Sjuksköterskors erfarenheter av etiska dilemman inom psykiatrin
Nurses’ approach to moral dilemmas in psychiatry
Michaela Hansen
Fakulteten för samhällsvetenskap och humaniora
Psykologi/Vård- och Stödsamordning med inriktning kognitiv-beteendeterapi Masteruppsats/30 hp
Handledare: Kjerstin Almqvist Examinator: Arto Hiltunen Datum/Termin: VT 2013
1 SAMMANFATTNING
Utgångspunkten för studien var att sjuksköterskor inom psykiatrin är en yrkesgrupp som konfronteras med olika etiska dilemman i yrkesvardagen. Sjuksköterskornas upplevda etiska dilemman undersöktes inom deras verksamhetsområde som var psykiatrisk sluten- och öppenvård samt kommunal psykiatri. Syftet var att få djupare förståelse om vad de som erfarna psykiatrisjuksköterskor ansåg som generella etiska dilemman och vilka tankar de hade kring deras hanterande.
Datainsamlingen skedde genom att intervjua sju sjuksköterskor med vidareutbildning inom psykiatrin om sina erfarenheter av etiska dilemman. Materialet analyserades med Interpretative Phenomenological Analysis (IPA).
De två huvudteman som identifierades var lojalitetskonflikter och samarbete inom hierarkiska strukturer. Respondenterna upplevde etiska dilemman i situationer där de kände sig tvungna att välja mellan lojaliteten med patienten, mot organisationen eller mot sig själv som sjuksköterska. Som svårast uppfattades det att behöva agera i strid med egna värderingar. När känslor var involverade mindes dilemman starkast. Arbetsgruppen och läkaren på avdelningen beskrevs som potentiellt stöd i hanteringen av dilemman. Däremot upplevdes de också som utlösande faktorer för etiska dilemman, framförallt då sjuksköterskan blir medveten om den egna rollen inom den hierarkiska strukturen.
Studien ska bidra till att motverka de negativa konsekvenser som etiska dilemman medför såväl för personal som för patienter.
Nyckelord: etik, etiskt dilemma, psykiatri, sjuksköterska
2 ABSTRACT
The basis of the study was that nurses in psychiatry is a profession who are faced with various moral dilemmas in everyday professional life. Nurses' perceived moral dilemmas were examined within their field which was psychiatric inpatient and outpatient care and public psychiatry. The purpose was to gain a deeper understanding of what experienced psychiatric nurses considered that general ethical dilemmas are and what thoughts they had about how to deal with them.
Data was collected by interviewing seven nurses with further education in psychiatry about their experiences with ethical dilemmas. The material was analyzed with Interpretative Phenomenological Analysis (IPA).
The two main themes which were identified were conflicts of loyalty and cooperation in hierarchical structures. Ethical dilemmas were not experienced by the respondents mostly by the compulsory treatment, respectively coercion - as it could be expected - but in situations where they felt forced to choose between loyalty to the patient, organization or herself as professional. The hardest perceived dilemmas were those that forced the nurses to act against their own values. When emotions were involved, dilemmas were remembered strongest. The working team and the doctor on the ward was considered as part of the solution of moral dilemmas. On the other hand they were experienced equally as triggering factor for moral dilemmas, especially when nurses got aware of the role they play within the hierarchical structure.
The study shall contribute to counteract the negative consequences that moral dilemmas entails both for personnel and for patients.
Keywords: ethics, moral dilemma, psychiatry, nurse
3 FÖRORD
Som specialistsjuksköterska inom psykiatrin vet jag att den psykiatriska vården är ett område där man inte kan undvika etiska dilemman. Att utforska hur andra specialistsjuksköterskor upplever temat var en speciell utmaning för mig. Jag vill därför tacka de sju specialistsjuksköterskorna som gjorde denna studie möjlig, jag uppskattar er öppenhet och det förtroende jag fick av er. Tack så mycket.
Ett stort tack till Kjerstin Almkvist, du är en fantastisk handledare, jag lärde mig väldigt mycket av dig under den tiden jag genomförde studien och skrev själva uppsatsen. Din handledning har alltid varit värdefull och du lyckades att motivera mig när det behövdes mest.
Särskilt tackar jag min man Christoph och min son Luca. Ni har varit så tålmodiga med mig när jag inte var närvarande hemma som jag önskade. Tack för att ni hjälpte mig med stavningen, grammatiken och diskussionerna som vi förde.
Michaela Hansen Kristinehamn maj 2013
4 INLEDNING
Sjuksköterskor inom psykiatrin är en yrkesgrupp som vardagligt konfronteras med moraliska och etiska problem, det förväntas av dem att fatta etisk-moraliska beslut, alltså beslut om vad som skall göras, vad som är bra, riktig och rimlig (Sauter m.fl. 2004). Dessa beslut grundar sig i etiska teorier, principer och riktlinjer som speglar filosofiska tankegångar och positioner.
Ordet moral kan definieras på många olika sätt beroende på källa t.ex.
”uppfattning om rätt och orätt” respektive ” läran om (god) moral, sedelära” (Svenska ordboken, 2007). Ordet etik används ibland som liktydigt med moral (Egidius, 2006). I enlighet med Forsman (2011) och Heidbrink (2008) användes i denna uppsats definitionen för moral som ett system som grundar sig på principer, värderingar och normer vilket vid en bestämd tidpunkt eller konkret situation reglerar mellanmänskligt beteende eller det sedliga beteende av en individ resp. en grupp. Etik definieras som moralens teori genom att systematiskt bearbeta och medvetandegöra moralens grundläggande principer. När det i denna begreppsförklaring talas om ett moraliskt beslut (moral judgment) ingår ingen värdering, i motsats till ett normativt bruk av ordet vilket leder till distinktionen av ”moraliska” (goda) och ”omoraliska” (onda) beslut.
Inom moralfilosofin benämns etiskt agerande för utilitaristiskt när ett etiskt beslut leds av dess följder eller konsekvenser. Den centrala principen i utilitarism är att dominerande är konsekvensen av en handling, inte dess moraliska värde eller etiska motiv. När beslut styrs av moraliska principer som t.ex. sannfärdighet eller godhetsprincipen kallas det för deontologisk etik (Heidbrink, 2008; Sauter m.fl. 2004) vilken är essentiellt i Kohlbergs moralpsykologiska forskning. Där kategoriseras moraliskt resonemang med hjälp av konstruerade etiska dilemman (Colby & Kohlberg, 2010). För att överhuvudtaget kunna
5 utveckla moraliska beslutsstrukturer mot högre nivåer i Kohlbergs system behöver människan en öppen konfrontation med sociala konflikter och problem (Forsthofer, 2002).
Perspektivet på moral skiljer sig mellan filosofi och psykologi (Heidbrink, 2008).
Medan filosofin främst ägnar sig åt det moraliska idealet handlar psykologin främst om den moraliska realiteten. Då filosofin försöker klarlägga hur människor ska agera försöker psykologin förklara hur och varför människor agerar som de gör. Det kognitiva perspektivet söker skillnader i moraliskt tänkande personer emellan, förklaringar för hur dessa skillnader utvecklas och hur en person tänker om moraliska problem. Detta för att besvara varför den enskilde agerar på ett visst sätt (Heidbrink, 2008). Till skillnad från filosofi, socialvetenskap och naturvetenskap står i moralpsykologin individens moral i centrum. Eftersom individen är en del av en social enhet och dessutom har ett biologiskt arv är moralpsykologins uppgift att integrera perspektiven av de olika vetenskapsområdena (Becker, 2011). Moralpsykologin undersöker om och på vilket sätt människor orienterar sig efter socialt giltiga och rationellt försvarbara normer i beteendet och erfarenheten inkluderande kognition och emotion (Becker, 2011). Det är omtvistat inom moralpsykologin om vårt moraliska agerande styrs mestadels utifrån vårt tänkande eller våra känslor (Heidbrink, 2008).
