Sjuksköterskors upplevelser
av att vårda patienter i den
somatiska akutsjukvården
efter ett suicidförsök
En intervjustudie
Författare: Amanda Uppenberg och Johanna Färdig
Handledare: Marie Kirsebom
Abstrakt
Bakgrund: Suicidförsök är en medveten handling som görs för att avsluta livet.
Detta är ett växande folkhälsoproblem i Sverige men även i världen. Sjuksköterskor i den somatiska akutsjukvården vårdar dessa patienter. Det är viktigt att som sjuksköterska ha kunskap och kunna bemöta dessa patienter för att
kunna ge god vård ochförebygga ytterligare suicidförsök.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av det
vårdande mötet inom den somatiska akutsjukvården med patienter som utfört ett suicidförsök.
Metod: En kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats användes. Nio
semistrukturerade intervjuer genomfördes och analyserades med kvalitativ
innehållsanalys.Etikkommittén Sydost har rådfrågats innan studien genomfördes.
Resultat: Den somatiska akutsjukvården upplevdes inte optimal för patienter som
utfört ett suicidförsök och patienterna ansågs inte få optimal vård. Patienter som utfört ett suicidförsök beskrevs som vanligt förekommande och sjuksköterskans bemötande och kommunikation var av betydelse. Känslor såsom otillräcklighet, maktlöshet och hopplöshet kunde uppkomma hos sjuksköterskan. Upplevelserna kunde variera beroende på olika faktorer såsom arbetsmiljö, patientens ålder, patientens beteende och anhöriga. Sjuksköterskornas upplevelse varierade även beroende på vilken kompetensnivå de hade. Erfarenheter och utbildningar bidrog till sjuksköterskornas kompetensutveckling inom ämnet.
Slutsats: Den somatiska akutsjukvården borde bli bättre på att vårda patienten i sin
helhet och inte endast det somatiska vilket kräver förändringar i verksamheten. Avsaknaden av utbildning inom ämnet leder till att sjuksköterskorna upplever vårdandet begränsande och utmanande. En mer kompetent sjukvårdspersonal kan leda till bättre förebyggande arbete vilket kan leda till minskad psykisk ohälsa och få positiva konsekvenser i hela samhället.
Nyckelord
Akutsjukvård, Erfarenheter, Suicidförsök, Sjuksköterska, Upplevelser, Vårdande.
Tack
Stort tack till alla arbetsplatser och sjuksköterskor för deltagandet i studien och tack till alla nära och kära som uppmuntrat oss under arbetets gång.
Title: Nurses experiences of caring for patients after a suicide attempt within
somatic emergency department- An interview study
Abstrakt
Background: Suicide attempt is a conscious act done with the goal of ending their
life. Suicide is a growing public health problem in Sweden but also globally. As a nurse in the somatic emergency department you meet these patient. It is important that the nurse have the knowledge to care and meet these patients in order to provide good care and prevent further suicide attempts.
Aim: The purpose of this study was to examine nurses experiences of the caring
meeting in the somatic emergency department with patients who have performed a suicide attempt.
Method: A qualitative interview study with an inductive approach was used. Nine
semi-structured interviews were conducted and analyzed with a qualitative content analysis.The Southeast Ethics Committee has been consulted before the study was conducted.
Results: The somatic emergency department was not considered optimally for
patients who had performed a suicide attempt and the patients were not considered to receive optimal care. Patients who had carried out a suicide attempt were described as common and that the nurse´s approach and communication were of importance. The nurses could have feelings such as insufficiency, powerlessness and hopelessness. The experiences of the care could vary depending on various factors such as the patients age, patients behaviour and relatives. The nurses experience varied depending on the level of knowledge they had. Experience and training increased the nurses competence development about the subject.
Conclusion: The somatic emergency department should be better at caring for the
patient as a whole and not only the medical care and this requires a change in the department. The lack of knowledge in mental illness causes the nurses to feel that the care is limiting and challenging. Competent healthcare personnel can lead to preventative work in the subject, which can lead to reduced mental illness and have positive consequences throughout the society.
Keywords
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Suicid och suicidförsök 1
2.1.1 Förekomst 1
2.1.2 Suicidmetoder 2
2.1.3 Orsaker och riskfaktorer 2
2.1.4 Förebyggande arbete 3
2.2 Vårdande av patienter som utfört ett suicidförsök 3 2.2.1 Den somatiska akutsjukvården och bemötandets betydelse 3
2.2.2 Förutsättningar för att vårda 4
2.3 Patientperspektivet 5
2.4 Sjuksköterskeperspektivet 5
3 Teoretisk referensram 6
3.1 Begreppet lidande och hopp 7
3.2 Begreppet vårdande 7 4 Problemformulering 8 5 Syfte 8 6 Metod 8 6.1 Design 8 6.2 Urval 9 6.3 Tillvägagångssätt 9 6.4 Datainsamling 10 6.5 Dataanalys 11 6.6 Forskningsetiska övervägande 12 7 Resultat 14
7.1 Sjuksköterskans förutsättningar för en god vård 15
7.1.1 Arbetsmiljön och arbetsklimatets påverkan 15 7.1.2 Vikten av vårdinstansernas samarbete och förtroende för varandra 16 7.2 Sjuksköterskerelaterade faktorer som påverkade det vårdande mötet 16
7.2.1 Vikten av bemötandet 16
7.2.2 Vikten av kommunikation 17
7.2.3 Känslor som uppstod 18
7.3 Patientrelaterade faktorer som påverkade det vårdande mötet 19
7.3.1 Patientens ålder påverkade 19
7.3.2 Patientens beteende påverkade 20
7.3.3 Patientens anhöriga påverkade 20
7.4 Kompetensutvecklingen var avgörande 21
7.4.1 Erfarenheter var av betydelse 21
7.4.2 Utbildning var av betydelse 22
8 Diskussion 22
8.1 Metoddiskussion 23
8.1.2 Datainsamling 23
8.1.3 Dataanalys 24
8.1.4 Forskningsetiska överväganden 25
8.1.5 Författarnas förförståelse 25
8.2 Resultatdiskussion 25
8.2.1 Sjuksköterskans förutsättningar för en god vård 25 8.2.2 Sjuksköterskerelaterade faktorer som påverkade det vårdande mötet
27
8.2.3 Patientrelaterade faktorer som påverkade det vårdande mötet 29
8.2.4 Kompetensutvecklingen var avgörande 30
9 Slutsats 31
9.1 Kliniska implikationer 31
9.2 Vidare forskning 32
10 Referenser 33
Bilagor
Bilaga 1 Förfrågan av datainsamling- till enhetscheferna Bilaga 2 Information om examensarbetet - till informanterna Bilaga 3 Samtycke
Bilaga 4 Intervjuguide
1 Inledning
Suicid är ett folkhälsoproblem i Sverige och i många andra delar av världen (Mind, 2016). Människor kan hamna i situationer där de känner att suicid är enda utvägen vilket kan vara svårt att förstå och det kan väcka starka känslor, inte minst hos sjukvårdspersonal (Östby, Norin & Andersson, 2009). Författarna har i sitt arbete inom den somatiska akutsjukvården upplevt att det kan finnas en osäkerhet hos sjuksköterskor vid bemötandet och vårdandet av patienter som utfört ett suicidförsök. Suicidförsök definieras i denna studie som en utförd handling så allvarlig att den initialt kräver somatisk vård och obehandlad hade kunnat resultera i att patienten avlider. Forskning visar att bemötandet har en stor betydelse för patienter som vårdas efter ett suicidförsök (Vatne & Nåden, 2018). Den somatiska akutsjukvården är inte optimalt utformad och uppbyggd för de patienter som även kräver psykiatrisk vård och detta kan innebära risker för patienter med
samsjuklighet (Inspektion för vård och omsorg [IVO], 2018). Studier visar att det behövs mer kunskap och forskning om sjuksköterskors upplevelser av att vårda och bemöta patienter som gjort ett suicidförsök (Cutcliffe & Stevenson, 2008; Gilje, Talseth, & Norberg, 2005; Rothes, Henriques, Leal, & Lemos, 2014; Talseth & Gilje, 2011). Ambitionen med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser och kunna identifiera faktorer som på sikt kan leda till ett bättre bemötande och vårdande för denna patientgrupp inom den somatiska vården samt minska patienternas lidande.
2 Bakgrund
Suicid, suicidförsök, självmord och självmordsförsök är olika namn på en avsiktlig självmedveten handling där målet är döden (Folkhälsomyndigheten, 2018;
Socialstyrelsen, 2003). Ordet suicid eller självmord har länge varit ett tabubelagt ämne i Sverige, ett ämne som väckt starka känslor och en oförståelse hos många (Folkhälsomyndigheten, 2019). En förklaring till detta kan vara att suicid tidigare var kriminaliserat och att det ansågs som en oförlåtlig synd. I Sverige
avkriminaliserades suicid år 1864, dock är det fortfarande kriminellt i vissa länder (Folkhälsomyndigheten, 2019; Mind, 2016).
