Institutionen för kvinnors och barns hälsa
Barnmorskeprogrammet
Barnmorskor som lämnat förlossningsvården
Författare
Handledare
Fanny Östman
Margareta Johansson
Sofie Gustafsson
Examinator
Examensarbete i Reproduktiv hälsa 15 hp
Cecilia Ekéus
2019
ABSTRACT
Background: Pregnancy and childbirth is a natural process in which the midwife is the
primary care provider. Research show that prospective parents benefit from being supported by a midwife during childbirth. However, the birth clinics in Sweden are understaffed. Midwives leave and this is probably due the prevailing working environment.
Aim: The aim of the study was to examine midwives' thoughts and experiences regarding
reasons why they left their profession as a midwife in childbirth care. Another aim was to investigate which factors could help them return to childbirth care.
Methods: The study had a qualitative approach in which nine informants were interviewed
based on a semi-structured interview guide. The informants were all midwives who all worked in childbirth care but who subsequently left. Data was analysed by a qualitative content analysis.
Results: Two themes were made clear: "Midwives negative thoughts and experiences of work at the maternity ward" and "If midwives themselves had to dictate their conditions". The working climate, low staffing, stress and changes in the midwife's professional role contribute to midwives leaving. Midwives lack options, such as caseload-midwifery and flexible
schedules with the chance to recover properly. Midwives also lack development opportunities in their own field of work.
Conclusions: The midwives have experienced that childbirth care has changed and how low
staffing, a tough working climate and organisational problems caused burnout and sick leave. Midwives want more flexible schedules and greater opportunities for development in the field of competence. The midwives also want, both for themselves and for the women they care for, midwife-led clinics, caseload midwifery and state-funded home delivery to increase freedom of choice.
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Graviditet och förlossning är en naturlig process i vilken barnmorskan är den
primära vårdgivaren. Forskning visar att blivande föräldrar gynnas av att få stöd av en barnmorska under barnafödandet men förlossningsklinikerna i Sverige är underbemannade. Barnmorskor lämnar och det beror troligtvis på den rådande arbetsmiljön.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka barnmorskors tankar och upplevelser kring varför
de lämnat sitt yrke som barnmorska inom förlossningsvården. Ett ytterligare syfte var att undersöka vilka faktorer som skulle kunna medverka till att de återvänder till
förlossningsvården.
Metod: Studien hade en kvalitativ ansats. Nio informanter intervjuades utifrån en
semistrukturerad intervjuguide. Informanterna var alla barnmorskor som alla arbetat inom förlossningsvården men som sedermera lämnat. Data analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Två teman tydliggjordes: ” Barnmorskors negativa tankar och upplevelser av förlossningsvården” och ”Om barnmorskor själva fick diktera sina villkor”. Arbetsklimatet, låg bemanning, stress och förändringar i barnmorskans yrkesroll bidrog till att barnmorskor lämnar. Barnmorskor saknar valmöjligheter, exempelvis caseload-midwifery och flexibla scheman med chans till adekvat återhämtning. Barnmorskor saknar också
utvecklingsmöjligheter inom kompetensområdet.
Slutsats: Barnmorskorna har upplevt att förlossningsvården förändrats – medikaliserats och
hur låg bemanning, ett tufft arbetsklimat samt organisatoriska problem föranlett utbrändhet och sjukskrivningar. Barnmorskorna önskar mer flexibla scheman och större möjligheter till utveckling inom kompetensområdet. Barnmorskorna önskar också, både för sig själva och för de födande kvinnorna, barnmorskeledda kliniker, caseload-modell och statligt finansierade hemförlossningar för att öka valfriheten.
BAKGRUND ... 1
Blivande föräldrars behov av stöd och vård under barnafödandet ... 1
Att arbeta som förlossningsbarnmorska ... 2
Barnmorskors arbetsvillkor/arbetsförhållanden/arbetsmiljö ... 3
Förlossningsbarnmorskors upplevda hälsa ... 4
Teoretisk referensram – den goda och professionella barnmorskan ... 5
Problemformulering ... 6 Syfte ... 6 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 7 Tillvägagångssätt ... 7 Datainsamlingsmetod ... 8
Bearbetning och analys ... 8
Forskningsetiska överväganden ... 9
RESULTAT ... 10
Barnmorskors negativa tankar och upplevelser av förlossningsvården ... 11
En ogynnsam arbetsmiljö ... 11
Ledningsproblem ... 12
En bristande bemanning ... 12
Känslan av att inte räcka till ... 13
Ökad medikalisering ... 14
Om barnmorskor själva fick diktera sina villkor ... 15
Att påverka sina arbetstider och arbetsuppgifter ... 15
Att få möjlighet till vidareutbildning ... 17
Tillgång till att arbeta inom olika vårdformer ... 18
DISKUSSION ... 19
Resultatdiskussion ... 19
Barnmorskors negativa tankar och upplevelser av förlossningsvården ... 19
En ogynnsam arbetsmiljö ... 19
Ledningsproblem ... 20
En bristande bemanning ... 20
Känslan av att inte räcka till ... 21
Ökad medikalisering ... 21
Om barnmorskor själva fick diktera sina villkor ... 22
Att påverka sina arbetstider och arbetsuppgifter ... 22
Möjlighet till vidareutbildning ... 23
Tillgång till att arbeta inom olika vårdformer ... 23
Metoddiskussion ... 24 Giltighet ... 25 Tillförlitlighet ... 25 Överförbarhet ... 26 SLUTSATS ... 27 REFERENSER ... 28 BILAGOR ... 33 Bilaga 1 – Intervjuguide ... 33 Bilaga 2 - Informationsbrev ... 34
BAKGRUND
Blivande föräldrars behov av stöd och vård under barnafödandet
Historiskt har kvinnor under graviditet och förlossning vårdats av andra kvinnor(Larsson, Aldegarmann & Aarts, 2007). Födseln av ett barn är en ängslig tid för nya föräldrar. Ford et al. (2009) beskriver att kvinnor lägger stor tillit till det stöd som barnmorskan kan ge i syfte att hjälpa dem under födelseprocessen. Att få vård och stöd av en barnmorska är kärnan i kvinnors positiva förlossningsupplevelser. Det är en stor förändring att bli förälder och de första stegen in i föräldraskapet sker under graviditeten (Fenwick., et al 2007). De allra flesta kvinnor har med sig minst en stödjande person till förlossningen, ofta en partner som kan vara osäker och känna rädsla inför förlossningen som därför också är i behov av stöd (Jepsen, Mark, Foureur, Nohr & Sorensen, 2016). En kvalitativ intervjustudie från Nya Zeeland, om förstagångsföräldrars tankar om relationen till barnmorskan eller läkaren, visar att en god relation till vårdgivaren är viktigt för föräldrarna. Det framgår också att föräldrarna ibland upplever konflikter mellan barnmorskor och läkare gällande handläggning av förlossningen (Howarth, Swain, Gareth & Treharne, 2012). Blivande föräldrar värderar och gynnas av att få stöd av en barnmorska under barnafödandet. Föräldrar behöver emotionellt och proffesionellt stöd genom graviditeten, förlossningen och i det blivande föräldraskapet (Bohren, Hofmeyr, Sakala, Fukuzawa & Cuthbert, 2017).
