Så ett frö för grön rehabilitering:
Effekten på depression
- En litteraturstudie
Plant a seed for green rehabilitation: Effect on depression - A literature study
Melinda Cederblad Sofia Öberg
Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet
Grundnivå
Handledare: Karin Ekholm & Karin Sandberg Examinerande lärare: Barbro Renck
Inlämmnings datum: 2020-04-17
Sammanfattning
Titel: Så ett frö för grön rehabilitering: Effekten på depression Plant a seed for green rehabilitation: Effect on depression Fakultet: Hälsa, natur- och teknikvetenskap
Institution: Hälsovetenskap
Ämne: Omvårdnad
Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Melinda Cederblad och Sofia Öberg
Handledare: Karin Ekholm och Karin Sandberg
Sidor: 25, exklusive bilaga
Nyckelord: Depression, Naturbaserad rehabilitering, Hortikulturell rehabilitering, Explorativ rehabilitering, Naturpromenader
Introduktion/Bakgrund: Depression är ett växande folkhälsoproblem och konventionell behandling fungerar inte alltid. Depression, om obehandlat, medför risken för flera somatiska sjukdomar som kan vara livshotande. Grön rehabilitering har visat sig effektivt vid behandling av depression hos äldre samt yngre individer och behandlingen kan bestå av allt från promenader i skogen till trädgårdsarbete i grupp. Sjuksköterskor kommer med största sannolikhet att stöta på denna patientgrupp oavsett var de jobbar. Som sjuksköterska finns ett ansvar att hålla sig uppdaterad med dagens forskning. Detta för att kunna informera patienter om de olika alternativ till behandling som finns för att de sedan ska kunna fatta välinformerade beslut om sin vård. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa effekten av grön rehabilitering för individer med depression. Metod: Litteraturstudie uppbyggd efter Polit och Becks nio steg. Urvalskriterier var yrkesverksamma individer med depression som genomgick någon form av grön rehabiliteringsintervention mot sin depression. Tio artiklar söktes fram i databaserna Cinahl, PsycInfo samt via en manuell sökning som överensstämde med studiens syfte och inklusionskriterier och användes i framtagandet av resultatet.
Resultat: Olika typer av grön rehabilitering visade sig ha signifikanta positiva effekter både på kort och lång sikt på depression, välmående, självbild samt kognitiv funktion. Slutsats:
Depression är ett alltmer växande folkhälsoproblem och grön rehabilitering ser ut att vara en
lovande behandling mot detta. Det behövs dock mer forskning inom de olika varianterna av
grön rehabilitering på ett större och mer varierat urval för att få fram vilken typ av grön
rehabilitering som passar bäst vid olika hälsotillstånd vid depression.
Innehållsförteckning
Inledning ...5
Bakgrund ...5
Depression ...5
Grön rehabilitering ...6
Sjuksköterskans ansvar ...7
Problemformulering ...7
Syfte ...8
Metod ...8
Litteratursökning ...8
Inklusion- & Exklusionskriterier ...9
Söktabeller ...9
Tabell 1.1 Databassökning i Cinahl 2020-01-30...9
Tabell 1.2 Databassökning i PsycInfo 2020-02-03 ... 10
Urval ... 10
Urval 1. ... 10
Urval 2. ... 11
Urval 3. ... 11
Databearbetning ... 11
Forskningsetiska överväganden ... 11
Resultat ... 12
Korttidseffekt ... 12
Tabell 2.1 Effekten av grön rehabilitering vid sluttillfälle ... 12
Depression ... 13
Välbefinnande ... 13
Kognitiv förmåga ... 13
Energi ... 13
Självbild... 13
Sjukskrivning ... 14
Långtidseffekter ... 14
Tabell 2.2 Effekten av grön rehabilitering vid uppföljning efter sluttillfälle ... 14
Depression ... 14
Välbefinnande ... 15
Kognitiv förmåga ... 15
Sjukskrivning ... 15
Diskussion ... 15
Resultatdiskussion ... 15
Metoddiskussion ... 16
Klinisk implikation ... 18
Förslag på framtida forskning ... 18
Slutsats ... 19
Referenser ... 20
Matriser... 26
Bilaga 1. ... 26
5
Forskningsområde
Hantering av komplexa ohälsotillstånd.
Inledning
Depression är ett växande folkhälsoproblem (Socialstyrelsen 2019b). Det beräknas att cirka var femte person någon gång i livet kommer att bli drabbad (Folkhälsomyndigheten 2019).
Antidepressiva läkemedel fungerar inte för alla och kan medföra följsamhetsproblematik (Marcus 2009). Det kan därför vara nödvändigt med andra insatser som exempelvis rehabilitering för att uppnå symtomfrihet (Läkemedelsverket 2016). Grön rehabilitering är en naturbaserad behandlingsform vars effekt bland annat är studerat på äldre (Chu et al. 2019) samt minderåriga (Van Lier et al. 2017).
Bakgrund
Depression
Depression är en vanlig psykisk sjukdom eller störning där mer än 264 miljoner individer är drabbade världen över (James et al. 2017). Sjukdomen innefattar ett minskat intresse för omvärlden, sänkt sinnesstämning och en oförmåga att utföra vardagliga aktiviteter samt att detta pågår under minst två veckor (World Health Organisation [WHO] 2018). År 2001 hade 5 131 patienter i åldrarna 15–64 en depressiv episod och knappt 1 988 hade en recidiverande depression. År 2018 hade antalet patienter stigit till 33 161 respektive 25 683 (Socialstyrelsen 2019b). År 2018 uppgav var femte person, det vill säga cirka 1,82 miljoner individer i Sverige, att de någon gång i livet fått diagnosen depression (Folkhälsomyndigheten 2019). Närmare en tredjedel av dem har fått diagnosen flera gånger (Folkhälsomyndigheten 2017).
Symtomen på depression är nedstämdhet, sömnsvårigheter och ökad trötthet (WHO 2016).
Energinivån, aptiten, koncentrationsförmågan, sexlusten, självkänslan och självförtroendet samt intresset för omvärlden är minskad. Övriga symtom är viktnedgång, agitation, psykomotorisk hämning och känslor av skam och av att vara värdelös (WHO 2016). Forskning har påvisat att det finns en koppling mellan grubblande eller ältande och depression (Pearson et al. 2010; Senra et al. 2018) samt existentiella funderingar och depression (Bahmani et al.
2016). Studier tyder på att det kan finnas en könsskillnad och att män oftare rapporterar icke- traditionella symtom på depression såsom irritabilitet, substansmissbruk och ett aggressivt eller risktagande beteende (Martin et al. 2013).
En depression kan förekomma som en depressiv episod eller som en recidiverande depression (WHO 2016). En depressiv episod är när individen upplever symptomen under en begränsad period, och en recidiverande depression innebär återkommande depressiva episoder. Dessa tillstånd kan delas in i tre olika nivåer beroende på antalet symtom individen upplever samt i vilken utsträckning de påverkar individen i vardagen. På en mild nivå upplever individen minst två symtom; på en måttlig nivå är det minst fyra och på en svår nivå upplever individen ett flertal symtom, varav suicidtankar vanligen är en av dem. Recidiverande depressioner delas in efter svårighetsgraden på den aktuella episoden (WHO 2016).
Graden av depression kan mätas med hjälp av självskattningsformulär som exempelvis Beck’s
Depression Inventory [BDI] och Zung Self-Rating Depression Scale [SDS]. Formulären
graderar graden av depression i svår, måttlig, mild och antingen minimal eller obetydlig och
6
har ett maxpoäng på 63 respektive 100 (Socialstyrelsen 2019a; Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ] u.å.).
För individen innebär depression en ökad risk för somatiska sjukdomar, bland annat diabetes mellitus typ 2, obesitas, hjärt- och kärlsjukdomar. Eventuellt även cancer och Alzheimers sjukdom. Detta kan leda till minskad livskvalitet och inte bara på grund av depressionen i sig, utan även på grund av somatisk påverkan. Konsekvenserna blir ökade hälsoproblem för individen och ökade kostnader för samhället (Penninx et al. 2013). Mellan år 2012 till 2014 utgjorde depression ungefär en tredjedel av alla sjukfall relaterat till psykisk ohälsa som var längre än 14 dagar (Försäkringskassan 2017). Den totala kostnaden för depression är ungefär 159 000 kronor per patient per år och till dessa kostnader räknas bland annat diagnostik, behandling och ekonomiska förluster relaterat till sjukskrivning (Läkartidningen 2014).
