Sjögrens Syndrom och oral hälsa

(1)

Karlstads universitet 651 88 Karlstad Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper

Avdelningen för hälsa och miljö

Anna-Carin Gustafsson & Anette Westerlund

Sjögrens Syndrom och oral hälsa

En litteraturstudie

Sjögrens Syndrome and oral health

A literature review

Examensarbete 15 hp

Tandhygienistprogrammet

Datum/Termin: 12-04-20/VT Handledare: Margot Rolandsson Examinator: Duangjaj

(2)

SAMMANFATTNING

Titel: Sjögrens Syndrom och oral hälsa

Sjögrens Syndrome and oral health

Institution: Avdelningen för hälsa och miljö, Karlstads universitet

Kurs: Oral hälsa examensarbete, 15 hp

Författare: Anna-Carin Gustafsson och Anette Westerlund

Handledare: Margot Rolandsson

Sidor: 23

Månad och år

för examen: April 2012

Nyckelord: Sjögrens Syndrom, oral hälsa, hyposalivation, xerostomi,

livskvalité

Introduktion: Sjögrens syndrom (Ss) är en kronisk reumatisk sjukdom som förstör

de exokrina körtlarna i kroppen. Detta leder till minskad salivproduktion. Nio av tio av de drabbade är kvinnor i medelåldern. Sjukdomen finns som primär Ss och som sekundär Ss. I dagsläget finns inget botemedel mot sjukdomen därför riktar sig behandlingen mot att lindra symtomen.

Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva kliniska och subjektiva förändringar i

munhålan hos vuxna individer med Sjögrens syndrom.

Frågeställningar: Hur påverkas den orala hälsan kliniskt av Sjögrens syndrom hos

vuxna individer? Vilka subjektiva förändringar av den orala hälsan förekommer hos vuxna individer med Sjögrens syndrom?

Metod: En litteraturstudie har utförts.

Resultat: Ss ger kliniska och subjektiva förändringar av den orala hälsan. Det finns

ett tydligt samband mellan lågt salivflöde och sämre upplevd oral hälsa. Ss kan associeras med lägre salivflöde, sämre parodontal status och slemhinneförändringar. Livskvalitén påverkas negativt av Ss.

Konklusion: Ss påverkar den orala hälsan negativt. Dessa förändringar ger en

(3)

Innehållsförteckning

Introduktion __________________________________________________________ 1 Sjögrens syndrom__________________________________________________________1 Historik __________________________________________________________________1 Etiologi __________________________________________________________________1 Diagnos __________________________________________________________________1 Sjukdomens påverkan på den allmänna hälsan _________________________________2 Salivkörtlar _______________________________________________________________3 Salivens funktion __________________________________________________________3 Muntorrhet _______________________________________________________________4 Syfte ________________________________________________________________ 5 Frågeställningar ___________________________________________________________5 Metod _______________________________________________________________ 5 Design ___________________________________________________________________5 Definition av begrepp_______________________________________________________5 Databaser ________________________________________________________________5 Sökord ___________________________________________________________________5 Urval ____________________________________________________________________5 Urval 1 _______________________________________________________________________ 6 Urval 2 _______________________________________________________________________ 6 Urval 3 _______________________________________________________________________ 6 Databearbetning___________________________________________________________7 Etiska överväganden _______________________________________________________7 Uppsatsens betydelse för oral hälsa _______________________________________ 7 Resultat ______________________________________________________________ 8 Kliniska förändringar av den orala hälsan ____________________________________11

Oral mikroflora________________________________________________________________ 13 Parodontal status ______________________________________________________________ 13 Tandstatus ___________________________________________________________________ 13 Salivförändringar ______________________________________________________________ 14 Orala funktioner _______________________________________________________________ 14 Slemhinneförändringar__________________________________________________________ 15

Subjektiva förändringar av den orala hälsan __________________________________15

Xerostomi ____________________________________________________________________ 17 Orala funktioner _______________________________________________________________ 18 Smärtor och obehag ____________________________________________________________ 18 Allmän och oral livskvalité ______________________________________________________ 18

(4)

Introduktion

Sjögrens syndrom

Sjögrens syndrom (Ss) är en kronisk, inflammatorisk, autoimmun reumatisk sjukdom. En infiltration av lymfocyter och plasmaceller förstör de exokrina körtlarna i kroppen (Bayetto & Logan 2010 ; National Library of Medicine [NLM] 2011). När körtlarna förstörs leder det till minskad produktion av saliv- och tårflöde. Sjukdomen klassificeras som primär eller sekundär Ss. Den primära formen som ofta kallas sicca syndrom, innebär både ögontorrhet och muntorrhet. Den sekundära formen omfattar dessutom närvaro av en bindvävssjukdom vanligen reumatoid artrit (RA), lupus erythematosus (SLE) eller Scleroderma (NLM, 2011 ; Ramos-Casals et al. 2007). Nittio procent av de drabbade är kvinnor i företrädesvis medelåldern. Barn och män drabbas inte i samma utsträckning. Epidemiologiska uppgifter beräknar prevalensen till cirka 1-3 % av befolkningen. Sjukdomen är svårdiagnostiserad då andra sjukdomar eller medicinering kan ge liknande symtom. Detta kan leda till feldiagnostisering och det beräknas att ungefär hälften av alla som lider av Ss saknar diagnos (Bayetto & Logan 2010). En annan anledning till varför förekomsten är svår att ange är att diagnostiken har varit ganska oklar, men sedan 2002 då kriterierna reviderades så är enigheten kring dessa ganska goda. Det finns idag ingen behandling för att bota sjukdomen (Frostegård 2006).

Historik

Dr. Henrik Sjögren (1899-1986) rapporterade 1933 att han i en liten svensk ort funnit en grupp kvinnor i 40-årsåldern som led av torrhet i ögon och mun, uppsvällda salivkörtlar, inslag av artrit, och ett ökat infiltrat av lymfocyter i parotiskörtlarna, tårkörtlarna och ögats bind- och hornhinna (Byung et al. 2009). Sjögren var inte först med att beskriva dessa symtom men han var den förste som organiserade dem. Till följd av detta kom sjukdomen att uppkallas efter honom (Frostegård 2006).

Etiologi

Orsaken till sjukdomen är inte klarlagd men anses vara multifaktoriell. Det finns teorier om påverkan av virus och genetiskt arv. I familjer där sjukdomen finns hos någon familjemedlem löper övriga i familjen en ökad risk att utveckla Ss (Bayetto & Logan 2010). Stress och brist på socialt stöd tros också kunna vara en utlösande faktor av den primära formen av Ss. Sjukdomen bryter ofta ut i medelåldern och framförallt hos kvinnor, därför antas hormonerna spela en roll (Karaiskos et al. 2009).

Diagnos

(5)

Tabell 1: Klassificerings Kriterier för Sjögrens Syndrom

I Subjektiva torrhetssymtom från ögonen

II Subjektiva symtom från munhålan, om patienten upplever muntorrhet, svullna salivkörtlar eller svårigheter att svälja

III Objektiva symtom från ögon, Shirmer´s test och Rose Bengal poäng används för att mäta ögontorrheten

IV Histopatologiskt. Mängden lymfocyter mäts i de små salivkörtlarna genom en läppbiopsi ≥ 1 fokus poäng (mer än 50 lymfocyter/4 mm2).

V

Objektiva symtom från munhålan, ostimulerat salivtest ≤ 1,5 ml/15 min. Parotisscialografi som visar på diffusa sialoektasier

Körtel-scintigrafi visar på försenat upptag, minskad koncentration och/eller fördröjd tömning

VI Förekomst i serum av autoantikropp Ro (SSA) och/eller La (SSB)

(Vitali et al. 2002) Läkaren kan använda sig av klassificeringskriterierna som en del i att ställa diagnosen primär eller sekundär Ss. För primär Ss bör patienten uppfylla fyra av dessa sex kriterier varav minst en av dessa bör vara kriterium fyra eller sex, eller om patienten uppfyller tre av de fyra objektiva kriterierna (III, IV, V, VI). Vid primär Ss har patienten ingen annan associerad sjukdom. Vid sekundär Ss har patienten också fått diagnos på någon annan associerad sjukdom, vanligen en bindvävssjukdom. För att ställa diagnosen sekundär Ss ska dessutom kriterium I eller II uppfyllas och minst två av kriterium III, IV och V. Det finns dessutom andra faktorer och sjukdomar som kan ge en missvisande diagnos och därför ses som exklusionskriterier. Några exempel på exklusionskriterier vid fastställande av diagnos är att patienten genomgått strålning i huvud- och nackområde, äter antikolinergisk medicin eller att patienten har någon av diagnoserna hepatit C, AIDS eller lymfom (Vitali et al. 2002). En reviewartikel av Kruszka & O´Brien (2009) påvisade att en tidig diagnos kan bidra till att förebygga att komplikationer i munnen och ögonen uppstår till följd av det minskade flödet av saliv och tårvätska. Diagnoserna ställs utifrån en kombination av klinisk undersökning och laboratoriefynd.

