” De förstår alla situationer”

” De fö

rstår

alla si

tuationer”

Elisabeth Beij

er

Januari 2009

Erfarenhete

r av att utveckla

integrerade

former för vård

vid missbru

k eller beroende

samt psykis

ka problem

© FoU i Väst/GR

Första upplagan februari 2009 Layout: Infogruppen GR

Här är bra för de förstår alla situationer.

Eller jag känner så i alla fall.

Innehåll

Sammanfattning ...6

1. En orientering till studien och rapporten ...8

1.1 Bakgrund ... 8

1.2 Syfte och frågeställningar ... 8

1.3 Läsanvisningar och ordförklaringar ... 9

2. Kort beskrivning av de studerade mottagningarna ...10

Samverkansteamet Brofästet ... 10

Järntorgsmottagningen ... 10

3. Forskning och styrdokument ...12

3.1 Brukarperspektiv ... 12

3.2 Nationella utvecklings ambitioner ... 13

3.3 Vård vid missbruk eller beroende samtidigt med psykiska problem ... 16

3.4 Tjänstekvalitet ... 18

3.5 Samverkan – alla dessa ord på sam…! ... 19

3.6 Sammanfattning ... 24

4. Genomförande av studien ...25

4.1 Materialinsamling och bearbetning ... 25

4.2 Urval och avgränsningar ... 27

5. Någonstans måste man börja – om framväxten av mottagningarna ...28

5.1 Brofästet ... 28

5.2 Järntorgsmottagningen ... 30

5.3 Sammanfattning ... 32

6. När man tar steget – om tillgänglighet till vård ...33

6.1 Organisering för till gänglighet ... 33

6.2 Brukares uppfattningar om tillgängligheten ... 34

6.3 Personalens och chefernas erfarenheter av att verka för hög tillgänglighet ... 37

7. Bekymra sig och bry sig om – om vårdprocessen ...43

7.1 Sammanfattning av vård processen ... 43

7.2 Brukares synpunkter på utredningen och insatserna ... 43

7.3 Personalens och ledningens synpunkter på vårdprocessen; utredningen och insatserna ... 47

7.4 Sammanfattning ... 50

8. Värdet av att slippa springa till höger och vänster – om samarbete ...51

8.1 Erfarenheter från brukare ... 51

8.2 Erfarenheter från ledning och personal om samarbete ... 54

8.3 Sammanfattning ... 65

9. Då är man en målgrupp – om människorna som mottagningarna riktar sig till ...68

9.1 Hårda fakta ... 68

9.2 Brofästet ... 70

9.2 Järntorgsmottagningen ... 71

9.3 Sammanfattning ... 72

10. Summering och avslutande reflektioner ...73

10.1 Reflektioner utifrån de bakomliggande idéerna med integrerade former för vård ... 73

10.2 Tillbaka till den viktiga frågan om brukarperspektiv på integrerade former för vård ... 83

10.3 Slutligen ... 85

Referenser ...86

Litteratur ... 86

Föreläsningar och Power point material ... 87

Webbsidor ... 87

Bilaga 1 ...88

Bilaga 2 ...90

Bilaga 3 ...91

Sammanfattning

M

tungt missbruk. Stimulans till bättre vård och be-handling (SOU 2005:82). I betänkandet förordas

att myndigheter samordnar sig med individen i centrum utifrån kunskap om vilka insatser som ger resultat. Betänkandet ledde fram till att kommu-nerna kunde söka utvecklingsmedel, bland annat för att utveckla lokala öppenvårdsmottagningar i samverkan mellan kommunernas missbruksvård och landstingens beroendevård/psykiatri. Brofästet i Mölndal och Järntorgsmottagningen i Göteborg är båda exempel på sådana lokala öppenvårdsmot-tagningar. Brofästet vänder sig till vuxna personer med alkoholproblem, GHB- eller tablettmissbruk i kombination med psykiska problem. Järntorgsmot-tagningen tar emot vuxna personer som missbrukar narkotika och som samtidigt kan ha psykiska pro-blem. Mottagningarna drivs i samverkan mellan kommuner och beroendevård, vid Järntorgsmot-tagningen även kriminalvård. FoU i Väst/GR har haft i uppdrag från Länsstyrelsen i Västra Göta-lands län att följa de båda mottagningarna under den första tiden av deras uppbyggnad med särskilt intresse för brukares perspektiv på samverkan.

Utvecklingsmedlen var möjliggörare av något de olika huvudmännen diskuterat under lång tid. Bakgrunden till Brofästet är att det fanns behov av att överhuvudtaget få en öppenvårdsmottagning på plats lokalt. De resurser som fanns möjliggjorde en mottagning med begränsad omfattning med avsikten att utveckla insatser för fler målgrupper på sikt. Vid Brofästet arbetar personal från bero-endevård och socialtjänst. Järntorgsmottagningen

bygger vidare på många års samverkan mellan socialtjänstens öppna narkomanvård och Narko-tikapolikliniken vid Beroendekliniken (Narkppol). Genom Järntorgsmottagningen har socialtjänst, beroendevård och kriminalvård integrerats. Ett vä-sentligt skäl till Järntorgsmottagningens tillkomst var behovet av lättillgänglig öppenvård.

Besökarna vid Brofästet och Järntorgsmottag-ningen är en heterogen grupp och många personer har omfattande behov. Järntorgsmottagningens inställning är att alla är välkomna för åtminstone något samtal eller en bedömning även om en längre tids behandling kan ske på annat håll. Stu-dien väcker ändå frågan om det finns en risk att personer med stora behov tappas bort. Det finns beskrivningar av att människor ”bollats” mellan olika tänkbara vårdgivare. Brofästet tar inte emot personer med narkotikaproblem (annat än GHB) och det har inte alltid varit självklart att personerna får vård på annat håll. Det finns för båda mot-tagningarna avgränsningar men också oklarheter i förhållande till psykiatrin.

Båda mottagningarna har lyft fram tillgäng-lighet som väsentligt för en god vård. Begreppet tillgänglighet kan ha många innebörder och har för de båda mottagningarna framför allt bety-delsen ”snabbt och enkelt att få kontakt med ett gott bemötande”. Därför kan besökare utan tidsbeställning eller remiss besöka Järntorgsmot-tagningen. Vid Brofästet finns det möjlighet till drop-in-mottagning för nykterhetsstöd. Vid båda mottagningarna är telefonen öppen under kon-torstid. Tillgänglighet i denna mening visar sig i studien ha en stor betydelse för brukarna och båda mottagningarna upplevs också som lätta att nå. Att tillgänglighet är viktigt beskriver brukarna har att göra med att självförtroendet ofta är dåligt. Motivationen att ta itu med de egna problemen går

”De förstår alla situationer”

upp och ner och det psykiska tillståndet varierar. Hur det första mötet avlöper är väsentligt för att få förtroende. Ambitionerna med hög tillgänglighet har samtidigt ett pris för verksamheten. Vid Järn-torgsmottagningen beskrivs situationen tidvis som ansträngd eftersom det varit en hög efterfrågan i kombination med underbemanning. Det finns en hög samstämmighet om värdet av hög tillgänglighet i forskning, hos brukare samt hos anställda och chefer. Tillgänglighet förefaller därför vara något att värna om, men det krävs stabila lösningar i organisationen för att kunna leva upp till ambi-tionerna.

Att tillgänglighet har hög prioritet vid mottag-ningarna blev tydligt även vid de teamträffar som observerades. Skälet till att någon i personalgrup-pen skulle ta ett visst ärende var oftast vem som hade möjlighet att ta emot personen inom rimlig tid, det var sällan yrket eller annan särskild kom-petens som avgjorde. Å andra sidan var besökarna nöjda oavsett yrke, det var inte alltid man visste vilket yrke den man träffade hade och det var inte heller viktigt för alla. För samtliga intervjuade besökare var det dock viktigt med det personliga bemötandet. Brukarna lovordar de anställda och egenskaper hos personalen som exempelvis att ha ett stort engagemang och vara bra på att lyssna, lyfts fram. Flera brukare betonar värdet av läkare med särskild kunskap om missbruk, det upplevdes exempelvis som en stor skillnad att möta läkare på mottagningarna mot läkare på vårdcentraler.

