Stress och bristande återhämtning som betydelse för psykisk hälsa
-En litteraturstudie om barns vardagsstress
Stress and insufficient recovery as a connection to mental health -A literature review of children's everyday stress
Mari Skullman
Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbete / Folkhälsovetenskap 1
Avancerad nivå / 15 hp Handledare: Louise Persson Examinator: Ulla-Britt Eriksson 2016-06-08
Löpnummer
Sammanfattning
Bakgrund: Vid mätning 2013/14 var 60 procent av de 15-åriga flickorna och 34 procent av pojkarna stressade över sitt skolarbete medan skolstressen hos 13 åringarna har ökat mest, en fördubbling mellan mätningarna 2009/2010 och 2013/14. Detta gör att barns stress kan be- traktas som ett folkhälsoproblem. Syfte: Syftet var att undersöka kopplingen mellan stress och otillräcklig återhämtning och hur det påverkar barns psykiska hälsa i vardagen. Metod: En litteraturstudie har genomförts och artiklar sökts i databasen PsycINFO och bearbetas genom kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Stress uppstår när vardagen blir övermäktig, det finns betydande kopplingar mellan stress och sömn och mellan sömn och psykisk hälsa. Återhämt- ning är en viktig aspekt och sömn är den viktigaste komponenten när det gäller återhämtning.
Genom att skydda barns sömn går det att förbättra deras mentala hälsa samt främja ett gene- rellt välmående. Barns mentala motståndskraft har samband med sömnkvalité och sömnkva- lité har samband med välmående och känslan att vara nöjd med livet. Vid stress och bristfällig återhämtning får barn försämrad livskvalité. Det är viktigt att ha tillgång till andra människor som kan ge känslomässigt stöd, positiv samvaro, support och upplevelsen av att vara sedd.
När barn är mentalt motståndskraftiga och har tillräcklig känsla av sammanhang, KASAM, är de mindre känsliga för stress. Slutsats: Det ligger på vuxenvärlden, primärt, skola och föräld- rar, att se till att barn har en vardag med återhämtning och krav som matchar deras förmåga.
Både föräldrar och skola har makt att antingen hjälpa eller stjälpa. Ett tungt ansvar ligger även på politiker som utifrån folkhälsoperspektivet behöver arbeta för att ge förutsättningar till berörda parter för att minska barns stress och skydda barn från psykisk ohälsa.
Nyckelord: Stress, Sömn, Återhämtning, Psykisk hälsa
Abstracts
Background: When measured 2013/14 it was found that 60 percent of 15-year-old girls and 34 percent of the boys was stressed about their school work while school stress levels of 13 year olds has increased the most, a doubling between measurements 2009/2010 and 2013/14.
Children’s stress can therefore be regarded as a public health problem. Purpose: The purpose of this paper is to examine the link between stress and insufficient recovery and how it collec- tively affect children’s mental health in everyday life. Methods: The purpose will be
achieved through a literature study in which articles will be searched in the database PsycINFO and then processed through qualitative content analysis. Results: Stress occurs when everyday life becomes overwhelming, there are significant links between stress and recovery, and between recovery and mental health. Recovery is an important aspect, and sleep is the most important component when it comes to recovery. By protecting children’s sleep, it is possible to improve their mental health and to promote the general well-being. Children´s mental toughness is related to their quality of sleep and the quality of sleep is related to their well-being and the sense to be content with life. At stress and an insufficient recovery, chil- dren have deteriorated quality of life. It is important to have access to other people who pro- vide emotional support, positive socializing, support and the sense of being seen. When chil- dren are mentally tough and have a sufficient sense of coherence, SOC, they are less suscepti- ble to stress. Conclusions: It’s up to the adult world to ensure that children have an everyday life including recovery and demands that match their ability. Both parents and schools have the power to either help or hinder. A heavy responsibility lies also on politicians who based on public health perspective need to work to create the conditions for interested parties in or- der to reduce children's stress and protect them from mental illness.
Keywords: Stress, Recovery, Sleep, Mental Health
Innehåll
1 Introduktion... 1
2 Problemformulering ... 3
3 Syfte ... 3
4 Frågeställningar ... 3
5 Aktuell forskning ... 4
5.1 Stress ... 4
5.1.1 Stress och psykosomatik ... 4
5.1.2 Omfattning av stress hos barn ... 4
5.1.3 Konsekvenser av barns stress ... 5
5.1.4 Faktorer som medverkar till att skapa stress ... 6
5.2 Sömn och återhämtning ... 8
5.2.1 Sömnbesvär ... 8
5.2.2 Sömnkvalitet ... 9
5.2.3 Sömnmönster ... 9
5.2.4 Sömn och funktionsnivå ... 10
5.2.5 Faktorer som medverkar för att skapa god sömn ... 11
5.3 Psykisk hälsa ... 11
5.3.1 Vad är psykisk hälsa? ... 11
5.3.2 Förekomst av psykisk ohälsa ... 12
5.3.3 Psykisk ohälsa i samhället... 13
5.3.4 Psykisk hälsa och kön ... 15
6 Centrala begrepp ... 16
6.1 Stress ... 16
6.2 Sömn och återhämtning ... 16
6.3 Psykisk hälsa ... 16
7 Teoretisk referensram ... 17
7.1 Historik ... 17
7.2 Känsla av sammanhang - KASAM ... 18
8 Metod och material ... 19
8.1 Litteratursökning ... 20
8.2 Urval ... 21
8.2.1 Inklusionskriterier ... 21
8.2.2 Exklusionskriterier ... 21
8.3 Databearbetning... 21
8.4 Etiska överväganden... 23
9 Artikelpresentation ... 23
9.1 Artikel 1. ... 23
9.2 Artikel 2 ... 24
9.3 Artikel 3 ... 25
9.4 Artikel 4 ... 26
9.5 Artikel 5 ... 27
9.6 Artikel 6 ... 29
9.7 Artikel 7 ... 30
10 Resultat ... 32
10.1 Rekreation ... 32
10.1.1 Egentid ... 33
10.1.2 Gemenskap ... 33
10.2 Påfrestningar ... 33
10.2.1 Övermäktigt ... 34
10.2.2 Individen ... 34
10.2.3 Sociala faktorer ... 35
10.3 Empowerment ... 35
10.3.1 Livslust ... 35
10.3.2 Själslig styrka ... 36
11 Diskussion ... 37
11.1 Resultatdiskussion ... 37
11.2 Metoddiskussion ... 47
12 Fortsatt forskning ... 48
13 Slutsats ... 49
14 Referenser ... 50
15 Bilaga 1. ... 53
1 Introduktion
Eftersom jag i mitt arbete som kurator på BUP möter barn upp till 18 år har jag då och då funderat över hur dessa barns vardagsnära stress, sömn och psykiska hälsa samverkar. Kan en del av deras besvär förklaras genom stress och sömnkvalitet? Inte så att vardagstress och brist på återhämtning skulle förklara deras diagnos utan mer om det samverkar med och fördjupar deras olika besvär eller symtom, påverkar dess intensitet. Sådant som att kunna koncentrera sig, ha förmåga att skapa sociala sammanhang, att vara uppmärksam, kunna läsa av andra människor, klara att vardagen inte är förutsägbar, ha konsekvenstänk, kunna hålla ordning och struktur omkring sig och inte minst kunna sitta stilla i lugn och ro en hel lektion, -eller för den delen hela skoldagen. Dessa faktorer är sådant som i olika grader och olika varianter är svårt för flertalet av de barn vi möter, men är det inte också sådant som blir svårt för barn i allmän- het när de har för mycket att förhålla sig till och saknar återhämtning, när de är stressade, so- ver dåligt eller otillräckligt? Det här är också krav som vuxenvärlden vill att barn ska hantera, men ges barn förutsättningar för det?
Vuxnas krav på barn, men även barns krav på sig själva, kan ge upphov till stress. Mörelius (2014) menar att för höga krav kan handla om att barnet ska passa in, vara ”rätt”, uppföra sig, passa tider och prestera medan barns egna krav kan vara att springa snabbare än kompisarna, vinna i spel, vara duktigast, ha många vänner och vara finast klädd. Ahrén (2010) för fram att barn och unga märker av egna och vuxnas krav på skolprestationer och för att klara dessa krav och orka prestera i vardagen är sömn absolut grundläggande. Lemola, Räikkönen, Gomez &
Allemand (2013) anser i tillägg till det att sömn är en skyddsfaktor som gynnar fysisk och psykisk hälsa, medan bristfällig sömn kan vara inkörsporten till psykisk ohälsa. Gruber (2013) menar att dessvärre har en minskning i antal sömntimmar har blivit ett kännemärke i det mo- derna samhället, vilket är ogynnsamt för att tillräckligt med sömn är nödvändigt för en hälso- sam och produktiv livsstil. Detta hänger nära samman med det som Folkhälsomyndigheten (2016) för fram kring sambandet mellan psykosomatiska besvär och skolstress bland tonå- ringar. Det är dubbelt så vanligt med psykosomatiska besvär hos elever som är stressade av skolarbetet jämfört med elever som inte känner sig stressade. Skolstress kan ge psykosoma- tiska besvär men psykosomatiska besvär kan också ge upphov till stress över skolarbete.