Sjukdomens påverkan på den allmänna hälsan

En studie utförd i USA visade på att en uttalad kroppslig och mental trötthet var ett vanligt problem hos patienter med Ss. Av deltagarna i studien led 67 % av trötthet (Segal et al. 2008). Muskuloskeletal smärta som bland annat drabbar lederna i kroppen är vanligt hos patienter med Ss (Mavragrani & Moutsopoulos 2010). En svensk studie visade att patienter med Ss hade en störd nattsömn. Studien visade också på ett samband mellan nattlig smärta och oro och depression samt ett starkt samband mellan nattlig smärta och onormal trötthet på dagen (Theander et al. 2010). Tröttheten varierade under dagen men beskrevs av deltagarna i en studie av Ng & Bowman (2010) vara påtaglig efter uppstigning på morgonen. Tröttheten uppgavs därefter minska under förmiddagen för att gradvis öka igen senare under dagen. Tröttheten påverkade patientens hälsorelaterade livskvalité på ett negativt sätt.

(6)

till hornhinneinflammation och ögonlocksinfektion. Ss kan också påverka mag- och tarmkanalen och kan leda till olika sorters reflux. Andra organ i kroppen som kan påverkas är njurar, lever och lungor. Patienten kan också drabbas av vaskulit, som är inflammation i blodkärlens väggar.

En svensk studie som undersökt Ss effekt på graviditet och fosterutveckling visade att kvinnor med Ss får barn senare i livet samt att barnens födelsevikt är signifikant lägre i jämförelse med födelsevikten hos barn till friska kvinnor. Kvinnor med Ss löper inte ökad risk för missfall men förlossningar hos kvinnor med Ss måste oftare avslutas med sugklocka eller kejsarsnitt i jämförelse med förlossningar hos friska kvinnor (Hussein et al. 2011).

Lymfom (cancer i det lymfatiska systemet) är den allvarligaste komplikationen som kan drabba patienter med Ss. Denna risk är 40 gånger högre hos patienter med Ss än hos befolkningen i allmänhet (Kruszka & O´Brien 2009).

Salivkörtlar

Till människokroppens exokrina körtlar hör munhålans salivkörtlar. Människan har tre stora salivkörtlar i munhålan. Dessa är öronspottkörteln (glandula parotis), underkäksspottkörteln (glandula submandibularis) och undertungspottkörteln (glandula sublingualis). I munnen finns också ett flertal små salivkörtlar som ligger under munslemhinnan. Dessa delas in efter sitt läge i linguala, labiala, palatinala och buccala körtlar (Petrén & Calsöö 2006). I en reviewartikel av Mese & Matsuo (2007) som syftade till att beskriva saliven och dess funktion, framkom att de tre stora salivkörtlarna står för 90 % av salivtillverkningen och de små salivkörtlarna står för resterande 10 % av salivtillverkningen. En frisk människa producerar mellan 0,5 – 1,5 liter saliv per dygn. Humphrey & Williamson (2001) uppgav i en reviewartikel som handlade om salivens normala förhållanden, att den normala salivproduktionen per dygn varierar mellan olika individer.

Saliven delas in i serös och mukös saliv. G. parotis utsöndrar serös saliv, G. sublingualis utsöndrar mukös saliv och G. submandibularis utsöndrar både serös och mukös saliv. Den serösa saliven är tunn och vattnig och den mukösa är mer trögflytande (Mese & Matsuo 2007). Humphrey & Williamson (2001) beskrev i en artikel salivens normala sammansättning och produktion. I den framgick att saliven innehåller 99 % vatten. Utöver detta innehåller saliven bland annat elektrolyter, muciner, enzymer och antikroppar som är proteinrika, smörjande och bakteriedödande ämnen. Faktorer som påverkar utsöndringen av saliv är bland annat tuggning, lukt, smak, smärta, medicin och vissa sjukdomar. Stimulerad saliv står för mellan 80-90 % av den totala salivproduktionen per dygn. Normal pH i saliven är 6 till 7 vilket innebär att saliven är något sur.

Salivens funktion

(7)

även om det inte är helt klarlagt. Saliven innehåller också fosfat och bikarbonat som buffrar syror och hjälper på så sätt till att hålla pH i munnen i rätt balans (Mese & Matsuo 2007). Salivens innehåll av kalcium och fosfatjoner hjälper till vid remineraliseringen av tänderna (Pedersen et al. 2002).

Muntorrhet

I en reviewartikel av Nederfors (2000) påvisades skillnader mellan xerostomi och hyposalivation. I artikeln framkom att xerostomi är en subjektiv upplevd muntorrhet. Eftersom den är personlig ger den olika symptom och betydelse för olika individer. Diagnosen ställs av patienten själv baserad på dess upplevelser (Humphrey & Williamson 2001). Hyposalivation är en objektiv mätbar reducering av salivflödet (Nederfors 2000). En reducering av flödet med 50 % visar på en hypofunktion av salivkörtlarna. För att kunna ställa diagnosen är det nödvändigt att känna till det individuella normalvärdet (Humphrey & Williamson 2001). Det finns några riktvärden för salivflöden att gå efter. Normalt värde för ostimulerad saliv är 0,25 ml/min eller mer, lågt värde är 0,1-0,25 ml/min och mycket lågt värde är under 0,1 ml/min (Nederfors 2000). Normalt värde på stimulerad saliv är 1 ml/min eller mer, lågt värde är 0,7-1,0 ml/min och mycket lågt värde är under 0,7 ml/min (Darby & Walsh 2003 ; Nederfors 2000).

I en review artikel av Cassolato & Turnbull (2003) om muntorrhet framkom att symptom på torr mun är vanligt bland äldre personer. I artikeln uppgavs att ungefär 30% av individer över 65 år var muntorra . Det framgick också att symptomen på muntorrhet ökade med ålder, att muntorrhet var vanligare bland kvinnor än bland män samt att muntorrhet var vanligare bland ljushyade personer än bland mörkhyade personer. En svensk studie gjord 2007 av Johansson et al. (2011) visade att prevalensen av upplevd muntorrhet var ganska hög och den ökade med ålder samt att muntorrhet upplevdes oftare hos kvinnor. Studien utfördes i åldersgrupperna 50, 65 och 75 år.

Studien visade också att muntorrhet var vanligare på natten än på dagen, men att upplevd muntorrhet dagtid gav större inverkan på den upplevda orala hälsan och dess funktioner. Kliniska tecken på muntorrhet beskrevs av Mese & Matsou (2007) som torra, spruckna och fjällande läppar, munvinkelsår, erytematös (rodnad) tunga, tanderosioner, karies på initialskär och andra icke-typiska ställen, candidasis och orala sår.

I en reviewartikel av Mathews et al. (2008) framgick att i nuläget finns inga läkemedel som kan förebygga eller bota Ss och de skador som uppstått på körtlarna. Behandlingen riktar sig istället mot symtomen för att ge lindring samt för att hjälpa patienterna att hantera sin livssituation. Många av patientens symtom kommer enligt en reviewartikel av Bayetto et al. (2010) från munnen och därför bör patienterna gå på regelbundna tandvårdsbesök som en del i sjukdomsbehandlingen.

(8)

Syfte

Syftet med denna studie var att beskriva kliniska och subjektiva förändringar i munhålan hos vuxna individer med Sjögrens syndrom.

Frågeställningar

Hur påverkas den orala hälsan kliniskt av Sjögrens syndrom hos vuxna individer? Vilka subjektiva förändringar av den orala hälsan förekommer hos vuxna individer med Sjögrens syndrom?

Metod

Design

En litteraturstudie har utförts inom området Sjögrens syndrom och oral hälsa.

Definition av begrepp

”Oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar, samt frånvaro av orala sjukdomar” (Hugoson et al. 2003).

Databaser

Sökningar har gjorts i databaserna PubMed och CINAHL på grund av deras inriktning mot vård, hälsa och medicin.

Sökord

Sökord som har använts är Sjogren´s syndrome, oral health, xerostomia, periodontal diseases och dental caries i olika kombinationer. De svenska sökorden kontrollerades via SveMed+ för att få korrekta engelska MeSH-termer och Headings.

