• No results found

”Det var ju inte illa menat” *

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "”Det var ju inte illa menat” *"

Copied!
91
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

0

Institutionen för medicinska vetenskaper

Uppsala Universitet

Läkarprogrammet

Examensarbete (30 hp)

Vårterminen 2014

”Det var ju inte illa menat”*

En longitudinell enkätstudie om genusmedvetenhet,

könsdiskriminering och sexuella trakasserier bland

Uppsala Universitets läkarstudenter

Författare: Sara Svensson

Handledare: Martin Wohlin

(2)

1

1 Inneha llsfö rteckning

2

Sammanfattning ... 4

3

Abstract ... 5

4

Förkortningar ... 6

5

Bakgrund ... 7

5.1

Introduktion... 7

5.2

Definitioner av diskriminering och trakasserier ... 7

5.2.1

Juridiska definitioner ... 7

5.2.2

Praktiskt använda definitioner ... 8

5.3

Varför existerar diskriminering? ... 10

5.3.1

Foucaults teorier om makt ... 10

5.3.2

Maktens fördelning i samhället ... 10

5.3.3

Normativitetens makt ... 11

5.4

Vem blir diskriminerad? ... 11

5.4.1

Normal och naturlig eller avvikande och onaturlig? ... 11

5.4.2

Diskriminering som upprätthållare av hierarkin ... 12

5.4.3

Vem är offer? ... 13

5.4.4

Vem är förtryckare? ... 13

5.5

Diskriminineringens konsekvenser ... 14

5.5.1

Konsekvenser för individens välbefinnande ... 14

5.5.2

Konsekvenser för individens utbildning och arbete ... 15

5.5.3

Konsekvenser för organisationer och samhälle ... 15

5.5.4

Positiva effekter för individen? ... 15

5.6

Könsdiskriminerande behandling och sexuella trakasserier inom läkarutbildning- och

profession ... 16

5.6.1

Resultat från två svenska studier ... 16

5.6.2

Könsdiskriminering och sexuella trakasserier av kvinnor inom medicinen ur ett

internationellt och historiskt perspektiv ... 17

5.6.3

Kvinnliga studenter och läkare är dubbelt underordnade ... 18

5.6.4

Läkarprofessionens horisontella könssegregering och dess orsaker ... 19

5.6.5

Numeriskt övertag inte det samma som normativt övertag ... 21

5.7

Könsbias och könsblindhet inom medicinen ... 22

(3)

2

5.7.2

Tvärvetenskaplighet och evidensbaserad medicin krävs för vård på lika villkor ... 22

5.7.3

Patientens kön spelar roll ... 23

5.7.4

Läkarens kön spelar roll ... 24

5.8

Implementeringen av ett genusperspektiv inom medicinen för att bekämpa könsbias,

könsblindhet, könsdiskriminering och sexuella trakasserier ... 25

5.8.1

Behovet av vidgade perspektiv i läkarutbildning- och profession ... 25

5.8.2

Definitioner av genus och genusperspektiv ... 26

5.8.3

Betydelsen av ett genusperspektiv inom medicinen ... 26

5.8.4

Teoretisk tillämpning av ett genusperspektiv inom medicinen ... 27

5.8.5

Praktisk tillämpning och implementering av ett genusperspektiv inom medicinen ... 29

5.9

Förekomsten av könsdiskriminerande behandling och sexuella trakasserier samt

implementeringen av ett genusperspektiv i Uppsala universitets läkarutbildning ur ett

elvaårsperspektiv ... 30

5.9.1

Grave och Werners enkätstudie om könsdiskriminering och sexuella trakasserier på

läkarutbildningen ... 30

5.9.2

Insatser mot könsdiskriminering och sexuella trakasserier sedan 2002 vid Uppsalas

läkarutbildning ... 30

5.9.3

Har en förändring ägt rum? ... 31

5.10 Studiens syfte och frågeställningar ... 31

6

Material och metod ... 32

6.1

Studiens upplägg och enkätens utformning ... 32

6.2

Urval av respondenter och distribution av enkäten ... 33

6.3

Litteraturstudier ... 34

6.4

Databehandling och statistik ... 35

6.5

Etiska aspekter ... 36

7

Resultat ... 36

7.1

Generella anmärkningar och kommentarer ... 36

7.2

Svarsfrekvens med avseende på kön och termin ... 36

7.3

Åldersfördelning ... 37

7.4

Stämning i kursen ... 38

7.5

Olika förutsättningar för kvinnliga och manliga läkare ... 38

7.6

Biologiska könsskillnader ... 40

7.7

Särbehandling, kränkningar och trakasserier på grund av kön ... 41

7.7.1

Särbehandling på grund av kön ... 42

(4)

3

7.7.3

Sexuella trakasserier ... 49

7.8

Observerad diskriminering, favorisering och trakasserier ... 52

7.9

Betydelsen av ett genusperspektiv ... 53

7.10 Öppna svar... 54

8

Diskussion ... 54

8.1

Introduktion... 54

8.2

Är de höga prevalenssiffrorna rimliga? ... 55

8.3

Är kvinnor verkligen mer utsatta än män eller är de bara känsligare? ... 56

8.4

Utsätts män överhuvudtaget för särbehandling, kränkningar och trakasserier på grund av

sin könstillhörighet? ... 58

8.5

Varför är studenterna på de högre terminerna mer utsatta? ... 59

8.6

Hur kan den minskade prevalensen av särbehandling förklaras? ... 61

8.7

Är de bakomliggande mekanismerna desamma för alla former av särbehandling och kan en

typ vara allvarligare än en annan? ... 62

8.8

Könskränkande yttringar - att klä värderingar och fördomar i ord ... 64

8.9

Definierar manliga och kvinnliga läkarstudenter sexuella trakasserier på olika sätt? ... 67

8.10 Observerad diskriminering, favorisering och ovälkomna handlingar – ett mer objektivt sätt

att fastställa definitioner och prevalens? ... 69

8.11 Ett biologiskt könsskillnadsperspektiv inte tillräckligt för att uppnå jämställdhet inom

medicinen ... 70

8.12 Genusperspektivet eftersatt i Uppsalas läkarutbildning ... 72

8.13 Hur kan särbehandling, kränkningar och trakasserier på grund av kön fortsätta bekämpas

på läkarutbildningen? ... 75

8.14 Intersektionalitet – ett bredare genusperspektiv ... 77

8.15 Studiens styrkor ... 79

8.16 Studiens svagheter ... 80

8.17 Konklusion och implikationer ... 82

9

Tack till ... 83

(5)

4

2 Sammanfattning

”Det var ju inte illa menat” - En longitudinell enkätstudie om genusmedvetenhet, könsdiskriminering och sexuella trakasserier bland Uppsala Universitets läkarstudenter

BAKGRUND: Vårterminen 2002 utfördes en enkätstudie rörande den upplevda förekomsten av sexuella trakasserier och särbehandling och kränkningar på grund av könstillhörighet bland samtliga av Uppsala universitets läkarprograms studenter. Studenternas åsikter om graden av jämställdhet i läkarutbildning- och yrke och deras uppfattning om betydelsen av ett genusperspektiv efterfrågades även. Resultaten visade att diskriminering och trakasserier var vanligt förekommande och att studenterna i stor utsträckning ansåg att deras studie- och arbetsmiljö behövde bli mer jämställd.

SYFTE: Vår studies syfte var att följa upp resultaten från 2002 års enkätundersökning samt att vidare kartlägga läkarstudenternas attityder och åsikter rörande betydelsen av ett genusperspektiv för jämställdhetsarbetet inom den medicinska utbildningen och professionen.

MATERIAL OCH METOD: En enkät baserad på den som användes 2002 delades ut till 942 läkarstudenter vid Uppsala universitet i samband med klassrumsbunden undervisning. Enkäten innehöll såväl slutna som öppna frågor rörande studenternas upplevelser av validerat könsdiskriminerande, könskränkande och sexuellt trakasserande beteenden och omständigheterna runt dessa. Med hjälp av slutna och öppna frågor och 6-gradiga Likertskalor kartlades studenternas åsikter om graden av jämställdhet och betydelsen av ett genusperspektiv i läkarutbildning- och profession.