Moralpsykologisk forskning utgår från psykiska processer som upplevelser, problemlösning, kognition, känslor och beteende. Därutöver undersöks inflytandet vilket personens disposition samt sociala och biologiska faktorer har på dessa psykiska processer samt på inlärnings- och utvecklingsprocesser (Becker, 2011). Utgående ifrån att det moraliska tänkandet formas redan under barndomen formades det utvecklingspsykologiska perspektivet på moralen, främst genom Piaget och Kohlberg (Heidbrink, 2008).
Sjuksköterskorna är som andra yrkesgrupper inom sjukvården bundna till etikprinciperna (Sverne, 2012), deras principer formulerades i International Council of Nurses’
(ICN) etikkodex (2010/2006). Etikkodexen omfattar fyra grundläggande uppgifter, nämligen
6 att ”främja hälsa, förhindra sjukdom, återställa hälsa och lindra sjukdom” och fyra grundläggande element som bestämmer sjuksköterskornas etiska beteenden. Dessa är sjuksköterskan och allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen, sjuksköterskan och professionen samt sjuksköterskan och medarbetare. Sauter m.fl. (2004) formulerade att etiska principer hjälper sjukvårdspersonal att argumentera etiskt och att motivera sina moraliska beslut. Etiska principer har sitt ursprung i värderingar och normer och är mål och kriterium samtidigt, de bistår till orientering i yrke och samhälle.
Kesselring (2000) och Sauter m.fl. (2004) delade upp etiska beslutsprocesser inom psykiatrisk vård i rutinbeslut, intuitiva processer och rationellt-analytiska beslut.
Rutinbeslut är typiska för situationer som känns förtrogna och av vilka vi vet mycket eftersom vi har lärt oss från tidigare liknande situationer. De påverkas av olika faktorer som t.ex. hur man gjorde tidigare, mellanmänskliga relationer, känslor, lagar, regler och särskilt av maktkonstellationer. Etiska problem uppstår av rutinbeslut när personer inte blir involverade i beslut som berör dem. Intuitiva beslut förutsätter en stark inre närvaro och av att man alltid har en dialog med den andre med dennes bästa som syfte för att kunna bilda grunden för en vård som uppfattas av alla involverade som bra. Att agera utifrån ett rationellt-analytiskt beslut betyder att nya, obekanta eller konfliktrika situationer analyseras systematiskt med hjälp av teorier och etiska principer. De vägvisande principerna är att inte skada, göra bra, ha respekt för människan, upprätthålla människans integritet och en rättvis fördelning av resurser (Kesselring, 2000). De rationellt-analytiska beslutsprocesserna är nödvändiga när de andra vägarna till beslut inte fungerar (Sauter, 2004).
Det finns en del forskning om sjuksköterskors etiska dilemman (Kleinman, 2006;
Kälvemark m.fl., 2003), sjuksköterskor inom psykiatrin (Stacey m.fl., 2011; Landeweer m.fl., 2011), etiska dilemman som är förknippade med en viss patientgrupp som ansågs vara predisponerade för att utlösa etiska dilemman (Fischer, 1995; Bolmsjö m.fl., 2006; Musto m.fl.,
7 2012) och om hur etiska dilemman påverkade sjuksköterskor och annan vårdpersonal inom psykiatrin (Severinsson, 2001; Lützén m.fl., 2010; Lützén m.fl., 1995). Ingen studie hade däremot enbart undersökt sjuksköterskor med vidareutbildning inom psykiatrin.
Lützén (1995) undersökte moralisk känslighet hos sjuksköterskor inom psykiatri och kirurgi utgående ifrån att sjuksköterskor oftast kommer i konflikt med två etiska principer, autonomi vs patientens bästa. Studien visade en signifikant skillnad mellan grupperna och att inom den psykiatriska vården löper sjuksköterskor högre risk att hamna i etiska konflikter. I en annan studie undersökte Lützén (2010) etisk stress, etiskt klimat och moralisk känslighet hos sjuksköterskor inom den svenska psykiatriska vården. Det visade sig att etisk stress uppstod när sjuksköterskor inte hade möjlighet att agera utifrån sin moraliska känslighet eller när det var oenighet i teamet t.ex. att ta itu med våld.
Staceys (2011) studie visade att konflikter mellan sjukskötarnas värderingar och praktiken kunde lösas på olika sätt, genom acceptans, uppgivenhet eller innovation. Acceptans förekom då maktlösheten ansågs av sjukskötarna som en oundviklig konsekvens av deras position i systemet. De var medvetna om dissonansen men verkade inte adoptera de motstridande värderingarna. Uppgivenheten uppstod när värderingar skulle kompromissas till en oacceptabel grad och beskrevs ofta resultera i uppsägning. Den effektivaste konfliktlösningen ansågs vara innovationen då sjukskötarna såg chansen att ta kontroll över sin situation och arbeta kreativt.
Severinsson m.fl. (2001) sökte efter faktorer som påverkade arbetsglädje och etiska dilemman inom akut psykiatrisk vård. Hennes studie var inte begränsad till sjuksköterskor utan omfattade hela teamet. Sjuksköterskorna upplevde etisk stress när de hade hög arbetsbelastning, lågt inflytande på sitt arbete och uppdrag, begränsade möjligheter till förbättring av sina kompetenser och minskat stöd av sina handledare.
8 Några patientgrupper inom psykiatrin verkar oftare utlösa etiska dilemman, så som farliga personer. Fischer (1995) hittade tre etiska problem i psykiatrisk vård av farliga patienter, att balansera stödet till patientens självständighet med det samtidiga kravet att upprätthålla avdelningens kontroll, balans mellan behovet av distans trots önskan till terapeutisk allians och balans mellan önskan att ”do the right thing” och behovet att komma överens med sina arbetskamrater.
I en litteraturstudie studerade Björklund (2006) empirisk och filosofisk litteratur med avseende på etiskt ansvar inom den praktiska kontexten av sjuksköterskor inom psykiatrin.
En av huvudpunkterna som hon hittade var den betydelsen av den sociala kontexten och den sociala strukturen för det etiska ansvarstagandet vilket främst beror på individens roll och position inom den sociala hierarkin.
Den befintliga tidigare forskningen om sjukskötarnas möte med etiska dilemman består av såväl kvalitativa som kvantitativa studier, samt metaanalyser. De kvalitativa studierna använde sig mest av grounded theory, ingen av de nämnda använde sig av IPA.
SYFTE
Studien hade till syfte att undersöka sjuksköterskornas erfarenheter med etiska dilemman inom deras verksamhetsområde som var psykiatrisk sluten- och öppenvård och kommunal psykiatri för att få djupare förståelse om hur de uppfattade etiska dilemman.
Frågeställning
Vad ansåg erfarna psykiatrisjuksköterskor som generella etiska dilemman och vilka tankar hade de kring deras hanterande?
9 METOD
Design
Det valdes för denna studie en kvalitativ metod för att visa och identifiera de bakomliggande övertygelser och därmed göra dem tillgängliga för en vetenskaplig diskussion.
En hermeneutisk fenomenologisk analys (IPA) valdes och dess huvudsyfte var att klarlägga den psykologiska meningen i fenomenet.