2.1 Suicid och suicidförsök
2.1.1 Förekomst
Suicid är den vanligaste dödsorsaken hos män och den näst vanligaste hos kvinnor i Sverige hos personer som avlider i åldrarna 15–44 år, men suicid förekommer även i yngre åldrar (Folkhälsomyndigheten, 2019). År 2018 tog 1268 personer sitt liv i Sverige, två tredjedelar av dessa var män. Detta innebär att mellan tre och fyra personer tar sitt liv i Sverige varje dag (ibid.). År 2018 vårdades 6615 individer i Sverige för ett suicidförsök, där cirka två tredjedelar var kvinnor. Kvinnor är överrepresenterade bland de som gör suicidförsök medan fullbordade suicid är vanligare bland män. I Norden är Sverige, efter Finland, det land med högst antal suicid (ibid.). Sveriges riksdag utformade 2008 ett nationellt handlingsprogram med målet att ingen människa ska behöva hamna i en sådan utsatt situation att suicid ses som enda utvägen (Mind, 2016). I Sverige finns sedan 2013 en ideell organisation som heter Suicide Zero som arbetar för att minska antalet suicid genom att försöka lyfta frågan, identifiera samhällsbrister och sprida kunskap om ämnet.
Organisationen anser att de flesta liv går att rädda och deras vision är ett samhälle utan suicid. Organisationen vänder sig till den enskilda individen men också till personer som känner någon som utfört ett suicidförsök (Suicide Zero, u.å).
2.1.2 Suicidmetoder
Suicidmetoderna varierar i världen och kan kopplas till kulturella skillnader, uppfattningar och tillgänglighet till de olika metoderna (Ajdacic-Gross et al., 2008). Personens utbildningsnivå har visat sig ha ett samband med valet av suicidmetod (ibid.). De suicidmetoder som är vanligast generellt i världen är förgiftningar, skjutvapen, hängning och fall från hög höjd. Fall från hög höjd förekommer mest i storstäder med skyskrapor och kan kopplas till att det finns en ökad möjlighet för att komma upp på höga höjder (ibid.). Förgiftning är den vanligaste metoden i de nordiska länderna. Metoderna för suicid varierar mellan könen. I Sverige
ses hängningstillbud oftast hos män och olika sorters förgiftningar/överdoser hos kvinnor (Folkhälsomyndigheten, 2019). De brutalare suicidmetoderna används mest av män. I statistiken visar sig detta genom att män oftare utför fullbordade suicid jämfört med kvinnor (Ajdacic-Gross et al., 2008; Folkhälsomyndigheten, 2019). Statistiken för suicidmetoderna de senaste åren i Sverige avslöjar att de brutalare metoderna ökar i frekvens hos båda könen vilket är en oroande trend (Jiang, Hadlackzky & Wasserman, u.å).
2.1.3 Orsaker och riskfaktorer
Bogren & Nettelbladt, 2010; Doucet, Jones, Letourneau, Dennis & Robertson Blackmore, 2011; Innamorati et al., 2011; Mittendorfer-Rutz, Rasmussen & Wasserman, 2008; Waern, 2003).
Patienter som har gjort ett suicidförsök gör oftast ytterligare försök och dessa försök brukar oftast ske inom de närmsta två åren (Parra-Uribe, Blasco-Fontecilla & Palao-Vidal, 2017; Runeson, 2012, 2016; Schwartz-Lifshitz, Zalsman, Giner & Oquendo, 2012). Riskfaktorer för att nya försök utförs är ung ålder, personlighetsstörningar och alkoholmissbruk (Parra-Uribe et al., 2017). Då forskningen visar att individer som gjort ett suicidförsök är mer benägna att utföra ytterligare försök är den psykiatriska behandlingen betydelsefull. Därför är det viktigt att den psykiatriska behandlingen inte fördröjs även om patienten är i behov av somatisk vård (Runeson, 2012, 2016; Schwartz-Lifshitz et al., 2012).
2.1.4 Förebyggande arbete
Suicid och suicidförsök leder till ett omfattande psykiskt lidande och en försämrad hälsa för den enskilda individen men även för anhöriga och andra berörda
(Folkhälsomyndigheten, 2018). Suicid går att förebygga och mycket preventivt arbete kan göras på individ-, samhälls- och nationell nivå (WHO, u.å). Genom att sjukvården identifierar patienter i riskzonen och vägleder patienten till passande vårdinstans kan suicid förebyggas, en nära uppföljning och behandling är en viktig förutsättning. Majoriteten av individerna som utför suicid eller suicidförsök har haft någon form av kontakt med sjukvården inom de senaste fyra veckorna
(Socialstyrelsen, 2019). Farmakologisk behandling kan förebygga suicid,
exempelvis hos patienter med en djup depression eller akuta psykiska symtom som kraftiga hallucinationer (O´Rourke, Jamil & Siddigui, 2019). Psykoterapi har även det visat sig vara förebyggande liksom olika sociala insatser (ibid.). Manister, Murray, Burke, Finegan och McKiernan (2017) studie visar att utbildning för sjuksköterskor påverkar det preventiva arbetet positivt. Den visar även att det är ett effektivt sätt för att öka sjuksköterskors självförtroende i samtal med patienter som har suicidtankar och ökar sjuksköterskans kunskap om preventiva åtgärder (ibid.).
2.2 Vårdande av patienter som utfört ett suicidförsök
2.2.1 Den somatiska akutsjukvården och bemötandets betydelse
Tidigare betraktades patienten mestadels eller enbart som ett objekt för vården utan några direkta rättsliga eller etiska rättigheter. Sett till antalet patientanmälningar om bristande bemötande verkar en del av detta förhållningssätt leva kvar (Engström, 2014).
Vid suicidförsök vårdas patienten oftast inom den somatiska akutsjukvården först, vårdnivån bestäms utifrån suicidförsökets allvarlighetsgrad (Socialstyrelsen, 2003). Vårdnivåerna kan vara intensivvårdsavdelning, intermediäravdelning,
I det akuta skedet vid ett suicidförsök fokuseras samtliga resurser på
livsuppehållande åtgärder såsom att stabilisera vitala parametrar (Socialstyrelsen, 2003). Det är viktigt att informera, prata och försöka göra patienten delaktig i sin vård oavsett medvetandegrad. Att prioritera den psykiatriska behandlingen i ett tidigt skede är viktigt (IVO, 2018; Socialstyrelsen, 2003).
2.2.2 Förutsättningar för att vårda
Sjuksköterskor som möter patienter som har gjort ett suicidförsök behöver ha tillräcklig kunskap för att klara av att bemöta dessa individer med varsamhet och respekt (Wiklund Gustin & Nordin, 2014). Dessa patienter har ofta ett stort lidande och är i behov av att känna trygghet och säkerhet. Detta kan uppnås genom att sjuksköterskan möter patienten i hens livsvärld och på detta sätt ser helheten (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003; Sun, Long, Boore & Tsao, 2006).
Det krävs mycket av sjuksköterskor som tar hand om patienter som har gjort ett suicidförsök och det kan vara ett psykiskt påfrestande arbete (Socialstyrelsen, 2003). För att vården ska bli bättre krävs det att sjuksköterskorna har kunskap om hur de psykologiska mekanismerna fungerar hos personer som har utfört ett suicidförsök (Ringskog Vagnhammar & Wasserman, 2010). För att sjuksköterskan ska kunna skapa en bra kontakt med patienten behöver hen se patienten bakom skadan. Det är viktigt att få patienten att känna sig sedd, vara genuint intresserad samt våga se, fråga och lyssna på svaret (Lindgren, Wilstrand, Gilje & Olofsson, 2004). Empati är en annan viktig egenskap att ha som sjuksköterska och beskrivs ofta som nyckeln till det goda mötet (Engström, 2014). Sjuksköterskan kan inte på förhand veta vad patienten vill eller önskar, men om mötet präglas av en nyfikenhet och ett genuint intresse för patientens erfarenhet kan viktig kunskap tillföras (ibid.).
Det som påverkar mötet och kommunikationen negativt är om sjuksköterskan har en negativ attityd och inställning mot patienten. Detta kan ibland ha med
sjuksköterskans religionstillhörighet att göra men det har även visats att
sjuksköterskor som har vårdat mer än tio patienter som gjort ett suicidförsök har en mer negativ inställning än sjuksköterskor som vårdat färre än tio (Doyle, Keogh & Morrissey, 2007; Ouzouni & Nakakis, 2013; Sun, Long, & Boore, 2007) Andra riskfaktorer för ett sämre bemötande som beskrivs är hög ålder, brist på
vidareutbildning samt arbete inom akutsjukvården (ibid.). Andersons (1997) studie talar dock emot att det finns en mer negativ inställningen hos sjuksköterskor som vårdat fler än 10 patienter som gjort ett suicidförsök. Där visade det i sig istället att desto längre arbetslivserfarenhet sjuksköterskan hade desto bättre blev mötet för patienten som gjort ett suicidförsök. I en annan studie framkom det att oavsett specialisering så blev sjuksköterskan bättre på att vårda denna specifika patientgrupp desto mer hen blev exponerad för det (Samuelsson, Åsberg & Gustavsson, 1997).
