Hälsa och samhälle
VÅRDENS PRIS –
UTBRÄND
SJUKSKÖTERSKA
En litteraturstudie rörande utbrändhet bland
sjuksköterskor
Hind Saib Battuta
Malin Karlsson
Examensarbete Malmö Högskola
Kurs VT 02 Hälsa och Samhälle
Sjuksköterskaprogram 205 06 Malmö
2
VÅRDENS PRIS –
UTBRÄND
SJUKSKÖTERSKA
En litteraturstudie rörande utbrändhet bland
sjuksköterskor
Hind Saib Battuta
Malin Karlsson
Battuta, H & Karlsson, M. Vårdens pris - Utbränd sjuksköterska. En litteraturstudie rörande utbrändhet bland sjuksköterskor. Examensarbete i
omvårdnad, 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde
omvårdnad, 2004.
Syftet med denna studie är att belysa de förhållanden i sjuksköterskans
arbetsmiljö/arbetssituation som kan leda till utbrändhet. Den frågeställning som vi sökt belysa är: Vilka faktorer i arbetet som sjuksköterska är av sådan karaktär att de kan leda till utbrändhet? Resultaten visar att arbetsrelaterad psykisk ohälsa är en utdragen process som innebär såväl fysiska som psykiska problem. Detta kan till slut leda till utbrändhet. Många vill dock hellre använda sig av begreppet utmattningssyndrom/utmattningsdepression då det riktats kritik mot begreppet utbränd. I denna studie används dock begreppet utbränd. Studien är en
litteraturstudie där 11 vetenskapliga artiklar granskats enligt Polits m fl (2001)
kriterier. Analysen visar att tre grupper av faktorer som ökar risken för att drabbas av utbrändhet, kan identifieras. Dessa är (1) brister i den psykosociala
arbetsmiljön, (2) obalans mellan krav och resurser och (3) missförhållanden i organisationen. Resultaten diskuteras i ljuset av Karaseks & Theorells
krav/kontrollmodell (1990).
Nyckelord: , Karasek krav/kontroll-modell, organisation, psykosocial arbetsmiljö,
3
THE PRICE OF CARE –
A BURNT OUT NURSE
A literature study on work environment and burn
out among nurses
Hind Saib Battuta
Malin Karlsson
Battuta, H & Karlsson, M. The price of care – A burnt out nurse. A literature study on work environment and burn out among nurses. (Examination paper, 10
credit points) Malmö University: School of Health and Society, Department of
Nursing, 2004.
The aim of this study is to illuminate factors in nurses´ work, which can cause a state of exhaustion called burn out.
The results indicate that work related mental illness is a lengthy process that gives rise to both physical and psychical problems. These problems might lead to a state of burn out. However, several authors prefer to use expressions like exhaust syndrome or exhaust depression as they are criticising the concept of burn out. The study is a literature analysis of 11 scientific articles that have been scrutinized using the criterions presented by Polit et al (2001). The analysis gives at hand that three groups of factors seem to increase the risk for burn out, namely: (1)
deficiencies in the psycho-social work environment, (2) an imbalance between demands and resources and (3) organizational incongruities. The results are discussed using The demand-control model developed by Karasek & Theorell (1990).
Key words: Burn out, Karasek demand/control model, mental illness, nurses,
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Definitioner 6 Stress 6 Utbrändhet 7 TEORETISK REFERENSRAM 9Karaseks krav/kontroll- modell 9
Spända arbetssituationer 10
Aktiva arbeten 10
Avspända arbeten 11
Passiva arbeten 11
Yrkesfördelning av psykosociala aspekter på arbetet 11
En jämförelse av mäns och kvinnors arbeten 12
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 12
Syfte 12 Frågeställning 12 METOD 13 Böcker, litteratur 13 Artiklar 13 Databearbetning 15 RESULTAT 15 Psykosocial arbetsmiljö 15 Obalans i krav/resurser 17 Missförhållanden i organisationen 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20 Slutreflektioner 22 REFERENSLISTA 24 BILAGOR 26 Bilaga 1 Granskningsmall 27 Bilaga 2 Artikelsammanfattning och artikelgranskning 28
5
INLEDNING
Vi har valt att skriva vår C-uppsats om utbrändhet bland sjuksköterskor. Ett motiv för detta val är att vi vill lära oss mer om detta problem så att vi inte själva
drabbas av det. I utbildningen lär vi oss mycket om hur vi ska vårda och ta hand om patienter och anhöriga på bästa sätt men mindre om hur vi ska ta hand om oss själva för att orka med de påfrestningar och utmaningar som arbetet innebär.
BAKGRUND
Utbrändhet är ett problem som bara blir större och resulterar i ett ökat antal långtidssjukskrivningar (mer än 30 dagar). Den största ökningen tycks ha varit från 1990- talets sista år och början av 2000-talet. Detta tycks speciellt gälla yrken som innebär mycket kontakt med och ansvar för andra människor, t ex hälso- och sjukvårdspersonal, skola, omsorg, kyrkligt anställda mm (Socialstyrelsen, 2003).
Det har visats att den arbetsrelaterade psykiska ohälsan oftast är resultatet av en långdragen process, som medför såväl kroppsliga som psykiska problem. Bland långtidssjukskrivna landstingsanställda varierar andelen med psykiatrisk diagnos från ca 20 % (undersköterskor, biträden, tandläkare och tandsköterskor) till drygt 40 % (läkare, sjuksköterskor och barnmorskor). Sådana sjukdomar som kan miss-tänkas vara relaterade till stress (psykiska sjukdomar, värktillstånd, hjärt- och kärlsjukdomar) svarar för omkring 80 % av alla långtidssjukskrivningar, oavsett yrke (a a).
Arbetsrelaterad psykisk ohälsa är en process som oftast pågår under flera år och accelererar med besvär som börjar med trötthet, spänningstillstånd och smärtor i rörelseorganen. Senare utvecklas sömnproblem, hjärtklappning, magproblem, yrsel, minnes- och koncentrationssvårigheter och med en tillagande fysisk och psykisk utmattning. Många blir dessutom nedstämda som oftast leder till depression. Det är oftast för detta symtom som personen sjukskrivs. Många av dessa patienter uttrycker sig med orden ”Jag har gått in i väggen” (a a).
En av de orsaker som kan leda till utbrändhet är brister i den psykosociala arbetsmiljön. Maslach (1985) beskriver hur svårigheter i relationer till kamrater eller medarbetare kan bidra till utbränning på två sätt.
”För det första utgör de ännu en emotionell stressfaktor som leder till känslomässig utmattning och negativa känslor mot människor. För det andra berövas individen en mycket värdefull kraftkälla för motarbetande och förhindrande av utbränning” (a a, s 58).
Enligt Maslach (a a) kan stödjande från arbetskamrater på olika sätt hjälpa till att förhindra utbrändhet.
När man som personal känner att man förlorar kontrollen över arbetssituationen är utbränningen nära. Bristen på kontroll kan bero på att överordnande talar om exakt vad man ska göra, när och hur och inte lämnar några utrymmen för eget
6
tänkande. Ett vanligt klagomål i människovårdande yrken är: ”Andra fattar beslut, men jag ska verkställa dem och göra skitjobbet” (a a, s 56).
En annan orsak är den ständiga bristen på resurser, oavsett om det handlar om bemanning eller om låga lönenivåer. Nyutexaminerad personal upplever ofta en obalans mellan krav och resurser då de saknar praktisk erfarenhet. Den erfarna personalen kan emellertid också uppleva känslan av obalans mellan krav och resurser då det t ex råder brist på överensstämmelser mellan problemens omfattning och de tillgängliga resurserna inom olika nivåer. Denna obalans är ett av de förhållande som med tiden kan leda till utbrändhet (Bunkholdt, 1997). Arbetsförhållanden och arbetsorganisation kan även det spela en viktig roll för uppkomsten av stressrelaterade sjukdomar, kroppsliga såväl som psykiska, på samma sätt som stress och obalans i krav - resurser (Socialstyrelsen, 2003). En arbetsbörda, emotionell eller fysisk, som överstiger vad man som människa klarar av är enligt Maslach (1985) en viktig orsak till stress. När arbetsbördan är för stor tappar hjälparen kontakten med mottagaren. Det är inte bara kvantiteten i relationen utan även kvaliteten som går förlorad. När det blir för många att hjälpa använder man sig istället av snabba och opersonliga metoder vilket resulterar i försämrad kvalitet av vården.
I artikeln, “Does training in psychosocial interventions reduce burnout rates in
forensic nurses?”, skriven av Ewers et al, (2002) tas problemet upp med att
personalen kan bli cynisk och kall gentemot patienterna vilket leder till att sjuksköterskorna visar mindre empati, undviker dem och över tid bedömer patienterna i mer negativa termer.
