspersonalens följsamhet till rekommenderade och lokala föreskrifter av hygienrutiner inom ortopedioperation på Centraloperation på Östersunds sjukhus. Metod: Studien var en kvantitativ observationsstudie och genomfördes med hjälp av ett observationsprotokoll. Observationerna utgjordes av höft- och knäplastiker och den sammanlagda mängden observationer var tio stycken. Varje yrkeskategori i operationsteamet observerades utifrån olika moment, såsom arbetskläder, läkemedelsberedning, huddesinfektion och sterildrapering. Följsamheten till hygienrutinerna i de olika momenten beräknades i procent och delades in i tre grupper: 100 % fullständig följsamhet, 99-75 % delvis följsamhet och <75 % bristfällig följsamhet. Resultat: Efter tio genomförda observationer visade resultatet att de moment som hade flest observerade fall av fullständig följsamhet till gällande hygien- och arbetsrutiner var Sterildrapering och Huddesinfektion medan de moment som hade lägst följsamhet var Under pågående operation och PVK. I de två sistnämna momenten var utebliven desinfektion av händerna den främsta orsaken till den låga följsamheten. Slutsats: Trots att moment som Huddesinfektion och Sterildrapering uppvisades fullständigföljsamhet i vissa fall så förekom det brister i samtliga av de elva momenten som observerades.
Nyckelord: Hygien, följsamhet, riktlinjer, operationsrum, postoperativa infektioner.
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to investigate the surgical staff adherence to recommended and local guideline of hygiene practices in the orthopedic surgery at Östersund Hospital. Method: The study was a quantitative observational study and was conducted using an observation protocol. The observations consisted of hip- and knee arthroplasty and ten observations were performed. Every profession in the operating team was observed according to a number of moments, such as clothing, medication preparation, disinfection and sterile draping. Compliance to hygiene practices in these moments was then counted in percentages and divided into three groups: 100 % full compliance, 99-75 % partial compliance and <75 % deficient compliance. Results: After ten observations, the results showed that the hygiene routines that had most cases of complete adherence to existing hygiene and work practices were Sterile draping and Skin disinfection. The elements with the lowest adherence were During the ongoing operation and PVK. In the two last-mentioned moments were non disinfection of hands the main reason for the low compliance. Conclusions: Although the moments Skin disinfection and Sterile draping demonstrated complete compliance in some cases, there were shortcomings in all of the eleven moments that were observed.
Keywords: Hygiene, Guideline Adherence, Operating Room, Surgical Site Infection.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 1
Vårdrelaterade infektioner ... 1
Postoperativa sårinfektioner ... 2
Betydelsen av ventilation och dörröppningar på salen under pågående operation ... 3
Operationspersonalens del i att förhindra smittspridning ... 4
Problemformulering ... 5
Syfte ... 6
Frågeställningar ... 6
METOD ... 6
Etiska överväganden ... 6
Design ... 7
Urval ... 7
Datainsamlingsmetod ... 7
Tillvägagångssätt ... 8
Bearbetning och analys ... 9
RESULTAT ... 9
Följsamhet till arbets- och hygienrutiner ... 9
Arbetskläder förberedelserum ... 12
Spinal/KEDA ... 12
Arbetskläder operationssal ... 12
PVK ... 13
Ventilation, läkemedelsadministrering, intubering ... 13
KAD ... 13
Placering av operationsläge ... 13
Huddesinfektion ... 13
Sterildrapering ... 14
Under pågående operation ... 14
Upprätthålla aseptiken under operation ... 14
DISKUSSION ... 14
Resultatdiskussion ... 15
Metoddiskussion ... 18
Slutsats ... 20
REFERENSER ... 21
BILAGOR
BILAGA I – Observationsprotokoll BILAGA II – Klädrutiner C-op
BILAGA III – Infektionsförebyggande arbetsrutiner C-op BILAGA IV – Tillstånd från verksamhetschef
BILAGA V – Informationsbrev till operationspersonslen
1
BAKGRUND
Vårdrelaterade infektioner
Vårdrelaterade infektioner (VRI) orsakar ohälsa och död världen över (Pittet & Donaldson, 2006; Allegranzi & Pittet, 2007), och innefattar infektioner som drabbar patienter i samband med att de varit i kontakt med sjuk- eller tandvård. Den vanligaste vårdrelaterade infektionen är urinvägsinfektion (UVI) följt av lugninflammation, samt infektioner i samband med kirurgiska ingrepp och blodförgiftning. Olika smittämnen kan tillföras patienten från dennes egen normalflora, från medpatienter eller från vårdpersonalens händer eller kläder. Likaså kan de tillföras från medicinteknisk utrustning, förorenade kirurgiska instrument eller från läkemedel som i samband med läkemedelshanteringen har förorenats. De antibiotikaresistenta bakterierna är ett uppmärksammat problem inom VRI (Socialstyrelsen, 2004). Varje år avlider cirka 1500 patienter i Sverige som en direkt eller indirekt följd av VRI (Socialstyrelsen, 2011).
Sådant som vållar patienten lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som skulle kunnat undvikas om hälso- och sjukvården vidtagit adekvata åtgärder, klassificeras enligt Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659, som vårdskada. Är skadan sådan att den är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt eller ökat vårdbehov eller avlidit klassificeras skadan som allvarlig vårdskada. Patientsäkerhet i Patientsäkerhetslagen avser skydd mot vårdskador som beskrivs ovan (SFS 2010:659).
Kirurgiska infektioner är den allvarligaste komplikationen för patienter som genomgått någon typ av operation och står för 14-16 % av alla vårdrelaterade infektioner i USA. Infektionerna gör att patienten känner sig mer sjuk och kräver extra resurser från personalen. De vårdrelaterade infektionerna förlänger sjukhusvistelsen med i genomsnitt nästan tre dagar och ökar kostnaderna för såväl den drabbade som för staten. År 2005 betalde USAs regering 326,7 miljarder dollar för vårdrelaterade infektioner (Rothrock, 2010). Enligt en rapport från Socialstyrelsen överstiger de totala vårdkostnaderna i Sverige för vårdrelaterade infektioner 3,7 miljarder kronor (Socialstyrelsen, 2008). En fransk studie från 2010 har studerat kostnadseffekterna vid höftreviderande operationer relaterade till infektioner. Den visade att
2 dessa patienters sjukhusvistelse kan bli upp till 30 dagar längre än normalt och kostar 3,6
gånger mer än vid en primär höftplastik. Vidare visade studien att dessa patienter oftare kräver rehabilitering efter operationen (Klouche, Sariali & Mamoudi, 2010).
Postoperativa sårinfektioner
Kirurgiska sårinfektioner är infektioner som är direkt kopplade till operationssnittet. Dessa infektioner uppkommer inom 30 dagar och ofta på material från såret, exempelvis att det kommer pus/var från dränage (Barie, 2002). Definitionen av en ytlig sårinfektion är symptom som uppkommer inom 30 dagar efter operation så som bakterietillväxt och synligt pus/var samt smärta eller ömhet, lokal rodnad, svullnad och värmeökning i hud eller subkutanvävnad.
När infektioner går ner i muskelfascia och muskelvävnad räknas det till djupa sårinfektioner.
Dessa kan vid implantatskirurgi uppträda upp till ett år efter operationstillfället. Symptomen är de samma som vid ytlig sårinfektion men här kan feber förekomma samt varbölder som påträffas vid exempelvis reoperation. Infektioner kan också gå ner i leder och ben (Mangram, Horan, Pearson, Silver & Jarvis, 1999).
Kirurgiska sår delas in i fyra olika klasser. Klass I, ren kirurgi i vävnad där det inte finns någon pågående infektion och där luftvägar, mag- tarmkanalen eller genitalier inte öppnas.
