Betänkande av Utredningen om
nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen
Stockholm 2017
för vård och omsorg om äldre
personer
Ordertelefon: 08-598 191 90
E-post: kundservice@wolterskluwer.se
Webbplats: wolterskluwer.se/offentligapublikationer
För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Wolters Kluwer Sverige AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.
Svara på remiss – hur och varför
Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).
En kort handledning för dem som ska svara på remiss.
Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet
Omslag: Elanders Sverige AB
Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2017 ISBN 978-91-38-24581-1
Del 1
Förkortningar ... 17
Ordförklaringar ... 21
Sammanfattning ... 29
1 Författningsförslag ... 47
1.1 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen ... 47
1.2 Förslag till förordning om ändring i socialtjänstförordningen ... 49
2 Utredarens inledning ... 51
2.1 Inledning ... 51
2.2 Varför används ”jag” i betänkandetexten? ... 52
2.3 Långsiktighet ... 52
2.4 Hur ska betänkandet läsas? ... 54
3 Utredningens uppdrag och arbete ... 57
3.1 Uppdraget ... 57
3.2 Utredningens arbete ... 57
4 Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt ... 61
4.1 Människosyn ... 61
4.2 Lagstiftning ... 67
4.3 Nationella mål ... 70
4.4 Fundament för den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer ... 75
5 En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer ... 81
5.1 Så kom vi dit vi är i dag ... 81
5.2 Bättre, ja, men bra? ... 85
5.3 Där vill vi vara om tio år ... 85
5.4 Den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer ... 91
5.5 De första stegen 2019–2020 ... 94
5.6 På lite längre sikt 2021–2025 ... 104
5.7 På lång sikt 2026–2034 ... 113
6 Kvalitet och effektivitet ... 117
6.1 Kvalitet i en relationell verksamhet ... 117
6.2 Vad är god kvalitet? ... 119
6.3 Välbefinnande och trygghet – mål som speglar omsorg som relationell ... 121
6.4 Kvalitet ur tre perspektiv ... 126
6.5 Strukturkvalitet ... 126
6.6 Processkvalitet ... 131
6.8 Effektiv vård och omsorg ... 135
6.9 Stärka kvaliteten ... 139
7 Den äldre personen och vård och omsorg ... 151
7.1 Inledning ... 151
7.2 Vem är ”den äldre”? ... 151
7.3 Befolkning och typ av hushåll ... 153
7.4 Så bor äldre personer ... 155
7.5 Skillnader i hälsa och levnadsvillkor ... 166
7.6 Kroppens grundläggande behov ... 173
7.7 Att bibehålla ett socialt sammanhang ... 178
7.8 Psykisk hälsa ... 180
7.9 Äldre personer med många sjukdomar ... 184
7.10 Våld i nära relationer ... 194
7.11 Äldre personer födda i andra länder ... 196
7.12 Nationella minoriteter och urfolk ... 200
7.13 Att åldras med funktionsnedsättningar ... 201
7.14 Hbtq i äldreomsorgen ... 204
7.15 Äldreomsorgen i siffror ... 206
7.16 Annan lagstiftning ... 227
7.17 Kommunal hälso- och sjukvård ... 231
7.18 Anhörigas roll ... 235
7.19 Mänskliga rättigheter ... 236
8 God kompetensförsörjning ... 249
8.1 Några utgångspunkter ... 249
8.2 Dagens personal ... 255
8.3 Har dagens personal tillräcklig yrkeskompetens? ... 267
8.4 Framtida krav på yrkeskompetens ... 287
8.5 Tillgång och efterfrågan på personal ... 314
8.6 Hur kan balans mellan tillgång och efterfrågan uppnås? – en nationell strategi ... 334
8.7 Utökat vuxenlärande ... 355
8.8 Utvecklad yrkeshögskola ... 370
8.9 Nationellt system för validering ... 377
8.10 Legitimation av undersköterskor ... 385
8.11 Bättre stöd till livslångt lärande ... 408
8.12 Nya krav och bättre förutsättningar för enhetschefer ... 418
8.13 Nationell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen ... 439
8.14 Utökad högre utbildning i geriatrik och gerontologi ... 446
8.15 Bättre samordning mellan aktörer ... 463
Del 2 9 Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser ... 473
9.1 Utgångspunkter ... 473
9.2 Hälsofrämjande och förebyggande insatser ... 478
9.3 Förebygga risker ... 494
9.4 Det civila samhällets roll ... 508
9.6 Ansvar och rättslig reglering ... 518
9.7 Behov av samverkan ... 520
9.8 Rehabilitering och habilitering för personer med tidigare funktionsnedsättningar ... 523
9.9 Uppföljning och stöd till förbättringsarbete ... 524
9.10 Hjälpmedel ... 525
10 Sammanhållen vård och omsorg ... 529
10.1 Sammanhållen vård och omsorg ... 529
10.2 Samverkan – vägen till sammanhållen vård och omsorg? ... 537
10.3 Samordning – vägen till sammanhållen vård och omsorg? ... 540
10.4 Samarbete som väg mot en mer sammanhållen vård och omsorg ... 549
10.5 Forskning och utvärderingar ... 557
10.6 Tidigare utredningar ... 559
10.7 Förslag om multiprofessionella team ... 567
11 Anhöriga ... 577
11.1 Bakgrund ... 577
11.2 Anhörig ... 580
11.3 Uppmärksamma de anhöriga ... 586
11.4 Behov av ökad kunskap ... 595
12 Välfärdsteknik ... 599
12.1 Utgångspunkter ... 599
12.2 De som ska använda tekniken ... 600
12.3 Tekniken ... 604
12.5 Rättsliga förutsättningar ... 619
12.6 Personalen ... 636
12.7 Myndigheterna ... 639
12.8 Nordiskt samarbete ... 641
12.9 Behov av gemensamma standarder ... 646
12.10 Upphandling ... 653
12.11 Några framtidsblickar ... 658
12.12 Säkerhet och skillnader mellan kommunerna ... 660
12.13 Kvalitet och effektivitet ... 662
13 Boende för äldre personer ... 667
13.1 Uppdrag enligt direktiven ... 667
13.2 Bo tryggt, praktiskt och med gemenskap ... 667
13.3 Särskilda boendeformer för äldre ... 675
13.4 Sociala insatser ... 692
13.5 Det ordinära boendet ... 698
13.6 Trygghetsboende och seniorboende ... 700
13.7 Bostadstillägg för pensionärer ... 709
13.8 Information och stöd till äldre personer om boende på äldre dagar ... 712
14 Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer ... 715
14.1 Direktiven ... 715
14.2 Vilka behov finns av förenkling av biståndsprövningen? ... 716
14.3 Aktuell lagstiftning ... 730
14.4 Begreppet förenklad handläggning ... 751
14.6 Ny bestämmelse om förenklad biståndsprövning ... 754
14.7 Exempel på hur den föreslagna bestämmelsen om förenklad biståndsprövning kan användas ... 760
14.8 Mina skäl för utformning av den nya bestämmelsen om förenklad biståndsprövning ... 761
15 Uppföljning ... 765
15.1 Inledning ... 765
15.2 Uppföljning ur olika perspektiv ... 767
15.3 Kvalitetsregister ... 772
15.4 Kommunernas uppföljning ... 775
15.5 Intresse- och arbetsgivarorganisationernas uppföljning .... 781
15.6 Källor för den nationella uppföljningen ... 784
15.7 Presentation av nationella uppföljningar ... 790
15.8 Myndigheternas uppföljning ... 795
15.9 Effektiv vård och omsorg ... 796
15.10 Följa upp den nationella kvalitetsplanen ... 801
15.11 Utvecklingsområden för den nationella uppföljningen ... 806
16 Översyn av socialtjänstlagen m.m. ... 809
16.1 Bakgrund ... 809
16.2 Bakgrund och motiv för frågeställningarna ... 811
16.3 Skälig levnadsnivå eller goda levnadsvillkor ... 812
16.4 Individuell behovsprövning eller inte? ... 817
16.5 Reglera äldreomsorgen i socialtjänstlagen eller i en egen lag? ... 818
16.6 Avgifter för kommunal vård och omsorg samt kostnader för mat inom äldreomsorgen ... 819