RESULTAT: Svarsfrekvensen var 76 % (n = 720), varav 81 % (n = 583) rapporterade att de upplevt sig utsatta för någon form av diskriminering eller kränkning på grund av kön och/eller för sexuella trakasserier. Förekomsten av utsatthet var signifikant och betydande högre bland kvinnor än bland män för majoriteten av undersökta beteenden. För bägge könen var förekomsten högre bland studenterna på de högre terminerna och i kliniska sammanhang. Förekomsten av könskränkningar och sexuella trakasserier förblev väsentligen oförändrad mellan 2002 och 2013 för bägge könen. En signifikant men moderat minskning av den upplevda förekomsten av könsdiskriminerande behandling kunde uppmätas mellan 2002 och 2013, dock med kvarstående prevalensskillnader mellan könen. En majoritet av studenterna var av åsikterna att ett genusperspektiv inom medicinen är av stor betydelse och att utbildningens genusmedvetenhet och jämställdhet är bristfällig.

(6)

5

3 Abstract

”I didn’t mean no harm” – A longitudinal questionnaire survey on gender sensitivity and gender-related discrimination and sexual harassment among students at Uppsala University School of Medicine

OBJECTIVE: Discrimination and harassment based on gender are highly prevalent among medical students worldwide. In 2002 a questionnaire survey on the subject was carried out among medical students at Uppsala University School of Medicine. Results indicated a high prevalence of gender-related discrimination and harassment and a perceived lack of gender sensitivity in the medical curriculum. The aim of this study was to follow up these findings.

METHOD: In 2013 a questionnaire survey based on the one used in 2002 was distributed to 942 medical students at Uppsala University School of Medicine. The survey contained behaviorally based questions regarding students’ exposure to gender discrimination and harassment and questions on their opinion on the quality and perceived importance of gender-sensitive education in the medical curriculum.

RESULTS: The response rate was 76 % (n = 720), of whom 81 % (n= 583) reported exposure to either gender discrimination or harassment in 2013. Exposure was significantly more common in women than in men and most frequently took place in the clinical environment. Whereas the prevalence of gender-related harassment remained unchanged between 2002 and 2013, the prevalence of gender discrimination decreased significantly for both sexes. The students expressed the importance of gender awareness in medicine and indicated that the curriculum was still deficient.

CONCLUSION: In our 11 year follow-up study on the exposure of medical students to gender based discrimination and harassment we found little improvement despite changes in the curriculum. Greater efforts, such as a broad implementation of a gender perspective or an intersectional framework throughout the medical curriculum, are needed to address these issues. Future research should focus on the practical implementation of such social science frameworks in medicine.

(7)

6

4 Fö rkörtningar

T Termin HT Hösttermin VT Vårtermin KI Konfidensintervall UU Uppsala universitet DO Diskrimineringsombudsmannen Preklin Terminerna 1-4 Klin Terminerna 5-11

GUL Genusgruppen Uppsala läkarprogram

(8)

7

5 Bakgrund

5.1 Introduktion

Trots tydliga lagar, lokala och nationella handlingsplaner och direktiv från stat och internationella samfund existerar diskriminering och trakasserier överallt i samhället. De senaste trettio åren har en stor mängd studier i Sverige och globalt undersökt förekomsten av diskriminerande behandling och trakasserier inom universitetsvärlden och funnit att en betydande andel av studenter, doktorander och övrig personal upplever sig vara utsatta (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7), (8). Samma forskning pekar mot att sexuella trakasserier och diskriminering på basis av kön är särskilt frekvent och allvarlig. Flera studier har visat att förekomsten av sådan behandling vid jämförelser mellan olika utbildningar, uppmätts som särskilt hög bland studenter under grundutbildning vid de medicinska fakulteterna (4), (6), (7), (9). Specifika ansatser har därför gjorts världen över för att studera, förklara och komma till rätta med problemen bland just läkarstudenter, genom justeringar av läroplaner, förändringar i utbildnings- och praktikmiljö, utbildning av lärare och medicinsk personal samt utökade formella rapporteringsmöjligheter (10), (11), (12), (13), (14).

Vid Uppsala universitets läkarutbildning har övergripande läroplansreformer genomförts sedan 2006 och moment med ett genusperspektiv, syftande till att motverka könsbias och könsblindhet, har införts (15). År 2002 utfördes en enkätstudie bland samtliga av läkarprogrammets studenter (16). I denna undersöktes den upplevda förekomsten av särbehandling, kränkningar och trakasserier på grund av könstillhörighet. Studenternas åsikter om graden av jämställdhet i läkarutbildning- och yrke och deras uppfattning om betydelsen av ett genusperspektiv efterfrågades även. Resultaten visade att diskriminering och trakasserier var vanligt förekommande och att studenterna i stor utsträckning ansåg att deras förutsättningar och arbetsmiljö behövde bli mer jämställda.

5.2 Definitioner av diskriminering och trakasserier

5.2.1 Juridiska definitioner

Den i Sverige övergripande Diskrimineringslagen (SFS 2008:567) förbjuder såväl direkt som indirekt diskriminering och omfattar även förbud mot trakasserier, sexuella trakasserier, instruktioner om att diskriminera samt förbud mot repressalier mot den som diskriminerats. Lagen är tvingande och gäller i såväl arbetsliv som utbildning, men även i hälso-och sjukvård och annan privat och offentlig verksamhet. I 1 kap., 4 § definieras direkt diskriminering eller särbehandling som: ”att någon missgynnas genom att behandlas sämre än någon annan behandlas, har behandlats eller skulle ha behandlats i en jämförbar situation, om missgynnandet har samband med kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning eller ålder” (17).

(9)

8

missgynna personer med visst kön, viss könsöverskridande identitet eller uttryck, viss etnisk tillhörighet, viss religion eller annan trosuppfattning, visst funktionshinder, viss sexuell läggning eller viss ålder, såvida inte bestämmelsen, kriteriet eller förfaringssättet har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet”. I samma paragraf definieras även begreppet trakasserier eller kränkande behandling som: ” ett uppträdande som kränker någons värdighet och som har samband med någon av diskrimineringsgrunderna kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning eller ålder”, där sexuella trakasserier är ett värdighetskränkande beteende av sexuell natur.

5.2.2 Praktiskt använda definitioner

Enligt svensk lagstiftningen är således alla former av trakasserier ett uttryck för diskriminering och jag kommer därför i uppsatsen att inkludera trakasserier i definitionen av diskriminering. I de fall jag endast talar om trakasserier, menar jag direkt hotfull och nedvärderande behandling, som inte bara uppfattas som annorlunda, utan får individen att känna att hens värdighet blivit kränkt. Jag har valt att använda uttrycken särbehandling och diskriminering synonymt med varandra. Trakasserier och ovälkomna handlingar kommer jag även att använda som synonymer, medan jag anser att kränkningar och kränkande behandling tillsammans är en kategori för sig, som främst är av verbal karaktär och som ofta kan upplevas som mer tvetydiga och subtila än trakasserier, dock inte desto mindre nedvärderande.

Det råder i litteraturen stor begreppsförvirring och olika forskare har valt olika definitioner och metodologi för att mäta och kartlägga förekomst och mönster av diskriminering och trakasserier. Jag kommer därför att ange vad forskarna själva anser sig ha undersökt och i så stor utsträckning som möjligt beskriva metodologin bakom varje studie.

Ingen närmare beskrivning eller listning av specifika beteenden som bör räknas som kränkande eller diskriminerande ges i lagen. Alltså definieras handlingen som olaglig utifrån olika samhällens ständigt skiftande normer och den utsattas egna upplevelser. Detta kan verka godtyckligt och har i litteraturen framhållits som en starkt bidragande orsak till den fortsatt höga prevalensen av diskriminering och trakasserier (18). Man tänker sig då att värderingar och normer skiljer sig mellan generationer, kulturer, professioner och mellan män och kvinnor, och att ett beteende eller uttryck som för förövaren kan verka helt oskyldigt, av offret kan uppfattas som kränkande. Denna brist på förståelse och samstämmighet har hävdats göra det svårt för förövarna att förbättra sig och svårt för offren att veta vad som är illa menat och inte (19), (20), (10), (21), (18), (22).

(10)

9

i samtliga professionella grupper var i mycket stor utsträckning överens om att sexuella trakasserier, etnisk diskriminering och nedsättande kommentarer (så som de iscensattes i filmklippet) alla var allvarliga former av övergrepp, men ansåg inte att inskränkta möjligheter till praktisk träning var särskilt allvarligt. Endast överläkarna ansåg att förlöjligande var en kränkning och läkarstudenterna såg generellt sett samtliga beteenden som mindre allvarliga än vad övriga deltagare gjorde.