Klass II, ren kontaminerad kirurgi. Med det menas kirurgi i ren vävnad där luftvägar, mag- tarmkanalen eller genitalier och urinvägar öppnas. Klass III, kontaminerad kirurgi. Hit räknas öppna traumatiska sår, läckage/spill från mag-tarmkanalen, bruten sterilitet samt vävnad som är inflammerade men utan varbildning. Klass IV, smutsiga eller infekterad kirurgi i vävnad med pågående infektion (Garner, 1986; Mangram et al., 1999). Knä- och höftplastiker räknas till klass I, ren kirurgi (Rothrock, 2009).
Riskfaktorerna för att drabbas av postoperativa sårinfektioner efter höftplastiker är män i åldern 70-90, ASA-klass högre än 1, operationer som pågår mindre än 60 minuter, akuta operationer samt om protesen är ofixerad utan cement (Dale et al., 2011). En studie från 2010 som studerat riskfaktorer efter knäplastiker tar upp liknande faktorer och nämner också BMI högre än 30 som en betydande riskfaktor (Levent et al., 2010). Men har sett att vid höftreviderande operationer, i jämförelse med primära operationer, så tenderar postoperativa
3 infektioner att utvecklas dubbelt så ofta (Kurtz et al., 2008). Samma fördubbling gäller vid
perioperativa komplikationer (Jenkins, Simons, Ng & Ballantyne, 2008) En studie från 1985 har visat att det endast krävs 50 mikroorganismer för att det ska utvecklas en infektion i en cementerad höftprotes jämfört med 10 000 mikroorganismer som krävs i en normal märghåla (Southwood, Rice, McDonald, Hakenhorf & Rozenbilds, 1985).
De mest förekommande bakteriella infektionerna efter knä- och höftledsprotesoperationer är Staphylococcus aureus, pollymikrobiell flora där bland annat gramnegativa bakterier, enterokocker och stafylokocker ingår samt Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) (Peel et al., 2011; Nickinson, Board, Gambihr, Porter & Key, 2010; Mortazavi, Schwartzenberger, Austin, Purtill & Parvizi, 2010; Ringeway et al., 2005).
Betydelsen av ventilation och dörröppningar på salen under pågående operation
Ventilationen i operationssalen ska ha ett högre lufttryck än vad det är i korridoren utanför salen, så kallat övertrycksventilation. Detta gör att luften i korridoren, som är mindre ren än luften inne i salen, har mindre risk att virvla in när dörrarna öppnas. För att upprätthålla rätt ventilation, lufttryck och luftflöde i operationssalen bör dörrarna hållas stängda (Rothrock, 2010). Den filtrerade luften inne i operationssalen störs varje gång en dörr till salen öppnas vilket leder till att föroreningar över operationssåret ökar (Lynch et al., 2009). Frekvensen av dörröppningar är den mest negativa del i arbetet att minska antalet bakteriebärande partiklar.
Såväl stora som små partiklar ökar varje gång som operationssalens dörrar öppnas (Scaltriti et al., 2007). Tidigare studier som gjorts har visat att frekvensen av dörröppningar vid höft- och knäoperationer varit höga i jämförelse med andra ortopediska ingrepp (Parikh, Grice, Schnell
& Salisbury, 2010), samt att totala höft- och knäplastiker generellt var ett av de ingrepp som hade högst frekvens av dörröppningar i jämförelse med exempelvis allmänkirurgiska ingrepp (Lynch et al., 2009). Att hålla personalantalet inne på salen så lågt som möjligt är också en viktig faktor när det gäller att hålla nere de bakteriebärande partiklarna (Mangram et al., 1999;
Hopper & Moss, 2010). Antalet mikroorganismer inne i salen är nämligen direkt kopplat med antalet personer som befinner sig där, och flera fall med postoperativa sårinfektioner som orsakats av luftburna bakterier som kommit från personalen inne i salen har kunna påvisats (Mangram et al., 1999).
4 Laminärt luftflöde, LAF, är ett system som är designat för att skapa ultrarent luftflöde genom
hög filtrering av luften och kontinuerligt luftbyte för att minska antalet luftburna bakterier (Rothrock, 2010). Infektionsfrekvensen vid höft- och knäproteskirurgi kan minskas från 1,6 % till 0,6 % genom användning av LAF-ventilation då denna ventilation håller ett CFU (colony- forming unit) på <10 cfu/m³ (Lindwell et al., 1982). Det finns dock studier som menar att användandet av LAF-ventilation inte har någon betydelse i det förebyggande arbetet mot postoperativa sårinfektioner (Breier, Brandt, Sohr, Geffers & Gastmeier, 2011).
Operationspersonalens del i att förhindra smittspridning
Basala hygienrutiner är det viktigaste verktyget för att förhindra smittspridning. Med basala hygienrutiner menas handtvätt med tvål och vatten samt handdesinfektion med handsprit före och efter kontakt med patienter. Händerna ska även desinfekteras före och efter användning av skyddshandskar. Smycken och armbandsur får inte bäras på armar och händer (SOSFS 2007:19). Läkemedelsberedning och administrering av läkemedel till patienter ska ske med desinfekterade händer (Hopper & Moss, 2010). Enligt Arbetsmiljöverkets Författningssamling om cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt ska handskar bäras vid beredning av antibiotika (AFS 2005:5). En studie från 2011 där följsamheten kring handhygien i operationsrummet på allmänkirurgiska avdelningar studerats visades det att de som hade högst följsamhet till handhygien vad medicinstuderande och personalgruppen med lägst följsamhet var anestesipersonal (läkare och sjuksköterskor) (Krediet, Kalkman, Bonten, Gigengack & Barach, 2011).
Arbetskläderna ska ha korta armar och bytas varje dag eller oftare vid behov. Vid risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material ska skyddsförkläde och skyddshandskar användas. Detta är krav som alla verksamheter inom hälso- och sjukvård ska basera sina basala hygienrutiner på (SOSFS 2007:19). De kläder som operationspersonal har ska vara täta och ha lågt fibersläpp för att minska bakteriell spridning samt att tröjan ska vara nedstoppad i byxorna (Rothrock, 2010).
Bakterierna på patientens egen hud är, tillsammans med de organismer som cirkulerar i luften inne på operationssalen, de mest väsentliga orsakerna till kontamineringar vid höftplastiker
5 (Ha’eri & Wiley, 1980; Howorth, 1985). För att minska risken att operationsområdet
kontamineras av hudbakterier vid ingång i huden så tvättas hudkostymen med antiseptiskt medel, vanligen med 5 % klorhexidinsprit, som är en blandning av klorhexidin och alkohol som ger en snabb och långvarig antiseptisk effekt. Detta bör göras så nära inpå operationens startar som möjligt (Byrne, Napier, Phillips & Cuschieri, 1991; Newsom & Rowland, 1988).
För att minska antalet mikroorganismer vid insättning av perifer venkateter (PVK) är även här klorhexidinsprit att föredra som antiseptiskt medel framför en huddesinfektion som enbart innehåller någon typ av alkohol. En studie från 2008 visade att mikroorganismer förekom hos 49,4 % av PVK-spetsarna vid användning av huddesinfektion med enbart alkohol jämför med 19,8 % vid användning av huddesinfektion med klorhexidin och alkohol (Small et al., 2008).
Ortopedi är ett område där risken för handskperforation är högre än vid vissa andra operationer. Att använda dubbla handskar är ett annat sätt att förhindra smittspridning mellan det kirurgiska teamet och patienten. Den yttre handsken fungerar som en barriär mot den inre handsken och risken att det går hål hela vägen in mot huden minskar (Coperland, 2009). Ett sätt att sänka frekvensen av punktioner och bakteriell kontaminering på handskar är att ha frekventa och regelbundna byten av ytterhandskarna under operationen (Al-Maiyah et al., 2005). En studie menar att den personal som är mest utsatt för handskperforationer är främst kirurgen och förste assistenten. I samma studie finns det att läsa att hos kirurgen är det den dominanta handen som är mest utsatt för perforationer medan det hos assistenten är den icke dominanta handen som är den mest utsatta (Kaya et al., 2012). Handskarna riskerar också att bli kontaminerade vid tvätt och drapering av patienten. En studie visade att handskarna kontamineras i 29 % av fallen vid det förberedande arbetet med patienten (Davis et al., 1999).