17 Konsekvensanalyser ... 827
17.1 Inledning ... 827
17.2 Kapitel 4–7 – Människosyn, kvalitet och nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer ... 828
17.3 Kapitel 8 – God kompetensförsörjning ... 831
17.4 Kapitel 9 – Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande arbete ... 844
17.5 Kapitel 10 – Sammanhållen vård och omsorg ... 848
17.6 Kapitel 11 – Anhöriga ... 851
17.7 Kapitel 12 – Välfärdsteknik ... 854
17.8 Kapitel 13 – Boende för äldre personer ... 866
17.9 Kapitel 14 – Flexibla former för handläggning och beslut ... 872
17.10 Kapitel 15 – Uppföljning ... 876
17.11 Kapitel 16 – Översyn av socialtjänstlagen m.m. ... 880
17.12 Finansiering av förslagen ... 884
18 Författningskommentar ... 887
Bilagor
Bilaga 1 Kommittédirektiv 2015:72 ... 891 Bilaga 2 Sakkunniga och experter samt deltagare i den
parlamentariska referensgruppen och övriga
referensgrupper ... 903 Bilaga 3 Utredningens möten och besök ... 907 Bilaga 4 Skrivelse till äldreminister Åsa Regnér ... 913 Bilaga 5 Beskrivning av datakällor, bearbetning och
kvalitetssäkring av data från Statistiska
Centralbyrån ... 923 Bilaga 6 Utökad vuxenutbildning inom
programgemensamma ämnen vård och omsorg ... 927 Bilaga 7 Statistikunderlag kompetensförsörjning ... 931 Bilaga 8 Kartläggning av information om förenklad
handläggning på kommunernas egna webbsidor ... 951 Bilaga 9 Resultat från enkäten om flexibla former för
handläggning, behovsbedömning och beslut inom äldreomsorgen ... 955 Bilaga 10 Bostadstillägg för pensionärer (BTP) och effekter
och rehabiliterande insatser
9.1
Utgångspunkter
I direktiven till utredningen Nationell kvalitetsplan för äldreom-sorgen framhålls att ”Ett preventivt arbetssätt inom vård och omsorg kan ge flera vinster. Ett sådant arbetssätt är ofta långsiktigt kostnads-effektivt och därför samhällsekonomiskt motiverat, men framför allt handlar det om att de äldre kan få ett gott och självständigt liv under en längre tid.” I direktivet nämns vikten av god och näringsrik mat, fysisk aktivitet, starka sociala nätverk, att förebygga fallskador och att uppmärksamma munhälsan. Minskad sjuklighet i hjärt- och kärl-sjukdom nämns som exempel på effekter av mer hälsosamma lev-nadsvanor. Civilsamhällets roll lyfts fram. Både förebyggande och rehabiliterande insatser bör enligt direktivet kunna ge den äldre personen högre livskvalitet och också medföra långsiktiga ekono-miska vinster för samhället. ”Utredaren ska föreslå insatser som stärker det förebyggande arbetet inom äldreomsorgen. Utredaren ska också lämna förslag på hur det rehabiliterande arbetet kan stärkas.”1
Samhällets alla delar berörs av hälsofrämjande och förebyggande insatser. En boendemiljö som inbjuder till promenader och stimulerar sociala möten är en del av ett åldersvänligt samhälle. Som jag redovisat i kapitel 7 är en tillgänglig utemiljö en viktig faktor för att kunna leva ett så självständigt liv som möjligt även med olika funktionsnedsättningar. Bostadsanpassning kan ses som en del av en kommuns hälsofrämjande arbete. Utformningen av kollektiv-trafiken är ett annat exempel.
I detta kapitel belyser jag olika former av hälsofrämjande och förebyggande insatser samt rehabilitering på individnivå, främst riktade till äldre personer i behov av vård och omsorg.
Tyngdpunkten i detta kapitel ligger på äldre personer som inte har ett stort vård- och omsorgsbehov och där behov av vård och omsorg kan förebyggas och skjutas upp genom hälsofrämjande insatser. Jag vill emellertid understryka att behov och förslag till insatser är generella och gäller alla åldrar och funktionstillstånd. Beroende på den äldre personens funktionstillstånd kan de behöva anpassas, vilket jag återkommer till i kapitel 13.
Det friska som utgångspunkt
Salutogen vård och omsorg tar sin utgångspunkt i Aaron Antonovskys teorier om vad som kan bidra till att en människa kan upprätthålla hälsa trots påfrestningar. Med begreppet KASAM avses en stark känsla av sammanhang – begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.2 En tolkning av detta har varit att mer fokusera
på det friska, vad den äldre personen kan, än vilka funktionsned-sättningar den äldre personen har. Detta ligger nära det som under några decennier beskrivits som ett rehabiliterande förhållningssätt, liksom begreppet empowerment.
Redan i 1970–talets socialutredning slogs fast att personalen måste utgå från vad den äldre personen kan, inte från vad hen inte kan3. Det gäller hela livsloppet, även när den äldre personen
behöver hjälp av andra för att klara sin vardag.
Det är också angeläget att ha en helhetssyn på den äldre per-sonen – att inte bara se de fysiska behoven, utan också behoven av att få vara en person som fortfarande lever, som får vara delaktig, vara i ett socialt sammanhang, och att få samtala om sina existen-tiella frågor. Att kunna uppmärksamma sambandet mellan kom-munikationsförmågan och den psykiska hälsan och att hen får rätt förutsättningar för att kunna behålla vad jag vill beskriva som en kommunikativ delaktighet i vardagen.
God hälsa som mål
Det finns ingen allmänt vedertagen definition av hälsosamt åldrande (healthy ageing) eller ”framgångsrikt” åldrande (successful ageing). Begreppen används ofta omväxlande och verkar stå för ungefär det-samma. I flera studier används Rowe och Kahns (1998) definition:
frihet från sjukdom och sjukdomsrelaterat funktionshinder
bibehållande av fysisk och kognitiv funktionsförmåga
bibehållande av aktivt engagemang.4
Vissa författare använder en mycket mindre restriktiv definition och framhåller att man kan ha ett ”framgångsrikt åldrande” även med sjukdom och funktionshinder. Man lägger då större vikt vid kognitiva och affektiva faktorer.5
Med begrepp som ”successful ageing” finns det en risk för att fysisk förmåga överbetonas, och att begreppet kan leda till att det subjektiva förbises; att varje persons åldrande är olika. Det finns också en risk för en individualisering, där det goda åldrandet blir den äldres eget projekt. Detta trots att det goda åldrandet är beroende av det sociala, ekonomiska och kulturella sammanhang personen lever i, och där ojämlikhet påverkas av bl.a. socialgrupp, kön och etnicitet.6 Det är även olyckligt att använda ett begrepp
som ”framgångsrikt” då det antyder att ohälsa är ett misslyckande för individen.
I Healthy Ageing – a Challenge for Europe7 beskrivs ett hälsosamt
åldrande på följande sätt: ”En process där möjligheterna till fysisk, social och psykisk hälsa optimeras så att äldre människor kan ta
4 Rowe John W och Kahn Robert L. Successful Aging. New York: Pantheon Books 1998. 5 Karp, Anita, Agahi, Neda, Lennartsson, Carin, Lagergren, Mårten och Wånell, Sven Erik.
Ett hälsosamt åldrande, kunskapsöversikt över forskning 2005–2012 om hur ett hälsosamt åldrande kan främjas på individnivå Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum
rapport 2013:05, 2013.
6 Martinson, Marty och Berridge Clara. Succesful aging and its discontents: a systematic
review of the social gerontology literature. Gerontologist feb; 55 s. 58–69, 2015.