En lyckad behandling av depression förutsätter anpassade kombinationer av olika behandlingsformer, däribland läkemedel, psykoterapeutiska- och psykologiska insatser. Andra typer av insatser inom omvårdnad, rehabilitering och arbetsterapi kan även vara nödvändiga för att uppnå symtomfrihet (Läkemedelsverket 2016). Forskning har visat att patienter med en svårare typ av depression, de som får lägre initial dos eller upplever sedering är mer benägna att byta ut sina antidepressiva (Marcus et al. 2009). Viktuppgång har visat sig vara en av de vanligaste orsakerna till att patienter väljer att sluta med det förskrivna läkemedlet.
Biverkningar som sedering, ångest, skakningar och ett dämpat känsloliv kan leda till avbruten behandling hos över 30% (Rosenblat et al. 2019). Att individanpassa och uppnå följsamhet till behandlingen kan vara ett problem, bland annat på grund av biverkningar eller otillräcklig effekt.
I föreliggande studie kommer begreppet depression att användas som samlingsnamn för olika allvarlighetsgrader av depression samt depressiva symptom.
Grön rehabilitering
Grön rehabilitering är en förbindelse mellan traditionell hälso- och sjukvård och andra områden i samhället som inkluderar så kallade biotiska och abiotiska faktorer, det vill säga djur och natur (Haubenhofer et al. 2010). Exempel på sådana områden är trädgårdsarbete, jordbruk, djurhållning och naturvård. Interventionerna kan kategoriseras som antingen passiva eller interaktiva, samt om de är hälsofrämjande eller behandlande (Haubenhofer et al. 2010).
Exempel på passiva interventioner är att träna i naturen, befinna sig i en trädgård eller delta i terapi som utförs i naturen eller i vildmarken (Haubenhofer et al. 2010). Interaktiva interventioner bygger på en interaktion med naturen, som vid hortikulturell behandling, eller en interaktion med djur som vid djurassisterad terapi eller djurassisterade aktiviteter. Grön rehabilitering är inte begränsad till att enbart utföras utomhus, däremot förutsätter det att individen känner sig öppen till att delta och inte begränsas av eventuella rädslor eller allergier (Haubenhofer et al. 2010). Några exempel på grön rehabilitering som går att utföra inomhus är blomsterarrangemang och blomsterpressning (Lee et al. 2018).
Hortikulturell terapi är en grön behandlingsform som är centrerad kring de läkande effekterna
av trädgårdsarbete. Exempel på aktiviteter inom hortikulturell terapi är att skörda, vattna, så,
plantera, eller på andra sätt sköta om växter (Nilsson et al. 2011). Naturbaserad rehabilitering
är en multidisciplinär behandlingsform som kan utföras med hjälp av bland andra terapeuter,
psykologer, landskapsarkitekter, trädgårdsarbetare och sjuksköterskor. Många naturbaserade
rehabiliteringsprogram grundar sig i hortikulturell terapi (Nilsson et al. 2011). Ett annat
exempel är utomhusträning, vilket går ut på att utföra fysisk aktivitet ute i naturen, oftast i
7
parkområden. Träningen kan variera i intensitet, från promenader i lugn takt till löpning (Mackay & Neill 2010). Explorativ terapi, fritt översatt från Wilderness/Adventure therapy, är ett samlingsnamn på mer äventyrliga interventioner som ofta utförs i mindre grupper i en okänd miljö, exempelvis ute i naturen, och bygger på att utmana individen (Tucker et al. 2013).
Grön rehabilitering, exempelvis i form av trädgårdsbaserade interventioner, har visat sig ha positiva effekter dels på äldre individer med depression (Chu et al. 2019) men också på yngre individer med depression (Van Lier et al. 2017). Grön rehabilitering har även visat sig ha en positiv påverkan på individer som upplever stress (Lottrup et al. 2013; Ulrich et al. 1991).
Det finns fortfarande kunskapsluckor gällande grön rehabilitering och dess effekter (Bernhardsson et al. 2016). Ett behov av primärstudier kopplat till stress, livskvalitet, kognitiva störningar, ångestutmattning, smärta, sjukskrivningar, sjukvårdskonsumtion, arbetsförmåga och depression finns (Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering [SBU] 2016).
I föreliggande studie är växtbaserade interventioner av intresse och begreppet grön rehabilitering kommer att användas som samlingsnamn för de olika interventionerna.
Sjuksköterskans ansvar
Statistiskt sett så kommer sjuksköterskor stöta på patienter med depression i flertalet olika vårdsammanhang, främst representerat inom primärvården och psykiatrin (SBU 2004). Som sjuksköterska så består omvårdnaden av individer med depression av känslomässig och praktisk stöttning samt att informera patienten om deras hälsotillstånd (SBU 1999). Det professionella ansvaret hos en sjuksköterska ska i första hand vara riktat till människor som är i behov av vård (Svensk sjuksköterskeförening [SSF] 2017). En del av sjuksköterskans ansvar är att se till så att patienter får lämplig, korrekt och tillräckligt med information utifrån deras hälsotillstånd.
För att kunna utföra detta behövs kunskap och färdigheter i omvårdnad i kombination med exempelvis folkhälsovetenskap och medicinsk vetenskap (SSF 2009). Sjuksköterskans etiska kod visar på att omvårdnaden som sjuksköterskor utför ska utövas med respekt för patienten genom att ha mänskliga rättigheter, värderingar, tro samt vanor i åtanke (SSF 2017). Det är därför viktigt att patientens självbestämmande tas i åtanke. För att patienten ska kunna fatta välgrundade beslut och ge ett informerat samtycke till sin vård behöver de information om deras valmöjligheter och vad dessa har för konsekvenser (SSF 2009). Det kommer ständigt ny forskning inom vården och för att kunna bidra till utveckling och kvalitetsförbättring så finns ett ansvar för sjuksköterskor att följa evidens och forskningen samt att förvalta denna kunskap i vårdandet av patienter (SSF 2009).
Problemformulering
Depression är ett utbrett problem i Sverige och allt fler drabbas varje år, vilket innebär stora
kostnader för vården. Samtidigt kan det vara svårt att uppnå följsamhet i konventionella
behandlingar som bland annat inkluderar antidepressiva läkemedel. Grön rehabilitering har
visat sig ha en positiv effekt på både äldre och yngre individer med depression men det finns
fortfarande flertalet kunskapsluckor. Allmänsjuksköterskor kommer med stor sannolikhet att
stöta på patienter med denna typ av problematik i sitt arbete och att då kunna informera om en
alternativ behandling kan gynna patienten.
8
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att belysa effekten av grön rehabilitering för individer med depression.
Metod
Metoden som användes var en litteraturstudie som utfördes enligt ett systematiskt arbetssätt.
Det innebär en kritisk granskning samt sammanställning av primärdata från befintliga vetenskapliga artiklar i olika databaser gällande ett specifikt ämne (Polit & Beck 2017). Vid utformningen av litteraturstudien användes Polit och Becks nio steg som fritt översatts från engelska.
Litteratursökning
Studien började med steg 1 (Polit & Beck 2017) vilket är formulering av syfte. I steg 2 (Polit
& Beck 2017) valdes vilka databaser som skulle användas samt de sökorden som var relevanta för syftet. De databaser som valdes var Cumulative Index of Nursing and Allied Health (Cinahl) och PsycInfo. Cinahl är en databas som innehåller artiklar som har fokus på omvårdnad (Forsberg & Wengström 2016). PsycInfo valdes då det är en databas som innehåller ett brett utbud av artiklar som har fokus på psykologisk forskning inom omvårdnad samt medicin (Forsberg & Wengström 2016).