Problemformulering
Postoperativa infektioner är ett problem som förlänger vårdtider, ökar kostnaderna för sjukvården samt ökar lidandet hos patienter. Basala hygienrutiner hos personalen är det viktigaste verktyget för att hindra smittspridning. Likaså är ventilation och minskning av antalet dörröppningar också viktiga delar i arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner hos patienter. Om brister upptäcks rörande operationspersonalens hygienarbete kan verksamheten uppmärksammas och vidta åtgärder såsom exempelvis utbildning.
6 Syfte
Syftet med föreliggande studie var att undersöka operationspersonalens följsamhet till rekommenderade och lokala föreskrifter av hygienrutiner inom ortopedioperation på Centraloperation på Östersunds sjukhus.
Frågeställningar
1. Följs gällande hygienrutiner/riktlinjer av personalen på operationssalen vad gäller insättning av artärnål, PVK, spinal/KEDA och KAD?
2. Följer personalen hygienrutiner/riktlinjer kring arbetskläder?
3. Följer personalen hygienrutiner/riktlinjer vid ventilering, läkemedelsadministration och intubation?
4. Hur följer personalen hygienrutinerna kring placering av operationsläget, huddesinfektion, sterildrapering och upprätthåller de aseptiken under operationen?
METOD
Etiska överväganden
För att observationsstudien skulle kunna genomföras krävdes godkännande från verksamhetschefen. Denna informerade i sin tur personalen om att studien pågick.
Operationspersonalen fick inför varje observation möjligheten att läsa ett informationsbrev om studien där det framgick under vilka villkor de deltog. Ingen av de personer som observerades blev identifierade i studien. Studien som utfördes var på avancerad nivå vilket innebar att det, enligt SFS 2003:460 lag om etikprövning av forskning som avser människor, inte krävdes ett godkännande från en etisk kommitté för studiens utförande.
Att någon utomstående observerar huruvida en arbetsgrupp följer de hygienrutiner som föreligger kan uppfattas som kränkande för dem som blir observerade. Förväntningarna var dock att det skulle uppfattas som någonting positivt för avdelningen och att den observerade arbetsgruppen fick en bekräftelse på sitt arbete oavsett vad resultatet visar.
7 Design
Studien var en kvantitativ observationsstudie.
Urval
Studien avsåg att undersöka följsamhet till hygienrutiner och riktlinjer i operationsrummet, genom att observera ortopediska operationer på Centraloperation på Östersunds sjukhus.
Totalt tio operationer har observerats. Inklusionskriterierna var implantationskirurgi inom ortopedi där höft- och knäproteser avsåg att observeras. Både hel och halvproteser inkluderades. Det skedde inget bortfall under observationerna, det vill säga att de observationer som var avsedda att utföras genomfördes som planerat och inga observationer behövde heller uteslutas. Observationerna utfördes under vecka tio till fjorton, 2012, måndag- torsdag. Dagar när det förekom flera operationer som uppfyllde inklusionskriterierna valdes den sal där flest implantatsoperationer skulle utföras, detta för att ha möjlighet att göra så många observationer som möjligt på en dag. Inom de kriterier som avsåg att observeras sattes inga speciella exklusionskriterier upp. Författaren av arbetet är tillika studiens enda observatör och studerar på operationssjuksköterskeprogrammet vid Uppsala Universitet.
Datainsamlingsmetod
Under observationerna använde observatören sig av ett observationsprotokoll (Bilaga I). I protokollet finns varje yrkeskategori inom det perioperativa arbetet beskriven.
Yrkeskategorierna är anestesiläkare, anestesisjuksköterskor, anestesiundersköterska, operationsundersköterska, kirurg 1, kirurg 2 och operationssjuksköterska. Personalen observerades i samband med operationerna, vad gäller deras följsamhet till hygienriktlinjer i olika arbetsmoment. Momenten som observerades var Arbetskläder i förberedelserum, Insättning av spinal/KEDA, Arbetskläder på operationssalen, Insättning av PVK, Ventilation och intubation samt läkemedelsadministrering före operationsstarten, Insättning av KAD.
Placering av patienten i operationsläge, Huddesinfektion och sterildrapering av operationsområdet, Personalens agerande under pågående operation vid exempelvis läkemedelsberedning, läkemedelsadministrering och öppnande av sterila förpackningar, Upprätthållande av aseptiken under operationen såsom byte av ytterhandskar, tvättning och såromläggning av operationssåret. Under den punkt som benämndes Övrigt kontrollerades antalet personer inne på salen under pågående operation, samt hur många gånger dörrarna
8 öppnades från det att snittet lades till att förband sattes på. Protokollet har sin grund i ett
liknande protokoll som Alexandrén, 2009, använder sig av i sin D-uppsats. I föreliggande studie är protokollet anpassat efter den berörda avdelningens arbets- och hygienrutiner.
Arbets- och hygienrutiner för den berörda avdelningen finns bifogat i bilaga II och III.
Moment som ändrats eller tagits bort från Alexandréns protokoll är arbetskläder, artärnål och CVK. Ändringar har även gjorts i samtliga undermoment. I originalet fanns det flera gånger två svarsalternativ på samma fråga vilket författaren till denna uppsats uppfattade som överflödigt. Frågorna formulerades istället om till påståenden som det gick att svara ja eller nej på. Enligt Polit och Beck, 2008, ses en observation som strukturerad då det exakt framgår vad som observeras, vilket skedde i detta fall.
Tillvägagångssätt
Tillstånd för studien hämtades från verksamhetschefen (Bilaga IV). Chefen informerade i sin tur berörd operationspersonal om studien och tidsplanen för denna. Chefen fick tillgång till observationsprotokollet och projektplanen vilket operationspersonalen inte fick då författaren ville minimera risken att personalen skulle påverkas i sitt arbetsförfarande vid operationerna.
Ett informationsbrev (Bilaga V) om studien gavs till operationspersonalen som de fick läsa innan operationens start. De fick därefter ge sitt godkännande om att delta i studien.
Personalen informerades om att de deltog frivilligt i studien och att de närsomhelst kunde avsluta sitt deltagande. Samtliga deltagare godkände sitt deltagande i observationerna.
Observationerna påbörjades när patienten kom till förberedelserummet och avlutades när förbandet sattes på operationssåret och observatören fanns hela tiden med under denna tidsram. Oftast hade observatören dagen innan observationen skulle utföras kontrollerat vilken/vilka salar som skulle ha operationer som innefattade studiens inklusionskriterier. I några fall gjordes detta samma morgon som observationen skulle utföras. För varje hygien- och arbetsmoment som utfördes så noterades förloppet enligt de undermoment som fanns registrerade i protokollet. Personalen som observerades fick aldrig se observationsprotokollet.
9 Bearbetning och analys
I studien valdes att beräkna personalens följsamhet till hygienrutinerna utifrån hur de i den tidigare studien av Alexandrén, 2009, beräknade det insamlade observationsmaterialet.