7 Statens folkhälsoinstitut initierade 2003 i samverkan med Världshälsoorganisationen
aktiv del i samhället och åtnjuta ett självständigt liv med god livs-kvalitet utan att diskrimineras på grund av ålder.”8
Med denna breda definition av hälsa blir hälsa inte bara en fråga för hälso- och sjukvården. Att underlätta för den äldre personen som är i den fjärde åldern, att uppleva hälsa definierad på detta sätt, bör ses som en uppgift för hela samhället. För äldreomsorgens del kan det handla om att underlätta att delta i sociala aktiviteter även när man överlevt sina jämnåriga vänner och möjliggöra att bibehålla sina intressen eller finna nya sammanhang när de gamla inte längre är möjliga. Rätt till promenader och utevistelse är ett i den allmänna debatten om äldreomsorgen ofta valt exempel. Social, kulturell och fysisk aktivitet är bra för såväl hjärta som hjärna och har en före-byggande roll för utvecklingen av t.ex. psykisk ohälsa så som depres-siva symptom och sjukdomar (där speciellt de sociala aktiviteterna lyfts fram som effektiva9) samt av demenssjukdomar10. Vilka insatser
som är adekvata är beroende av individens livshistoria, intressen och förmåga.
Hälsoskillnader
Hälsa är relaterat till de livsbetingelser vi lever under. Var vi bor, ekonomiska och sociala förhållanden, utbildning och kön är exem-pel på faktorer som har betydelse för hälsan. Det levda livet kan inte göras om men det är aldrig för sent för hälsofrämjande och förebyggande insatser.
Som jag redovisat i kapitel 7 finns det betydande hälsoskillnader mellan kvinnor och män, och mellan olika socioekonomiska grupper. Dessa skillnader kvarstår, och förstärks i vissa fall, i hög ålder. Per-soner med högre utbildning lever längre än de med kort utbildning och rapporterar bättre självupplevd hälsa. Kvinnor har en sämre hälsa än männen. Däremot är männens medellivslängd kortare än kvin-nornas, och fler män än kvinnor tar sitt liv. Skillnaderna i hälsa tycks
8 Berensson, Karin (red.) Healthy Ageing – a challenge for Europe. Stockholm: Statens
Folk-hälsoinstitut rapport 2006:29, 2006.
9 Forsman Anna, Nordmyr Johanna och Wahlbeck Kristian. Psychosocial interventions for
the promotion of mental health and the prevention of depression among older adults. Health
Promot Int. Dec;26 Suppl 1:i85–107. doi: 10.1093/heapro/dar074, 2011.
10 ”Det som är bra för hjärtat är bra för hjärnan”, Citat från professor Miia Kiivipelto, se t.ex.
kvarstå över tid11, trots de nationella målen om ökad jämlikhet i hälsa.
Regeringens mål är att de påverkbara skillnaderna i hälsa mellan olika samhällsgrupper ska vara borta inom en generation.12
Lagstiftningen
Sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar för förebyggande och hälso-främjande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Riksdagen har beslutat om ny hälso- och sjukvårdslag som träder i kraft den 1 april 2017. De bestämmelser i nuvarande lag som refereras här återfinns likalydande i den nya lagen.13
Enligt 2 c § HSL ska ”Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada.” Kommunerna och landstingen har således ett lagstadgat ansvar att möjliggöra för den enskilde att leva hälsosamt och få kännedom om riskfaktorer för sjukdom.
I socialtjänstlagen (2001:453), SoL, anges att till socialnämndens uppgifter hör att ”genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden” (3 kap. 1 § SoL). I 5 kapitlet med rubriken ”Äldre människor” anges att ”Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra.” (5 kap. 4 § SoL). Avseende människor med funktionshinder anges att ”Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd” (5 kap. 7 § SoL). Det innebär ett ansvar för förebyggande arbete i bred bemärkelse riktat till de grupper av äldre som denna utredning handlar om.
11 Schön Pär och Parker Marti. Sex differences in health in 1992 and 2002 among very old Swedes.
Journal of Population Ageing 1(2) (2009).: s. 107–123.
Kommunerna har också ett ansvar för uppsökande arbete riktat till äldre personer. ”Socialnämnden skall göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin upp-sökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område.” (5 kap. 6 § SoL).
9.2
Hälsofrämjande och förebyggande insatser
Min bedömning: Hälsofrämjande och förebyggande insatser är ett långsiktigt arbete och ska omfatta hela befolkningen oavsett ålder. Det är aldrig för sent att ge stöd till hälsofrämjande vanor och att förebygga ohälsa. Kommunerna har ett tydligt ansvar att underlätta för äldre personer att vara fysiskt och socialt aktiva och vara delaktiga i samhällslivet. Samverkan bör ske med civil-samhället.
Delaktighet i samhället, meningsfullhet och självständighet är en viktig del för hälsan. Hälsofrämjande insatser är ofta baserade på att ge individen redskap för kunskap och möjligheter för eget ansvar för hälsan. Hälsofrämjande insatser är dock bredare än så. Här kan alla insatser som underlättar för äldre personer att vara delaktiga i sam-hällslivet och klara sig själva inkluderas. I tätorten kan det exempelvis handla om avfasade trottoarer, trygga promenadstråk och närhet till service dit man kan ta sig själv. På landsbygd och i glesbygd att olika former av service och kollektivtrafik möjliggör för äldre personer att kunna klara sig själv även om de inte längre kan eller vill köra bil.
Vården och omsorgen om äldre personer behöver beakta de ”fyra hörnpelare” för god hälsa på äldre dagar som Statens Folkhälso-institut arbetade fram strax efter millennieskiftet; fysisk aktivitet, goda matvanor, social gemenskap och socialt stöd samt menings-fullhet/delaktighet/känna sig behövd.
anpassad till deras förmåga.”14 En slutsats som fortsatt forskning
bara kunnat ytterligare bekräfta.
Hälsofrämjande insatser är sällan i praktiken uppdelade mellan fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Stöd till social gemen-skap stärker den psykiska hälsan, förebygger depression, och möjliggör en bättre matlust vilket ger ökad kraft till fysisk träning för att ta ett exempel.
Ingen tänker väl att nu ska jag gå på konsert, teater eller bio för att hålla mig frisk. Men värdet av att själv få delta i och att få uppleva olika former av kulturaktiviteter är väl belagd som hälso-främjande.15
Under perioden 2010–2012 hade dåvarande Statens Folkhälso-institutet (FHI), tillsammans med Socialstyrelsen, i uppdrag av reger-ingen att tillsammans ta fram en vägledning kring hälsosamt åldrande. Vägledningen går under namnet Seniorguiden, en webb med beskrivningar av projekt samt effekt- och processutvärdering av de försöksverksamheter som FHI hade i uppdrag att genomföra.16
För-söksverksamheterna hade som fokus samverkan mellan kommun och landsting.
Slutrapporten från satsningen kom 2013.17 En förlängning
be-slutades med fördjupade studier och som rapporterades av 2015. Förslag från de avslutande rapporterna inför framtida arbete var:
långsiktig satsning på en hållbar och trovärdig vägledning
fler uppföljningar behövs ur ett långtidsperspektiv
långsiktigt nationellt nätverk.18
14 Thille, Anna (red.) Liv till åren – om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för
äldre. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut rapport 2003:63 2003.
15 Se t.ex. Kulturrådet: Kultur för äldre. Värt att leva för. Stockholm: Statens Kulturråd, skriftserie
2013:4.
16 www.folkhalsomyndigheten.se/seniorguiden/ (hämtad 2017-01-09).
17 Folkhälsomyndigheten: Hur kan kommuner och landsting arbeta för att främja hälsan hos
personer över 60 år? Slutrapport för regeringsuppdraget att utarbeta en vägledning för att främja ett aktivt och hälsosamt åldrande samt starta försöksverksamheter med hälsocoacher. Östersund:
Folkhälsomyndigheten, 2013.
18 Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndighetens slutredovisning av regeringsuppdrag att
Stöd för förebyggande arbete vad gäller otillräcklig fysisk aktivitet, ohälsosamma kostvanor, tobaksbruk och riskbruk av alkohol finns i Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder.19
European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIPAHA), är ett europeiskt innovationspartnerskap som startade 2011 och som ska avslutas 2020. Initiativet har tillkommit mot bakgrund av den demografiska utvecklingen med en allt större åldrad befolkning i Europa. Det är ett pilotprojekt vars syfte är att stimulera till innovationer för att lägga fler friska år till livet. Och en möjlighet till ett längre, hälsosammare och mer aktivt åldrande.20
Främja fysisk aktivitet
Min bedömning: Genom att tillhandahålla lämpliga lokaler, om-besörja att det finns tillgängliga promenadstråk och andra möjligheter till motion och fysisk träning samt genom att stödja föreningar och organisationer kan kommunerna underlätta för äldre personer att bibehålla eller börja vara fysiskt aktiva. Sär-skild uppmärksamhet behöver riktas till äldre personer som är fysiskt inaktiva.