Kvinnor är mer nöjda med vården under graviditeten och förlossningen om det är en
barnmorska som är ansvarig jämfört med kvinnor som bor i länder där det oftast är läkare som är den primära vårdgivaren för gravida kvinnor. Att få vård av en barnmorska leder också till färre medicinska interventioner och är minst lika säkert som vård av läkare vid normala lågriskgraviditeter. Stöd och känsla av kontroll minskar risken för posttraumatiska symtom hos kvinnor med tidigare traumatiska förlossningsavdelning visar en prospektiv
tvärsnittsstudie (Ford & Ayers, 2009). En annan studie visar att kvinnor med
förlossningsrädsla är mer tillfreds med sin förlossning om de får kontinuerligt stöd av en barnmorska. Stöd under förlossningen kan också leda till minskad risk för operativa
förlossningar, mindre behov av medicinsk smärtlindring och mindre risk för låg Apgar samt en minskad risk för postpartumdepression. Apgar är ett instrument som används för att bedöma nyfödda barns vitalitet (Hodnett, 2007).
Att arbeta som förlossningsbarnmorska
Under tidigare delen av 1900-talet födde de flesta kvinnor i det egna hemmet med stöd av en barnmorska som arbetade självständigt med begränsade verktyg. Förlossningsvården har förändrats de senaste decennierna och de tidigare små barnmorskeledda förlossningskliniker har stängts på grund av en oro för patientsäkerheten. I dag föder majoriteten av alla kvinnor i Sverige sina barn på sjukhus.
Barnmorskeprofessionen är skyddad enligt patientsäkerhetslagen, vilket innebär att det krävs en legitimation för att få utöva yrket. Kompetensområdet innefattar reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa i vilka etiskt förhållningssätt och evidens ska prägla samtliga (Socialstyrelsen, 2018). Barnmorskor i Sverige har länge haft en stark position i förlossningsvården och de spelar en viktig roll för kvinnor genom hela livscykeln. För att bli barnmorska krävs en sjuksköterskeexamen som erfodras efter tre år av universitetsstudier samt en vidareutbildning i sexuell och reproduktiv hälsa vilken omfattar ytterligare universitetsstudier under ett och ett halvt år.
Graviditet och förlossning är en naturlig process i vilken barnmorskor är den primära vårdgivaren. Mödrahälsovården i Sverige är gratis och den gravida kvinnan träffar oftast samma barnmorska under hela graviditeten fram till förlossningen där en
förlossningsbarnmorska tar över. Om den gravida kvinnan är frisk och förväntas ha en normal förlossningen är det en barnmorska som är ansvarig under graviditeten och förlossningen. Barnmorskor samarbetar med obstetriker som är medicinskt ansvariga för gravida kvinnor med sjukdomar som kan påverka graviditeten och förlossningen samt där det finns stora risker för kvinnan och fostret (Thomas, 2009).
Barnmorskor som arbetar inom förlossningsvården ställs inför större utmaningar med avancerad teknisk utrustning och samarbete med andra yrkesprofessioner. Erfarna
barnmorskor upplever att det har skett en ombildning av yrkesrollen inom förlossningsvården. Delar av barnmorskans ansvar och arbetsuppgifter har övertagits av undersköterskor och läkare. På grund av det samt den ökade användningen av tekniska hjälpmedel, fler interventioner och den rådande arbetsmiljön leder till en minskning av barnmorskans
beslutanderätt och ansvar. Samtidigt uppger barnmorskorna att professionen stärkts eftersom att barnmorskor nu forskar mer vilket leder till ett ökat självförtroende i diskussioner med läkare (Larsson., et al 2007). En kvalitativ intervjustudie gällande kvinnors erfarenheter av
framför en vaginal förlossning med åtskilliga medicinska interventioner. Begreppet medikalisering innebär en tendens av att göra annars normala kroppsliga processer och
tillstånd patologiska. En medikaliserad förlossning är, till skillnad från en naturlig förlossning, ett tillstånd med behandlingsmöjligheter istället för en naturlig process (Shaw, 2013).
Sandall, Devane, Soltani, Hatem och Gates (2010) menar att barnmorskeledda kliniker och färre medicinska interventioner leder till en säkrare förlossningsvård. Ett sådant arbetssätt leder till en minskning av instrumentell förlossning med 14%. Kontinuerligt stöd är kärnan i barnmorskeledda förlossningskliniker och främjar chansen för en spontan vaginal förlossning och således en minskad risk för kejsarsnitt.