Vid vård av en person som utfört ett suicidförsök är det av stor betydelse att sjuksköterskan är rak, vågar fråga, lyssnar och bemöter svaren neutralt utan att vara dömande (Mehlum & Holseth, 2009). Frågor som är viktiga att ställa är om
individen skadat sig med vilje, vad målet med händelsen var, om de vill avsluta sitt liv samt vad de önskade denna händelse skulle förändra (ibid.). En annan
förutsättning för ett professionellt vårdande är att sjuksköterskan i mötet med patienten har en förmåga att pendla mellan närhet och distans (Engström, 2014). All sjukvårdspersonal som träffar individer med psykiska problem måste ha kunskap om hur de ska hantera dessa och vad de ska vara uppmärksamma på för att kunna förhindra ett eventuellt suicidförsök (Prasko, Divekya, Grambala & Latalova, 2010). Sjuksköterskornas uppgift är inte att bota patientens psykiska ohälsa utan målet ska vara att lindra smärtan och inge hopp (Hagen, Knizek & Hjelmeland, 2017). Det finns flera faktorer som påverkar hur vården av patienter som utfört ett suicidförsök blir (McDermid, Mannix & Peters, 2019). Arbetsmiljön inkluderar bland annat arbetsklimat, stress och attityder. Dessa kan påverka sjuksköterskors mående och deras förutsättningar för vårdande. Sjuksköterskor inom akutsjukvården ställs inför många utmaningar vilket kan orsaka utbrändhet, compassion fatigue och posttraumatiskt stressyndrom. En sjuksköterska som själv inte mår bra har svårt att ge patientsäker och bra vård (ibid.).
2.3 Patientperspektivet
Patienter som nyligen gjort ett suicidförsök är ofta i chock, vilket kan leda till känslor av kaos och brist på kontroll (Talseth, Jacobsson & Norberg, 2001; Wiklander, Samuelsson & Åsberg, 2003). De kände också ofta en stor skam och skuld över situationen. Därför är det viktigt att de blir bemötta med respekt och omtanke. Andra betydande faktorer för patienterna är att sjuksköterskorna har en icke dömande attityd och att de ibland blir lämnade ifred (ibid.). Ytterligare skuldkänslor kan uppkomma beroende på det ordval som sjuksköterskan använder. Ett exempel är om sjuksköterskan säger att patienten har begått ett suicidförsök, ordet begått ses många gånger som någonting negativt och förknippas ofta med en kriminell handling. Därför kan det vara bättre att istället använda andra
benämningar som exempelvis utfört eller gjort ett suicidförsök (Folkhälsomyndigheten, 2018).
Känslan av hopp hos patienter som utfört ett suicidförsök beskrivs som viktig och önskvärd (Vatne & Nåden, 2018). Patienter som vårdats på sjukhus efter ett
suicidförsök vill ofta bli förstådda och sedda i sitt lidande. Bemötande, kroppsspråk, attityder, arbetsklimat och sjuksköterskans förmåga att lyssna är enligt patienter viktiga faktorer som kan påverka vården (ibid.).
2.4 Sjuksköterskeperspektivet
Svårigheter för sjuksköterskan som vårdar patienter som gjort ett suicidförsök är att deras egna känslor och tankar ofta blir påverkade. Dessa känslor kan vara
Sjuksköterskor som möter dessa patienter kan hamna i en konflikt med sin egen existentiella livsproblematik vilket kan leda till att de kan tycka att situationen är svår och utmanande (Carlén & Bengtsson, 2007). Sjuksköterskor som upplevde situationen som svår tyckte det underlättade, både på ett professionellt och
personligt plan, om arbetskollegor och ledningen var ett bra stöd (Bohan & Doyle, 2008).
Det finns flera etiska perspektiv och vården kan påverkas av vilket etiskt
förhållningssätt sjuksköterskan har. Etik, evidens och erfarenhet är alla tre viktiga aspekter sjuksköterskan bör utgå ifrån i sitt vårdande (Engström, 2014). Etiska dilemman och konflikter kan uppkomma i vårdandet av patienter som gjort ett suicidförsök (Malmsten, 2007). Etiska dilemman kan förklaras som att det finns mer än en lösning på ett problem men varje lösning innebär att sjuksköterskan eventuellt behöver kompromissa med andra viktiga aspekter. Det är då viktigt att som
sjuksköterska välja en lösning med minimala konsekvenser och att de
konsekvenserna inte blir för stora eller omtumlande (ibid.). Etiska konflikter handlar istället om att två personer har olika etiska värderingar som krockar med varandra. Det är inte ovanligt att en patient och en sjuksköterska hamnar i en etisk konflikt och en maktsituation kan uppstå (ibid.). Etiska konflikter kan uppstå
då sjuksköterskor kan ha svårt att förstå vissa etiska dilemman, exempelvis patientens rätt till att bestämma över sin egen vård då de är suicidbenägna och inte vill ha några vårdinsatser som kan rädda deras liv (Arlebrink, 2013). Patientens rätt att bestämma över sig själv beskrivs tydligt i Sveriges hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30) och patientens beslut måste sjukvården ta hänsyn till och respektera. För att patienten ska kunna ta beslut krävs det att de får information som de kan förstå och är i rätt sinnesstämning för att kunna ta genomtänkta rationella beslut (Moulton & King, 2010). Personer som är suicidbenägna anses inte som tillräckligt mentalt friska för att kunna ta rationella beslut och därmed kan sjukvården ta ifrån
patientens autonomi (ibid.). Sjuksköterskor kan uppleva att det är krävande att vårda en patient som inte medverkar till vården eftersom de då indirekt tar bort patientens rätt till självbestämmande, den så kallade autonomiprincipen. Autonomiprincipen går ut på att varje individ ska få bestämma hur de ska leva sitt liv (Arlebrink, 2013; Sandman & Kjellström, 2018).
Sjuksköterskor som är duktiga lyssnare utan att döma och har en
specialistutbildning påverkar patientens välmående positivt (Doyle et al., 2007; Ouzouni & Nakakis, 2013; Sun et al., 2007). Om sjuksköterskan har personliga erfarenheter av suicid eller suicidförsök påverkas deras attityd gentemot patienten positivt (Sun et al., 2007). Den erfarna sjuksköterskan upplevde heller inte något större problem med svåra känslor (Andersson, 1997).Suicid kan väcka olika djupa existentiella frågor hos människor, att stanna kvar och prata om dessa ämnen kräver mod liksom en kunskap om sina egna värderingar och tankar (Östby et al., 2009).
3 Teoretisk referensram
sjuksköterskan, tycker sig kunna mäta eller undersöka (Travelbee, 2007). Det finns många begrepp inom vårdvetenskapen och dessa är viktiga för kunskapsbildning och för att förstå vårdarbetet (Wiklund & Bergbom, 2017). De mest centrala
vårdvetenskapliga begrepp studien använde sig av var: lidande, hopp och vårdande. De vårdvetenskapliga begreppen användes för att bättre förstå och kunna tolka studiens resultat.Genom begreppen skapades en hanterbar överblick om det känsliga och komplexa ämne författarna valt att undersöka.
3.1 Begreppet lidande och hopp
Målet med sjuksköterskans omvårdnad bör inte vara att ta bort patientens lidande utan att lindra det ochinge hopp (Dahlberg & Segesten, 2010; Travelbee, 2007). Det kan finnas många orsaker till lidande och det beskrivs som en fysisk, emotionell eller existentiell upplevelse med smärta, ångest och oro (ibid.). Eftersom lidande inte har ett uttryckligt språk kan det vara svårt att förstå.Begreppet lidande har ofta en allvarlig klang och tyngd över sig. Patientens lidande kan väcka
skyddsmekanismer samt krav- och skuldkänslor hos sjuksköterskan om hen inte har fått den kunskap och det stöd som behövs för att vårda det (Arman, 2017).
Benzein (2017) skriver att det är viktigt för patienter att känna hopp då det anses vara en källa till energi för fortsatt liv. Begreppet hopp kan beskrivas som ett inre tillstånd, en inre beredskap förknippad med liv och utveckling samt en känsla av meningsfullhet (Benzein, 2017). Sjuksköterskan har en stor del i att skapa en känsla av hopp i sitt vårdande av patienten eftersom hopp är knutet till och får näring i relationer med andra människor (Arman, 2017).