De senaste årens forskning har stärkt evidensen för att fysisk aktivitet är fallpreventivt, motverkar muskelsvaghet, främjar hjärt- och kärlhälsa och motverkar fysisk funktionsnedsättning.
En fysiskt aktiv livsstil kan medföra bättre fysisk funktion och högre livskvalitet.21 Det finns en koppling mellan motion och ökad
livslängd, respektive förhöjd livskvalitet. Fysisk aktivitet kan minska risken för ett flertal sjukdomar som är vanliga i högre åldrar, exem-pelvis hjärtkärlsjukdomar, stroke och diabetes. Fysisk aktivitet kan även ses som en del av det fallskadeförebyggande arbetet. Fysisk aktivitet ökar styrka, syreupptagningsförmåga, rörlighet och balans
19 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk,
riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011.
20
http://ec.europa.eu/research/innovation-union/index_en.cfm?section=active-healthy-ageing (hämtad 2017-01-09).
21 Halaweh, Hadeel. Active Ageing a Path towards Ageing Well. Physical Functioning, Physical
Activity, Falls Self-Efficacy and Social Participation in Community-Dwelling Elderly. Diss.
hos äldre och styrketräning har en positiv effekt på funktions-begränsningar. Muskelmassan kan effektivt ökas med styrketräning högt upp i åldrarna.22 Med styrketräning och näringsriktig kost kan
sarkopeni23 motverkas.24
Det har också kommit ökande evidens att fysisk aktivitet hos äldre även kan ha en positiv inverkan på psykisk hälsa (minskar depressiva symptom och ångest) och kan främja ett kognitivt hälsosamt åldrande, dvs. bevara minne och tankeförmåga när man blir äldre.25
I en systematisk litteraturöversikt 2015 från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) om behandling av depressions-sjukdomar visade det sig att fysisk aktivitet inte hade någon säker effekt vid depression hos äldre personer. Men samtidigt påpekade SBU att det kan kopplas till att studierna var få.26
I en nyligen publicerad studie från Folkhälsomyndigheten (2016) visade det sig dock att fysisk aktivitet har en gynnsam före-byggande verkan mot depression hos äldre personer. De aktiviteter som främst hade en effekt var aktiviteter som Qi gong och Tai Chi genom att dessa också påverkar den mentala balansen.27
Utbudet av möjligheter att vara fysiskt aktiv och att träna sin styrka har ökat under 2000-talet. Pensionärsorganisationerna, idrotts-föreningar och andra organisationer och idrotts-föreningar samt företag ordnar anpassade aktiviteter för äldre personer. Det har då bl.a. handlat om att anpassa tider och utformningen av aktiviteterna på gym och motsvarande.
Särskild uppmärksamhet har på många håll riktats mot de som är fysiskt inaktiva. Fysisk aktivitet på recept och samarbete med organisationer och föreningar lokalt har varit en förhållandevis
22 Karp, Anita, Agahi, Neda, Lennartsson, Carin, Lagergren, Mårten och Wånell, Sven Erik.
Ett hälsosamt åldrande. Kunskapsöversikt över forskning 2005–2012 om hur ett hälsosamt åldrande kan främjas på individnivå. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum,
rapport 2013:05.
23 Kombination av muskelförlust och nedsatt muskelkraft.
24 Cederholm, Tommy. Sarkopeni bäddar för skörhet/gerasteni hos den åldrade individen.
Svensk geriatrik nr 4 (2015) 33–35.
25 Lövdén, Martin, Xu, Weili och Wang, Hui-Xin. Lifestyle change and the prevention of
cognitive decline and dementia: What is the evidence? Curr Opin Psychiatry. 2013, 26(3):239-4. Solomon Aili, Kivipelto, Miia och Soininen H Prevention of Alzheimer’s disease: moving backward through the lifespan. J Alzheimers Dis. 2013:33 Suppl 1:S456-9.
26 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depression hos äldre. En
systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, 2015.
27 Heinzel Stephan, Lawrence JB, Kallies G, Rapp M och Heissel A. Using exercise to fight
depression in older adults: A systematic review and meta-analysis. GeroPsych: The Journal of
framgångsrik modell28, där primärvård, kommun och civilsamhället
kan samarbeta.
Det är aldrig för sent att börja träna. Det går att behålla en hög livskvalitet även högt upp i åren. Det har en träningsgrupp i Nacka kommun med personer i åldern 90 plus visat. Den sociala samvaron i träningsgruppen tillsammans med träning gör även att äldre personers vardag påverkas positivt. Man bryter ensamheten – här står mötet med människan i centrum.29 Resultatet av detta försök,
som startade 2011, blev så positivt att i dag får alla som bor i Nacka kommun och som fyllt 90 år träna på gym gratis.30
Maten och måltiden
Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Livsmedelsverket i uppdrag att i samverkan med Socialstyrelsen genomföra en treårig in-formations- och utbildningsinsats (4 miljoner kronor per år). I det arbetet bör även andra berörda parter ingå, som exempelvis Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Vårdföretagarna, Famna, fackliga organisationer, yrkesföreningar och pensionärs-organisationer. I uppdraget bör ingå att ge förslag till fortsatt arbete för att vidmakthålla positiva resultat.
Min bedömning: Mat och dryck har en stor betydelse för hälsa och livskvalitet. Äldre personer löper av olika skäl en ökad risk för att drabbas av undernäring. Kommunerna har ett särskilt ansvar för äldre personer som har hjälp från äldreomsorgen med sin mathållning.
28 Nilsson, Kent. Nationell utvärdering av receptförskriven fysisk aktivitet (FAR). Östersund:
Statens folkhälsoinstitut, 2010. FYSS 2017. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och
sjuk-domsbehandling. Stockholm: Läkartidningen Förlag AB, 2016.
29 www.1177.se/Stockholm/Tema/Senior/Livsstil/Traningsgrupp-90/ (hämtad 2017-01-10). 30 http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=103&artikel=6604166 (hämtad
Matens betydelse för hälsa och välbefinnande
Mat och dryck har stor betydelse för livskvalitet och hälsa. Det är som jag redovisat i kapitel 7 under ett år cirka 200 000–250 000 äldre personer som dagligen får någon form av stöd i sin matsituation på särskilda boenden, via hemtjänsten i ordinärt boende och på dag-verksamheter.31
Mat och dryck inrymmer olika kvaliteter. Det är en del av var-dagens huvudaktiviteter där sociala relationer upprätthålls och skapas. Mat är också en del av en kulturell identitet som kan knytas till hög-tider och olika skeenden i livet.
Maten kan även ses som förebyggande åtgärd för att motverka sjukdom och stödja hälsa och funktioner, och även som en del av en behandling.
Ett inte ringa antal äldre personer som har vård och omsorg är undernärda eller i riskzonen för att bli undernärda. Det gäller såväl i särskilt boende som i ordinärt boende. Orsakerna till detta kan vara flera. Matens innehåll, när på dygnet den serveras, upplägg och måltidssituation, munhälsa, tarm- och blåsdysfunktion och läke-medel för att nämna några faktorer.
Mat är mer än en serviceinsats. Den är en självklar och viktig del i den äldre personens vardag, och kan vara en av dagens höjd-punkter, något att se fram emot. Helt naturligt är detta speciellt viktigt när matlust och aptit avtar.
Hur måltidssituationen utformas, och hur väl den tillgodoser den äldre personens näringsbehov, beror på många faktorer. Personalens uppmärksamhet på, och tid för, måltiden är ett exempel. Den äldre personen kan ha svårigheter att äta och svälja. Det är då viktigt med ett samarbete mellan dietist, arbetsterapeut, fysioterapeut, logoped, tandhygienist, tandläkare och läkare32, förutom den personal och
anhöriga som finns nära den äldre personen.