Barnmorskors arbetsvillkor/arbetsförhållanden/arbetsmiljö
Enligt Socialstyrelsen (2017) så är efterfrågan på barnmorskor större än tillgången, femton landsting har uppgett att det råder brist på barnmorskor och framförallt erfarna barnmorskor. I Sverige finns det, enligt Socialstyrelsen (2017) cirka 8400 legitimerade barnmorskor.
Förlossningsklinikerna i Sverige är underbemannade och lärosäten som erbjuder
barnmorskeutbildning ser en minskning i antalet sökanden och det är färre som examineras. Sverige är i linje med hur det ser ut internationellt med en profession som till den stora majoriteten är kvinnor där många arbetar deltid som således leder till en lägre bemanning. En annan faktor är stora pensionsavgångar likväl som en flykt till primärvården (Carolan & Hodnett, 2009). I Sverige, likt som i Kanada och Australien, har många mindre
förlossningskliniker i mindre orter stängts ner senaste decenniet och förlossningsvården precis som sjukvården har centraliserats. Detta leder till att barnmorskor tvingas lämna sina jobb på mindre förlossningskliniker men väljer istället andra arbetsplatser inom samma geografiska område, ofta inom primärvården (Yates, Kelly och Fischer 2011). Barnmorskor som upplever en hög arbetsbelastning, begränsat stöd från kollegor och låg klinisk självbestämmanderätt samt låg bemanning riskerar ett sämre psykisk mående (Craemer & Hunter, 2018).
En australiensisk studie visade att 47% av barnmorskorna funderar på att byta jobb inom fem år. Samma studie visar också att 65% av de barnmorskor som funderar på att byta jobb samtidigt funderar på att lämna professionen helt (Pugh, Twigg, Martin och Rai 2013). En annan studie visar liknande resulat, att 30% av barnmorskor funderar på att lämna sitt arbete och en 20% funderar på att lämna professionen helt. Dock visar studien att enbart 9% av barnmorskorna faktiskt lämnar sina arbeten inom ett år (Jarosova et al, 2016).
I en svensk studie av Hildingsson och Fenwick (2015), gällande barnmorskors uppfattning om arbetsmiljön, fann man att barnmorskor som arbetar inom primärvården skattar sin
arbetsmiljö som mer fördelaktig än de som arbetar på sjukhus. Samtidigt visar resultaten att barnmorskor som arbetar på mindre förlossningskliniker är mer nöjda med arbetsmiljön än de som arbetar på större kliniker. I en prospektiv kohort-studie från Nederländerna, om hur nöjda barnmorskor i primärvården är med sitt jobb, visar att de flesta barnmorskorna är mycket nöjda med sitt jobb. De är framförallt nöjda med flexibiliteten i arbetet, samarbetet mellan professioner och utvecklingsmöjligheterna. Nederländerna har, likt i Sverige, problem med att barnmorskor lämnar sjukhuset för arbete i primärvården (Warmelink et al., 2014).
Liknande resultat visar Yoshida och Sandall (2012) i en studie att barnmorskor som arbetade inom primärvården är mer tillfreds på sina arbetsplatser jämfört med barnmorskor som arbetade på sjukhus. Primärvårdsbarnmorskor uppgav även att de upplever att arbetet är mer självständigt och att de hade mer kontroll. Faktorer som bidrar till att barnmorskor trivs och stannar inom yrket är kontakten och vården med de gravida kvinnorna och de nyfödda barnen samt att de får en känsla av de gjort skillnad gentemot dem.
Förlossningsbarnmorskors upplevda hälsa
Hildingsson, Westlund & Wiklund (2013) studie om utbrändhet bland svenska barnmorskor visar att en tredjedel av informanterna skattar högt på den mätskala som användes för att mäta nivåer av utbrändhet. Den största orsaken till att barnmorskorna känner symtom på utbrändhet är brist på personal, resurser och en stressig arbetsmiljö. I denna studie framgår också att prevalensen av utbrändhet minskar vid högre ålder, de högsta nivåerna av utbrändhet fanns bland de yngre och mindre erfarna barnmorskorna.
Att jobba som barnmorska på sjukhus och jobba skiftarbete kan också relateras till
utbrändhet. En tredjedel av barnmorskorna i studien har funderat på att lämna yrket. Detta beror på, precis som vid utbrändhet som tidigare nämnt brist på personal, resurser och höga stressnivåer. Liknande resultat har också presenterats i en norsk studie. Men i den fann man att skiftarbete, arbetstider och arbetsfördelning påverkade mindre när det gäller utbrändhet än vad det gör i Sverige. Resultatet visar att omorganisation av verksamheten kan bidra till utbrändhetssymtom bland barnmorskorna. Barnmorskor som har varit sjukskrivna under de senaste tre månaderna hade högre nivåer av utbrändhet på mätskalan (Henriksen och Lukasse 2016).
I en studie från Australien om prevalens av utbrändhet, depression, ångest och stress bland barnmorskor visar resultat också en hög prevalens av utbrändhet. 20 procent av informanterna rapporterade symtom som depression, stress och ångest (Creedy, Sidebotham, Gamble, Pallant och Fenwick 2017).
Flera studier visar att barnmorskor som arbetar på sjukhus löper större risk för utbrändhet än barnmorskor som arbetar enligt caseload-modell. I en studie rapporterade barnmorskor som arbetar på sjukhus och enligt den standardiserade vårdmodellen högre nivåer av utbrändhet än vad barnmorskor som jobbar med caseload gör (Jepsen, Juul, Foureur, Elgaard, Sørensen, Aagaard Nøhr, 2017). En australiensisk studie visar också att barnmorskor som arbetar med caseload-modell har lägre nivåer av utbrändhet än barnmorskor som arbetar enligt den
standardiserade vårdmodellen. De undersökte också tillfredsställelse i arbetet och där visar det sig att caseloadbarnmorskorna trivs bättre med sitt arbete än standardbarnmorskorna (Newton, Mclachlan, Willis, Forster, 2014). Fenwick, Lubomski, Creedy & Sidebothams (2017) studie visar också att barnmorskor som arbetar med caseload har en lägre nivå av utbrändhet på en framtagen mätskala. Faktorer som bidrar till att de mår bra på sin arbetsplats är att det finns en flexibilitet, i både arbetstider och i själva arbetet, samt att de har en känsla av autonomi.