Det finns en osäkerhet internt för personalen på mottagningarna om vad de olika yrkesrollerna och insatserna innebär. Rollförvirring till en viss grad kan vara fruktbar för att söka sig fram i ett sam-verkansarbete. På sikt kan det dock vara värdefullt att formulera roller och insatser för att tydliggöra verksamheten. Det är samtidigt viktigt att värna om flexibilitet och möjligheter att utforma insatser specifikt för varje person.

De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården betonar att det är grundläggande att människor som söker vårdkontakt får en nog-grann bedömning av såväl det psykiska tillståndet som missbruket eller beroendet och av den fysiska hälsan. Mottagningarna använder därför bland annat de systematiska bedömningsinstrumenten ASI och DOK som del i utredningen. Ingen av brukarna i studien hade något emot

bedömnings-instrumenten men värdet upplevdes olika, från ”ok” till ”nödvändigt”. Instrumenten kan enligt brukarna ha betydelse för att mottagningarna ska ha god information, få underlag för sina insatser och kunna föra över information till andra. Men instrumenten kan också ha en betydelse för att lära känna varandra som brukare/behandlare och för att få insikter för egen del. Det är troligt att instrument av det här slaget kan komma att införas allt mer i olika verksamheter och den fråga som studien, och brukarna, reser är hur det blir över tid om brukare utreds med liknande instrument på olika håll.

Brukarna i studien uppskattar att olika insatser är samlade på samma ställe. Flera har erfarenheter av ha blivit skickade till olika vårdgivare och att mötas av skilda sätt att se på situationen. Samti-digt är räckvidden för mottagningarna begränsad, exempelvis finns det inte någon myndighetsutöv-ning från socialtjänst eller kriminalvård på mot-tagningarna. Behovet av att kunna samarbeta med aktörer utanför den egna organisationen kvarstår oavsett vilka verksamheter som integreras. Graden av integration vid mottagningarna var något olika. Vid Brofästet fanns behov av att koordinera sig med fler aktörer utanför mottagningen exempelvis med vårdcentralerna. Brukarna har uppfattningen att det samarbete som sker internt på mottagning-arna och externt i förhållande till andra fungerar väl och är önskvärt, närmast självklart. En sådan samverkan betyder en upplevelse av engagemang, mobilisering och trygghet. Brukare ger många exempel på att insatser kommit igång och kon-struktionen att mottagningarna är uppbyggda från olika huvudmän underlättar. Samtidigt finns det etiska aspekter att beakta, exempelvis anser brukare att det är viktigt att vara delaktig i de kontakter som tas.

I studien föreslås vissa områden för mottag-ningarnas interna utvecklingsarbete så som exem-pelvis att tydliggöra syftet med teamträffarna, att arbeta vidare med de individuella vårdplanerna, att diskutera ledningsfunktionen samt att verka för en stabil personalsituation.

I rapporten diskuteras avslutningsvis argument för en ökad brukarmedverkan för bättre och mer effektiv vård samt för att stärka brukares ställ- ning. n

1. En orientering till studien

och rapporten

1.1 Bakgrund

När jag har problem med alkohol eller narkotika och har kommit till den punkten att jag vill söka hjälp; Vad finns det för hjälp att få och vem kan ge mig det stöd som just jag behöver? Vad möts jag av när jag kontaktar vården? Får jag förtro-ende för att jag kan få hjälp? Lyssnar man på vad jag kommer med? Och hur fungerar det om jag behöver ha insatser från olika professionella? Det är kanske inte otänkbart att detta är några av de frågor man ställer sig när man har anledning att ta kontakt med missbruks- och beroendevården. Och det är väl inte otroligt att det är frågor som är väsentliga inför all slags vård oavsett vilken orsaken till vårdbehovet är?

Att befinna sig i ett läge där man behöver stöd och hjälp innebär att man är känslig för och beroende av en samhällsapparat med makt att bestämma över det som är väsentligt för den egna livssituationen. Begreppet ”brukarperspektiv” har blivit allt mer legitimt att använda i utvecklingen av välfärdsverksamheter, man kan rentav säga att det är ”politiskt korrekt” att säga att det finns eller inte finns ett brukarperspektiv på exempelvis vården. Men vad innebär begreppet brukarperspektiv och vem kan sägas ha ett brukarperspektiv? Och hur blir det när vården vid missbruk eller beroende betraktas ur brukares synvinklar?

I Göteborgsregionen startades år 2007 två mot-tagningar, Samverkansteamet Brofästet i Mölndal och Järntorgsmottagningen i Göteborg, för att kunna ge bättre stöd i öppenvård till människor som har bekymmer med alkohol eller narkotika. Inriktningen för båda verksamheterna är att det ska finnas en hög tillgänglighet, att vården ska vara av god kvalitet och att det ska finnas en samordning

mellan olika slag av verksamhet, insatser och yr-keskompetenser. Mottagningarna är exempel på satsningar inom ramen för den så kallade vårdöver-enskommelsen mellan staten och kommunerna för personer med tungt missbruk. Kommunerna kunde via länsstyrelserna söka stimulansmedel bland annat för att införa specialiserade och integrerade missbruksenheter i avsikt att åstadkomma sam-tidig och samordnad vård från olika huvudmän. Bakgrunden var att människor med omfattande problem inte alltid får vård, omsorg eller stöd i den omfattning de behöver och särskilt svårt har personer som har både missbruksproblem och psykiska problem (SOU 2005:82). Öppenvården är strategiskt sett en viktig funktion eftersom män-niskor med missbruk eller beroende generellt sett har en svår situation och kommunerna har det yttersta ansvaret för målgruppen (Socialstyrelsen 2007b). Länsstyrelsen i Västra Götalands län var intresserad av att få brukares perspektiv på vård som ges i samverkan mellan olika huvudmän och att ta vara på erfarenheter från att utveckla sådan vård. Därför fick FoU i Väst/GR ett uppdrag att följa Samverkansteamet Brofästet och Järntorgs-mottagningen under den första tiden från deras tillblivelse.

1. 2 Syfte och frågeställningar

”De förstår alla situationer”

konstruktioner av samverkan som mottagningarna innebär. Studien har utgått från följande övergri-pande frågeställning;

Vilken är betydelsen av integrerade former för vård ur ett brukarperspektiv?

Syftet med studien är att undersöka och beskriva vad integrerade former för vård kan betyda för brukare samt vad det kan innebära att starta en sådan verksamhet. Målet är att studien ska kunna utgöra ett underlag för hur stödet till människor som har missbruks- eller beroendeproblem kan utvecklas ytterligare.

1.3 Läsanvisningar och

ordförklaringar

I kapitel 2 beskrivs de båda mottagningar som ingår i studien kortfattat. Kapitel 3 redovisar ut-gångspunkter för studien; från forskningslitteratur samt från nationella och regionala styrdokument. I

kapitel 4 beskrivs hur studien har genomförts, det

finns dessutom förtydliganden av tillvägagångssät-tet i en bilaga. Resultaten från intervjuer, obser-vationer och statistikgenomgångar finns i kapitel

5–9. Resultaten behandlar hur mottagningarna

vuxit fram, frågor om tillgänglighet, vårdprocess, samarbete och målgrupp. I kapitel 10 knyts de olika delarna av studien ihop i summerande re-flektioner.

Genomgående i rapporten har text om Bro-fästet skrivits först och Järntorgsmottagningen därefter. I möjligaste mån har brukares synpunkter redovisas före personalens och chefernas, analogt med fokus för studien.

För att texten ska bli något så när lättläst har vissa begrepp och titlar förenklats eller förkor-tats:

Betänkandet = SOU (2005:82). Personer med

tungt missbruk. Stimulans till bättre vård och behandling.

Riktlinjerna = Nationella riktlinjer för

miss-bruks- och beroendevård. Vägledning för social-tjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem (Socialstyrelsen 2007).