Tillgänglig forskning visar att den upplevda prevalensen av diskriminering är högre bland kvinnor och etniska minoriteter (8), (2), (21). Intressant nog såg man i Ogden et als studie ingen skillnad i perceptionen av scenarierna med avseende på kön eller etnisk tillhörighet, vilket tyder på att dessa grupper inte bara är känsligare än andra, utan faktiskt objektivt kan sägas vara mer utsatta (23). Resultat från enkätstudier och intervjuer (24), (25) styrker denna tes, då män i lika stor utsträckning som kvinnor observerat hur andra studenter blivit särbehandlade och kränkta, trots att kvinnorna i betydligt högre grad rapporterade att de personligen blivit utsatta.

En studie med liknande resultat fann även att, trots att procentuellt sett färre manliga läkarstudenter utsattes för trakasserier, uppfattade de att denna behandling gjorde större intryck på dem och i högre utsträckning än kvinnliga medstudenter avskräcktes från att välja den specialitet där kränkningarna förekom (26). Ytterligare en studie av Witte och medarbetare samlade in kvalitativa deskriptioner av det som medicinstuderande från tolv olika amerikanska universitet uppfattade som könsdiskriminerande behandling och sexuella trakasserier och jämförde sedan dessa berättelser med vedertagna definitioner och klassifikationer och fann en hög grad av konsensus (27).

(11)

10

5.3 Varför existerar diskriminering?

5.3.1 Foucaults teorier om makt

Hierarkiska maktstrukturer är enligt Foucault något som genomsyrar hela samhället och som aktivt upprätthålls av oss alla (28). Utifrån hans definition är inte makten formell och centraliserad till lagstiftare och folkvalda ledare, utan en kraft som ständigt återskapas i all interaktion människor emellan. Makt handlar inte bara om resursfördelning och tvingande regler, utan även om bruk av språk, attribut, kunskap, uppmärksamhet, belöningar och tillhörighet. Makt är vidare tillgång till information och kontakter, möjligheter till insyn, påverkan och inflytande och tolkningsföreträde av verkligheten samt rätten att definiera rätt och fel, bra och dåligt. Därför är kunskap makt, men makt är även kunskap, i form av rätten att definiera vad som ska räknas som vetenskap. Utövandet av makt över andra behöver enligt Foucault därför inte ta sig formen av ett öppet förtryck eller ens upplevas som något negativt, snarare tvärtom.

Eftersom de med tolkningsföreträde utifrån sina erfarenheter och intressen reproducerar sin syn på rätt och fel med störst framgång och spridning i ett samhälle, är det dessa ”experter” som definierar vilka normer, värderingar, egenskaper och vetenskaper som kommer att ingå i övriga individers verklighetsuppfattning. När dessa tolkningar och definitioner etablerats och internaliserats, krävs inga formella regler och ingen övervakning, eftersom alla individer som lever i samma hegemoni av fri vilja kommer att sträva mot de mål som denna verklighetsuppfattning har satt upp som önskvärda.

Foucault hävdar vidare att denna hierarkiska maktutövning är oundviklig i ett fungerande mänskligt samhälle, men understryker att all kunskap och därmed alla definitioner och tolkningar av verkligheten grundar sig på värderingar och erfarenheter hos de med mest makt. Rådande normer och kunskapsuppfattningar kan därmed gynna och missgynna olika grupper i samhället, beroende på sammansättningen och värderingarna hos den styrande gruppen.

5.3.2 Maktens fördelning i samhället

Makten är ojämnt fördelad och genom människans historia har den, ofta med hjälp av våld, förflyttats mellan olika grupper av individer. Dessa har genom introduktion av nya kulturella markörer, normer, arbetsfördelningar och kunskapssyn, definierat och avgränsat sig själva från de som de önskat styra och ofta gjort sig själva till ”de bäst lämpade makthavarna”. Den styrande gruppens intressen har med andra ord gjorts till norm, kultur, religion och kunskap och för samhällets invånare utgjort den hegemoni som de varje dag möts av och kommer att betrakta som normal och verklig (28).

(12)

11

Stora förskjutningar i maktfördelningen i Sverige och övriga Västvärlden har gjorts under det senaste seklet och många av de kulturella, religiösa och vetenskapliga uttryck som den rådande hegemonins skapare och upprätthållare introducerat och byggt vår verklighet på har ifrågasatts och förkastats (30). Nya grupper med nya normer och attribut har tagit sig makt att omdefiniera verkligheten utifrån sina intressen.

Mångfald av olika intressenter i maktpositioner ger störst möjlighet att se verkligheten ur skilda perspektiv och därmed definiera normer, kunskap och mål som gynnar och ger makt åt så många olika grupper i samhället som möjligt, vilket återspeglas i 2000-talets lagar, styrdokument, handlingsplaner och kvoteringsförsök (31), (29). Makten blir då mer disseminerad i samhället (28). Utifrån en grundläggande värdering om alla människors lika värde och rättigheter är en sådan maktutjämning önskvärd. Dessutom medverkar en synlig mångfald bland makthavarna till en tydlig normalisering av individer som tidigare ej ingått i normernas snäva ramar (29).

5.3.3 Normativitetens makt

Tillgänglig litteratur i ämnet pekar mot att svenska samhället och många andra samhällen världen över är ojämlika (2), (8), (28), (29), (30), (31), (32). För att disseminera makten krävs att människor från olika grupper inkluderas bland ”experterna” och tillåts vidga och mångfaldiga rådande perspektiv, begrepp, och normer. Särskilt svåråtkomliga för förändring och expansion är de normer och värderingar som följt med oss från födseln, på vilka vi bygger vår identitet och varifrån våra mål, drifter och tillhörigheter stammar. Till dessa hör bland annat de normer som ringar in könstillhörighet, etnicitet och socioekonomisk klass (2), (33). Till normernas natur hör att olika attribut, egenskaper, uttryck och beteenden värderas och ständigt rangordnas i förhållande till det som anses normalt och därmed högst stående (28). Denna rangordning är ofta outtalad men i samhället alltjämt närvarande och har av flera författare hävdats ligga till grund för mycket av den till synes frivilliga, men ofta oerhört välavgränsade och svårföränderliga, vertikala och horisontella skiktning som människor ofta hamnar i på basis av exempelvis kön (32), (30), (33), (34), eller etnicitet (35).

De individer som faller mellan normernas ramar och inte skiktar sig i samstämmighet med sina egenskapers värde och funktion, eller hävdar att deras egenskaper har andra värden än de som normen anger, blir ofta kollektivt bestraffade och behandlade som avvikande och ”onaturliga”. Dessa bestraffningar kan anta en mängd olika former, däribland diskriminering och trakasserier (36).

5.4 Vem blir diskriminerad?

5.4.1 Normal och naturlig eller avvikande och onaturlig?

(13)

12

Detta betyder att alla kvinnor och alla med könsöverskridande identitet, alla som har annan religiös och kulturell bakgrund än den kristna, alla som inte är etniska svenskar eller kaukasier, alla funktionsnedsatta, alla yngre och alla äldre och alla med en HBTQ-sexualitet, på gruppnivå anses vara onormala och värderas lägre än normen. I normativitetens natur ligger även att dessa grupper uppfattas som avvikande oberoende av deras faktiska förekomst i ett bestämt sammanhang och individernas värde uppfattas som lägre oberoende av objektiva meriter och kompetens (2).

I absoluta tal, är därför kvinnor bland de största grupper som hamnar utanför den överordnade normen i Sverige år 2014. Diskriminering och trakasserier mot kvinnor blir därför extra vanligt förekommande och drabbar ett stort antal individer (2).

På grund av samhällets olika grupper och deras skilda erfarenheter och intressen finns en viss samexistens av delvis skilda verklighetsuppfattningar. Ofta är de grupper som befinner sig längre från normens normalitet mer medvetna om hegemonins maktstrukturer och hierarki, då de upplever att de missgynnas och då börjar ifrågasätta det naturliga och beständiga i dessa (37). Samtidigt hävdar vissa att få människor går med på att definiera sig som underordande eller som offer och därmed försöker upprätthålla sin självkänsla och identitet med hjälp av olika strategier, däribland förnekelse, överanpassning och protest (36), (25), (2).