Procent beräknades utefter hur stor följsamhet operationspersonalen hade till rekommenderade hygienrutiner. Procenten delades in i tre grupper: 100 % fullständig följsamhet, 75-99 % delvis följsamhet, <75 % bristfällig följsamhet. Operationspersonalen delades inte upp var för sig utan observerades som en hel grupp. Detta medförde att om en individ inte följde rutinerna under ett moment kom det automatiskt att leda till delvis följsamhet för hela det momentet, även om de andra i personalgruppen följde rutinerna korrekt. Procentuträkningen för följsamheten gjordes genom att räkna på totala antalet situationer som var aktuella för respektive hygienrutin och därefter räkna antalet hygienrutiner som hade utförts korrekt. Antalet korrekt utförda hygienrutiner delades sedan med det totala antalet rutiner vilket klargjorde procentsatsen i respektive situation. Exempel: Under ett tillfälle vid momentet Arbetskläder på operationssalen observerades sex personers följsamhet till detta i fem underkategorier/situationer. Antalet situationer blev då totalt 30 stycken (6*5=30). Av dessa 30 situationer var 26 stycken korrekt utförda. 26 dividerades sedan med 30 vilket gav ett resultat på 0,866, som då avrundades uppåt till 87. Procenten i den hygieniska situationen vid detta tillfälle blev då 87 %, och tillhör gruppen delvis följsamhet (75-99 %).
Alla observationerna registrerades också i SPSS, version 20, för att lättare kunna visa procenten i följsamheten och hur ofta de olika värdena förekom vid de olika momenten. Det gjorde det lätt att se vilka moment som hade högst respektive lägst följsamhet, likaså för att se hur många gånger varje moment observerats och vilka moment som inte observerats vid alla tio tillfällen.
RESULTAT
Följsamhet till arbets- och hygienrutiner
Den totala mängd observationer som genomfördes var tio stycken. Av dessa tio operationer var sju höftprotesoperationer och tre knäprotesoperationer. Samtliga operationer varade ca tre
10 till fyra timmar från det att snittet gjorts tills det att förbandet sattes på. Antalet personer på
salen under operationerna var sex stycken i 90 % av fallen, vid ett fall var personantalet sju.
Antalet dörröppningar var noll på alla operationer förutom vid en operation då dörren till den sterila korridoren öppnades vid ett tillfälle. Detta berodde på sen ankomst hos den assisterande läkaren. Förutom antalet personer på salen och dörröppningar så kontrollerades arbetsklädsel, insättning av spinal/KEDA, insättning av PVK och arternål, insättning av KAD, läkemedelsadministrering, placering av operationsläge, huddesinfektion, sterildrapering, under pågående operation samt uppråtthållande av aseptik. Varje moment har flera undermoment som observerades och registrerades så som handsprit och handskar. Några av momenten kunde inte observeras vid alla tillfällen, dessa moment var spinal/KEDA, PVK och KAD. Anledningen till detta var att dessa moment i vissa fall redan var utförda när patienten kom till förberedelserummet då observationen påbörjades eller att momenten inte utfördes alls. I momentet spinal/KEDA är det tre observationer som inte genomförts medan det i momentet PVK är en respektive sju i momentet KAD som inte genomförts.
I tabell 1 redovisas samtliga observationsmoment samt följsamheten till dessa. Momentet som hade högst följsamhet (100 %) flest gånger var Sterildrapering och Huddesinfektion, men även momenten Spinal/KEDA, Arbetskläder operationssal och KAD hade fullständig följsamhet vid ett tillfälle vardera. Momenten med högst andel bristfällig följsamhet (<75 %) var Under pågående operation – Uppkopplingsslangar etcetera, PVK, Ventilation, läkemedel, intubation samt Placering av operationsläge. Andra moment där det förekom bristfällig följsamhet var Arbetskläder förberedelserum, Spinal/KEDA, KAD och Huddesinfektion.
Generellt så genomfördes de flesta momenten med delvis följsamhet (75-99 %).
11 Tabell 1. Observerade moment med angiven följsamhet i procent.
Moment Fullständig
följsamhet, 100 %
Delvis följsamhet, 75-99 %
Bristfällig följsamhet,
<75 %
1. Arbetskläder förberedelserum
0 8 2
2. Spinal/KEDA 1 3 3
3. Arbetskläder op-sal 1 9 0
4. PVK 0 0 9
5. Ventilation,
läkemedeladministrering , intubation
0 1 9
6. KAD 1 1 1
7. Placering av op-läge 0 3 7
8. Huddesinfektion 2 5 3
9. Sterildrapering 9 1 0
10. Under pågående operation¹
0 0 10
11. Upprätthålla aseptiken under operationen
0 10 0
¹ Uppkopplingsslangar- blodprovstagning/hantering av blodprodukter/perfusionsslangar/
infusionsslangar- droppaggregat och handhavande av opdukar/tömning av KAD/läkemedelshantering
Patienterna som genomgår dessa operationer sövs sällan utan är spinalbedövade och vakna eller lätt sederade. Under de tio observationerna så var det vid ett tillfälle som de valde att söva och intubera patienten. I moment fem (Ventilation, läkemedeladministrering, intubation) var det därför oftast läkemedeladministreringen innan operationsstarten som observerades.
Läkemedeladministreringen som utfördes efter det att operationen startat noterades därefter under moment tio – Under pågående operation.
12 Arbetskläder förberedelserum
Vid detta moment var delvis följsamhet mest förekommande, dock fanns det bristfällig följsamhet vid två tillfällen. Den hygienrutin som vanligen inte följdes av personalen var att arbetsblusen inte var instoppad i byxorna samt att plastförkläde inte bars av alla vid patientkontakt.
Vad gäller riktlinjer om att bära hjälm så säger de att så länge personalen inte befinner sig i operationssalen så finns inget krav på hjälm. Även om typen av skyddsmössa kontrollerades i förberedelserummet så påverkades inte utfallet i följsamheten negativt om hjälm inte bars av alla.
Spinal/KEDA
Momentet Spinal/KEDA observerades vid sju operationer, då det vid övriga tillfällen redan var satt när patienten kom till förberedelserummet. Inläggning av spinalbedövning eller KEDA görs med steril rutin. Här förekom det framförallt brister i att använda handsprit innan påsättning av sterila handskar då vissa menade att de då inte fick på sig handskarna. Även här frångick de i vissa fall rutinen med att använda plastförkläde. I vissa fall förekom det också att en annan person assisterade läkaren med att öppna sterila förpackningar, vilket ibland gjordes med odesinfekterade händer och därmed sänkte betyget till följsamheten.
Arbetskläder operationssal
Precis som vid momentet Arbetskläder förberedelserum så bestod bristerna främst i att arbetsblusen inte alltid var instoppad i byxorna. Här spelade skyddsmössan roll och hur den bars. Det förekom vid ett tillfälle att en personal inte bar hjälm inne på operationssalen, detta var dock innan operationen startats, i övrigt så bar alla hjälm vid alla observationer. Det som felade vad gäller skyddsmössorna och som gjorde att följsamheten blev sämre var att mössorna inte alltid var instoppade under blusen. Vidare så förekom det vid ett tillfälle att en person i personalgruppen bar klocka.
13 PVK
Momentet PVK var också det ett moment som inte observerades vid alla tillfällen.
Anledningen är den samma som vid Spinal/KEDA, det var redan satt. PVK är ett av momenten som hade lägst följsamhet. Alla observationer hamnade under bristfällig följsamhet och orsaken var främst att händerna inte desinfekterades före och efter insättning, eller att handskar inte bars och att patientens hud inte alltid desinfekterade innan insättningen. Många gånger förklarades beteendet att inte använda handskar med att det blev osmidigt.
Ventilation, läkemedelsadministrering, intubering
Under detta moment var det som tidigare nämnts främst läkemedelsadministrering innan operationen som observerades eftersom intubation och ventilation sällan förekom. Detta moment hade låg följsamhet vilket främst berodde på att händerna inte desinfekterades före och/eller efter beredning och administrering av läkemedel samt att handskar aldrig bars vid beredning av antibiotika.
KAD
Detta moment observerades endast vid tre tillfällen och orsaken är den samma som nämnts tidigare, att det inte var aktuellt. Här blev det utfall på alla tre grupper av följsamhetsnivåer.