Urval

De begränsningar som använts vid samtliga sökningar i PubMed och CINAHL är artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter de senaste fem åren, artiklar på engelska samt artiklar som innehåller ett abstract. Samtliga MeSH-termer och headings söktes först upp med dessa begränsningar, sedan gjordes kombinationer. I PubMed gav kombinationen Sjogren´s syndrome AND Xerostomia 1019 träffar. När MeSH-termen Sjogren´s syndrome sedan kombinerades med de övriga MeSH-termerna så visade det sig vid kontroll att träffarna redan fanns i den första kombinationen och tillförde alltså inga nya artiklar. I CINAHL gjordes kombinationer mellan olika headings. Sökningen i CINAHL resulterade inte i några utvalda artiklar. Under urvalsprocessen kontrollerades artiklarnas referenslistor för att få vidare förslag samt förslag givna av PubMed som ”related citations”. På så sätt hittades en artikel som bedömdes som relevant och som inte återfanns i någon av kombinationerna av MeSH-termer. En fritextsökning som genomfördes på orden Sjogrens syndrome AND Swallowing gav 20 träffar.

(9)

användes var samma som tidigare förutom tidsaspekten som nu begränsades till artiklar publicerade mellan 2011-04-18 -- 2011-12-14. Kombinationerna gav 60 nya träffar. På detta sätt tillkom ytterligare tre nya artiklar.Antal träffar och kombinationer redovisas i Tabell 2. Funna dubbletter anges inom parantes i kolumnen ”Antal träffar”.

Urval 1

Vid urval 1 lästes titlarna och de artiklar som ansågs motsvara studiens syfte valdes ut. De exklusionskriterier som användes vid urval 1 var review artiklar, redan funna artiklar (dubbletter) samt fallbeskrivningar. Vid urval 1 lästes titeln på 1123 artiklar varav 63 valdes ut.

Urval 2

Vid urval 2 lästes abstract och utifrån detta valdes artiklar som motsvarade studiens syfte ut. Exklusionskriterier vid urval 2 var review artiklar och fallbeskrivningar som upptäcktes först när abstract granskats. Vid urval 2 lästes 63 abstract varav 41 valdes ut.

Urval 3

Vid urval 3 lästes samtliga artiklar i fulltext. Vid urval 3 var inklusionskriterierna att artikeln ansågs fylla kriterierna för vetenskaplig artikel samt att artikeln ansågs tillföra något till studiens syfte. Exklusionskriterier vid urval 3 var review artiklar samt fallbeskrivningar som upptäcktes först när hela artikeln blev läst. Vid urval 3 upptäcktes att en artikel var på spanska trots begränsningen att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, därför valdes den bort. Titel och abstract på denna artikel var på engelska. Vid urval 3 lästes 41 artiklar i fulltext. Arton artiklar kvarstod efter urvalsprocessen, dessa gick vidare till kvalitetsbedömning.

Tabell 2: Urvalsprocessen

Databas/datum MeSH-termer Antal

(10)

PubMed 2011-05-10 Fritextsökning Sjögrens syndrom 1482 Swallowing 4123 Sjögrens syndrome AND Swallowing 20 (16) 2 2 1 1 PubMed 2011-12-14 MeSH-termer Limit: 2011-04-18--2011-12-14 Sjogren´s syndrome (1) 59 Xerostomia (2) 87 Oral health (3) 133 Dental Caries (4) 212 Periodontal Diseases (5) 537 Kombinationer 1 AND 2 59 8 3 3 2 1 AND 3 0 0 0 0 0 1 AND 4 1 0 0 0 0 1 AND 5 0 0 0 0 0

Databearbetning

Arton utvalda artiklar har noga analyserats och kvalitetsgranskats för att se att de motsvarade syftet med denna studie. En granskningsmall inspirerad av Forsberg & Wengström (2008) samt Willman et al. (2006) har använts. Se bilaga 1. Varje fråga som besvarats med ja fick 1 poäng medan ett nej gav 0 poäng. Maxpoäng var 20. Poängen omräknades sedan till procent. En artikel som fått 80-100 % ansågs hålla god kvalitet, 70-79 % ansågs hålla medelgod kvalitet och artiklar under 69 % ansågs hålla dålig kvalitet. Artiklar med god och medelgod kvalitet har använts i denna studie medan artiklar med dålig kvalitet har förkastats. Tio artiklar fick 80-85 % vilket innebar att de höll god kvalite. Sju artiklar fick 70-75 % vilket innebar att de höll medelgod kvalitet. En artikel fick 60 % vilket innebar att den ansågs hålla dålig kvalitet och därför förkastades denna artikel. Kvalitetsgranskningen redovisas i tabell 3:1.

Etiska överväganden

Författarna till denna litteraturstudie har inte lagt in egna värderingar eller avsiktligt misstolkat resultaten i de granskade artiklarna. Vidare har artiklarna som använts publicerats i refereegranskade vetenskapliga tidsskrifter.

Uppsatsens

betydelse

för

oral hälsa

(11)

Resultat

Resultatet av denna studie visade att Sjögrens syndrom gav kliniska och subjektiva förändringar på den orala hälsan. I jämförelse med friska individer hade personer med Ss lägre salivflöde, sämre parodontal status och fler saknade tänder. Slemhinneförändringar och oral candida var vanligare hos personer med Ss än hos friska individer. Personer med Ss upplevde ofta problem med att äta, tala och svälja. Individer med Ss uppgav en sämre allmän och oral hälsa vilket gav dem en lägre livskvalité i jämförelse med friska individer. Nedan presenteras samtliga artiklar i tabell 3:1. I tabell 3:2 och 3:3 delas artiklarna upp efter studiens frågeställningar. Vissa artiklar besvarade båda frågeställningarna. Detta innebär att en artikel kan förekomma i samtliga tabeller.

Tabell 3:1 Samtliga resultatartiklar

Författare Titel År

Syfte Urval Design Resultat kvalité

Antoniazzi, RP. et al. (2009). Periodontal conditions of individuals with Sjögren´s syndrome. Att utvärdera parodontala tillstånd och inflammatoriska markörer i exudatvätskan hos personer med Ss jämfört med en kontrollgrupp 19 personer med Ss och en kontrollgrupp med 19 personer matchade utifrån ålder, kön och tobaksbruk Tvärsnitts-studie Personer med Ss har jämfört med kontrollgruppen lägre salivflöde, högre PI, GI och BOP samt större fickdjup och fästenivåförlust. Medel 70% Bookman, A. et al (2011). Whole stimulated salivary flow.

Att undersöka vilket salivflöde som gav samband med förändringar av spottkörtlarna och hur det påverkar den orala hälsan. 265 personer med Ss deltog. Kontrollgrupp med Sicca symptom på 67 personer. Kohort- studie Stimulerat salivflöde påverkar körtlarna mer. Antalet DMF var högre hos de med lågt stimulerat salivflöde.

God 80%

Cho, MA. et al. (2010). Salivary flow rate and clinical characteristics of patients with xerostomia according to its aetology. Att undersöka skillnader i salivflöde och subjektiva muntorrhetssymtom och beteende hos muntorra personer 140 patienter med muntorrhet, varav 34 diagnostiserats med Ss. Tvärsnitts- studie Personer med Ss vaknade oftare pga muntorrhet på nätterna, de upplevde också större problem med talet. God 80% Ergun, S. et al. (2010). Oral status and candida colonization in patients with Sjögren´s syndrome.

Att jämföra olika parametrar för oral hälsa samt

förekomsten av candida bakterier hos personer med Ss och friska individer 37 personer med Ss, varav 14 med primär och 23 med sekundär Ss samt en kontrollgrupp på 37 personer Tvärsnitts-studie

Det fanns skillnad mellan personer med Ss och kontrollgruppen baserat på de parametrar som undersöktes. God 80% Fox, PC. et al. (2008). Oral involvement in primary Sjögren syndrome.