Denna studie inleds genom att beakta Barnkonventionen då den torde ge en fingervisning om problemområdet. Barnkonventionens artikel 31 lyder: ”Konventionsstaterna erkänner barnets rätt till vila och fritid, till lek och rekreation anpassad till barnets ålder samt rätt att fritt delta i det kulturella och konstnärliga livet.”
Barnrättskommittén (2013) lyfter fram en rad faktorer kopplade till artikel 31 som är viktiga under ett barns uppväxt där läxor är en av flera företeelser som befaras inkräkta på barns tid för vila, sömn och rekreation liksom den ökande skärmtiden som tros ha samband med mins- kad fysisk aktivitet och försämrade sömnmönster. Lek och rekreation bedöms vara lika fun- damentalt för barns hälsa och välbefinnande som kost, boende, hälsovård och utbildning. Lek och rekreation ger också energi och motivation, gynnar barns utveckling, kreativitet, fantasi och självförtroende samt gynnar styrka och färdigheter när det gäller fysiskt, socialt, kognitivt och emotionellt liv. Frihet från stress samt lek och rekreation understödjer alla aspekter av lärande och underlättar för barn att få emotionell balans, lösa konflikter och konstruera sin sociala position. ”Barn behöver även fritid, det vill säga tid och utrymme utan förpliktelser, underhållning eller stimulans, som den kan välja att fylla så aktivt eller inaktivt som de öns- kar.” (s. 6, Barnrättskommitténs allmänna kommentarer 2013)
I ett historiskt perspektiv menar Währborg (2009) att biologins historia är lång men männi- skans är kort. Varje tidsepok har haft sin tids sjukdomar och hälsorisker under de cirka 200 000 år som den moderna människan funnits. Även om vi idag har ökade kunskaper om sjuk- domar och hälsa, har hälsoriskerna inte kunnat sättas ur spel och i vårt samhälle finns därför en rad faktorer som ger slitningar och skador på kroppen samt påfrestningar på vår psykiska hälsa. Nutidsmänniskan som fortfarande har ett biologiskt system anpassat för liv i rörelse med jakt, fiske och samlande, möter istället en helt annan miljö där ett kraschat datasystem kan vara lika hotfullt som en uppretad björn. Flykt och kampbeteendet, som vi sedan urmin- nes tider är programmerade för, hjälper förstås inte lika effektivt mot ett havererat datasystem som mot en hungrig björn. Även om det är frestande att slänga datorn i golvet löser det inte problemet på samma eleganta sätt som när björnen lunkar iväg inåt skogen på jakt efter annan middag och människan kan andas ut. Dilemmat med den biologiska och kulturella miss- matchningen har uppstått eftersom evolutionen och kulturen tagit olika lång tid på sig för att utvecklas och i modern tid är konsekvenserna för människan tydliga. Währborg (2009) be- skriver stress genom formuleringen ”individens oförmåga att hantera det liv som hon förvän- tas leva” (s. 28)
Ambitionen med detta arbete är att undersöka hur det generellt fungerar med stress, sömn och återhämtning, i förhållande till psykisk hälsa i barns vardagsliv. Är stress och bristande åter- hämtning ett folkhälsoproblem?
2 Problemformulering
Stress uppstår i samspelet mellan sociala, psykiska och biologiska aspekter och påverkar såväl fysiologiska processer som intellektuella funktioner negativt. Bristande återhämtning och stress, som skol- och familjestress, har koppling till fysisk och psykisk ohälsa medan möjlig- het till sömn, vila, lek och utevistelse i dagsljus är viktiga faktorer för god fysisk och psykisk hälsa. Människan lever i acceleration och tid blir en bristvara och fritid betraktas som slöseri (Währborg 2009). Tarokh, Hamann & Schimmelmann (2014) uppmärksammar dessutom att barns otillräckliga sömn är ett förbisett och underrapporterat problem. Wilkinson & Pickett (2012) menar i tillägg, att stress visserligen ökar risk för fysisk och psykisk ohälsa men att ojämlikhet kring hälsa och socioekonomi dessutom är nedbrytande för den generella folkhäl- san och drabbar alla människor även de som till synes lever ett gott liv.
Denna studie fokuserar på barn men diskuterar som en förlängning stress som ett folkhälso- problem när samhällstrender medverkar till att barn inte får tillräcklig återhämtning vilket kan resultera i att barn får försämrad psykisk hälsa. När barn får sänkt psykisk hälsa medför det primärt lidande för den enskilde men också kostnader i fler led för samhället. Om uppsatsens antagande gällande signifikanta samband mellan fenomenen bristande återhämtning och var- dagstress som samverkande med psykisk hälsa är korrekt; är det viktig kunskap för de unga själva, föräldrar, skola och yrkesverksamma inom området. Ämnet ”barns stress” är intressant eftersom barn har starkt stöd för rätten till stressfri vardag och tillräcklig återhämtning i Barn- konventionen; medan detta inte fullt ut tillgodoses av det samhälle de lever i. Uppsatsen kan bidra till att lyfta frågan och förhoppningsvis synliggöra detta folkhälsoproblem så barn slip- per smittas av vuxnas stress.
3 Syfte
Syftet är att genom en litteraturstudie undersöka kopplingen mellan stress, sömn och otillräck- lig återhämtning och hur det påverkar barns psykiska hälsa i vardagen.
4 Frågeställningar
Hur stress kopplas till sömn och återhämtning.
Hur stress kopplas till sömn, återhämtning och psykisk hälsa.
5 Aktuell forskning
5.1 Stress
5.1.1 Stress och psykosomatik
Ahrén (2010) menar att stress är en allmänt accepterad orsak till psykosomatiska problem, samt att kroppsliga reaktioner på stress bland annat kan ge sömnstörningar, huvudvärk och muskelspänningar. När stressen blir långvarig uppkommer dessutom skador på kroppens olika system. Psykosomatiska symtom pekar på individens upplevelse av stressen men också till den påverkan på kroppen som sker hormonellt och kemiskt. Individens upplevelse av stress i kombination med fysisk påverkan ger därmed psykosomatiska symtom. Åsberg & Nygren (2010) för fram att stress är en ”naturlig psykologisk och biologisk reaktion på yttre påfrest- ningar”, (s. 461) men när stressen blir långvarig med för lite återhämtning kan symtom som stark fysisk och psykisk trötthet, irritabilitet, kognitiva symtom och störd sömn uppträda vil- ket kan föranleda sjukskrivning. Währborg (2009) ser två olika sorters stress, dels den aggres- siva och sedan den uppgivna. Aggressiv stress betecknar irritabilitet, frustration, fientlighet och aggression. I uppgivenhetsstress ingår oro, dysterhet, uppgivenhet och depression. Olika delar av hjärnan aktiveras vid dessa två varianter men båda varianterna leder till såväl psy- kiska som fysiska skador.
5.1.2 Omfattning av stress hos barn
Barnombudsmannen (2004) har genom sina kontaktklasser undersökt hur 400 barn och unga, 9-16 år från 17 olika kommuner, rapporterar stress. Deras slutsats var att barn och unga har erfarenhet av stress, dels utifrån egna upplevelser men även utifrån sin roll som familjemed- lem. Den allmänna stressen tycks öka och fler faktorer samverkar när stress uppstår. Stress- faktorer utgörs av arbetsmiljön i skolan, skolans arbetsformer, bråk med kompisar, familje- problem, önskan om rätt kläder och acceptans i kompiskretsen. Därutöver medias påverkan, krav på idrottsprestation, samt att vuxna inte finns tillhands i tillräcklig grad.
Ungefär hälften av de 400 barn som tillfrågats i ovanstående undersökning känner sig stres- sade en eller flera gånger i veckan, 5 procent upplever stress varje dag. Cirka 40 procent upp- lever stress någon gång i månaden eller mer sällan, 7 procent upplever aldrig stress. Skolstress står för 80 procent av den totala stressmängen och 20 procent av barnen känner av vuxnas stress. 49 procent av barnen över 13 år anser att de sover för lite medan motsvarande siffra för de yngre barnen var cirka 40 procent. 53 procent känner krav från media att vara på ett visst
sätt medan 88 procent av barnen känner oro för nyhetsrapportering, exempelvis krig, sjukdo- mar, brottslighet, miljö, arbetslöshet.
När Folkhälsomyndigheten (2014), tio år efter Barnombudsmannen, genomför sin mätning gällande skolbarns stress på cirka 8000, 11-, 13,- och 15-åringar i Sverige framkommer att ökningen fortsatt. Skolstressen hos 13 åringarna har ökat mest, den har fördubblats mellan mätningarna 2009/2010 och 2013/14; av flickorna upplever nu 36 procent stress och bland pojkarna upplever 22 procent stress. Skolstressen är dock högst bland 15-åringarna. Vid mät- ningen 2013/14 var 60 procent av de 15-åringa flickorna och 34 procent av pojkarna stressade över skolarbetet. Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor, Mucf, (2015) menar, i linje med ovanstående, att stress är ett begrepp som många unga kan relatera till, främst kring stress kopplat till skolan. Flickor och pojkar beskriver dock stress på olika sätt där pojkar mer ser till att hinna i tid och passa inlämningsdatum medan flickor verbaliserar kring prestations- krav och förväntningar samt känslan i kroppen.