Genom aktiv kamp om makten har kvinnor, HBTQ-individer och etniska minoriteter lyckats beträda områden tidigare exklusiva för vita heterosexuella män, och dessutom fått sin existens där lagstadgad (17). Sverige och Norden omnämns därför ofta internationellt som jämställda och jämlika samhällen, vilket också är en vanlig uppfattning bland Sveriges invånare, och särskilt då bland de grupper som inte befinner sig alltför långt ifrån den rådande normen (8).

5.4.2 Diskriminering som upprätthållare av hierarkin

Flera författare hävdar att så länge en exkluderande, snäv och allmänt rådande norm existerar, kommer de som faller utanför denna norm ständigt att värderas lägre eller annorlunda. Detta oberoende av kompetens, meriter, individuella intressen och drivkrafter. De som opponerar sig mot dessa osynliga regler riskerar att utsättas för diskriminerande och kränkande behandling (2), (29), (38), (30).

Ett tydligt exempel på könsdiskriminering publicerade Ash och medarbetare i en stor enkätbaserad studie utförd på 24 randomiserat utvalda medicinska universitet i USA. Ash et al visade att kvinnliga fakultetsanställda hade sämre karriärprogress och lön än manliga kollegor med likadana eller sämre meriter i form av bland annat vetenskapliga publikationer och total arbetstid (39).

(14)

13

dock generellt uppfattades som trevligare, more likeable. De manliga sökandena erbjöds även mer handledning och en betydligt högre ingångslön än de kvinnliga, trots att meriter och övriga handlingar var identiska. Studiens författare föreslår att det är just de som är extra måna om sin objektivitet, exempelvis professorer inom naturvetenskapliga discipliner, som är mest omedvetna om sitt eget bias.

5.4.3 Vem är offer?

För att förstå varför endast vissa individer och grupper känner sig särbehandlade och trakasserade av beteenden och uttryck som för andra ej upplevs som särskilt hotfulla, krävs alltså insikt om den hierarkiska maktstruktur som upprätthålls av snäva normer, grundade på den styrande hegemonins värderingar och verklighetsuppfattning (41). Att diskrimineras och med andra ord tydligt särskiljas från dem som utgör normen är på grund av normens intima samband med makt därför både hotfullt och degraderande. Att behandla individer olika på grund av deras yttre attribut och grupptillhörighet befäster att det finns betydande och oföränderliga skillnader mellan de styrande ”normala” och de styrda ”avvikande” och rättfärdigar på grund av kopplade värderingar skillnader i maktinnehav, kontroll och valmöjligheter (2). Detta behöver inte betyda att man helt nekas tillträde till en arena, men att man tillåts befinna sig där under andra premisser än de som mer ”naturligt” passar in där. Den särbehandlade måste ständigt anpassa sig på ett orimligt vis eller bevisa sin lämplighet (42).

Trakasserier och kränkningar är ett annat sätt att peka ut för en individ och dennes omgivning att hen inte faller inom normens lagar. På ett ofta subtilt sätt markeras utanförskapet och hierarkin, exempelvis genom att skämtsamt påtala utseendemässiga eller kulturella skillnader eller genom beteende som reducerar en individ till en enskild eller lågt ansedd funktion, exempelvis en sexuellt associerad sådan (43), (41). Trakasserier bekräftar normer och förstärker en hierarkisk uppdelning då de hindrar en individ från grupperingsöverskridande beteende. För den ”avvikande” blir omgivningen främmande och fientlig och hen väljer ofta att undvika denna arena för att kunna upprätthålla sin självbild och integritet. Beroende på var i maktstrukturens hierarki en individ utifrån normerna befinner sig, desto större eller mindre spelrum ges för normavvikande beteenden och uttryck. Tillhör man de grupper som ligger nära definitionen av det normala, ges man ofta generösare ramar, då man redan besitter flera normaliserande epitet som väger upp den sammanlagda bedömningen av ens normalitet och värde (3), (44), (2).

5.4.4 Vem är förtryckare?

På samma sätt som få människor vill se sig själva som offer, är det väldigt få som är villiga att inkludera epitetet förtryckare i sin självbild. Att etablera en allmän medvetenhet om de rangordnande strukturerna möter därför ofta motstånd (41).

Forskning har visat att förekomsten av diskriminering och trakasserier är betydligt högre i USA, Spanien och Frankrike, än i de nordiska länderna, vilket man kunnat koppla till de nordiska kulturernas mer egalitära styre och organisation (8).

(15)

14

5.5 Diskriminineringens konsekvenser

5.5.1 Konsekvenser för individens välbefinnande

Enligt föregående resonemang förefaller det kanske märkligt att benämna stora delar av mänskligheter som antingen förövare eller offer. Med hänsyn tagen till de konsekvenser som diskriminering och trakasserier får för den enskilda individen samt för samhället i stort, skulle man i stället kunna hävda att vi alla faller offer för dess följder.

Einarsen hävdar i en översiktlig litteraturredogörelse att trakasserier på arbetsplatsen för den enskilda individen är mer handikappande och hälsofarligt än alla andra arbetsrelaterade stressorer sammanlagda (8). Diskrimineringsombudsmannens rapport från 2012 drar även den slutsatsen att trakasserier inom utbildning och arbetsliv är den enskilda faktor som är starkast kopplad psykosomatisk ohälsa hos en individ (2). Dessa två litteratursammanställningar, liksom ett flertal andra studier (6), (35), (45), (46), (47), (48), (49), talar samstämmigt för en korrelation mellan utsatthet för olika typer av trakasserier och ökad prevalens av såväl somatiska som psykiska sjukdomstillstånd och funktionsnedsättningar. Bland de tillstånd som angivits ha högre prevalens nämns sömnsvårigheter (2), (8), (46), depression (2), (8), (49), (45), (46), (47), ångesttillstånd (2), (8), (45), (46), (49), missbruk (45), (47). Vidare påtalas den ökade risken för såväl suicid (8), (2) som posttraumatiskt stressyndrom (8), (26), (48) i samband med sådan utsatthet.

Diskrimineringsombudsmannens sammanställning av aktuell forskning om trakasserier inom utbildning och arbetsliv från 2012 presenterar en modell för uppkomsten av de negativa hälsoeffekterna (2). Trakasserierna delas upp i ”yttre”, kommande från de individer i utbildningsmiljön som utsätter individen, och ”inre”, som är en långvarig reproduktion av de yttre trakasserierna i den utsattes kognitiva mönster och självuppfattning. Dessa inre trakasserier och kognitiva banor antas fungera som självbevarande strategier med syftet att skydda mot nya yttre angrepp. Samtidigt hävdas att det är just dessa strategier som ofta bidrar till beteenden som social isolering och självhämning samt känslor av utanförskap, misstro, skam och skuld och tillsammans med de yttre trakasserierna leder till den självisolering som kraftigt ökar risken för ovan nämnda symptom och hälsoeffekter. Här, liksom i andra studier (46), argumenterades även för en korrelation till utvecklingen av olika former av smärttillstånd, såsom magont, huvudvärk och muskuloskeletal smärta.

I DO’s rapport diskuteras även ett samband mellan trakasserier och självskadebeteende samt framtida våldsrelaterat beteende (främst män) och utsatthet för våld i nära relation (främst kvinnor) bland ungdomar utsatta för trakasserier. Rapporten konstaterar att orsakssambanden är svåra att kartlägga och att mer forskning inom området krävs (2).

(16)

15

arbetsuppgifter, specialisering, karriärsval och arbetsmiljö, befanns korrelationen till trakasserier vara av störst betydelse.

5.5.2 Konsekvenser för individens utbildning och arbete

Den psykosomatiska ohälsan som följer av diskriminering och trakasserier leder även till arbets- och studierelaterad problematik för individen, såsom långvariga sjukskrivningar, utmattningssyndrom och koncentrations- och kommunikationssvårigheter (2), (8). Studiemiljön eller arbetsplatsen upplevs som fientlig och otrygg och den som blivit utsatt för kränkande behandling tappar ofta motivation, självförtroende och engagemang, begränsas i sitt arbete på grund av undvikande beteende gentemot förövarna, och byter ofta arbetsplats eller slutar närvara vid undervisningen (42), (51). Individens undandragande reaktioner har hävdats kunna försämra hens karriärs- och utbildningsmöjligheter, och i sig leda till ytterligare diskriminering (34), (27). Andra rapporterar om resignation, skuldkänslor och desensitisering inför kränkningarna (52). De negativa effekterna på prestationer och engagemang förstärks av brist på stöd från kollegor, ledning och överordnade och av bristande möjligheter att formellt söka hjälp och anmäla förövare, då offret upplever att organisationen hen befinner sig i står bakom trakasserierna (2).