1. Formulera och framställa syfte 2. Val av databaser samt sökord 3. Databassökning
4. Läsa och granska artiklarnas titel samt abstrakt för relevans och lämplighet 5. Genomläsning av utvalda artiklar
6. Sammanfatta relevant information ur artiklarna 7. Kritiskt granska samt utvärdera artiklarna
8. Analys, sammanfattning samt kategorisering av artiklarna 9. Kritisk sammanfattning samt sammanställning av resultat
Passande sökord för litteraturstudiens syfte valdes ut. I Cinahl heter ämnesorden Major Subject Headings [MH]. De som valdes var Depression, Mental Health, Horticulture, Natural Enviroment, Oceans and Seas och Wilderness Experience samt fritext orden “Green space”,
“Green Care”, ”Horticultural Therapy” och “Nature therapy” då dessa termer inte fanns som MH. Ämnesorden i PsycInfo är Thesaurus termer [TH] och motsvarar Cinahls MH. TH var Major Depression, Mental Health, Nature (Environment), Wilderness Experience och Horticulture Therapy samt fritext orden ”Green space”, ”Green care”, ”Blue space”,
”Horticultural therapy” och “Nature therapy”. I steg 3 (Polit & Beck 2017) så genomfördes enskilda samt kombinerade sökningar i de utvalda databaserna. Dessa sökningar redovisas i tabellerna 1.1 och 1.2.
OR och AND är booleska operatorer (Polit & Becks 2017). OR används för att utöka sökningen och få fram artiklar som handlar om antingen det ena sökordet eller det andra sökordet (Polit &
Becks 2017). AND användes för att specificera sökningen och bara få fram artiklar som handlar
om båda sökorden (Polit & Becks 2017). OR användes tillsammans med Depression MH och
Mental Health MH i Cinahl samt med Major Depression TH och Mental Health TH i PsycInfo
för att få fram artiklar som handlade om antingen mental hälsa eller depression. Denna sökning
9
användes sedan med AND i kombination med de olika sökorden som hade med grön rehabilitering att göra för att få fram artiklar om grön rehabilitering och depression eller grön rehabilitering och mental hälsa. Frassökningar gjordes på de söktermer som bestod av mer än ett ord genom att sätta orden inom citattecken.
Inklusion- & Exklusionskriterier
Inklusionskriterierna var artiklar som undersökt effekten av olika typer av interventioner inom grön rehabilitering på manliga och kvinnliga individer i yrkesaktiv ålder, mellan 18 och 65 år, med depression. Artiklarna skulle vara Peer Reviewed, etiska, skrivna på svenska eller engelska, och publicerade mellan 2010-01-01 till 2020-02-03. Samsjuklighet inom artiklarnas urval fick förekomma om fokus låg på depression och effekten av grön rehabilitering.
Exklusionskriterier var artiklar som undersökt djurbaserade interventioner, beteenden eller naturen av olika fenomen, natursubstitut, matkonsumtion, naturläkemedel samt Reviewartiklar.
Söktabeller
Tabell 1.1 Databassökning i Cinahl 2020-01-30
Databas Sökning Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
Cinahl
S1 Depression MH 97 601
S2 Mental Health MH 32 278
S3 Horticulture MH 2 610
S4 Natural Environment MH 3 660
S5 Oceans and Seas MH 430
S6 Wilderness Experience MH 230
S7 ”green space” (fritext) 229
S8 ”green care” (fritext) 28* 3 0 0
S9 ”horticultural therapy” (fritext) 39* 2 2 1
S10 ”nature therapy” (fritext) 7* 1 0 0
S11 S1 OR S2 125 457
S12 S11 AND S3 52* 6(1) 2 2
S13 S11 AND S4 77* 14(1) 1 1
S14 S11 AND S5 6* 2 0 0
S15 S11 AND S6 11* 3(1) 0 0
S16 S11 AND S7 25* 13(4) 0 0
Totalt 44(7) 5 4
10
Tabellförklaring 1.1: S= Sökning
MH= Major Subject Heading ( )= varav är interna dubbletter
*= Antalet träffar efter sökning gjord med kriterierna Peer Reviewed och 2010-01-01 till 2020- 01-30 markerade i databasen
Tabell 1.2 Databassökning i PsycInfo 2020-02-03
Databas Sökning Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
PsycInfo
S1 Major Depression TH 119 612
S2 Mental Health TH 69 464
S3 Nature (Enviroment) TH 1 704
S4 Wilderness Experience TH 426
S5 Horticulture Therapy TH 71* 5((3)) 1 1
S6 ”green space” (fritext) 218
S7 ”green care” (fritext) 15* 1 0 0
S8 ”blue space” (fritext) 20* 6 0 0
S9 ”horticultural therapy” (fritext) 27* 1(1) 0 0
S10 ”nature therapy” (fritext) 6* 0 0 0
S11 S1 OR S2 184 809
S12 S11 AND S3 43* 19((2)) 3 3
S13 S11 AND S4 11* 4(2)((1)) 0 0
S14 S11 AND S6 30* 14((8)) 0 0
Totalt 50(3)((14)) 4 4
Tabellförklaring 1.2: S= Sökning TH= Thesaurus termer
( )= varav är intern dubblett (( ))= varav är extern dublett
*= Antalet träffar efter sökning gjord med kriterierna Peer Reviewed och 2010-01-01 till 2020- 02-03 markerade i databasen
Urval
Urval 1.
Databassökningen gav totalt 468 artiklar. Artiklarnas titel samt abstrakt lästes igenom utifrån
relevans och lämplighet gentemot syfte och inklusionskriterier enligt steg 4 (Polit & Beck
2017). Sammanlagt exkluderades 398 då några var interna och externa dubbletter, saknade
abstrakt, var Reviewartiklar eller inte stämde överens med studiens syfte eller
inklusionskriterier. 70 artiklar kvarstod.
11
Urval 2.
Urvalsprocessen fortsatte med steg 5 (Polit & Beck 2017) där de 70 artiklarna från urval ett lästes först igenom i sin helhet enskilt och sedan gemensamt. Artiklarna sammanfattades sedan utifrån steg 6 (Polit & Beck 2017). 51 artiklar exkluderades då de inte överensstämde med syftet eller inklusionskriterierna och tio artiklar exkluderades då de var Reviewartiklar. Det totala bortfallet var 61 stycken artiklar vilket lämnade kvar 9 artiklar. Två artiklar togs fram genom manuell sökning då antalet artiklar inte ansågs som tillräckligt för att få fram ett trovärdigt resultat. En artikel hämtades från den hemsida som introducerade begreppet grön rehabilitering för författarna (Västra Götalandsregionen 2019). Den andra artikeln söktes fram via fritextsökning i Google Scholar mellan 2010-01-01 och 2020-03-02, med sökorden “Forest therapy” AND Depression. Sökningen gav 695 träffar och artikeln hittades bland de tio första sökträffarna.
Urval 3.
I steg 7 (Polit & Beck 2017) så lästes de elva artiklarna igenom noggrant i sin helhet och kvalitetsgranskades utifrån Polit och Becks granskningsmallar Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report (Polit & Becks 2017). Varje del i de elva artiklarna sammanfattades och diskuterades för att minska risken för bias och misstolkningar. En artikel exkluderades då den inte uppfyllde alla krav för en vetenskaplig artikel, saknade vissa metodförklaringar samt att resultatet bedömdes opålitligt då det inte var fullt förklarat.
Databearbetning
Databearbetningen började med steg 8 (Polit & Beck 2017) genom att artiklarna skrevs ut i fulltext och numrerades 1–10 för att inte råka blanda ihop dem. Artiklarna lästes utförligt igenom flera gånger enskilt där relevant data ströks under för att sedan kunna diskuteras gemensamt för att inte missa relevant data samt minska risken för feltolkningar. Understrykning av data gjordes också för att tydliggöra en överblick av data som överensstämde med syftet. En tematisk analys (Polit & Beck 2017) gjordes genom att skillnader samt likheter dokumenterades och fästes på respektive artikel. Dessa data dokumentationer jämfördes för att kunna identifiera mönster, likheter och olikheter, vilket ledde till utformandet av essentiella teman.
Databearbetningen avslutades med steg 9 (Polit & Beck 2017) där en kritisk sammanfattning av artiklarnas resultat gjordes för att sedan kunna sammanställa resultatet i litteraturstudien.
Två huvudteman framgick med sex respektive fyra underteman. Dessa valdes att presenteras med en tabell för respektive huvudtema där tillhörande underteman presenterades samt i löpande text.