Brofästet = Samverkansteamet Brofästet. Narkpol = Narkotikapolikliniken är en

psykia-trisk missbruksmottagning vid Beroendekliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, samlokaliserad med Järntorgsmottagningen.

PAX = Patientregistreringssystemet för

”De förstår alla situationer”

2. Kort beskrivning av de studerade

mottagningarna

Samverkansteamet Brofästet

Samverkansteamet Brofästet (fortsättningsvis ”Brofästet”) är en öppenvårdsmottagning belägen i Mölndal. Namnet har såväl en bokstavlig som en symbolisk mening; mottagningen är belägen invid fästet till bron över motorleden från östra Mölndal till ett centrum för kommunikationer och handel benämnt Mölndals Bro. Brofästet vänder sig till invånare i fyra kommuner (Härryda, Mölndal, Partille och Öckerö) men är i praktiken främst en angelägenhet för Mölndal och Härryda. Tillsam-mans har dessa båda kommuner 92 000 invånare. Mottagningen har startats och drivs i samverkan mellan de två kommunerna och Beroendekliniken inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Brofästet vänder sig till vuxna personer med alkoholproblem, GHB- eller tablettmissbruk i kombination med psykiska problem och/eller en svår social situation. Det finns en avgränsning mot att ta emot personer som missbrukar narkotika, vilket främst beror på att mottagningen har en begränsad omfattning. Att man tar emot personer som missbrukar GHB beror på att det lokalt finns en jämförelsevis stor problematik med GHB. Mot-tagningen är öppen under vardagar på dagtid och tar emot besök efter remiss från andra vårdaktörer samt genom att personer själva tar en kontakt. Personalgruppen består av skötare, sjuksköter-skor och kuratorer (under första året fanns även en psykolog) och omfattar 4,0 årsarbetare. Det finns också tillgång till vissa läkartimmar från Be-roendekliniken. Personalen har sina anställningar inom de samverkande organisationerna och oftast arbetar man deltid med ett ben på Brofästet och det andra i någon annan del av den lokala miss-bruks- och beroendevården i kommunerna eller

sjukvården. Mottagningen startade i april 2007 som ett tvåårigt projekt med inriktningen att bli en permanent verksamhet vid utgången av projekt-tiden. Finansieringen sker till största delen med ordinarie verksamhetsmedel från de två kommu-nerna och Beroendekliniken. Antal personer som besökte mottagningen under tiden april–december 2007 var 73. Under det första halvåret 2008 var det 81 besökare (besöksstatistik PAX).

Järntorgsmottagningen

Järntorgsmottagningen är en öppenvårdsmottag-ning för vuxna personer som missbrukar narkotika och som samtidigt kan ha psykiska problem. Mot-tagningen är belägen invid Järntorget i centrala Gö-teborg, i samma lokaler som Narkotikapolikliniken (Narkpol), en psykiatrisk missbruksmottagning som funnits sedan 1960-talet. Järntorgsmottag-ningen drivs gemensamt av tre huvudmän; Bero-endekliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, Social resursförvaltning i Göteborgs Stad och kriminalvårdens frivård. Järntorgsmottagningen har samma upptagningsområde som Sahlgrenska universitetssjukhuset det vill säga i första hand Göteborg, Härryda, Mölndal, Partille och Öckerö kommuner med totalt 620 000 invånare. Det finns också ett ansvar inom Västra Götalandsregionen som omfattar 49 kommuner.

Mottagningen är öppen på vardagar under dagtid. Personer som söker hjälp kan komma direkt utan tidsbeställning eller remiss. Alla som söker kontakt ska på så sätt kunna få någon att tala med även om insatser på längre sikt ibland ges av andra. Insatser ges av sjuksköterskor, socialsekre-terare, frivårdsinspektörer, läkare samt psykolog. En sekreterare sköter administrationen och en del

”De förstår alla situationer”

av mottagandet. Bemanningen motsvarar inklusive projektsamordnarna totalt 12,5 årsarbetare enligt planen och personalen har sina anställningar hos någon av de tre huvudmännen.

Järntorgsmottagningen startade i april 2007 och är en ordinarie verksamhet, inte ett projekt. Under tiden april – december 2007 besöktes Järn-torgsmottagningen av 274 personer (egen verk-samhetsstatistik). Antalet personer som besökte Järntorgsmottagningen under perioden januari – juni 2008 var 285. En läkare och en psykolog som är knutna till Narkpol och som har besökare även för Järntorgsmottagningen är inte inräknade (besöksstatistik PAX). n

3. Forskning och styrdokument

I

vård vid missbruk och/eller beroende, tjänstekvalitet samt samverkan. Det förs också en diskussion om

innebörden av olika begrepp samt en viss preci-sering av hur de kommer att användas i den här rapporten.

3.1 Brukarperspektiv

Vem är då brukaren? I betänkandet Personer med

tungt missbruk. Stimulans till bättre vård och be-handling (SOU 2005:82), fortsättningsvis enbart

benämnt betänkandet, talas om personer med tungt

missbruk. Utredaren påtalar samtidigt att det inte

finns någon entydig definition av målgruppen. Att missbruket är tungt handlar till exempel inte om vilken drog som används, snarare betonas samban-det mellan missbruk och social utslagning. Därför bör, menar utredaren, statsbidraget främst riktas till bättre vård för personer oavsett ålder med tungt missbruk i kombination med somatisk och psykisk sjukdom samt social utslagning. Mottagningarna i studien beskriver i sina respektive ansökningar till länsstyrelsen målgrupperna som att det är perso-ner med tungt missbruk respektive persoperso-ner med missbruk eller beroende i kombination med psykisk ohälsa och/eller social utslagning.

I riktlinjerna rekommenderas att begreppet

personer med missbruks- eller beroendeproblem

används konsekvent istället för exempelvis klient eller patient, i syfte att motverka objektifiering och stigmatisering. I socialstyrelserapporten

”Brukar-inflytande inom äldreomsorgen” (Socialstyrelsen 2008a) förs resonemang om skillnader mellan be-greppen brukare, kund, klient eller patient och hur de hänger samman med synen på människor. Lena Steinholtz Ekecrantz diskuterar också de olika begreppen i en rapport om evidensbaserad praktik (Steinholtz Ekecrantz 2008). Kund anses kunna förknippas med sammanhang av konkurrens och alternativa utförare där det finns en valfrihet på en marknad. Klient/patient har historiska laddningar av stigmatisering och hjälplöshet där man är be-roende och utsatt för kontroll. Klient/patient kan ses som en person utsatt för objektifiering, det vill säga föremål för åtgärder och insatser som någon annan bestämt. Brukare anses vara mer samman-satt än övriga begrepp eftersom det omfattar olika grupper av människor som nyttjar den offentliga sektorns service. Brukarbegreppet styr tanken till att man inte är en passiv mottagare av tjänster utan en social varelse som vill påverka sin situa-tion, man är delaktig och medansvarig till det som händer. I socialstyrelserapporten hänvisas också till synpunkten om att brukare är kunskapsbärare och intressenter, man inte bara nyttjar tjänsterna utan är också med och utvecklar dem. Steinholtz Ekecrantz hänvisar till Möller 1996 som menar att det med brukarbegreppet följer en förväntan på individens aktivitet och autonomi: ”Att definiera den hjälpsökande som brukare kan därför ses som ett led i den enskildes stärkta ställning” (Steinholtz Ekecrantz sid 113).1 _{En vanlig definition av}

begrep-pet brukare, som lyfts fram i båda rapporterna, är den från Ds 1991:18: ”En person som nära

1 Det finns också de som hävdar att brukarbegreppet inte särskiljer sig mot övriga begrepp, det är precis lika stigmatiserande som de andra efter-som fokus ligger på den enskilda individens behov av hjälp. Det är snarare innehållet i det efter-som görs än begreppet efter-som definierar den enskildes ställning.