3.2 Begreppet vårdande
Vårdandet anses vara kärnan i sjuksköterskans yrkesroll (Eriksson, 2015). Begreppet vårdande beskrivs som något utöver medicinsk behandling och teknik (ibid.). Söderlund (2017) benämner det som när sjuksköterskan agerar osjälviskt och i en anda av villkorslös kärlek. I vårdandet ingår mötet med patienten och där är det viktigt att sjuksköterskan visar acceptans, är öppen och ser det unika hos varje individ (Buber, 2011; Dahlberg & Segesten, 2010). Under vårdandet skapas en vårdrelation som ska innebära att sjuksköterskan stärker patientens välbefinnande genom att lyssna och engagera sig (Buber, 2011; Dahlberg et al., 2003; Dahlberg & Segesten, 2010). Genom det mellanmänskliga mötet i vårdandet kan sjuksköterskan ta del av patientens subjektiva upplevelse, även kallat livsvärldsperspektivet. Genom att ta del av patientens livsvärld kan sjuksköterskan få en större förståelse och ha lättare att utforma en personcentrerad vård (Dahlberg et al., 2003). Alla vårdrelationer har däremot inte vårdande kvalitéer och kan därför inte per automatik benämnas som vårdande relationer. En vårdande relation karakteriseras av en relation där patientens lidande lindras (Kasén, 2017).
Vårdrelationen grundar sig i att sjuksköterskan har en helhetssyn på patienten. När sjuksköterskan ser till helheten hos varje individ i sitt vårdande anses hen använda sig av en vårdfilosofi som kallas för holistisk människosyn. Den holistiska
För att kunna vårda en individ som gjort ett suicidförsök krävs det att
sjuksköterskan är medveten om människans helhet (Kristensson Ekwall, 2013). Om sjuksköterskan alltid har ett holistiskt synsätt och arbetar personcentrerat i sitt vårdande minskar risken för att en patient känner sig illa bemött eller felbehandlad. För att sjuksköterskan ska kunna arbeta på detta sätt krävs det att både kunskap och möjligheter för detta finns inom verksamheten. En förutsättning är också att detta synsätt inte endast är en individs utan är ett gemensamt mål och synsätt som delas av hela verksamheten och alla sjukvårdens professioner (ibid.).
4 Problemformulering
Suicid och suicidförsök är ett folkhälsoproblem världen över. Än idag kan suicid vara ett tabubelagt ämne i samhället. Det finns olika riskfaktorer och orsaker till att människor kan må psykiskt dåligt och förlora allt hopp. Detta dåliga mående kan leda till att människor ser suicid som enda utvägen. Som sjuksköterska inom den somatiska akutsjukvården är det viktigt att kunna bemöta dessa patienter. De mår psykiskt dåligt och behöver få vård för att förhindra ytterligare suicidförsök. Denna patientkategori är vanlig inom akutsjukvården och har ökat under de senaste åren. Suicidförsök kan väcka starka känslor hos sjuksköterskan och påverka dem på ett personligt och yrkesmässigt plan. Sjuksköterskor inom den somatiska
akutsjukvården kan i sitt arbete ställas inför många svåra utmaningar och etiska dilemman. Arbetsmiljö, stress samt sjuksköterskans egen erfarenhet och förmåga att sätta sig in i patientens livsvärld är faktorer som kan påverka vårdandet. Många sjuksköterskor kan känna sig otillräckliga och osäkra i sitt bemötande, utbildning om bemötande är en viktig förutsättning i vårdandet. Okunskap skulle potentiellt kunna få allvarliga konsekvenser för patienternas mående. Forskningen om hur sjuksköterskor i den somatiska akutsjukvården upplever vårdandet av patienter som utfört ett suicidförsök är begränsad. Författarnas uppfattning efter att ha arbetat inom akutsjukvården är att denna osäkerhet i vårdandet främst berör den psykiatriska vården. Författarna till studien vill undersöka sjuksköterskornas upplevelser av att vårda patienter som utfört ett suicidförsök för att skapa sig en bättre förståelse. Ambitionen är att kunna bidra med en fördjupad kunskap om ämnet och på sikt förbättra vården för patienter som utfört ett suicidförsök.
5 Syfte
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av det vårdande mötet inom den somatiska akutsjukvården med patienter som utfört ett suicidförsök.
6 Metod
6.1 Design
analysera texten utifrån informanternas berättelser vilket möjliggjorde för ny kunskap utifrån studiens syfte (Erlingsson & Brysiewicz, 2017; Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2017). Intervjuerna var semistrukturerade och en explorativ design användes då studiens avsåg att undersöka informanternas upplevelser. Designen möjliggör för en kvalitativ studie med ett fåtal informanter där målet är att nå en djupare kunskap (Elo & Kyngäs, 2008; Kristensson, 2014). Bearbetning av materialet gjordes med en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundmans (2004) beskrivning. Studien inspirerades även av Erlingsson och Brysiewicz (2017) kvalitativa innehållsanalys och använde även denna i analysarbetet.
6.2 Urval
Sjukhusen som ingick i studien valdes genom ett bekvämlighetsurval. Ett
bekvämlighetsurval valdes då det är lämpligt vid undersökandet av erfarenheter och upplevelser på ett djupare plan i en specifik grupp (Henricson & Billhult, 2012; Polit & Beck, 2017). Det var sjukhus som författarna hade en tidigare kontakt med och hade därmed lättare att komma i kontakt med verksamhetscheferna. Ett sjukhus var ett universitetssjukhus och det andra sjukhuset var ett medelstort sjukhus. Två akutmottagningar och två akutvårdsavdelningar ingick i studien och låg i södra Sverige. Tre av fyra enhetschefer gjorde ett eget strategiskt urval och frågade specifika sjuksköterskor om intresse fanns för att delta i studien. De förmedlade sedan informanternas kontaktuppgifter till studiens författare. Då författarna inte själva gjorde det strategiska urvalet anser de ändå att studien baserats på ett bekvämlighetsurval. Den fjärde enhetschefen valde att bjuda in studiens författare för att informera om studien under ett möte där en stor del av vårdpersonalen befann sig. Två sjuksköterskor visade ett intresse för att delta och rekryterades därför på plats av författarna i samråd med enhetschefen. Studiens urval gav en stor spridning på ålder och erfarenheter hos informanterna.
Inklusionskriterier och exklusionskriterier för studien utformades av studiens författare innan material samlades in. Inga specifika exklusionskriterier användes i studien utan de som inte inkluderats i inklusionskriterierna har per automatik exkluderats. Inklusionskriterierna var att informanterna skulle ha en god förmåga att förmedla sig muntligt, ha arbetat minst två år som sjuksköterska inom den
somatiska akutsjukvården samt ha erfarenhet av att vårda patienter som utfört ett suicidförsök. Sjuksköterskor med mindre än två års erfarenhet valdes att
exkluderades då de två första åren ofta handlar om att komma in i sin yrkesroll och rutiner på den nya arbetsplatsen. En god berättande förmåga samt att informanterna hade vårdat patienter som utfört ett suicidförsök ansågs som en viktig förutsättning för att kunna besvara studiens syfte. Inget krav på specialistsjuksköterskeexamen i akutsjukvård sattes då urvalet ansågs bli för litet då det endast fanns ett fåtal sjuksköterskor med den specialistutbildningen där studien genomfördes.
6.3 Tillvägagångssätt
av en förfrågan om genomförandet av studien (se bilaga 1) och ett informationsbrev till sjuksköterskorna (se bilaga 2) för eventuellt deltagande i studien. Författarna ringde även till de ansvariga cheferna för att försäkra sig om att mejlen kommit fram.
Författarna fick efter cirka två veckor godkänt från samtliga berörda chefer.
Enhetscheferna blev kontaktade av verksamhetscheferna och det var enhetscheferna på de berörda avdelningarna som var behjälpliga till att införskaffa informanterna. Tre av fyra enhetschefer valde att fråga ut specifika sjuksköterskor som de tyckte var lämpliga för studien och efter de hade samlat ihop två till tre sjuksköterskor som ville ställa upp i studien mejlade enhetscheferna deras kontaktuppgifter till studiens författare. I samband med detta fick informanterna informationsbrevet (se bilaga 2) och fick på detta sätta möjlighet att hinna reflektera över ämnet och förbereda sig inför intervjun. En enhetschef valde att bjuda in studiens författare på ett
eftermiddagsmöte för att informera om studien och möjlighet att göra intervjuer direkt efter mötet. Detta resulterade i att frivilliga ställde upp direkt och samtliga informanter från den arbetsplatsen kunde fås vid det tillfället. Dessa informanter fick all information på plats och de hade ingen längre tid på sig att förbereda sig inför intervjun.