Forskningsetiska överväganden
En grundläggande komponent i all vetenskaplig forskning är god etik (Forsberg & Wengström
2016). Vid urval och resultatsammanfattning i en litteraturstudie så är det viktigt att göra etiska
överväganden (Forsberg & Wengström 2016). Innehållet i de artiklar som används i studien ska
granskas samt presenteras på ett ärligt och objektivt sätt, det vill säga att deras innehåll och
mening inte kommer att förfalskas eller förvrängas för att passa ett specifikt resultat eller syfte
(Vetenskapsrådet 2018). Under studiens gång kontrollerades att alla artiklar som användes i
studien var godkända av etisk kommitté eller att etiska överväganden gjorts. Förförståelsen
kring artiklarnas ämne och innehåll förbisågs i möjligaste mån för att undvika feltolkningar
samt för att försöka hålla resultatet objektivt. Artiklarna lästes därför igenom flertalet gånger
12
både individuellt och i grupp för att undvika feltolkning. Vid översättningen av de engelska artiklarna användes lexikon, vid tvetydiga formuleringar samt vid okända ord. Alla artiklar som användes refererades tydligt både i text samt i referenslistan.
Resultat
Korttidseffekt
Tabell 2.1 Effekten av grön rehabilitering vid sluttillfälle
Artikel Depression Välbefinnande Kognitiv förmåga
Energinivå Självbild Sjukskrivning
1. * - Ökad positiv
affekt
- Viss minskad negativ affekt
Förbättrat arbets- minne
* * *
2. * Viss ökad
existentiell tillfredsställelse
* * * *
3. Minskad
depression
Ökat välmående
* * * *
4. * Minskat
grubblande
Ökad
koncentrations- förmåga
* * *
5. Minskad
depression
* * * Ökning av
egoidentitet
*
6. Minskad
depression
* * Viss ökad
restoration
* *
7. * Ökat
välmående
* - Ökad
motivation - Förändring genom handling
- Förbättrad självbild - Ökat själv- förtroende
*
8. * * * - Ökad
energi
* *
9. Minskad
depression
Ökat välmående
* * * Minskad
sjukskrivning 10. Minskad
depression
* * * * *
Tabellförklaring 2.1: *= redovisas ej i artikeln
1.= Berman et al. 2012, 2.= Gonzalez et al. 2011a, 3.= Gonzalez et al. 2011b, 4.= Gonzalez et
al. 2010, 5.= Kim & Park 2018, 6.= Korpela et al. 2016, 7.= Kyriakopoulos 2011, 8.= Legrand
et al. 2018, 9.= Sahlin et al. 2015, 10.= Shin et al. 2012.
13
Depression
Den främsta effekten av grön rehabilitering visade sig vara en signifikant minskning av depression (Gonzalez et al. 2011b; Kim & Park 2018; Korpela et al. 2016; Sahlin et al. 2015;
Shin et al. 2012). Två interventioner baserades på Hortikulturell terapi, där deltagarna fick genomgå ett program på sex respektive 12 veckor (Gonzalez et al. 2011b; Kim & Park 2018).
En intervention baserades på Naturbaserad rehabilitering och pågick under 16 veckor (Sahlin et al. 2015). En annan gick ut på att deltagarna varannan vecka fick promenera tillsammans i naturen och varannan vecka delta i terapisessioner inomhus under åtta veckors tid (Korpela et al. 2016). Ytterligare en var utformad som ett nio dagar långt terapiläger i skogsmiljö (Shin et al. 2012). Gemensamt för interventionerna var att de utfördes i grupp. Endast en av 13 deltagare som deltog i studien rapporterade ett högre depressionsvärde i slutet av interventionen jämfört med startvärdet (Korpela et al. 2016). Den största effekten påvisades äga rum under de första fyra veckorna (Gonzalez et. al. 2011b). Det gick också att urskilja en markant skillnad i allvarlighetsgraden av depressionen hos deltagarna. I början av interventionen visade många av deltagarna på medelsvår till allvarlig depression vilket hade sjunkit till minimal eller mild i slutet av interventionsperioden (Korpela et al. 2016; Sahlin et al. 2015). Det fanns också fall där deltagarna visade på värden som indikerar att de ej längre hade en depression (Sahlin et al.
2015).
Välbefinnande
En enhetlig signifikant ökning av positiv affekt och psykiskt välmående har observerats upprepade gånger efter grön rehabilitering (Berman et. al. 2012; Gonzalez et. al. 2011b;
Korpela et. al. 2016; Sahlin et. al. 2015). En upplevd effekt av Explorativ terapi var ett ökat välmående då den naturliga bergsmiljön gav en tillfällig flykt från stress och vardagliga problem (Kyriakopoulos 2011). Negativ affekt minskade i ett fall, men ej signifikant (Berman et al. 2012). Specifikt Hortikulturell terapi visade sig vara effektivt för att dels minska grubblande (Gonzalez et al. 2010) och dels hade det en viss ökning på existentiell tillfredsställelse (Gonzalez et. al. 2011a). Fyra olika varianter av grön rehabilitering användes vid undersökningen av dess påverkan av välmående; Hortikulturell- (Gonzalez et al. 2011a;
Gonzalez et al. 2011b), Naturbaserad- (Sahlin et. al. 2015) och Explorativ terapi (Kyriakopoulos 2011) samt naturpromenader (Berman et al. 2012; Korpela et al. 2016).
Kognitiv förmåga
En signifikant ökning överlag i koncentration- eller uppmärksamhetsförmåga har kunnat observeras hos individer som genomgått Hortikulturell terapi (Gonzalez et al. 2010). En undersökning på deltagarnas arbetsminne före och efter promenader i park- respektive stadsmiljö gjordes också och visade på att minneskapaciteten ökade mer efter parkpromenader (Berman et al. 2012).
Energi
Signifikant högre energinivåer har kunnat påvisas hos individer efter att de tränat utomhus (Legrand et al. 2018). Den upplevda effekten efter promenader i skogs- samt parkmiljöer var en känsla av ökad energi och viss ökad restorativ effekt (Korpela et al. 2016). Effekten av den Explorativa terapin var en nyvunnen känsla av närvaro, fokus samt motivation till att börja träna (Kyriakopoulos 2011). För vissa resulterade promenader i skogs- samt parkmiljöer i en upplevd ökning av fysisk aktivitet efter interventionen (Korpela et al. 2016).
Självbild
Hortikulturell terapi visade sig vara effektivt för individers ego-identitet och ledde till en
förbättrad självbild. En särskild ökning kunde observeras i områden som intimitet,
målmedvetenhet och självacceptans (Kim & Park 2018). Explorativ terapi visade på ett
14
förbättrat självförtroende och självbild (Kyriakopoulos 2011). Deltagarna upplevde att de, till skillnad från hur de hanterade sin vardag, pressade sig själva till att de skulle ta sig upp på bergstoppen. Genom att uppnå detta mål fick de känslan av att ha åstadkommit något viktigt.
Genom denna upplevelse samt insikten av vad de hade uppnått ökade deltagarnas självförtroende. Att ha överkommit ett hinder med relativt höga risker kopplade till sig var mer förmånligt för att styrka självförtroendet (Kyriakopoulos 2011).
Sjukskrivning
Naturbaserad rehabilitering visade sig ha en signifikant minskning i antalet sjukdagar som deltagarna hade de sex månaderna direkt efter interventionen var avslutad (Sahlin et al. 2015).
Antalet sjukskrivningsdagar sjönk med cirka 26%.
Långtidseffekter
Tabell 2.2 Effekten av grön rehabilitering vid uppföljning efter sluttillfälle
Artikel Uppföljning Depression Välbefinnande Kognitiv förmåga Sjukskrivning
2. 3 månader * Viss ökad
existentiell tillfredsställelse
* *
3. 3 månader Fortsatt minskad depression
Fortsatt ökad positiv effekt
* *
4. 3 månader * Fortsatt minskat
grubblande
Viss fortsatt ökad koncentrationsförmåga
*
6. 3 månader Fortsatt minskad depression
Fortsatt ökat välmående
* *
9. - 6 månader - 12 månader
- Fortsatt minskad depression - Fortsatt minskad depression
* * - *
- Markant minskning i antal
sjukskrivningsdagar
Tabellförklaring 2.2: *= redovisas ej i artikeln
2.= Gonzalez et al. 2011a, 3.= Gonzalez et al. 2011b, 4.= Gonzalez et al. 2010, 6.= Korpela et al. 2016, 9.= Sahlin et al. 2015.