5.1.3 Konsekvenser av barns stress
När barn och unga beskriver stressens konsekvenser förmedlar de att de blir oroliga, deprime- rade, arga, upphetsade, irriterade, nervösa, ledsna eller oförmögna att slappna av, vilket kan leda till trötthet och huvudvärk. Barn berättar om att må illa och sakna aptit, de svettas och får hjärtklappning, svårt att andas samt värk i olika delar av kroppen. Andra symtom är rastlöshet, koncentrationssvårigheter, glömska, nervositet eller att tänka för mycket, känna panik, ångest eller att drabbas av humörsvängningar, Barn uppfattar att de har för mycket att göra, de skyn- dar sig men hinner inte, tankarna snurrar och de känner krav från andra och sig själva och upplever att vardagen måste planeras för att gå ihop. (Barnombudsmannen 2004).
När en person utsätts för ovanstående stressreaktioner startar en kaskad av händelser i hela kroppen, Mörelius (2014) förmedlar att processen startar i hjärnan och fortplantar sig via ryggmärgen till nästan alla organ, muskler, blodkärl och körtlar. En rad hormoner stimuleras medan andra hämmas. Individen görs redo för kamp eller flykt och funktioner som hänger samman med matsmältning, tillväxt och fortplantning prioriteras bort. En akut stressreaktion gör individen redo för en uppgift som ska utföras, som att hinna fram i tid eller skriva ett prov. Om möjlighet till återhämtning uteblir och individen lever med stress under längre peri- oder pratar man om långvarig stress. Detta leder in på två vanliga stressbegrepp, allostas och allostatic load. Mörelius (2014) förmedlar att allostas är kroppens förmåga att snabbt och flex- ibelt förändras för att hantera olika kroppsliga belastningar vilket sker genom att blodtryck,
puls, andning och stresshormoner anpassas för att hjälpa individen att möta fysisk eller psy- kisk ansträngning. Allostatic load uppstår när allostas, vars uppgift är att skydda individen i hotfulla situationer, istället börjar ge slitage på individen. Allostatic load uppstår alltså när individen är utsatt för långvarig stress och inte ges möjlighet till vila och återhämtning.
Stresshormonerna fortsätter att vara höga när alternativen kamp eller flykt inte är möjliga, och påverkar då istället kognitiva och biologiska funktioner negativt. När den hotfulla situationen är över ska kroppen skifta över till normalt läge och stresshormonerna sjunka tillbaka, krop- pen ska återhämta sig och eventuella skador läkas. Om detta inte sker eller om den ena stres- sorn avlöser den andra utan uppehåll och långvarig stress därigenom uppstår, kan på sikt indi- videns hälsa riskeras.
En naturlig följd av detta system för nutidsmänniskan, som sällan behöver slåss mot vilda djur, är därför att hon sällan förbrukar den extra energi som kroppen byggt upp för att klara kamp eller flykt. Nutidsmänniskan blir istället stressad av tankar på vad som måste göras, teknik som inte fungerar, bussen som inte kommer och kan därför ha långvarigt förhöjda ni- våer av stresshormoner som inte förbrukas. Det kan leda till tillväxtrubbingar, sömnstörning- ar, ökad infektionskänslighet samt kognitiva effekter som nedsatt minne, försämrad inlär- ningsförmåga och koncentrationssvårigheter; barn kan dessutom få minskad hjärnvolym ge- nom långvarig stress. Genom barns fysiska reaktionsmönster på stress, och genom barnets strategier för att hantera påfrestningar och utmaningar, formas barnets bemästringsstrategier för stress. Långvarig stress under uppväxten kan leda till att individens möjligheter att hantera stress genom hela livet påverkas. Sömn och vila är den viktigaste faktorn för återhämtning därför att under sömnen repareras kroppen, immunsystemet aktiveras, minnet stärks och till- växthormonerna ökar. Währborg (2009)
5.1.4 Faktorer som medverkar till att skapa stress
Währborg (2009) menar att det i huvudsak är samma faktorer som stressar barn och vuxna men lyfter ändå fram exempel på stressorer som är särskilt märkbara för barn. Den viktigaste stressorn är separationer från känslomässigt betydelsefulla personer, exempelvis barn som upplever föräldrars skilsmässa men även när barn byter lärare eller klasskamrater, samt när någon betydelsefull person dör eller flyttar. Vantrivsel i skolan är en tydlig stressor. Barn mår inte väl i en miljö som ger upphov till socialt eller psykiskt lidande,kanske varje prov eller skoldag blir en bekräftelse på otillräcklighet, när självkänslan skadas och oförmågan att leva upp till egna eller andras krav märks blir stressen kronisk Relationsstörning är en vanlig stres- sor där mobbning är ett fenomen som kan ge kraftiga stressreaktioner liksom att behöva vistas
i en för stor klass eller när ett barn är rädd för att inte vara omtyckt. Barn mår bra när skol- klasserna är små och stabila. Ljudnivån har visat sig vara relaterat till stress, särskilt när sko- lan samtidigt fordrar koncentration och uppmärksamhet. När barn upplever trauma, miss- handel, olyckor eller liknade kan också stress uppkomma. Tids- och beslutskonflikter kan ge stressreaktioner där känslor av vanmakt och brist på kontroll eller press på att hinna med både läxor och aktiviteter finns. Brister i trygghet och social stabilitet gör att barn far särskilt illa, familjen, barnomsorgen eller skolan är arenor som har stor påverkan. Även faktorer som när världshändelser detaljerat förmedlas via media rakt in i barnets sfär spelar en betydelsefull roll. Folkhälsomyndigheten (2016c) menar att både föräldrar och barn vill att deras problem ska uppmärksammas även om de försöker dölja att allt inte står rätt till, förskolan och skolan är därmed viktiga arenor för att uppmärksamma barn med problem hemma.
Ovanstående faktorer hänger nära samman med Mörelius (2014) som dock nyanserar bilden genom att lyfta fram att det primärt finns likheter, men också skillnader och varianter, på vad som ger stress i de olika åldersintervallen hos barn. Övergripande gemensamma stressorer för alla barn finns dock. Att uppleva smärta i olika former är en stressor, det kan vara att slå sig så det kommer blod, behöva vaccineras eller drabbas av långvarig sjukdom. I alla åldrar är det viktigt att var omtyckt och ompysslad, avsaknad eller förlust av kärlek och trygghet är stres- sande. Existentiell stress kan komma genom separationer och barn med låg popularitet eller låg självkänsla har ökad risk för stressrelaterade problem under uppväxten. Även underkrav är stressande, att inte få utveckla sin fulla kapacitet eller få visa vad man kan. För lite tid är en stressfaktor, vuxna som jäktar på och ber barnet skynda sig eller som kräver att barnet ska komma nu genast. Att komma för sent eller att behöva rätta sig efter tider som inte stämmer med den egna dygnsrytmen blir också en stressfaktor.
Detta för oss in på fenomenet skolstress och Ahrén (2010) menar att det finns stora skillnader på hur olika individer hanterar livet och skolan måste bli bättre på att se varje enskild elevs behov. Det är möjligt först när det finns fler kompetenta lärare som ansvarar för mindre grup- per. Dåliga skolresultat är en faktor som kan skapa stress samtidigt som det kan öka risken för dålig självkänsla parallellt med att underliggande psykisk ohälsa gör det svårare att prestera i skolan. Hos pojkar finns ett samband mellan svalt intresse för skolarbete och ökad risk för kriminellt och antisocialt beteende. Bra miljö och goda relationer i skolan minskar stress och ger barn välbefinnande och bättre skolprestationer, liksom när skolan har starkt ledarskap och tydliga mål. För höga krav skapar stress, oavsett om kraven är egna eller andras.
5.2 Sömn och återhämtning
Ett av våra stora folkhälsoproblem som ökat märkbart under de senaste årtiondena är sömn- störningar menar Hetta (2010) vilket kan grunda sig i en kombination av att allt kortare tid avsätts för sömn samtidigt som effektivitetskravet från omvärlden ökat då informationssam- hället aldrig vilar. Detta hänger väl samman med Ahrén (2010) som menar att ungdomar idag sannolikt får allt mindre återhämtning och sömn då annat som sociala aspekter, internet och läxor prioriteras, tid till detta tas från kvällar och nätter. Währborg (2009) skriver i linje med detta att personer med stressrelaterade tillstånd ofta förbättrat sina strategier för ökad effekti- vitet, vilket kan ha medverkat till sömnstörningar, men sällan utvecklat strategier för bättre återhämtning vilket inte är tillrådligt eftersom sömn och återhämtning i allra högsta grad har betydelse för hälsa och välbefinnande. Långvarig sömnstörning ger dessutom ytterligare pro- blem med minskad stresstålighet och försämrade möjligheter att hitta lösningsstrategier. Fy- sisk aktivitet i lagom dos kan däremot vara verksamt som återhämtning. Detta hänger nära samman med det som Schückher & Nilsson (2011), Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinska metoder, funnit i de studier de granskat som visat statistiskt signi- fikant effekt för MBSR (mindfulness-Based Stress Reduction) när det gäller minskning av stress, utmattning, grubblerier samt övergripande psykologiska symtom hos i övrigt friska vuxna individer. Därutöver ökade känslan av medveten närvaro och känslan av kontroll.