5.5.3 Konsekvenser för organisationer och samhälle

Organisationens/företagets och skolans/universitets intressen av att bedriva effektiv och framåtsträvande verksamhet bygger på samtliga medarbetares och studerandes bidrag av individuell kompetens och engagemang. Einarsen hävdar att dessa ambitioner, som delas av samhället i stort, kraftigt motarbetas om miljön runt den drabbade organisationen präglas av trakasserier och diskriminering (8).

Förekomst av diskriminering och trakasserier är ett bevis på bristande jämlikhet, jämställdhet och på skevt fördelad makt i en organisation, likväl som i samhället i stort. De kränkande handlingarna är även starka mekanismer för upprätthållandet av dessa skeva och exkluderande maktstrukturer, i vad som snarast liknar en ond cirkel (2).

5.5.4 Positiva effekter för individen?

(17)

16

5.6 Könsdiskriminerande behandling och sexuella trakasserier inom

läkarutbildning- och profession

5.6.1 Resultat från två svenska studier

I två enkätundersökningar (AT- respektive ST-läkare) utförda av Sveriges Yngre Läkares Förbund (SYLF) 2013 bland totalt 2558 svenska underläkare fann man att 30 % någon gång upplevt sig särbehandlade (53). Högst andel, 21 %, ansåg sig ha blivit diskriminerade på grund av kön, och näst högst andel, 15 %, på grund av ålder. Med utgångspunkt från Diskrimineringslagstiftningen (17), såg man att även etnicitet var en vanlig diskrimineringsgrund, 6 %, medan funktionsnedsättning, religion och annan trosuppfattning, sexuell läggning eller könsöverskridande uttryck var något ovanligare. Medan totalt 30 % av kvinnliga läkare upplevt sig ha blivit särbehandlade på grund av sitt kön, är motsvarande siffra hos männen 6 %. För båda könen ökar prevalensen av särbehandling på grund av kön ju längre fram i karriären de befinner sig, och uppgår hos kvinnliga ST-läkare till närmare 37 %. Samma mönster kan noteras när det gäller samtliga former av diskriminering, där totalt 40 % av legitimerade läkare och ST-läkare har blivit utsatta, jämfört med 18 % av läkare före AT.

Kvinnor var mer utsatta än män gällande samtliga typer av diskriminering utom på basis av etnisk tillhörighet. Inom samtliga specialiteter upplevde sig kvinnor totalt sett mer diskriminerade, där de statusfyllda invärtesmedicinska specialiteterna särskilt utmärkte sig, där 58 % av kvinnorna, jämfört med 19 % av männen blivit utsatta för någon form av särbehandling.

I öppna kommentarer framkommer en mer genomgående särbehandling av kvinnor, som upplever att det finns andra förväntningar och ställs högre krav på dem i jämförelse med deras manliga kollegor, och ofta kommer dessa krav från kollegor, personal och ledning. Bland de manliga respondenterna handlar kommentarerna oftast om placeringar inom den gynekologiska och obstetriska specialiteten, där främst patienter utsatt dem för särbehandling. En intressant samvarians framkommer i utsattheten, där framförallt unga kvinnor och män tillhörande en etnisk minoritet verkar vara drabbade.

SYLF föreslår även ett samband mellan utsatthet för diskriminering och minskat engagemang i form av minskad att vilja att bli chef eller delta i utvecklingsarbete, då man kunnat koppla dessa fenomen i sin undersökning. Bland de diskriminerade fann man tidigt i karriären ett större engagemang än hos övriga, men detta sjönk desto kraftigare senare i karriären, vilket skulle kunna tolkas som att mycket engagemang och stor kompetens går förlorad i verksamheten på grund av kränkande behandling. Vidare fann man även att så många som 42 % av alla ST-läkare som upplevt diskriminering hade funderat på att byta yrke eller specialitet.

(18)

17

5.6.2 Könsdiskriminering och sexuella trakasserier av kvinnor inom medicinen

ur ett internationellt och historiskt perspektiv

Såväl SYLFs som MSFs resultat, liksom Diskrimineringsombudsmannens forskningsöversikt om trakasserier från 2011 visar att kvinnor i det svenska samhället i stort, liksom i enskilda organisationer såsom medicinen, idag är den enskilt största grupp som utsätts för normativ diskriminering. Kvinnors beteende, attribut och maktpositionering regleras och begränsas utifrån den rådande normen på basis av kön och de utsätts för sexuella och könskränkande trakasserier i syfte att reglera sexualitet och markera avvikelse från den manliga heterosexuella normen (2).

Vid granskning av tillgänglig litteratur i ämnet, framkommer ett mönster av könsdiskriminering och sexuella trakasserier bland läkarstuderande och praktiserande läkare liknande det SYLF och MSF presenterar även i USA (10), (11), (20), (55), (22), (34), (52), (45), (24), (25), Kanada (18), Nederländerna (51), Australien (56), Nya Zeeland (47), Israel (57), Japan (58), (59) och Finland (7), (60). Prevalensen av kränkande och diskriminerande behandling av studenter och läkare varierar stort i materialet och uppgår enligt en review av Wilkinson et al till totalt 74-98 % för alla former av diskriminering och trakasserier och 38-55 % med avseende på specifikt sexuella trakasserier internationellt (47), medan Hinze anger den senare prevalensen till 25-70 % (25). Bägge argumenterar för att den stora variationen i prevalensen beror på framförallt metodologiska skillnader, medan Rademakers och medarbetare (51) även lyfter övergripande kulturella skillnader som en orsak.

I en omfattande (n = 4501, 59 % svarsfrekvens) enkätstudie bland amerikanska läkare gjordes ett försök att särskilja könsdiskriminering från sexuella trakasserier (61). Man definierade könsdiskriminering som negativa effekter och kränkande behandling av kvinnor på grund av att de befann sig i en traditionellt manlig miljö och fann att 47 % av kvinnliga läkare upplevt detta. Sexuella trakasserier definierades som kränkande behandling av sexuell eller fysisk natur och visade sig ha förekommit bland 37 % av de kvinnliga läkarna. Ett intressant fynd var att de kvinnliga läkarna upplevde att trakasserier var mer frekventa under den tidiga karriären, än efter att de blivit färdiga specialister.

Fenomenet könsdiskriminering och sexuella trakasserier uppmärksammades först under 1960-talet, då allt fler kvinnor trädde in i universitetsvärlden och det avlönade arbetslivet och därmed beträdde samhällsarenor som tidigare varit exklusiva för män (45), (32). Kvinnorna var då i klar minoritet till männen på utbildningar och arbetsplatser och tvingades i stor utsträckning internalisera de normer och oskrivna förhållningsregler som männen satt upp för att få tillträde till dessa arenor (2). Trots motstånd har kvinnor världen över krävt lika rättigheter till akademiska arenor och i många länder, inklusive i Sverige och i de flesta andra länder i Väst, utgör kvinnor nu en klar majoritet bland studenter inom högre utbildningar, såväl som inom många akademiska professioner (62), (31).

(19)

18

profession kan ses i snart sagt samtliga länder som kartlagt problemen med könsdiskriminerande behandling, riktad mot huvudsakligen kvinnor (34), (25), (56), (47), (58), (57), (60), (51), (18).

Till antalet är kvinnor med andra ord inte längre anomalier inom läkarutbildning- eller profession, utan snarare på väg mot dominans. Parallellt med denna utveckling är prevalensen av könsdiskriminering och sexuella trakasserier inom dessa organisationer ofta oförändrad sedan 1990-talet (34), (10), (48). Hur kan det komma sig att kvinnliga läkarstudenter och kvinnliga läkare fortfarande upplever sig utpekade som avvikande, särbehandlade och kränkta på grund av sitt kön?

5.6.3 Kvinnliga studenter och läkare är dubbelt underordnade

Bland de som drabbas allra mest frekvent och allvarligt av särbehandling och trakasserier på basis av kön i det västerländska samhället finns kvinnliga studenter och kvinnliga läkare, även enligt resultat från undersökningar om diskriminering och trakasserier som inte direkt ansetts vara kopplade till kön (2), (7), (34), (10).