Barnmorskor som arbetar inom förlossningsvården utsätts för stressorer från olika håll. Arbetet är oförutsägbart och låg bemanning och hög arbetsbelastning kan leda till att en hög andel av förlossningsbarnmorskor upplever stor stress på sina arbetsplatser (Knezevic., et al 2009). En överhängande majoritet av barnmorskor beskriver att de upplevt traumatiska händelser i sitt arbete. Exempel på traumatiska händelser är akuta situationer som leder till permanenta skador eller dödsfall (Cohen, Leykin, Golan-Hadari & Lahadi, 2017). En deskriptiv intervjustudie om barnmorskors upplevelser av traumatiska förlossningar berättar barnmorskor att de upplever emotionell stress på grund av de traumatiska förlossningar som de varit med om (Rice & Warland, 2012).
Teoretisk referensram – den goda och professionella barnmorskan
Halldorsdottir och Karlsdottir (2011) menar, i den fenomenologiska teori om den goda barnmorskans professionalism, att fem principiella faktorer likvärdigt samverkar i barnmorskans professionalism. Dessa fem faktorer är; god professionell omvårdnad, kompetens och kunskap, interaktion och partnerskap samt barnmorskans personliga och professionella utveckling. Barnmorskan ska ha god kunskap och kompetens för att kunna
säkerställa en säker vård för den gravida kvinnan. Barnmorskan ska kommunicera med den födande kvinnan på ett sätt som stärker hennes självförtroende i födelseprocessen.
Halldorsdottir och Karlsdottir (2011) beskriver den ovan nämnda teorin som ett framgångsrikt sätt att beskriva barnmorskans professionella roll. Ett yrke som kräver stor kunskap som erfodras under barnmorskeutbildningen för att sedan utvecklas genom erfarenhet och fortbildning. Att vara barnmorska innebär att ingå i en profession, en skyddad titel, med specifik kunskap i vilken barnmorskan är ägaren av den kunskapen. Födande kvinnor har rätt till en barnmorska, en barnmorska som är närvarande och kan ge individualiserad vård i födelseprocessen. Födande kvinnor som känner sig trygga och stöttade behöver mindre medicinska interventioner och smärtlindring. Kontinuerligt stöd ökar chansen för en spontan vaginal förlossning samt en god förlossningsupplevelse. När barnmorskor lämnar
förlossningsvården leder det till en försvagning av kompetensen på arbetsplatsen samt innebär en minskad trygghet för de födande kvinnorna.
Problemformulering
Eftersom att efterfrågan på barnmorskor är större än tillgången samt att det framförallt är erfarna barnmorskor som saknas riskerar kompetensen att försvagas inom barnmorskeyrket. Var tredje barnmorska funderar på att lämna professionen och det är primärt förlossningsvården som tappar flest barnmorskor vilket leder till att de födande kvinnorna inte får det stöd de behöver. Anledningen är sannolikt relaterad till arbetsmiljön. Detta leder dessutom till att färre ansöker in till barnmorskeutbildningar. Det är därför värdefullt att undersöka vilka upplevelser barnmorskor som lämnat förlossningsvården har samt hur det påverkar deras syn på att eventuellt återvända till förlossningsvården.
Syfte
Syftet med föreliggande studie var att undersöka barnmorskors tankar och upplevelser kring varför de lämnat sitt yrke som barnmorska inom förlossningsvården. Ett ytterligare syfte var att undersöka vilka faktorer som skulle kunna medverka till att de återvänder till
METOD
DesignStudien är en kvalitativ intervjustudie med en deskriptiv design. Kvalitativ metod valdes för att få inblick i barnmorskornas unika och subjektiva upplevelser. En deskriptiv studiedesign valdes för att få en djupare förståelse och inblick i ett fenomen som tidigare har studerats. (Polit & Beck, 2010).
Urval
Ett icke-randomiserat bekvämlighetsurval tillämpades för att förenkla
datainsamlingsprocessen och därmed säkerställa att studien fick tillräcklig många informanter (Henricsson & Billhult, 2012). Inklusionskriterier för att delta i studien var att vara
legitimerad barnmorska som tidigare arbetat inom förlossningsvården men som lämnat för en annan arbetsplats alternativt lämnat professionen helt. Ett ytterligare inklusionskriterie var att tala svenska. Det slutliga urvalet bestod av nio legitimerade barnmorskor.
Tillvägagångssätt
Under våren 2019 kontaktades administratörer för Facebookgruppen ”Barnmorska-aktuellt och intressant”, för att få dela information om studien inom gruppen. Denna grupp på Facebook är till för legitimerade barnmorskor samt barnmorskestudenter. Gruppen hade den andra maj 2019 5368 medlemmar. Ett meddelande skickades först till en av administratörerna med information om studiens syfte, efter uteblivet svar skickades ett meddelande till tre andra administratörer för gruppen. Informationsbrevet (bilaga 1) skickades till den administratör av gruppen som först hade svarat på förfrågan som sedan godkände det och delade det i gruppen. I informationbrevet finns information om studiens syfte, tillvägagångssätt samt
kontaktuppgifter. Det var 17 barnmorskor som besvarade förfrågan om deltagande i studien. Alla barnmorskor uppfyllde inklusionskriterierna och fick informationsbrev och förslag på en tid för intervju. Två barnmorskor svarade inte på intervjuförfrågan, två kunde inte inom tidsramen, två drog sig ur studien på grund av sjukdom och utlandsvistelse. Två kontaktades inte på grund av tidsbrist. Nio barnmorskor i åldrarna 35 till 64 intervjuades under april månad via telefon under en tvåveckorsperiod. Samtliga intervjuer ljudinspelades. Tiden för
intervjuerna var mellan tio till 42 minuter. Efter genomförda intervjuer transkriberades dessa ordagrant, detta för att kunna urskilja nyanser och pauser i materialet (Danielsson, 2012).