En annan aspekt är ekonomin. Det är vanligare att låginkomst-tagare har en låg konsumtion av frukt och grönt liksom av fisk och
31 Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg. En vägledning för att förebygga och
behandla undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen rapport, 2011.
32 Albert Westergren. Verktyg som avslöjar dolda ätstörningar. Tidningen Äldreomsorg
skaldjur.33 Det finns dock ingen kunskap om detta beror på svag
ekonomi eller på skillnader mer allmänt i livsstilsfaktorer mellan låg- och högutbildade.
Om hjälpen med mat inbegriper leverans av matlådor kan priset för en matlåda vida överstiga kostnaden om maten lagades i den äldre personens hem. Det finns inga uppgifter om, och i så fall hur, det påverkar den äldre personens kosthållning – om hen t.ex. väljer att dela på en matlåda på två dagar. Jag återkommer till denna problematik i kapitel 16, där jag föreslår att regeringen ska tillsätta en utredning som ser över konsekvenserna för äldre personer av nuvarande rättslig reglering av hur kommunerna kan ta betalt för att tillhandahålla mat i särskilt boende respektive via matlåda i ordinärt boende. I uppdraget föreslås även ingå att analysera vad kostnaden för mat som tillhandahålls av kommunen innebär för den äldre personens ekonomiska situation och möjligheten att ha råd med en bra mathållning.
Interventioner för att motverka undernäring
Undernäring är vanligt bland äldre personer. Förekomsten av risk för undernäring varierar beroende på screeningmetod och vilken population som studeras. Sverige saknar nationella data varför Storbritannien som studerat detta under många år används som exempel. Mer än 3 miljoner (motsvarande nästan 5 procent av Storbritanniens befolkning) anses vara i riskzonen för undernäring. Översatt till svenska förhållanden motsvarar detta närmare 500 000 invånare, varav 93 procent bor i ordinärt boende. Fram-för allt drabbas äldre personer och huvuddelen av kostnaden kan relateras till personer från 65 år och uppåt.34
Risken för sjukdom, skador och funktionsnedsättningar ökar med stigande ålder och därmed ökar också risken för sjukdoms-relaterad undernäring. Undernäring är vanligt i samband med kronisk sjukdom och orsakas av minskat intag och/eller ökad
33 Lennartsson, Carin, Agahi, Neda och Wånell, Sven Erik. Äldre personers hälsa och
livs-situation. Läget i Stockholms län och utmaningar för det fortsatta hälsoarbetet. Stockholm:
Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2012:8.
34
sättning av energi och näringsämnen, på grund av nedsatt aptit och ökad vävnadsnedbrytning.
Livsmedelsverket fick 2014 ett uppdrag att tillsammans med Socialstyrelsen inventera studier och projekt som genomförts i landet om äldre personers måltidsmiljö för perioden 2006–2011. Livsmedelsverket konstaterade att satsningarna på kort sikt hade haft flera positiva effekter. Främst ökade kunskaper hos den per-sonal som arbetar närmast de äldre personerna. Det hade dock varit ovanligt med utvärderingar och uppföljning av satsningarna, varför det inte gick att besvara om de gett bestående resultat. I sin rapport lyfte Livsmedelsverket fram några framgångsfaktorer; bland dem att det behövs en samsyn, kunskap och insikt att en måltid är mycket mer än maten på tallriken. Livsmedelsverket önskade en särskild satsning på måltiderna i ordinärt boende. ”Våga tänka nytt” upp-manade rapportförfattarna.35
Livsmedelsverket föreslog att det i myndighetens instruktion skulle skrivas in att det ska ingå i grunduppdraget att ansvara för den nationella samordningen av offentliga måltidsfrågor.36
Livs-medelsverket har också på uppdrag av regeringen tagit fram en vägledning till personal som arbetar med äldreomsorg.37
Socialstyrelsen har i samarbete med Livsmedelsverket tagit fram en webbutbildning om samtal och råd om bra matvanor.38
Socialstyrelsen har även tagit fram en vägledning39, och gett ut
föreskrifter och allmänna råd om förebyggande arbete och behand-ling vid undernäring40.
Ett vanligt sätt att förebygga och behandla undernäring är att ge den äldre personen kosttillägg, innehållande energi och protein, som ett komplement till den vardagliga kosten. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har sammanställt forskning om
35 Lilja, Karin, Stevén Inger och Sundberg, Eva. Bättre måltider i äldreomsorgen – vad har
gjorts och vad behöver göras. Livsmedelsverket rapport 27 – 2014.
36 Sundberg, Eva, Forsman, Lena, Lilja, Karin, Quensel, Anna Karin och Stevén, Inger.
Slutrapport för regeringsuppdraget att inrätta ett nationellt kompetenscentrum för måltider i vård, skola och omsorg. Uppsala: Livsmedelsverket rapport 3 – 2015.
37 Livsmedelsverket, Bra mat i äldreomsorgen. Uppsala: Livsmedelsverket, 2011.
38 Socialstyrelsen. Guide till webbutbildningen Samtal och råd om bra matvanor. Förslag på
hur webbutbildningen kan användas. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.
39 Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg, en vägledning för att förebygga och behandla
undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011.
40 Socialstyrelsen. Förebyggande av och behandling vid undernäring. SOSFS 2014:10
vilka effekter kosttillägg har för äldre personer (70 år eller äldre) som är undernärda eller som tillhör en grupp med ökad risk för undernäring. Det saknas enligt forskningsöversikten tillförlitliga resultat om nyttan och riskerna med kosttillägg för äldre personer som är undernärda. Det finns emellertid inget som talar för att man bör sluta med kosttillägg. Hanteringen av kosttillägg verkar variera mellan de olika landstingen och kommunerna. SBU menar att det därför vore önskvärt med en nationell översyn över användning och subventionering av kosttilläggen. I detta sammanhang är det möjligt att kvalitetsregistret Senior alert skulle kunna vara en viktig resurs.41
Social gemenskap
Min bedömning: Sociala aktiviteter är viktiga för äldre personers välbefinnande. Kommunernas samarbete med och stöd till det lokala civilsamhällets arbete, t.ex. pensionärsorganisationerna, träffpunkter, studiecirklar, väntjänst och andra aktiviteter som främjar social samvaro och gemenskap är värdefullt.
Varje person har ett behov av att finnas i ett socialt sammanhang. Att bli äldre innebär för många att man förlorar sin livspartner, och andra som stått hen nära. Det kan vara svårt när hälsa och krafter är ett hinder att etablera nya kontakter.
Många äldre personer deltar i olika former av verksamheter som träffpunkter, föreningsträffar och studiecirklar. Den här formen av verksamhet har en lång tradition och ordnas ofta av ideella före-ningar och andra organisationer med och utan stöd av kommunen. Som jag återkommer till i kapitel 13 driver också många kommuner själva, eller i samarbete med organisationer och föreningar, öppna verksamheter som t.ex. dagcentraler eller träffpunkter. Då vanligen med inriktning på personer som på grund av försämrad hälsa och funktionsnedsättningar behöver mer anpassade aktiviteter.