5.2.1 Sömnbesvär
Mindell & Meltzer (2008) menar att barns sömnsvårigheter inte tas på tillräckligt stort allvar trots att prevalensen för sömnbesvär hos barn och ungdomar varierar mellan 25-40 procent, ännu högre i vissa grupper som exempelvis barn med psykiatriska besvär så som ADHD, aut- ism samt oro och ångest. Dessutom är sömnbesvär ofta beständiga över tid. I tillägg till detta för Hodge, Hoffman, Sweeney & Riggs (2013) fram att när barn sover otillräckligt har det direkt påverkan på mammans stress, sömn och mentala hälsa. Om man är två som hjälps åt med barns sömn undviks negativa konsekvenser för den egna hälsan. Detta hänger nära sam- man med Tarokh et. al. (2014) som menar att sambandet mellan sömn och hälsa har varit känt sedan urminnes tider och sambandet fortsätter att göra sig påmint, det finns sömnbesvär vid nära nog alla typer av mental ohälsa. När det gäller barn och deras mentala hälsa är vikten av tillräckligt bra sömn både förbisedd och underskattad. Ur ett folkhälsoperspektiv är det viktigt att komma till rätta med ungdomars generella sömnproblem då det ger förbättrade utbild- ningsresultat, reducerar risk för att elever hoppar av skolan samt förbättrar prestationerna i klassrummet. Ungdomsåren är en tid som är full av möjligheter men ungdomar är också sår-
bara. Genom att skydda deras sömn går det att förbättra deras mentala hälsa, deras kognition samt främja ett generellt välmående. Mindell & Meltzer (2008) menar att vid sömnsvårigheter ska kvällsaktiviteter, rutiner vid läggdags samt sömnmönster ses över; när är det läggdags, hur sover barnet eller ungdomen under natten, när är det dags att gå upp, behövs en tupplur under dagen. Sovrumsmiljön kan ha potential som bidragande orsak till sömnsvårigheter men också olika livshändelser som att få syskon, att flytta, oro för ekonomi eller familjespänningar kan påverka sömnen negativt och ge sömnstörningar. Tarokh et.al. (2014) menar att sömnsvårig- heter kan vara en markör för sårbarhet gällande utvecklandet av psykisk ohälsa.
5.2.2 Sömnkvalitet
Hetta (2010) menar att när sömntiden eller sömnkvalitén inte är tillräcklig påverkas indivi- dens välbefinnande och funktionsförmåga negativt. Det kan ge symtom som fysisk trötthet, värk, irritabilitet, nedstämdhet samt minnes och koncentrationsbesvär. Oro för sömnlöshet kan dessutom ge ökade besvär med sömnlöshet, sömnbesvär är därtill vanligare hos personer med ångest. Gynnsamt vid sömnbesvär är att skapa en regelbunden dygnsrytm som hålls kvar även under lediga dagar. Tarokh et. al. (2014) menar på samma sätt att sömnproblemens omfatt- ning ofta kopplas till den mentala ohälsans djup, men ännu viktigare är att sömnproblem kopplas till livskvalité vilket gör sömnbesvär till en essentiell fråga eftersom den har kraft att öka ett generellt välmående. En naturlig följd av det är i linje med Währborg (2009) som an- ser att sömn både är en riskfaktor och en skyddsfaktor. Sömnkvalité har betydande roll när det gäller utvecklandet av stress och stressrelaterade sjukdomar, även om det ibland är svårt att veta vilket av dessa två som kommer först. Genom att mäta hjärnans vågor (EEG) och mela- toninhalt har man sett att oro inför nästa dag leder till sämre sömnkvalitet samt att dessa per- soner har kortare perioder med djup återhämtningssömn, sömnen är totalt sett den viktigaste aspekten av all återhämtning. Gruber (2013) för fram att sömn spelar en nyckelroll när det gäller hur människor tänker, känner och beter sig, men stort antal barn och ungdomar får var- ken tillräckligt med kvalitativ och kvantitativ sömn. Kan samhället fås att samverka kring hälsosam sömn kommer det att främja balanserad och hälsosam livsstil hos barnfamiljer.
5.2.3 Sömnmönster
Tarokh et.al. (2014) anser att förändrade sömnmönster hos barn, med eller utan, psykiatriska svårigheter tar sig olika uttryck men kan sammanfattas under paraplytermen ”avbruten sömn”.
När sömnmönstren blir ett problem handlar det om svårigheter att somna, svårigheter att hålla kvar sömnen, att vakna för tidigt, sova vid oläglig tidpunkt, få sin sömn avbruten eller ha sömn som inte ger återhämtning samt dagtrötthet, en känsla av att inte vara utsövd. Währborg
(2009) beskriver sömnen i fem sömncykler. En normal natt innehåller 4-6 sömncykler och generellt behövs 7-8 timmars sömn. I vissa perioder som under uppväxten och under svåra påfrestningar behövs mer sömn för att behålla god hälsa och välbefinnande. En jämförelse kan göras med Lemola et. al. (2013) som menar att optimism och självkänsla är kopplat till problemfri sömn och problemfri sömn kopplas till bättre mental hälsa. Ingen koppling till ålder fanns men väl en könsskillnad där kvinnor var mer sårbara för sömnavvikelser. Dock hade individer som sov mindre än 6 timmar och mer än 9 timmar per natt, jämfört med re- kommenderade 7-8 timmar, lägre nivå av optimism och självkänsla.
5.2.4 Sömn och funktionsnivå
Trötthet under dagen som resultat av sömnsvårigheter, visar sig på olika sätt beroende på bar- nets ålder. Små och yngre barn kan bli överaktiva och uppvisa svårigheter med beteende- och känsloreglering. Tonåringen reagerar mer typiskt med slöhet och håglöshet. Den generella funktionsnivån över dagen bör uppmärksammas eftersom skolprestationer samt psykologisk och social funktionsnivå kan påverkas negativt enligt Mindell & Meltzer (2008). Medan Ta- rokh et.al. (2014)för fram att när sömntimmarna har minskat över en tid ses negativa efter- verkningar hos i övrigt friska ungdomar. Ungdomarna drabbas av sänkt sinnesstämning, ökad oro och ångest, minskad förmåga att hålla uppmärksamhet samt klara kognitiva prestationer.
Dessutom ses en försämrad förmåga att fatta beslut. Gruber (2013) menar att tillräckligt med sömn är nödvändigt för optimering av psykisk, kognitiv och emotionell funktionsnivå samt prestationsnivå och hälsa.
Sömn är ett grundläggande behov, nödvändigt för att kunna prestera under dagen menar Ahrén (2010). Wahlstrom (2010) har forskat om tonåringar och sömn, bland annat genom att undersöka om senarelagd start på skoldagen gynnar tonåringars skolgång. Ursprunget till idén kom efter att en högstadieskola i Minnesota tagit del av forskning angående tonåringars inre sovklocka och tagit beslut om att låta eleverna börja skoldagen en dryg timme senare i syfte att hjälpa eleverna att prestera enligt sin maximala potential. Utvärderingen visade överras- kande resultat då eleverna rapporterade mindre trötthet under dagen, mindre depressiva sym- tom, ökad känsla av självtillräcklighet medan lärarna märkte att eleverna var mer alerta och föräldrarna tyckte att barnen var lättare att leva med. När man kombinerar ökad medicinsk kunskap om tonåringars biologiska sovmönster med pedagogiska, sociala och emotionella vinster vore det naturligt att argumentera för allmänt senarelagd skoldag menar Wahlstrom (2010) som också skriver att frågan har varit politiskt kontroversiell. Men genom att hjälpa ungdomar till egen förståelse för hur betydelsefull deras sömn är och vilka efterverkningar
sömnen har på deras sinnesstämning och välmående under dagstimmarna lämnas ett viktigt bidrag till det generella folkhälsoarbetet anser Tarokh et.al. (2014)
5.2.5 Faktorer som medverkar för att skapa god sömn
Mindell & Meltzer (2008) menar att det finns några faktorer som är särskilt viktiga för att skapa en god sömn eller att få bukt med sömnsvårigheter. Redan under första året, nyfödd- hetsperioden undantagen, bör goda sömnrutiner etableras genom att skapa konsekvent och njutbar läggrutin där barnet ska vara sömnigt men vaket för att lära sig somna oberoende av andra faktorer vilket ökar utsikterna att barnet somnar om på egen hand om det vaknar under natten. Gränssättning kring sömn ska vara konsekvent och för att vara effektiv ska den också verkställas. Läggtider och gå-upptider ska vara likartade varje dag oavsett om det är skoldag eller ledig dag där skillnaden ska inte överstiga en timme. Barnet ska inte sova ikapp under lediga dagar men vid påtaglig trötthet kan en tupplur under tidig eftermiddag på cirka 30-45 minuter gynna sömnen. Sovrummet ska helst vara komfortabelt, svalt, mörkt och tyst samt fritt från tv, dator och telefoner. Daglig utomhusvistelse, gärna på förmiddagen i solsken då ljuset är som bäst när det gäller att hålla den inre dygnsrytmsklockan på rätt spår, särskilt vik- tigt för tonåringar vars inre klocka inte sällan förskjuts framåt. Mindell & Meltzer (2008) ser även att daglig motion gynnar god sömn. Tursamt nog menar Tarokh et.al. (2014) att sömnbe- teende är förändringsbart och individer gynnas av att lära sig riktigt sömnhygien och etablera stabil dygnsrytm, där kvällsaktiviteter spelar en stor roll. Exempelvis gynnas sömn av media och -skärmfri tid, lugn och ro timmen innan sänggående.