När enhetscheferna förmedlat informanternas kontaktuppgifter till författarna kontaktades dem via sms och de tackades för deras intresseanmälan. Datum, tid och plats bokades därefter. Informanterna fick bestämma plats för intervjun medan datum och tid bestämdes efter överenskommelse med författarna. Informanterna fick välja plats för intervjun för att de skulle kunna känna sig bekväma vilket är viktigt (Polit & Beck, 2017). Samtliga informanter valde att vara i lokaler i anslutning till arbetsplatsen som enhetscheferna var behjälpliga med att boka. Intervjuerna inleddes med en muntlig repetition om studiens ämne för att säkerhetsställa att informanterna var väl införstådda i studiens syfte. Samtliga informanter skrev på ett samtyckesformulär (se bilaga 3) innan intervjuerna påbörjades.
Intervjuerna spelades in för att sedan transkriberas och avidentifieras. De spelades in via digital mediautrustning och efter intervjuerna fördes ljudfilerna över till en dator och en extern hårddisk för att minimera risken att något av materialet försvann. När intervjuerna var överförda raderades ljudfilerna från den digitala mediautrustningen för att minska risken att obehöriga skulle få tag på materialet. Datorn och den externa hårddisken förvarades i ett låst utrymme hemma hos författarna.
Efter varje intervju transkriberades materialet ordagrant av författaren som utförde intervjun. Metoden användes för att minimera risken för att något av informationen skulle misstolkas i transkriberingen (Polit & Beck, 2017). När transkriberingen gjordes avidentifierades materialet och varje informant tilldelades ett nummer och en bokstav. De transkriberade intervjuerna bearbetades sedan av båda studiens författare. När studien var genomförd och godkänd raderades allt insamlat material.
6.4 Datainsamling
är med under intervjun kan det ses som en potentiell svaghet då det finns en möjlighet att intervjuerna skiljer sig (ibid.). För att motverka detta lyssnade författarna på varandras intervjuer och följde den utformade intervjuguiden. Under intervjuerna skapade författarna även medvetet tysta stunder för att ha möjligheten att tänka efter samt för att ge informanten utrymme och undvika att de skulle känna sig stressade (Kvale & Brinkmann, 2014).
Intervjufrågorna var utarbetade i förväg och testades genom en pilotintervju på en sjuksköterska som inte ingick i studien. Detta gjordes för att utarbeta lämpliga, uttömmande och lättförståeliga frågor som svarade mot studiens syfte (Danielsson, 2012). Pilotintervjun var också ett sätt att testa författarnas intervjuförmåga. Intervjun utfördes av båda författarna som tillsammans spelade in och sedan lyssnade igenom den. Efter feedback från intervjupersonen och en egen analysering av intervjun gjordes ytterligare justeringar. Slutligen skapades en intervjumall som fungerade som en intervjuguide med öppna frågor samt följdfrågor (se bilaga 4). Följdfrågorna kunde användas för att få informanterna att utveckla sina svar och på detta sätt komma åt ämnet på djupet. En intervjuguide användes för att säkerställa att syftet täcktes in och att intervjuerna i största möjliga mån utfördes på ett liknande sätt. Frågor som ställs på ett liknande sätt och i samma ordning ökar en studies pålitlighet (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2017).
Första steget i intervjuguiden var att författaren som utförde intervjun kort gick igenom studiens syfte, upprepade att det som uppkom under intervjun var
konfidentiellt, att deltagandet var frivilligt samt att hen kunde välja att avbryta när som helst under intervjun utan någon förklaring. Informanterna lämnade sedan sitt skriftliga samtycke och sedan samlades bakgrundsuppgifter om informanterna in såsom kön, ålder, antal arbetade år inom yrket, vidareutbildning och ungefär hur många patienter de vårdat som utfört ett suicidförsök. Innan intervjun påbörjades försökte författaren som intervjuade skapa en avslappnad och trygg stämning. Intervjuguiden bestod av åtta öppna frågor med efterföljande följdfrågor. Frågorna handlade om sjuksköterskans upplevelser av att vårda en patient som gjort ett suicidförsök. Intervjun avslutades med en öppen fråga som gav informanten möjlighet att lägga till något som hen eventuellt tyckte hade missats att tas upp. Polit och Beck (2017) rekommenderar att avsluta en intervju på detta sätt för att inte missa någon viktig del som hade kunnat påverka studiens resultat. Under
intervjuerna gjordes även anteckningar om informanternas kroppsspråk och känslointryck för att underlätta tolkningen vid transkribering.
Studien inkluderade totalt nio sjuksköterskor från två akutmottagningar och två akutvårdsavdelningar i södra Sverige. Tre sjuksköterskor var specialistutbildade. En av informanterna var man. Informanternas åldrar varierade mellan 26 år och 73 år. Deras erfarenhet inom den somatiska akutsjukvården skiljde sig mellan 2 ½ år till 40 år.
6.5 Dataanalys
Kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats användes vid analysen av de transkriberade intervjuerna. Analysformen valdes för att ta fram likheter och skillnader i materialet. Författarna utgick från Graneheim och Lundmans (2004) analysmetod men inspirerades även av Erlingsson och Brysiewicz (2017)
Erlingsson och Brysiewicz (2017) ansågs vara mer uppdaterad och gav synpunkter som ansågs vara givande. Analysen startades med att författarna valde ut vad som skulle studeras, i detta fall var det de transkriberade intervjuerna. Därefter lästes texten igenom upprepade gånger enskilt av båda författarna. Detta för att författarna skulle bli bekväma med materialet och kunna skapa sig en ökad förståelse och kunskap av innehållet samt få en helhetsbild. Författarna funderade först enskilt angående de meningsbärande styckena i de transkriberade intervjuerna och antecknade dessa. Författarna gjorde denna del först enskilt på alla transkriberade intervjuerna vilket enligt Graneheim och Lundman (2004) minimerar risken för att något meningsbärande stycke missas. Nästa steg var sedan att materialet lästes igenom gemensamt och diskuterades. Detta för attidentifiera meningsbärande stycken av betydelse för syftet, det vill säga fraser som bildade ett sammanhang och tillförde information. De meningsbärande styckena kondenserades sedan ner vilket innebar att de förenklades och kortades ner utan att det centrala innehållet
förlorades. Textens innehåll blev då kortare och lättare att hantera. Nästkommande steg var att de kondenserade meningarna kodades genom att olika samlingsnamn skapades för att kortfattat beskriva meningsenheternas innehåll (Erlingsson & Brysiewicz, 2017).
I nästa steg skrevs alla koder ner på varsin pappersbit och alla koder som handlade om samma ämne samlades ihop i samma hög. Proceduren gjordes tills alla koder hade gåtts igenom och bildat högar. Sedan bearbetades varje hög för att få en överblick på vilka koder som hamnat tillsammans och för att hitta en passande benämning på denna hög som då bildade en underkategori (Erlingsson &
Brysiewicz, 2017; Graneheim & Lundman, 2004). Processen gjordes gemensamt. Underkategorierna bildade därefter kategorier där likheter och skillnader
identifierades. Metoden valdes för att materialet skulle bli mer lättarbetat och upplevdes som en passande dataanalys (Erlingsson & Brysiewicz, 2017; Graneheim & Lundman, 2004). Exempel på hur denna process gjordes kan ses i bilaga 5. Det är kategorierna och underkategorierna som redovisas i resultatet. Redovisningen sker i löpande text och förstärks med citat från intervjuerna. Diskussion har förts kontinuerligt mellan studiens författare under hela analysen av materialet. Texten har lästs igenom flertalet gånger och analysen av materialet har gjorts gemensamt. Dialoger med studiens handledare har skett under arbetets gång vilket ökar trovärdigheten av analysen (Erlingsson & Brysiewicz, 2017; Graneheim & Lundman, 2004).
6.6 Forskningsetiska övervägande
till studien är ansvariga för att studien håller en god kvalité och att den utförts på ett respektabelt sätt som följer yrkesetiken och de föreskrifter och regler som finns (Codex, 2019).