För personal inom vård- och omsorgssektorn har stress blivit ett allvarligt problem. Som vi tidigare belyst är det bl a särarten i yrket som vårdpersonal (i detta fall sjuksköterskan), som kan leda till utbrändhet. Att dagligen konfronteras med svåra problem och komplicerade livsöden är i sig en påfrestning. En annan orsak finns i professionens utveckling – det behövs ständigt utvecklas teorier och metoder för vägledning i arbetet (Bunkholdt, 1997).
Definitioner Stress
Innan begreppet utbränd förklaras, ges här några exempel på begreppet stress eftersom det är en stor riskfaktor för att drabbas av utbrändhet och för att det är omöjligt att beskriva om utbrändhet utan att först belysa ämnet stress.
Enligt socionomen Bronsberg (se Bronsbergs hemsida, 2004-05-06) nämns ordet stress för första gången i ett svenskt lexikon år 1954. Tidigare användes begrepp såsom utarbetad och överansträngd. Att gå in i väggen är ytterligare ett begrepp och detta har sin grund i idrottsvärlden och beskriver när mjölksyran plötsligt sätter in.
Stress är ett ord som används i dagligt tal med många olika betydelser, ofta för att beteckna de yttre faktorer som utgör påfrestningar. I medicinska termer syftar det till att beskriva organismens svar på belastning. Begreppet började användas på 1930-talet och då ofta i uttrycket ”the stress of modern life” (a a).
7
Det har länge varit känt att extrem långvarig stress kan utlösa psykiska och fysiska reaktioner, som ofta blir bestående under lång tid. Denna kunskap har kunnat inhämtas mycket p g a de stora förfärliga krig som präglat 1900-talet (Klingberg - Larsson, 2000).
Läkaren Doctare (2000) beskriver stress som den mänskliga hjärnans sätt att reagera på yttre påfrestningar, som uppfattas som större än förmågan att hantera dem. Det är påfrestningens art och grad som kan skilja.
Bunkholdt (1997) menar att stress kan definieras enligt tre huvudperspektiv: 1. Stress är en fysiologisk och psykologisk respons från organismen på olika
typer av påfrestningar.
2. Stress är en yttre händelse som individen inte har tidigare erfarenheter av, och som därför kräver en ovanlig – eller ovanligt stor – insats för att bemästra. Kan exempelvis vara katastrofer av olika slag, liksom livskriser.
3. Stress kan också ses som ett samspel mellan individ och miljö.
Cullberg (2001) tar upp Selyes (som myntat stressbegreppet) definition, kroppens fysiologiska reaktion vid påfrestning. Stressorer, alltså påfrestningen, kan vara av fysisk eller psykisk natur och medför en ganska ospecifik psykofysisk
stressreaktion.
Lazarus (i Larsson & Setterlind, 1994) definierar stress som en relation mellan individen och dennes omgivning, där individen uppfattar att resurserna prövas hårt eller överskrids. Det som framkallar stress – stressorer – kan var av såväl yttre omgivningsframkallande karaktär, som av inre självframkallande karaktär. Exempel på stressorer av yttre karaktär kan vara relationer inom familjen och i arbetslivet, ekonomiska problem, en krånglande bil osv. Exempel på inre självframkallande stressorer kan vara för högt ställda krav på sig själv. Utbrändhet
Begreppet utbränd har ändrats genom samhällets utveckling och p g a händelser i världen, t ex krig. Mycket intresse har lagts på att forska inom detta ämne
eftersom det oftast är den yrkesverksamma befolkningen som drabbas och således resulterar i minskade samhällsinkomster p g a ökande bidragskostnader och minskade skatteintäkter (Klingberg - Larsson, 2000).
Det finns många olika definitioner på tillståndet utbrändhet. Den mest vanliga är ordet ”utbränd”. Detta är en översättning från amerikanskans ”burnout” som kom någon gång under 1970-talet. Den svenska varianten har inte riktigt samma innebörd som den amerikanska, där det kan associeras till urladdning men på svenska associeras det till något mer oåterkalleligt skadat, utbränt1. Många är därför kritiska till definitionen utbränd och vill hellre använda sig av definitionen utmattningssyndrom, utmattningsdepression. I denna litteraturstudie används begreppet utbränd, eftersom det inte finns någon ny klar definition som är allmänt vedertagen isamhället (Socialstyrelsen, 2003).
1 I andra sammanhang kan man emellertid se att något som är utbränt inte innebär något oåterkalleligt skadat. Skogsbränder innebär t ex för vissa växter förutsättningen för nytt liv.
8
Psykiatrikern Freudenberger som arbetat med svåra patienter observerade ett utmattningstillstånd hos en del av personalen och kallade detta för utbrändhet. Han publicerade sina observationer år 1975 (Theorell, 2003).
Bronsberg (se Bronsbergs hemsida, 2004-05-06) påpekar att det i USA har forskats och skrivits om utbrändhet sedan slutet av 1970-talet. Forskarna började lägga märke till underliga psykosomatiska symtom t ex total utmattning, trötthet, olika sjukdomar, känslomässiga reaktioner t ex distans, negativism och cynism hos människor som arbetade med människor som levde under svåra sociala förhållanden; poliser, lärare, socialarbetare, sjukvårdspersonal, präster osv. Bronsberg själv menar att utbrändhet är ett resultat av en långdragen process som kan leda till en fysiskt, psykiskt och/eller mental kollaps. Bronsberg vill hellre själv använda sig av uttrycket urladdad, eftersom det är något mer positivt. Bronsberg och Vestlund (1997) definierar utbrändhet som en process som pågått en längre tid vilket kan leda till att man kollapsar fysiskt, emotionellt och/eller mentalt. Man kan tvingas till att bli sjukskriven från jobbet och leva resten av livet med kroniska sjukdomar. En del människor dör till följd av utbrändhet. Bronsberg och Vestlund har valt att beskriva begreppet utifrån tre definitioner av olika författare:
1. Den gradvisa förlusten av idealism, energi och mening hos personal som arbetar i klientyrket, som en följd av deras arbetsförhållande (Edelwich & Brodsky i Bronsberg och Vestlund, 1997).
2. Ett försvagat psykologiskt tillstånd som en följd av ständig stress i arbetet som resulterar i:
a) uttömda energireserver
b) lägre motståndskraft mot sjukdomar c) ökat missnöje och pessimism
d) frånvaro och ineffektivitet i arbetet” (Veninga & Spradley i Bronsberg och Vestlund, 1997).
3. Ett tillstånd av fysisk, emotionell och mental utmattning. Detta tillstånd är en följt av svikna förhoppningar och brustna ideal” (Pines, Aronson & Kafry i Bronsberg och Vestlund, 1997).
Klingberg - Larsson (2000), psykiatriker, tar upp fakta från Maslach´s bok ”Utbränd – omsorgens pris” (1985). Där beskrivs just ett tillstånd av emotionell utmattning, depersonalisation och nedsatt personlig prestation, vilket är de tre kriterierna i Maslach Burnout Inventory (MBI). De drabbade är personer som arbetar gentemot människor i ständigt behov av hjälp, i sitt yrke. Boken beskriver faran av ett starkt engagemang i kombination med hög arbetsintensitet och liten möjlighet att styra sin arbetssituation. Klingberg Larsson tycker att utbrändhet är en bra term för detta tillstånd och bör reserveras för just detta. Hon kritiserar att uttrycket har använts på ett olämpligt sätt och därför tappat sin innerbörd. Hon vill hellre använda sig av begreppet STUR (Stressutlösande Utmattnings Reaktioner) vilket beskriver stress framkallad av vardagliga belastningar under lång tid, ofta av multifaktoriell karaktär. En stor del av dem som drabbas är i 40-50 årsåldern, utan tidigare psykiska sjukdomar. Då dessa människor inte får rätt och tillräcklig behandling blir följden i många fall kroniska tillstånd med stor risk för
komplikationer, som leder till långvarig arbetsoförmåga, sänkt livskvalitet och starkt ökad sjukvårdskonsumtion. Om arbetssituationen innebär alltför många kontakter med behövande människor varje dag utan att man får chans till
9
återhämtningspauser med jämna mellanrum är risken stor att de drabbas av STUR och/eller utbrändhet. Klingberg Larsson menar att utbrändhet innefattas i STUR men är ett tillstånd med sin speciella bakgrund. Orsaker kan vara akuta massiva trauman, kroppslig sjukdom, anhörigproblem och arbetsrelaterade problem. Symtombilden karakteriseras av oro, nedstämdhet, trötthet, stresskänslighet, koncentrationssvårigheter, sömnproblem, överkänslighet för sinnesintryck, muskelspänningar och psykomotoriska symtom.