”De förstår alla situationer”

och personligt berörs av kommunal verksamhet och som i regel nyttjar den kontinuerligt under en relativt lång tidsperiod.” (Steinholtz Ekecrantz 2008 sid 113)

I den här rapporten används begreppet

bru-kare, men också besöbru-kare, person, människa eller den enskilde, specifikt där orden kan ha särskild

betydelse, och ibland för att få ett flöde i texten. Vid Järntorgsmottagningen och Brofästet omfat-tar brukargruppen inte bara besökare vid mot-tagningarna utan även till exempel anhöriga och närstående.

I socialstyrelserapporten ”Integration mellan forskning, utbildning och praktik ur ett brukarper-spektiv” (Socialstyrelsen 2005) menar författarna att ett brukarperspektiv bara kan ses och uttryckas av brukarna själva. Detta är ett av flera relevanta och legitima perspektiv på socialt arbete enligt rap-porten. Kriterier som är betydelsefulla för att det ska vara möjligt att närma sig ett brukarperspektiv i praktik, utbildning och forskning anges vara att brukarens behov och insatsernas resultat står i centrum, makt och maktrelationer synliggörs, att den enskilde har reella möjligheter till inflytande och delaktighet samt att brukares erfarenheter identifieras och tas tillvara.

Det finns inte bara olika begrepp för indivi-derna, brukarna. Även olika sammansättningar av ord används, exempelvis brukarperspektiv,

brukardelaktighet, brukarinflytande och brukar-orientering. Perspektiv betyder enligt Svenska

Akademins ordlista avbildning med djupverkan,

sätt att te sig på avstånd, utsikt, överblick eller syn-vinkel. Brukarorientering anses av Evert Vedung

& Magnus Dahlberg (2001) ha en övergripande betydelse. Argumenten för brukarorientering kan enligt dessa författare vara av olika slag: Brukar-orientering kan ha avsikten att fostra medborgare eller ge tillfredsställelse åt deltagaren. Den kan skänka legitimitet åt den offentliga verksamheten. Brukarorientering kan göra verksamheten effektiv (Steinholtz Ekecrantz pekar på att brukarinflytande kan öka möjligheterna att svara mot brukares behov och önskemål och genom ett aktivt bru-kardeltagande kan valda insatser få ökad effekt). Ett annat argument är att en brukarorientering kan förbättra servicen för brukaren. Ytterligare ett argument är att brukarorientering stärker den

enskildes ställning så att maktperspektivet ändras till förmån för brukaren (empowerment).

Det är vanligt att i olika sammanhang använda begrepp som exempelvis brukarperspektiv, barn-perspektiv, äldreperspektiv. Ofta menar man som yrkesverksam eller förtroendevald att man försöker tänka sig in i hur något ter sig ur brukarens, barnets, den äldres synvinkel. I länsstyrelsens uppdrag till den här studien har det funnits ett intresse av att få brukarperspektivet belyst. Enligt socialstyrelserap-porten kan ett brukarperspektiv enbart formuleras av brukarna själva och ambitionen med studien har därför varit att brukares egna erfarenheter och uppfattningar identifieras och tas tillvara. Brukares röster om mottagningarna har fått stor plats i den här rapporten. Samtidigt har personal och chefer uppfattningar om värdet av verksamheten för bru-karna, därför har personal och chefer också getts utrymme. Personal och chefer är i hög grad bärare av erfarenheter från den utvecklingsprocess som skett under den första tiden för mottagningarna, vilken den här studien avspeglar. Intervjuerna med personal och chefer har också gett en grund att utgå från inför intervjuerna med brukarna. I studien har alltså såväl brukare som personal och chefer fått komma till tals, men med fokus på innebörden av integrerade former för vård för människor som besöker mottagningarna.

3.2 Nationella utvecklings­

ambitioner

Tre nationella satsningar har de senaste åren haft särskilt stor betydelse för utvecklingen av miss-bruks- och beroendevården och den psykiatriska vården; betänkandet om tungt missbruk, de na-tionella riktlinjerna för hur vården ska bedrivas samt den nationella psykiatrisamordningen (Mil-tonsatsningen).

3.2.1 Betänkandet Tungt missbruk

Utvecklingsmedlen för satsningen på mottagning-arna utgår från förslag i betänkandet Personer

med tungt missbruk. Stimulans till bättre vård och behandling (SOU 2005:82). Utredningens uppdrag

var att föreslå en vårdöverenskommelse mellan staten och kommunerna om missbrukarvården för vården av personer med tungt missbruk. Vårdö-verenskommelsen preciserade vad kommunerna

”De förstår alla situationer”

skulle göra för att få del av ett riktat statsbidrag om sammanlagt 350 miljoner för åren 2006 och 2007. Utredningen uppskattade att det finns cirka 100 000 personer med tungt alkohol- och/eller narkotikamissbruk i landet. I direktiven till utred-ningen pekade man på att människor med omfat-tande sociala problem inte får vård, omsorg eller stöd i den omfattning de behöver för att leva ett drägligt liv. Särskilt svårt att få stöd och behandling har personer som har både missbruksproblem och psykiska problem. En person med tungt missbruk beräknas ofta behöva ha kontakt med 15–20 pro-fessionella som står för olika budgetar, olika synsätt på vård, korta tidsperspektiv och som regel saknas en överblick av helheten. I direktiven tas det också upp att det sedan mitten av 1990-talet har skett en minskning av resurserna för vård vid missbruk samtidigt som det tunga missbruket har ökat.

I utredningen anges tre faktorer som har avgö-rande betydelse för att utveckla vård med god kva-litet inom missbruksområdet – kunskap om vilka

insatser som ger resultat, samordnade insatser från myndigheter och att principen ”individen i cen-trum” blir styrande för hur vården organiseras och

utförs. Utredningen identifierar flaskhalsar/hinder för en effektiv vårdprocess, bland annat problem som beror på uppsplittringen mellan huvudmän. Det handlar om att personal kan sakna gemensam kunskap om missbruks- och beroendevården som helhet (olika huvudmäns uppdrag, ansvar, resurser med mera) samt att dialogen mellan olika aktörer med skilda perspektiv försvåras av olika vårdi-deologiska ståndpunkter, olika terminologier och olika attityder till missbruk och berörda personer. En samordnad organisation förespråkas, en orga-nisation som bygger på individuella behov och där den enskilde inte behöver utsättas för ”den ofta fruktlösa, frustrerande vandringen mellan olika instanser där ingen har ett helhetsansvar”.

Utredningen ledde bland annat fram till att kommunerna kunde söka utvecklingsmedel via länsstyrelserna för satsningar som rörde specialise-rad och integrespecialise-rad missbruksvård, behandlingsga-ranti för ökad tillgänglighet och snabbare insatser, individuella vårdplaner för att sätta individen i centrum och andra insatser som bidrar till en stärkt vårdkedja för personer med tungt missbruk. När det gäller den första punkten, specialiserad och integrerad missbruksvård, kunde kommunerna

söka medel för införandet av specialiserade miss-bruksenheter, gemensamma samlade missbruksen-heter (till exempel i samarbete mellan små kom-muner) och/eller lokala öppenvårdsmottagningar där kommunens missbruksvård och landstingets specialiserade beroendevård/psykiatri arbetar in-tegrerat med särskild inriktning på personer med tungt missbruk. De båda mottagningarna i den här studien är exempel på sådana lokala öppenvårds-mottagningar i samarbete mellan kommuner och landstingets beroendevård.

3.2.2 Nationella riktlinjer för

miss-bruks- och beroendevården

Under år 2007 antogs för första gången nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården ge-mensamt för socialtjänst och hälso- och sjukvård i landet (Socialstyrelsen 2007a). När det står

rikt-linjerna i den här rapporten menas dessa nationella

riktlinjer. Regionala skillnader, kompetensproblem och ett ökat antal tunga missbrukare var viktiga motiv för att utveckla den statliga styrningen av missbruks- och beroendeområdet. Fem huvudom-råden berörs i riktlinjerna; Upptäckt och förebyg-gande verksamhet, bedömningsinstrument och dokumentation, behandling av alkohol- respektive narkotikamissbruk eller -beroende samt missbruk bland gravida.