Depression
Hortikulturell terapi visade sig ha en signifikant positiv, ihållande effekt på depression tre
månader efter avslutad intervention (Gonzalez et al. 2011b). Samma effekt observerades efter
tre månader hos deltagare som genomgått en åtta veckor lång intervention med
naturpromenader och gruppterapi (Korpela et al. 2016). En längre interventionsperiod med
Naturbaserad rehabilitering visade en signifikant minskning av depression vid uppföljning både
sex och tolv månader senare jämfört med början av interventionen (Sahlin et al. 2015). Andelen
deltagare med svår depression fortsatte sjunka vid båda uppföljningstillfällena, samma gällde
andelen deltagare med måttlig depression (Sahlin et al. 2015).
15
Välbefinnande
Den ihållande positiva effekten av grön rehabilitering på välbefinnande är något tvetydig. En viss ihållande, men ej signifikant, effekt på individers välmående har observerats tre månader efter en tolv veckor lång intervention med Hortikulturell terapi (Gonzalez et al. 2011b). En minimal positiv, men ej signifikant, ihållande effekt observerades även för existentiell tillfredsställelse (Gonzalez et al. 2011a). Vad gäller grubblande har ingen ihållande effekt kunnat påvisas vid tre-månadersuppföljningen (Gonzalez et al. 2010). Naturpromenader i kombination med terapisessioner inomhus har däremot visat på en positiv ihållande effekt på välbefinnande även efter tre månader (Korpela et al. 2016).
Kognitiv förmåga
Hortikulturell terapi visades ha en viss fortsatt positiv effekt på koncentrationsförmågan vid uppföljningen, men den var ej längre statistiskt signifikant (Gonzalez et al. 2010).
Sjukskrivning
Det gick att se en signifikant ihållande minskning av antalet sjukdagar som deltagarna hade ett år efter de påbörjade den naturbaserade rehabiliteringen (Sahlin et al. 2015). Vid uppföljningen ett år senare hade antalet sjukdagar minskat med cirka 45 % jämfört med innan interventionen.
Diskussion
Resultatdiskussion
Studiens syfte var att undersöka effekten av grön rehabilitering på individer med depression.
Resultatet visar att grön rehabilitering har en signifikant positiv effekt på individer med depression. Dels på svårighetsgraden av depression, dels på enskilda symptom som är vanligt förekommande vid tillståndet.
En minskad grad av depression kunde observeras i en artikel som undersökte effekten av trädgårdspromenader på äldre individer med depression. Efter interventionen, som bestod av 12 promenadtillfällen i en förbestämd trädgård under tre månaders tid, sänktes graden av depression hos deltagarna i genomsnitt från svår till måttlig (McCaffrey et al. 2010). En annan artikel undersökte effekten av Hortikulturell terapi på äldre med depression och kom fram till att graden av depression hade sänkts från mild till obefintlig vid slutet av interventionen tio veckor senare (Chen & Ji 2015). Dessa artiklars resultat överensstämmer med den här studiens resultat då de också kom fram till att Hortikulturell terapi och trädgårdspromenader har en positiv effekt på depression och kan sänka den så pass att den ej längre går att urskilja. Ett flertal artiklar har även undersökt sambandet mellan tillgången till gröna miljöer och depression och kom fram till att den grupp med individer som har högre tillgång till grönområden också i lägre utsträckning är deprimerade (Cohen-Cline et al. 2015; Mukherjee et. al. 2017). Detta kan kopplas till den här studiens resultat då alla deltagarna vistades i trädgårds-, park-, skogs- eller bergsmiljöer och alla utom en visade då på en minskning av sin depression, vilket skulle kunna vara en effekt av den ökade tillgången till/exponeringen av naturmiljöer. Detta överensstämmer med dessa artiklars resultat.
I resultatet framgick det att enbart en av 263 deltagare visade på en försämrad depression efter interventionen med grön rehabilitering. Vad detta beror på kan vara ett stort antal faktorer, dessa framgick dock inte vid insamlingen av data.
Att grön rehabilitering kan öka välmåendet hos individer med depression stämmer överens med
resultat från flertalet andra artiklar. Trädgårdsarbete har exempelvis visat sig vara associerat
16
med ett högre psykiskt välmående hos tonåringar (Van Lier et al. 2017). Samma gällde för tonåringar som genomgick Explorativ terapi (Fernee et al. 2019). Olika varianter av trädgårdsbaserade interventioner, både passiva och interaktiva, har också observerats leda till ett ökat välmående hos äldre individer (Gagliardi & Piccinini 2019). Detta går att koppla till den delen av resultatet som visar den upplevda effekten av grön rehabilitering. Deltagarna upplevde en tillfällig tillflykt från sina vardagliga problem i den naturliga miljön, vilket ökade deras välmående.
Grön rehabilitering visade sig ha positiv effekt på kognitiv förmåga genom ett förbättrat arbetsminne samt ökad uppmärksamhetsförmåga. Liknande resultat gällande ökad uppmärksamhetsförmåga gick att finna i andra artiklar som undersökt effekten av grön rehabilitering (Gonzalez et al. 2009; Sahlin et al. 2014b).
Enligt resultatet var en effekt av grön rehabilitering ökad energinivå. Detta överensstämmer med observationer som gjorts i andra artiklar som undersökte effekten av kortare och mer passiva skogsinterventioner på yngre män, där interventionerna innefattade att deltagarna antingen fick promenera eller enbart observera sin omgivning i en skogsmiljö vilket resulterade i en markant ökning i deras energinivå (Lee et al. 2011; Mao et al. 2012).
Grön rehabilitering visade sig även ha positiv effekt på deltagarnas självbild. Detta stärks av resultatet i en annan artikel som kom fram till att ett längre program med Naturbaserad rehabilitering hade positiv effekt på deltagarnas självkänsla och självförtroende (Sahlin et al.
2014a).
Minskningen av antalet sjukskrivningsdagar efter grön rehabilitering är i linje med resultatet från en annan artikel som utförde en randomiserad kontrollerad studie [RCT], där de mätte effekten av ett liknande Naturbaserat rehabiliteringsprogram på individer med främst utmattningssyndrom och/eller depression (Währborg et al. 2014). Ett år efter interventionens slut hade interventionsgruppen som genomgick den Naturbaserade rehabiliteringen minskat antalet vårdbesök signifikant med 16%. En särskild minskning sågs gällande besök inom primärvården när interventionsgruppen jämfördes med kontrollgruppen (Währborg et al.
2014).
Alla artiklar utom en (Berman et al. 2012) baserades på gruppinterventioner. Just hortikulturell terapi i grupp har visat sig vara effektiv för att främja social interaktion (Sempik et al. 2014).
En högre känsla av sammanhang har visat sig vara associerat med en lägre förekomst av depressiva symptom (Luutonen et. al. 2011).
I jämförelse med traditionell behandling för depression ter sig grön rehabilitering ha ett antal fördelar. Att utläsa av resultatet har inte några negativa effekter kunnat påvisas av behandlingen. Effekterna som redovisats i resultatartiklarna har alla varit måttligt till signifikant positiva.
Metoddiskussion
Polit och Becks nio steg översattes av författarna själva från engelska vilket kan ha påverkat
utkomsten av uppbyggnaden av litteraturstudien. Språken i inklusionskriterierna valdes då det
var språk som författarna hade goda kunskaper i varav svenska var modersmål. Att alla
resultatartiklar var på engelska kan ha gjort att vissa översättningar och nyanser i resultatet
missades vilket kan sänka pålitligheten till resultatet något. Det fanns ingen förförståelse
gällande grön rehabilitering innan studiens början.
17
Då det inte fanns MH eller TH för alla variationer av grön rehabilitering fick flertalet fritextord användas för att inte missa relevanta artiklar. Olika sökord användes i de olika databaserna vilket kan ha påverkat urvalet av artiklar, dels för att de använde olika nyckelord samt att artiklarnas relevans skiljde sig beroende på vilka sökord som användes. Ämnesordet “Mental Health” användes då det är en bred sökterm som innefattar flertalet psykiska sjukdomar, depression inkluderat. Kombinationssökningen “Mental Health” OR “Depression”
kombinerades därför med olika synonymer och undergrupper till grön rehabilitering i fritext för att minska risken att missa relevanta artiklar. Att enbart använda sig av två databaser kan vara en svaghet då relevanta artiklar från andra databaser kan ha missats (Polit & Beck 2017). Det kan också vara en styrka då valet av databaserna gjordes efter syftets natur och på så sätt ökade artiklarnas relevans (Henricson 2017).