Maslach hävdar (i Eriksson m fl, 2003) att utbrändhet är ett uttryck för en emotionell kris, ett syndrom som består av tre komponenter: emotionell
utmattning, depersonalisation och nedsatt prestationsförmåga. Hallsten kritiserar i samma bok Maslach´s definition. Han betonar att utbrändhet inte är ett tillstånd eller en symtomuppsättning utan en förändring över tid. Utbränning kan uppstå när kroniska stressorer hotar eller hindrar en person från att utföra en roll, som är central för personers identitet. Han framhåller också att utbrändhet inte bara uppstår i arbetslivet utan det kan ha sin grund såväl i omgivningen som i individen. Utbrändhet kan uppkomma i alla långsiktiga verksamheter i industriarbete, i ideellt arbete och vid långvarigt arbetssökande.
Doctare (2000) talar om hjärnstress istället för utbrändhet. Hon tycker att
hjärnstress innefattar en dynamisk process, något som hela tiden pågår. Det är mer neutralt och uttrycker också en markering av att det handlar om ett förlopp i våra hjärnor som stressas av ohållbara situationer i vår omgivning.
Danielson (1987) skriver att utbrändhet betecknar en individs sammansatta reaktion på emotionella påfrestningar i arbetet med människor. Det är en process i vilken från början engagerade vårdgivare blir ineffektiva i sitt sätt att hantera de påfrestningar som det innebär att i vårdande situationer ofta vara i emotionell kontakt med andra. Som ett resultat drar de sig undan engagemanget i patienter, arbetskamrater och organisation. Utmattning, till följd av att man ger ut mer emotionell energi än man kan tillföra sig, kan medföra likgiltighet, känslokyla, negativ självvärdering och negativa attityder till livet och andra människor. En långvarig obalans i kroppens styrfunktioner tillföljd av stress kan leda till en allvarlig störning i organismens anpassnings- och återbildnings förmåga. Detta betecknar Theorell (2003) som utbrändhet.
Den sammanfattande bedömningen av de olika definitionerna av utbrändhet i den här litteraturstudien ledde fram till viljan att belysa de förhållanden i
sjuksköterskans arbetsmiljö/arbetssituation som kan leda till utbrändhet. Den definition som ger en bra helhetssyn till studiens ändamål är Maslach definition av utbrändhet (Maslach, 1985). Hon tar upp tre komponenter som tillsammans bidrar till ett syndrom som ger uttryck för en emotionell kris. Dessa tre komponenter är emotionell utmatning, depersonalisation och nedsatt prestationsförmåga.
TEORETISK REFERENSRAM
Karaseks krav/kontroll-modell
Som nämnts i bakgrunden spelar obalans mellan krav och resurser stor roll för utvecklingen av utbrändhet. Karaseks krav/kontroll-modell (Karasek & Theorell,
10
1990) kan i detta sammanhang användas som en teoretisk ram eftersom den belyser förhållandena mellan psykiska krav och beslutsutrymme.
Krav/kontroll- modellen visar hur två psykiska mekanismer påverkar varandra och arbetssituationen. Syftet med modellen är att påvisa behovet av att kombinera de psykiska kraven med beslutsutrymme och kontroll för att gynna hälsa och välmående. Utmaningar är nödvändiga för att lära sig och utvecklas samtidigt som de kan ge en psykisk stress. Beslutsutrymme och kontroll är det som avgör om kraven ger positiv inlärning och utveckling eller psykisk stress och ohälsa. Se figur nedan (a a).
BESLUTSUTRYMME/ KONTROLL KRAV Höga Låga Stort Litet AKTIVA ARBETEN AVSPÄNDA ARBETEN PASSIVA ARBETEN SPÄND ARBETS-SITUATION BESLUTSUTRYMME/ KONTROLL KRAV Höga Låga Stort Litet AKTIVA ARBETEN AVSPÄNDA ARBETEN PASSIVA ARBETEN SPÄND ARBETS-SITUATION
Figur 1. Karaseks krav/kontrollmodell, 1979. (Karasek & Theorell, 1990, s 32).
Modifierad av författarna. Spända arbetssituationer
Spända arbetssituationer inträffar när de psykiska kraven på arbetet är stora samtidigt som det finns små möjligheter att påverka beslutsutrymmet. Detta leder till psykisk stress och ohälsa. När man inte kan påverka eller har kontroll över miljön (litet beslututrymme), blir de stressande faktorerna starkare. Energi som frigörs när vi utsätts för stress blir i en högt pressad arbetssituation skadlig. Under normala fall ger denna energi beredskap att klara fara eller utmaning och
avklingar efter ett tag. När en person utsätts för ökade psykiska krav i en arbetsmiljö med små möjligheter till kontroll och beslutsutrymme, som att
arbetstempot ökar, blir reaktionen inte bara den motsvarande ökningen av energi utan ger också effekter som känslor av hopplöshet, aggressivt beteende eller social tillbakadragenhet (a a).
Aktiva arbeten
En av de mest utmanande situationerna, typiska för professionella arbeten är de som kräver stora prestationer utan att ha negativ psykisk press. Exempel på sådana arbeten kan vara en kirurg som utför en svår operation eller en bergsklättrare som bestiger ett brant berg. Situationen innebär stora krav men också en känsla av kontroll och frihet att använda alla kunskaper och
skickligheter. Dessa arbetssituationer kännetecknas av höga psykiska krav men också av hög kontroll och stort beslutsutrymme. De kallas aktiva arbeten eftersom
11
det har visat sig att personer i sådana arbetssituationer är de mest aktiva under sin fritid trots att de har en krävande arbetssituation. Dessa arbeten ger både kunskap och utveckling vilket ökar produktivitet och aktivitet. Energin från stress översätts till aktivitet och problemlösning då personen har kontroll och beslutsutrymme. Detta gör att energin inte producerar så stark negativ psykisk press (a a). Avspända arbeten
De avspända arbetena är avslappade miljöer och situationer. Det är situationer med små psykiska krav men med hög nivå på beslutsutrymme och kontroll. I denna grupp är det få som drabbas av psykisk ohälsa då de har ett utrymme att lösa problem och dessutom har få utmaningar till att börja med. Människor i dessa arbetssituationer har visat sig vara gladare och friskare. Sådana arbeten kan vara lösningen för en person som utsatts för långvarig psykisk stress och ohälsa. Många av dessa arbeten är också låginkomstarbeten vilket kan ge andra svårigheter för personer som t ex ekonomisk oro (a a).
Passiva arbeten
Dessa arbeten karaktäriseras av låga krav men ger inte den önskvärda känslan av avslappning och vila i arbetet som de mindre pressade arbeten. I stället är de ofta förknippade med apati då utmaningarna är helt utanför personernas kontroll eller påverkan. De passiva arbetena har låga krav och låg kontroll och litet
beslutsutrymme. De passiva arbetena är de näst svåraste psykosociala
arbetsmiljöerna enligt denna modell. Fenomenet med liten inlärning och gradvis förlust av tidigare yrkesskickligheter leder till en lägre nivå en normalt gällande aktivitet på fritiden. När personerna inte får använda sina yrkesskickligheter, inte får några utmaningar och miljön förhindrar personerna att testa nya idéer för att förbättra arbetet och arbetssituationen resulterar det i låg motivation och produktivitet (a a).
Yrkesfördelning och psykosociala aspekter på arbetet
För att förtydliga olika arbetssituationer kan man associera specifika yrken till olika positioner i modellen. Sådana scheman skulle kunna göra det lättare att se vilka arbeten som har önskvärda och ickeönskvärda miljöer. Karasek och Theorell har använt sig av USAs största nationella undersökning av olika arbetssituationer. Undersökningen är gjord för US Department of Labor´s Quality of Employment Surveys (QES) 1969, 1972 och 1977 av Institute for Social Research vid University of Michigan. De svar yrkesarbetarna givit har satts in i modellen (a a, s 43). Arbeten som har både höga krav och stort beslutsutrymme och kontroll är yrken som ofta ses som arbeten med hög prestige. Det är läkare, ingenjörer och lärare. I denna del av modellen är yrken med manlig dominans vanligast. De är också mindre trötta än personer med ett högt pressande arbete och litet belsutsutrymme. De har de högsta inkomsterna och de är mest nöjda med sina arbeten (a a).
Låg- och medelstatusarbeten kan man hitta i de andra tre delarna av modellen. Yrken med stort beslutsutrymme och kontroll och låga krav dominerar också yrken med många män. Det handlar om programmerare, arkitekter och
maskinister. Personer med dessa yrken visar mycket låg psykisk stress. Däremot visar forskningen att nivån på engagemang i politik och fritidsaktiviteter ligger på en medelnivå och engagemang i arbetsfrågor är låg (a a).
12
Bland yrken som klassas som passiva arbeten hittar man butikspersonal, väktare och chaufförer. Det visade sig också att personer i den här gruppen hade få sömnproblem (a a).
Bland de högst pressande arbetena hittar man servitörer, receptionister och vårdpersonal. Många av dessa yrken har en dominans av kvinnor (a a).