Riktlinjerna redovisar vissa rekommendatio-ner vid narkotika- respektive alkoholmissbruk eller beroende som det finns stöd för genom forskningsmässig evidens, alternativt beprövad erfarenhet. Bland annat pekar man på att vissa läkemedel tillsammans med medicinsk rådgivning och psykosocial behandling kan ha effekt vid al-koholmissbruk eller beroende. Resonemang förs om begreppet psykosocial behandling och man menar att utöver allmänna kriterier för behandling behöver begreppet innebära att interventionen rik-tar sig mot den enskildes psykologiska och sociala livssituation med uttalat fokus på missbruk eller beroende samt att interventionen främst syftar till att påverka motivation, beteende, attityd, känslor och tankar med fokus på missbruket eller bero-endet. Psykosocial behandling ger mer effekt om den är specifik än om den är ospecifik, menar man. Exempel på specifik psykosocial behandling är strukturerade program som 12-stegsprogrammet. När det gäller narkotikaområdet pekar riktlinjerna

”De förstår alla situationer”

på ett ganska osäkert forskningsläge. Riktlinjerna behandlar frågor om samsjuklighet vilket är det begrepp som rekommenderas då det är fråga om såväl missbruks- eller beroendediagnos som annan, ofta psykiatrisk diagnos.

Av riktlinjerna framgår också att man ser att ett organisatoriskt samgående mellan socialtjänst och landsting kan leda till att skilda kompetenser kommer närmare varandra och att man då kan utnyttja erfarenheter från både de medicinska och psykosociala områdena. Man menar i riktlinjerna att detta skapar förutsättningar för en helhetssyn både i verksamheten och i förhållande till den enskilde. Ytterligare ett motiv är att missbruk och beroende ibland är komplext och kan kräva kom-petenser från olika områden, och man hänvisar till uppgiften att cirka hälften av dem som söker kontakt med missbruks- eller beroendevården har allvarliga psykiska problem. Socialstyrelsens bedömning är att nära eller omedelbar tillgång till olika kompetenser ökar effektiviteten. I riktlinjerna påtalas samtidigt att kunskapen om hur organisa-tionen påverkar behandlingen eller behandlings-resultaten är bristfällig, några riktlinjer som rör organisation ges därför inte.

De nationella riktlinjerna uppmärksammas just nu (2008) såväl nationellt som i Västra Götalands län och särskilda implementeringssatsningar görs. Bland annat skapas strukturer för fortbildning av personal från kommuner, landsting och kriminal-vård.

Begrepp som rekommenderas i riktlinjerna används också, med något undantag, i den här rapporten.

3.2.3 Nationell psykiatrisamordning

(”Miltonsatsningen”)

Regeringen beslutade år 2003 om att tillsätta en nationell psykiatrisamordnare med uppgiften att se över arbetsformer, samverkan, samordning, re-surser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Utredningen avrap-porterades i slutbetänkandet Ambition och ansvar under år 2006 (SOU 2006:100). Bland annat föreslås fyra övergripande mål för alla männis-kor med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder som rör bostad, arbete, delaktig-het samt vård och stöd. Psykiatrisamordningen

utformade också en definition för när en person kan anses höra till målgruppen person med psy-kiskt funktionshinder (numera används begreppet funktionsnedsättning);

En person har ett psykiskt funktionshinder om hon/han, har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och att dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning.

I den här studien har olika begrepp för målgruppen uttryckts, dels i de båda mottagningarnas ansök-ningar till länsstyrelsen om utvecklingsmedel, dels i intervjuerna. Det är inte entydigt vilken målgrup-pen för de båda mottagningarna är, exempelvis vilken grad av psykisk och annan problematik det handlar om, om diagnoser för psykiska problem används eller inte. För enkelhetens skull har därför genomgående valts att benämna problematiken som ”missbruk eller beroende samt psykiska pro-blem” även om begreppet ”samsjuklighet” rekom-menderas i riktlinjerna.

Ett av förslagen i Miltonsatsningen var att brukarinflytandet ska stärkas och det föreslogs särskilda medel för att öka aktiviteterna inom bru-karinflytandeområdet. Utredningen pekade också på att det bör finnas en organisation och rutiner som säkerställer att personer med psykisk sjukdom och missbruk får sina behov tillgodosedda. Vård och stöd i integrerade former förespråkades så att behandlingen för missbruket och de psykiska problemen sker samtidigt. Ett alternativ var en ansvarsgaranti som innebär att den huvudman som identifierar en person med psykisk sjukdom och missbruk ska se till att planeringen startar inom en vecka och att behandlingen påbörjas omgående eller inom 30 dagar om behovet inte är akut.

Inom ramen för den nationella psykiatrisam-ordningen genomfördes också särskilda nationella uppdrag, bland annat Projekt KPM (Komplexa vårdbehov på grund av Psykisk sjukdom och Miss-bruk). Projektet arbetade med att kartlägga erfa-renheter av vård i Sverige. I slutrapporten (KPM 2007) pekas på viktiga utvecklingsområden;

Samverkan; Det behövs stöd från

uppdragsgi-vare när det gäller mål, arbetssätt och samverkan och en långsiktighet i planeringen.

”De förstår alla situationer”

individanpassade insatser behöver spridas samt differentieras i större utsträckning. Personer med missbruksproblem och utagerande beteende samt kaotiska levnadssätt måste särskilt uppmärksam-mas.

Arbete och sysselsättning; Området är eftersatt

och kräver en utveckling på alla sätt.

Brukarinflytande; Brukar- och

anhörigorgani-sationers inflytande behöver stärkas men brukare med samsjuklighet har inte tillgång till specifika stödorganisationer.

Psykiatrins insatser för målgruppen; Tillgång

på specialiserad beroendepsykiatri behöver ut-vecklas.

Skillnad storstad/glesbygd; Små kommuner har

svårare att erbjuda specialiserade resurser och att differentiera vården, därför behövs ofta ett sam-arbete över kommungränserna. Primärvården kan ha en särskilt stor betydelse här.

Tillgång till psykiatriker och paramedicinska insatser; Psykiatriresurserna behöver förstärkas

radikalt. Socionomer är väl representerade men det finns brist på psykologer, arbetsterapeuter och sjuk-gymnaster inom missbruks- och beroendevården.

3.3 Vård vid missbruk eller

beroende samtidigt med

psykiska problem

Järntorgsmottagningen skriver i planen till länssty-relsen att man har för avsikta att använda evidens-baserade insatser. Många, bland annat Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) vid Socialstyrelsen, använder idag begreppet

evi-densbaserad praktik, vilket innebär en integrering

av tre kunskapskällor: brukarens erfarenheter och önskemål, den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen och den professionelles erfarenheter och förmågor (Jergeby & Sundell 2008). Vad god vård innebär och vad som kan hjälpa människor ut ur missbruk och beroende samtidigt med psykiska problem är naturligtvis en alltför omfattande upp-gift att ta sig an att beskriva här men några drag ur riktlinjerna och ur viss aktuell forskning och litteratur redovisas.

Både Järntorgsmottagningen och Brofästet vänder sig till personer med problem såväl med droger som med den psykiska hälsan. Riktlinjerna betonar det gemensamma ansvaret för hälso- och

sjukvården och socialtjänsten och man rekommen-derar socialtjänsten att ta en omedelbar kontakt med hälso- och sjukvården om man misstänker psykisk störning eller sjukdom. I riktlinjerna sägs att det är viktigt att behandling för de båda pro-blemen sker samtidigt och i samordnade former. Inget talar emot att använda metoder som visat effekt vid något av tillstånden. Grundläggande är att personerna får en noggrann bedömning av såväl det psykiska tillståndet som sitt missbruk och beroende, även av den fysiska hälsan.

Den nationella psykiatrisamordningen gav år 2005 tillsammans med den nationella narkoti-kapolitiska samordningen en programförklaring i tio punkter vid missbruk och samtidig psykisk sjukdom. Bland annat menade man att vården måste vara lättillgänglig samt att behandling och stöd ska upplevas som attraktiva erbjudanden och erbjudas kontinuerligt under lång tid. Enligt programförklaringen anses det vara en fördel att kunna erbjuda en integrerad verksamhet med tydligt ansvar för personens hela livssituation. En gemensam behovsanalys krävs som innehåller bred utredning, gemensam bedömning av behov och en samordnad plan. Kontinuiteten är avgörande samt att det finns ansvarig samordnare som aldrig släp-per taget (Mobilisera 2005).