PubMed användes inte eftersom det är en medicinsk databas och av den anledningen sannolikt inte hade artiklar relevanta för syftet. Dessutom gjordes en kontrollsökning i PubMed i det tidiga stadiet av arbetet som antingen gav icke-relevanta träffar eller dubbletter från Cinahl och PsycInfo. Under den manuella sökningen så testades flertalet sökord i olika kombinationer i Cinahl, PsycInfo, PubMed och Google Scholar. Sökningarna i de tre databaserna gav inga nya träffar men en artikel gick att hitta i Google Scholar. Detta kan påverka replikerbarheten något då Google Scholar ger förslag utefter sökhistorik. Alla artiklar lästes och kvalitetsgranskas först enskilt och efter det gemensamt vilket anses som en styrka då det minskar risken för feltolkningar och missad data.
Av de tio artiklarna som användes så tog fem av dem upp effekten av grön rehabilitering på specifikt depression och åtta tog upp depressiva symtom med positiva resultat. Detta gör resultatet på depressiva symtom starkare än det på specifikt depression. Bara en artikel visade hur grön rehabilitering påverkar antalet sjukdagar hos individer med depression vilket sänker resultatets trovärdighet. Dess låga p-värde på p= 0,0001 höjer däremot trovärdigheten något.
Fyra artiklar använde hortikulturell terapi (Gonzalez et.al. 2011a; Gonzalez et. al. 2011b;
Gonzalez et. al. 2010; Kim & Park 2018), en använde Naturbaserad rehabilitering (Sahlin et.
al. 2015), två artiklar använde naturpromenader (Berman et. al. 2012; Korpela et. al. 2016), ytterligare två använde Explorativ terapi (Kyriakopoulos 2011; Shin et al. 2011) och en använde utomhusträning (Legrand et. al. 2018) som intervention. Detta visar att olika former av grön rehabilitering kan ha en positiv effekt på individers välbefinnande.
En av artiklarna hade ett urval där män utgjorde majoriteten (Shin et. al. 2011) och ytterligare en hade ett urval med jämn könsfördelning (Kyriakopoulos 2011). Resten av artiklarna hade ett urval som dominerades av kvinnor. Detta kan ha påverkat resultatet då symtombilden för depression skiljer sig mellan män och kvinnor. Det var också svårt att urskilja hur samsjukligheten bland deltagarna kan ha påverkat resultatet.
Att sex resultatartiklar var närmare tio år gamla ökar risken att resultatet är utdaterat och av mindre relevans. Att resterande fyra artiklar hade liknande resultat höjde relevansen. Vid första urvalet inkluderades och exkluderades artiklarna manuellt vilket kan ha minskat risken för missad data men påverkat replikerbarheten.
I en resultatartikel försågs deltagarna med en liten ekonomisk kompensation för missad arbetstid (Berman et al. 2012). Detta bedömdes vara en fördel snarare än en nackdel, då det öppnade upp för individer med varierande social, kulturell och ekonomisk bakgrund att kunna delta.
I studier där både kvalitativa och kvantitativa artiklar används så minskas risken för bias (Polit
& Beck 2017). Endast en resultatartikel var kvalitativ. Detta tros bero på att syftet var att belysa
18
effekten av grön rehabilitering, och att majoriteten av de kvalitativa artiklarna som hittades tidigt i urvalsprocessen undersökte upplevelsen av grön rehabilitering snarare än de upplevda effekterna.
Att det enbart kvarstod åtta artiklar efter urvalen av databassökningen stärker det faktum att grön rehabilitering är ett relativt outforskat ämne. Det märktes när relevanta sökord valdes ut och det inte fanns MH eller TH för alla olika varianter av grön rehabilitering, att alla söktermer och begrepp förmodligen inte är definierade ännu.
Tre av resultatartiklarna var skrivna av samma författare vilket kan minska trovärdigheten av resultatet något. Genom att hämta olika data från artiklarna och inte använda de identiska resultatvärdena för depression ökade istället trovärdigheten.
Av tio artiklar så var det tre som observerade en signifikant, bestående positiv effekt. Två av artiklarna kombinerade den gröna rehabiliteringen med någon form av psykoterapi. Detta indikerar att grön rehabilitering är effektivt i kombination med den typen av behandling och svarar inte på långtidseffekten av grön rehabilitering som enskild behandling för personer med depression.
Klinisk implikation
Att alla varianter av grön rehabilitering hade en positiv effekt resulterar i ett bredare utbud av interventioner och gör det lättare att individanpassa behandlingen. Resultatartiklarna kom från sammanlagt sju olika länder som sträckte sig över tre världsdelar. Detta ökar resultatets kliniska implikation då det täcker ett stort utbud av olika kulturer och populationer. Att en av artiklarna var från Sverige stärker också applicerbarheten inom svensk sjukvård.
Syftet med denna studie var att belysa effekten av grön rehabilitering på individer med depression och på så sätt fungera som en introduktion till ämnet. Sjuksköterskor och/eller sjuksköterskestudenter skulle på så sätt kunna informera sina patienter om en alternativ evidensbaserad behandling. Grön rehabilitering framstår i resultatet som en rehabiliteringsform som saknar negativa effekter för individen. Det kan utföras både i form av egenvård med skogspromenader eller som gruppledd intervention. Att ha en grundförståelse för begreppet grön rehabilitering gör det lättare för sjuksköterskor att söka upp mer information om ämnet samt hitta närliggande “grön rehabiliteringscenter”.
Förslag på framtida forskning
Grön rehabilitering anses vara en ny behandlingsform av depression. Det behövs mer forskning
om de olika varianterna av grön rehabilitering för individer med olika variationer av depression,
detta för att kunna individanpassa interventionerna utifrån deras hälsotillstånd. Det behövs
också forskning på hur det skulle kunna implementeras inom svensk sjukvård. Forskning på
hur grön rehabilitering kan användas för individer mellan 18–65 års ålder behövs då den
befintliga forskningen främst är gjord på äldre individer eller på barn. Det finns också ett behov
av forskning på deltagarnas upplevelse och deras upplevda effekt både som egen studie eller
jämfört med traditionell behandling.
19
Slutsats
Depression är ett alltmer växande folkhälsoproblem och grön rehabilitering ser ut att vara en
lovande behandling mot detta. Det behövs dock mer forskning inom de olika varianterna av
grön rehabilitering på ett större och mer varierat urval för att få fram vilken typ av grön
rehabilitering som passar bäst vid olika hälsotillstånd vid depression.
20
Referenser
*= Resultatartiklar
Agency for Healthcare Research and Quality (u.å.). Zung Self-Rating Depression Scale (SDS).
https://integrationacademy.ahrq.gov/sites/default/files/Zung_Self_Rating_Depre ssion_Scale_0.pdf [2020-03-24]
Bahmani, B., Najjar, M.M., Sayyah, M., Shafi-Abadi, A. & Kashani, H.-H. (2016).
The Effectiveness of Cognitive-Existential Group Therapy on Increasing Hope and Decreasing Depression in Women-Treated with Haemodialysis. Global Journal of Health Science, 8(6), 219-225. Doi: 10.5539/gjhs.v8n6p219
* Berman, M.G., Kross, E., Krpan, K.M., Askren, M.K., Burson, A., Deldin, P.J., Kaplan, S., Sherdell, L, Gotlib, I.H. & Jonides, J. (2012). Interacting with nature improves cognition and affect for individuals with depression. Journal of Affective Disorders, 140(3), 300-305. http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2012.03.012
Bernhardsson, S., Aevarsson, O., Björkander, E., Blomberg, A., Ellsén, M., Ericsson, A., Larsson, E-L., Persson, J., Samuelsson, O., Spalde, G., Svanberg, T. & Jivegård, L. (2016). Nature-based rehabilitation for patients with longstanding stress- related disorders [Grön rehabilitering för patienter med långvarig stressrelaterad ohälsa] Göteborg: Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, HTA-centrum; Regional activity-based HTA, 2016:90.
Doi: 10.13140/RG.2.1.4553.6888
Chen, Y.-M. & Ji, J.-Y. (2015). Effects of Horticultural Therapy on Psychosocial Health in Older Nursing Home Residents: A Preliminary Study. Journal of Nursing Research, 23(3), 167-171. Doi: 10.1097/jnr.0000000000000063
Chu, H.-Y., Chen, M.-F., Tsai, C.-C., Chan, H.-S. & Wu, T.-L. (2019). Efficacy of a
horticultural activity program for reducing depression and loneliness in older residents of nursing homes in Taiwan. Geriatric Nursing, 40(4), 386-391.
https://doi.org/10.1016/j.gerinurse.2018.12.012
Cohen-Cline, A., Turkheimer, E. & Duncan, G.E. (2015). Access to green space, physical activity and mental health: a twin study. Journal of Epidemiology and Community Health, 69(6), 523-529. Doi: 10.1136/jech-2014-204667.