När det gäller kvinnliga studenter har Hensing och Larsson hävdat att deras utsatthet beror på en dubbel underordning inom universitetsvärlden (66). Dels är kvinnor underordnade män i samhällets övergripande könsmaktordning och dels är akademin en traditionstyngd, och därmed också normtyngd och hierarkisk organisation, där en tydlig rangordning existerar och studenter befinner sig lägst i hierarkin. Liknande slutsatser drogs av Carstensen 2004 gällande kvinnors generella ställning inom akademin efter intervjuer med kvinnliga universitetsanställda i Uppsala (41).

En snarlik förklaring har givits till varför just kvinnliga läkare är mer drabbade än kvinnor inom andra professioner. Den akademiska såväl som den kliniska medicinen och hela sjukvården i sig är organisationer som på grund av sin uppbyggnad, styrning och historia, precis som universitetsvärlden, är särskilt predisponerade för alla typer av diskriminering och trakasserier och även här är kvinnor på så vis dubbelt underordnade (66), (8), (2).

(20)

19

minskade förekomsten av trakasserier. Kvinnliga läkare upplevde vid samtliga sjukhus högre förekomst av trakasserier än manliga kollegor.

Konrad, Cannings och Goldbergs enkätstudie bland kvinnliga (n = 430) och manliga (n = 594) svenska läkare från 2010 fann att kvinnliga läkare 1) med mansdominerad ledning upplevde sämre stöd i organisationen, 2) som arbetade på en arbetsplats där majoriteten var män upplevde högre förekomst av sexuella trakasserier och 3) som hade en manlig chef upplevde mer könsdiskriminerande behandling (69). För de manliga läkarna sågs ingen korrelation mellan arbetsplatsens könssammansättning och arbetsmiljöns kvalitet. Forskarna drog slutsatsen att manlig närvaro hade mer negativa effekter för kvinnors upplevelse av jämställdhet än vice versa. Detta skulle i så fall indikera att en bakomliggande normativ könsmaktordning ligger bakom de skilda förutsättningarna för manliga och kvinnliga läkare.

Inte heller i Diskrimineringsombudsmannens forskningsöversikt från 2011 fann man någon koppling mellan mäns upplevelser av sexuella trakasserier och frekventa konflikter eller låg grad av jämställdhet på arbetsplatsen, medan ett tydligt sådant samband existerade för kvinnor. Det betonas att arbetsorganisationens struktur är viktig för att bekämpa trakasserier, och interventioner på strukturell nivå är betydligt mer effektiva än på individull nivå (2).

5.6.4 Läkarprofessionens horisontella könssegregering och dess orsaker

Det har från flera håll hävdats att det ökade antalet kvinnor inom medicinen har bidragit till den relativa statusdevalvering och lönenivåstagnation som läkarprofessionen i Sverige har upplevt de senaste decennierna (64). Som bevis för hypotesen har man framhållit att status-och löneskillnader inte bara ökat interprofessionellt utan även intraprofessionellt på ett horisontellt plan mellan olika medicinska specialiteter, och att skillnaderna ofta väl korrelerar med könsfördelningen inom varje specialitet. Så har en (ofta manlig) avdelningsläkare på neurokirurgen högre status (i form av exempelvis tillgängliga resurser och vetenskapligt anseende) och inkomst jämfört med en (ofta kvinnlig) allmänläkare eller psykiater (64). Vissa specialiteter anses med andra ord vara högre värderade än andra och dessa tenderar att vara manligt dominerade.

Margreth Nordgren argumenterar i sin avhandling om läkarprofessionens femininsering för att läkarnas sjunkande makt och anseende i samhället har helt andra skäl, såsom genomgripande institutionella reformer som orsakat deprofessionalisering, proletarisering och statusdevalvering (64). Om Nordgren har rätt, kan även antagandet att kvinnornas inträde i en viss specialitet skulle sänka dess anseende och vetenskaplighet ifrågasättas. Enligt flera studier verkar snarare det omvända sambandet vara sant, det vill säga att lågstatusspecialiteter av någon anledning attraherar fler kvinnor än män och att högstatusspecialiteter attraherar fler män än kvinnor (70), (26).

(21)

20

föredrar mer patientkontakt framför högteknologisk utrustning (71). Män och kvinnor har enligt denna teori kort sagt olika inneboende motivation till de specialitetsval de gör.

Diderichsen et al kunde dock visa att så inte var fallet bland svenska läkarstudenter när de gick sitt sista år på Umeå universitets läkarutbildning (70). Under åren 2006-2009 erbjöds samtliga sistaårsstudenter (n = 421, 89 % svarsfrekvens) att besvara en enkät där de fick uppge sin specialitetspreferens och motivera sitt val. Man fann då att kvinnor och män i mycket stor utsträckning valde samma specialiteter och att de dessutom uppgav snarast identiska motiveringar för att välja en enskild specialitet. Dock kopplade kvinnor, men inte män, samman deltidsarbete med mer tid över för familjen, trots att båda grupper i hög utsträckning värderade såväl deltidsarbete som tid över för familjen högt separat. Totalt sett rankade både män och kvinnor patientkontakt och familjeliv högre än karriärmöjligheter och hög lön. Författarna sammanfattade fynden som att de talade för liknande preferenser och drivkrafter bland blivande läkare oberoende av kön, men att kvinnorna såg sina framtida möjligheter som mer begränsade än vad männen gjorde. Man föreslog vidare att orsakerna till den fortsatt horisontella könsfördelningen inom de medicinska specialiteterna stod att finna bortom inneboende skillnader i värderingar och framtidsdrömmar mellan könen och föreslog i stället att strukturella barriärer såsom könsdiskriminering, sexuella trakasserier och brist på förbilder av samma kön var den segregerande faktorn.

Diderichsen et als hypoteser har fått stöd av bland annat Stratton och kollegor, som bland 1314 fjärdeårsstudenter från 14 olika medicinska universitet fann att 83 % av männen och 93 % av kvinnorna vid ett eller flera tillfällen under utbildningen hade upplevt, observerat eller hört om sexuella trakasserier eller könsdiskriminering (26). Signifikant fler kvinnor än män hade personligen upplevt sådan utsatthet och bland dessa kvinnor uppgav 45 %, jämfört med 16 % av männen, att deras upplevelser skulle komma att påverka deras val av framtida specialitet genom att de planerade att välja bort de specialiteter inom vilka de blivit utsatta för särbehandling och kränkningar. De specialiteter inom vilken flest kvinnor upplevt sådan behandling var de kirurgiska.

Risberg med flera kunde i en enkätstudie bland undervisande specialistläkare (n = 468) på Umeå universitet visa att manliga kirurger var de som härbärgerade flest könsstereotypa föreställningar om patienter och läkare och dessutom i lägst grad var medvetna om dessa föreställningar (72). Totalt sett var kvinnor mer genusmedvetna än sina manliga kollegor och medan kvinnliga lärares specialitet inte spelade någon roll för deras könsbundna fördomar och köns- och genusmedvetenhet, var specialiseringen av stor betydelse för män. Manliga allmänläkare och icke-kirurger värderades som två till tre gånger mer känsliga för könets betydelse än manliga kirurger. Forskarna drog slutsatsen att hög förekomst av könsstereotypa föreställningar och låg genusmedvetenhet troligen bidrog till att skapa en mer fientlig arbetsmiljö för kvinnor inom vissa specialiteter och delvis kunde förklara den ofta högre upplevda prevalensen av könsdiskriminerande behandling och sexuella trakasserier inom exempelvis de kirurgiska specialiteterna.

(22)

21

som är den bakomliggande orsaken till läkaryrkets fortsatta horisontella könssegregering över specialitetsspektrumet.

5.6.5 Numeriskt övertag inte det samma som normativt övertag

Om kvinnliga läkare och läkarstudenter nu befinner sig i numerisk majoritet gentemot sina manliga likar, och om resultaten från ovan nämnda studier verkligen är sanna, betyder det i många fall att en majoritet av alla som studerar till eller arbetar som läkare har känt sig systematiskt diskriminerade eller trakasserade av individer inom samma organisation och ofta med formellt sett lika mycket makt och inflytande som de själva. Många studier inom ämnet visar att de som trakasserar mest frekvent är manliga studiekamrater eller kollegor, som alltså idag inte utgör en majoritet, men ofta befinner sig i numerisk minoritet. Deras beteenden upplevs trots det många gånger som hotfulla (66), (16).