Riktlinjerna pekar på att det är mycket annat än metoder som kan ha betydelse för att männis-kor ska få stöd i att komma ur ett missbruk eller beroende. Specifik behandling är bara en liten del av en komplex verklighet för en människa. Andra fak-torer i anslutning till vården kan vara personalens förmågor, behandlingsklimatet och -strukturen. Behandling måste fogas in i en helhet av personens hela liv. Jan Blomqvist har utvecklat dessa tanke-gångar och pekade vid en konferens i Göteborg år 2008 på forskning från Lambert med flera som vi-sar att metod/teknik står för 15 procent, personens förväntningar för 15 procent, den terapeutiska relationen för 30 procent och utomterapeutiska faktorer för 40 procent av förklaringar till en god utveckling för den enskilde. Liknande siffror har redovisats av andra och ska förmodligen ses som indikationer på att det är ett flertal saker som kan ha betydelse för olika individer.

I rapporterna ”Att sluta med narkotika – med och utan behandling” (Blomqvist 2002) och ”Inte bara behandling – vägar ut ur alkoholmissbruket”

”De förstår alla situationer”

(Blomqvist 1999) menar Blomqvist att fungerande hjälpinsatser bör ha hög tillgänglighet och vara utformade på ett sådant sätt att de inte uppfattas som stigmatiserande. Blomqvist har funnit vissa gemensamma generellt verksamma komponenter i ett framgångsrikt och stödjande arbete. Till dessa hör en trygg, känslo mässigt tillåtande och drogfri miljö; ett personligt engagemang från någon enskild hjälpare man litat på; en tydlig struktur, ett klart budskap och möjligheten att delta i någon form av specifik terapi; att man fått konkret hjälp även med sociala, ekonomiska och andra problem som missbruket fört med sig; samt att man blivit bemött med respekt och fått stöd och hjälp på sina egna villkor. Vården behöver utgå från individens egna förutsättningar snarare än från generaliserande och schablonmässiga uppfattningar om missbruk och normalitet. Blomqvist menar vidare att vi måste ha insikten att olika personer kan vara i behov av mycket olikartade former av stöd i olika skeden av en förändringsprocess. Det faktum att samma typ av hjälp kan upplevas som ett stort stöd på vägen mot en lösning för vissa kan upplevas som direkt meningslös av andra. Verkningsfull hjälp handlar inte om ett passivt mottagande av olika insatser utan om att få möjlighet att använda sig av det stöd, de resurser och de kunskaper som olika vårdpro-gram kan erbjuda (jämför resonemangen tidigare om den aktiva brukaren!). Ofta har förändrings-processen börjat långt innan hjälpinsatsen och ofta pågår den lång tid efter. Det finns en mängd olika krafter som kan bidra till att det blir möjligt att hit-ta vägar ut menar Blomqvist, och för att underläthit-ta denna process är det bra att dra nytta av kunskaper från många olika erfarenhetsområden och många olika vetenskapliga discipliner. Blomqvist pekar också på betydelsen av att kunna förmedla ett hopp till den det gäller. Vad som förenat de ”lyckade” hjälperfarenheterna är att man mött människor som man känt att man kunnat lita på och som kunnat förmedla hopp om en annan tillvaro, att man fått trovärdiga förklaringar på sina problem, att man fått tillgång till olika redskap för att ta kontroll över sitt eget handlande samt att man fått hjälp att förändra sin yttre livssituation i viktiga avseenden. För vissa personer med ett stort mått av socialt och mänskligt rehabiliteringskapital kan de avgörande faktorerna vara krav och stöd från närstående och vänner, att man blir bemött som

ansvarig och fullvärdig och att man får den hjälp som man själv uppfattar som en förutsättning för att varaktigt kunna förändra livet. För andra med sämre resurser kan det finnas ett samtidigt behov av återkommande stöd under lång tid och på olika livsområden. Hur ska då vården kunna möta upp alla dessa olika möjliga behov? Blomqvist menar att vården måste vara flexibelt utformad och ha tillgång till olika slag av personalkompetens och en bred arsenal av insatser som kan kombineras med hänsyn till varje individs unika förutsättningar och till var i förändringsprocessen han eller hon befinner sig.

För den enskilde behandlaren är det många aspekter att ta hänsyn till för att kunna bidra till ett gott stöd och Blomqvist lyfter upp att det finns en brist på professionell konsensus och kollegial dialog. Insatser kan bero på vem den enskilde träffar och var man bor. Ideologi, ekonomi och tradition styr lika mycket som eller mer än doku-menterad kunskap och klientens behov/önskemål (Blomqvist 2008). De insatser som görs bör vara långsiktiga snarare än tidsbegränsade, inriktade på att understödja och underlätta naturliga läkande krafter (självläkning/självhjälp) i den naturliga so-ciala miljön snarare än att isolera individen från sin omgivning. Insatserna behöver också vara starkt individualiserade.

Mats Fridell har i sin forskning behandlat frå-gor om vård till personer med tung problematik. Även Fridell pläderar för att det behöver finnas olika behandlingsmöjligheter. Han menar att ideo-logiska skäl i förening med ekonomiskt snävare ramar lett till att många kommuner förordar vissa typer av behandling, till exempel Minnesotabe-handling, trots att den aldrig kan passa alla typer av missbrukare. Behandlingsstrategierna ser olika ut för tunga alkoholmissbrukare respektive tunga narkotikamissbrukare. För alkoholmissbrukare är slutenvård inte bättre än öppenvård. För narkoti-kamissbrukare kan institutionell miljöterapeutisk behandling ibland vara bättre än öppenvård. Det finns enligt Fridell ett positivt samband mellan tid och behandlingsresultat; tid i behandling är den mest betydelsefulla faktorn bakom senare drog-frihet, definitivt gäller detta för behandling av vid tungt narkotikamissbruk, däremot inte för kroniskt alkoholmissbruk.

”De förstår alla situationer”

välfungerande vårdorganisationer. Sådana behand-lingsinstitutioner utmärks av tydlig fördelning av ansvars- och beslutsfunktion, klarhet i strukturen och en hög interaktionsnivå mellan behandlare och patient. Behov som måste kunna mötas hos patien-terna är containment – förmåga att omhänderta, hantera och svara på varje persons individuella behov, stöd – så att patienten mår bättre och

struk-tur i ideologi och sätt att fungera samt involvering,

det vill säga möjlighet för patienten att uppleva delaktighet i kollektivet, dessutom validering – för-ståelse och bekräftelse gentemot den enskilde. Men Fridell pekar samtidigt på att det tar tid att bygga upp en stabil och kompetent verksamhet som kan förmedla institutionens normer och kultur, trots ständiga växlingar i sammansättningen av besö-kare och trots ständiga utmaningar i verksamheten (Fridell 1996).

Anne Denhov har undersökt vad forskning säger om vad som kännetecknar hjälpande be-handlingsrelationer vid svår psykiatrisk störning och inom psykiatrisk vård (Denhov 2007). Bland annat finner hon att det kan ta längre tid för be-handlingsalliansen att etableras när det handlar om svår psykisk störning. Ett genomgående tema i intervjuer med patienter är betydelsen av att be-handlaren kan ge hopp, positiva känslor och att hon/hon ställer upp. Det uttrycks exempelvis så här; ”Finnas kvar och finnas till, göra mer och göra något annat än det som förväntas av dem” (Denhov 2007 sid 27). Tid är något av en grundbult, att ta sig tid är att visa att personen är viktig. Personkon-tinuitet – att behandlaren finns kvar över tid och i olika faser är ett villkor, behandlaren behöver bli känd av patienten och att känna sig omtyckt av behandlaren. Andra viktiga faktorer är; vardaglig medmänsklighet, ömsesidighet och att behandlaren ser personen som inte ”bara patient” men ändå inte som privat vän. Vardagligheten är viktig, den rubbar maktbalansen. Denhov anser att vård inte bara kan diskuteras utifrån metoder:

Vi lever i en era där metoder ensidigt lyfts fram som den verksamma ingrediensen i psykiatrisk vård. Ensidigheten är problematisk. Alla metoder i psykiatrisk vård är förmed-lade och inbäddade i sociala sammanhang och relationer mellan patient och vårdgivare. Detta är så självklart att det riskerar att förbises och undervärderas eller reduceras till en enkätfråga om bemötande (Denhov 2007 sid 34).