Fernee, C.R., Mesel, T., Andersen, A.J.W. & Gabrielsen, L.E. (2019). Therapy the Natural Way: A Realist Exploration of the Wilderness Therapy Treatment Process in Adolescent Mental Health Care in Norway. Qualitative Health Research, 29(9), 1358-1377. https://doi.org/10.1177/1049732318816301
Folkhälsomyndigheten (2017). Depression - ett stort folkhälsoproblem som kan förebyggas.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-
press/nyhetsarkiv/2017/april/depression-ett-stort-folkhalsoproblem-som-kan- forebyggas/ [2020-03-27]
Folkhälsomyndigheten (2019). Statistik psykisk hälsa.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-
och-suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/ [2020-03-13]
21
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra en systematisk litteraturstudier. 4:e uppl.
Stockholm: Natur och kultur.
Försäkringskassan (2017) Lång väg tillbaka till arbete vid sjukskrivning.
https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/d57be02c-46dc-4079- b68d-760739441f11/korta-analyser-2017-1.pdf?MOD=AJPERES&CVID=
[2020-03-13]
Gagliardi, C. & Piccinini, F. (2019). The use of nature – based activities for the well-being of older people: An integrative literature review. Archives of Gerontology and Geriatrics, 83, 315-327. https://doi.org/10.1016/j.archger.2019.05.012
Gonzalez, M. T., Hartig, T., Patil, G. G., Martinsen, E. W., & Kirkevold, M. (2009).
Therapeutic horticulture in clinical depression: A prospective study. Research and Theory for Nursing Practice, 23(4), 312-328. Doi: 10.1891/1541- 6577.23.4.312
* Gonzalez, M.T., Hartig, T., Patil, G.G., Martinsen, E.W. & Kirkevold, M. (2011a). A prospective study of existential issues in therapeutic horticulture for clinical depression. Issues in Mental Health Nursing, 32(1), 73-81.
https://doi.org/10.3109/01612840.2010.528168
* Gonzalez, M.T., Hartig, T., Patil, G.G., Martinsen, E.W. & Kirkevold, M. (2011b). A
prospective study of group cohesiveness in therapeutic horticulture for clinical depression. International journal of Mental Health Nursing, 20(2), 119-129.
https://doi.org/10.1111/j.1227-0349.2010.00689.x
* Gonzalez, M. T., Hartig, T., Patil, G. G., Martinsen, E. W., & Kirkevold, M. (2010).
Therapeutic horticulture in clinical depression: A prospective study of active components. Journal of Advanced Nursing, 66(9), 2002-2013. Doi:
10.1111/j.1365-2648.2010.05383.x.
Haubenhofer, D.K., Elings, M., Hassink, J. & Hine, R.E. (2010). The development of green care in western european countries. Explore, 6(2), 106-111. https://doi- org.bibproxy.kau.se/10.1016/j.explore.2009.12.002
Henricson, M. (2017). Diskussion. I Henricson, M. (red.). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur, ss. 411- 419.
James, S.L. et al. (2017). Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017.
The Lancet, 392(10159), 1789-1858. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(18)32279-7
* Kim, K.-H. & Park, S.-A. (2018). Horticultural therapy programe for middle-aged women’s depression, anxiety and self-identify. Complementary Therapies in Medicine, 39, 154-159. Doi:10.1016/j.ctim.2018.06.008
* Korpela, K. M., Stengård, E., & Jussila, P. (2016). Nature walks as a part of therapeutic intervention for depression. Ecopsychology, 8(1), 8-15.
http://dx.doi.org/10.1089/eco.2015.0070
22
* Kyriakopoulos, A. (2011). How individuals with self-reported anxiety and depression experienced a combination of individual counselling with an adventurous outdoor experience: A qualitative evaluation. Counselling & Psychotherapy Research, 11(2), 120–128. https://doi.org/10.1080/14733145.2010.485696
Lee, M.J., Oh, W., Jang, J.S. & Lee, J.Y. (2018). A pilot study: Horticulture-related activities significantly reduce stress levels and salivary cortisol concentration of maladjusted elementary school children. Complementary Therapies in Medicine, 37, 172-177. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2018.01.004
Lee, J., Park, B.J., Tsunetsugu, Y., Ohira, T., Kagawa, T. & Miyazaki, Y. (2011). Effect of forest bathing on physiological and psychological responses in young Japanese male subjects. Public Health, 125, 93-100. Doi:10.1016/j.puhe.2010.09.005
* Legrand, F. D., Race, M., & Herring, M. P. (2018). Acute effects of outdoor and indoor exercise on feelings of energy and fatigue in people with depressive symptoms.
Journal of Environmental Psychology, 56, 91-96.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jenvp.2018.03.005
Lottrup, L., Grahn, P. & Stigsdotter, U.K. (2013). Workplace greenery and perceived level of stress. Landscape and Urban Planning, 110, 5-11.
https://doi.org/10.1016/j.landurbplan.2012.09.002
Luutonen, S., Sohlman, B., Salokangas, R.K.R., Lehtinen, V. & Dowrick, C. (2011). Weak sense of coherence predicts depression: 1-year and 9-year follow-ups of the Finnish Outcomes of Depression International Network (ODIN) sample. Journal of Mental Health, 20(1), 43–51. Doi: 10.3109/09638237.2010.537401
Läkartidningen (2014) Kostnader för bipolär sjukdom, depression, schizofreni och ångest.
https://lakartidningen.se/EditorialFiles/ZX/%5BCWZX%5D/CWZX.pdf [2020- 03-13]
Läkemedelsverket (2016). Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och
tvångssyndrom hos barn och vuxna.
https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/behandling-och- forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behan dlingsrekommendation-lakemedel-depression-angestsyndrom-
tvangssyndrom.pdf [2020-03-27]
Mackay, G.J. & Neill, J.T. (2010). The effect of “green exercise” on state anxiety and the role of exercise duration, intensity, and greenness: A quasi-experimental study.
Psychology of Sport and Exercise, 11(3), 238-245.
https://doi.org/10.1016/j.psychsport.2010.01.002.
Mao, G.X., Lan, X.G., Cao, Y.B., Chen, Z.M., He, Z.H., Lv, Y.D., Wang, Y.Z., Hu, X.L., Wang, G.F. & Yan, J. (2012). Effects of short-term forest bathing on human health in a broad-leaved evergreen forest in Zhejiang Province, China. Biomedical and Environmental Sciences, 25(3), 317-324. Doi: 10.3967/0895‐
3988.2012.03.010
Marcus, S. C., Hassan, M., & Olfson, M. (2009). Antidepressant Switching Among Adherent Patients Treated for Depression. Psychiatric Services, 60(5), 617–623.
https://doi.org/10.1176/ps.2009.60.5.617
23
Martin, L.A., Neighbors, H.W. & Griffith, D.M. (2013). The Experience of Symptoms of Depression in Men vs Women Analysis of the National Comorbidity Survey
Replication. JAMA Psychiatry, 79(10), 1100-1106.
Doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.1985
McCaffrey, R., Hanson, C. & McCaffrey, W. (2010). Garden Walking for Depression: A Research Report. Holistic Nursing Practice, 24(5), 252-259. Doi:
10.1097/HNP.0b013e3181f1acd7
Mukherjee, D., Safraj, S., Tayyab, M., Shivashankar, R., Patel, S.A., Narayanan, G., Ajay, V.S., Ali, K., Narayan, V.K.M., Tandon, N. & Prabhakaran, D. (2017). Park availability and Major Depression in individuals with chronic conditions: Is there an association in urban India? Health & Place, 47, 54-62.
https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2017.07.004
Nilsson K., Sangster M., Konijnendijk C.C. (2011). Forests, Trees and Human Health and Well-being: Introduction. I Nilsson K., Sangster, M., Gallis, C., Hartig, T., De Vries, S., Seeland, K. & Schipperijn, J. (red.) Forests, Trees and Human Health.
Dordrecht: Springer, ss. 1-19.