Datainsamlingsmetod
All data samlades in genom individuella semi-strukturerade intervjuer, vilka dirigerades utifrån nio förutbestämda frågor från en intervjuguide (bilaga 1) som framställts. Utöver fem demografiska frågor utformades intervjuguiden av fyra öppna frågor som syftade till att underlätta för informanten att själv åskådliggöra det hen tyckte var viktigt samt att underlätta för att anpassningsbara följdfrågor utifrån svaren (Kvale & Brinkmann, 2011).
En pilotintervju gjorde för att testa att frågorna underlättade informanterna att ge en djupare beskrivning av fenomenet. Pilotintervjun inkluderades sedan i studien eftersom att den besvarade studiens syfte (Danielsson, 2012).
Bearbetning och analys
Den insamlade datan analyserades med hjälp av innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004). Efter transkribering av intervjuer lästes texterna igenom noggrant flera gånger för att få en uppfattning om helheten. Delar av datan som motsvarade studiens syfte plockades ut och bildade meningsbärande enheter. Dessa enheter genomgick sedan en kondensering vilket gör att texten blir kortare men dess innehåll behålls. De som hade liknande innehåll kodades med ett eller flera ord. De kodade enheterna blev sedan jämförda, både för att se likheter och skillnader och blev sedan uppdelade. De koder som var liknande kunde sedan grupperas ihop och teman och kategorier kunde således urskiljas. Enligt
Graneheim & Lundman (2004) får data passa in i flera teman eller kategorier. Under analysen har en latent innehållsanalys använts. Med latent innehållsanalys menas att det görs en
djupare tolkning av texten, och det fokuseras på underliggande meningar. Exempel på
processen från en meningsbärande enhet till ett tema visas i tabell 1 (Graneheim & Lundman, 2004).
Tabell 1: Exempel på innehållsanalys
Meningsbärande enhet
Kondenserad meningsenhet
Kod Kategori Tema
det är också det blir mer läkarstyrt…jag var på en normal avdelning och vi rondade alla
patienter oavsett om de var friska och allt var normalt..man tappar ju…det är det här med
barnmorskans ansvar och
kompetensområde…i nget ont om läkarna men vi behöver ju inte ronda friska
okomplicerade graviditeter...de ska ju vi sköta..(I 8)
Det blir mer läkarstyrt. Rondar även patienter som ska vara barnmorskans ansvar. Barnmorskan förlorar en del i kompetensområd et. Läkarstyrt, barnmorskans kompetensområ de och ansvar försvinner En ökad medikaliseri ng Barnmorskors negativa tankar och upplevelser av förlossningsvård en Forskningsetiska överväganden
Grundbegreppen för forskningsetik är enligt Vetenskapsrådet (2012) uppdelade i fyra
huvudkategorier och benämns som: Samtyckeskravet, konfidentialitetskravet, nyttjandekravet och informationskravet. Med hjälp av dessa riktlinjer har etiska överväganden tagits i
beaktande i studien. Informanterna tillfrågades om de ville medverka i studien och därmed ge sitt samtycke. Att medverka i studien var frivilligt och informanten kunde avbryta sin
medverkan när som helst under processen och allt material som samlades in användes enbart i forskningskontext. Alla personuppgifter förfarades med största möjliga konfidentialitet. Informanterna i studien tilldelades ett informationsbrev med information om det som nämnts ovan samt syftet med studien och hur data kommer samlas in och hanteras.
Det fanns en risk för bristande konfidentialitet i studien relaterat till den ringa urvalsgrupp som studien har, där informanternas identiteter potentiellt skulle kunna avslöjas. För att förhindra detta avidentifierades informanterna samt att allt material enbart var tillgängligt för författare och handledare. Om en informant önskade att en del eller delar av intervjumaterialet
inte skulle publiceras, oavsett var i studieprocessen, respekterades det trots att det kunde leda till ett mindre material, dock var det ingen informant som önskade det i denna studie. All information redogjordes i det informationsbrev som informanterna erhöll inför
intervjutillfället. Vetenskapsrådets (2012) riktlinjer följdes för att skydda informanterna.
RESULTAT
Det var en stor demografisk variation mellan de nio informanterna i studien. Den yngsta informanten var 35 år och den äldsta 64 år och den som hade arbetat längst som barnmorska hade jobbat i 31 år medan en informant hade arbetat i ett år. Beträffande erfarenhet på förlossningen hade en barnmorska arbetat i fem veckor och den som arbetat längst hade arbetat 20 år. Samtliga informanter talade svenska och hade arbetat i olika delar av Sverige. Utifrån den kvalitativa innehållsanalysen tydliggjordes två teman. Det första temat namngavs ”Barnmorskors negativa tankar och upplevelser av förlossningsvården” och det andra ”Om barnmorskorna själva fick diktera sina villkor” med åtta kategorier. Tema och kategorier presenteras i tabell 2.