Intressant nog verkar kvinnliga studenter och läkare betydligt oftare än sina manliga kollegor bli utsatta för kränkande och diskriminerande behandling av patienter av motsatt kön. Kvinnorna tenderar att uppleva dessa identiska beteenden som betydligt mindre hotfulla när de kommer från patienter och benämner dem ibland inte ens som trakasserier(52).

Många gånger härstammar särbehandling och kränkningar dock ”uppifrån” i organisationen. Den vertikala och horisontella skiktning av män och kvinnor som existerar inom medicinen, där män betydligt oftare innehar en chefsposition, en professur eller en mer statusfylld och välavlönad specialitet än kvinnor med objektivt sett identiska meriter och intressen, kanske bidrar till en ökad frekvens av dessa händelser inom just läkarprofessionen (39), (64). Denna form av diskriminering upplevs föga förvånande som allra mest hotfull och allvarlig av de utsatta (25).

(23)

22

5.7 Könsbias och könsblindhet inom medicinen

5.7.1 Naturvetenskaplig objektivitet och subjektiv normativitet

Professorn i allmänmedicin Anne Hammarström hävdar i en artikel att den västerländska medicinen och naturvetenskapen som institutioner historiskt har starka kopplingar till inflytelserika samhällsorgan och upprätthållare av normer. Den akademiska medicinen, som idag ligger till grund för de internmedicinska specialiteterna, var länge nära förbunden med kyrkan, medan den praktiska kirurgin, dagens kirurgiska och ortopediska verksamheter, utvecklades utifrån krigsmaktens behov av fältskärer. Hammarström hävdar vidare att den moderna medicinen, på grund av sin historia, i stor utsträckning saknar vetenskaplig anknytning och evidensbas och att läkarutbildningen än idag saknar den vetenskapsteoretiska skolning och de analytiska förhållningssätt som krävs för att öka vetenskapligheten. Till skillnad från kyrkan och militären har läkarvetenskapen i större utsträckning lyckats upprätthålla sin statusfyllda ställning och innehar i fråga om hälsa och sjukdom tolkningsföreträde och därmed rätt att definiera vad som ska räknas som medicinsk vetenskap och inte (73).

De som historiskt sett har haft tolkningsföreträde inom naturvetenskapen, kyrkan, försvarsmakten och medicinen är samma grupper som haft tolkningsföreträde i resten av samhället, det vill säga i stor utsträckning kaukasiska kristna heterosexuella män (73), (32), (33). Utifrån deras värderingar och verklighetsuppfattning har naturvetenskapen och medicinen utvecklats, avgränsats och definierats. Detta har bland annat lett till att den manliga kroppen och dess uttryck för hälsa och sjukdom har fungerat som naturlig förebild och norm och kvinnokroppen har således definierats som avvikande och ofta som den manliga normens motsats (32), (74). Trots naturvetenskapens och medicinens strävan efter objektivitet och empiri, har dessa uttryck missbrukats och uttalat subjektiva tolkningar av hälsa och ohälsa ägt rum genom historien, förklädda i den naturvetenskapliga objektivitetens paradigm. Så har exempelvis kvinnors menstruationer och barnafödande sjukliggjorts och hindrat dem från att få fulla medborgerliga rättigheter (74). Den förklädda objektiviteten var också det som fram till för några decennier sedan hindrade ifrågasättandet av att endast testa nya läkemedel på män, trots att de sedan skrevs ut på samma indikationer till kvinnor. Man förklarade detta med att kvinnans kropp inte var ”stabil” nog (på grund av kvinnors menscykel) för att sedan generalisera resultaten till män (74). Liknande synbart objektiva medicinska vetenskapliga fakta har genom historien använts för att rättfärdiga och normalisera bland annat rasism, antisemitism och homofobi (75).

Företrädet för traditionellt naturvetenskapliga medicinska tolkningar av människors förutsättningar har de senaste hundra åren gjort att olika gruppers egenskaper har tolkats som biologiska och givna av naturen. Samtidigt har dessa egenskaper värderats utifrån sociala normer med resultatet att de egenskaper som enligt normen anses som avvikande eller lägre värderade också samtidigt har ansetts vara beständiga (75), (36).

5.7.2 Tvärvetenskaplighet och evidensbaserad medicin krävs för vård på lika

villkor

(24)

23

medicin (76). Med hjälp av tekniska hjälpmedel och större tvärvetenskaplig prägel kan ny medicinsk vetenskap produceras och testas på ett etiskt försvarbart sätt. Regler och normer har även införts som kräver att läkemedel och teknisk utrustning testas på och därmed anpassas efter både kvinnor och män(73).

Att patienternas sociala bakgrund och situation i form av exempelvis kön, etnicitet och socioekonomisk klass spelar roll för incidens, svårighetsgrad, presentation av symptom och anamnes, diagnostik, prognos och behandling vid olika sjukdomstillstånd råder det inom forskarvärlden idag konsensus om. Ofta är det dock svårt att säga exakt hur stor inverkan biologi och miljö vardera har i olika sjukdomsförlopp och stora satsningar har gjorts för att kartlägga exempelvis de biologiska könsskillnader som skulle kunna tänkas ligga till grund för olikheter mellan män och kvinnor (75). Många gånger talar man om psykosociala faktorer på ett individuellt plan, men missar den strukturella aspekten för olika grupper i samhället.

Hamberg hävdar i sin artikel ”Könet i hjärnan” att prevalensskillnader för olika sjukdomar ofta publiceras utan att problematisera de bakomliggande orsakerna till skillnaderna(75). Även om genetiska, hormonella och anatomiska skillnader kan visas ligga bakom olikheterna, har det ännu inte gått att bevisa att dessa biologiska skillnader är oberoende av individens omgivning och livsförhållanden (77), (75). Hamberg hävdar vidare att det krävs en bättre kartläggning av såväl biologiska som sociala skillnader mellan olika grupper av individer och skapandet av kunskap i syfte att utjämna, inte förstärka eller befästa den ojämlika fördelningen av hälsa och sjukdom i befolkningen (75). Den forskning som har gjorts inom området sociala och strukturella hälsoskillnader kommer vanligen från sociologiska och samhällsvetenskapliga institutioner och når ofta inte den medicinska världen på grund av de skarpa gränserna mellan de olika vetenskaperna i form av språkliga, teoretiska och begreppsmässiga hinder(74), (73).

5.7.3 Patientens kön spelar roll

En jämställd och jämlik vård har vi i Sverige lagar som förordar, exempelvis Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) som kräver att vårdinrättningar ska sträva mot god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen (78). Men att födas in i en underordnad socioekonomisk klass eller att födas som kvinna, ökar i dagens Sverige livstidsriskerna för en rad olika sjukdomar, jämfört med de som föds inom en priviligierad klass eller som man (79). De grupper som står för de största sjuktalen på grund av sin underordnade ställning i samhället kan anses vara dubbelt drabbade, då de också har visats vara de som många gånger missgynnas av ojämlik behandling inom hälso-och sjukvården (35), (38).

(25)

24

vetenskapliga belägg för antagandet. Fenomenet kallas för könsbias. Förbiseendet av de eventuellt skilda sociala förutsättningar som de manliga och kvinnliga patienterna hade och som eventuellt kan ha påverkat utfallet kallas för könsblindhet (81).

Chiaramonte et al undersökte förekomsten av könsbias bland ST-läkare och läkarstudenter i deras bedömning av kvinnliga och manliga patienter med akuta anginasymptom i två separata studier från 2006(82). Man fann att studenter och läkare oberoende av kön och generella attityder gentemot kvinnor i signifikant lägre grad bedömde kvinnornas typiska anginasymptom som akut hjärtinfarkt jämfört med männens identiska symptom, men endast då kvinnorna samtidigt uppträdde stressade och ångestfyllda. Chiaramontes resultat visar hur komplexa sambanden är mellan de normer och fördomar som på detta vis omedvetet kan leda oss att erbjuda ojämlik vård.

I en liknande studie av Andersson med flera publicerad 2013, lät man läkarstudenter under första eller andra året på läkarutbildningen läsa sjukhistorier nedskrivna av patienterna själva och sedan göra en bedömning av patientens könstillhörighet och förklara orsaken till bedömningen. Man fann att samtliga studenter, oberoende av eget kön, tenderade att gissa kön på ett liknande sätt, utifrån traditionella könsstereotyper. Intressant nog lyckades studenterna utifrån sina stereotyper inte avslöja könet hos patienterna i högre utsträckning än 64 %, vilket endast befanns vara något bättre än en slumpmässig fördelning. Forskarna drog slutsatsen att studenterna redan när de börjar sin utbildning härbärgerar en uppsättning ofta felaktiga stereotyper som de delar med resten av samhället och som de behöver bli uppmärksamma på för att i framtiden kunna erbjuda vård på lika villkor(83).