Av modellen kan man se att det inte är de med chefspositioner som löper störst risk för stress och press utan de människor som de bestämmer över. Oftast ses beslutsfattande som något som genererar stress men i studien ser man att det främst är de som inte får möjlighet att ta beslut som drabbas av mest stress och psykisk ohälsa. En lösning vore att arbetare ges större beslutsutrymme och ökad kontroll (a a).
En jämförelse av mäns och kvinnors arbeten
Män och de yrken som domineras av män har blivit studerade i högre grad än kvinnor och yrken med kvinnlig dominans. Det finns alltför lite data för att jämföra kvinnor och män i samma arbetssituationer då yrken ofta domineras av det ena eller det andra könet. Denna observation är kanske den som är den stora skillnaden mellan könen, hur personer rekryteras och hur det kommer sig att män anställs i vissa yrken och kvinnor i andra. Kvinnors genomsnittliga
beslutsutrymme och kontroll är lägre än männens. Nivån av psykiska krav ligger ungefär på samma nivå för män och kvinnor. Nivån för kvinnorna är något högre. I modellen av yrken som diskuteras under rubriken ”yrkesfördelning och
psykosociala aspekter på arbetet”, framkom att majoriteten av kvinnors högt psykiskt krävande arbeten också har en litet beslutsutrymme och låg grad av kontroll. Däremot har män med psykiskt krävande arbeten stort beslutsutrymme och hög grad av kontroll. Av studien kan man dra slutsatsen att kvinnor lever med en större risk för psykisk ohälsa på grund av arbetssituationen (a a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syfte
Syftet med arbetet är att belysa de förhållanden i sjuksköterskans arbetsmiljö/arbetssituation som kan leda till utbrändhet.
Frågeställning
Med utgångspunkt i arbetets syfte är det främst följande frågeställning vi vill studera:
?? Vilka faktorer i arbetet som sjuksköterska är av sådan karaktär att de kan leda till utbrändhet?
13
METOD
Textsökningen har dels bestått i manuell sökning i högskolans bibliotek och tidskriftssamlingar, dels en systematisk sökning i olika databaser
Böcker, litteratur
De sökord som användes vid sökning i Malmö högskolas bibliotekets databas VEGA var utbrändhet och stress. Sökning skedde även via de hyllplan som innehöll litteratur inom området för att finna sådant som matchade fast som inte kom med via VEGA-sökningen.
Artiklar
Artikel sökningen har genomförts i Malmö Högskolas databaser Elin, Elsevier och Pub Med (tabell 1-10). Den enda begränsning som använts är fulltext för att slippa beställa artiklar vilket hade bestämts innan. Istället har sökningen
genomförts av en mängd olika sökord för att på det viset begränsa området och för att göra materialet mer lätthanterligt. Nya sökord koms på allt eftersom det
studerades fler och fler artiklar. Tyvärr har det bara gått att använda två kvalitativa studier, p g a begränsat urval och kvalitet. Som framgår av tabellerna har det lagts ner mycket möda på att söka på just qualitative, dock med blygsamt resultat. Från början var det tänkt att belysa sjuksköterskan inom somatiken, ett beslut som fick omprövas under arbetets gång. Många av de artiklar som har lästs och även använts är nämligen studier gjorda inom psykiatrin. Ändå har det blivit en bredd i texterna p g a att studierna är gjorda inom både sluten vård; på stora och små sjukhus och inom öppenvården, på hospice och i äldrevården. Dessutom finns det en blandning mellan somatik och psykiatri, sjuksköterskestudenter och
sjuksköterskor likväl som kvalitativa och kvantitativa studier. I någon av artiklarna är undersökningen inte enbart gjord på sjuksköterskor utan även på annan personal. I detta fall har det redovisade resultatet varit sådant som endast berört sjuksköterskorna. Artikeln av Farrington blev funnen genom Pub Med men endast som abstrakt. Hela artikeln visade sig finnas på Hälsa och samhälles
bibliotek i tidskriften, British Journal of Nursing, 1997, vol 6, 44-50. I tabell 2 har den redovisats som en vanlig datasökning. Alla artiklar i studien är vetenskapligt granskade utifrån Polit et al (2001). I bilaga 1 återfinns granskningsmall för artikelgranskningen och under bilaga 2 finns en artikelsammanfattning och artikelgranskning av samtliga elva artiklar.
Tabell 1. Sökning genomförda i Elsevier
Sökord Träffar Lästa Använda Författare
Burn out 659
And nurses 43 5 1 Schmitz, N
Tabell 2. Sökning genomförd i Pub Med
Sökord Träffar Lästa Använda Författare
Burn out 3835
And nurses 1131
And reducing 31 1 1 Farrington, A
Tabell 3. Sökning genomförd i Elin@Malmö
Sökord Träffar Lästa Använda Författare
14
And qualitative 21 2 1 Reid, Y
Tabell 4. Sökning genomförd i Elin@Malmö
Sökord Träffar Lästa Använda Författare
Burn out 1353
And mental
health 93
And Maslash 25 3 1 Prosser, D
Tabell 5. Sökning genomförd i Elin@Malmö
Sökord Träffar Lästa Använda Författare
Burn out 1324
And nurses 147
And risk 5 1 1 Ewers, P
Tabell 6. Sökning genomförd i Elin@Malmö
Sökord Träffar Lästa Använda Författare
Burn out 1324
And nurses 147
Not patients 116
And Coping 22 4 1 Payne, N
Tabell 7. Sökning genomförd i Elin@Malmö
Sökord Träffar Lästa Använda Författare
Burn out 1353
And nurses 155
Not patients 116
And inbalance 2 1 1 Bakker, A
Tabell 8. Sökning genomförd i Elin@Malmö
Sökord Träffar Lästa Använda Författare
Burn out 1324 And nurses 147 Not patients 110 And mental health 25 5 1 Baba, V
Tabell 9. Sökning genomförd i Elin@Malmö
Sökord Träffar Lästa Använda Författare
Burn out 1324
And nurses 147
Not patients 110 And work
environment 7 2 1 Hillhouse, J
Tabell 10. Sökning genomförd i Elin@Malmö
Sökord Träffar Lästa Använda Författare
Burn out 1114
And nurses 129
And reducing 4 2 2 Janssen, J
15
Databearbetning
Samtliga elva artiklar som återfinns i denna litteraturstudie har granskats
gemensamt av båda författarna. Dessa valdes utifrån lästa abstrakt som fångade intresset och stämde överens med studiens syfte. De artiklar som fanns med heltext skrevs därefter ut och granskades först av en författare i taget och sedan av båda tillsammans. Detta gjordes för att garantera att vetenskapligheten uppfylldes. För att kontrollera vetenskapligheten i artiklarna användes hela tiden en mall av Polit et al (2001) för att bocka av följande kriterier: titel, introduktion, metod, resultat, diskussion samt referenser. När samtliga artiklar studerats och garanterats vetenskaplighet började gemensamma resultat och slutsatser kunna urskiljas. De mest återkommande begreppen i artiklarna var resultat som konflikter med kollegor, brist på socialt stöd, överbelastning/arbetsbelastning, låg känsla av kontroll, dålig arbetsmiljö, tidsbrist och byråkrati. Utifrån dessa begrepp valde författarparet att sammanföra dessa resultat i tre teman. Det första temat är
psykosocial arbetsmiljö där begrepp som bl a konflikter med kollegor och brist på socialt stöd återfinns. I tema två som valdes att benämnas obalans i krav/resurser, återfinns begrepp som överbelastning/arbetsbelastning, brist på kontroll i arbetet och dålig belöning. Det sista temat är missförhållanden i organisationen och under detta temat finns begrepp som dålig arbetsmiljö, tidsbrist och byråkrati. Resultaten från artiklarna skilde sig väldigt lite från varandra vilket gjorde det väldigt enkelt att dela upp resultatet i de tre valda temana. Dessutom överensstämde resultatet av artiklarna med bakgrundslitteraturen i studien.
RESULTAT
En analys av de elva artiklarna resulterade i att följande tre teman kunde identifieras: Psykosocial arbetsmiljö, obalans mellan krav/resurser och
missförhållanden i organisationen. Några av de olika återkommande begrepp som kommit fram i artikelgranskningen är bl a konflikter, brist på socialt stöd,
överbelastning och låg känsla av kontroll. Alla dessa resultat har lagts in under de olika temarubrikerna.
Psykosocial arbetsmiljö
I en kvantitativ studie gjord av Baba et al (1999) testade man en teoretisk modell som försöker belysa sambanden mellan (1) överbelastning, konflikter, brist på handlingsfrihet och brist på socialt stöd, (2) stress och utbrändhet, depression (3) frånvaro och tendens att byta arbete. Resultatet tyder på att modellen kan
användas. Fältundersökningen gjordes på 119 sjuksköterskor på två stora sjukhus i Karibien. Framförallt visade det sig att konflikter, överbelastning, brist på socialt stöd och stress är signifikanta faktorer som kan leda till utbrändhet. Detta i sin tur leder till depression, försämrad psykisk hälsa, som leder till sjukfrånvaro och tendenser till att vilja byta jobb.