3.4 Tjänstekvalitet

I forskning om vad som utmärker god kvalitet när det gäller tjänster har Bo Edvardsson funnit vissa gemensamma drag oavsett typ av tjänst (Edvards-sons använder begreppet ”kund”). Edvardsson menar att en tjänst är resultatet av en process där kunden är delaktig och har ett ansvar och roll som ”medproducent”. Organisationer behöver kunna klara av att kunder har olika idéer, förslag, känslor med mera, även samma kund över tid, som gör att man måste kunna agera på olika sätt vid olika tidpunkter. En bra tjänst är när det här samspelet fungerar. Det finns vissa kvalitetsfaktorer i tjänsterna som i allmänhet brukar uppfattas som särskilt betydelsefulla för att kunderna ska uppleva en god kvalitet. Den som enligt Edvardsson brukar framhållas som absolut viktigast är pålitlighet och

förtroende, kunden ska kunna lita på att man får

det som ställts i sikte. Empati är en faktor som har med intresse för kunden att göra, den personliga uppmärksamheten, förmågan att leva sig in i och identifiera sig med en annan människas situation. En annan generellt giltig kvalitetsfaktor är vad Edvardsson benämner påtaglighet, vilket kan be-tyda den fysiska miljön i lokalerna, utrustningen, klädseln hos personalen. En faktor är beredskap eller tillgänglighet, vilket innebär att ställa upp när kunden behöver det och att utföra tjänsten snabbt och ”prompt”. Säkerhet är ytterligare en faktor, ett exempel på säkerhet är personalens kompetens (Edvardsson 1998).

Socialtjänstlagen innehåller bestämmelser om att verksamheten ska vara av god kvalitet samt att personalen ska ha lämplig utbildning och erfaren-het (3 kap 3 § SoL). I Socialstyrelsens allmänna råd för kvalitetssystem för socialtjänsten (SOSF 2006:11) lyfts, när det gäller den innehållsliga kvaliteten, tillgänglighet, samverkan och samarbete samt handläggning och dokumentation, fram som viktiga områden att kvalitetssäkra. I föreskrifterna anges att man med tillgänglighet menar bland an-nat tillgänglighet till lokaler och byggnader, hur besök och andra kontakter organiseras samt hur information om verksamheten ges. Socialtjäns-ten är ett brett område och anpassning till vad begreppet innebär behöver göras för respektive verksamhet.

”De förstår alla situationer”

Ett arbete med att nationellt definiera kvalitets-faktorer har pågått parallellt med riktlinjearbetet. Ett antal fokusgrupper med brukare samt personal och ledningspersoner inom socialtjänst och lands-ting har genomförts för att precisera förslag till kvalitetskriterier. Dessa har senare kategoriserats som säkerhet, tillgänglighet, rådgivning, samver-kan, klient- och patientprocess, utredning och dokumentation, uppföljning, specialiserade och riktade stöd- och vårdformer samt personalfrågor. I riktlinjearbetet pekar man på vikten av att ta fram lokala kvalitetskriterier och att de nämnda katego-rierna kan användas som underlag för ett sådant arbete. Tillgänglighet har i en tidigare delstudie, vilken ligger till grund för riktlinjearbetet, ansetts vara ett särskilt viktigt område (Socialstyrelsen 2007b) eftersom klienter ansett detta vara ett bristområde. Exempel på preciseringar av kriterier för tillgänglighet ges;

Klienter och patienter och andra berörda kan dygnet runt komma i kontakt med missbruks- och beroendevården (t.ex. via telefonist, röstbrevlåda eller e-post) varvid den enskilde kontaktas senast påföljande dag.

Missbruks- eller beroendevården har, eller kan hänvisa till, en beroendemottagning eller akut som är bemannad med vårdpersonal dygnet runt.

Ett första personligt samtal för bedömning sker inom angiven tid.

Individuell vårdplan upprättas inom en angiven tid räknad från det första besöket.

Verksamheten har uppsökande verksamhet för personer med tungt missbruk.

Socialstyrelsen har efter denna sammanställning, som återfinns i bilaga till riktlinjerna, gått vidare och redovisar i rapporten ”Kvalitetsutveckling i missbruks- och bereondevård. En lägesbeskrivning av arbetet med kvalitet och vårdöverenskommelser mellan stat och kommun” (Socialstyrelsen 2008) resultaten från en enkätundersökning av hur för-utsättningarna för kvalitet inom kommuner och landsting i landet ser ut. Ett av resultaten är att insatser för personer med missbruk varierar bero-ende på kommunens befolkningsstorlek på det sätt att en lägre servicenivå noteras bland mindre kom-muner. Undantag var den initiala tillgängligheten (möjligheten till besök) som var bättre i de mindre kommunerna än i de större. Drygt 50 procent av

socialtjänstens verksamhet i Stockholm, Göteborg och Malmö har svarat att klienter kan komma i kontakt med missbruks- eller beroendevården varvid den enskilde kontaktas senast påföljande dag. För landstingens del ligger resultaten på 75 procent. De flesta kan hänvisa till en akut- eller beroendemottagning som är bemannad med vård-personal dygnet runt.

De kvalitetsområden för missbruks- och bero-endevården som nämns i socialstyrelserapporten (och ovan) är av många olika slag. En struktur som ofta används för att dela in kvalitetsområden är;

Kvalitet som förutsättning för verksamhe-1.

ten (exempelvis personalens kompetens) Processkvalitet (exempelvis tillgänglighet) 2.

Resultatkvalitet (förbättringar för den 3.

brukaren)

I socialstyrelserapporten konstateras att det brukar finnas ett stort intresse för att få information om resultatkvalitet. För att kunna utveckla möjligheten att kunna mäta resultat föreslås i rapporten att det blir tillåtet att göra kvalitetsmätningar baserade på individdata, vilket ska utredas vidare. De områden för kvalitet som används idag är framför allt inrik-tade på processerna. I rapporten förs resonemang om att sådana processdata ändå är av stort värde, bland annat eftersom de ger mindre utrymme för oklarheter, är lättare att mäta och tolka och kan ge direkta anvisningar för vad som kan behöva för-bättras. Man skulle kunna säga att den här studien, om integrerade former för vård, har fokuserat på kvalitet som förutsättning för verksamheten samt processkvalitet med stort intresse för tillgänglig-hetsfrågan och samverkan.

3.5 Samverkan – alla dessa

ord på sam…!

Avsikten är att de teorier om samverkan som pre-senterats här ska kunna vara till vägledning för att närma sig att förstå ett brukarperspektiv på integrerade former för vård samt den utvecklings-process mottagningarna befunnit sig i.

3.5.1 Begrepp

Brofästet och Järntorgsmottagningen är båda mottagningar som drivs i samverkan mellan olika

”De förstår alla situationer”

organisationer och i team. I betänkandet samt i länsstyrelsens anvisningar används begreppen

integration och samordning och i riktlinjerna

beskrivs denna typ av verksamhet som ett

sam-gående. Begreppen samverkan, integrerade och samtidiga insatser används i mottagningarnas

an-sökningar till länsstyrelsen om utvecklingsmedel.

Samverkan anses av Runo Axelsson & Susanna

Bihari Axelsson (2007) vara ett överordnat begrepp som används som samlingsbenämning för olika former av samarbete och samverkan. I det utbild-ningsmaterial som tagits fram för att underlätta implementeringen av riktlinjerna (Socialstyrelsen 2007c) används Berth Danermarks definition av samverkan från rapporten Samverkan – himmel

eller helvete? En bok om den svåra konsten att samverka (Danermark 2003);

… medvetna målinriktade handlingar som utförs tillsam-mans med andra i en klart avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syfte (Danermark 2003 sid 15).