Att göra en storskalig undersökning av den orala hälsan hos personer med Ss 2 grupper med Ss och en kontrollgrupp. Totalt deltog 2108 personer Tvärsnitts-studie >96% av personer med Ss hade problem med orala hälsan. De gick ofta hos tandvården och upplevde det som

(12)

Kamel, UF. et al. (2009). Impact of primary Sjogren´s syndrome on smell and taste: effect on quality of life

Att undersöka förekomsten av onormalt lukt- och smaksinne hos personer med Ss samt dess effekt på livskvalitén 28 personer med Ss och en ålder- och könmatchad kontrollgrupp på 37 friska personer Kohort-matchad, prospektiv tvärsnitts-studie

Både lukt- och smaksinne var påverkat hos personer med Ss. Det försämrade smaksinnet påverkar den mentala hälsan. God 80% Kaplan, I. et al. (2008). Association between salivary flow rates, oral symptoms, and oral mucosal status Att undersöka sambandet mellan salivflöde, orala symptom samt slemhinneförändringar 462 deltagare från en muntorrhets-klinik i Israel Kohort-studie Personer med Ss får ofta slemhinne-förändringar. Det finns ett samband med muntorrhet. Ömhet, tugg- och sväljförmågan påverkades. Medel 75% Leung, KC. et al. (2007). Supra-gingival microbiota in Sjögren´s syndrome

Att undersöka olika bakterietyper i supragingivalt plack hos personer med Ss

26 personer med primär Ss, 27 med sekundär Ss samt en matchad kontrollgrupp på 29 personer Tvärsnitts-studie Sammansättningen av placket hos personer med Ss indikerar på en förhöjd risk för karies God 85% Leung, KC. et al. (2008). Sjögren´s syndrome suffers have increased oral yeast levels despite regular dental care

Att undersöka kolonisation av oral svamp hos patienter med Ss som har god oral hygien samt regelbunden tandvård 25 personer med primär Ss, 27 med sekundär Ss samt en ålder- och könmatchad kontrollgrupp på 29 personer Tvärsnitts-studie Kolonisation av svamp är vanligare hos patienter med Ss God 85% López-Jornet, P. & Camacho-Alonso, F. (2008). Quality of life in patients with Sjögren´s syndrome and sicca complex

Att undersöka allmän och oral livskvalité hos personer med Ss och torrhetssyndrom 33 patienter med primär Ss, 11 med sekundär Ss, 19 med torrhets-syndrom samt en kontroll-grupp med 33 personer Tvärsnitts-studie Personer med Ss har lägre allmän och oral livskvalité. Personer med Primär Ss fick lägre poäng än de med sekundär Ss. God 80% Márton, K. et al. (2006). Evaluation of palatal salivary flow rate and oral manifestations in patient witn Sjögren´s syndrome.

Att beskriva olika subjektiva och objektiva orala symptom hos patienter med Ss, samt fastställa det palatinala salivflödet 49 personer, varav 3 män, med Ss och en kontrollgrupp med 43 slumpmässigt utvalda friska personer Tvärsnitts-studie Det totala salivflödet är minskat men inte det palatinala salivflödet. De övriga orala symptomen var högre hos personer med Ss Medel 75% Pijpe, J. et al (2007). Progression of salivary gland dysfunction in patients with Sjögren´s syndrome

Att undersöka hur salivflödet påverkas av sjukdomstiden, samt att undersöka subjektiva

förändringar över tid.

60 personer med Ss deltog i studien, en ålders- och könsmatchad kontrollgrupp på 36 friska personer. Kohort-studie Längre sjukdomstid påverkade det stimulerade salivflödet negativt. Förmågan att svälja torr föda

försämrades över tid.

(13)

Rogus-Pulia, NM. & Logeman, JA. (2010). Effects of reduced saliva production on swallowing in patients with Sjogren´s syndrome

Att hos personer med Ss undersöka

salivproduktionen och jämföra med deras subjektiva och fysiska sväljförmåga 20 personer med Ss och en kontrollgrupp med 20 ålders- och könsmatchade personer Tvärsnitts-studie Personerna med Ss upplever att sväljningen är påverkad. Salivflödet är minskat och sväljningen kan bli försenad. God 85% Stewart, CM. et al. (2008). Salivary dysfunction and quality of life in Sjögren´s syndrome: a critical oral-systemic connection

Att undersöka den orala hälsans påvekan på livskvalitén hos personer med Ss 39 personer, varav 2 var män, med Ss deltog Tvärsnitts-studie

Den generella och orala livskvalitén är låg hos personer med Ss

Medel 75%

Van den Berg, I. et al. (2007). Salivary gland parameters and clinical data related to the underlying disorder in patients with persisting xerostomia.

Att göra kliniska undersökningar av personer med xerostomi för att främja tidigt igenkännande och diagnostik. 176 personer som delades in i 4 undergrupper. Retrospektiv tvärsnitts-studie Personer med Ss hade lägst salivflöde från underkäks- och undertungsspott-körteln. Majoriteten av personer med Ss upplevde problem med att äta och svälja till följd av muntorrhet. Medel 70% Wan Nik, W. et al. (2011). Gastro-oesophageal reflux disease symptoms and tooth wear in patients with Sjögrens syndrome. Att bedömma prevalensen av symptom på refluxsjukdomar samt tandslitage hos personer med Ss 33 personer med Ss samt en ålder- och könmatchad kontrollgrupp på 20 personer Tvärsnitts-studie Patienter med Ss har i högre utsträckning refluxsymptom samt tandslitage jämfört med kontrollgruppen God 85% Yamamoto, K. et al. (2009). Atrophic change of tongue papilla in 44 patients with Sjögrens syndrome. Att undersöka de atrofiska förändringarna på tungans papiller hos personer med Ss och dess samband med andra symptom 44 personer med Ss , 20 personer med xerostomi samt 20 friska personer ingick i studien Tvärsnitts-studie Patienter med Ss har större atrofiska förändringar och ett samband fanns med andra orala

variabler

(14)

Kliniska förändringar av den orala hälsan

I tabell 3:2 presenteras de artiklar som ansågs besvara frågeställningen ”Hur påverkas den orala hälsan kliniskt av Sjögrens syndrom hos vuxna individer?”. Med klinisk förändring menas mätbara, synliga eller diagnostiserbara förändringar i munhålan som upptäcks av sakkunnig person.

Tabell 3:2 Resultatartiklar gällande kliniska förändringar

Författare Titel År

Antoniazzi, RP. et al. (2009). Periodontal conditions of individuals with Sjögren´s syndrome. Att utvärdera parodontala tillstånd och inflammatoriska markörer i exudatvätskan hos personer med Ss jämfört med en kontrollgrupp 19 personer med Ss och en kontrollgrupp med 19 personer matchade utifrån ålder, kön och tobaksbruk Tvärsnitts-studie Personer med Ss har jämfört med kontrollgruppen lägre salivflöde, högre PI, GI och BOP samt större fickdjup och fästenivåförlust. Medel 70 % Bookman, A. et al (2011). Whole stimulated salivary flow.

Att undersöka vilket salivflöde som ger mest samband med förändringar av spottkörtlarna och hur det påverkar den orala hälsan. 265 personer med Ss deltog. Kontrollgrupp med Sicca symptom på 67 personer. Kohort- studie Stimulerat salivflöde påverkar körtlarna mer. Antalet DMF var högre hos de med lågt stimulerat salivflöde.

God 80 %

Cho, MA. et al. (2010). Salivary flow rate and clinical characteristics of patients with xerostomia according to its aetology. Att undersöka skillnader i salivflöde och subjektiva muntorrhets-symtom och beteende hos muntorra personer 140 patienter med muntorrhet, varav 34 diagnostiserats med Ss. Tvärsnitts- studie Personer med Ss vaknade oftare pga muntorrhet på nätterna, de upplevde också större problem med talet. God 80 % Ergun, S. et al. (2010). Oral status and candida colonization in patients with Sjögren´s syndrome.

förekomsten av candida bakterier hos personer med Ss och friska individer

37 personer med Ss, varav 14 med primär och 23 med sekundär Ss samt en kontrollgrupp på 37 personer Tvärsnitts-studie

Det fanns skillnad mellan personer med Ss och kontrollgruppen baserat på de parametrar som undersöktes. God 80 %

Både lukt- och smaksinne var påverkat hos personer med Ss. Det försämrade smaksinnet påverkar den mentala hälsan. God 80 % Kaplan, I. et al. (2008). Association between salivary flow rates, oral symptoms, and oral mucosal status Att undersöka sambandet mellan salivflöde, orala symptom samt slemhinne-förändringar 462 deltagare från en muntorrhets-klinik i Israel Kohort-studie Personer med Ss får ofta slemhinne-förändringar. Det finns ett samband med muntorrhet. Ömhet, tugg- och sväljförmågan påverkades.

