Ansökan om skolskjuts vid växelvis boende Förnyad ansökan ska göras till varje läsår
1(2)
Innan du ansöker tar du del av Regler-/Riktlinjer för skolskjuts, växelvis boende. Information finns på Östhammars kommuns hemsida www.osthammar.se/skolskjuts.
Har du frågor är du välkommen att kontakta Östhammar Direkt, 0173-86 000.
Ansökan skickas till:
Östhammars kommun, Sektor Verksamhetsstöd Ekonomi, Box 66, 742 21 Östhammar Ansökan gäller för:
Läsår: Annan period (ange datum fr.o.m. – t.o.m.)
Schema vid växelvis boende
Jämn vecka Må Ti On To Fr
Vårdnadshavare 1
Fm.☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Vårdnadshavare 2
Fm.☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Udda vecka Må Ti On To Fr
Vårdnadshavare 1
Fm.☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Vårdnadshavare 2
Fm.☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Fm.
☐
Em.
☐
Eleven har fritids ☐ Nej
☐ Ja, sätt kryss i schema nedan när eleven har fritids.
Må Ti On To Fr
Jämn vecka
Före skolan☐
Efter skolan
☐
Före skolan
☐
Efter skolan
☐
Före skolan
☐
Efter skolan
☐
Före skolan
☐
Efter skolan
☐
Före skolan
☐
Efter skolan
☐ Udda vecka
Före skolan☐
Efter skolan
☐
Före skolan
☐
Efter skolan
☐
Före skolan
☐
Efter skolan
☐
Före skolan
☐
Efter skolan
☐
Före skolan
☐
Efter skolan
☐
Elevens namn Personnummer
Folkbokföringsadress, postnummer och ort
Skola Årskurs
Namn, vårdnadshavare 1 Personnummer Telefon
Folkbokföringsadress, postnummer och ort E-postadress
Namn, vårdnadshavare 2 Personnummer Telefon
Folkbokföringsadress, postnummer och ort E-postadress
Har ni gemensam vårdnad? ☐ Ja ☐ Nej Båda vårdnadshavarna ska skriva under ansökan
Underskrift vårdnadshavare 1 Underskrift vårdnadshavare 2
Namnförtydligande Namnförtydligande
Ort och datum Ort och datum