Förmaksflimmer
Regina Lindberg, öl Kardiologen
Ryhov
29 april/8 maj 2014
Förmaksflimmer
Förmaksflimmer/fladder
Förmaksflimmer
Förmaksfladder
fladder
Förmaksfladder
Prevalens
2,9% av den vuxna befolkningen (SBU-rapport) Många asymptomatiska, ”tysta flimmer”
Ca 300 000 i Sverige 4%?
Ökar med stigande ålder (fram till 85 år) Åldersgrupp 70-79 år ca 10%
Ökad dödsrisk på 1,5-2 ggr
Patogenes
Förmaksflimmer är oftast en komplikation
EFTERSÖK bakomliggande hjärtkärlsjukdom
Bakomliggande hjärtkärlsjukdom
Hypertoni-hyperton hjärtsjukdom Ischemisk hjärtsjukdom
Hjärtsvikt
Klaffsjukdom
Kardiomyopatier, GUCH
”Lone atrial fibrillation”
Ingen bakomliggande sjukdom
Reversibla orsaker
Lungemboli Hyperthyreos Alkohol
Perimyocardit Thoraxkirurgi Elolyckor
mm
Vad händer i hjärtat?
Höga fyllnadstryck
Diastolisk dysfunktion Förmaksdilatation
Myocardfibros (RAAS) Strukturell remodellering
Inhomogen konduktion, sjuk sinusknuta FÖRMAKSFLIMMER
Elektrisk remodellering
Konsekvenser av flimret
Hemodynamiska
Tromboemboliska
Hemodynamiska konsekvenser
Förlust av ”förmaksbidrag”, kortare diastole som leder till lägre slagvolym – lägre hjärtminutvolym Sämre genomblödning i kranskärlen
Inadekvat puls i förhållande till aktivitet
Risk för hjärtsvikt och ischemi
Vilka inremitteras akut?
Preexciterat förmaksflimmer
Symptomatiskt nydebuterat förmaksflimmer (<48 tim)
Förmaksflimmer med allmänpåverkan
Förmaksflimmer med misstanke på annan
bakomliggande/samexisterande akut sjukdom
Preexciterat förmaksflimmer
Samma pat efter elkonvertering
Utredning
EKG (lita inte på datatolkningen) Blodprover inkl TSH
Ekokardiografi
Ev Bandspelar-EKG Ev Arbets-EKG
Behandling
1. Antikoagulantia - skyndsamt ställningstagande!
2. Behandla bakomliggande åkomma 3. Frekvensreglering
Ev rytmkontroll
Nu gör vi ett skutt
Behandla bakomliggande åkomma
Hitta hypertonipatienterna!
Uppnå målblodtryck!
RAAS-blockad (ACEi)
Hjärtsviktspatienterna:
Titrera upp till måldoser ACEi,
Betablockad och vb aldosteronantagonist Ischemisk hjärtsjukdom enligt riktlinjer…
Frekvensreglering
Vilopuls ca 50-80 slag/minut
Kolla att pulsen inte skenar vid minsta
ansträngning (bandspEKG, arbetsprov, gångtest)
Betablockad 1a handsval
Calciumblockad (ej vid svikt) (Digoxin)
se Faktadokumentet
Rytmreglering till
Symptomatiska patienter som inte mår väl trots att bakomliggande hjärtkärlsjukdom är adekvat behandlad och trots god frekvensreglering
Rytmreglering hur
Elkonvertering (info till pat kring stor recidivrisk)
Antiarytmika (sköts av kardiolog, inga mirakel- mediciner)
Ablation
Tromboemboliska konsekvenser
Stroke
Andra artärembolier
30 000
14 000 000 000
Antikoagulation
Vad säger socialstyrelsen?
Nationella riktlinjer
Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer Preliminär version 2013
Uppdatering hösten 2014
Stödja arbetet med ett ordnat införande av nya behandlingar
Uppmärksamma värdet av strokeprevention
Stokeprevention
Till vem?
CHA 2 DS 2 VASC
Ett lysande hjälpmedel till oss!
C hjärtsvikt (EF <40) 1p.
H hypertoni 1p.
A2 ålder ≥ 75 år 2p.
D diabetes 1p.
S stroke/TIA/perif emboli 2p.
V atheroskl. hjärt-kärldom 1p.
A ålder 65-74 år 1p. !!!
Sc kvinnligt kön 1p. ”ej ensamt”
CHA 2 DS 2 VASc
Årliga risken för stroke, TIA, perifer emboli hos den enskilda patienten
CHA2DS2VASc 0 0,3%
CHA2DS2VASc 1 1,0%
CHA2DS2VASc 2 eller högre 3,3-20,3%
Rekommendationer
Förmaksflimmer och CHA2DS2VASc 2 el högre Erbjuda behandling med
apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin , prioritet 2
Förmaksflimmer och CHA2DS2VASc 1 Som ovan, men prioritet 5
Icke-göra
Förmaksflimmer och CHA2DS2VASc 1 el högre Acetylsalicylsyra med/utan klopidogrel
Förmaksflimmer och CHA2DS2VASc 0 Antikoagulantiabehandling
NEJ!