Howitt och Cramer (2008) framhäver att man endast kan förstå en forskningsmetod när man förstår dess filosofiska bakgrund. Som alla andra kvalitativa forskningsmetoder grundar sig även den tolkande fenomenologiska analysen (IPA) på en filosofisk bakgrund, närmare bestämt fenomenologi.
Fenomenologin är en av huvudriktningar inom filosofin, utvecklad av Husserl och vidareutvecklad av Heidegger, Sartre, Habermas m.fl. (Flick, 2012, Howitt & Cramer, 2008).
Influerad av dem utvecklades den fenomenologiska psykologiska ansatsen.
Grunduppfattningen är att varje verklighet är en del av ett intentionellt tillstånd, alltså att det riktar sig mot något. Den objektiva realiteten blir inte medveten uppfattad, erfarenheten involverar idéer och bilder som tillsammans utgör innebörden av en erfarenhet respektive subjektiv realitet.
Deltagare
Inklusionskriterierna för informanter var att man var vidareutbildad som specialistsjuksköterska inom psykiatrisk hälso- och sjukvård, att man arbetar och har minst två år arbetslivserfarenhet inom psykiatrin. De sjuksköterskorna som uppfyllde kriterierna och visade intresse kunde ta kontakt med författaren. Sju sjuksköterskor med intresse att delta i studien anmälde sig.
10 Fyra av informanterna var män och tre var kvinnor, deras ålder låg mellan 36 och 59 år. Yrkeserfarenheten inom psykiatrin varierade från tre till 36 år. Samtliga hade en specialistutbildning inom psykiatrin. Dessutom hade fem sjuksköterskor ytterligare utbildningar som omvårdnadskunskap och medicin-kirurgi, en handledarutbildning, grundläggande kognitiv beteendeterapi och kontaktmannautbildning, steg 1 utbildning med psykodynamisk inriktning och teambildning i schizofrenibehandling och en deltagare hade läst kognitiv beteendeterapi steg 1 och systemisk familjeterapi. En sjuksköterska hade en utomeuropeisk bakgrund och hade läst till sjuksköterska i sitt hemland men psykiatrividareutbildningen i Sverige.
Genomförande
Forskningsprojektet presenterades på olika psykiatriska enheter i Värmland.
Såväl avdelningschefer som de sjuksköterskorna som visade intresse för att delta och som uppfyllde kriterierna fick skriftlig information i form av en förfrågan om deltagandet. I den ingick information om studiens bakgrund och syfte, tillvägagångssättet, möjliga risker och hantering av data och sekretessen. Dessutom berättades hur de kunde få del av studiens resultat, om frivilligheten, möjligt tillvägagångssätt i fall de ville avbryta deltagandet och vilka som var ansvariga för studien. Deltagarna kunde bestämma en tid för intervjun. Innan själva intervjun startades genomgicks informerat samtycke och ytterligare frågor besvarades.
Datainsamlingsmetod
Intervjuarna gjordes med stöd av en intervjuguide och spelades in.
De inledande frågorna var samma i alla intervjuer. De handlade om vad etiska dilemman ansågs vara generellt och om att skildra ett konkret upplevt dilemma. Följdfrågor ställdes för att fördjupa viktiga utsagor. Det genomfördes semistrukturerade intervjuer enligt Howitt och
11 Cramer (2008) vilket inbegriper att riktningen inte var dikterad, strukturen var flexibel så att deltagarna hade möjlighet att ställa frågor. Detta skedde mest för att försäkra sig att ha förstått intervjufrågorna rätt. I enlighet med detta arrangerades det en lugn och bekväm miljö med få chanser för störningar. Intervjuarna tog mellan 37 och 53 minuter och spelades in, så att det exakt kunde uppfångas det som deltagaren sa och en ordagrann transkription tilläts. Deltagarna fick en avskrift med möjlighet att lämna viktiga synpunkter.
Frågorna var öppna och neutrala. Det ställdes en fråga i taget för att minimera inverkan på deltagarnas svar. Fokus lades på själva upplevelsen av fenomenet. Innan intervjuerna med deltagarna genomfördes en provintervju med en person som också arbetar inom psykiatrin. Detta skedde i syfte att säkerställa att frågorna var lämpliga att besvara studiens frågeställningar och att öva sig i intervjumetoden.
Analys
Samtliga intervjuer transkriberades i sin helhet. Transkriptionerna som innehöll olika fakta och faktiska händelser, analyserades ur ett fenomenologiskt-psykologiskt perspektiv. I överensstämmelse med IPA (Howitt m.fl., 2008) lästes varje intervju flera gånger för att bli förtrogen med materialet, för att få nya idéer och insikter, bekräftelser samt att kunna upptäcka möjliga inkonsekvenser. De första tankarna och anmärkningarna noterades redan under läsningen på vänstra sidan av intervjuavskriften. Efter familjariseringen letades det efter temana i materialet vilka var relaterade till det sagda men kunde sammanfattas till en mera abstrakt eller teoretisk nivå. Temana som var kortfattade och nyckelorden skrevs på höger sidan. Efter identifierandet av huvudteman grupperades de i överordnade huvudkategorier (superordinate themes). De här klustren och deras underliggande komponenter listades i en tabell ordnade efter deras förutsatta betydelse, börjande med den mest betydelsefyllda.
Processen var cyklisk eftersom förloppet upprepades för varje intervju för sig.
12 RELIABILITET OCH VALIDITET
Kvalitetskriterier för en kvalitativ studie är enligt Steinke (2012) objektivitet, reliabilitet och validitet, enligt henne är dessa ”enhetskriterier” med vilka varje forskning alltså den kvalitativa som den kvantitativa ska bedömas för att garantera deras trovärdighet. Steinke och även Merriam (2010) hänvisar till Lincoln och Guba (1985) som använde sig av begreppen sanningsvärde/autenticitet för inre validitet, överförbarhet för extern validitet och konsistens/tillförlitlighet/”audiability” för reliabilitet. Dock konstaterar Steinke (Flick m.fl.
2012) att det finns forskare som betvivlar överförbarheten av de kvantitativa kriterierna till kvalitativ forskning. Här diskuteras kriterierna för kvalitativa studier som kommunikativ validering, triangulering, validering av intervjusituationen och autenticitet.
I denna studie genomfördes en deltagarkontroll, dvs. att deltagarna fick möjligheten att läsa igenom sina transkriberade svar och att acceptera respektive att modifiera eller tillbakavisa dem. Deltagarkontrollen brukar även beskrivas som kommunikativ validitet eller member checks (Flick, 2010).
I urvalet av deltagarna gjordes det inte någon hänsyn till ålder, kön eller etnisk härkomst då en heterogen grupp var önskvärd för att höja den yttre validiteten. Den för IPA rekommenderade homogeniteten utgjordes av deras yrke och arbetserfarenhet. I enlighet med IPA är det möjligt att studera en grupp individer som anses som företrädare av en klass, i detta fall sjukskötare inom psykiatrin, och att sammanfatta regler respektive att generalisera (Howitt, D. m.fl. 2008).
Mey och Mruck (2010) anser att det generellt finns en risk med den tolkande metodiska konceptionen, då sättet att läsa daterna är bundit till forskarnas erfarenheter och kan utfalla divergent i olika tidsperioder genom en ändring av tolkningsbakgrunden. I denna studie var även forskaren en sjuksköterska med vidareutbildning inom psykiatrin och en
13 ledarskapsutbildning samt några andra utbildningar inom yrkesområdet psykiatrin, dessutom kände den till stor utsträckning deltagarnas arbetsplatser som nämndes, vilket medförde att den var förtrogen med deltagarnas kontexter.