41 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Kosttillägg för undernärda äldre. En
syste-matisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU
Betydelsen av samverkan med ideella föreningar, organisationer och frivilligverksamheter har beskrivits i propositionen Nationell
utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre enligt bland annat
följande:
Organisationer som engagerar frivilliga spelar en betydelsefull roll för att motverka isolering och erbjuda social samvaro bland äldre människor. De erbjuder även information och kunskaper. I vissa fall erbjuder de även praktiska insatser som hjälp med avlösning till anhörigvårdare, m.m. Organisationerna skall inte ersätta den offentliga omsorgen men kan fungera som ett värdefullt komplement.42
Bryta ensamhet
I en avhandling har Elin Taube studerat ensamhet hos sköra, hemma-boende äldre personer. De personer som kände sig ensamma hade betydligt fler hälsobesvär och sämre hälsostatus jämfört med de som inte kände sig ensamma. De personerna utnyttjade mer öppenvård än de som inte kände sig ensamma, vilket enligt Elin Taube kan indikera att de personer som känner sig ensamma kan sakna någon som kan hjälpa och stödja dem. Det kan medföra att primärvården blir den som hen söker sig till.43
I intervjuer som var en del av hennes forskning framkom att det är svårt för den sköra äldre personen att bryta ensamheten, på grund av olika ”barriärer”, såväl fysiska som psykologiska och sociala. De fysiska var främst nedsatt hälsa och funktionsförmåga – hen kan inte längre göra något spontant eftersom hen behöver hjälp av andra för att komma någonstans. De psykologiska beskrevs av de intervjuade som att hen är rädd, t.ex. rädd för att gå ut, rädd för att falla, och en brist på tilltro att det kan bli bättre. Nedstämdhet är vanligt bland dem som beskriver att de upplever sig vara ensamma. De sociala hindren kan vara att hen förlorat sin partner eller andra viktiga anhöriga och vänner. Hen har ingen kvar att dela sin vardag med och som kan stödja en att ta nya kontakter.44
42 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. s. 94. 43 Taube, Elin. Loneliness: An essential aspect of the wellbeing of older people. Diss. Lunds
universitet, (2015).
44 Taube, Elin. Loneliness: An essential aspect of the wellbeing of older people. Diss. Lunds
Att ha ett socialt nätverk kan vara en skyddsfaktor mot ensamhet, och är hälsofrämjande. Personer 65–84 år har lägre socialt deltagande än yngre (28 procent av kvinnorna och 33 procent av männen 65– 84 år, att jämföra med 13 resp. 16 procent i åldersgruppen 45–64 år, rapporterade lågt deltagande i olika aktiviteter).45 Detta kan sannolikt
delvis förklaras av en brist på aktiviteter anpassade för äldre personer som börjar få svårt att själva ta sig till olika aktiviteter.
Det saknas säker kunskap om hur ensamhetskänslor kan brytas.46 En del går ändå att slå fast. Till exempel behöver någon
vara ansvarig oavsett om det handlar om en träffpunkt där man kan fika, en gemensam kulturaktivitet eller promenader, och den per-sonen (oavsett om det är en personal eller volontär) måste ha rätt utbildning och stöd omkring sig. Dessutom kan det vara bra om åtgärden är riktad, så att en insats vänder sig till exempelvis änk-lingar/änkor.47 Gruppaktiviteter har visat sig reducera ensamhet i
högre utsträckning än insatser riktade mot en enskild individ.48 I ett
pågående forskningsprojekt, @geing Online, utreds samband mellan tillgång till internet och äldre personers (60+) livssituation och välbefinnande, och hur internet kan användas som en del i att främja ett gott åldrande. Några resultat så här långt från denna studie är att internet kan underlätta att upprätthålla relationer med familj och vänner, ge meningsfulla aktiviteter och förstärka den äldres självkänsla och självständighet.49
45 Folkhälsomyndigheten. Hälsa på lika villkor? En undersökning om hälsa och livsvillkor
I Sverige 2016 Frågan lyder: ”Har du deltagit i någon av följande aktiviteter under de senaste
12 månaderna” 12 alternativ anges.
46 Förekomst av upplevelse av ensamhet belyses i kapitel 7.
47 Lund, Annika. Ensamhet – ett hot mot vår hälsa. Stockholm: Karolinska Institutet,
Medicinsk Vetenskap nummer 1, 2015.
48 Cedersund, Elisabet och Ågren, Axel. Äldre människor i ensamhet och gemenskap.
Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).
49
Ej biståndsbeslutade insatser från kommunerna
Socialstyrelsen genomförde våren 2011 en enkätundersökning om ej biståndsbeslutade insatser i kommunal äldre- och handikappomsorg. Av de 205 kommuner som besvarade enkäten svarade drygt 87 procent att de erbjöd allmänt inriktade insatser till äldre personer. I mycket stor utsträckning avser de allmänt inriktade insatserna träff-punkter. Vid dessa erbjuds social samvaro och sysselsättning/aktivi-teter i form av t.ex. underhållning, bingo, kulturaktivisysselsättning/aktivi-teter, studie-cirkel, hobbyverksamhet, gymnastik, massage och ”relax”, utflykter och föredrag m.m. Ofta finns ett café vid träffpunkten och ibland även lunchservering.50
Mötesplatser och aktiviteter av olika slag ordnas i stor omfattning av t.ex. pensionärsorganisationer och trossamfund. Även andra aktörer har en omfattande verksamhet, som Röda Korset och mer lokala föreningar som har olika former av väntjänst med inriktning mot gemenskap. Civilsamhällets roll för att ge tillfälle att vara del-aktig, få engagera sig och få möta andra är omistlig. Flertalet kom-muner samverkar med civilsamhället, och stödjer med lokaler och ekonomiskt stöd. Jag ser det som väl motiverat och som en viktig del av kommunernas hälsofrämjande arbete.
Delaktighet
Delaktighet och självbestämmande, att få känna sig behövd, finnas i ett sammanhang är centrala delar i välbefinnandet. De flesta män-niskor vill och har behov av att få betyda något för andra och ta del av samhället på samma villkor och med samma ansvar som alla andra.
Äldre personer i dag upplever inte alltid att hen efterfrågas och räknas med, vilket är både en personlig och samhällelig förlust. Organisationer och det civila samhället gör mycket för att förändra detta.
Vi måste värna om ett samhälle som räknar med och inkluderar alla sina medborgare oavsett ålder, kön, sexuell läggning, etnicitet, klass, språktillhörighet, nationella minoriteter, sexuell identitet eller
50 Socialstyrelsen. Ej biståndsbeslutade insatser i kommunal äldre- och handikappomsorg –
könsuttryck. Ett inkluderande samhälle bidrar till förbättrad hälsa och är i dess förlängning även samhällsekonomiskt fördelaktigt.
Hälsofrämjande insatser som också bidrar till egenmakt, empower-ment, ger fördubblad utdelning. Ett sådant exempel är ”Passion för livet”. Passion för livet är ett program som utvecklats av Qulturum, Region Jönköpings län. Det startade som ett samverkansprojekt mellan Qulturum i Jönköping, Region Jönköpings län, organisationen Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och pensionärsorganisa-tionerna PRO och SPF Seniorerna i Jönköping och Göteborg.
Programmet innebär att äldre personer träffas sex till tio gånger (”livskaféer”) under ledning av en utbildad handledare. Utgångs-punkten är att seniorerna själva besitter kunskaperna och de delar med sig av sina tankar och erfarenheter kring olika områden i livet. Arbetssättet är upplagt så att deltagarna får inspiration att prova förändringar i sin vardag, följa upp resultatet, reflektera över vad som gjorts och hur det gått. Utifrån det dras lärdomar för att öka förståelsen för hur man genomför bestående livsstilsförändringar.51
Förebyggande hälsosamtal och uppsökande verksamhet
Min bedömning: Förebyggande hembesök kan vara en bra form för kommunernas uppsökande verksamhet, bl.a. för att nå äldre personer som t.ex. inte själva aktivt söker information eller det utbud av friskvårdsaktiviteter och sociala aktiviteter som finns. Metoden är dock kostnadskrävande om den ska genomföras med ett par årliga hembesök. Seniorträffar och andra former kan ha liknande effekt med en mindre resursinsats. Det finns behov av mer forskning om bra former för kommunernas uppsökande arbete.
Kommunerna har enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, ett an-svar för uppsökande verksamhet (3 kap. 1 § SoL). Landstingens ansvar följer av hälso- och sjukvårdslagen (2 c § HSL)52. Vad gäller
51 http://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeId=32187 (hämtad 2017-01-07).