(15)

Leung, KC. et al. (2007). Supra-gingival microbiota in Sjögren´s syndrome

26 personer med primär Ss, 27 med sekundär Ss samt en matchad grupp på 29 personer Tvärsnitts-studie Sammansättningen av placket hos personer med Ss indikerar på en förhöjd risk för karies God 85 % Leung, KC. et al. (2008). Sjögren´s syndrome suffers have increased oral yeast levels despite regular dental care

Att undersöka kolonisation av oral svamp hos patienter med Ss som har god oral hygien samt regenbunden tandvård 25 personer med primär Ss, 27 med sekundär Ss samt en matchad grupp på 29 personer Tvärsnitts-studie Kolonisation av svamp är vanligare hos patienter med Ss God 85 % Márton, K. et al. (2006). Evaluation of palatal salivary flow rate and oral manifestations in patient with Sjögren´s syndrome.

Att beskriva olika subjektiva och objektiva orala symptom hos patienter med Ss, samt fastställa det palatinala salivflödet 49 personer, varav 3 män, med Ss och en kontrollgrupp med 43 slumpmässigt utvalda friska personer Tvärsnitts-studie Det totala salivflödet är minskat men inte det palatinala salivflödet. De övriga orala symptomen var högre hos personer med Ss Medel 75 % Pijpe, J. et al (2007). Progression of salivary gland dysfunction in patients with Sjögren´s syndrome

60 personer med Ss deltog i studien, en ålders- och könsmatchad kontrollgrupp på 36 friska personer. Kohort-studie Längre sjukdomstid påverkade det stimulerade salivflödet negativt. Förmågan att svälja torr föda försämrades över tid. Medel 75 % Rogus-Pulia, NM. & Logeman, JA. (2010). Effects of reduced saliva production on swallowing in patients with Ss

Att hos personer med Ss undersöka salivproduktionen och jämföra med deras subjektiva och fysiska sväljförmåga 20 personer med Ss och en kontrollgrupp med 20 ålders- och könsmatchade personer Tvärsnitts-studie Personerna med Ss upplever att sväljningen är påverkad. Salivflödet är minskat och sväljningen kan bli försenad. God 85 % Stewart, CM. et al. (2008). Salivary dys-function and quality of life in Sjögren´s syndrome: a critical oral-systemic connection

Medel 75 %

Att göra kliniska undersökningar av personer med xerostomi för att främja tidigt igenkännande och diagnostik. 176 personer som delades in i 4 undergrupper. Retrospektiv tvärsnitts-studie Personer med Ss hade lägst salivflöde från underkäks- och undertungsspottkört eln. Majoriteten av personer med Ss upplevde problem med att äta och svälja till följd av muntorrhet.

(16)

Wan Nik, W. et al. (2011). Gastro-oesophageal reflux disease symptoms and tooth wear in patients with Sjögrens syndrome. Att bedömma prevalensen av symptom på refluxsjukdomar samt tandslitage hos personer med Ss 33 personer med Ss samt en ålder- och könmatchad kontrollgrupp på 20 personer Tvärsnitts-studie Patienter med Ss har i högre utsträckning refluxsymptom samt tandslitage jämfört med kontrollgruppen God 85 % Yamamoto, K. et al (2009). Atrophic change of tongue papilla in 44 patients with Sjögrens syndrome. Att undersöka de atrofiska förändringarna på tungans papiller hos personer med Ss och dess samband med andra symptom 44 personer med Ss , 20 personer med xerostomi samt 20 friska personer ingick i studien Tvärsnitts-studie Patienter med Ss har större atrofiska förändringar och ett samband fanns med andra orala variabler

Medel 75 %

Oral mikroflora

I två studier har det påvisats att personer med Ss har en högre prevalens av oral candida i jämförelse med friska individer (Ergun et al. 2010 ; Leung et al. 2008). Ergun et al. (2010) påvisade i studien ingen skillnad mellan primär Ss och sekundär Ss i förekomst av oral candida, medan studien av Leung et al. (2008) visade att förekomsten av oral candida var vanligare hos personer med primär Ss än hos personer med sekundär Ss. Förekomsten av oral candida var högre hos personer med tandprotes och den vanligaste arten var Candida Albicans (Leung et al. 2008). En studie visade att prevalensen av Laktobaciller, framförallt Laktobacillus acidiphilius, i icke-karies associerat supragingivalt plack var högre hos individer med primär Ss i jämförelse med både individer med sekundär Ss och en frisk kontrollgrupp. Studien påvisade ingen skillnad i förekomst av Streptococcus Mutans mellan de olika grupperna (Leung et al. 2007).

Parodontal status

Kliniska undersökningar från tre studier visade att personer med Ss har signifikant mer blödningar vid sondering (BOP) än friska individer (Antoniazzi et al. 2009 ; Ergun et al. 2010 ; Márton et al. 2006). Studien av Ergun et al. (2010) påvisade ingen skillnad i BOP mellan primär och sekundär Ss medan studien av Antoniazzi et al. (2009) visade att personer med sekundär Ss hade högre BOP än personer med primär Ss även efter justering för plackindex. Studien av Márton et al. (2006) påvisade inget samband med BOP och salivflöde. Antoniazzi et al. (2009) påvisade att gingivalindex (GI) och plackindex (PI) var 65-75 % högre hos gruppen med Ss än hos kontrollgruppen, skillnaden var statistiskt signifikant även efter justering för PI. Två studier visade att personer med Ss hade ett signifikant sämre fickdjupsindex (PD) än friska individer (Antoniazzi et al. 2009 ; Márton et al. 2006). Personer med sekundär Ss hade sämre PD än personer med primär Ss. Skillnaden försvann efter justering för PI. Status på klinisk fästenivå hos personer med Ss visade sig sämre i jämförelse med en kontrollgrupp. Personer med sekundär Ss hade sämre status än personer med primär Ss även efter justering för PI (Antoniazzi et al. 2009).

Tandstatus

(17)

inget samband med refluxsjukdom återfanns (Wan Nik et al. 2011). Leung et al. (2008) fann i en studie att trots tillfredsställande munhygien så var det signifikant vanligare med tandprotes hos personer med Ss än hos kontrollgruppen. En studie av Leung et al. (2007) påvisade att protes var vanligare bland personer med primär Ss än hos personer med sekundär Ss och friska individer. Flera studier har funnit att personer med Ss har fler saknade tänder än kontrollgruppen (Antoniazzi et al. 2009 ; Leung et al. 2007 ; Márton et al. 2006). I en studie återfanns ingen signifikant skillnad i antal tänder mellan personer med Ss och kontrollgruppen (Ergun et al. 2010). I studien av Antoniazzi et al. (2009) påvisades att personer med sekundär Ss hade ett högre antal saknade tänder jämfört med kontrollgruppen, denna skillnad återfanns inte hos personer med primär Ss. Leung et al. (2007) fann tvärtemot detta i en studie att personer med primär Ss hade färre tänder än kontrollgruppen. Högre DMFT (decayed, missing and filled teeth) hos personer med Ss i jämförelse med friska individer återfanns i studier av Márton et al. (2006) och Leung et al. (2007). Bookman et al. (2011) fann i en studie ett starkt samband mellan det stimulerade salivflödet, DMFT samt muntorrhetens varaktighet bland personer med primär Ss. Ingen signifikant skillnad påvisades med det ostimulerade salivflödet.

Salivförändringar

Ett stort antal studier påvisade att personer med Ss har ett lågt stimulerat salivflöde (Antoniazzi et al. 2009 ; Bookman et al. 2011 ; Cho et al. 2010 ; Kaplan et al. 2008 ; Leung et al. 2007 ; Leung et al. 2008 ; Márton et al. 2006 ; Van den Berg et al. 2007) samt även ett lågt ostimulerat salivflöde (Bookman et al. 2011 ; Cho et al. 2010 ; Ergun et al. 2010 ; Kaplan et al. 2008 ; Márton et al. 2006 ; Stewart et al. 2008 ; Van den Berg et al. 2007). Två studier undersökte skillnader i salivflöde mellan personer med primär Ss och sekundär Ss men fann ingen statistisk skillnad (Ergun et al. 2010 ; Van den Berg et al. 2007). En studie som jämfört personer med primär Ss och personer med sicca-symtom fann stora skillnader både i stimulerat och ostimulerat salivflöde. Personer med primär Ss hade i större utsträckning onormalt salivflöde (Bookman et al. 2011). Ingen statistisk signifikans kunde påvisas på det palatinala salivflödet hos personer med Ss i jämförelse med friska individer (Márton et al. 2006).