ETIK
Studien rättar sig efter Beauchamps och Childress’ vidareutveckling av Belmontrapportens fyra principer (Forsman, 2011) vilka är autonomi, beneficence, nonmaleficence och rättvisan och som även nämns i Vetenskapsrådets Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning (Sverne m.fl., 2012). Belmontrapporten publicerades
av den US-amerikanska National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Research år 1978. I den för etik i humanforskningen betydelsefulla rapporten
nämns tre grundläggande etiska principer som är respekt för människan, beneficence och rättvisan. De US-amerikanska bioetiker Tom Beauchamp och James Childress utarbetade Belmontrapporten till en omfattande teori vilken anses som den mest kända och inflytelserika bioetiska teorin. Beauchamp och Childress skiljde mellan beneficence och nonmaleficence vilka i Belmontrapporten hade sammanfattats. För humanforskningen visade sig nonmaleficence vara viktigare.
Autonomiprincipen krävde informerat samtycke som garanterade att det togs hänsyn till den fundamentala rättigheten till självbestämmande vid forskning med människor.
Beslutet om deltagandet i en forskningsstudie måste en potentiell deltagare avgöra själv vilket förutsätter att personen är informerad om studiens natur, innebörd och vidd. Upplysningen ska ske skriftligt och muntligt. Det skriftliga materialet tillåter att de tillfrågade får möjlighet att skaffa sig en första intryck i lugn och ro, dock möjliga individuella frågor kan besvaras enbart
14 i ett personligt samtal. I denna studie fick deltagarna skriftlig information med förfrågan om deltagandet och muntlig information innan det börjades med själva intervjuandet. Deltagarna kunde ställa frågor samt att de alltid hade möjlighet att avbryta utan konsekvenser och utan angivande av anledning.
All insamlat material användes enbart för denna studie. För att skydda deltagarnas integritet lades vikt på sekretess och det ersattes namnen med person A – G, så att anonymiteten säkerställdes. Audioinspelningarna raderades direkt efter transkriptionen.
I sammanhanget med principen att inte skada skiljs det mellan skador och belastningar. Begreppet skador innebär objektiva negativa konsekvenser för deltagarnas hälsa däremot betyder begreppet belastningar subjektiva störningar av deltagarnas allmäntillstånd.
Fuchs m.fl. (2010) påpekar att det är tänkbart att en studie inte medför några risker för hälsan, men att den kan medföra betydande belastningar för deltagarna, när den uppfattas som oangenäm. En fokusering på objektiva skador är därmed inte tillräcklig och en bedömning av risker och belastningar innan en studie börjar anses i alla fall i delar vara spekulativ. Utifrån detta perspektiv ställde sig frågan om vad som kunde hända ifall en deltagare blev påmind om svåra etiska dilemman som hade upplevts, dekompenserade eller hade ytterligare behov att prata om situationen. I sådana fall skulle det ha erbjudits stödjande samtal och eventuellt inhämtats råd från handledaren under sekretessens krav.
Rättviseprincipen fordrar att det i deltagarurval enbart tas hänsyn till sakliga övervägande och inte forskarens sympatiöverväganden (Sverne m.fl., 2007). Avgörandet skulle bero på det som innan rekryteringen bestämdes och protokollerades i pm:et. Alla sju sjuksköterskor som anmälde intresse fick delta i studien utan hänsyn till ålder, kön eller etnisk härkomst.
15 Det ställdes inte någon etikansökan för att granska forskningsprojektet, detta betyder att resultatet av forskningen får i enlighet med Helsingforsdeklarationen inte publiceras (Forsman, 2011) och enbart ingår i författarens masteruppsats.
RESULTAT
Utgående från deltagarnas konkret upplevda etiska dilemman undersöktes vad de som erfarna psykiatrisjuksköterskor ansåg som generella etiska dilemman och vilka tankar de hade kring potentiella lösningar. Det hittades två huvudteman i intervjuarna, som kunde benämnas som:
Lojalitetskonflikter
Samarbete inom hierarkiska strukturer
Temana stod ibland väldigt nära och en strikt avgränsning var inte alltid möjligt.
Varje tema presenteras för sig nedan och exemplifieras med citat ur transkriptionen.
Tema 1: Lojalitetskonflikter
Det som uppfattades som etiskt dilemma av deltagarna var när olika intressen stod i konflikt till varandra och sjuksköterskan inte såg någon möjlighet att agera så att alla kraven gick att förena. Intressena som då hamnade i oförenlighet kunde kategoriseras som lojalitet med patienten, lojalitet mot organisationen och lojalitet mot sig själv som sjuksköterska.
Lojaliteten med patienten inkluderade att man ville göra bra, patientens lidande skulle minskas, patienten skulle må bra. Patientens bästa var en central värdering och ansågs som viktigaste mål i behandlingen och innebar att patienten stod i fokus.
”Jag reflekterar utöver vad patientens bästa var och vad som skulle passa för patienten […] så väger man ju för- och nackdelar.”
16 Alla deltagare beskrev att de funderade över den förmodade konsekvensen och nyttan av sina beslut. Respekt, trygghet och förståelse för patienten var essentiella och lika grundläggande som en bra relation mellan patient och sjuksköterska. Patientens förtroende ansågs som en viktig beståndsdel av relationen.
”Man skulle kunna lita på vad kontaktpersonen säger stämmer med verkligheten, man skulle ju vara en länk till deras verklighet och deras trygghet, de är ju svikna förut av människor omkring sig och då är det ju desto viktigare att vi står kvar.”
Alla deltagare betonade också patientens rätt till självständighet och självbestämmande. Denna önskan att respektera patientens beslut kom dock i konflikt med patientens bästa när sjuksköterskans kliniska erfarenhet var oförenlig med patientens önskningar.
”… jag vet vad som är bra, men patienten ser inte det, eller kan inte ta egna beslut.”
Tvångsåtgärder som tvångsmedicinering, bältesläggning och lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) kunde vara nödvändiga för att skydda patienten respektive förhindra farliga situationer.
De beskrevs av alla deltagarna som problem och dilemman angående patientens integritet men inte som etiska dilemman. Dessa uppstod först när patientens bästa och/eller integritet hamnade i konflikt med minst ett av de andra huvudintressena.
Lojaliteten med patienten kom i konflikt med lojaliteten mot organisationen när denna ville skydda sig och det enligt sjuksköterskorna verkade som om organisationen var mer angelägen om sitt eget skydd än patientens bästa.
”Vår praxis krockade med patientens behov, för det sjukvården gör i en del fall är att vara mer mån om sin egen säkerhet än patientens […] välbefinnande.”
Lagar och regler t.ex. de som styr sekretess uppfattades av flera som bidragande orsaker till etiska dilemman då de kunde vara ett hinder, exempelvis när man önskade kunna prata mer med anhöriga för patientens och/eller för anhörigas bästa. I sådana situationer tenderade alla
17 informanter att trots allt respektera organisationens regler eller lagen, eftersom ett annat agerande skulle innebära en risk för negativa konsekvenser.
”[…] man hamnar emellan, så vi gör emellan också. Jag måste ta hänsyn till det som organisationen säger och det är socialstyrelsen också som säger att det blir lex Maria, det blir lex Sara i många saker.”
Majoriteten av de beskrivna etiska dilemman uppkom när organisationens krav stred mot sjuksköterskans värderingar och känslor som när det inte kunde lämnas uppgifter i telefonrådgivningen då patientens medgivande inte hade kunna inhämtats.
”Men är det på HSL så får jag inte ens säga detta och jag vill ju inte att, jag går bara till mig själv om min son vore inlagd, jag skulle bli konfys och knäpp om de säger ”nej” och jag vet att han finns där, men jag får ingenting veta. […] det spelar ingen roll vad jag säger, jag gör ändå bort mig på något sätt.”