Tabell 2: Teman och kategorier
Teman Kategorier
Barnmorskors negativa tankar och upplevelser av förlossningsvården
En ogynnsam arbetsmiljö Ledningsproblem En bristande bemanning Känslan av att inte räcka till
En ökad medikalisering
Om barnmorskorna själva fick diktera sina villkor
Att påverka sina arbetstider och arbetsuppgifter
Att få möjlighet till vidareutbildning Tillgång till att arbeta inom olika
Barnmorskors negativa tankar och upplevelser av förlossningsvården
En ogynnsam arbetsmiljö
Barnmorskorna har beskrivit arbetsmiljön på förlossningsavdelningarna som ogynnsam. I samtliga intervjuer framkom det att de anser förlossningen vara en tuff arbetsplats där det oftast var en hög arbetsbelastning med mycket patienter. Förlossningsavdelningen är en oförutsägbar arbetsplats där miljön kan förändras snabbt. Den höga arbetsbelastningen medförde för de nyare barnmorskorna att de inte fick det stöd av de seniora barnmorskorna som de hade behövt och för de mer erfarna ledde detta till att de blev stressade över att hinna med att stötta de nyare kollegorna. Detta ledde till sämre kollegiala relationer.
Arbetsmiljön har av vissa av barnmorskorna beskrivits som en fabrik, att det måste finnas ett flöde för att kunna frigöra förlossningsrum för nästa som ska föda barn. Detta bidrog till stress för barnmorskorna, att de måste skynda på arbetet som ska göras efter att barnet är fött och att de då inte kände att de födande fick en bra kvalitet på vården.
”hårt klimat och hård press men [sjukhus] är ju en av Sveriges största förlossningsklinik, det är en fabrik…det är en in en ut…de sticker in huvudet och frågar ”när kan hon gå till BB”…
ja placentan har inte kommit än och jag måste sy och jag vet inte om det kommer blöda till…”okej men det är jättemånga på gång”… det är ju att hela tiden vara så stressad..jag
måste få ut de här för jag måste ta in nästa”(Barnmorska 3)
”Jag är ganska stresstålig vad det gäller att ha mycket att göra men jag tror det var det som fick mig att bli sjuk. Att ehm..jag inte kände att jag kunde ta mig ur det här ekorrhjulet utan
att det var…det snurrade bara fortare, man förväntades göra mer”(Barnmorska 7)
Arbetsklimatet och stämningen mellan kollegorna beskrevs som en del av att arbetsmiljön hade försämrats. De nyare barnmorskorna har inte alltid fått ett bra bemötande av de mer erfarna gällande när de har behövt stöttning. Allmänt sett framkom det att det var tuffare stämning mellan kollegor och att de inte har någon tid för reflektion tillsammans för att kunna ventilera. Stressen kring arbetet beskrevs som den främsta orsaken till detta samt en rådande kultur. Vissa har beskrivit att det berodde på omorganisation av verksamheten.
En del av barnmorskorna blev sjukskrivna på grund av utbrändhet. Orsaken till utbrändheten var till stor del den höga arbetsbelastningen samt ett hårdare arbetsklimat.
”i slutet på juli början av augusti sådär. Och sen när då alla kommer tillbaka då slappnar man av litegrann och då kände jag hur trött jag var. Och då behövde jag… då blev jag sjukskriven utan att jag ville det egentligen.. men när jag blev sjukskriven helt då kände jag..
oj vad trött jag var!”(Barnmorska 6)
Ledningsproblem
Det har beskrivits en missnöjdhet kring ledningen på sjukhusen, både första linjens chefer och högra uppsatta chefer. Orsakerna var flera, men framförallt missnöjdhet kring hur ledningen har hanterat en större omorganisation av verksamheten, och då ej varit lyhörd till personalens åsikter eller ej haft tillräckligt god planering för personalen kring denna omorganisation. En del har beskrivit en besvikelse kring att inte fått tillräckligt med stöd från chefer och att de inte har varit intresserade i sin personals mående. Andra menar att det rentav har skett trakasserier från ledningen. Det påpekades också att de upplevde att chefer fick ha kvar sin position för länge även om arbetsplatsen inte fungerade optimalt. Det framkom också att det fanns ett missnöje kring lönen, även om lönen inte var en direkt orsak till att de sa upp sig.
”Och jag jobbar, jag tar massa extrapass och jag är engagerad och jag är liksom att jag känner att jag bidrar med någonting. Den dagen du blir sjukskriven och det här händer …det
finns ingen som bryr sig om dig. Cheferna hälsar nästan inte på dig, ehm…de kollar inte av hur går det här då liksom, inte ett dugg. Och det här är inte bara i min situation utan jag vet
att det är så för många. Så någonting finns som finns som är ett systemfel i chefernas roll (Barnmorska 6)
”Ja så att det är tråkigt det där...att inte ledningen bryr sig och att det går att göra och att de inte tog åt sig av arbetsmiljöverket och det här” (Barnmorska 1)
En bristande bemanning
arbetspass och det var inte sällan de var tvungna att arbeta extrapass. En allmän stress på arbetsplatsen kring personal och bemanning ledde till en känsla av anonymitet. Att de bara var ett huvud att fylla en tom plats på schemat och att chefer inte brydde sig om vem som fyllde den platsen bara personen hade en legitimation. Att det inte spelade någon roll om vad man hade för kompetens eller erfarenhet bara de hade tillräckligt många. Detta menade barnmorskorna bidrog till att de inte kunde utvecklas som barnmorskor.
”När jag började 2012 hade de haft väldigt skör bemanning…ehm..med ja brist på barnmorskor då och mycket att personalen hade fått jobba jättemycket extrapass och
dubbelpass och det märktes att de hade inte hade haft någon återhämtning riktigt”(Barnmorska 9)
”då en del psykiskt kopplat till jobbet och då helt enkelt så kom jag väl fram till att jag kände att jag hade så lite manöverutrymme…som barnmorska..jag kände mig så mycket som en som
en pusselbit eller en bricka i ett spel liksom som att man inte sågs som en individ” (Barnmorska 5 )
Informanterna menar att denna känsla gjorde att de inte kände sig sedda eller uppskattade och framförallt utbytbara. De menade också att när de sedan slutade sin anställning så var
ledningen inte intresserad av varför de slutade, detta bidrog också till känslan av anonymitet och inte uppskattade för sin kompetens.