Enligt riktlinjer från Helsingforsdeklarationen (2018) och de forskningsetiska kodex från Vetenskapsrådet (2017) tillämpades de fyra forskningsetiska kraven:
informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Författarna följde den mest grundläggande principen om att omsorgen av individen ska vara i centrum och gå före både vetenskapens och samhällets intresse. Detta gjordes genom noggranna överväganden tillsammans med handledaren samt en etisk egengranskning av författarna (se bilaga 6). Ytterligare rådgivning söktes hos Etikkommittén sydost innan studien påbörjades. Kommittén ansåg studien som lämplig att genomföra och fick ärendenumret EPK 603–2020. Verksamhetscheferna och enhetscheferna på de utvalda akutmottagningarna och akutvårdsavdelningarna i södra Sverige fick skriftlig och muntlig information och godkände genomförandet av studien. Författarna var noga med att uppfylla kravet om informerat samtycke. Varje informant erhöll skriftlig information om studien i förväg (bilaga 2) samt muntligt och skriftlig information i samband med att intervjun påbörjades och innan intervjuerna startades samlades skriftligt samtycke in av samtliga informanter (bilaga 3). Innan intervjun började fanns även avsatt tid för frågor ifall informanten upplevde att något var oklart. Författarna värnade även om informanternas privatliv och samtlig information som inhämtades var konfidentiell. För att säkerhetsställa detta lagrades intervjuerna på datorn inlåsta hemma hos författarna där endast de hade åtkomst och raderades direkt efter att studien var godkänd. De inspelade intervjuerna transkriberades inom ett dygn efter utförandet och det inhämtade materialet tilldelades olika koder för att det inte skulle gå att härleda till person eller arbetsplats.
Då studiens ämne kan vara känsligt och väcka starka känslor hos informanterna är det viktigt med en kontinuerlig reflektion och att hänsyn tas. Författarna har diskuterat med sin handledare om eventuella etiska problem och konsekvenser av studien. En jämförelse mellan risk-nyttoförhållandet har gjorts. Nyttan är att värdefull kunskap kan identifieras och att det leder till en ökad förståelse för sjuksköterskan. Detta skulle på lång sikt kunna innebära en bättre vård för patienter som utfört ett suicidförsök. Risker med studien är att den kan väcka starka känslor hos informanterna och att intervjufrågorna river upp minnen från händelser som inte är bearbetade vilket kan påverka informanterna negativt och få dem att ångra sitt deltagande i efterhand (Kvale & Brinkmann, 2014). Ett annat tänkbart scenario med studien avseende risk-nyttoförhållandet är att informanterna kan få prata om ämnet och då må bra av att ha fått ventilera sina upplevelser och tankar. Studiens författare hade kontaktuppgifter till arbetsplatsens kurator och hade detta lättåtkomligt om det ansågs vara aktuellt att användas. Författarna anser att nyttan överväger riskerna i studien, de var medvetna om att intervjuaren behövde intervjua med viss känslighet (Kvale & Brinkmann, 2014). Författarna var även medvetna om att deras egna erfarenheter och synsätt riskerade att påverka och att ämnet suicid kan skapa starka känslor även hos dem. Detta är något som har diskuterats kontinuerligt då
förståelse för informanternas berättelser och därför lättare kan visa och känna empati.
Författarna arbetade på varsitt sjukhus som ingick i studien. Författaren som inte arbetade på aktuellt sjukhus genomförde intervjuerna. Detta med hänsyn till att förhållningssättet för både studiens författare och informanten kunde påverka resultatet relaterat till den tidigare arbetsrelationen. Intervjun var öppen och följsam (Kvale & Brinkmann, 2014).
7 Resultat
Detta resultat är baserat på materialet som samlades in under nio semistrukturerade intervjuer. Resultatet redovisas i fyra kategorier och tio underkategorier (Se tabell 1). Sjuksköterskorna beskriver arbetet inom akutsjukvården som krävande, lärorikt och roligt. Dagligen ställs de inför svåra situationer och traumatiska händelser. Den somatiska akutsjukvården upplevdes inte optimal för patienter som utfört ett suicidförsök och patienterna ansågs oftast inte få den vård de behövde från andra vårdinstanser. Patienter som utfört ett suicidförsök beskrevs som vanligt
förekommande och att sjuksköterskans bemötande och kommunikation var av betydelse. Känslor såsom otillräcklighet, maktlöshet och hopplöshet kunde uppkomma i sjuksköterskans möte med patienten. Upplevelserna för
sjuksköterskorna kunde variera beroende på olika patientrelaterade faktorer såsom patientens ålder, patientens beteende och anhöriga. Sjuksköterskornas upplevelse varierade beroende på vilken kompetens de hade. Erfarenheter och utbildningar ökade kompetensutvecklingen.
Kategorier Underkategorier
Sjuksköterskans förutsättningar för en god vård
Arbetsmiljön och
arbetsklimatets påverkan Vikten av vårdinstansernas samarbete och förtroende för varandra
Sjuksköterskerelaterade faktorer som påverkade det vårdande mötet
Vikten av bemötandet Vikten av kommunikation Känslor som uppstod
Patientrelaterade faktorer som påverkade det vårdande mötet
Patientens ålder påverkade Patientens beteende
påverkade
Kompetensutvecklingen var avgörande
Erfarenheter var av betydelse Utbildning var av betydelse
Tabell 1. Redovisning av kategorier och underkategorier
7.1 Sjuksköterskans förutsättningar för en god vård
Den somatiska akutsjukvården upplevdes inte som optimal för patienter som utfört ett suicidförsök. Arbetsmiljön och arbetskollegorna ansågs kunna påverka
patientens vård. Samarbetet med andra vårdinstanser ansågs som viktigt men upplevdes vara bristfälligt.
7.1.1 Arbetsmiljön och arbetsklimatets påverkan
Arbetsmiljön upplevdes som en betydande faktor för sjuksköterskornas upplevelse av att vårda patienter som utfört ett suicidförsök. Arbetsmiljön kunde avgöra vilken vård sjuksköterskorna upplevde att de kunde ge patienten. Det framkom att bra bemanning, tid och en avskild lugn miljö var viktiga yttre faktorer som kunde påverka vården positivt. De yttre faktorerna ansågs däremot vara svåra att påverka inom akutsjukvården. En avskild plats för samtal kunde exempelvis vara en svårighet då många patienter ofta krävde övervakning och övervakningsplatserna låg i en öppen miljö.
Sjuksköterskorna prioriterade den medicinska behandlingen och på grund av tidsbrist hade de inte möjlighet att tillgodose patientens andra vårdbehov. Tidsbristen kunde leda till att de inte hann organisera en samtalskontakt till
patienten som till exempel en kurator vilket hade kunnat hjälpa patienten men också minskat sjuksköterskans arbetsbelastning. En av sjuksköterskorna beskrev
problematiken så här:
Det kan man ju känna att det dom här patienterna behöver, de som försökt ta sitt liv, det är ju egentligen tid. Kanske det räcker att någon sitter jämte och är tyst, alltså att man kanske bara ska finns där och det finns det ju sällan på en akutmottagning. (Informant 4b)
Arbetskollegor beskrevs som viktiga för sjuksköterskans egna mående då de kunde vara ett stöd arbetsmässigt och känslomässigt. Sjuksköterskorna beskrev
arbetskollegor som personer de kunde prata med för att förhindra att de tog arbetet med sig hem. Ett öppet klimat på arbetsplatsen där kollegor kunde söka stöd hos varandra ansågs som viktigt. Attityden på arbetsplatsen mot patienter som gjort ett suicidförsök beskrevs som viktig då en negativ attityd lätt spreds i arbetsgruppen. Negativa attityder upplevdes förekomma i alla yrkeskategorier men främst hos läkare, medans ett fåtal sjuksköterskor även upplevde detta som ett problem bland viss yngre sjukvårdspersonal.
Majoriteten av sjuksköterskorna tyckte att det var sjuksköterskans arbetsuppgift att vårda hela patienten och tillgodose alla patientens behov. Ett fåtal av
Jag ska inte leka psykolog om jag inte är det. Jag ska inte leka psykiatriker utan vara en medmänniska som vill dig väl. (Informant 5a)
7.1.2 Vikten av vårdinstansernas samarbete och förtroende för varandra
Sjuksköterskorna uttryckte frustration över den psykiatriska sjukvården då de ansåg att den inte fungerade. Detta upplevde dem ledde till att patienterna hamnade mellan olika instansers ansvarsområde vilket ledde till att ingen tog detövergripande ansvaret för patientens vård. Detta ansågs vara negativt för hela sjukvården och majoriteten av sjuksköterskorna var övertygade om att det skulle gå att förhindra många suicidförsök om sjukvården såg annorlunda ut. Frustrationen ledde till en känsla av maktlöshet hos sjuksköterskorna och tron för sjukvårdssystemet
minskade. Flera sjuksköterskor berättade att de mött personer som återkommit efter att de inte fått hjälp av psykiatrin.