I en annan studie gjord av Hillhouse et al (1997) använde man sig klusteranalys (för vidare förklaring av klusteranalys se bilaga 2, artikel nr.2 ) och jämförde tre olika grupper med sjuksköterskor. Man fann bl a att högt antal patienter och generell sjuksköterskestress kan ej ensamt leda till typiska stressrelaterade symtomatiska besvär. Det tycks snarare vara en tvåstegsprocess där speciella sjuksköterskestressorer så som död och lidande, konflikt med kollegor och osäkerhet, brist på tid i samband med förberedelser, tillsammans resulterar i
16
känslor av utbrändhet men utan kroppsliga symtom. Kluster 1 uppvisade låga nivåer av depression, ilska, spänning, panik, utbrändhet och fysiska symtom. De uppvisade samtidigt hög nivå av socialt stöd på avdelningen och många kontakter med patienterna. Kluster 3 uppvisade höga nivåer av utbrändhet, stressorer i arbetet, fysiska och emotionella symtom. De hade samtidigt låga nivåer av socialt stöd och högt patient antal. Kluster 2 låg i sina resultat mellan kluster 1 och 3, förutom på utbrändhet som var lika hög som i grupp tre medan känsla av panik var likartad med grupp ett. Gruppen visade låga resultat av socialt stöd, få patientkontakter, moderat nivå av arbetsbelastning men hög nivå av stress p g a konflikter med kollegor, speciellt läkarkollegor.
I en kvalitativ studie gjord av Reid et al (1999) undersökte man psykiatri- personalens syn på deras arbete och hur det påverkar dem. Man intervjuade 30 anställda inom mentalsjukvården (alltså inte bara sjuksköterskor) med hjälp av en semistrukturerade intervju. I resultatet jämförde man upplevelserna av arbetet inom öppenvården jämfört med slutenvården. Sjuksköterskorna på en
mentalvårdsavdelning upplevde främst stress p g a dåliga relationer till patienterna samt låg uppskattning för sitt arbete. Man upplevde även att sjuksköterskerollen begränsades genom att läkarna tog över ansvar: ”I slutet av dan är det ändå läkaren som bestämmer” (a a, s 303). Brist på kontroll och oförmåga att koppla bort arbetet när dagen var slut var även också aspekter som skapade stress. Sjuksköterskorna inom öppenvården uppgav som det mest frekventa svaret det stora ansvar de som personalen kände för sina patienter.
I diskussionen framkommer det att personalen både från öppen och sluten vård upplevde att arbetet med andra kollegor i team var det som var det mest belönande i arbetet.
En annan kvalitativ studie som gjorts av Farrington (1997) syftade till att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av stress och beskriver strategier för att reducera stress och utbrändhet på individ- och organisationsnivå. I resultaten från intervjuerna av de tio sjuksköterskestudenterna kom man fram till att händelser som skapade utmattning kunde delas in i två kategorier; patienter och anhöriga samt kollegor och organisation. Några exempel på detta är konflikter inom arbetsgruppen och patienternas aggression mot personalen t ex
- I was kicked in the stomach by an elderly confused patient, which shocked me…
- It really shocked me at the time. I just stood there…dizzy…I can´t hit her back; what can I do? (a a, s 48).
Payne (2000) syfte med sin studie var att undersöka nivån av utbrändhet bland kvinnliga sjuksköterskor på hospice Utifrån dessa resultat rekommenderas individuella och organisatoriska åtgärdsprogram för att reducera nivån av
utbrändhet. 89 sjuksköterskor valde att svara på de enkäter som skickades till 174 sjuksköterskor på nio olika hospice. Resultatet visar att konflikter med andra arbetskollegor var en riskfaktor att drabbas av utbrändhet. Möten med död och döende var den faktor som var den mest frekventa orsaken till utbrändhet. Emotionell utmattning påverkas främst av brist på socialt stöd från kollegor. Detta resultat framkommer av en studie gjord av Janssen et al (1999). Författarna prövade tre hypoteser: (1) Inre arbetsmotivation bestäms i huvudsak av
17
arbetsinnehåll. (2) Utbrändhet är i huvudsak kopplad till arbetsbelastning och begränsat socialt stöd. (3) Motiv för att lämna arbetet är i huvudsak bestämt av anställningsvillkoren. 156 av 175 sjuksköterskor var inkluderade i studien genom att de besvarade ett frågeformulär. Resultaten bekräftade hypoteserna.
Obalans i krav/resurser
I studien av Baba et al (1999) som vi redan nämnt, testade man en teoretisk modell där det bl a visade sig att överbelastning/arbetsbelastning är signifikant för utbrändhet.
I Hillhouse et al (1997) studie fann man att överbelastning/arbetsbelastning var en av de faktorer som ledde till stress. Enligt författarna kan ej endast
arbetsbelastning och generell sjuksköterskestress leda till typiska stressrelaterade symtomatiska besvär. Det behövs även andra faktorer som t e x konflikter, död och lidande.
Utmattning, brist på kontroll i arbetet och oförmåga att koppla bort jobbet när arbetsdagen var slut är resultat som framkommit av en kvalitativ studie gjord av Reid et al (1999). Samtidigt som sjuksköterskorna upplevde att de hade en begränsad roll över patienterna och brist på kontroll i arbetet så kände de samtidigt ett mycket stort ansvar gentemot sina patienter. Detta missförhållande ledde till att personalen bl a kände sig trötta, irriterade, frustrerade, hade
sömnproblem och en känsla av att arbetet var utom kontroll. Dessutom påverkade det relationerna utanför arbetet.
“Stress, Burnout and locus of control in German nurses” är en studie utförd av Schmitz et al (2000) som syftade till att utvärdera effekterna av bristen på kontroll och arbetsrelaterad stress i förhållande till utbrändhet och relationen mellan dessa variabler. Enkäter fylldes i av 361 sjuksköterskor från fem olika sjukhus i Tyskland. Av resultaten framgår att arbetsrelaterad stress kan associeras med låg känsla av kontroll hos sjuksköterskor. Hög nivå av utbrändhet förknippas med höga nivåer av arbetsstress och brist på kontroll, avseende händelser i
omgivningen och till andra människor.
Payne (2000) studie visade att överbelastning/arbetsbelastning var en riskfaktor för att drabbas av utbrändhet.
Bakker et al (2000) testar tre hypoteser i sin studie. 1. Obalans mellan arbetsinsats och grad av belöning (ERI2) har ett signifikant samband med utbrändhet. 2. Stort kontrollbehov har ett signifikant samband med alla tre dimensioner av utbrändhet; emotionell utmattning, depersonalisation och reducerad personlig prestation (Maslasch & Jackson, 1986 i Bakker et al, 2000). 3. Kombinationen av ERI och kontrollbehov producerar en interaktions effekt på alla tre dimensioner av
utbrändhet. Alltså; kontrollbehov förväntas minska förhållandet mellan ERI och utbrändhet. Av resultaten framgår att ERI påvisade emotionell utmattning och depersonalisation, två av dimensionerna i Maslasch Burnout Inventory (a a). En signifikant interaktion mellan ERI och kontrollbehov visade att emotionell
utmattning ökade bland sjuksköterskor som upplevde en obalans och som hade en stark tendens att bli personligt engagerade i arbetsförhållanden. De sjuksköterskor som kände att de presterade minst var de som upplevde en orättvisa mellan krav
2
18
och belöning och som engagerade sig i arbetet. Alltså visade sig hypoteserna stämma.
I en annan studie av Demorouti et al (2000), testar författarna tre hypoteser. Dessa är (1) Arbetskrav, såsom krävande patientkontakter och tidspress leder till
utmattning. (2) Arbetsresurser, såsom dålig belöning och brist på att fatta gemensamma beslut leder till att man inte engagerar sig i arbetet. (3) Arbetskrav och arbetsresurser har indirekt påverkan på sjuksköterskors livskvalitet. 109 sjuksköterskor från ett sjukhus och två äldreboenden i Tyskland svarade på enkäter. Resultatet visade att arbetskrav har en stark positiv effekt på utmattning, vilket stärker hypotes 1. Arbetsresurser har stark negativ effekt på engagemang i arbetet samt utmattning. Oengagemang i arbetet visade sig även ha ett negativt korrelerad till livskvalitet, vilket stärker hypotes 2. De två komponenterna i utbrändhet (MBI) d v s utmattning och lågt engagemang är båda kopplade till låg livskvalitet, vilket stärker hypotes 3.