” det här med att bara vara någon på den där jävla plinarlistan som det hette förr i varje fall. Det var ganska .. alltså det var ju ingen känsla av sammanhang direkt, man bara var ett
huvud, det spelar ingen roll vems huvud det var men det var någon” (Barnmorska 2) Känslan av att inte räcka till
En av anledningarna till att barnmorskorna valde att sluta arbeta inom förlossningsvården var att de inte kände att de kunde vara den sorts barnmorska som de hade tänkt från början och flera har beskrivit en sorg kring detta för att deras dröm har varit att jobba inom
förlossningsvården. Det framkom ett missnöje med hur vården kring förlossning var upplagd och att det var brister i den, att det inte kunde ge individualiserad vård och kontinuerligt stöd i den utsträckning som de skulle vilja. De har beskrivit hur stressande det var att ha flera födande samtidigt som man måste springa emellan.
Jag vill inte så här backa ur från ett rum där det är en gråtande kvinna som ber mig att inte gå…för att jag måste in till nästa rum för där har jag en dålig kurva liksom..så att nej det tärde för mycket på mig och det är det har också mycket att göra med hur man är liksom..jag jag vill inte jobba så…jag ville inte behöva liksom…jag ville ge allt den födande som jag har
liksom…jag vill kunna vara hela hela tiden om hon behöver det liksom(Barnmorska 3)
Detta menade barnmorskorna påverkade inte bara de födande utan detta ledde till känslor som stress och dåligt samvete över att inte kunna vara närvarande så ofta som de skulle velat. Det framgick att ett sätt att hantera detta var att börja skärma av sig känslomässigt för att kvinnorna inte skulle binda upp sig för mycket kring att ha en barnmorska som var
närvarande. Vissa menade att vården som struktur med flera födande per barnmorska inte gav de utrymme att utvecklas som barnmorskor.
”Kontinuerligt stöd och jag brann för det och så kände jag att jag hade börjat bli…jag tänkte så här när jag gick in till en kvinna ”jag ska inte binda upp mig för mycket…jag ska inte liksom binda upp mig för mycket känslomässigt” eller hon ska inte binda upp sig för mycket i
mig för jag kommer ändå inte kunna vara här inne så mycket för jag kommer behöva gå ut och ta en patient till …jag märkte att jag började stänga av känslomässigt och bara så…och
jag kände ”jag blir ju inte bättre””(Barnmorska 5) .
Ökad medikalisering
Barnmorskorna har beskrivit att de anser att de förlorat en del av deras ansvarsområde som är den normala graviditeten och förlossningen. Några av barnmorskorna nämnde att
förlossningsvården har blivit mer medikaliserad, att det är mycket mer övervakning än vad det var förr, samt att det görs fler interventioner som enligt dem inte har funnits indikation för. Det har blivit en stress kring att förlossningen ska gå framåt, och detta är delvis påverkat av att det är många födande patienter och att man måste ha ett flöde in och ut.
”Fast allt gick ju bra..det har gått bra och hon har öppnat sig men inte så mycket som de vill på fabriken…de får ju inte ens en chans[…] alltså speciellt förstföderskor inte få en chans att föda naturligt utan att det ska in och petas och interventioner direkt[ …]lite mycket petande
Barnmorskorna menade att läkarna får styra mer och mer på förlossningen, och således känner de att de tappar sitt ansvarsområde som är den friska gravida kvinnan och normal förlossning. Vissa menar också att det är de som ibland gör att det blir komplicerat genom att göra interventioner och att skynda på det naturliga förloppet. Några har beskrivit det som att det har blivit patologiskt att föda barn, att det inte längre är ett normalt tillstånd att vara gravid. Det framkom att på flera avdelningar måste de ronda patienter med läkarna som inte tillhör läkarnas ansvarsområde. Läkarna har ansvar för komplicerade graviditeter och förlossningar.
”det är också det blir mer läkarstyrt…jag var på en normal avdelning och vi rondade alla patienter oavsett om de var friska och allt var normalt..man tappar ju…det är det här med barnmorskans ansvar och kompetensområde…inget ont om läkarna men vi behöver ju inte
ronda friska okomplicerade graviditeter...de ska ju vi sköta..”(Barnmorska 8)
En barnmorska som arbetade på en liten förlossningsklinik beskrev att där åtskilde man det komplicerade och det normala mycket mer. Flera barnmorskor i studien har nämnt att de skulle kunna tänka sig att arbeta på förlossningsavdelning igen om det fanns mer
barnmorskeledda kliniker.
”Men eftersom att det är en liten klinik så blir det inte så läkarstyrt hos oss utan var det en normal förlossning så blandade inte läkarna i sig..de var bara glada att de slapp om man får
säga så…så de respekterade faktiskt det”(Barnmorska 9)
Om barnmorskor själva fick diktera sina villkor
Att påverka sina arbetstider och arbetsuppgifter
Arbetstidsavtal och schema är något som barnmorskorna upplevde som en viktigt
förbättringspotential. Barnmorskorna menade att det är hur schema och arbetstider påverkar den egna återhämtningen som är ett problem. Många barnmorskor arbetar deltid för att orka med och det borde vara normen för en frisk person att arbeta heltid men så är inte
verkligheten. Förlossningsarbetet beskrevs som en tuff miljö med skiftarbete och akuta situationer varför det är extra viktigt med god återhämtning. Några barnmorskor berättade att en del i varför de slutade på förlossningen kunde härledas till att tidigare fördelaktiga
informant förklarade att det är slitsamt att arbeta på förlossningsavdelning och hur skiftarbete ökar risken för sjukdomar varför det är viktigt med ordentligt med återhämtning.