Bristerna handlade främst om att den sterila rutinen bröts och att händerna inte alltid desinfekterades innan de sterila handskarna sattes på samt att handsprit inte heller alltid användes efter momentet.
Placering av operationsläge
Placering av operationsläge var ett av momenten som hade högst bristfällig följsamhet vilket berodde på att plastförkläde inte användes vid alla tillfällen. Det förekom också att personalen frångick rutinen med att desinfektera händerna efter momentet.
Huddesinfektion
Ett av momenten som förekom flest gånger på fullständig följsamhet var huddesinfektion.
Momentet hade dock vid tre tillfällen bristfällig följsamhet. Detta berodde på att den person
14 som i vissa fall var med och assisterade vid huddesinfektion inte alltid bar handskar och
förkläde och heller inte alltid desinfekterade händerna före och efter momentet.
Sterildrapering
Sterildrapering var momentet som hade högst andel fullständig följsamhet, i nio av tio fall utfördes momentet korrekt. Vid ett tillfälle förekom delvis följsamhet vilket berodde på att den assisterande personen, som ibland deltog, vid ett tillfälle inte bar plastförkläde.
Under pågående operation
Detta moment hade tillsammans med PVK den absolut lägsta följsamheten. Samtliga observationer hamnade under bristfällig följsamhet. Bristerna förekom främst vad gäller läkemedelsberedning och administrering där handsprit inte användes före och efter samt att sterila förpackningar öppnades med odesinfekterade händer. Inte heller här bars handskar vid beredning av antibiotika eller bortkoppling av antibiotika från PVK.
Upprätthålla aseptiken under operation
Samtliga observationer under detta moment hamnar under delvis följsamhet, detta berodde främst på att byte av ytterhandskar under pågående operation inte förekom hos alla. Kirurg 1 bytte sina ytterhandskar under pågående operation i samtliga fall och i tre av fallen så bytte operationssjuksköterskan sina ytterhandskar under pågående operation. Kirurg 2 bytte dock aldrig sina ytterhandskar. Ytterhandskaran byttes även vid synliga hål.
DISKUSSION
Studiens syfte var att undersöka operationspersonalens följsamhet till rekommenderade och lokala föreskrifter av hygienrutiner. Efter tio genomförda observationer visade resultatet att de moment som hade flest fall av fullständig följsamhet till gällande hygien- och arbetsrutiner var Sterildrapering och Huddesinfektion. Sterildrapering hade fullständig följsamhet i totalt 90 % av de observerade fallen medan Huddesinfektion hade fullständig följsamhet i 20 % av fallen. De moment som i föreliggande studie hade lägst följsamhet var Under pågående
15 operation och PVK. Vid båda dessa hygienmoment visade observationsresultatet att
personalen hade bristfällig följsamhet i samtliga observerade fall. Utöver detta kontrollerades antal dörröppningar till operationssalen under pågående operation samt antalet personer inne i salen. Under de tio observationerna som genomfördes så var det endast en (1) dörröppning vid ett tillfälle som då berodde på sen ankomst hos den assisterande läkaren. Personantalet inne på salen beräknades till sex stycken vid samtliga observationer förutom vid ett tillfälle då personantalet var sju.
Resultatdiskussion
Kirurgiska ingrepp är en av de vanligaste orsakerna till VRI och cirka 1500 människor dör varje år som en direkt eller indirekt följd av VRI (Socialstyrelsen, 2004; 2011). Kirurgiska sårinfektioner är infektioner som är direkt kopplade till operationssnittet och uppkommer inom 30 dagar efter operationen (Barie, 2002). Som tidigare har nämnts så är en viktig del i arbetet med spridning av infektioner att minska antalet dörröppningar på operationssalen (Scaltriti et al., 2007), dessutom har studier visat en generellt hög frekvens av dörröppningar vid höft- och knäplastiker (Parikh et al., 2010; Lynch et al., 2009). I föreliggande studie har motsatsen till detta emellertid visats då frekvensen av dörröppningarna var noll vid alla observationer med undantag för en observation. Det fanns en tydlig tumregel i de studerade operationsteamen, att det inte fick förekomma dörröppningar på operationerna och att telefoner och överräckningsskåp skulle användas vid behov. Detta med syfte att hålla mängden bakteriebärande partiklar inne på salen så låg som möjligt. Att antalet dörröppningar var nästintill obefintliga gynnar även ventilationen inne i salen eftersom den filtrerade luften i operationssalen störs varje gång en dörr till salen öppnas (Lynch et al., 2009). Teamets arbetssätt visar alltså på motsatsen till tidigare studier beträffande dörröppningar på ortopediska ingrepp (Lynch et al., 2009; Parikh et al., 2010). Innan snittet lades hade personalen även som rutin att alla på salen skulle stå stilla i 20 sekunder för att få eventuella smittbärande partiklar i luften att transporteras bort från operationsområdet. Denna ritual uppmärksammades från ortopediteamet i Karlstad i samband med VRISS-projektet (Sveriges Kommuner och Landsting, 2005). Personantalet inne i salen är också en viktig faktor att ta med vad gäller bakteriebärande partiklar och mikroorganismer eftersom mikroorganismer är direkt kopplat till antalet personer som befinner sig inne på salen (Mangram et al., 1999;
Hopper & Moss, 2010). I normala fall vid dessa operationer är personantalet cirka fem stycken, vilket är ett lågt antal vid operationer. Endast den mest nödvändiga personalen finns
16 på plats och det förekom inget onödigt spring in och ut ur salen vilket ses som mycket
positivt. Under datainsamlingen satt emellertid observatören med under operationerna och därmed ökades personaantalet inne på salen vilket ur hygiensynpunkt var negativt.
Vad gäller olika smittvägar så är kontaktsmitta med händerna den vanligaste smittvägen.
Handdesinfektion ska därför utföras före och efter varje patientnära arbete, före och efter handskanvändning samt före rent och efter smutsigt arbete (Vårdhandboken, 2011). Inom områdena Under pågående operation och PVK som hade lägst följsamhet till hygienrutinerna noterades det att handsprit före och efter utförda moment, såsom läkemedelsberedning och administrering, samt handsprit före och efter handskanvändning var den största orsaken till att följsamheten blev låg. Många i personalen menade att det kändes osmidigt att bära handskar vid exempelvis insättning av PVK samt att det inte ansågs nödvändigt att bära dem, exempelvis vid assistering vid huddesinfektion och sterildrapering. Att det likaså var svårt att få på handskarna om händerna desinfekterades innan var en förklaring till att inte använda handsprit före handskpåtagning vid momentet Spinal/KEDA. Det finns studier som visar på att fingerfärdigheten minskar vid användning av handskar och att en icke handskbeklädd hand presterar bäst (Rock, Mikat & Foster, 2001). Att inte bära handskar alls inom sjukvården är dock inget alternativ ur hygiensynpunkt. Gällande brister i handskbärande kan två möjliga orsaker vara dels en vanesak och dels tanken på att det ska gå så fort som möjligt. Alla arbetar för att få patienten klar för operationsstart så snabbt som möjligt. Med ett sådant arbetssätt är det emellertid lätt att hoppa över vissa moment för att bli klar snabbare. Viktigt att tänka på i en sådan situation är dock att både personal och patient utsätts för risker samt att patienten blir utsatt för infektionsrisker som i sin tur kan resultera i förlängd vårdtid. Långa vårdtider orsakar miljardbelopp för Sverige varje år (Socialstyrelsen, 2008). I slutändan tar det sällan längre tid att utföra momenten korrekt från början, såsom att använda handsprit och handskar.