Missnöje med organisationen beskrevs på olika sätt, som institution som vill skydda sig, att det inte erbjöds det stödet som sjuksköterskan förväntade sig t.ex. att det inte fanns någon handledning, att det inte tillhandahölls tillräckliga resurser för att erbjuda yngre patienter den utredning de behöver eller att patienter blev utskrivna direkt från sina permissioner. Allt det upplevdes som etiska problem och sjuksköterskan såg dilemmat mellan den egna bedömningen vs sin lojalitet mot organisationen.
”… så kan jag ju känna att, om jag vore den patienten så hade jag förmodligen känt likadant också […] det skulle säkert inte ge patienten ett bättre förtroende om jag talade om, men va´ fy är det dåligt här. Så känner jag i alla fall och vill ju liksom vara stolt över det stället jag är på egentligen, jag skulle ju önskat att jag kunde vara jätte stolt för att jag jobbar här.”
18 De egna värderingarna var en central del i sjukskötarnas bedömning av etiskt problematiska situationer. Ledande värderingar visade sig vara patientens bästa, visa patienten respekt, ärlighet, pålitlighet och att upprätthålla relationen till patienten och dessa bestämde sjuksköterskornas agerande. Sjuksköterskan upplevde ett etiskt dilemma när den inte hade möjlighet att vara verksam i enlighet med dem och då hennes lojalitet mot organisationen hamnade i konflikt med lojaliteten mot sig själv.
”Det har ju funnits tillfällen där den praxisen påbjuder en lösning, ett sätt att göra och min erfarenhet och mina värderingar önskar någonting annat.”
En sjuksköterska skildrade en situation då den hade fått direktiven från en överläkare att en kvinna med ätstörning i fall av försämring skulle träffa en läkare för vårdintygsbedömning.
Sjuksköterskan såg behovet för inläggning eftersom såväl det psykiska som det fysiska måendet hade försämrats till ett livshotande tillstånd. Då det inte fanns någon läkare på avdelningen just då var sjuksköterskan tvungen att söka läkaren på psykiatriska akutmottagningen. Där blev patienten vårdintygsbedömd och inlagd på en avdelning med LPT. Men för att få med patienten fick denna övertalas av deltagaren, detta ansågs som det egentliga problem och inte tvångsvården, för den betraktades även från sjuksköterskan som nödvändig.
”Ja, alltså på något vis, så tycker jag att det kändes att jag lurade henne […] alltså hon var ju ganska utsatt, väldigt dålig och underviktig och kanske liksom inte helt funkade adekvat och i det så skulle man också övertyga henne, liksom man kunde ju inte riktigt, som man önskade, respektera hennes vilja.”
Konflikten mellan lojaliteten mot organisation och lojaliteten mot sig själv och sina värderingar förorsakade de etiska dilemman där många negativa känslor var inblandade och som mindes intensivast av sjuksköterskorna.
19
”Då kände jag att det gör väldigt ont i mig och det är faktiskt någonting jag kommer ihåg efter många år, jag kan fortfarande kommer ihåg just den blicken och efter det har jag aldrig mer lovat någon patient så.”
Känslor som uppstod genom ett etiskt dilemma var ensamhet när man inte kunde prata om det eller när man hade en annan bild av situationen än arbetsgruppen, osäkerhet, stress, skuldkänslor om man inte hittade en rätt lösning, tvivel, rädslan att inte duga eller rädslan att göra bort sig eller ångest för konsekvenser.
”Och jag var så arg på det här efteråt och jag vet att jag tänkte, ja men vad fruktansvärt […] mer eller mindre kändes det som att vi gav ju henne två jätte dåliga alternativ […] det kändes som hon hade ju inget val.”
Lojalitetskonflikternas hanterande ansågs ha förändrats under yrkeslivet. Som bidragande faktor till förbättrade potentiella lösningar beskrevs förändrade personliga egenskaperna som att ha mer förståelse, växande inlevelseförmåga, att ha blivit mognare, lugnare, modigare, tålmodigare och ödmjukare, att våga ta egna beslut och att verka mer deeskalerande.
” […] då sätter jag mig och lyssnar och låter patienten berätta allting, så jag blev mycket mer lyssnande.”
Erfarenheter som samlades som sjuksköterska benämnde alla deltagare som väsentlig faktor för förändringen i synsättet på etiska dilemman, såväl efter en mindre bra lösning för ett etiskt problem som efter ett bra resultat av en intervention.
”Jag blir bättre och bättre, jag lär mig utav det som har hänt tidigare.”
”Jag skulle agera på samma sätt, eftersom det har gått bra”.
20 Synsättet på lojalitetskonflikterna förändrades förutom genom självreflektion och reflektion i grupp framförallt genom reflektion med patienten. Alla deltagare berättade om samtalen de hade fört med patienter efter beslut de hade fattat som var svåra utifrån etiska synpunkter.
”Men vi kunde liksom spegla lite, att vad skulle hon ha gjort om vi hade haft ombytta roller […] och jag upplevde att hon ändå hade en förståelse för varför jag hade gjort som jag hade gjort.”
Tema 2: Samarbete inom hierarkiska strukturer
När arbetsgruppens regler inte överensstämde med de egna bedömningarna eller värderingarna upplevdes det som etiskt dilemma. Sjuksköterskan kunde känna sig tvungen att agera utifrån gruppens regler ur behovet att vara en del av arbetsgruppen, att passa in.
”Där ser jag ett väldigt klart samband egentligen, med att man vill gärna passa in, vara duktig, för gruppens, inte patientens, men för gruppens godkännande […]
utifrån yrkesrollen ska det ges medicin, göra vad läkarna säger, arbeta utifrån organisationens rutiner och när man jobbar så, då får man beröm, då är man en del av arbetsgruppen.”
Det berättades om situationer där informanter hade andra uppfattningar än sina arbetskamrater angående tvångsåtgärder, när man själv upplevde att arbetsgruppens beteende mot patienter inte var lämpligt eller när en patient beklagade sig över en arbetskamrat. Ingen av dem gick i direkt konflikt med den involverade arbetskamraten.
”Om det är något som är emot min kollega, klart att jag försvarar min kollega […]
kanske det har blivit något fel på något sätt, eller det är en missuppfattning, för det är ju också ett dilemma att hamna mellan, det blir patient, jag och kollega.”
21 Men teamet ansågs också av alla deltagare som grundläggande resurs för att hantera ett etiskt problem må det vara för hjälp, rådgivande eller delat ansvar, för samtal, bekräftelse, förståelse eller medlidande. Viktigast som stödjande för att bearbeta etiska dilemman upplevdes den egna yrkesgruppen. Flera deltagare beskrev att det stödet som upplevdes som viktigast kom från en annan sjuksköterska som man hade förtroende till och ansågs som kompetent.
”Alltså i min värld är det så i alla fall att jag upplever att en sjuksköterska tar mer ansvar än en psykolog och en kurator gör om patientens hälsa och man kanske också har en annan utbildning och syn på det.”
Det som låg bakom det var att det upplevdes att man pratade samma språk och det förväntades att den andre förstod dilemmat.
Läkaren ansågs ha en särskild roll i arbetsgruppen. Alla informanter beskrev dilemman där läkare var involverade men läkaren kunde också vara ett stöd och samarbetspartner.
”Nu hade jag nog en kontakt tillsammans med en kvinnlig psykiatriker […] och psykiatrikern och jag var överens om att vi kommer att ta hand om den patienten så länge vi är i tjänst och jobbar tillsammans så att säga.”