Pearson, K.A., Watkins, E.R. & Mullan, E.G. (2010). Submissive interpersonal style mediates the effect of brooding on future depressive symptoms. Behaviour Research and
Therapy, 48(10), 966-973. https://doi-
org.bibproxy.kau.se/10.1016/j.brat.2010.05.029
Penninx, B., Milaneschi, Y., Lamers, F. & Vogelzangs, N. (2013). Understanding the somatic consequences of depression: biological mechanisms and the role of depression symptom profile. BMC Medicine, 11, 129. Doi:10.1186/1741-7015-11-129.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017). Nursing reseach; Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 10:e uppl. Philadelphia: J.B. Lippincott Company.
Rosenblat, J.D., Simon, G.E., Sachs, G.S, Deetz, I., Doederlein, A., DePeralta, D., Dean, M.M. & Mcintyre, R.S. (2019). Treatment effectiveness and tolerability outcomes that are most important to individuals with bipolar and unipolar depression.
Journal of Affective Disorders, 243, 116–120.
https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.09.027
Sahlin, E., Ahlborg, G. Jr., Vega Matuszczyk, J. & Grahn, P. (2014a). Nature-Based Stress Management Course for Individuals at Risk of Adverse Health Effects from Work-Related Stress—Effects on Stress Related Symptoms, Workability and Sick Leave. International Journal of Environmental Research and Public Health, 11(6), 6586-6611. Doi: 10.3390/ijerph110606586
Sahlin, E., Lindegård, A., Hadzibajramovic, E., Grahn, P., Vega Matuszczyk, J. & Ahlborg, G. Jr. (2014b). The Influence of the Environment on Directed Attention, Blood Pressure and Heart Rate - An experimental Study Using a Relaxation Intervention.
Landcape Recearch, 41(1), 7- 25. Doi: 10.1080/01426397.2014.982079
* Sahlin, E., Ahlborg, G., Tenenbaum, A. & Grahn, P. (2015). Using nature-based
rehabilitation to restart a stalled process of rehabilitation in individuals with
stress-related mental illness. International Journal of Environmental Research
and Public Health, 12(2), 1928-1951. https://doi.org/10.3390/ijerph120201928
24
Sempik, J., Rickhuss, C. & Beeston, A. (2014). The effects of social and therapeutic
horticulture on aspects of social behaviour. British Journal of Occupational Therapy, 77(6), 313-319. Doi:10.4276/030802214X14018723138110
Senra, C., Merino, H. & Ferreiro, F. (2018). Exploring the link between perfectionism and depressive symptoms: Contribution of rumination and defense styles. Journal of Clinical Psychology, 74(6), 1053-1066. https://doi- org.bibproxy.kau.se/10.1002/jclp.22571
* Shin, W.S., Shin, C.S., Yeoun, P.S. (2012). The influence of forest therapy camp on
depression in alcoholics. Environmental Health and Preventive Medicine, 17(1), 73-76. Doi: 10.1007/s12199-011-0215-0
Socialstyrelsen (2019a). BDI (Beck’s Depression Inventory).
https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/evidensbaserad- praktik/metodguiden/bdi-becks-depression-inventory/ [2020-03-23]
Socialstyrelsen (2019b) Diagnoser i specialiserad öppenvård.
https://sdb.socialstyrelsen.se/if_paro/val.aspx [2020-03-26]
Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering (1999). Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av personer med depressionssjukdomar.
https://www.sbu.se/contentassets/f82f6fc5106e4141b3359e87e983e561/ebo_dep ressionssjukdomar_1999.pdf [2020-03-11]
Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering (2004). Behandling av
depressionssjukdomar: en systematisk litteraturöversikt.
https://www.sbu.se/contentassets/00f42eab171e4ab699292a6bb6db920c/depress ion-vol-2.pdf [2020-03-11]
Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering (2016). Grön rehabilitering för patienter med långvarig stressrelaterad ohälsa.
https://www.sbu.se/sv/publikationer/kunskapsluckor/gron-rehabilitering-for- patienter-med-langvarig-stressrelaterad-ohalsa/ [2020-03-11]
Svensk sjuksköterskeförening (2009). Sjuksköterskans profession.
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/ssf-om- publikationer/om.sjukskoterskans.profession_webb.pdf [2020-03-11]
Svensk sjuksköterskeförening (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik- publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf [2020-03-27]
Tucker, A.R., Javorski, S., Tracy, J. & Beale, B. (2013). The Use of Adventure Therapy in Community-Based Mental Health: Decreases in Problem Severity Among Youth Clients. Child & Youth Care Forum, 42(2), 155-179. Doi: 10.1007/s10566-012- 9190-x
Ulrich, R.S., Simons, R.F., Losito, B.D., Fiorito, E., Miles, M.A. & Zelson, M. (1991). Stress
recovery during exposure to natural and urban environments. Journal of
Environmental Psychology, 11(3), 201-230. https://doi.org/10.1016/S0272-
4944(05)80184-7
25
Van Lier, L.E., Utter, J., Denny, S., Lucassen, M., Dyson, B. & Clark, T. (2017). Home Gardening and the Health and Well-Being of Adolescents. Health Promotion Practice, 18(1), 34-43. Doi: 10.1177/1524839916673606
Vetenskapsrådet (2018). Den europeiska kodexen för forskningens integritet.
https://www.vr.se/download/18.7f26360d16642e3af99e94/1540219023679/SW _ALLEA_Den_europeiska_kodexen_f%C3%B6r_forskningens_integritet_digit al_FINAL.pdf [2020-03-27]
Västra Götalandsregionen (2019). Forskning vid Gröna Rehab.
https://www.vgregion.se/ov/grona-rehab/fakta--forskning/forskning-vid-grona- rehab/ [2020-02-26]
World Health Organization (2016). International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems 10th Revision.
https://icd.who.int/browse10/2016/en#/F30-F39 [2020-03-27]
World Health Organization (2018). Depression. https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/depression [2020-03-27]
Währborg, P., Petersson, I. F., & Grahn, P. (2014). Nature-Assisted Rehabilitation for
Reactions to Severe Stress And/Or Depression in a Rehabilitation Garden: Long-
Term Follow-Up Including Comparisons with a Matched Population- Based
Reference Cohort. Journal of Rehabilitation Medicine (Stiftelsen
Rehabiliteringsinformation), 46(3), 271–276. https://doi.org/10.2340/16501977-
1259
Matriser
Bilaga 1.
Författare, Årtal, Land
Syfte Metod Huvudresultat
1. Berman et al.
(2012) USA
Undersöka om kontakt med naturen hade en positiv effekt på
korttidsminne och stämningsläge hos personer med depression.
Studiens metod: Kvantitativ Inomgruppsdesign.
Urval: 20st, 12 kvinnor och 8 män, medelålder 26 år med måttlig till svår depression. Icke-slumpmässigt urval.
Bortfall: 1st.
Metod för datainsamling: Enkät, Test: PANAS(PA), PANAS(-NA), BDS.
Metod för dataanalys: Analytisk statistik.
Positiv affekt ökade signifikant efter promenaderna i parkmiljö.
Negativ affekt minskade efter men ej signifikant.
Minneskapaciteten ökade efter naturpromenaderna
2. Gonzalez et al.
(2011a) Norge
Utvärdera eventuella förändringen av depressions svårighetsgrader samt förändringar av existentiella problem hos patienter med klinisk depression som genomgick
hortikulturell terapi i 12 veckor med en tre-månaders uppföljning
Studiens metod: Kvantitativ, Tvådelad Inomgruppsdesign.
Studie 1:
Urval: 18st, 15 kvinnor och 3 män, 27–65 år, med diagnosen depression/ dystymi/ depressiv fas BP-II. Bekvämlighetsurval.
Bortfall: 2 st.
Metod för datainsamling: Enkät/Mätinstrument: LRI-R.
Metod för dataanalys: Analytisk och deskriptiv statistik.
Studie 2:
Urval: 28st, 25–64 år, med diagnosen depression/ dystymi/
depressiv fas BP-II. Bekvämlighetsurval.
Bortfall: 3st.
Metod för datainsamling: Enkät/ Mätinstrument.
Metod för dataanalys: Analytisk och deskriptiv statistik.
Studie 1:
En viss ökning observerades vid undersökning av existentiell tillfredsställelse.
Studie 2: Inte av relevans för syftet