Marie Fridolf är en av dem som har utvecklat en terminologi för olika former eller nivåer för olika begrepp (2001), vilken också används i utbild-ningsmaterialet till riktlinjerna.

Samexistens – parallellt utan att komma nära andra verksamheter

Samverkan – att verka samman parallellt

Samordning – att ordna samman personal, politik eller resurser (viss överlappning)

Samarbete – att arbeta tillsammans vilket innebär att vär-deringar och normer ändras (överlappningen har ökat) Samsyn – inne i varandras sfärer

Danermark (1999) kallar en form där två eller flera verksamheter slås samman och alla eller de flesta uppgifterna blir gemensamma för integration eller

sammansmältning.

Rebecka Arman (2008) har i en studie om ett samverkansprojekt för äldre använt och modifierat en modell efter Walter N. Leutz som visar olika ni-våer för integrering utifrån olika nini-våer eller grader. Tre möjliga nivåer beskrivs; fullständig integrering,

koordinering och länkning.

Urval, mål­

grupp Yrkesutöv­ning Genom­förande Fullständig integre­ ring Inte viktigt, förutom ett lagom flöde. Varierade be-hov kan mötas av teamets medlemmar. Multidiscipli-nära team sköter all vård och omsorg. Erbjud eller ha kontroll över den som hjälp som behövs. Koordine­

ring Filtrera vid nyckelpunkter (t.ex. utskriv-ning) för att upptäcka de som har behov

Känna till och länka samman nyckelperso-ner Underlätta övergångar mellan plat-ser, utbud och ansvarsom-råden. Skapa nya rutiner.

Länkning Inventera och vara upp-märksam på särskilda behov. Förstå och möta särskilda behov. Hänvisa/remit-tera och följa upp.

Koordinering innebär enligt Arman att man exem-pelvis utvecklar nya rutiner och riktlinjer för över-föringar mellan enheter och ansvarsområden. Den fullständiga formen för integrering uppnås genom omorganiseringar där olika kompetenser samlas under samma tak och bildar nya enheter. Genom att ta kontrollen över gemensamma resurser kan en fullständig integrerad verksamhet omdefiniera hela vården av vissa grupper med definierade behov.

Olika författare använder olika begrepp för samma saker och samma begrepp för olika saker. I den här rapporten kommer ord som samordning, samverkan, samarbete och integrering att före-komma utan att skillnader mellan begreppen ska uppfattas som väsentliga eller värderas sinsemellan. Men ett begrepp för den typen av samverkanskon-struktion som mottagningarna motsvarar behöver uttryckas inte minst för läsbarhetens skull och med ledning av de resonemang som presenterats här har jag genomgående valt begreppet integrerade former

för vård. Vilken nivå av integrering de båda

mot-tagningarna befinner sig på får studien utvisa.

3.5.2 Vikten av samverkan

Såväl i riktlinjerna som i rapporten från KPM-projektet slås fast att hälso- och sjukvården och socialtjänsten har ett gemensamt ansvar för per-soner med missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk eller somatisk sjukdom och att det är viktigt att behandlingen sker samtidigt och i samordnade former. I riktlinjerna talas om att det

”De förstår alla situationer”

ofta finns resurser såväl inom landstinget som i kommunerna och att det kan finnas anledning att diskutera hur resurserna kan föras samman. Skälet är att de skilda kompetenser som finns kan komma närmare varandra och att det medicinska och psykosociala området kan berika varandra så att en helhetssyn uppnås både i verksamheten och i förhållande till den enskilde. Missbruk och beroende är ofta komplext, detta gäller särskilt vid samsjuklighet. Gruppen har oftast mycket stora vårdbehov som kräver ett allsidigt och kompetent bemötande. Det lyfts också upp att tillgång till psy-kiatrisk kompetens för att ansvara för psypsy-kiatriska bedömningar och behandlingar ska finnas.

Betänkandet talar om att en viktig framgångs-faktor för god vård är att den är samordnad från olika huvudmän och man identifierar hinder som kan bero på uppsplittringen mellan huvudmän; avsaknad av gemensam kunskap om missbruks- och beroendevården, olika vårdideologi, olika terminologier och olika attityder. En samordnad organisation förespråkas, en organisation som bygger på individuella behov och där den enskilde inte behöver utsättas för att bollas mellan olika instanser utan helhetsansvar.

I Västra Götalands län har i den regionala utvecklingsplanen för psykiatri (Västra Götaland-regionen 2005) formulerats avgränsningar mellan socialtjänsten, psykiatrin och primärvården. Av planen framgår att socialtjänsten har det övergri-pande ansvaret för att personer kommer under vård och behandling liksom ansvaret för den sociala rehabiliteringen. Den specialiserade psykiatriska behandlingen ansvarar psykiatrin och beroendevår-den för. Planen slår fast att psykiatrin har samma ansvar för psykiatriska problem bland personer med missbruk eller beroende som för andra be-folkningsgrupper. Primärvården ska kunna erbjuda tidig intervention samt behandlingsinsatser för grupper utan allvarlig psykiatrisk problematik. Samtliga aktörer behöver samordna sina behand-lingsinsatser enligt planen. I planen står också att åtgärder kring missbruket och den psykiatriska situationen måste koordineras. Det går inte att ha synsättet att något ska behandlas först. Lika lite kan man förvänta sig att ett visst problem viker om man tar itu med något annat. Att de grundläg-gande psykosociala behoven är tillgodosedda är förutsättningar för en god behandling.

Att samverkan fått stort utrymme i alla dessa dokument; betänkandet, riktlinjerna, i rapporten från KPM-projektet och i den regionala utveck-lingsplanen, handlar om att det finns brister i samhällets förmåga att samordna sina insatser för personer med missbruks- eller beroendeproblem och samtidig psykisk ohälsa så att var och en får det stöd och den hjälp som behövs. Järntorgsmottag-ningen och Brofästet är exempel på ett sätt att lösa problemet, integration av insatser från olika håll för ungefär samma målgrupper. Det finns naturligt-vis andra vägar – exempelnaturligt-vis att genom särskilda avtal stadga om hur samarbetet/samverkan ska gå till i enskilda fall och/eller på olika organisatoriska nivåer, att föra samman verksamheter i så kallade samordningsförbund med gemensam finansiering, att inrätta case manager eller andra personer som i sin tur verkar för att insatser från olika aktörer samordnas. Men den här studien handlar alltså om former för integrerad vård genom att olika huvudmän gått samman om team vid gemensamma mottagningar.

I samverkanslitteratur förs också ofta resone-mang om samverkan som ett populärt sätt för väl-färdsstaten att lösa många olika slags problem (se exempelvis Danermark & Kullberg 1999, Forkby & Larsen 2005). Ambitionen är att finna nya or-ganisationsformer där den enskildes behov sätts i centrum. Ett sätt att beskriva de problem som ska lösas är att tala om ”stuprör” eller att ”trilla mellan stolarna”. Arman (2007) säger att metaforerna står för att de organisationer som har kommit till för att hjälpa olika grupper har alltför snäva gränser för sina ansvarsområden, en specialisering av arbets-uppgifter eller en specialisering av vilken målgrupp som verksamheten riktar sig till. En utpräglad specialisering leder till att när en person kommer till en verksamhet för hjälp kan denna organisation bistå med vissa tjänster – i ett stuprör – men inte förmedla kontakter till andra verksamheter som tillhör andra stuprör som skulle kunna tillgodose personens övriga behov. Benny Hjern (2007) är en av dem som använder begreppet ”stuprörstän-kande” och menar att ett sådant synsätt är inhu-mant och ineffektivt. Välfärdsstaten reglerar och administrerar för de medborgare som passar in i den gamla svenska modellen, säger Hjern. Sedan länge missgynnas människor av denna modell, de passar inte in, de beskrivs ha ”sammansatta