Pijpe et al. (2007) undersökte samband mellan sjukdomstid och salivflöde. Resultatet påvisade att patienter med primär och sekundär Ss redan i ett tidigt sjukdomsstadium uppvisade låga nivåer av ostimulerad salivflöde samt att stimulerad salivflöde påverkades mer av sjukdomstiden. Hos personer som nyligt fått diagnosen Ss påverkades i första hand salivflödet från submandibulara och sublinguala körtlar. Salivflödet från parotiskörtlarna minskade i snabbare takt än hos personer som haft Ss en längre tid. Det stimulerade salivflödet från parotiskörtlarna minskade sedan i takt med sjukdomens duration. Forskarna fann också ökade nivåer av natrium och klorid i saliven hos patienter med Ss, detta påverkades inte av sjukdomstiden. En annan studie visade att 89 % av patienter med Ss uppvisade sialektasi (utvidgning av salivkanaler) medan 43 % av patienterna med Ss uppvisade förstorade parotiskörtlar (van den Berg et al. 2007). Márton et al. (2006) påvisade i en studie att 53 % av patienterna led av regelbundet återkommande svullna salivkörtlar.

Orala funktioner

(18)

upplevde sin sväljförmåga, sedan uppmättes den stimulerade saliven. Testet avslutades sedan med en videofluoroskopisk undersökning av sväljförmågan. En viss fördröjning kunde ses i några sväljmoment, trots detta bedömdes den kliniska sväljförmågan i 97 % av fallen som fungerande. Kamel et al. (2009) undersökte i en studie kliniska skillnader i förmågan att känna smak och lukt mellan personer med primär Ss och friska individer. Studien påvisade signifikanta skillnader, personer med primär Ss hade sämre smak och lukt än kontrollgruppen. Smaken påverkades i högre grad än lukten. Högre ålder gav sämre lukt men det fanns inget samband mellan smak och ålder. Förmågan att känna söt smak påverkades minst i jämförelse med sur, salt och bitter smak.

Slemhinneförändringar

Kaplan et al. (2008) jämförde i en studie samband mellan diagnos, salivflöden och slemhinneförändringar. Studien påvisade att slemhinneförändringar var vanligare hos patienter med en diagnostiserad hypofunktion av salivkörtlarna jämfört med en frisk kontrollgrupp. Tre studier fann att personer med Ss har signifikant mer atrofiska förändringar på tungan jämfört med kontrollgrupper (Ergun et al. 2010 ; Márton et al. 2006 ; Yamamoto et al. 2009). Yamamoto et al. (2009) fann också att atrofiska förändringar var vanligare hos personer med Ss än hos personer med xerostomi, samt att det fanns ett samband med lägre salivflöde och större atrofiska förändringar på tungan. Márton et al. (2006) påvisade också andra slemhinneförändringar hos personer med Ss jämfört med kontrollgruppen. De förändringar som fanns var erytematösa sår i gommen och fissurerad tunga. I en studie av Ergun et al. (2010) påvisades att slemhinneförändringar var vanligare hos personer med Ss i jämförelse med friska individer. De slemhinneförändringar som återfanns var munvinkelragader, orala sår, atrofisk mucosa, torr munslemhinna samt rodnad munslemhinna.

Subjektiva förändringar av den orala hälsan

I tabell 3:3 presenteras de artiklar som ansågs besvara frågeställningen ”Vilka subjektiva förändringar av den orala hälsan förekommer hos vuxna individer med Sjögrens Syndrom?”. Med subjektiva förändringar menas individens egen upplevelse av den orala hälsan.

Tabell 3:3: Resultatartiklar gällande subjektiva förändringar

Författare Titel, År

Cho, MA. et al. (2010). Salivary flow rate and clinical characteristics of patients with xerostomia according to its aetology. Att undersöka skillnader i salivflöde och subjektiva muntorrhets-symtom och beteende hos muntorra personer 140 patienter med muntorrhet, varav 34 diagnostiserats med Ss. Tvärsnitts- studie Personer med Ss vaknade oftare pga muntorrhet på nätterna, de upplevde också större problem med talet. God 80 % Ergun, S. et al. (2010). Oral status and candida colonization in patients with Sjögren´s syndrome.

förekomsten av candida bakterier hos personer med Ss och friska individer

(19)

Fox, PC. et al. (2008). Oral involvement in primary Sjögren syndrome.

Att göra en storskalig undersökning av den orala hälsan hos personer med Ss 2 grupper med Ss och en kontrollgrupp. Totalt deltog 2108 personer Tvärsnitts-studie Mer än 96 % av personerna med Ss hade upplevt problem med den orala hälsan. Personerna gick ofta hos tandvården och upplevde det

som kostsamt God 80 %

Både lukt- och smaksinne var påverkat hos personer med Ss. Det försämrade smaksinnet påverkar den mentala hälsan. God 80 % Kaplan, I. et al. (2008). Association between salivary flow rates, oral symptoms, and oral mucosal status Att undersöka sambandet mellan salivflöde, orala symptom samt slemhinneförändringar 462 deltagare från en muntorrhets-klinik i Israel Kohort-studie Personer med Ss upplevde oftare muntorrhet, ömhet samt nedsatt förmåga att tala, tugga och svälja.

Medel 75 % Leung, KC. et al. (2007). Supra-gingival microbiota in Sjögren´s syndrome

26 personer med primär Ss, 27 med sekundär Ss samt en matchad kontrollgrupp på 29 personer Tvärsnitts-studie Personer med Ss upplevde signifikant oftare muntorrhet, problem att äta och tala. De hade problem med klibbig saliv och hosta. God 85 % López-Jornet, P. & Camacho-Alonso, F. (2008). Quality of life in patients with Sjögren´s syndrome and sicca complex

Att undersöka allmän och oral livskvalité hos personer med Ss och torrhetssyndrom 33 patienter med primär Ss, 11 med sekundär Ss, 19 med torrhetssyndrom samt en kontrollgrupp med 33 personer Tvärsnitts-studie Personer med Ss har lägre allmän och oral livskvalité. Personer med Primär Ss fick lägre poäng än de med sekundär Ss. God 80 % Márton, K. et al. (2006). Evaluation of palatal salivary flow rate and oral manifestations in patient witn Sjögren´s syndrome.

Att beskriva olika subjektiva och objektiva orala symptom hos patienter med Ss, samt fastställa det palatinala salivflödet 49 personer, varav 3 män, med Ss och en kontrollgrupp med 43 slumpmässigt utvalda friska personer Tvärsnitts-studie Problem med luftrör, sväljning, muntorrhet, smärta i tungan (glossodynia) var signifikant vanligare hos personer med Ss Medel 75 % Pijpe, J. et al (2007). Progression of salivary gland dysfunction in patients with Sjögren´s syndrome

60 personer med Ss deltog i studien, en ålders- och könsmatchad kontrollgrupp på 36 friska personer. Kohort-studie Längre sjukdomstid påverkade det stimulerade salivflödet negativt. Förmågan att svälja torr föda

försämrades över tid.

(20)

Rogus-Pulia, NM. & Logeman, JA. (2010). Effects of reduced saliva production on swallowing in patients with Sjogren´s syndrome

Att hos personer med Ss undersöka

salivproduktionen och jämföra med deras subjektiva och fysiska sväljförmåga 20 personer med Ss och en kontrollgrupp med 20 ålders- och könsmatchade personer Tvärsnitts-studie Personerna med Ss upplever att sväljningen är påverkad. God 85 % Stewart, CM. et al. (2008). Salivary dysfunction and quality of life in Sjögren´s syndrome: a critical oral-systemic connection

Medel 75 %

Att göra kliniska undersökningar av personer med xerostomi för att främja tidigt igenkännande och diagnostik. 176 personer som delades in i 4 undergrupper. Retrospektiv tvärsnitts-studie Majoriteten av personer med Ss upplevde problem med att äta och svälja till följd av muntorrhet. Återkommande svullna parotiskörtlar uppgavs av 93%. Medel 70 % Wan Nik, W. et al. (2011). Gastro-oesophageal reflux disease symptoms and tooth wear in patients with Sjögrens syndrome. Att bedöma prevalensen av symptom på refluxsjukdomar samt tandslitage hos personer med Ss 33 personer med Ss samt en ålder- och könmatchad kontrollgrupp på 20 personer Tvärsnitts-studie Patienter med Ss uppger i högre utsträckning subjektiva symptom såsom halsbränna och uppstötningar i jämförelse med en frisk kontrollgrupp God 85 % Xerostomi

(21)

Orala funktioner

Ett flertal studier har visat ett samband mellan Ss och upplevda besvär med att äta och svälja (Cho et al. 2010 ; Kaplan et al. 2008 ; Leung et al. 2007 ; Márton et al. 2006 ; Pijpe et al. 2007 ; Rogus-Pulia & Logemann 2010 ; Van den Berg et al. 2007). Pijpe et al. (2007) fann i en studie att problem med att svälja torr mat ökade med längre sjukdomstid, och Rogus-Pulia & Logemann (2010) visade i en studie att problemen med att äta och svälja visade sig genom att mat fastnade i munnen och halsen och att vätska behövde tillföras. Tre studier (Cho et al. 2010 ; Leung et al. 2007 ; Van den Berg et al. 2007) visade på ett samband mellan Ss och problem med att tala, medan en studie (Kaplan et al. 2008) visade på att det inte fanns något signifikant samband mellan Ss och försämrad talförmåga. I studien av Leung et al. (2007) framkom också att personer med Ss hade problem med hosta och klibbig saliv.