52 Riksdagen beslutade den 1 februari 2017 i enlighet med propositionen Ny hälso- och
sjukvårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med
det hälsofrämjande och förebyggande arbetet är det särskilt ange-läget att nå de grupper som inte själva aktivt söker information, och som inte redan är fysiskt och socialt aktiva.53
Förebyggande hembesök har prövats i olika försök i Sverige, med inspiration från bl.a. Danmark. Danmark har lagstiftat om att personer 75 år och äldre ska ha rätt till två förebyggande hembesök om året, av medicinskt eller socialt utbildad personal. Lagen trädde i kraft 1996 och omfattade i ett första steg personer 80 år och äldre. Den utvidgades år 1998 så att den kom att omfatta personer 75 år och äldre. Den 1 januari 2016 ändrades lagstiftningen om före-byggande hembesök i Danmark. Åldersgränsen för när kommunen ska erbjuda minst ett årligt hembesök höjdes från 75 år till 80 år. En orsak till förändringen är den ökade medellivslängden för äldre i Danmark. En ny bestämmelse införs i lagen som innebär att per-soner i åldern 65–79 år med särskild risk för att få nedsatt social, psykisk och fysisk funktionsförmåga ska erbjudas hembesök vid behov. Som exempel på målgrupp för dessa hembesök nämns per-soner som bor kvar i sitt hem när make/partner flyttar till särskilt boende för äldre eller make/partner vid dödsfall.54
Under 2000-talet har flera stora internationella översiktsstudier publicerats där studier kring effekterna av förebyggande hembesök för äldre sammanställts.
En metaanalys av åtta studier som mätte dödlighet visade att förebyggande hembesök kunde minska dödligheten bland de äldre (i hälften av studierna var de äldre 75+ och i de övriga 65+). Hem-besöken minskade även intagning till institutionsvård. Däremot kunde man inte finna någon signifikant minskning av sjukhusinlägg-ning, ohälsa eller funktionsnedsättning.55
En annan metaanalys som undersökte 18 studier fann att före-byggande hembesök för personer som var 65 eller äldre hade effekt på intagning till ålderdomshem under förutsättning att flera
53 Se t.ex. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Förebygga för att överbrygga? Jämlikhet
i hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete mot ohälsosamma levnadsvanor. Stockholm:
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, rapport 2016:4.
54 Hjemmehjaelpskommissionen. Fremtidens hjemmehjaelp – aeldres ressourcer i centrum för
en sammanhaengende indsats. Rapport fra Hjemmehjaelpskommissionen. Köpenhamn: Social-
och integrationsministeriet, 2013.
55 Elkan R, Kendrick D, Dewey M, Hewitt M, Robinson J, Blair M, Williams D, Brummell
hembesök (4 eller fler) utfördes. Dödligheten minskades i de yngre åldersgrupperna men inte bland dem som var över 80 år.56
I en systematisk kunskapsöversikt från 2008 framkommer att man kan se en något lägre dödlighet, något bättre bevarad vardaglig funktionsförmåga och viss minskad risk för att läggas in på vård-hem än bland äldre som inte fått vård-hembesök. Effekterna är dock små och inte statistiskt säkerställda. Studier där hembesöken inkluderat en fysisk undersökning (t. ex blodtrycksmätning och laboratorie-test) visar dock på en bättre bibehållen vardaglig funktionsförmåga hos de äldre.57
I Sverige genomfördes 21 försök med förebyggande hembesök under åren 1999–2001.58 Enbart en av dessa följdes vetenskapligt, i
Nordmaling. Från Nordmaling rapporteras att förebyggande hem-besök (2 hem-besök/år under 2 år) utförda på ett strukturerat sätt bland hemmaboende friska äldre (75 år), haft flera positiva effekter, som att färre upplever smärta, färre besöker läkare och sjukhus, och även en ökad livslängd bland dem som erhöll hembesök jämfört med en kontrollgrupp. Den bedömning forskargruppen gjorde var att kostnaden för att öka den äldres levnadslängd hade varit för-hållandevis låg, varför de förebyggande hembesöken bedömdes som samhällsekonomiskt lönsamt. Det fanns även tendenser till att vissa grupper ”vann” mer på besöken, nämligen kvinnor och per-soner som levde ensamma. När interventionen med förebyggande hembesök avslutades, upphörde effekten på dödligheten.59
Sammanfattningsvis rapporterar alltså flera studier att livslängden ökar bland dem som fått hembesök. De positiva överlevnads-effekterna gäller i synnerhet de ”yngre-äldre” och under förutsätt-ning att interventionen inkluderar flera uppföljande besök, och det finns resultat som tyder på att effekten försvinner när
56 Stuck AE, Egger M, Hammer A, Minder CE, Beck JC. Home visits to prevent nursing
home admission and functional decline in elderly people: systematic review and metaregression analysis. JAMA 2002;287:1022-8. Review.
57 Huss A, m fl. Multidimensional preventive home visit programs for community dwelling
older adults: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal
of Gerontology, 2008;63 A (3):298–307, citerad efter Socialstyrelsen, sammanfattning av
systematiska översikter – Förebyggande hembesök för äldre, 2014-07-16.
58 Socialstyrelsen. Förebyggande hembesök. Erfarenheter från 21 försök med uppsökande
verksamhet bland äldre. Stockholm: Socialstyrelsen, 2002.
59 Sahlén KG, Dahlgren L, Hellner BM, Stenlund H, Lindholm L. Preventive home visits
tionen avslutas. Även ökat kvarboende i det egna hemmet har rapporterats. Det kan tilläggas att endast några enstaka studier har undersökt psykisk hälsa, livskvalitet, välbefinnande och därför inkluderas inte dessa i översiktsstudierna. Inte heller har processen i mötet mellan besökaren och den äldre belysts särskilt ofta.
Omständigheter som kan bidra till att förebyggande hembesök ger resultat är att den enskilde tas på allvar och görs delaktig i beslut, att han/hon får trygghet av att känna ”systemet”, att den enskilde kan få bättre möjligheter att utnyttja egna resurser och stödåtgärder, att få större möjlighet att handla ändamålsenligt, hälsofrämjande och läkande vid sjukdom.60
I en avhandling från 201461 utvärderade Lina Behm två
hälso-främjande och sjukdomsförebyggande interventioner som riktar sig till personer som är 80 år eller äldre och som klarade sitt liv självstän-digt. En grupp fick ett förebyggande hembesök av en sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut eller socialarbetare från kommunen.
Den andra gruppen deltog i fyra seniorträffar med syftet att diskutera och informera om åldrandet och dess konsekvenser för det dagliga livet samt verktyg och strategier för att lösa problem som kan uppstå i hemmiljön. Mötena hölls av en sjuksköterska, en sjukgymnast, en arbetsterapeut och en socialarbetare som var an-svariga för ett möte var. Träffarna vara av personcentrerad karaktär, vilket innebar att deltagarnas behov styrde innehållet i varje träff samt att de byggde på en diskussion där deltagarna var experterna och de olika professionerna fungerade som handledare.
Den tredje gruppen var en kontrollgrupp som fick sedvanlig in-formation om tillgängliga resurser i kommunen.
Utvärderingen följde 459 deltagare som var 80 år eller äldre, bodde i ordinärt boende och klarade sitt dagliga liv själva och som inte hade några kognitiva svårigheter. Uppföljningen gjordes upp till två år efter att interventionerna hade avslutats.
Studierna i avhandlingen visar att det är möjligt att skjuta upp en försämring i hälsa hos personer 80 år och äldre under två år efter interventionen. Både de förebyggande hembesöken och senior-träffarna motiverade deltagarna att engagera sig i ett hälsofrämjande
60 Hendriksen Carsten och Vass Mikkel: Förebyggande hembesök hos äldre
människor-möjligheter och erfarenheter. Nordisk Geriatrik 2004;2: 48–53.
61 Behm, Lina. It is never too late. Health-promotion and disease-prevention for very old
beteenden. De bidragande orsakerna var den holistiska informationen som förmedlades med hjälp av de olika professionerna och genom gruppinteraktion, att deltagarna stärktes i sin roll som äldre personer, att någon brydde sig om äldre personers hälsa och det faktum att insatserna fokuserade på individuella behov. Seniorträffarna var enligt denna studie den mest fördelaktiga insatsen, vilket kan bero på den stödjande miljön som gav deltagarna förebilder, någon att dela prob-lemen med och att deltagarna lärde sig av varandra.62
9.3
Förebygga risker
Psykisk ohälsa och depression
Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag att inrätta ett Nationellt kompetenscentrum om äldre personer och psykisk hälsa. Erfarenheter kan hämtas från de båda nationella kompetenscentrumen Nationellt kompetenscentrum anhöriga i Kalmar och Svenskt Demenscentrum i Stockholm. Mina bedömningar: Äldres psykiska hälsa och ohälsa, in-kluderat substansberoende, har generellt varit ett eftersatt om-råde om än att en del har gjorts de senaste två åren. Det som saknas är en samlande kraft för forskning, utveckling och ut-bildning motsvarande vad som i dag finns kring demenssjukdom. Det arbete som gjorts inom satsningen ”mest sjuka äldre” och fortfarande görs inom ramen för en överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och landsting (SKL) kring psykisk hälsa behöver förvaltas långsiktigt.