En av hypoteserna i Janssens et al (1999) studie var att utbrändhet i huvudsak bestäms av arbetsbelastning och begränsat socialt stöd. I resultatet, som
bekräftade hypoteserna, framkom att emotionell utmattning i huvudsak påverkas av brist på socialt stöd från kollegor och av krävande aspekter av arbetet. Missförhållanden i organisationen
I studien av Reid et al (1999) upplevde man att det lades för mycket tid på pappersarbete och telefonsamtal vilket minskade tiden för patienterna. Detta var en faktor som personalen hade tagit upp som något som de upplevde som frustrerande. Brist på resurser och administrativ hjälp, dålig arbetsmiljö och för lite personal var även det aspekter som bidrog till att personalen kände sig trötta, irriterade, frustrerade, hade svårt att sova och gav dem en känsla av att arbetet var utom kontroll.
I Prosser et al studie (1999) tar författarna upp några aspekter som personalen hade pekat ut. Det gällde skillnader på den organisatoriska nivån inom öppen respektive slutenvård. Det visade sig nämligen att personalen inom öppenvården hade högre nivåer av dålig psykisk hälsa än de inom slutenvården. Detta trodde personalen berodde på att när platserna var fulla på en avdelning så var de fullt. Man kunde helt enkelt inte ta emot fler patienter. Jämfört med öppenvården där det inte fanns så klara gränsdragningar, för där finns patienterna på ”flera ställen”. Farrington (1997) kommer i sin studie fram till att händelser som skapar
utmattning är bl.a. för mycket byråkrati inom organisationen och dåligt med tid för förberedelser inför jobbiga beslut.
I en studie av Demerouti et al (2000) påpekar författarna att sjuksköterskorna som utvärderade sina kontakter med patienter som krävande och som meddelat hög tidspress, hög fysisk- och kognitiv arbetsprestation, ogynnsamma
miljöförhållanden och problem med deras arbetsschema, i högre grad visade tecken på utmattning.
Janssen et al (1999) kommer i sin studie fram till att emotionell utmattning i
huvudsak påverkades av brist på socialt stöd från kollegor och ett krävande arbete. Funderingar på att säga upp sig var tydligt relaterat till dåliga karriärmöjligheter.
19
DISKUSSION
Metoddiskussion
Den litteratur som använts är funnen via manuell sökning i skolans biblioteks katalog Vega. Detta är en begränsning i sig då litteratur kunde ha sökts på fler bibliotek t ex Malmö Stadsbibliotek. Detsamma gäller val av artiklar. Nästan samtliga är funna under terminens första veckor och det som tycktes bra då hade säkert utfallit annorlunda idag, då vår kunskap utvecklats inom området efter hand. Beträffande sökmetoden så har först och främst databasen Elin använts för att slippa göra beställningar p g a att där finns mest fulltextdokument. Utöver databasen Elin har Elsevier och Pub Med använts. Även här hade vi kunnat använda oss av fler databaser.
Beträffande de sökord som använts så finns det även här begränsningar.
Visserligen har flera olika sökord och kombinationer använts men vi är medvetna om att andra kombinationer av sökord hade kunnat användas. För att ta reda på om det blev någon skillnad i sökning tog vi exemplet qualitative study istället för
qualitative, vilket resulterade i ett ännu snävare resultatfält. Sökprofilen spelade
därför mindre roll i detta fall. Däremot kunde det ha gjorts sökningar med stöd från den teoretiska referensramen (Karaseks & Theorells krav-kontrollmodell). Exempel på sökord kunde ha varit Karasek, male/female, active/passive work och active/passive work environment. Sökordet work environmen har visserligen använts i sök kombinationen; burnout, and nurses not patients and work environment, där det blev sju träffar, två granskade och en använd.
I litteraturstudien finns det bara med två kvalitativa studier. Detta beror på att det varit svårt att finna bra kvalitativa studier (Farrington, 1997 och Reid et al 1999). Det visade sig dock att resultaten från de kvalitativa studierna jämfört med de kvantitativa studierna inte skilde sig. De vanligaste resultaten som redovisades i båda typer av studier var t ex konflikter, byråkrati, tidsbrist, brist på kontroll mm. För att åter igen koppla an till den kvalitativa artikeln skriven av Farrington
(1997) så är studie gjord på tio sjuksköterskestudenter och inte på sjuksköterskor vilket kan belysa att utbrändhet finns i alla led; allt ifrån studenterna till de färdiga sjuksköterskorna. I studien relaterar man till en rad olika studier för att belysa just detta. Studenterna i studien befinner sig i slutet av utbildningen, alltså sista eller näst sista terminen. Även om studien är gjord på studenter valde vi ändå att ha med den. Dels för att det var en bra studie och dels för att det var en kvalitativ studie.
I resultatdelen i denna litteraturstudie i resultat tagits från diskussionen från två av studierna, (Demerouti et al, 2000 och Prosser et al, 1999). Informationen som har använts är klart relaterad till resultatet och syftet med studierna. Dessutom tas ingenting nytt upp i diskussionen som inte finns med i resultatet i artiklarna. I bakgrundslitteraturen finns två referenser som är skrivna 1985 (Maslach)
respektive 1987 (Danielson). Varför dessa finns med beror på att Maslach (1985) har efter denna utgåva skrivit fler böcker där samtliga liknar varandra i stortsett på allting. I de nyare upplagorna är det bara några bilagor och dylikt som är nytt. När vi skulle börja leta litteratur var det den äldre boken som fanns inne medan de andra var utlånade. När det sen visade sig att de var snarlika bestämde vi oss för
20
att ha kvar den vi börjat med eftersom den var ”originalet”. Beträffande
Danielsson (1987) så har vi med den för att den hade mycket bra att säga och det hon tog upp skilde sig inte mycket ifrån nyare litteratur. Sen visade det sig att hon själv drabbats av utbrändhet och då känns det ännu mer relevant att ha med hennes åsikter i våran litteraturstudie.
Resultatdiskussion
I Karasek´s krav/kontroll modell presenteras fyra kombinationer mellan psykiska krav och beslutsutrymme. Höga krav och små beslutsutrymmen är en kombination som benämns spänd arbetssituation utifrån Karasek´s modell. De tre andra komponenterna i modellen är aktiva arbeten, avspända arbeten och passiva arbeten. Spända arbetssituationer kan i många fall stämma in på de
arbetssituationer som finns representerade i sjuksköterskeyrket. Detta gäller inte enbart yrket i sig utan även på organisatorisk nivå och rent samhällsmässigt, med tanke på att resurser begränsas till rådande samhällssituation i ett ekonomiskt perspektiv. Enligt Bunkholdt, (1997) kan man jämföra nyexaminerad personal med erfaren och se att båda kan uppleva en obalans i krav och resurser, fast på olika sätt. Som nyexaminerad sjuksköterska saknar man praktisk erfarenhet vilket skapar en obalans och som erfaren kan man uppleva en känsla av obalans mellan krav och resurser då det gäller brist på rådande behov och tillgängliga resurser. Denna obalans kan med tiden leda till utbrändhet.
Många av de studier som vi granskat kan styrka ovanstående påstående och likaså knytas samman till Karaseks modell. Dessa artiklar presenterade vi i resultatet under rubriken obalans i krav och resurser. De mest framträdande studierna är de som gjorts av Reid et al (1999), Schmitz et al (2000), Bakker et al (2000) och Demorouti et al (2000). I samtliga dessa studier har man kommit fram till att när obalans uppstår leder detta till utbrändhet. I Reid et al studie fann man att trots att sjuksköterskorna kände starkt ansvar för sina patienter så upplevde de att detta ansvar beskars p g a att läkarna tog över. Detta ledde till att de kände sig trötta, irriterade, frustrerade och en känsla av att arbetet var utom kontroll. Dessa känslor speglar väl det som Karasek tar upp i sin modell. Han talar om känslor av
hopplöshet, aggressivt beteende eller socialt tillbakadragande. Socialt tillbakadragande är även det en av de tre komponenterna i Maslach
utbrändhetsmodell MBI (Maslach Burnout Inventory), men hon kallar det för depersonalisation. De två andra komponenterna i hennes modell är emotionell utmattning och nedsatt personlig prestation. Shmitz et al (2000) gav prov på att hög nivå av utbrändhet ofta förknippas med höga nivåer av arbetsstress och brist på kontroll, avseende händelser i omgivningen och till andra människor.
De sjuksköterskor som kände att de presterade minst var de som upplevde en orättvisa mellan krav och belöning och som engagerade sig starkt i arbetet (Bakker et al 2000). I Demorouti et al (2000) studie testades tre hypoteser varav en löd: arbetsresurser såsom dålig belöning och brist på att fatta gemensamma beslut leder till att man inte engagerar sig i arbetet. Belöning kan betyda allt från att arbetet är ekonomiskt lönsamt till att arbetet är givande. Detta resultat kan kopplas till Maslach och komponenten nedsatt personlig prestation, som är en av de tre riskfaktorer som kopplas till utbrändhet.