Läkaren kunde även underlätta svåra beslut eller omsättning för att den bar ansvaret eller åtminstone en stor del av ansvaret.
”Jag tar inga egna beslut utan att ha en läkare i ryggen […] då kan jag också skriva i journalen att enligt den och den, det här och det här, är det lämpligt att fatta det beslutet.”
Det önskades stöd genom att gemensamt fundera om alternativa lösningar.
”Så skulle det ha varit väldigt skönt om att det hade funnits någon läkare […] att man hade kunnat stämma av lite”.
22 Ett dilemma bestod i att dela ut medicin på en slutenvårdsavdelning då den tyckte att läkaren inte hade involverat patienten tillräckligt i behandlingen men var ansvarig för att övertala patienterna att ta emot medicinerna. Efter att ha bytt arbetsplats upplevdes läkarnas roll dock på ett nytt sätt.
”Då hade ju patienterna mycket större inflytande över sin medicinering på något sätt, man gjorde ju inga ändringar eller så där utan patienten var med i
diskussionen”.
Läkaren kunde däremot också vara den som var åtalbar för att sjuksköterskan upplevde ett etiskt dilemma, när den la ansvaret för omsättningen av en åtgärd som stred mot sjuksköterskans värderingar eller kompetens. Att föra den här diskussionen kunde dock vara svårt och kritik besvarades med att hänvisa sjuksköterskan till sin position. Den hierarkiska strukturen upplevdes förminska och begränsa sjuksköterskan till utföraren av läkarens beslut.
”Jag har en medmänniskakänsla, jag kan tycka synd, så det kan påverka mig som sjuksköterska, jag känner att jag har ingen makt, för det är ju ändå läkaren
som bestämmer.”
Den egna positionen i hierarkin ansågs förändra med växande kompetens, såväl med växande erfarenhet som med kompetensutvecklingen genom vidareutbildning, litteratur eller konferenser. Med den bättre förståelsen, de andra bedömningsmöjligheterna, mer kritiskt tänkande samt mer intresse för forskning och utveckling stärktes den egna självmedvetenheten och den egna rollen i teamet.
” […] om jag läser, om jag skaffar mig utbildning här så har man större möjligheter att påverka och då hade jag rätt i, jag fick ju mycket större möjligheter
att påverka.”
23 DISKUSSION
Lojalitetskonflikter och samarbetet inom hierarkiska strukturer är de huvudsakliga källorna till psykiatrisjuksköterskornas etiska konflikter. Så ansågs inte genomförandet av tvångsåtgärder i sig som problematiskt ur ett etiskt perspektiv. Oftast insågs nödvändigheten att genomföra den för att skydda patienten respektive tillföra den behandlingen som insågs som nödvändig. Dilemmat uppstod först när oförenlighetskonflikter mellan olika lojaliteter tillkom. Ännu svårare blev det för sjuksköterskor när det gällde frivilligt inlagda patienter, de dilemman som uppfattades som svårast var när man var tvungna att övertala en person medvetet att inskränka dess rätt till frivillighet, att svika en patient om man inte kunde hålla ett löfte eller att inte kunna skydda patientens integritet i hemmiljön.
Bolmsjö m.fl. (2006) beskriver att det kan vara problematiskt att involvera patienter så mycket som det vore önskvärd när t.ex. en patient själv inte kan se sitt behov respektive uttrycker ett behov utifrån sin psykiatriska sjukdom vilket kan få allvarliga skador som följd för patienten. I sådana fall är tvångsvård oundviklig och patienternas integritet inskränks, något som även nämns av Lützén m.fl. (1995) som skriver att när patienter vägrar vård eller inte är kapabla att uttrycka sina behov är sjuksköterskor ofta konfronterade med två etiska principer som befinner sig i konflikt, autonomi vs beneficence. Konflikterna löstes genom utilitaristiska etiska beslut ledd av deras följder eller konsekvenser (Heidbrink, 2008;
Sauter m.fl. 2004) motsvarande Kesselrings (2000) definition av ett rutinbeslut för situationer som känns förtrogna och som man har lärt sig från tidigare liknande situationer.
Sjuksköterskor i studien reflekterade över sina etiska värderingar. Ledande värderingar var patientens bästa, respekt, ärlighet och pålitlighet. Om en sjuksköterska var tvungen att agera mot sina värderingar, t.ex. ”genom att lura en patient” eller att man inte kunde hålla ett löfte för att förhindra ett sämre alternativ väckte det känslor som ensamhet, osäkerhet,
24 stress, skuld, tvivel och ångest. När många negativa känslor var involverade mindes etiska dilemman starkast, detta trots att resultatet av ett agerande var positivt och därmed bidrog till en utökad erfarenhet angående framtida lösningar av etiska dilemma.
Etiska dilemman upplevdes av respondenterna mest under situationer där de kände sig tvungna att välja mellan lojaliteten med patienten, mot organisationen eller mot sig själv som sjuksköterska. Detta i enlighet med såväl Sauter (2004) och Heidbrink (2008) som beskriver att ett etiskt dilemma uppstår när två eller flera olika värderingar som är oförenliga med varandra leder till ett tvångsläge och Heidbrink (2008) tillfogar att det är ett tvångsläge i det att man måste välja mellan två negativa möjligheter, en s.k. aversions-aversions-konflikt.
Även den egna arbetsgruppen beskrevs av deltagarna kunna bidra till att det upplevdes ett etiskt dilemma vilket uppstod när värderingar inte var samma eller när enskilda personer agerade på ett sätt som stred mot de egna värderingarna. Sjuksköterskorna hamnade då i den av Fischer (1995) beskrivna balansakten mellan önskandet att göra rätt och behovet att samsas med sina arbetskamrater. Sjuksköterskor var då ibland tvungna att välja mellan att ställa sig utanför gruppen eller att försvara den trots en annan uppfattning. Kälvemark m.fl. (2003) anser att det generellt uppstår etiska dilemman genom arbetsgruppens motstridiga mål utan att patienten anses som orsak för problemet.
Sjuksköterskor i denna studie hade sina egna idéer om vad som var lämpligast för patienten, de såg sig själva som den som bäst kunde bedöma patienternas behov.
Utgångspunkten var oftast relationen de hade till patienten. Att göra det bästa för patienter i avseende av åtgärder var ett centralt intresse och beslutfattandet kunde därmed beskrivas som deontologisk, styrt av moraliska principer, dominerat av den goda viljan och inte av beslutets resultat (Heidbrink, 2008; Sauter m.fl. 2004). Samtidigt fick de erkänna att det inte var möjligt
25 att upprätthålla sina värderingar, de kände sig pressade av sina arbetskamrater och fick lära sig att kompromissa sina värderingar (Fischer, 1995) när de ville vara en del av arbetsgruppen.
Av de tre copingstrategier som Stacey (2011) beskrev motsvarar detta acceptansen. Uppgivenheten, den andra konfliktlösningsstrategin, applicerades av deltagarna som sökte sig från en arbetsplats där de var tvungna att kompromissa sina värderingar till en oacceptabel grad till en arbetsplats med arbetskamrater med liknande värderingar. Flera av deltagarna berättade om etiska dilemman de upplevde under sin yrkestid som uppstod på slutenvårdsavdelningar där de inte längre jobbade. De sökte alltså en arbetsmiljö där de tyckte att de passade bättre in. Sjukskötarna såg då chansen att ta kontroll över sin situation och att arbeta kreativt. Detta motsvarar Staceys (2011) tredje copingstrategi innovation vilken hon bedömde vara den effektivaste. Hos fem sjuksköterskor skedde detta efter att ha genomgått en vidareutbildning.