5.3 Psykisk hälsa
5.3.1 Vad är psykisk hälsa?
Psykisk ohälsa är enligt Blair, Stewart-Brown, Hjern & Bremberg (2013) personligt upplevda och självrapporterade besvär av psykisk art, exempelvis sömnbesvär, trötthet, ängslan, oro och ångest. Denna beskrivning utesluter psykisk sjukdom. Psykisk sjukdom innefattar mer allvarliga tillstånd samt psykisk störning dit depressioner och ångesttillstånd samt neuropsy- kiatriska diagnoser hör. Denna framställning liknar Hagquist (2015) som dock menar att psy- kisk hälsa inte är liktydigt med frånvaron av psykisk ohälsa, men psykisk hälsa omfattar emotionellt, psykologiskt och socialt välbefinnande medan psykisk ohälsa omfattar enklare och medelsvåra psykiska besvär som ängslan oro och nedstämdhet.
Enligt Hagquist (2015) företräder psykisk hälsa och psykisk ohälsa därmed två olika dimens- ioner som ändå medför att en person samtidigt kan känna både psykisk hälsa och psykisk ohälsa även om begreppen i praktiken inte används varken enhetligt eller konsekvent.
Folkhälsomyndigheten (2016) beskriver att de mätt psykisk ohälsa genom att ställa frågor om individen upplevt besvär med sömn, nedstämdhet, irritation eller nervositet, huvudvärk, ont i magen, ont i ryggen och yrsel. Studien redovisar sedan de individer som upplevt minst två besvär i stort sett varje dag alternativt mer än en gång i veckan under en sexmånaders period.
Ahrén (2010) använder inte primärt termen psykisk ohälsa utan väljer termen psykosomatik i sitt arbete ”Skolan och ungdomars psykosociala hälsa” hon menar att termen är relevant ef- tersom den i sin ursprungliga grekiska betydelse motsvaras av kropp och själ (psyke – själ och soma – kropp). Begreppet psykosomatik innefattar därmed kroppsliga, psykiska och sociala aspekter som är viktiga för människans hälsa. I begreppet psykisk ohälsa inkluderar även Er- iksson & Ljungdahl (2010) nedstämdhet, ångest, oro och sömnsvårigheter, värk, utagerande samt koncentrationssvårigheter. De uppräknade tillstånden är normalt förekommande och ingår i livet men när gradskillnaden tippar över så livskvalité och vardagsfunktioner påverkas kan det vara motiverat att uppmärksamma och diagnosticera.
5.3.2 Förekomst av psykisk ohälsa
Folkhälsomyndigheten (2016) menar att under de senaste årtiondena har den psykiska ohälsan ökat bland svenska skolungdomar. Samband ses mellan psykosomatiska besvär och stress; är man stressad över skolan är det dubbelt så vanligt att man har psykosomatiska besvär jämfört med skolungdomar som inte är stressade. Under de senaste 30 åren har ungdomars självrap- porterade psykosomatiska besvär totalt sett ökat hos 13-15 åringar då man fått utslag på fak- torer som huvudvärk, sömnsvårigheter och nedstämdhet. Psykosomatiska besvär är även of- tare förekommande hos elever som tror att deras lärare tycker de presterar medelbra eller sämre än sina klasskamrater. Hagquist (2015) har, på uppdrag av Nordens Välfärdscenter, sammanställt en rapport där det i likhet med ovanstående framgår att den självrapporterade psykiska ohälsan bland ungdomar i Sverige har ökat sedan 1980-talet. Elever i årskurs 5, 7 och 9 har undersökts och störst ökning av psykisk ohälsa ses i årskurs 9, särskilt bland flickor från Sverige som återkommande hamnar högt när det gäller psykisk ohälsa. Självrapporterad stress i skolan ökade markant i slutet på 1990-talet men kurvan har sedan stannat på omkring samma nivå men fortsätter att vara ett bekymmer särskilt i årskurs 9.
Mucf, (2015) fick 2013 ett regeringsuppdrag angående kartläggning av ungdomars upplevda psykiska ohälsa samt hur ungdomar hanterar svårigheter. I rapporten framgår att det är gene- rellt ”svårt att slå fast en kausal ordning mellan att må dåligt och att ha problematisk livssitu- ation.” (s. 10) Det är rimligt att anta att dessa båda fungerar gemensamt sida vid sida och att de tillsammans skapar en negativ spiral. Den ungdom som har en bekymmersam livssituation har oftare sämre psykisk hälsa. Den självupplevda psykiska ohälsan är heller inte enkel att fånga och beskriva då den samverkar med ett antal komplexa tillstånd i ungdomens liv så som individuella färdigheter, familjesituation, skola, familjens ekonomi, etnicitet, sexuell lägg- ning, sociala förutsättningar som egna samhällsideal, tillit, resurspersoner, kravnivå, fritid med mera. En naturlig fortsättning på detta resonemang är att i likhet med Eriksson & Ljung- dahl (2010) klargöra vem som upplever problem. Föräldrar, lärare och barnet behöver inte alls vara överens om vad som egentligen är psykisk ohälsa. Barnet kan uppleva sig som normalt och friskt medan andra oroar sig. Vår moderna livsstil medför snabbare tempo, fler val, alter- nativ och beslut vilket kan leda till fler perioder av nedstämdhet. En depression kan däremot ses som en stark signal om hjälp och stöd från omvärlden. För att skydda barn och ungdomar är det viktigt att se till andra grundläggande behov som trygg miljö, tydliga mål och lagom höga krav från föräldrar och individen själv enligt Ahrén (2010) vilket även gynnar god sömn välbefinnande och bra prestationer.
5.3.3 Psykisk ohälsa i samhället
I undersökningen ”Skolbarns hälsovanor i Sverige 2013/14” från Folkhälsomyndigheten (2014) framkommer att pojkar är mer nöjda med sina kroppar och de upplever oftare att de är
”mycket friska”. Pojkar når oftare den rekommenderade mängden fysik aktivitet om en timme dagligen samt tränar oftare minst fyra gånger per vecka regelbundet. Dock äter flickor mer frukt och grönsaker och mindre läsk och godis än pojkarna, samt läser oftare ett högskoleför- beredande program på gymnasiet. Andelen flickor och pojkar som mobbas är lika stor och en majoritet av barnen anser att det är lätt att prata med sina föräldrar, dock sjunker siffran med barns stigande ålder men då ökar istället andel barn som har daglig kontakt med sina vänner.
Enligt folkhälsomyndighetens målområde 3, Barn och ungas uppväxtvillkor. (2016b) har för- hållanden under uppväxtåren betydande påverkan för både psykisk och fysisk hälsa under hela livet. Relation och samspel mellan föräldrar och barn utgör miljön i hemmet och är en av bestämningsfaktorerna liksom miljön i förskola och skola. Skolan är en viktig arena då barn i dessa sammanhang även ges tillfälle att öva problemlösningsförmåga och samarbete vilket är en skyddsfaktor mot ohälsa. Barn och ungas kompetenser är också bestämningsfaktorer för
hälsa och mäts bland annat genom behörighet till gymnasiet samt högskola eller universitet.
Vilket för oss osökt in på Währborg (2009) som menar att samhället tar föga hänsyn till indi- viders unika förutsättningar. En individs chanser att överblicka samhällets olika besluts- och produktionsprocesser har minskat och generella krav på tillgänglighet och flexibilitet ökat.
Priset betalas främst av individen då den mentala responsen på ökade krav och minskat infly- tande ger väsentliga belastningar för de kroppsliga funktionerna. Karasek & Theorell (1990) har skapat en klassisk modell när det gäller att förklara förhållandet mellan krav och besluts- utrymme. Där det optimala är att röra sig mellan ”aktiv” och ”avspänd” och med relativt stort eget beslutsutrymme och inflytande. Befinner sig individen däremot på andra sidan och har höga krav och begränsad påverkansmöjlighet medför det ökade hälsorisker. Se figur 1 nedan.
Figur 1: Krav och kontrollmodellen enligt Karasek & Theorell
Eriksson & Ljungdahl (2010) menar, i linje med Karasek & Theorells (1990) modell, att en möjlig, men ej fastlagd, förklaring till den psykisk ohälsa, som ökat i rasande takt för ungdo- mar över 15 år sedan mitten av 1990-talet, är minskade livschanser grundade i problem inom skolsystemet och för få alternativ till högskolestudier. Vilket kan handla om ökade krav och minskat beslutsutrymme när det gäller att forma sin egen framtid.
Svenska skolelever har presterat allt sämre sedan början av 1990-talet, enligt Hagquist (2015), samtidigt som deras mående har försämrats, insatser behövs därmed för att förbättra bådadera.