En annan aspekt som vi valt att placera under rubriken obalans i krav/resurser är överbelastning. Denna går inte lika lätt att knyta an till Karasek, men i ordets mening så framkommer trotsallt att arbetsbelastningen inte är balanserad. Vi kan
21
inte direkt avgöra vad denna obalans består i men vi menar att det har med tid eller resurser att göra. Att överbelastning är en orsak till utbrändhet och/eller stress framkommer i följande artiklar; Baba et al (1998), Hillhous et al (1997) och Payne (2000). Att överbelastning ensamt kan leda till stress eller utbrändhet finns det inga belägg för och det verkar inte heller troligt. För att drabbas av utbrändhet har det tydligt framkommit i de studier vi granskat att det krävs andra riskfaktorer för att en individ ska riskera utbränning. De flesta människor klarar att arbeta en kortare tid med en högre arbetsbelastning, speciellt om det man gör känns roligt och meningsfullt. Så fort man börjar känna missnöje med sin situation kan det däremot lätt vändas till något negativt. För att man ska bli utbränd krävs ytterligare riskfaktorer som t e x brist på socialt stöd, brist på kontroll över sin situation mm.
Ett annat tema som kom fram i resultaten var psykosocial miljö. De två mest frekventa resultaten från artikelgranskningen som ledde fram till detta tema var brist på socialt stöd och konflikter med kollegor. Baba et al (1998), Hillhouse et al (1997), Farrington (1997), Payne (2000) och Janssen et al (1999) kom alla fram till detta. I studien av Reid et al(1999) tog man i diskussionen upp det faktum att personalen från både öppen och sluten vården upplevde att samarbete med kollegor i team var det som var det mest belönande i arbetet. Med stöd av dessa resultat kan man dra slutsatsen att kollegor kan skapa såväl positiva som negativa relationer. Maslach (1985) finner att svårigheter i relationer till kamrater eller medarbetare kan bidra till utbrändhet på två sätt. ”För det första utgör de ännu en emotionell stessfaktor som leder till känslomässig utmattning och negativa
känslor mot människor. För det andra berövas individen en mycket värdefull kraftkälla för att motarbetande och förhindrande av utbränning”(a a, s 58). Är brist på socialt stöd och konflikter med kollegor mer framträdande bland kvinnodominerande yrken kontra mansdominerande yrken? Vi anser att kvinnor ur ett historiskt perspektiv har skolats att se sig som en del i en grupp, ett slags holistiskt förhållningssätt. Kvinnor har lärt sig att vårda och ta hand om sina relationer. Männen har däremot lärt sig att det är tillåtet att armbåga sig fram för att komma dit man vill. Män ses kanske mer som individer medan kvinnor ses mer som en grupp? Är det kanske därför viktigare med det sociala stödet i från kollegor i en kvinnodominerande yrkesvärld än i en manlig? Kopplar man detta till en studie som tas upp i Karasek och Theorells bok (1990) /se teoretisk
referensram/ kan man se att de yrken som domineras av män är de med både höga krav och högt beslutsutrymme, så kallade aktiva arbeten, som t ex. läkare och ingenjörer, som av tradition har varit manligt dominerande. De spända
arbetssituationerna som kännetecknas av höga krav och små beslutsutrymmen och som representeras av servitörer, receptionister och vårdpersonal och där den sista kategorin (vårdpersonal) av tradition är kvinnligt dominerade. Jämför man dessa två grupper; aktiva arbeten kontra spända arbeten så kan man se olika mönster. Den ena gruppen domineras av män och har bättre arbetssituation med lägre grad av utbrändhet och är dessutom mer ”individer” i sitt yrkesutövande. Läkaren har sjuksköterskor och annan personal under sig och delegerar ut arbetsuppgifter. Denna typ av arbete är oftast av arbetsledar-/chefskaraktär. Den andra gruppen består av flest kvinnor, speciellt vårdpersonal. De har troligtvis en sämre
arbetssituation med mindre möjligheter att påverka den. De kännetecknas av att ta order och arbetar mer i en grupp än som en enskild individ. Det finns mindre möjligheter till att fatta enskilda beslut och allt som görs måste mer eller mindre var godkänt uppifrån. Detta resonemang kan även kopplas till studien av Reid
22
(1999); ”I slutet av dan är det ändå läkaren som bestämmer” (a a, s 303). Detta upplevdes som brist på kontroll och en begränsad roll till patienterna.
Det tredje och sista temat som vi fann vid artikelberabetningen är organisation. Under detta tema döljer sig resultat som byråkrati, arbetsmiljö, personal, schema, tidsbrist, karriärmöjligheter och otydliga organisatoriska ramar. Organisationen är själva grunden för en verksamhet, där sjukvården och försvarsmakten är några av de största organisationerna i Sverige. Detta säger en hel del om hur svårt det är att genomföra förändringar. I Reid et al (1999) studie framkom att pappersarbete och telefonsamtal var faktorer som tog tid från patienterna vilket sjuksköterskorna upplevde som frustrerande. Brist på resurser, administrativ hjälp, dålig arbetsmiljö och för lite personal var även det aspekter som bidrog till trötthet, irritation, frustration och en känsla av att arbetet var utom kontroll. I Prosser et al studie (1999) upplever personalen inom öppenvården att det inte fanns lika tydliga gränsdragningar då patienterna finns på ”fler ställen” i jämförelse med slutenvården där en avdelning blir fullsatt. Personalen inom öppenvården uppvisade sämre psykisk hälsa vilket man relaterade till detta problem. Enligt Farrington (1997) skapas utmattning av för mycket byråkrati och dåligt med tid inför besvärliga beslut. Liknande resultat kommer Demerouti et al (2000) fram till. De sjuksköterskor som ansåg att deras kontakter med patienterna var krävande och som meddelade hög tidspress, hög fysisk- och kognitiv arbetsprestation, ogynnsamma miljöförhållanden och problem med deras arbetsschema, hade stark känsla av utmattning. I båda dessa studier står utmattning för ett av kriterierna i Maslach Burnout Inventory. Enligt Janssen et al (1999) leder dåliga
karriärmöjligheter till funderingar på uppsägning. Förändringar på organisatorisk nivå är troligtvis en av de största och svåraste åtgärderna för att komma åt problemet utbrändhet, men sannolikt också det viktigaste.
Inga av de artiklar som granskats har grundats på studier gjorda i Sverige. Ändå tycker vi att resultaten är av sådan karaktär att de lätt kan appliceras till svenska förhållanden. De resultat som framkommit i denna litteraturstudie är även
applicerbara inom andra områden, alltså inte bara på sjuksköterskors
arbetsmiljö/arbetsförhållanden. Jämför man denna studies resultat med det som Socialstyrelsen påpekar i sin rapport (Socialstyrelsen, 2003) att den största ökningen av långtidssjukskrivna speciellt tycks gälla yrken som innebär mycket kontakt med och ansvar för andra människor, t ex hälso- och sjukvårdspersonal, skola, omsorg och kyrkligt anställda mm, så överensstämmer dessa resultat med varandra. Detsamma gäller påpekandet att arbetsrelaterad psykisk ohälsa representeras med 20% bland undersköterskor, biträden, tandläkare och
tandsköterskor och bland sjuksköterskor, läkare och barnmorskor svarar denna siffra för 40%.
Slutreflektioner
Att säga att utbrändhet endast beror på den miljö man arbetar i är att förenkla problemet. Människor påverkas på olika sätt av olika miljöer och situationer, annars skulle alla på samma avdelning bli utbrända p g a den rådande
arbetsmiljön. Det går helt enkelt inte att föra en diskussion inom området utbrändhet utan att beröra den individuella delen av problemet. Maslach (1985) belyser denna del av problemet; hur personligheten påverkar och hur vi människor uppfattar omgivningen och de krav den ställer på oss.
23
Maslach påpekar att utbrändhet inte är något som inträffar hur som helst utan kräver en viss personlighet. Med personlighet menar hon ”en människas grundkaraktär – de mentala, emotionella och sociala egenskaper eller drag som tillsammans bildar en unik helhet. Ens mellanmänskliga stil, sättet att hantera problem, att uttrycka och kontrollera känslor och ens självuppfattning är alla aspekter av personligheten som är speciellt viktiga för utbränning” (a a, s 80). Maslach pekar på är att vi som individer har olika personlighet som påverkar hur vi uppfattar vår omgivning. Detta inverkar på hur vi tycker att vi skall vara (självuppfattning) och vilka möjligheter (resurser) vi har att förhålla oss till tillvaron. Detta ger belägg för att det ska till både inre (personlighet) och yttre (psykosocial miljö, obalans krav/resurser, organisation) riskfaktorer för att en människa ska drabbas av utbrändhet (a a).
Det fanns inte tidsmässigt utrymme att studera de personliga riskfaktorer som kan leda till utbrändhet. Fortsatta studier inom detta område hade troligen gett en djupare förståelse för fenomenet utbrändhet.