Läkaren som del av teamet ansågs ha en särskild roll, inte bara för att han är i en ensam position angående sin yrkesroll i teamet. De största arbetsgrupperna i ett team på en psykiatrisk avdelning utgörs vanligtvis av skötare och sjuksköterskor, inom öppenvården är den största arbetsgruppen sjuksköterskor. Skötare nämndes dock enbart i en intervju i sammanhanget med etiska dilemman och där för att framhäva sjuksköterskans specifika ansvar under den situationen. Alla deltagare i denna studie nämnde i sina berättelser en involverad läkare vilket hänvisade till en hierarkisk struktur eller ett hierarkiskt tänkande. Erfarenheterna av de intervjuade sjuksköterskorna visade att läkaren ansågs som en viktig samarbetsparter särskilt när man hade samma mål och synsätt för det som är patientens bästa. Läkaren nämndes också i sammanhang med ansvarstagandet. Att ha en läkare ”i ryggen” som bar ansvaret kunde underlätta svåra beslut t.ex. där utgången av en intervention inte var förutsebar, i enlighet med
26 Björklund (2006) som nämnde rollen och positionen i den sociala hierarkin inom sjukvården som den avgörande faktorn för ansvarstagandet gentemot patienterna.
I några fall blev dock sjuksköterskor hänvisade till sin position och att det inte var de som var ansvariga för t.ex. medicinering vilket uppmärksammades även av Kälvemark m.fl.
(2003). Sjuksköterskor hade en skyldighet att utföra läkarens ordinationer vilket kunde utlösa etiska problem beroende på en oförenlighet av olika värderingar. Problemet blev synligast när det gällde läkemedelsordination men även andra beslut av en läkare har kunnat utlösa etiska dilemman för sjuksköterskan och de kände en viss maktlöshet. Det finns få aktuell litteratur som har undersökt de hierarkiska strukturerna mellan sjuksköterskor och läkare och dess betydelse för att etiska dilemman uppstår vilka, som framkom i denna studie, fortfarande verkar vara en beståndsdel inom sjukvården. En av dem är Fagin (1992) som såg nödvändigheten för kollaboration mellan sjuksköterskor och läkare för att säkerställa en trygg sjukvård för patienterna. Han konstaterade i sin studie att det inte var generella meningsskillnader eller brist på kollaboration som stod i fokus mellan sjuksköterskor och läkarna istället handlar det om specifika beslut och om att sjuksköterskan kände att något inte var för patientens bästa eller i patientens intresse.
Som studien visade minde sjuksköterskorna de etiska dilemman starkast då många negativa känslor var involverade. Detta skedde trots att resultatet av ett agerande var positivt och därmed bidrog till en utökad erfarenhet angående framtida lösningar av etiska dilemman, motsvarande Kesselrings (2000) definition av rutinbesluten som resultat av tidigare erfarenheter. De involverade känslorna däremot tillåter slutsatsen att intuitivt beslutsfattandet inte kunde tillämpas vilket illustrerar Heidbrinks (2008) frågeställning huruvida vårt moraliska agerande styrs starkare utifrån vårt tänkande eller våra känslor.
27 Organisationens lagar och regler är gjorda för att skydda patienten, men uppfattades i denna studie av sjuksköterskorna delvis så att de mer skall skydda själva organisationen. Detta gällde såväl när en sjuksköterska gjorde en bedömning för patientens bästa vilken var oförenlig med lagen eller regler som när anhörigas önskan om information inte kunde tillgodoses pga. sekretess. Etiska dilemman uppstod dessutom när sjuksköterskor enbart kunde erbjuda den vård som organisationen tillät trots att de egentligen önskade agera på ett annat sätt och även när patienter uttryckte behov av en annan vårdinsats. Severinssons m.fl.
(2001) förtydligade att sjuksköterskor upplevde etisk stress när deras arbetsvillkor inte var tillfredsställande. Organisationens dominanta värderingar och åtaganden styrs enligt Watson (2006) av ekonomi, teknologi, medicinskt vetenskap och administration vilket utlöser konflikter med sjukvården. Det som nämndes i denna studie var att man inte ens hade möjligheten att vara öppen mot en patient för att lojaliteten mot organisationen uppfattades som starkare. Detta kunde bl.a. bero på rädslan om sin arbetsplats eller andra negativa konsekvenser.
Fischer (1995) konstaterade att organisationens reaktioner som bestraffning kan avskräcka att göra samma intervention i framtida situationer, men denna studie visade att redan möjliga reaktioner kan ha en avskräckande effekt.
Inom sjukvården generellt är multidisciplinärt samarbete etablerat, detta gäller även inom den psykiatriska sjukvården. Det egna teamet ansågs av studiens deltagare som viktigaste resurs för att lösa etiska dilemman. Detta gällde framförallt avlastning genom samtal om problemet eller reflektion om det egna agerandet. Musto m.fl. (2012) upptäckte att kvaliteten av ett samtal avgjorde huruvida detta upplevdes som stödjande när det pratades om erfarenheter angående etiska dilemman. Det identifierades att deltagarna i hans studie upplevde som särskilt stödjande att prata med en annan sjuksköterska även om samtal med arbetskamrater ur andra yrkesgrupp också kunde vara hjälpsamma när de förstod miljön. Även i denna studie
28 blev det synbart att sjuksköterskorna föredrog den egna yrkesgruppen för att få stöd utan att deltagarna principiellt uteslöt stöd från andra yrkesgrupper. Det som nämndes var att det talades samma språk, att det fanns samma erfarenheter och liknande kunskaper. Enligt Sverne m.fl.
(2012) utvecklar en arbetsgrupp sin egen kultur, det utvecklas analoga värderingar samt ett likartat förhållningssätt som har en samlad eller gemensam erfarenhet som grund.
Synsättet på etiska dilemman förändrades under yrkeslivet samtidigt som sjuksköterskorna genomgick en personlig förändring, detta bidrog också till ett bättre hanterande av lojalitetskonflikterna. Den personliga förändringen visade sig i attityder som att bli modigare, lugnare, mognare eller tålmodigare men också i förändringar av värderingar.
Staceys (2011) litteraturstudie visade att de som började läsa till sjuksköterska hade redan formade personcentrerade värderingar och att dessa värderingar förändrades under den professionella socialisationen vilket bekräftades i flera studier som den av Lützén m.fl. (1995).
Där ansågs att sjuksköterskor med psykiatrisk vidareutbildning befanns reflektera mera över värderingar och normer som ligger till grunden till sina handlingar än sjuksköterskor utan vidareutbildning. Såväl Lützéns studie som denna visade på att vidareutbildade sjuksköterskor kunde hantera nya, obekanta eller konfliktrika situationer på ett annorlunda sätt genom att analysera systematiskt med hjälp av teorier och etiska principer innan de agerade utifrån rationellt-analytiska beslut (Kesselring, 2000). Även Forsthofer (2002) såg att utbildning inte bara stod i direkt växelförhållande till den moraliska utvecklingen, den var en fundamental förutsättning till det och vidare att såväl värderingar som beteende med stigande ålder uppvisade ett mera etiskt medvetande. Detta bekräftade Kohlbergs teori att individernas moraliska beteende tilltog med deras mognad. Utbildningen ansågs som en del av den personliga utvecklingen. Personen utvecklade sig genom kompetensutvidgning, t.ex. studier och livserfarenhet. Erfarenhet, vilket innebär lärande genom det egna agerandet, visade sig i denna studie dock ställas minst lika högt som utbildning.