Skolans uppdrag gällande undervisning och social skolning skulle kunna förenas genom ex- empelvis tidig läsinlärning, ”Med tanke på att tidiga misslyckanden i skolan kan få allvarliga konsekvenser, är det också angeläget att undersöka hur skolan kan bedöma och redovisa bar- nens prestationer utan att det leder till nedsatt psykisk hälsa.” (s. 46) Hagquist (2015) skriver vidare att samband finns mellan samhällsförhållanden och befolkningens hälsa men trenderna är komplexa och det finns flera hypoteser. Dock finns påtagligt samband mellan psykisk ohälsa och skola som uppmanar till handling. Trendmönstret för psykisk hälsa är särskilt märkbart för de äldre ungdomarna i årskurs 7 och 9. I årskurs 5 har ökningen varit liten. Pers- son (2016) förmedlar att nedsatt psykisk hälsa kan ge försämrade skolprestationer som i sin tur kan ge låg självkänsla och aggressiva beteenden. En positiv skolmiljö där hälsofrämjande arbete finns kan däremot bidra till att skapa en stödjande miljö för hälsa. Det svenska skolsy- stemet har försämrats när det gäller att hantera klassrumsklimat, fysisk skolmiljö samt barns psykiska problem trots att det ingår i skolans uppdrag att arbeta hälsofrämjande.
I ljuset av denna kunskap är det oroande att Mucf (2015) menar att ungdomar känner att det är svårt att veta var i samhället de kan söka stöd, det kan kännas som ett lotteri om de får hjälp eller inte och rädsla finns för att socialtjänsten kopplas in. Ungdomar kan uppleva att vuxna har tolkningsföreträde, att de inte blir sedda samt att vuxna inte lyssnar på riktigt eller att de påtvingas stöd som de inte vill ha. Detta är viktigt att ta hänsyn till och Herlofson (2010) skri- ver att individen måste ses i sin kontext. När det gäller psykisk ohälsa har debut och förlopp samband med tidigare och aktuella livserfarenheter såväl som personlig motståndskraft. När individen utsätts för övermäktiga påfrestningar och skyddsmekanismerna inte räcker märks sårbarheten och ohälsa debuterar.
5.3.4 Psykisk hälsa och kön
Kön har seglat upp som en betydelsefull markör när det gäller hur ungdomar uttrycker, förstår och förhåller sig till sin psykiska hälsa menar Mucf, (2015). Allmängiltiga mönster i sam- hället gynnar flickor när det gäller att kommunicera runt psykisk hälsa utifrån det konstrue- rade feminina sättet att uppmärksamma och beskriva sin psykiska hälsa. Det anses i högre utsträckning naturligt att flickor är öppna med dessa frågor. Däremot hindrar de maskulina konstruktionerna pojkar från att uttrycka sig om psykisk hälsa i andra sammanhang än möjlig- en i de allra mest privata. Det leder till att det är svårare för pojkar att söka hjälp om de mår dåligt samt att mörkertalen kring pojkar psykiska hälsa blir svårbedömt. Trots att flickorna
enligt Mucf, (2015) har fördelar när det gäller att kommunicera runt psykisk hälsa, ser Hagquist (2015) att psykosomatiska besvär är vanligare hos flickor än pojkar och att köns- skillnaderna är betydande. Skillnaderna i psykisk hälsa mellan könen har varit stora vid samt- liga undersökningstillfällen som Nordens välfärdscenter gjort mellan åren 1985-2014.
Bor, Dean, Najman & Hayatbakhsh (2014) från Australien skriver att inåtvända symtom ökar hos tonårsflickor men om det gör det hos tonårspojkarna är ännu oklart. De menar att fynden har flera bottnar när det gäller folkhälsa och det är viktigt att tänka in förebyggande insatser så att samhället kan möta behoven.
6 Centrala begrepp
6.1 Stress
Währborg (2009) menar att stress saknar vedertagen definition som objektivt beskriver ordet, det beror på att frågan är komplicerad eftersom stress inte är ett statiskt tillstånd som kan på- visas med objektiva mätmetoder eller enkelt kan fångas av den enskildes subjektiva uppfatt- ning. Moderna definitioner av begreppet ”stress” ser mer till att lyfta individens unika respons som avgörande roll för vilken fysiologisk reaktion som uppstår, det allmängiltiga tonas ner till förmån för det unika hos individen. Det som orsakar stress är då inte en specifik faktor utan istället individens varseblivning, tolkning och motivation som leder fram till reaktionen. Den här studien utgår från begreppet stress enligt Währborg (2009): ”De psykologiska och fysio- logiska reaktioner som uppträder vid inre och ytter påfrestningar och som till följd därav ger upphov till funktionsförändringar av potentiellt patologisk natur.” (s. 55)
6.2 Sömn och återhämtning
Sömn har en betydelsefull roll för utvecklandet av stress men sömntiden har, efter glödlam- pans upptäckt 1880, minskat från cirka 9-10 timmar per dygn till strax under 7. Sömn definie- ras genom sömnkvalité och hur utvilad man är när det är dags att gå upp. Sömn ingår som den starkaste komponenten i återhämtning, återhämtning blir därför nära nog synonym med sömn och rekreation. Sömn är en återhämtningsperiod för vila och läkning medan hjärnan bearbetar intrycken från föregående vakenhetsperiod. Människans totala mängd energi ska vara tillräck- lig för att klara dagens bestyr och utmaningar. (Währborg 2009)
6.3 Psykisk hälsa
Währborg (2009) pekar på det besvärliga i att definiera begreppet hälsa eller ohälsa. I tradit- ionell positivistisk mening ska ohälsa definieras genom logisk, objektivt och konsekvent till-
vägagångssätt genom exempelvis kroppsundersökning, blodprover eller kanske röntgen. Sam- tidigt som den subjektiva upplevelsen ska beaktas, är man sjuk om man känner sig sjuk? Vem är då sjuk, den som fått en diagnos eller den som anses frisk, oavsett om vederbörande patient känner sig sjuk eller frisk? Ett normativistiskt perspektiv representeras av vilken sjukdoms- uppfattning samhället har enligt dess moralnormer medan en formell definition får uttryck i lagstiftning. Ohälsa i form av stressrelaterade tillstånd kan vara särskilt besvärliga och olika slutsatser kan nås beroende på perspektiv. Att ha psykisk hälsa, enligt Blair et. al. (2013) kan ses som att ”man mår bra och trivs med livet till att man inte lider av någon definierad svår psykisk sjukdom” (s. 45) Världshälsoorganisationens (WHO) definition av hälsa lyder: ”Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej blott frånvaro från sjukdom och handikapp”. Definition av psykisk hälsa i detta arbete innebär att man mår bra och trivs med livet och inte lider av sjukdom.
7 Teoretisk referensram
7.1 Historik
Währborg (2009) förmedlar att bakom termen stress och dess nuvarande betydelse ligger vik- tiga iakttagelser och slutsatser från flera personer. En av de första var den franske fysiologen Claude Bernard som för 150 år sedan som svar på en av den tidens stora frågor inom medici- nen, varför kroppsliga system fungerar som de gör, lade fram en tanke om att de fungerar som de gör för att upprätthålla en stabil inre miljö.
”En myriad av kompensatoriska mekanismer i kroppen strävar mot att bibehålla ett tillstånd av jämvikt. Människans strävan mot denna jämvikt är ett slags naturlag och varje del av kroppen, liksom vårt beteende, strävar mot just detta: stabilitet och jämvikt. Påverkan från den yttre miljön leder till effekter på den inre, som i sin tur resulterar i kroppsliga och psy- kiska processer vars syfte är att åstadkomma kompensatorisk aktivitet för att återställa den ursprungliga jämvikten” (s. 44, Währborg 2009)
Walter Cannon, amerikansk professor i medicin och fysiologi, verksam på 40-talet inspirera- des av Bernard och utvecklade begreppen homeostas och fight or flight. Homeostas i betydel- sen ”Att upprätta en stabil fysiologiskt jämvikt, trots skiftningar i den yttre miljön, är ett slags anpassningsstrategi som utvecklats genom evolutionen.” (s. 45, Währborg 2009) Fight or flight beskriver reaktionen som uppkommer vid en hotbild. Ungerskfödde professorn och forskaren Hans Selye etablerade begreppet stress 1936, i hans beskrivning är ”stress och stressreaktioner är en ospecifik, dvs. allmängiltig, kroppslig reaktion på varje slags påfrest-
ning som vi utsätts för.” (s. 47, Währborg 2009) Alltså är en stressor ett stimuli som ger en specifik fysiologisk reaktion, denna slutsats har dock fått kritik för att vara stereotyp.
7.2 Känsla av sammanhang - KASAM
Med Antonovskys (1991) salutogena infallsvinkel är det mindre intressant om en individ är frisk eller sjuk, istället läggs spörsmålet på ett kontinuum från hälsa till ohälsa. Så länge det finns minsta liv i oss är vi också i någon mån friska och det intressanta blir hur vi i ökad grad kan röra oss mot den friska delen. Bakom upprätthållandet av sitt läge på detta kontinuum är känslan av sammanhang, KASAM, mycket betydelsefull. I begreppet KASAM ingår begrip- lighet, hanterbarhet och meningsfullhet. En individ med hög känsla av begriplighet räknar med att de händelser han eller hon kommer att möta är av ett sådant slag att de går att hantera, förutsäga eller förklara oavsett om de är önskvärda eller ej. Begriplighet syftar på i vilken grad händelser, inre och yttre stimuli, eller konflikter upplevs som förnuftsmässigt gripbara, sammanhängande, strukturerade och ordnade i motsats till sådant som upplevs som kaotiskt, slumpmässigt, oförklarlig och oordnat. Hanterbarhet kännetecknas av upplevelsen av i vilken mån resurser står till ens förfogande som man behöver för att möta händelser, stimuli eller konflikter. Resurser kan vara egna, inre eller yttre, eller sådana som man kan ta del av men som kontrolleras av ens partner, vän, kollega, läkare, partiledare eller Gud.