Exempel på andra sjukdomar än hjärtkärlsjukdomar, där man funnit oberättigade skillnader i kvaliteten på vården given till män och kvinnor på grund av könsbias och könsblindhet är njursjukdomar, HIV/AIDS, kolorektalcancer, KOL, Parkinsons sjukdom, psoriasis, depression och migrän (81). Kvinnor missgynnades oftare än män, som dock erhöll sämre vård än kvinnor vid insjuknande i depression och migrän.

5.7.4 Läkarens kön spelar roll

Vissa forskare har fortsatt att ifrågasätta medicinens objektivitet genom att undersöka betydelsen av läkarens och studentens egna sociala bakgrund för vårdens kvalitet och jämlika tillgänglighet. På så sätt har man kunnat bevisa att läkarens kön och etnicitet i stor utsträckning påverkar såväl mötet med, som bedömningen och behandlingen av patienten (84), (85).

(26)

25

nöjdhet och följsamhet till given behandling. Forskarna såg en så tydlig överensstämmelse med de kommunikationsskillnader mellan könen som registrerats i den övriga befolkningen, att de drog slutsatsen att de kvinnliga läkarna fått sina kommunikationsfärdigheter utanför läkarutbildningens ramar (86).

Blanch-Hartigan och kollegor fann att de faktiska skillnaderna i mängden patientorienterade beteenden som manliga och kvinnliga läkare ägnar sig åt dock kan suddas ut, då patienter av båda könen anländer till konsultationen med olika förväntningar på kvinnliga och manliga läkare. Patienterna visade sig oftare i högre grad förvänta sig ett sådant bemötande från de kvinnliga läkarna än från de manliga och ställde således högre krav på kvinnorna. Skillnaderna i patienternas förväntningar kunde reduceras då de informerades om att kommunikationsförmågan var en del av läkarprofessionen och inte ett personlighetsdrag (87).

Studier från Wilson et al (84), respektive Lee och Coulehan (85), undersökte uppfattningar och upplevelser av särbehandling, trakasserier, ojämlik vård och betydelsen av medvetenhet om maktstrukturer bland läkare, kontrollpersoner respektive nyantagna läkarstudenter. Bägge studier fann starka belägg för att den tillfrågades kön, etnicitet och socioekonomiska bakgrund spelade roll för känsligheten inför ojämlikheter och medvetenheten om dess orsaker. Medan Wilson et al fann att känslighet och medvetenhet var större bland förstaårsstudenter och studenter och läkare från en etnisk minoritet än bland fjärdeårsstudenter, kontrollpersoner och kaukasiska läkare, drog Lee och Coulehan slutsatsen att kvinnor, studenter av minoritetsursprung och demokrater var mer medvetna än republikaner och kaukasiska män. Båda studierna underströk den betydelse medvetenheten om orsakerna till orättvis vård har för att göra vården och folkhälsan mer jämlik.

5.8 Implementeringen av ett genusperspektiv inom medicinen för att

bekämpa könsbias, könsblindhet, könsdiskriminering och

sexuella trakasserier

5.8.1 Behovet av vidgade perspektiv i läkarutbildning- och profession

Flera forskare har argumenterat för att det som saknas inom läkarutbildning- och profession för att kunna se de sociala strukturer som påverkar så väl den vård som ges till patienterna, som den arbetsmiljö som ger förutsättningar för effektivitet, kompetensutnyttjande och framtida forskning, är ett samhällsvetenskapligt och tvärvetenskapligt kritiskt granskande perspektiv (76), (80), (13), (88), (89), (90).

(27)

26

5.8.2 Definitioner av genus och genusperspektiv

Bland de senare uppdateringarna av läroplanen ingår även implementeringen av ett genusperspektiv. Detta kritiska förhållningssätt är sprunget ur 1970-talets feministiska kvinnoforskning (74). Genusperspektivet syftar till att öka medvetenheten om de sociala aspekterna av en individs kön genom att kritiskt granska de attribut vi traditionellt sett i samhället allmänhet och inom medicinen i synnerhet har kopplat samman med individens biologiska och genetiska könstillhörighet (74). Genus kan definieras som den sociala könstillhörigheten, eller som flera svenska läkare med genusmedicinsk inriktning argumenterat för, kön med helhetssyn (91), (92), (93). Genusbegreppet tar hänsyn till att många av de egenskaper och värden som i olika epoker och i olika kulturer har kopplats till individens biologiska kön, till skillnad från det biologiska könet är föränderliga och beroende av det omgivande samhället och dess sociala normer och strukturer (33).

5.8.3 Betydelsen av ett genusperspektiv inom medicinen

I en artikel i Läkartidningen 2003, listade Hamberg fyra områden inom läkarutbildning- och profession där en implementering av ett genusperspektiv skulle kunna tänkas vara av extra stor betydelse: 1) Kroppens uppbyggnad, hälsa och sjukdom, 2) Utredning och behandling, 3) Bemötande och konsultation, 4) Studie- och arbetsvillkor (92).

1) Det första området är, enligt Hamberg, av stor vikt för möjligheterna till lika vård för alla patienter och innefattar fortsatt utökad forskning om biologiska könsskillnader, men även en kritisk granskning av de sociala, psykosociala och normativa aspekter som bidrar till skilda förutsättningar och ojämlik hälsa mellan könen. Häri kan även analyser av etnicitetens, religionens, ålderns och de socioekonomiska skillnadernas betydelse för fysiologiska och hälsomässiga olikheter inkluderas.

2) Bör behandla och problematisera frågan om olika behandling och handläggning för samma symptom och sjukdomar hos män och kvinnor. Hamberg ställer frågor som: Vilken vetenskaplig grund finns för att avstå från att ge gravida kvinnor vissa läkemedel? Hjälper statiner kvinnor med hjärtkärlsjukdom? Varför läggs mindre resurser generellt på att behandla kvinnor än män vi exempelvis kranskärlssjukdom, njursvikt, knäledsartros och Parkinsons sjukdom? Varför tolkas samma symptom hos en man som somatiska och hos en kvinna som psykiska eller psykosociala?

3) Ett genusperspektiv kunna hjälpa läkare och studenter att bli medvetna om att deras kön liksom patientens spelar roll för vad som framkommer under och blir resultatet av konsultationen, menar Hamberg. Manliga och kvinnliga läkare har på gruppnivå olika kommunikationsstilar och olika förväntningar på sina patienter beroende på kön. Detsamma gäller från patientens sida. Större genuskänslighet skulle även kunna hjälpa läkaren att uppmärksamma och fråga om våld i nära relationer och förbättra sin förståelse och handläggning av kvinnor med komplexa och ”diffusa” symptom.

References

Related documents

Denna genusbias är allt som oftast omedveten i hälso-och sjukvården men den påverkar dock den vård som patienterna erhåller och blir därav en orsak till olika hälsoresultat

I ljuset av detta menar författarna att forskning kring vilken tillgång och hur personer med funktionsnedsättning använder IKT inte uppmärksammats särskilt mycket trots

10-30 min: Då detta alternativ är ikryssat i journalbladet eller om det framkommer i journaltext att barnet har minnesförlust för 10-30 minuter. >30 min: Då detta alternativ

Vad gäller spel kan vi se hur dess fixering som moment sker i relation till det ovan nämnda och därför å ena sidan både fixeras som ett medium likställt med andra

En del lyfter fram detta som den helt avgörande faktorn för en fungerande musikundervisning: - Om inte läraren brinner för sitt ämne spelar det ingen roll hur musiksal

En sådan utsikt kan givetvis icke vara lockande för tys- karna; den måste vara rent dekuragerande även för Västmak- terna, i dessas krig för Polens frihet, liksom

Undersöker meningen med hopp för patienter med avancerad vård från sjukvårdspersonalens perspektiv Design: Kvalitativ studie med hermeneutisk metod Urval: Sjukvårdspersonal

religionsundervisningen på gymnasiet och drama som undervisningsmetod, samt att föreslå en med drama integrerad religionsundervisning, där drama är metoden, och religion står