Arbetsplatserna som ingick i studien hade rutiner på att patienter som utfört ett suicidförsök skulle bedömas av en psykiatriker. Bedömningen upplevdes som varierande beroende på vilken psykiatriker som var i tjänst. Detta tyckte
sjuksköterskorna var orättvist mot patienterna då de ansåg att de inte fick likvärdig vård. En sjuksköterska beskrev att hela sjukvårdssystemet var bristfälligt och var uppgiven inför framtiden;
Systemet är inte helt och det är inte bara psykiatrin utan det är hela vårdkedjan hela vägen. Det är trist att det blivit så med vården […] jag kan inte säga att det har blivit bättre. Mycket var bra förr och mycket är bra nu men nä mycket att arbeta på och jag tror aldrig vi hinner ifatt verkligheten. (Informant 3a)
En del av sjuksköterskorna upplevde att den psykiska ohälsan och därmed suicidförsök ökat i samhället de senaste åren och de trodde att sjukvården inte klarade att möta upp detta. Ökningen trodde sjuksköterskorna delvis berodde på att psykisk ohälsa blivit mer accepterat i samhället och att fler därför vågade söka vård samt att det svenska samhället hade tagit emot flyktingar med psykisk ohälsa. Sjuksköterskorna hade en förståelse för att primärvården och psykiatrin var pressade verksamheter men tyckte inte detta var en tillräcklig anledning för att de gav en bristfällig vård. Ett fåtal sjuksköterskor beskrev att sjukvårdspersonal inom psykiatrin hade ett kallt otrevligt bemötande mot personal och patienter vilket i sjuksköterskornas ögon aldrig var acceptabelt.
7.2 Sjuksköterskerelaterade faktorer som påverkade det vårdande
mötet
Patienter som gjort ett suicidförsök ansågs befinna sig i en komplex situation och sjuksköterskorna upplevde varje situation som unik. Som sjuksköterska ansågs det vara viktigt att ha ett gott bemötande och en god kommunikationmed patienten. Olika känslor kunde uppkomma hos sjuksköterskan vid vårdandet.
7.2.1 Vikten av bemötandet
uttryckte en osäkerhet om hur de skulle närma sig patienten. Några sjuksköterskor beskrev att de bemötte patienter som gjort ett suicidförsök på ett lugnare, mer avvaktande och mjukare sätt. Sjuksköterskorna upplevde att viktiga delar i bemötandet var att visa respekt, medkänsla och värme för att försöka skapa en trygghet för patienten. Ett lugnt, ärligt och icke-dömande bemötande hade flera fått bekräftat som mest uppskattat av patienterna. Att bemöta könen likvärdigt ansågs som viktigt då det beskrevs som mindre accepterat och mer skambelagt för män att utföra ett suicidförsök. Ett fåtal sjuksköterskor tog upp att det ibland kunde krävas att man var hårdare i sitt bemötande och satte ner foten, något som upplevdes kunna ha en lugnande inverkan på vissa patienter. Ett bra bemötande gav förutsättningarna för att en god vårdrelation kunde skapas vilket kunde leda till en ökad tillit mellan sjuksköterska och patient. De möten som upplevdes som positiva var när
sjuksköterskan kände att hen nådde fram i sitt bemötande. Att beskriva med ord hur det var att möta en patient som utfört ett suicidförsök tyckte många var svårt. En sjuksköterska beskrev det såhär:
Nä det är ju att du möter en väldigt sårbar person i sin absolut yttersta form när den i princip har gett upp allt hopp, det är väl det. Väldigt jobbig tung känsla när man möter den här personen men samtidigt så finns det ju så mycket man kan ge och utstråla när man tar emot en person med bemötandet […] man vill försöka hjälpa den personen så gott man kan och möta den där den är och det är ju på ett väldigt tungt ställe (Informant 2b)
Flera av sjuksköterskorna beskrev att vissa patienter var svårare och mer tidskrävande att vårda men de flesta upplevde inte att detta påverkade deras bemötande. Faktorer såsom hög arbetsbelastning, tidsbrist och patientens beteende upplevdes kunna påverka sjuksköterskans bemötande. En otrevlig attityd och ett utåtagerande beteende hos patienten ansågs påverka sjuksköterskans bemötandet negativt. Sjuksköterskorna nämnde att de träffat sjukvårdspersonal med en sämre attityd vilket tydligt påverkade deras bemötande negativt. Ett dåligt bemötande kunde försvåra för de nästkommande mötena och flera sjuksköterskor påpekade vikten av ett bra bemötande i hela vårdkedjan. Majoriteten av sjuksköterskorna tyckte bemötandet var personbundet och ansåg att det var svårt att lära ut, då det mer handlade om individuell social kompetens.
7.2.2 Vikten av kommunikation
Kommunikationen med patienten ansågs vara en viktig del i vårdandet. Majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att en rak och öppen kommunikation uppskattades av patienten och ledde till ett bättre samtal. Sjuksköterskornas mål med samtalet var att inge hopp om framtiden. Flertalet av sjuksköterskorna påpekade vikten av att informera patienten om vad som skulle ske och vilka alternativ som fanns för vidare vård. Majoriteten upplevde en ogynnsam effekt av att inte nämna suicidförsöket då det ansågs kunna förstärka patientens negativa känslor. Flera sjuksköterskor beskrev att de upplevde det som lättare för patienten när sjukvårdspersonalen satte ord på händelsen. Patienterna gavs då möjligheten att kunna bekräfta eller neka istället för att de själva skulle bli tvungna att berätta ifall de försökt ta sitt liv. Ur ett
sjukvårdsperspektiv ansågs det varaviktigt att veta patientens avsikt med
ville samtala. Ett bra samtal beskrevs kunna vara givande för sjuksköterskan och patienten. Att bli rörd och våga visa detta ansågs som en styrka och ett sätt att visa medmänsklighet. Ett fåtal sjuksköterskor uppgav att de undvek att ställa frågor om patientens psykiska mående för att inte behöva beröra ämnet på grund av en
osäkerhet de upplevde. En sjuksköterska beskrev det som ett stort minfält där de var rädda att säga fel saker som kunde leda till att de triggade igång reaktioner hos patienten. Flera sjuksköterskor upplevde denna rädsla och visste inte hur de skulle ställa frågor. En beskrivning av svårigheterna i bemötandet var:
Men då som det psykiska har jag ju inte, det kan jag ju tycka aa liksom hur man på rätt sätt ska bemöta dom. ehm och liksom hur man ska uttrycka sig för dom har ju ändå velat ta sitt liv och det kan man ju inte ändra, men hur man närmar sig och när man ska göra det och så. (Informant 1b)
Sjuksköterskorna upplevde även att de kunde kommunicera genom blickar, gester och kroppsspråk. De tyckte det var viktigt att den tysta kommunikationen var inbjudande, närvarande, bekräftande och engagerande. Den tysta kommunikationen kunde påverka negativt om den utstrålade stress och ointresse. Sjuksköterskorna ansåg att kommunikationen i sin helhet kunde påverkas av personkemi,
åldersskillnader, kön och sjuksköterskans sociala kompetens.
7.2.3 Känslor som uppstod
Flera sjuksköterskor betonade att alla traumatiska händelser kunde vara
känslosamma, inte endast de traumatiskasuicidförsöken. Sjuksköterskorna upplevde att arbetskollegor och arbetserfarenhet var faktorer som påverkade hur de kunde hantera sina känslor. Suicidförsök som sjuksköterskorna hade svårare att förstå upplevdes tuffare känslomässigt eftersom många frågetecken lämnades obesvarade. Patienter som inte gick att nå känslomässigt och där sjuksköterskan hade fått
känslan av att patienten bestämt sig för att avsluta sitt liv beskrevs som oroväckande och påfrestande. De brutalare och traumatiska suicidmetoderna upplevdes ofta väcka starkare känslor. Ett fåtal sjuksköterskor nämnde även att personliga erfarenheter av suicid kunde väcka mer och starkare känslor.
Otillräcklighet, maktlöshet och frustration var känslor som upplevdesnär sjuksköterskorna ansåg att de inte klarade av att tillgodose patientens behov. Ett fåtal sjuksköterskor upplevde att otillräckligheten kunde leda till en rädsla för att misslyckas med patientens vård och att de därför valde att distansera sig. Några sjuksköterskor nämnde att de kunde känna sig känslomässigt avtrubbade då de var vana vid att möta dessa patienter. Sjuksköterskorna kunde även uppleva rädsla i hotfulla och våldsamma situationer och inför samtal med patienten.
Sjuksköterskorna kunde även uppleva en osäkerhet då de inte kunde se, mäta, testa eller ta på det psykiska måendet.
Mm ja men på ett sätt så försöker man ju vara noga med att när man går hit så är man ju liksom i en yrkesroll, man låter det sitta i kläderna liksom och när jag går hem hänger jag av mig mina kläder. ehm vilket man lyckas med bra eller mindre bra ibland, så är det ju. Men det är klart att det påverkar en personligt. (Informant 4b)
Sjuksköterskorna kunde även uppleva glädje och hopp, detuppkom oftast när de hade haft ett givande samtal med en patient. Dessa känslor förstärktes om patienten hade en tydlig plan för uppföljning inom psykiatrin och när sjuksköterskorna fick en känsla av att patienten skulle klara sig och kunna gå vidare med sitt liv.