29 Det verkar inte sannolikt att det finns en möjlighet att undvika etiska dilemman även i framtiden inom den psykiatriska vården där patienternas sjukdomssymtom medför att det ibland behövs agera mot de egna värderingarna för att skydda patienten eller andra personer respektive att säkerställa en nödvändig behandling. Dock som en viktig beståndsdel av lösningsprocessen kan det anses att en reflektion efter ett sådant händelseförlopp äger rum vilken inbegriper alla involverade personer. Möjliga och önskvärda åtgärder kunde vara uppföljningssamtal med patienter och eventuellt anhöriga, arbetsgruppens reflektion om deras kulturella värderingar och utvärdering i arbetsgruppen om möjliga strategier. All personal i arbetsgruppen skulle involveras för att stärka samhörigheten, ömsesidig förståelse och motverka till en viss del de hierarkiska strukturerna som identifierades i denna studie.
Fördjupande framtida studier om dessa hierarkiska strukturer och deras utlösande av etiska problem inom vården samt hur man kan motverka dem anses av författaren som särskilt önskvärda och nödvändiga. Det saknas aktuell forskning om vilka skillnader det finns mellan värderingarna inom de olika yrkesgrupperna i psykiatrin, vilka skillnader det finns i agerandet utifrån de olika etiska principerna och vad som anses som etiska dilemman i varje yrkesgrupp. En sådan forskning kunde bidra till ett närmande.
Organisationen bär ett ansvar för personal och patienter vilket medför att det behövs en medvetenhet om båda parters behov. Organisationen skulle vara tydlig vart personalen kan vända sig i etiskt problematiska situationer genom att underlätta tillgång exempelvis till en etikkommitté för rådgivning och att erbjuda handledning.
30 Referenser
Becker, G. (2011). Kohlberg und seine Kritiker - Die Aktualität von Kohlbergs Moralpsychologie. Verlag für Sozialwissenschaften. Germany
Björklund, P. (2006). Taking Responsibility: Toward an understanding of Morality in Practice.
Nursing Science. Vol. 29, No 2, pp. E56-E73
Bolmsjö, A.I. & Edberg, A.-K. & Sandman, L. (2006). Everyday Ethical Problems In Dementia Care: A Teleological Model. Nurse Ethics 2006 13:340
Colby & Kohlberg (2010). The MEASURMENT of Moral Judgment, Volume I, Cambridge University Press, Cambridge
Denzin, N.K. (2012). Symbolischer Interaktionismus. Qualitative Forschung – Ein Handbuch: Flick, U. & Kardoff von, E. & Steinke, I. (HG) Rowohlt Taschenbuch
Verlag, Germany
Egidius, H. (2006). Termlexikon i psykologi och psykiatri. Studentlitteratur. Danmark
Fagin, C.M. (1992). Collaboration between Nurses and Physicians: No Longer a Choice.
Academic medicine, 1992, 67/5, pp. 295-303
Fischer, A. (1995). The Ethical Problems Encountered in Psychiatric Nursing Practice With Dangerous Mentally III Persons. Scholarly Inquiry for Nursing Practice: An International Journal, Vol. 9, No. 2, 1995. San Francisco
Flick, U. (2010). Gütekriterien qualitativer Forschung. Handbuch Qualitative Forschung in der Psychologie. VS Verlag für Sozialwissenschaften/Springer Fachmedien
Wiesbaden GmbH
Flick, U. & Kardoff von, E. & Steinke, I. (HG). (2012). Qualitative Forschung – Ein Handbuch.
Rowohlt Taschenbuch Verlag, Germany
Forsman, B. (2011). Forskningsetik – En introduktion. Studentlitteratur. Lund
31 Forsthofer, R. (2002). Sozialisationseffekte in Beruf und Studium. Zum moralischen Urteil bei Studierenden der Wirtschafts- und Sozialwissenschaften in Deutschland und Italien.
ZFSP 33 (4), 2002, 229-239. Verlag Hans Huber. Bern
Heidbrink, H. (2008). Einführung in die Moralpsychologie, Belz Verlag, Germany
Howitt, D. & Cramer, D. (2008). Introduction to Research Methods in Psychology. Pearson Education Limited: England
ICN-Ethikkodex für Pflegende (2010), Berufsverband für Pflegeberufe (DBFK), Berlin,
Originalskript Council of nurses (ICN), Genf, 2006
Kesselring, Prof. A. (2000). Verantwortlich für das, was wir uns vertraut machen.
Krankenpflege, Soins infirmiers, Basel 93(9):20-23
Kleinman, C.S. (2006). Ethical Drift, When Good People Do Bad Things. JONA´S Healthcare Law, Ethics and Regulation/Volume 8, Number 3. New Jersey City
Kälvemark, S. & Höglung, A.T. & Hansson, M.G. & Westerholm, P. & Arnetz, B. (2003).
Living with conflicts - ethical dilemmas and moral distress in the health care system. Social Science & Medicine 58 (2004) 1075-1084. Stockholm
Landeweer, E. & Abma, T. & Widdershoven, G. (2011). Moral margins concerning the use of coercion in psychiatry. Nurse Ethics 18(3) 304-316. Netherlands
Lützén, K. & Nordström, G. & Evertzon (1995). Moral Sensity in Nursing Practice. Scand J Caring Sci 1995; 9: 131-138. Sverige
Lützén, K. & Blom, T. & Ewalds-Kvist, B. & Winch, S. (2010). Moral stress, climate and moral sensitivity among psychiatric professionals. Nurse Ethics 2010 17:213
Mey, G. & Mruck, K. (2010). Handbuch Qualitative Forschung in der Psychologie. VS Verlag für Sozialwissenschaften/Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH
Musto, L. & Schreiber, R.S. (2012). Doing the Best I Can Do: Moral Distress in Adolescent Mental Health Nursing. Issues in Mental Health Nursing, 33:137-144, 2012
32 Sauter, D. & Abderhalden, C. & Needham, I. & Wolff, S. (Hrsg.). (2004). Lehrbuch Psychiatrische Pflege. Verlag Hans Huber. Bern
Severinsson, E. & Hummelvoll, J.K. (2001). Factors influencing job satisfaction and ethical dilemmas in acute psychiatric care. Nurcing and Health Sciences, 3, 81-90 Sichler, R. (2010). Handbuch Qualitative Forschung in der Psychologie. Mey, G. & Mruck, K.
(HG). VS Verlag für Sozialwissenschaften/Springer Fachmedien Wiesbaden
GmbH
Smith, J.A. (2008). A practical Guide to Research Methods - A Practical Guide to Research Methods. SAGE Publications Ldt. London
Soeffner, H.-G. (2012). Sozialwissenschaftliche Hermeneutik. Qualitative Forschung – Ein Handbuch: Flick, U. & Kardoff von, E. & Steinke, I. (HG) Rowohlt Taschenbuch
Verlag, Germany
Stacey, G. & Johnston, K. & Stickley, T. & Diamond, B. (2011). How do nurses cope when values and practice conflict? Nursing Times; 107:5, 20-23
Steinke, I. (2012). Gütekriterien qualitativer Forschung. Qualitative Forschung – Ein Handbuch: Flick, U. & Kardoff von, E. & Steinke, I. (HG) Rowohlt Taschenbuch
Verlag, Germany
Svenska ordbok. (2007). Språkdata och Norstedts Akademiska Förlag. Göteborg
Sverne, A. & Hjelm, Å. & Johnsson, L.-Å. & Sääf, C. (2012). Etik och juridik för psykologer och psykoterapeuter. Studentlitteratur. Lund
Watson, J. (2006). Caring Theory as an Ethical Guide to Administrative and Clinical Practices. JONA´S Healthcare Law, Ethics and Regulation/Volume 8, Number 3. New Jersey City