Jag ser också det arbete som Folkhälsomyndigheten ska på-börja tillsammans med Socialstyrelsen att ta fram ett kunskapsstöd om breda händelseanalyser avseende självmord som omfattar alla åldrar som angeläget.
62 Behm, Lina. It is never too late. Health-promotion and disease-prevention for very old persons.
Som jag redovisat i kapitel 7 är psykisk ohälsa, och då i synnerhet depression, vanlig bland äldre personer. Psykisk ohälsa kan före-byggas och psykisk hälsa stärkas. I en systematisk översikt och effektutvärdering jämfördes olika psykosociala interventioner för att stärka psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa hos äldre personer. Interventionerna som var föremål för studier var bland annat fysisk träning, övningar i färdighet och bemästring, reminiscens eller rela-terade minnesövningar, sociala aktiviteter och stödgrupper. Även interventioner med kombinerat innehåll ingick.63
Översikten visade att interventionerna påverkade den psykiska hälsan gynnsamt och bidrog till att förebygga depression. Det gemensamt kännetecknande för att de skulle vara lyckosamma var att de hade en lång varaktighet över tid.64
Frågan om fysisk aktivitet och dess koppling till depression och psykisk hälsa hos äldre personer som jag redovisat ovan visar enligt min mening hur betydelsefullt en ökad forskning är.
I Sverige har försök med bl.a. användning av reminiscensterapi genomförts i Grundsunda i Västernorrlands län med en annan socken som kontrollgrupp. En större screening för depression genomfördes och de som befann sig i riskzonen för att utveckla en depression erbjöds att delta i en reminiscensgrupp. Utfallet blev positivt och risken för att utveckla depression minskade. Effekten kvarstod till viss del efter ett år.65
År 2016 tog Folkhälsomyndigheten tillsammans med Social-styrelsen fram ett kunskapsstöd om att utreda självmord bland barn och unga genom händelseanalyser. De båda myndigheterna avser att fortsätta detta arbete med händelseanalyser som omfattar alla åldrar.
För att främja kunskapsspridning om äldre och psykisk hälsa föreslår jag inrättandet av ett Nationellt kompetenscentrum om äldre personer och psykisk hälsa. Goda erfarenheter kan hämtas från uppbyggnaden av och arbetet hos Nationellt kompetenscentrum anhöriga i Kalmar och Svenskt Demenscentrum i Stockholm.
63 Forsman, Anna. Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa. I Rolfner
Suvanto, Susanne, (red.) Äldres psykiska hälsa och ohälsa. Stockholm: Gothia förlag, 2014.
64 Forsman, Anna. Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa. I Rolfner
Suvanto, Susanne, (red.) Äldres psykiska hälsa och ohälsa. Stockholm: Gothia förlag, 2014.
65 Nygren, Åke, Åsberg, Marie, Peterson, Ulla, Djukanoviċ, Häggström, Yvonne, Besér,
Förebygga självmord
Självmord kan betraktas som den yttersta konsekvensen av psykisk ohälsa, oavsett ålder och kön. I de flesta västerländska länder är andelen personer som tar sitt liv störst bland äldre män. Så är det i Sverige och har så varit under minst 20 år. Äldre kvinnor och män har en förhöjd risk för att drabbas av depression på grund av biologiska, sociala och psykologiska orsaker. Depression finns vid sex av tio självmord bland äldre män och kvinnor och få av de som tar sitt liv har en bra psykisk hälsa vid självmordstillfället.66
Riskfaktorer bakom självmord bland äldre personer är, förutom depression, bland annat alkohol, ensamhet, fysisk sjukdom, pro-blem i familjen/relationer och tidigare självmord i familjen.67
Självmord kan förebyggas. Mot bakgrund av att de allra flesta självmord bland äldre personer handlar om psykisk ohälsa och andra faktorer som är påverkbara så är en nollvision på lång sikt inte utopisk. Utgångspunkten bör vara att ingen ska behöva vara i en sådan situation att den enda utvägen är att ta sitt liv. Jag anser att det är anmärkningsvärt att så få studier genomförts när det gäller självmord bland äldre personer, över 60 år, mot bakgrund av att andelen självmord är störst hos äldre personer, framför allt män. I en kartläggning Folkhälsomyndigheten genomförde 2015 fram-kom att färre än var fjärde fram-kommun deltog i ett arbete med uttalat mål att förebygga suicid, oberoende av ålder.68
Vid Göteborgs universitet startar 2017 ett forskningsprogram om självmord för äldre. I en intervju i Sveriges radio förklarar professor Margda Waern att ”det saknas kunskap om varför äldre begår själv-mord, trots att de har en högre risk än yngre.”69 Inom
forsknings-projektet ska Margda Waern och hennes kollegor studera olika faktorer i människors liv som bidrar till utveckling av depression och självmordsbeteende i hög ålder, de ska identifiera processer i hjärnan, som nedsatt kognitiv funktion och hjärnmarkörer som är kopplade
66 Nilsson, Jonas. Farlig förbindelse – om depression och suicid bland äldre. Äldre i Centrum
4/2014, intervju med Margda Waern.
67 Nilsson, Jonas. Farlig förbindelse – om depression och suicid bland äldre. Äldre i Centrum
4/2014, intervju med Margda Waern.
68 www.folkhalsomyndigheten.se/suicidprevention/forebyggande-arbete/kartlaggning/
(hämtad 2016-09-30).
69 http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=96&artikel=6604723 (hämtad
till depression och självmordsbeteende, samt genomföra en studie med patienter som ska undersöka om skattningsskalor kan för-bättra vården av äldre personer som gjort självmordsförsök.70
Första hjälpen till psykisk hälsa äldre
I den nationella satsningen ”Bättre liv för sjuka äldre” ingick ett delprojekt för att ta fram ett material riktat till äldreomsorgens personal om hur man kan upptäcka psykisk ohälsa hos kvinnor och män samt våga ställa frågor om självmordstankar. Materialet som togs fram är en bearbetning av det Australiensiska programmet Mental Health First Aid (MHFA).
Instruktörer har utbildats och finns i de flesta län i Sverige (18 av 21). Projektet har utvärderats av Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser (Cepi) vid Lunds universitet. Utvärderingen visade goda resultat avseende ökad kunskap, förändrade attityder, ökad förmåga att ta kontakt och förändrat handlingsbeteende hos de som utbildats till ”Första hjälpare”.71
Vid projektets avslut december 2014 hade cirka 3 000 Första hjälpare utbildats och enligt uppgifter från instruktörerna i Första hjälpen till psykisk hälsa äldre fortsätter arbetet.72
Förebygga fallskador
Min bedömning: Kommunerna bedriver sedan många decennier ett fallskadeförebyggande arbete. Det är angeläget att detta arbete får stöd nationellt för att kunna utvecklas och för att säkerställa att ny kunskap blir känd. Detta kan exempelvis ske genom det uppdrag Socialstyrelsen har att ta fram och genom-föra en utbildningsinsats för att förebygga fallolyckor. Denna satsning behöver vara långsiktig.
70 www.akademiliv.se/2016/10/36152/ (hämtad 2017-01-15).
71 Svensson, Bengt och Hansson, Lars. Utvärdering av «första hjälpen till psykisk hälsa med
inriktningen äldre personer». En före- och efterstudie. Lund: Centrum för Evidensbaserade
Psykosociala Insatser (CEPI), Medicinska fakulteten, Lunds universitet, 2014.