24
REFERENSER
Baba, V et al (1999) Occupational mental health: a study of work- related
depression among nurses in the Caribbean. International Journal of Nursing
Studies, 36, 163-169.
Bakker, A et al (2000) Effort-reward imbalance and burnout among nurses.
Journal of Advanced Nursing, 31, 884-895.
Bronsberg, B & Vestlund, N (1997) Nya Bränn inte ut dig. Falun: Scandbook AB Bronsberg, B, Om stress >www.bronsbeg.se< 2004-05-13
Bunkholdt; V (1997) Psykologi – En itroduktion för sjuksköterskor,
socialarbetare och övrig vårdpersonal. Lund: Studentlitteratur.
Cassidy,T (2003) Stress, kognition och hälsa. Lund: Studentlitteratur. Cullberg, J (2001) Dynamisk Psykiatri. Stockholm: Natur & Kultur.
Danielson, M (1987) Burnout – fara och möjlighet. FoU rapport 21. Lund: Studentlitteratur.
Demerouti, E et al (2000) A model of burnout and life satisfaction amongst nurses. Journal of Advanced Nursing, 32, 454-470.
Doctare, C (2000) Hjärnstress kan det drabba mig? Hässelby: Runa förlag. Eriksson, U m fl (2003) Utbränd och emotionellt utmärglad. Lund:
Studentlitteratur.
Ewers, P et al (2002) Does training in psychosocial interventions reduce burnout rates in forensic nurses? Journal of Advanced Nursing, 37, 470- 481. Farrington, A (1997) Strategies for reducing stress and burnout in nursing. British
Journal Of Nursing, 6, 44-50
Hillhouse, J et al (1997) Investigating stress effect patterns in hospital staff nurses: Results of A cluster analysis. Soc. Sci. Med. 45, 1781-1788. Janssen, P et al (1999) Specific determinants of intrinsic work motivation, burnout
and turnover intentions: a study among nurses. Journal of Advanced
Nursing, 29, 1360- 1374.
Karasek, R & Theorell, T (1990) Healthy Work – Stress, productivity, and the
reconstruction of working life. U.S.A: Basic Books
Klingberg Larsson, S (2000) Stressutlösta utmattningsreaktioner och utbrändhet. Stockholm: Liber AB.
25
Larsson, G , Setterlind, S (1994) Om konsten att hantera sitt liv. FoU rapport 41. Stockholm: SHSTF-material.
Maslach, C (1985) Utbränd – En bok om omsorgens pris. Värnamo: Natur och Kultur.
Payne, N (2000), Occupational stressors and coping as determinants of burnout in female hospice nurses. Journal of Advanced Nursing, 33, 396-405. Polit, D et al (2001) Essentials of Nursing Research, Methods, Appraisal, and
Utilization. Lippincott
Prosser, D et al (1999) Mental health, ”burnout” and job satisfaction in a longitudinal study of mental health staff. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol, 34, 295-300
Reid, Y et al (1999) Explanations for stress and satisfaction in mental health professionals: a qualitative study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol , 34, 301-308.
Schmitz, N et al (2000) Stress, burnout and locus of control in German nurses.
International Journal of Nursing Studies, 37, 95-99.
Socialstyrelsen (2003) Utmattningssyndrom – stressrelaterad psykisk ohälsa. Stockholm: Bokförlaget Bjurner och Bruno AB
26
BILAGOR
Bilaga 1:
Granskningsmall enligt Polit, Beck och Hungler (2001) Bilaga 2:
27
BILAGA 1
Granskningsmall enligt Polit, Beck och Hungler (2001).
?? Titeln ska vara relevant och spegla innehållet? Det centrala fenomenet ska tas
upp och vilken grupp som ska undersökas.
?? Abstrakt är en kort beskrivning på 100- 200 ord. Den ska innehålla syfte,
frågeställning, vilka metoder och urval som använts. Vad som upptäckts och en kortfattad resultatredovisning ska också vara med.
?? Introduktionen ska sätta in läsaren i forskningsproblemet och i vilken
sammanhang undersökningen är gjord. Den ska visa på tidigare
forskningsresultat och litteratur inom området. Den ska också ha med centrala fenomenet, begrepp och variabel, undersökningsgruppen samt
forskarens/forskarnas syfte, frågeställning och/eller hypoteser. Vikten och behovet av studien ska också nämnas.
?? Metoden ska vara en beskrivning på hur forskarna gick tillväga med sin studie
och varför det var bästa sättet. Metod beskrivning: vad har författarna gjort för att lösa forskningsfrågan? Hur har det bearbetat resultatet och finns det en
beskrivning av de olika stegen? Deltagarna ska presenteras – antal och kriterier för att få deltagare. Etiska aspekter ska tas ställning till.
?? Resultatet ska presentera forskarnas sammanfattade fynd. Resultatet ska
relateras till frågeställning och syfte samt tolkas i förhållande till metoden. Inga spekulativa inslag får finnas med här. Resultatet ska summera de viktigaste upptäckterna med hjälp av tabeller eller figurer. Den viktigaste informationen är om statistiken är signifikant. I kvalitativa studier är det bra att lyfta fram citat.
?? I diskussionen drar forskarna slutsatser om resultatets innebörd, varför resultatet
blev som det blev och hur de kan användas i praktiken. Det ska även ange studiens begränsning och författarnas möjligheter att kritisera sig själva. Litteraturanknytning ska också vara med.
28
BILAGA 2
Artikel sammanfattning och artikelgranskning Artikel 1
Titel: Occupational mental health: a study of work-related depression among nurses in
the Caribbean.
Publicerad: International Journal of Nursing Studies Årtal: 1999
Författare: Vishwanath V. Baba, Bella L. Galperin, Terri R. Lituchy. Ursprungsland: Kanada/ Karibien
Typ av studie: Kvantitativ
Syfte: Studien syftar till att förstå vilka arbetsrelaterade faktorer som påverkar den
mentala hälsan hos sjuksköterskor från 23 olika sjukhus i Karibien; St.Vincent och Trinidad & Tobago. Studien avsedde även att undersöka hur västerländska modellers bärhet överensstämde i andra delar av världen
Urval: Från 119 sjuksköterskor insamlades data. 11 var män och 109 kvinnor. Median
åldern låg på 37 år och de tillfrågade hade jobbat i genomsnitt mellan 5-10 år. De 119 sjuksköterskorna jobbade på något av de 23 sjukhusen i antingen St.Vincent eller i Trinidad & Tobago.
Bortfall: Av 250 levererade formulär besvarades 119.
Metod: En fältundersökning gjordes och data samlades in genom frågeformulär som
förseglades för att garantera anonymiteten. Frågorna var skapade med hjälp av kvantitativa instrument och för att analysera data användes deskriptiv statistik, korrelationer och path analyser.
Nio olika skalor användes för att mäta frånvaro från arbetet, omorganisation, hög
arbetsbelastning, konflikthantering, beslutandefrihet, socialt stöd, stress, utbrändhet och depression. För reliabilitet i analysen användes Chronbach`s alpha.
Resultat: Författarna hade en modell som de ville testa och resultaten visades vara
signifikanta. Framförallt så visar det sig att konflikter, överbelastning, brist på socialt stöd och stress är signifikanta faktorer som kan leda till.
Diskussion : Strategier för att motverka depression och utbrändhet bland sjuksköterskor
diskuterades, t ex träning eller kurser i att utveckla och förstå vikten av det sociala stödet på arbetet
Kritisk granskning enligt Polit et al (2001)
Titeln: Relevant och speglar innehållet.
Abstrakt: Innehållet forskningsfrågan, metod och resultat men inte vilka konsekvenser
som studien får i det praktiska arbetet. Längden är helt rätt och det finns nyckelord.
Introduktion: Genomgång av tidigare litteratur och anknytning till tidigare studie som
denna länkas samman med. Det centrala fenomenet och syfte beskrivs.
Metod: Etiska förhållningssätt är mycket bristfälligt. Urval och tillvägagångssätt är bra
beskrivet. Bearbetningen av data för mätinstrument är beskrivet mycket väl. Beskrivning av deltagarna finns också, dock är kriterierna för att ingå i studien otydliga.
Resultat: Adekvata och signifikanta. Lätta att förstå och ta till sig.
Diskussion: Både förslag till fortsatt forskning och hur denna studies resultat kan
användas inom omvårdnaden. De tar upp begränsningar och är självkritiska.
Referenser: Alla referenser som nämns finns med i referenslistan och förefaller vara
relevant. Att tre referenser att från tidigt sjuttiotal har kanske att göra med att det är sådana där böcker som på något vis är hörnstenar inom området.
Artikel 2
Titel: ”Investigating Stress Effects Patterns In Hospital Staff Nurses: Results of A Cluster
Analysis”
Publicerad: Sos. Sci. Med. Vol. 45. No 12, Årtal: 1997
Författare: Joel J. Hillhouse and Christine M. Adler Ursprungsland: U.S.A