7.3 Patientrelaterade faktorer som påverkade det vårdande mötet
Materialet visade att sjuksköterskans upplevelse kunde påverkas av olika patientrelaterade faktorer. Dessa faktorer var patientens ålder, beteende och anhöriga. Faktorerna kunde påverka det vårdande mötet.Andra patientrelaterade faktorer som togs upp var tidigare psykiatriska diagnoser, val av suicidmetod och suicidförsökets allvarlighetsgrad, dessa faktorer visade sig inte påverka det vårdande mötet.Sjuksköterskorna som hade en längre erfarenhet inom akutsjukvården
beskrev att de olika suicidmetoderna varierade över tid och att de kunde se olika trender.
7.3.1 Patientens ålder påverkade
Sjuksköterskorna upplevde att majoriteten av patienterna som gjort ett suicidförsök ofta var unga patienter som använt alkohol eller läkemedel i odödliga doser. Patienterna upplevdes oftast själva tro att dosen var direkt dödlig. Trots att doserna oftast inte var direkt livshotande kunde det leda till konsekvenser med långsiktiga livshotande komplikationer och de kunde därför vara i behov av somatisk vård. Sjuksköterskorna tyckte dock att alla traumatiska händelser som involverade yngre patienter påverkade dem, detta oavsett om den traumatiska händelsen var ett suicidförsök eller en trafikolycka.
De sjuksköterskor som arbetat inom akutsjukvården en längre tid upplevde att anledningarna till att unga patienter valde att göra ett suicidförsök hade blivit mera triviala de senaste åren. Sjuksköterskorna beskrev att de upplevde att en del anledningar som patienterna uppgav såg de själva som en del av livet såsom att bli lämnad, misslyckas och inte få allt som önskas. Detta trodde de kunde bero på att toleransen för motgångar hade minskat i samhället. De beskrev att de upplever dessa patienter som tröttsamma och tyckte det var viktigt att patienten förstod att livet går upp och ner och att världen inte går under efter minsta motgång.
En sjuksköterska nämnde att unga patienters avskedsbrev oftast var röriga och att det var tydligt att patienterna var påverkade av någon substans. Detta jämfördes med de äldres avskedsbrev som oftast var prydliga, rena, hade snirklig text med
välformulerade meningar och oftast avslutades med att de bad om ursäkt för sitt beslut och handling. De upplevde att de äldre patienterna var väl medvetna om deras beslut och tog beslutet utan att de var påverkade av andra substanser. Flera av sjuksköterskorna upplevde att det var lättare att förstå och acceptera att en äldre person valde att utföra ett suicidförsök.
hon finnas längre. För mig var det ju också jaa. jag kunde ju liksom också acceptera det på ett annat sätt, det här med att hon kanske känner sig färdig och det har man liksom rätt till tycker jag när man är så gammal. (Informant 2a)
Sjuksköterskorna ansåg att det kunde vara svårare att hantera och motivera de äldre patienterna då de redan levt ett långt liv. Några sjuksköterskor beskrev att de äldre patienterna som gjort ett suicidförsök var sorgligare på ett annat sätt i jämförelse med de yngre. Sjuksköterskorna upplevde att de äldres anledningar ofta var att de hade levt färdigt sitt liv och ville påskynda döden av olika anledningar.
Sjuksköterskorna upplevde att de vanligaste anledningarna att ett suicidförsök utfördes bland de äldre var ensamhet då alla i bekantskapskretsen gått bort eller att de drabbats av en allvarlig obotlig sjukdom.
7.3.2 Patientens beteende påverkade
Det var vanligt med återkommande patienter, de var ofta yngre och upplevdes i större utsträckning som otacksamma, otrevliga och motsträviga. Patienterna kunde komma regelbundet eller periodvis. En vårdrelation hade oftast skapats under de tidigare mötena vilket kunde påverka bemötandet. Bemötandet påverkades oftast av hur patienten hade betett sig under de tidigare vårdtillfällena. Vissa av
sjuksköterskorna beskrev att de inte gav samma tid och engagemang till de återkommande patienterna då det inte kändes som att det var värt energin då patienten ändå skulle komma tillbaka efter en tid igen. De flesta beskrev
patientgruppen som tragisk och att de kunde känna en uppgivenhet när patienten återkom. Så här beskrev en sjuksköterska hur patienters tidigare vårdtillfällen kunde påverka bemötandet:
Att man då kan bli påverkad och aha då var denna in igen mmm. och att man liksom inte eh det är svårt att inte tänka på det som hände förra gången eller nu ska vi tänka bort förra gången och tänka nytt. (Informant 3b)
Ett fåtal av sjuksköterskorna beskrev att de kunde känna mer empati och tycka dessa patienters livsvärld var mer tragiskt än andras. Risken som uttryckts av flera
sjuksköterskor var att patienterna som återkom kunde bli vardagliga så sjuksköterskorna inte reflekterade över dem.
Utåtagerande patienter ansågs som krävande patienter oavsett kontaktorsak. Detta beteende var inte något som uppskattades av sjuksköterskorna och gjorde att det vårdande mötetförsämrades. Sjuksköterskorna upplevde att det inte var ovanligt att personer som utfört ett suicidförsök blev utåtagerande när de inte fick den vård de ville, vaknade till och fortfarande var påverkade av diverse substanser som de intagit eller var arga då de misslyckats med suicidförsöket. Detta beteende gjorde att sjuksköterskorna upplevde att de inte kunde ge den vård de ville.Några av
sjuksköterskorna ansåg att de efter ett tag inte hade tålamod till dessa
patienter. Utåtagerande patienter bidrog oftast till en högljudd, osäker och hotfull arbetsmiljö vilket ansågs vara påfrestande och energikrävande.
7.3.3 Patientens anhöriga påverkade
suicidförsöket som traumatiskt. Om en förälder till patienten var närvarande upplevde sjuksköterskorna att de ofta pratade över patientens huvud vilket kunde resultera i negativa effekter som att patienten blev tvär och mindre mottaglig för vård. En sjuksköterska förklarade så här:
Att dem om anhöriga har kanske varit dem som hittat patienten hemma och dom följer med in på akuten och att dem har mycket åsikter och pratar över patienten särskilt om det är föräldrar att dom liksom ställer sig över dem o förklarar vad det är som har hänt. (Informant 1a)
Sjuksköterskorna tyckte ibland det var svårt att läsa av samspelet mellan anhöriga och patienter för att avgöra om patienterna påverkades negativt eller positivt av deras närvaro. De beskrev vikten av att vara följsam och lyhörd och alltid se till patientens bästa.
7.4 Kompetensutvecklingen var avgörande
Sjuksköterskorna upplevde att kompetensen om patienter som utfört ett suicidförsök var bristfällig. Sjuksköterskorna upplevde att de fick kompetens om ämnet genom erfarenhet och på så sätt kunde ge patienterna god vård. Majoriteten av
sjuksköterskorna önskade mer utbildning om psykisk ohälsa och bemötande.
Asså i sjuksköterskeutbildningen tycker jag inte det var alls mycket psykiatri, det kändes som det lades åt sidan helt. Det var väl liksom en liten del i en liten kurs och då känner man, då släpper man det. Men sen när man kom ut i verkligheten, det är ju så stor del […] Man har liksom fått lära sig lite på egen hand och av sina kollegor genom vad de har varit med om och hur man lite ska agera och liksom från jobbet har vi inte heller haft så himlans mycket […] att man fått så mycket utbildning i det och det skulle jag verkligen vilja faktiskt, absolut. Det är mycket mer fokus på det somatiska (Informant 3b)
7.4.1 Erfarenheter var av betydelse
Arbetslivserfarenhet ansåg alla sjuksköterskor hade en stor betydelse för att kunna vårda patienter som utfört ett suicidförsök. Sjuksköterskans erfarenhet upplevdes bidra till en ökad kompetensutveckling och att sjuksköterskorna kunde bibehålla en god vård trots upplevd bristande utbildning. Erfarenheten gjorde att
sjuksköterskorna kände sig säkrare i sin yrkesroll och att de kunde hantera situationer på ett bättre och ett mer självsäkert sätt. Säkerheten upplevdes som en trygghet för patient, anhöriga och arbetskollegor. Några upplevde att denna säkerhet ledde till att de vågade säga till om någon arbetskollega hade en olämplig attityd eller betedde sig oacceptabelt. Säkerheten trodde sjuksköterskorna också kom med åldern då de själva hade mognat och fått ett annat perspektiv på livet.
Sjuksköterskorna beskrev att erfarenheten gjorde det lättare att förståpatienternas språk och hur de uttryckte sina känslor. Sjuksköterskorna nämnde även att de blivit bekvämare att prata om döden vilket hjälpte dem i samtalet med patienten som gjort ett suicidförsök. En viktig erfarenhet var att de blivit medvetna om hur de hanterar sina egna känslor för att inte ta med sig arbetet hem.