Smärtor och obehag

I en storskalig undersökning på 1502 patienter med primär Ss uppgav mer än hälften att orala symtom var de första tecknen på sjukdomen. Det vanligaste symtomet som patienterna rapporterade var en muntorrhet som upplevts i mer än tre månader. Övriga symtom som rapporterades av patienterna var karies, svullna parotiskörtlar, orala sår samt svampinfektioner. Skillnaderna var statistiskt signifikanta mellan personer med primär Ss och friska individer (Fox et al. 2008). I en studie av Márton et al. (2006) framkom det att glossodynia (smärta i tungan/munsveda) förekom hos 38 % av deltagarna. I en studie av Cho et al. (2010) uppgav 44,1 % av personer med Ss att de led av munsveda. Även Ergun et al. (2010) fann i en studie att en brännande känsla i munnen var signifikant vanligare hos personer med Ss jämfört med en frisk kontrollgrupp. I samma studie framkom det att smärta vid sväljning, smakförändringar och hyperkänslighet var vanligare bland personer med Ss i jämförelse med kontrollgruppen. Smakförändringar hos personer med Ss återfanns också i en studie av Rogus-Pulia & Logemann (2010) samt i en studie av Cho et al. (2010). Två studier har funnit ett samband mellan Ss och halsbränna/sura uppstötningar (Rogus-Pulia & Logeman 2010 ; Wan Nik et al. 2011). Nittiotre procent av personerna med Ss uppgav i en studie av Van den Berg et al. (2007) att de hade återkommande svullna parotiskörtlar. I en studie av Cho et al. (2010) framkom att 38,2 % uppgav dålig andedräkt. I studien av Márton et al. (2006) uppgav 18 % att de led av halitos (dålig andedräkt).

Allmän och oral livskvalité

(22)

besök per år hos tandläkare, de hade oftare lagat tänder eller gjort andra tandrestaurationer det senaste året samt att deras kostnader för tandvård var signifikant högre i jämförelse med kontrollgruppen

Diskussion

Syftet med denna studie var att beskriva kliniska och subjektiva förändringar i munhålan hos vuxna individer med Sjögrens syndrom. Resultatet av föreliggande litteraturstudie visade på ett starkt och tydligt samband mellan Ss och nedsatt salivproduktion (hyposalivation). I de studier som undersökt subjektiva förändringar hos personer med Ss framgick att xerostomi ofta var första tecknet på sjukdomen och att detta påverkade patienternas orala och allmänna livskvalité negativt. Slemhinneförändringar och svullna körtlar visade sig också vanligt förekommande. Studien kunde inte ge ett entydigt svar på hur Ss påverkar DMFT däremot påverkades den parodontala hälsan negativt. Flertalet av studierna har undersökt skillnader mellan primär Ss och sekundär Ss men motstridiga resultat har i de flesta fall rapporterats därför behövs mer forskning inom detta område.

Resultatdiskussion

(23)

har använt sig av diagnoskriterierna av Vitali et al. (2002), vilket torde tyda på att hänsyn åtminstone tagits till påverkan från antikolinergika. Författarna till föreliggande studie anser trots vissa begränsningar att resultatet tyder starkt på att xerostomi och hyposalivation är karaktäristiska orala symtom vid Ss.

Det är sedan länge känt att hyposalivation/xerostomi ger slemhinneförändringar och oral candidos (Cassolato & Turnbull 2003; Mathews et al. 2008 ; Mese & Matsuo 2007). Författarna till denna studie fann 4 studier som påvisade slemhinneförändringar hos personer med Ss (Ergun et al. 2010 ; Kaplan et al. 2008 ; Márton et al. 2006 ; Yamamoto et al. 2009) I en av resultatartiklarna påvisades att personer med Ss har mer atrofiska förändringar än personer med xerostomi (Yamamoto et al. 2009). De slemhinneförändringar som återfanns i studien av Ergun et al. (2010) och Márton et al. (2006) var munvinkelragader, orala sår, fissurerad tunga, torr och rodnad munslemhinna. Dessa slemhinneförändringar är också vanliga tecken på candidainfektion enligt reviewartiklar av Mathews et al. (2008) och Mavragani & Moutsopoulos (2010). Inkluderade resultatartiklar som undersökt förekomsten av oral candida hos personer med Ss påvisade en högre prevalens av oral candida hos personer med Ss jämfört med friska individer. Motstridiga resultat återfanns i dessa studier gällande skillnaden mellan personer med primär Ss och sekundär Ss i förekomst av oral candida (Ergun et al. 2010 ; Leung et al. 2008). Någon slutsats angående skillnad i förekomst av oral candida mellan primär och sekundär Ss kan därför inte tas.

Andra studier visar att Ss har ett minskat salivflöde och i och med det ett sämre försvar mot orala infektioner. Saliven innehåller viktiga beståndsdelar som till exempel histatin, lysozym och lactoferrin, vars uppgifter är att bland annat att skydda mot candida. Saliven har också en rengörande och sköljande effekt (Mese & Matsuo 2007 ; Mathews et al. 2008). En trolig orsak till att oral candida är vanligare hos personer med Ss än friska individer skulle därför kunna vara den nedsatta salivproduktionen, vilket också bekräftas i en reviewartikel av Bayetto & Logan (2010).

Föreliggande litteraturstudie visade att den parodontala statusen påverkas negativt hos personer med Ss i jämförelse med friska kontroller (Antoniazzi et al. 2009 ; Ergun et al. 2010 ; Márton et al. 2006). Inkluderade resultatartiklar visade på signifikant mer BOP, PD, PI, GI och klinisk fästenivå. Dessa resultat bekräftas delvis av Najera et al. (1997) som påvisade i en studie att personer med Ss hade ett högre PI, sämre klinisk fästenivå samt en ökad risk (OR 2,2) för att utveckla parodontit jämfört med en frisk kontrollgrupp. Det är dock inte helt klarlagt huruvida Ss ger sämre parodontal hälsa. Motstridiga resultat upptäcktes av Kuru et al. (2002). I undersökningen som var mellan personer med Ss och friska kontroller ingick PI, GI, klinisk fästenivå, PD och BOP. Ingen statistisk skillnad kunde påvisas i någon av de undersökta parametrarna mellan grupperna. Najera et al. (1997) kunde inte heller påvisa någon skillnad hos personer med Ss i jämförelse med friska individer när det gäller GI, BOP och PD. I en artikel av Schiødt et al. (2001) återfanns ingen signifikant skillnad i förekomst av GI och PD hos personer med Ss jämfört med en frisk kontrollgrupp.

(24)