Dessa operationer är heller inga akutsituationer vilket innebär att det finns tid för att inte stressa igenom ett moment. Momentet Spinal/KEDA är dessutom ett moment som utförs med sterila rutiner, vilket då gör att desinfektering av händerna borde vara en självklarhet innan sterila handskar sätts på, oavsett som det tar några sekunder längre för att låta spriten på händerna torka. Ytterligare brister gällande handdesinfektion observerades innan påtagning av sterila handskar vid momentet KAD.
17 Användning av plast-/skyddsförkläde var också ett hygienmoment där det fanns brister och
där det förekom muntliga ursäkter från personalen till att det inte var någonting som var nödvändigt vid exempelvis placering av patienten på operationsbordet. Hygienrutinerna säger dock att skyddsförkläde ska bäras då det finns risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material (SOSFS 2007:19). Exempel på detta kan vara vid moment som gäller just placering av patienten och gällande hygienrutiner finns att läsa i bilaga III. Även denna hygienrutin kanske personalen främst frångår för att spara tid.
Det sterila området är det område där sterila lakan har placerats ut för att skapa ett sterilt fält där instrument och tillbehör kan placeras. Patienten och operationssängen täcks med sterila lakan, detta för att avskilja det sterila området från omgivningen. Huddesinfektionen av patienten är också en del i arbetet för att skapa ett så rent operationsområde som möjligt och få bort hudbakterier (Rothrock, 2010). Hudbakterier är en av de vanligaste orsakerna till kontaminering vid höftplastik (Ha’eri & Wiley, 1980; Howorth, 1985). Att det sterila fältet ses som en gräns mellan vad som är sterilt och inte kan vara orsaken till att momentet Sterildrapering var det moment som hade överlägset högst följsamhet. Det ses som det viktigaste området att hålla rent eftersom det är inom detta fält som huden är öppen och exponerad för potentiella smittor. Momentet Huddesinfektion är en del i det sterila arbetet för att få operationsområdet så rent som möjligt och även detta moment hade fullständig följsamhet, men det förekom brister inom detta moment då den assisterande personen, som förekom i vissa fall, inte alltid bar handskar och/eller förkläde. Studier har också visat att de sterila handskarna riskerar att bli kontaminerade under desinfektionen och draperingen av patienten (Davis et al., 1999). Byte av ytterhandskar efter huddesinfektion och sterildrapering var ingenting som räknades in i följsamheten till hygienrutiner, men det var någonting som uppmärksammades i ett fall. Att byta ytterhandskarna efter dessa moment är ingenting som står i riktlinjerna, men det kanske skulle kunna bli en hygienrutin eftersom det finns en uppenbar risk för kontaminering av de sterila handskarna under dessa moment.
Ett sätt att undvika att det förekommer hål på de sterila handskarna som är svåra att upptäcka är att ha frekventa byten av ytterhandskarna under pågående operation (Al-Maiyah et al., 2005). Det finns dessutom kunskap om att ortopedi är ett av de områden där det förekommer flest handskperforationer (Coperland, 2009). Det har vidare påvisats att det inom andra
18 operationsområden med hög perforationsrisk funnits hål i de sterila handskarna efter
operationens slut som inte uppmärksammats under operationen (Eklund, Ojajärvi, Laitinen, Valtonen & Werkkala, 2002). Byte av de yttre handskarna under pågående operation var därför ett av delmomenten som observerades i momentet Upprätthålla aseptiken under operation. Det var enbart kirurg 1 som bytte sina ytterhandskar vid samtliga observationer även om handsken inte var perforerad. Detta kan bero på att den observerade operationsavdelningen inte har som rutin att samtliga i operationslaget ska byta ytterhandskar, om det inte förekommer uppenbar perforation på handsken. Det är en rutin som likaså är värd att diskutera då ortopedioperationer har höga risker för handskperforationer. En ytterligare riskfaktor att notera är att operationslaget hanterar proteser som ska vara kvarliggande i patienten. Postoperativa sårinfektioner uppstår ofta på material från såret (Barie, 2002). Att byta till rena handskar innan hantering av protesen bör vara värdefullt för att kunna minska risken för postoperativa infektioner.
Metoddiskussion
Syftet med arbetet var att observera operationspersonal och deras följsamhet till hygienrutiner, varför en strukturerad observationsstudie genomfördes med hjälp av ett observationsprotokoll. Observatörens egna åsikter och förväntningar kan med vald metod vara en faktor som kan påverka utfallet så att resultatet inte blir pålitligt. Men för att minska risken för observatörens personliga påverkan användes det i förhand utarbetade protokollet.
Ejlertsson 2003, beskriver likaså observationsstudier som att det faktiska skeendet studeras utan att observatören själv påverkar det (Ejlertsson, 2003). Ytterligare risker med observationsmetoden är att den mänskliga faktorn spelar en roll, vilket gör att moment som observeras kan missförstås eller tolkas fel samt att observatören kan missa moment som sker parallellt och går därmed miste om värdefull information. I föreliggande studie har observatören ensam observerat tio operationer där antalet personer i de olika momenten som observerats varierat mellan en till sju personer vilket gör att saker kan ha missats. Som enda observatör var det i vissa situationer svårt att hinna med och se vad alla i teamet gjorde, speciellt då flera olika moment kunde pågå på samtidigt. Det optimala hade därför varit att vara flera observatörer som hade ansvar för skilda moment eller personalgrupper.
19 Reliabilitet och validitet är två viktiga kriterier för att bedöma kvaliteten inom kvantitativa
studier. Reliabiliteten innebär hur tillförlitlig en mätning är medan validitet innebär hur väl ett instrument har mätt det som var avsett att mätas (Polit & Beck, 2008). Som tidigare nämnts är det protokoll som använts från början utarbetat av Alexandrén, 2009. Samma protokoll användes även 2011 i en uppföljningsstudie till Alexandréns studie (Bondestam & Hassmund, 2011). Båda dessa studier är utförda på thoraxoperation vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Trots att denna studie bedrevs i Östersund, går det att se tydliga likheter i resultaten vid jämförelse mellan de tre studierna, vilket ökar studiens tillförlitlighet. Antalet observationer i föreliggande studie är dock lågt och observationerna är endast utförda på höft- och knäprotesoperationer vilket resulterar i en låg generaliserbarhet. Med generaliserbarhet menas hur väl ett resultat kan överföras till en hel population (Polit & Beck, 2008), vilket inte går i detta fall.
Observationsprotokollet visades aldrig för den observerade operationspersonalen. Det gjordes för att personalen inte skulle bli påverkade i sitt sätt att arbeta i olika hygienmoment. Att det var hygienrutiner som observerades visste de emellertid genom det informationsbrev som personalen fick ta del av inför varje observation. Deltagarna blev dock påverkade av att observationerna pågick vilket bland annat gick att se på hygienrutinerna. Exempelvis kunde noteras att personalens desinfektering av hände före och efter utförda moment och deras användning av plastförkläden blev bättre från den första observationen till den sista. Det hände också att deltagarna uttryckte nervositet och även missnöje över att observationerna pågick samt att de uttryckte att deras sätt att arbeta blev påverkat genom observatörens närvaro. Om alla tio observationer hade genomförts helt utan personalens vetskap om vad som observerades hade möjligen utfallet blivit annorlunda, dock skulle nog en misstänksamhet och än större missnöje uppstått i fall observationernas syfte varit oklart.
Viktigt att nämna är också att bedömningen på vissa moment kan tyckas orättvis eller sträng, exempelvis under momentet Upprätthålla aseptiken under operation gällande handskbyten under pågående operation. Som tidigare nämnts i resultatdiskussionen så togs detta med eftersom det är en viktig aspekt vad gäller att hålla operationen så steril som möjligt även om detta inte är en fastställd rutin på den avsedda operationsavdelningen.
20 Slutsats
Trots att moment som Huddesinfektion och Sterildrapering uppvisades fullständigföljsamhet i vissa fall så förekom det brister i samtliga av de elva momenten som observerades.