Vid låg känsla av hanterbarhet känner man sig lätt som ett offer medan en person som har hög hanterbarhet i livet tar inte livshändelser personligt i samma grad. Den sista komponenten i KASAM består av meningsfullhet och beskrivs av Antonovsky (1991) som motivationskom- ponenten, att ha något i livet som är viktigt där man har känslomässigt engagemang och där man kan göra emotionella investeringar. Utmaningar möts med en attityd av att göra sitt bästa för att lösa eller ta sig igenom situationen istället för att se utmaningen som en börda man velat slippa. En person med låg KASAM kan se sig som ständig olycksfågel medan en person med hög KASAM har tillförsikt till livets skeenden och till den egna förmågan att möta utma- ningar längs vägen.
Antonovsky (1991)menar att stressorer ställer oss inför ett dubbelt problem där den instru- mentella hanteringen av stress möter förmåga till känsloreglering. Oavsett om kraven kommer inifrån oss själva i form av olika konflikter och ouppfyllda ambitioner är problemet instru- mentellt liksom om krav kommer utifrån i form av interpersonella relationer eller livshändel- ser. Hög KASAM underlättar när det gäller att hantera instrumentella krav.
Antonovsky (1991) menar att den mänskliga organismen inte kan vara på en hög och intensiv nivå av känslomässig anspänning utan att drabbas av skadeverkningar, inte ens om det är po- sitiva och angenäma känslor. Utan avslappning blir man utmattad. Individer med stark KA- SAM är mer ofta medvetna om sina känslor, de har känslor som är lättare att reglera, lättare att beskriva, mer ändamålsenliga och mindre hotfulla samt mindre personligt och kulturellt kontroversiella. Känslor som det är lättare att veta hur de borde hanteras. Lättare med fokuse- rad ilska än raseri mot världen, lättare med rädsla än ångest, lättare med sorg än övergivenhet.
Individer med stark KASAM som är utsatta för negativa stressorer är mer böjda åt att lägga en eventuell skuldfråga där den hör hemma medan individer med svag KASAM som tvivlar på sin kompetens är mer benägna att tänka att det är de som måste förändras istället för situation- en. Stark KASAM lockar fram den eller de, för ändamålet, lämpliga och flexibla copingstra- tegier, medan svag KASAM aktiverar omedvetna försvarsmekanismer. Individer med stark KASAM har lättare för att låta sina känslor komma fram och låta dem finnas vilket förenklar både det instrumentella problemet likväl som känsloregleringen och faran att spänningen blir stress minskar avsevärt, därmed även risken att stress utvecklas till sjukdom:
”När andra bestämmer allting åt oss – när de bestämmer uppgiften, formulerar reglerna och åstadkommer resultaten – och vi inte har någonting att säga till om, då reduceras vi till ob- jekt. En värld som på så sätt upplevs som likgiltig för vad vi gör, kommer att upplevas som en värld som berövats sin mening.” (s.120)
Det är alltså viktigt att få vara med och bestämma, att acceptera sina (socialt värdesatta) upp- gifter och att ha ett ansvar för sina handlingar samt att det spelar roll vad individer gör när det kommer till utfallet av handlingarna.
8 Metod och material
Den här studien har en kvalitativ ansats gällande datainsamling och eftersträvar att införskaffa fördjupad kunskap om fenomenen stress, sömn och psykisk hälsa (Graneheim & Lundman 2004). En litteraturstudie har genomförts för att samla in data (Polit & Beck, 2010), som se- dan har analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman 2004).
Den här studien har genomförts med hjälp av de nio kriterierna för litteraturstudier beskrivna i Polit & Beck (2010) och som redogörs illustrativt i figur 2 nedan. Steg ett vid påbörjad littera- turstudie var således att skriva syfte och frågeställning. Därefter utformades sökstrategin ge-
nom att välja databas och sökord, se rubrik 8.1 Litteratursökning. Databassökning genomför- des enligt tabell 1. Urvalsprocess och läsning av källmaterial skedde enligt rubrik 8.2 Urval.
Punkt 6-9 åskådliggörs under rubrik: 8.3 Databearbetning.
8.1 Litteratursökning
Sökningen gjordes i databasen PsycINFO. Databasen bedömdes lämplig eftersom den inne- håller ämnesområden som psykologi, psykiatri, medicin, fysiologi och sociologi, vilket täcker uppsatsens frågeställning och syfte. Se punkt 3 i flödesschemat ovan samt tabell 1 för sökpro- cess. Sökorden är: ”stress”, ”sleep”, ”mental health” och ”circadian rhythm”.
Tabell 1: Sökprocess i databasen PsycINFO-
8.2 Urval
Urvalet baseras på originalartiklar från tre sökomgångar, enligt tabell 1. Artiklarnas titlar läs- tes utifrån exklusionskriterierna, i de fall titeln verkade lovande lästes abstract för en närmare uppfattning om innehållet. I första sökomgången sorterades 42 artiklar ut, 15 av dessa artiklar var intressanta vid första anblicken och efter läsning av abstract motsvarade 3 förväntningar- na. Sökomgång 2 resulterade i 12 träffar av vilka sedan 1 bedömdes matcha frågeställningen.
Sökomgång 3 gav 253 träffar som resulterade i 3 intressanta artiklar. Sökningarna resulterade i totalt 7 relevanta artiklar som sedan kom att användas som underlag till analysen, se rubrik:
8.3 Databearbetning.
8.2.1 Inklusionskriterier
Artiklarna som valdes skulle svara mot syftet och vara skrivna på svenska eller engelska. För att säkerställa hög kvalité skulle artiklarna vara förhandsgranskade, peer reviewed. Både kva- litativa och kvantitativa artiklar ingick i sökningen. Artiklarna som valdes skulle ha fråge- ställning gällande flickor och pojkar, 0-17 år och behandla: stress, sömn, och psykisk hälsa.
Det breda åldersspannet, 0-17 år, valdes för att se till generell stress som barn upplever med antagandet att fler aspekter förenar än särskiljer åldrarna.
8.2.2 Exklusionskriterier
Artiklar som valdes bort efter en första värdering av dess titel bedömdes ha för stort fokus på nyföddhetsperioden, neuropsykiatri, somatik, droger, misshandel, trauma samt tyngre psykia- triska tillstånd. Artiklar valdes också bort därför att det vid en närmare kontroll framkom att det inte var originalartiklar. Avgränsning till åren 2010-2016, gjordes för att få så ny forsk- ning som möjligt. Artiklar som baserades på icke västerländska sammanhang valdes bort.
8.3 Databearbetning
En kvalitativ innehållsanalys har genomförts utifrån de steg som finns beskrivna i Lundman &
Graneheim (2012). Det innebar i ett första steg att läsa texten som utgör analysenheterna, ana- lysenheterna består av data från rubrik: 9. Artikelpresentation.
Varje artikel lästes individuellt och dess nyckelord, syfte, metod, resultat och slutsats redovi- sades. Därefter togs meningsbärande enheter ut från respektive artikels redovisade resultat, vilka kondenserades och betecknades med en kod. Koderna jämfördes med varandra för att upptäcka sådant som förenar eller skiljer dem åt. Koderna sorterades sedan in i kategorier och subkategorier, se tabell 2 nedan för ett utdrag ur den kvalitativa innehållsanalysen. Slutligen
formulerades ett tema som omslöt materialet som helhet, temat växte fram som en process under analysen enligt Graneheim & Lundmans (2012) steg, se tabell 3, rubrik: 10. Resultat.
När ovanstående steg var klara tolkades resultaten och övergripande slutsatser drogs. Slutsat- serna blev därigenom mer än bara omformulerade rön. (Yin 2013)
Processen vid en kvalitativ innehållsanalys, när text plockas isär och omvandlas, kan liknas vid att vara som ett medium för materialet då man låter den transformeras till ny text. Lange- mar (2008) En forskningsstudie ska gärna vara överförbar och generaliserbar till andra sam- manhang Graneheim & Lundman (2004). Därför har det i den här studien varit viktigt att välja artiklar med västerländskt ursprung och brett åldersspann. Artiklar som valdes bort en- ligt exklusionskriterierna bedömdes öka generaliserbarheten i och med ökad allmängiltighet.
Sannolikt är resultatet modifierbart och kan generaliseras till andra områden även om det är kommande läsare som avgör den slutliga generaliserbarheten. Langemar (2008)
Tabell 2: Exempel på uppsatsens analysprocess, kvalitativ innehållsanalys.