Warfarin hämmar II,VII, IX,X Prot C o S
Rivaroxaban Apixaban Faktor Xa- hämmare Dabigatran Trombin- hämmare
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Pradaxa Xarelto Eliquis
Studie RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
Mekanism Direkt trombin- hämmare
Faktor Xa- hämmare
Faktor Xa- hämmare Njurfunktion
nedre gräns
GFR 30 GFR 15 GFR 15
Leverfunktion Ej vid nedsatt leverfunktion
Ej vid
koagulopati/blöd ningsrisk
Ej vid
koagulopati/blöd- ningsrisk
Interaktioner Se FASS
P-gp CYP-3A4
P-gp
CYP-3A4 P-gp
Dosering Se FASS
150 mg x 2 110 mg x 2
20 mg x 1 15 mg x 1
5 mg x 2 2,5 mg x 2 Kirurgi www.ssth.se www.ssth.se www.ssth.se
Blödning
Koagulationsjour Ännu inga
antidoter
Confidex Ocplex Novoseven Hemodialys
Confidex Ocplex Novoseven
Confidex Ocplex Novoseven
RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
substans Dabigatran vs W Rivaroxaban vs W Apixaban vs W
n 18 113 14 264 18 201
Follow-up 2,0 år 1,8 år
Stroke 1,53%(lågdos) 1,11 % (högdos) (1,69% W)
1,7%
(2,2% W)
1,27%
(1,60% W)
TTR 64% 55% 66%
Allvarlig blödning
2,71% (lågdos) 3,11% (högdos) (3,36% W)
(dock fler GI-blödn med dabigatran och lite fler hjärtinf)
3,6%
Ingen skillnad, ns!
(3,4% W)
2,13%
(3,09% W)
Hemmorh.
stroke
# IKblödn.
0,12% (lågdos) 0,10% (högdos) (0,38% W)
0,5% # (p=0,02)
(0,7% W) #
0,24%
(0,47% W) Nonvalvulärt förmaksflimmer med CHA2DS2VASc minst 1
Jämfört med warfarin (W)
Icke-valvulärt förmaksflimmer NOAK jämfört med Warfarin
Likartad eller bättre på att förebygga stroke Likartad eller lägre risk för allvarlig blödning
NOAK kontraindikationer
Nedsatt njurfunktion (GFR<15, dabigatran GFR<30)
Leversjukdom med koagulationsrubbning Mekanisk klaffprotes
Graviditet/amning
Samtidig behandling med annat antikoagulantium Vissa läkemedel(ketokonazol,itraconazol,
cyklosporin, tacrolismus…)
NOAK och nedsatt njurfunktion
Regelbunden provtagning avseende njurfunktion.
Tätare monitorering vid nedsatt njurfunktion.
Situationer med risk för njurpåverkan bör uppmärksammas!
Kontraindikation (ev tillfällig) mot fortsatt behandling kan uppstå.
Läs på i FASS!
Svenska sällskapet
för trombos och hemostas
www.ssth.se
Kliniska råd - Nya perorala antikoagulantia för
dabigatran (Pradaxa®) rivaroxaban (Xarelto®) apixaban (Eliquis®)
Rekommenderas varmt!
Blödningsrisken då?
Det finns en samvariation vad det gäller risk för stroke och risk för blödning.
Men strokerisken är oftast betydligt större.
HAS-BLED
Hypertoni (>160) 1p. per faktor Njurfunktion (krea >200)
Leverfunktion (2-3 ggr övre normalvärden) Tidigare stroke
Tidigare blödning, anemi Labila INR
Ålder > 65
Andra läkemedel (trc-hämmare, NSAID) Alkoholintag
HAS-BLED
Vetenskapligt (men kanske lite grovt?) hjälpmedel att identifiera patienter med hög risk (3p. eller mer) för blödning.
Bra för att identifiera riskfaktorer för blödning som kan åtgärdas!!
Behandla blodtryck, utred anemi, var observant på interaktioner och alkoholöverkonsumtion.
Följ upp högriskpatienten lite tätare.
Tillsammans kan vi…
Förhindra stort lidande
Förebygga stroke
Andra ”nya läkemedel”?
Multaq
(dronedaron)
Antiarytmika –
”vidareutveckling” av
amiodarone med lite snällare biverkningsprofil och indikation förmaksflimmer (dock ej
kroniskt ff) och ej vid svikt.
Brilique
(ticagrelor)
Trombocythämmare
Vid AKS (hjärtinfarkt, instabil angina med /utan PCI)
tillsammans med Trombyl.
(”Ersätter” Clopidogrel som dock används vid PCI pga stabil
angina och till pat med Warfarin).