21
REFERENSER
Alexandrén, K. (2009). Operationsteamets följsamhet och kunskaper om hygienrutinerna och aseptiskt tänkande inom intraoperativ vårdhygien – en kartläggningsstudie. D-uppsats.
Uppsala Universitet, Institutionen för kirurgiska vetenskaper.
Allegranzi, B. & Pittet, D. (2006). Healthcare‐Associated Infection in Developing Countries:
Simple Solutions to Meet ComplexChallenges. Infection Control and Hospital Epidemiology, 28(12), ss. 1323-1327.
Al-Maiyah, M., Bajwa, A., Finn, P., Mackenney, P., Hill, D., Port, A. & Gregg, P.J. (2005).
Glove perforation and contamination in primary total hip arthroplasty. The Journal of Bone and Joint Surgery, 87(4), ss. 556-559.
AFS 2005:5. Arbetsmiljöverkets Författningssamling. Stockholm: Arbetsmiljöverket. Hämtad 15 april, 2012, från http://www.av.se/dokument/afs/AFS2005_05.pdf
Barei, P.S. (2002). Surgical Site Infections: Epidemiology and Prevention. Surgical Infections, 3(1), ss. 9-21. doi:10.1089/sur.2002.3.s1-9
Bondestam, K. & Hassmund, C. (2011). Operationsteamets följsamhet till hygienrutiner vid thoraxkirurgi – en uppföljningsstudie. Examensarbete, grundnivå. Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap. Hämtad: 8 maj, 2012, från http://www.diva- portal.org/smash/record.jsf?searchId=2&pid=diva2:419641
Breier, A.C., Brandt, C., Sohr, D., Geffers, C. & Gastmeier, P. (2011). Laminar Airflow Ceiling Size: No Impact on Infection Rates Following Hip and Knee Prosthesis. Infection Control and Hospital Epidemiology, 32(11), ss. 1097-1102. doi: 10.1086/662182
Byrne, D.J., Napier, A., Phillips, G. & Cuschieri, A. (1991). Effects of whole body disinfection on skin flora in patients undergoing elective surgery. The Journal of Hospital Infection, 17(3), ss. 217-222.
Coperland, J.T. (2009). Do Surgical Personnel Really Need to Double-Glove? AORN Journal, 89(2), ss. 322-328.
Dale, H., Skråmm, I., Løwer, H.L., Eriksen, H.M., Espehaug, B., Furnes, O., Skjeldestad, F.E., Havelin, L.I. & Engesæter, L.B. (2011). Infection after primary hip arthroplasty. Acta Orthopaedica, 82(6), ss. 646-654. doi:10.3109/17453674.2011.636671
Davis, N., Curry, A., Gambhir, A.K., Panigrahi, H., Walker, C.R., Wilkins E.G., Worsley, M.A. & Kay, P.R. (1999). Intraoperative bacterial contamination in operations for joint replacement. The Journal of Bone and Joint Surgery, 81(5), ss. 886-889.
Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur.
Eklund, A.M., Ojajärvi, J., Laitinen, K., Valtonen, M. & Werkkala, K.A. (2002). Glove Puncture and Postoperative Skin Flora of Hands in Cardiac Surgery. The Annals of thoracic surgery, 74(1), ss. 149-153.
22 Garner, J.S. (1986). CDC Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Infection
Control, 7(4), ss. 193-200.
Ha’eri, G.B. & Wiley, A.M. (1980). Total hip replacement in a laminar flow environment with special reference to deep infections. Clinical Orthopeadics and Related Research, 148, ss. 163-168.
Hopper, W.R. & Moss, R. (2010). Common Breaks in Sterile Technique: Clinical Perspectives and Perioperative Implications. AORN Journal, (91)3, ss. 350-364.
Howorth, F.H. (1985). Prevention of airborne infection during surgery. The Lancet, 325(8425), ss. 386-388.
Jenkins, P.J., Simons, T.A., Ng, C.Y. & Ballantyne, J.A. (2008). Surgical Site Infection After Total Hip Replacement. The Journal of Bone and Joint Surgery, 90-B(suppl. III), ss. 533.
Kaya, I., Uğraș, A.A., Sungur, I., Yilmaz, M., Korkmaz, M. & Ҫetinus, E. (2012). Glove perforation time and frequency in total hip arthroplasty procedures. Acta Orthop Traumatol Turc, 45(1), ss. 57-60. doi:10.3944/AOTT.2012.2660
Klouche, S., Sariali, E. & Mamoudi, P. (2010). Total hip arthroplasty revision due to infection: A cost analysis approach. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 96(2), ss. 124-132. doi:10.1016/j.otsr.2009.11.004
Krediet, A.C., Kalkman, C.J., Bonten, M.J., Gigengack, A.C.M. & Barach, P. (2011). Hand- hygiene practices in the operating theatre: an observational study. British Journal of
Anaesthesia, 107(4), ss. 553-558. doi:10.1093/bja/aer162
Kurtz, S.M., Lau, E., Schmier, J., Ong, K.L., Zhao, K. & Parvizi, J. (2008). Infection Burden for Hip and Knee Arthroplasty in the United States. The Journal of Arthroplasty, 23(7), ss.
984-991. doi:10.1016/j.arth.2007.10.017
Levent, T., Vandevelde, D., Delobelle, J.M., Labourdette, P., Létendard, J., Lesage, P., Lecocq, P. & Dufour, M. (2010). Infection risk prevention following total knee arthroplasty.
Orthopaedics & Traumatology: Surgery and Research 96(1), ss. 49.56.
doi:10.1016/j.otsr.2009.10.010
Lindwell, O.M., Lowbury, E.J.L., Whyte, W., Blowers, R., Stanley, S.J. & Lowe, D. (1982).
Effect of ultraclean air in operating room on deep sepsis in the joint after total hip or knee replacement: a randomized study. British Medical Journal, 285 ss. 10-14. doi:
10.1136/bmj.285.6334.10
Lynch, R.J., Englesbe, M.J., Sturm, L., Bitar, A., Budhiraj, K., Kolla, S., Polyachenko, Y., Duck, M.G. & Campbell, D.A. (2009). Measurement of Foot Traffic in the Operating Room:
Implications for Infection Control. American Journal of Medical Quality 24(1), ss. 45-52.
Mortazavi, J.S.M., Schwartzenberger, J., Austin, M.S., Purtill. J.J. & Parvizi, J. (2010).
Revision Total Knee Arthroplasty Infection. Clinical Orthopaedics and Related Research, 468(8), ss. 2052-2059. doi:10.1007/s11999-010-1308-6
23 Mangram, A.J., Horan, T.C., Pearson, M.L., Silver, L.C. & Jarvis, W.R. (1999). Guideline for
Prevention of Surgical Site Infection, 1999, Infection Control and Hospital Epidemiology, 20(4) ss. 250-280.
Newsom, S.W. & Rowland, C. (1988). Studies on perioperative skin flora. The Journal of Hospital Infection 11(suppl. B) ss. 21-26.
Nickinson, R.S.J., Board, T.N., Gambhir, A.K., Boarder, M.L. & Key, P.R. (2010). The microbiology of the infected knee arthroplasty. International Orthopaedics, 34(4), ss. 505- 510. doi: 10.1007/s00264-009-0797-y
Parikh, S.N., Grice, S.S., Schnell, B.M. & Salisbury, S.R. (2010). Operating Room Traffic: Is There Any Role of Monitoring It? Journal of Pediatric Orthopaedics, 30(6), ss. 617-623. doi:
10.1097/BPO.0b013e3181e4f3be
Peel, T.N., Dowsey, M.M., Daffy, J.R., Stanley, P.A., Choong, P.F.M. & Buising, K.L.
(2011). Risk factors for prosthetic hip and knee infections according to arthroplasty site.