8.4 Etiska överväganden
Vetenskapsrådet (2011) hänvisar till; Lagen om etikprövning av forskning som avser männi- skor. Lagen omfattar all forskning på människa som innefattar känsliga personuppgifter samt forskning som medför ”uppenbar risk” att skada en människa fysiskt eller psykiskt. Därmed faller inte denna litteraturstudie under krav på forskningsetisk prövning.
Det dock lämpligt att ta hänsyn till allmänna uppförandekrav som ligger i forskningsproces- sen. Därför har bara etikgranskade och godkända artiklar använts. Vetenskapsrådet har sam- manställt åtta allmänna regler vilket detta arbete avser följa. Grundläggande är att vara san- ningsenlig i forskningen och medvetet granska och redovisa utgångspunkterna för studierna.
Metoder och resultat ska öppet redovisas, precis som kommersiella intressen och andra bind- ningar. Självklart inte stjäla forskningsresultat men hålla god ordning genom forskningspro- cessen när det gäller dokumentation och arkivering. Forskningen ska bedrivas utan att skada någon och vara rättvis i bedömningen av andras forskning.
9 Artikelpresentation
För en sammanfattande översikt i tabellform gällande de 7 artiklar som använts i studien, se bilaga 1.
9.1 Artikel 1.
Brand, Gerber, Kalak, Kirov, Lemola, Clough, Pühse, & Holsboer-Trachler (2014) Adoles- cents With Greater Mental Toughness Show Higher Sleep Efficiency, More Deep Sleep and Fewer Awakenings After Sleep Onset. Journal of Adolecent Health
Key words:
Mental toughness, Sleep electroencephalogram, Sleep efficiency, Deep sleep Syfte:
Mental toughness (MT) kan förstås som ett uttryck för tillförsikt, engagemang, utmaning och kontroll. MT associeras sedan tidigare med att ha motståndskraft, elasticitet och spänstighet när det kommer till att handskas med stress. Denna artikels syfte är att undersöka i vilken ut- sträckning hög MT associeras med objektivt bedömd sömn hos ungdomar.
Metod:
285 ungdomar deltog i studien, de rekryterade via elektroniska annonser på tre skolors respek- tive hemsidor i Schweiz. Alla deltagare svarade på frågeformulären Mental toughness quest- ionnaire (MTQ) samt sleep complaints (SC) och daytime sleepiness (DS). De delades därefter in i två grupper med hög, respektive låg MT, de ungdomar som fått lägst respektive högst
poäng tillfrågades om att delta i en objektiv bedömning av sömnen via sömnregistrerande utrustning i hemmet. Således både objektiv och subjektiv bedömning av sömn. Etikgranskad och godkänd studie.
Resultat:
Deltagarna med hög MT visade en högre grad av effektiv sömn, färre uppvaknande under natten, mindre ytlig sömn och mer djupsömn samt lägre grad av trötthet under dagen. Mer REM-sömn vid hög MT. Vid hög MT var deltagarna mer nöjda med sin sömn. Det totala mönstret visar att varje dimension av MT var positivt och signifikant korrelerat med ovanstå- ende sömnaspekter. Jämförelserna gjordes med gruppen låg MT.
Slutsats:
Deltagarna med hög MT hade objektivt bättre sömn, visad vid sömnregistrering, jämfört med gruppen låg MT. Därför kan ett troligt dubbelriktat samband mellan sömnkvalité och MT an- ses finnas gällande ungdomar. Slutsatsen blir därför att förbättrad sömn ger förbättrad MT och förbättrad MT ger förbättrad sömn.
9.2 Artikel 2
Bøe, Hysing, Stormark, Lundervold, & Sivertsen (2012) Sleep problems as s mediator of the association between parental education levels, perceived family economy and poor mental health in children. Journal of Psychosomatic Research
Key words:
Sleep, SES, SDQ, Bergen Child Study, BCS Syfte:
Syftet med denna studie var att undersöka samband mellan familjers socioekonomiska status (SES) och barns sömnbesvär och vilken samverkande roll sömnbesvären har i förhållande mellan familjens SES och barnens psykiska ohälsa.
Metod:
Studien genomfördes på barn i åldersgruppen 11-13 år bosatta i Bergen, Norges andra största stad. Totalt antal barn som var aktuella var 9430, för 7007 barn gavs informerat samtycke och slutligt antal deltagare i studien var 5781 barn. Data samlades in om familjernas ekonomi, utbildning och barnens svårigheter att somna och/eller vidmakthålla sömn (DIMS), tid i sängen (TIB) samt barns styrkor och svårigheter rapporterade av barnet självt, föräldrar och skola (SDQ). Studien är etikgranskad och godkänd.
Resultat:
Familjer med låg socioekonomisk status hade ökad grad av föräldrars ohälsa och i familjer med låg socioekonomisk status (SES) fanns fler ensamstående föräldrar. Familjer med låg socioekonomisk status hade i ökad grad av barn med emotionella och beteendemässiga pro- blem. Barns svårigheter att somna och/eller vidmakthålla sömn var vanligare i familjer med låg inkomst eller inkomst som uppfattas som genomsnittlig jämfört med familjer med mycket god ekonomi, dvs låg socioekonomiska status. Inga samband hittades mellan barns svårighet- er att somna och/eller vidmakthålla sömn kopplat till föräldrarnas utbildningsnivå. Moderns utbildningsnivå var kopplad till låg TIB. Barn från familjer med svag ekonomi hade ökad sannolikhet för låg TIB.
Ett signifikant direkt samband mellan upplevd familjeekonomi och resultatet från SDQ fanns, vilket även kopplas till sömnbesvär.
Slutsats:
Sömnbesvär är vanligt bland barn från familjer med lägre socioekonomisk status och kan vara en potentiell mekanism genom vilket låg SES blir till psykisk ohälsa.
9.3 Artikel 3
Taylor, Williams, Farmer, & Taylor, (2015) The Stability of Sleep Patterns in Children 3 to 7 Years of Age. The Journal of Pediatrics
Key words:
Sleep duration, Sleep onset, Sleep offset, Sleep latency, Sleep efficiency, Wake after sleep onset
Syfte:
Att bestämma pålitligheten och stabiliteten gällande barns sömnmönster över tid.
Metod:
Föräldrar till 244 barn tillfrågades, varav 194 barn sedermera deltog och fick bära Actical accelerometer under 5 dagarsperioder vid 3, 4, 5, 5,5 6,5 och 7 års ålder. Sömnvariabler som mättes med hjälp av accelerometern var sömnens varaktighet, insomnande, uppvaknande, latens (tid mellan sänggående och insomning), effektivitet och uppvaknande under natten. All mätning av sömnen, kvalitativt och kvantitativt, krävde 4-7 dagar för att nå acceptabla och pålitliga resultat utom morgon uppvaknande, 2-4 dagar, och sömnlatens, 11-21 dagar. Studien genomfördes på Nya Zeeland och är etikprövad och godkänd.
Resultat:
Bara 29 barn (13 procent) bedömdes ha stabilt sömnmönster över en 4-årsperiod. Dessa 29 barn var mindre sannolikt från etniska minoritetsgrupper. Barn med stabilt sömnmönster hade högre nivåer av fysisk aktivitet under dagtid. Barnens sovmönster skilde sig inte åt när man såg till kön. Barnens sovmönster skilde sig inte åt beträffande barnens BMI, moderns BMI eller moderns utbildning. Barnens sovmönster kunde inte kopplas till moderns rökning under graviditeten. Barn med stabilt sömnmönster tenderade att gå upp tidigare på morgonen. Barn med varierande sömnmönster, och totalt sett mindre sömn, gick till sängs betydligt senare.
Slutsats:
Barns generella sömnmönster är inte särskilt stabila utan visar avsevärda variationer både från vecka till vecka och år till år. Bara ett fåtal barn uppvisar stabila sömnmönster över tid. På sikt kan karaktären på dessa barn möjligen ge mer information om hur sömn samverkar med hälsa.
9.4 Artikel 4
Gerber, Brand, Feldmeth, Lang, Elliot, Holsboer-Trachler & Pühse (2013) Adolescents with high mental toughness adapt better to perceived stress: A longitudinal study with Swiss voca- tional Students. Personality and Individual Differences
Key words:
Adolescence, Depressive symptoms, Perceived stress, Resilience, Life satisfaction Syfte:
Studiens huvudsakliga syfte är att undersöka huruvida mental toughness (MT), här beskriven som motsståndskraft mot subjektivt upplevd stress, fungerar som motståndskraft när man ser till upplevd allmänstress, och när den upplevda stressen betraktas som indikator gällande risk- faktorer och depressiva symtom. Är MT en resurs gällande anpassning till egen livssituation samt en resurs för att känna tillfredsställelse över egen livssituation.
Metod:
865 ungdomar, 369 flickor och 496pojkar, rekryterades från två skolor med yrkesinriktning i Schweiz. Skolorna valdes därför att förförståelsen var att elever på yrkesinriktade utbildningar har ökad risk för ohälsa jämfört med andra elever. Under en period på 10 månader besvarade eleverna två batterier av frågeformulär angående depressiva symtom, tillfredsställelse över livet, frågor om familjeekonomi, mental motståndskraft och stress. Svaren analyserades sepa- rat för de två skolorna. Studien är etikgranskad och godkänd.