DMFT var signifikant högre hos personer med hyposalivation jämfört med personer med normalt salivflöde. Även Pedersen et al. (1999) fann i en studie att personer med primär Ss hade högre DMFT än friska kontroller. Enligt Nationella riktlinjer för tandvård (Socialstyrelsen, 2011) ger tandborstning 2 ggr/dag med fluortandkräm ett gott skydd mot karies. Dessa riktlinjer gäller dock personer med normal salivproduktion. I en av resultatartiklarna uppgavs att munhygienvanor inte skilde sig åt mellan personer med Ss och friska individer (Ergun et al. 2010). Tidigare studier bekräftar också att munhygienvanor hos personer med Ss inte är sämre utan snarare bättre i jämförelse med friska personer. I studien av Pedersen et al. (1999) uppgavs goda munhygienvanor av personer med Ss. De borstade tänderna i medeltal 2,6 ggr/dag och 71 % av dem använde tandtråd regelbundet. I en reviewartikel av Mathews et al. (2008) framkom att trots att personer med Ss har en utmärkt munhygien förekommer karies i högre utsträckning hos dessa individer. Samma studie kom också fram till att individer med Ss redan tidigt i sjukdomen förlorat många tänder. Flera artiklar i föreliggande litteraturstudie påvisade att personer med Ss hade fler saknade tänder i jämförelse med friska individer (Antoniazzi et al. 2009 ; Leung et al. 2007 ; Márton et al. 2006). En artikel visade däremot på motstridigt resultat (Ergun et al. 2010). Saliven utgör en viktig roll i kariesprocessen. Salivens innehåll av viktiga beståndsdelar håller pH värdet i munhålan i rätt balans (Mese & Matsuo 2007). Enligt en reviewartikel av Cassolato & Turnbull (2003) har personer med muntorrhet en ökad risk för karies på grund av en förökning i mikrofloran av kariogena bakterier såsom Lactobacillus och Streptococcus mutans. Förekomsten av dessa bakterier hos personer med Ss undersöktes i en av resultatartiklarna. I den framkom att prevalensen av Lactobaciller var högre hos personer med primär Ss jämfört med personer med sekundär Ss och friska individer. Personer med Ss visade sig inte ha högre förekomst av Streptococcus mutans (Leung et al. (2007). Att dra slutsatsen att personer med Ss har en mikroflora innehållande fler kariogena bakterier än friska individer går inte att göra i föreliggande studie eftersom underlaget anses för litet. Artiklarna i föreliggande litteraturstudie visade att personer med Ss hade fler förlorade tänder än friska individer. Orsaken till att dessa tänder förlorats framgick inte av studiernas resultat (Antoniazzi et al. 2009 ; Leung et al. 2007 ; Márton et al. 2006). Tänder kan förloras genom parodontit, karies eller trauma. Det behövs ytterligare studier för att utforska om personer med Ss har mer karies än friska individer samt om detta i så fall orsakas av en förändring i mikrofloran eller om det beror på förändrad salivproduktion.

(25)

ligger också på tandvårdspersonalens ansvar att uppmärksamma tecken på näringsbrist, då det ligger nära till hands att anta att svårigheterna med att äta på sikt skulle kunna leda till näringsbrist.

Föreliggande litteraturstudie påvisade en lägre allmän och oral livskvalité hos personer med Ss (Fox et al. 2008 ; López-Jornet & Camancho-Alonso 2008 ; Stewart et al. 2008). Att personer med Ss har en lägre livskvalitet bekräftas bland annat i en studie av Meijer et al. (2009). I samma studie påvisades även att arbetslösheten var större hos personer med Ss än i befolkningen i allmänhet och att bland dem som hade ett arbete var det vanligare med deltid istället för heltid. Fox et al. (2008) påvisade att livskvalitén försämrades i takt med att sicca-symtomen förvärrades.

Personer med primär Ss hade fler besök hos tandvården per år i jämförelse med friska individer (Fox et al. 2008). Detta stöds av Pedersen et al. (1999) som uppgav att personer med Ss hade fler besök hos tandvården per år i jämförelse med friska individer. I studien uppgav patienterna i medeltal 3,3 besök per år. Det ligger i tandvårdspersonalens roll att tillsammans med patienten skapa förutsättningar för behandling och egenvård vid komplikationer i munhålan (Socialstyrelsen, 2005). Då studier visar att patienten kommer till tandvården flera gånger per år borde det skapa goda förutsättningar för att hjälpa patienten till en högre livskvalité.

Ss kännetecknas av att nio av tio drabbade är kvinnor i medelåldern (Bayetto & Logan 2010). Studiepopulationerna i de analyserade studierna avspeglade i de flesta fall verkligheten på samma vis gällande könsfördelningen. Få män inkluderades i studierna. Detta kan ses som en svaghet för att kunna generalisera ett resultat då det inte alls är säkert att kvinnor och män uppvisar samma symptom.

(26)

Metoddiskussion

Material till denna litteraturstudie har sökts i databasen PubMed för dess innehåll av medicin, omvårdnad och odontologi. Även Cinahl har används för att komplettera sökningen med artiklar för dess specialisering mot omvårdnad. Detta kan ses som en styrka för studien då ett stort område av forskning täcks in. En svaghet med föreliggande litteraturstudie är att metoden resulterade i endast kvantitativa studier, inga kvalitativa studier återfanns inom de begränsningar som satts. En sökning i databasen PSYCINFO hade möjligtvis kunnat resultera i någon kvalitativ studie eftersom den täcker psykologisk forskning inom medicin och omvårdnad. Kvalitativa studier hade kunnat tillföra ett mer nyanserat resultat till frågeställningen ”Vilka subjektiva förändringar av den orala hälsan förekommer hos vuxna individer med Sjögrens syndrom?”.

Ett ursprungligt krav var att studierna skulle innehålla ett etiskt resonemang för att anses hålla nog hög kvalité för att inkluderas i litteraturstudien. Detta krav reviderades då det visade sig att 4 studier (Bookman et al. 2011 ; Pijpe et al. 2007 ; van den Berg et al. 2007 ; Yamamoto et al. 2009) saknade etiskt resonemang men ansågs tillföra ytterligare bredd till studiens resultat. Dessa studier kvalitetsbedömdes och höll god-medelgod kvalité och på så sätt kunde studiernas totala kvalité säkerställas. Vid granskningen användes en bedömningsmall, se bilaga 1. Att använda standardiserade frågor kan ha såväl styrkor som svagheter. En styrka är att alla artiklarna analyseras lika och ingen fråga faller i glömska. En svaghet är att inte alla frågor kändes relevanta för samtliga studier. Ett exempel när mallen upplevdes för utslagsgivande var när studiepopulationen bestod av 19 personer och då fick 0 poäng eftersom 20 personer var satt som kriterium för 1 poäng. Författarnas begränsade kunskaper inom vetenskaplig statistik kan också ha påverkat svaren på frågan om en adekvat statistik metod har använts.

Författarna till denna studie har begränsade erfarenheter av litteraturstudier vilket kan ha påverkat resultatet. Att läsa och analysera vetenskapliga studier kräver en viss vana som utvecklas över tid. Författarna till denna studie känner att kunskaper om vetenskaplig metod förbättrats under arbetets gång men att det fortfarande finns vissa begränsningar. Det engelska språket i artiklarna och användandet av facktermer, samt bitvis svårigheter att hitta rätt översättningar till svenska ord, är faktorer som ibland upplevts som problem. Författarna har dock gjort sitt bästa för att inte förvränga eller misstolka resultaten.

Konklusion

(27)

Referenser

*Antoniazzi, RP., Miranda, LA., Zanatta, FB., Islabão, AG., Gustafsson, A. & Chiapinotto, GA. (2009). Periodontal conditions of individuals with Sjögren´s syndrome. Journal of periodontology. 80 (3), 429-435.

Bayetto, K. & Logan, R.M. (2010). Sjögren´s syndrome: a review of aetology, pathogenesis, diagnosis and management. Australian Dental Journal. 55 (1), 39-47. * Bookman, AA., Shen, H., Cook, RJ., Bailey, D., McComb, RJ., Rutka, JA., Slomovic, AR. & Caffery, B. (2011). Whole stimulated salivary flow: correlation with the

pathology of inflammation and damage in minor salivary gland biopsy specimens from patients with primary Sjögren's syndrome but not patients with sicca. Arthritis & rheumatism. 67 (7), 2014-2020.

Byung, HL., Mauro, AT. & Cuong, Q.N. (2009). Sjögren´s syndrome: An old tale with a new twist. Archivum immunologiae et therapiae experimentalis. 57 (1), 57-66.

Cassolato, S.F. & Turnbull, R.S. (2003). Xerostomia: Clinical Aspects and Treatment. Gerodontology. 20 (2), 64-77.

*Cho, MA., Ko, JY., Kim, YK. & Kho, HS. (2010). Salivary flow rate and clinical characteristics of patients with xerostomia according to its aetology. Journal of oral rehabilitation. 37 (3), 185-193.

Darby, M L. & Walsh, M M. (2010). Dental Hygiene. Theory and Practice, St. Louis, Missouri: Saunders Elesvier, s 290

*Ergun, S., Cekici, A., Topculoglu, N, Migliari, DA., Külekçi, G., Tanyeri, H. & Isik, G. (2010). Oral status and candida colonization in patients with Sjögren´s syndrome. Medicina oral, patología oral y cirugía bucal. 15 (2), 310-315.

Forsberg, C & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur.

*Fox, PC., Bowman, SJ., Segal, B., Vivino, FB., Murukutla, N., Churueiri, K., Ogale, S. & McLean, L. (2008). Oral involvement in primary Sjögren syndrome. Journal of the American dental association. 139 (12), 1592-1601.

Frostegård, J. (2006). Reumatism. Stockholm: Karolinska Institutet University Press, s 97-101.

Hugoson, A., Koch, G. & Johansson, S. (2003). Konsensuskonferens oral hälsa. Stockholm; Förlagshuset Gothia.