Journal of Hospital Infection, 79(2), ss. 129-133. doi: 10.1016/j.jhin.2011.06.001 Pittet, D. & Donaldson, L. (2006). Challenging the world: patient safety and health care- associated infection. International Journal for Quality in Health Care 18(1), ss. 4-8.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (8. ed.) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Ringeway, S., Wilson, J., Charlet, A., Kafatos, G., Pearson, A. & Coello, R. (2005). Infection of the surgical site after arthroplasty of the hip. The Journal of Bone and Joint Surgery, 87(6), ss. 844-850.
Rock, K.M., Mikat, R.P. & Foster, C. (2001). The Effects of Gloves on Grip Strength and Three-point Pinch. Journal of Hand Therapy, 14(4), ss. 286-290.
Rothrock, J. (2010). Alexander's Care of the Patient in Surgery (14. rev. uppl.). St Louis:
Elsevier.
Scaltriti, S., Cencetti, S., Rovesti, S., Marchesi, I., Bargellini, A. & Borella, P. (2007). Risk factors for particulate and microbial contamination of air in operating theatres. Journal of Hospital Infection 66(4), ss. 320-326. doi:10.1016
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 12 februari, 2012, från http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-
Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:
Utbildningsdepartimentet. Hämtad 24 april, 2012, från
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag-2003460- om-etikprovning_sfs-2003-460/
24 Sveriges Kommuner och Landsting. (2005). Ren vård är säker vård: erfarenheter från
genombrottsprojektet VRISS – Vårdrelaterade infektioner ska stoppas. Hämtad 8 maj, 2012, från http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc36853_1.pdf
Small, H., Adams, D., Casey, A.L., Crosby, C.T., Lambert, P.A. & Elliott, T. (2008). Efficacy of Adding 2 % (w/v) Chlorhexidine Gluconate to 70 % (v/v) Isopropoly Alcohol for Skin Disinfection Prior to Peripheral Venous Cannulation. Infection Control and Hospital Epidemiology, 29(10), ss. 963-965.
Socialstyrelsen. (2011). Förslag till utveckling av strategin mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Hämtad 24 mars, 2012, från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18262/2011-3-14.pdf Socialstyrelsen. (2008). Vårdrelaterade infektioner är en stor risk. Hämtad 24 mars, 2012, från: http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet/riskomraden/vardrelateradeinfektioner Socialstyrelsen. (2004). Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete – en översikt. Hämtad 10 januari, 2012, från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10339/2004-110- 1_20041101.pdf
SOSFS 2007:19. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 12 februari, 2012, från
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2007-19/Documents/2007_19.pdf
Southwood, R.T., Rice, J.L., McDonald, P.J., Hakenhorf, P.H. & Rozenbilds, M.A. (1985). Infection in experimental hip arthroplasties. The Journal of Bone and Joint Surgery, 67(2), ss. 229-231.
Vårdhandboken. (2011). Handhygien och handskar. Hämtad 6 maj, 2012, från:
http://www.vardhandboken.se/Texter/Basala-hygienrutiner-och-personalhygien/Handhygien-och- handskar/
BILAGA I
Observationsprotokoll
OP sal: Op typ: Pat nr:
1. Arbetskläder förberedelserum:
Arbetsmoment An.läkare An.SSK An.USK Op.SSK Op.USK JA NEJ Kommentar
Operationsblusen instoppad i byxorna
Operationshjälm på huvudet Vanlig/annan operationsmössa Plastförkläde vid patientkontakt Personalen bär klocka, armband och ringar
Kommentarer:
2. Spinal/KEDA:
Arbetsmoment An.läkare An.SSK An.USK Kir I Kir II Op.SSK Op.USK JA NEJ Kommentar
Handsprit före insättning Plastförkläde Handskar Munskydd Huddesinfektion före punktion Förband på KEDA Ren rutin vid handhavande med KEDA Vidröra rena föremål med smutsiga
handskar/händer Handsprit efter insättning
Kommentarer:
3. Arbetskläder op-sal:
Arbetsmoment An.läkare An.SSK An.USK Kir I Kir II Op.SSK Op.USK JA NEJ Kommentar Operationsblusen
instoppad i byxorna
Operationshjälm på huvudet Operationshjälm instoppad under blusen
Vanlig/annan operationsmössa Munskydd Personalen bär klocka, armband och ringar
Kommentarer:
4. PVK:
Arbetsmoment An.läkare An.SSK An.USK Kir I Kir II Op.SSK Op.USK JA NEJ Kommentar
Handsprit före PVK insättning Plastförkläde Handskar Huddesinfektion före punktion Förband på PVK
Ren rutin vid handhavande med
droppaggregat Vidröra rena föremål med smutsiga
handskar/händer Handsprit efter PVK insättning
Kommentarer:
5. Ventilation- läkemedelsadministrering, Intubation
Arbetsmoment An.läkare An.SSK An.USK Kir I Kir II Op.SSK Op.USK JA NEJ Kommentar
Handsprit före Munskydd Plastförkläde Handskar Vidröra med smutsiga
handskar/händer rena ytor
Handsprit efter
Kommentarer:
6. KAD
Arbetsmoment An.läkare An.SSK An.USK Kir I Kir II Op.SSK Op.USK JA NEJ Kommentar
Handsprit före Sterila
handskar vid insättning Plastförkläde vid insättning Desinfektion av genitaler Descutan tvätt av genitaler innan KAD Vidhålla steril rutin vid insättning KAD påse upphängd KAD påse på golvet
Vidröra rena föremål med smutsiga handskar Handsprit efter
Kommentarer:
7. Placering av operationsläge
Arbetsmoment An.läkare An.SSK An.USK Kir I Kir II Op.SSK Op.USK JA NEJ Kommentar
Plastförkläde Handskar Vidröra rena föremål med smutsiga
handskar/händer Handsprit efter
Kommentar:
8. Huddesinfektion
Arbetsmoment An.läkare An.SSK An.USK Kir I Kir II Op.SSK Op.USK JA NEJ Kommentar
Kontaminering av sterila kläder vid avlägsnande av täcklakan Plastförkläde Handskar Steril rock Sterila handskar Kontaminering av steriliteten vid huddesinfektion
Kommentarer:
9. Sterildrapering
Arbetsmoment An.läkare An.SSK An.USK Kir I Kir II Op.SSK Op.USK JA NEJ Kommentar
Plastförkläde vid assistering av drapering
Vidhålla sterilitet vid drapering Vidröra osterilt område med handsken Kontaminera sterila rocken
Kommentar:
10. Under pågående op. Uppkopplingsslangar- blodprovstagning/hantering av blodprodukter/perfusionsslangar/
infusionsslangar- droppaggregat och handhavande av opdukar/tömning av KAD/läkemedelshantering
Arbetsmoment An.läkare An.SSK An.USK Kir I Kir II Op.SSK Op.USK JA NEJ Kommentar
Handsprit före Handskar Plastförkläde Anv. Sprituss Spill av vätska vid handhavande av slangar/
aggregat Ren rutin av KAD tömning Smutsiga Opdukar handhas med handskbeklädd hand
Smutsiga opdukar handhas med peang
Opduks kastet placerad nära opSSK
Handsprit efter
Kommentar:
11. Upprätthålla aseptiken under operationen
Arbetsmoment An.läkare An.SSK An.USK Kir I Kir II Op.SSK Op.USK JA NEJ Kommentar
Byte av
ytterhandskar vid hål
Byte av
ytterhandskar under operationen
Hål på handskar Behålla
steriliteten efter sterilklädsel Rengöring av opsår med ren duk innan förband Ren NaCl till rengöra opsår Förband på innan sterildrapering borttags
Kommentar:
12. Övrigt
Antal ggr slussdörren till opsalen öppnas under en operation from knivtid Antal personer i opsalen under en operation
Antal ggr andra dörrar till opsalen öppnas
under en operation from knivtid