”Men jag tycker att det är fel, jag tycker att man som frisk lagom gammal kvinna ska kunna jobba heltid...man ska inte behöva gå ner i tid för att orka med sitt jobb” (Barnmorska 7)
”Vi vet ju att det sliter att arbeta natt det ger mer sjukdomar och så...arbetstidsavtalen med en chans till vila är viktigt, inte ta bort det ena eller det andra” (Barnmorska 2)
”Att inte riktigt kunna planera sin dag...som förlossningen...där kan det ju svänga väldigt fort från lugnt till livsfarligt” (Barnmorska 9)
Det framgick att det saknas en flexibilitet i schemaläggning och arbetstider på förlossningsavdelningen. Barnmorskorna menade att bemanningen skulle öka på förlossningen om flera fick en chans att styra sina arbetstider utifrån sin livssituation.
Barnmorskor som har barn önskar ofta ett annat schema än de äldre barnmorskorna. Specifikt beskrevs också en situation där det är lika för alla, alla barnmorskor ska ha liknande kontrakt med liknande schema och lön och att det beror på att det finns en bild av att det ska vara rättvist på arbetsplatsen.
”Jag tror att det ska vara en flexibilitet att man har...lite mer poängsystem om man vill...en del som har småbarn tycker ju om att jobba mer helger så då ska man få göra det och kanske
värdera det i något annat...det kan inte vara såhär att alla måste göra lika, för då orkar vi inte” (Barnmorska 2)
Något annat som framfördes var hur arbetsplatsen går miste om viktig kompetens när schema och arbetstider ska vara rättvisa. En informant som arbetat länge inom förlossningsvården och som sedermera lämnat för mödrahälsovården beskrev hur förlossningen förlorar viktig
kunskap genom att inte kunna erbjuda ett fast schema som krävs för att hon skulle återvända till förlossningen. Informanten hade utbildning och stor erfarenhet inom
förlossningsförberedelse och profylax men erbjöds inte en tjänst eftersom att hon hade specifika önskemål gällande sitt schema
De kan inte ge mig ett sådant schema för det är inte rättvist...Men det är ju inte någon annan som håller på med det jag gör...så skulle man kunna se att...att jag kan bidra till vården i och
med att jag får mitt fasta schema...alltså varför kan man inte göra det? (Barnmorska 6)
Det påtalades också en stor vilja till att påverka sin egen situation, inte bara gällande schema utan också arbetsuppgifter och ansvarsområden. Det saknas tid för barnmorskor med särskilda arbetsområden att få arbeta med dessa. Barnmorskor på förlossningen har ingen möjlighet att själva påverka den egna situationen vilket de saknar.
”Generellt sätt kan man säga att det var nog så att från att ha haft en arbetsplats där man faktiskt kunde påverka sin situation, sin arbetstid och sitt schema...och i viss mån sina arbetsuppgifter och sina ansvarsområden så blev det mer och mer toppstyrt med väldigt liten
eller nästan ingen möjlighet att påverka sin situation” (Barnmorska 7)
Att få möjlighet till vidareutbildning
Det framkom att det saknas pengar och tid inom förlossningsvården för barnmorskor som önskar vidareutveckla sin kompetens och fortbilda sig. Detta, menade en informant, leder till att barnmorskor slutar för att de inte får en möjlighet till utveckling inom kompetensområde. Trots att det finns stort intresse från barnmorskor att utvecklas och lära sig mer om sådant de upplever intressant. Många barnmorskor hade lämnat förlossningsvården för
mödrahälsovården och en skillnad var att det där var möjligt för vidareutbildning inom områden som de brinner för. De kan åka på kurser för att utvecklas både personligen och för att gynna arbetsplatsen. Det handlar om tid till att utveckla en spetskompetens vilket saknas inom förlossningsvården.
”Det skulle komma en och föreläsa om vattenförlossningar och då vet jag att jag frågade min chef om att jag är jätteintresserad och...att jag vill lära mig mer...och jag frågade chefen om
som att...”nej jag utvecklas inte här och jag kommer ingen vart, jag måste röra på mig” (Barnmorska 8)
”...skillnaden är att jag är intresserad av någonting, brinner för någonting inom ett område så kan jag nu utvecklas inom det...det är inga problem”(Barnmorska 7)
Tillgång till att arbeta inom olika vårdformer
De allra flesta födslar i Sverige sker på sjukhus – för många kvinnor är sjukhusförlossning det enda alternativet i den regionen de bor i. Barnmorskorna menade att det är ett problem, att det inte finns några valmöjligheter för varken de födande kvinnorna eller för barnmorskorna själva. Flera informanter tog upp caseload midwifery – känd barnmorska – som en intressant vårdform som de skulle kunna tänka sig att arbeta inom. Informanter beskrev att den finns ett behov av en sådan vårdform, de möter gravida kvinnor som efterfrågar att ha just dem som förlösande barnmorska också, som blir besvikna när de får veta att det inte fungerar så. Risken med för få valmöjligheter är övermedikalisering, menade en barnmorska som beskrev vikten av informerat val och vilka fördelarna är med caseload-modell samt mindre
barnmorskeledda kliniker. Det är få regioner i Sverige som finansierar hemförlossningar vilket, menade samma informant, är synd för att det finns en efterfrågan bland gravida kvinnor att få föda i hemmet.
”...det här med informerat val och mänskliga rättigheter...vi har bara ett val i Sverige som finansieras av skattebetalarna, vi behöver en mer differentierad vård...med caseload, hemförlossningar och barnmorskeledda enheter...det måste finnas valmöjligheter vilket är i
linje med vad forskningen säger...risken är övermedikalisering, jag säger bara – mer valmöjligheter för barnmorskor och patienter” (Barnmorska 5)
”Vi är det största bristyrket 2024 och arbetsgivaren måste fundera på hur de kan göra en attraktiv arbetsplats, de måste ta in önskemål från barnmorskorna och kvinnorna...de som
arbetar har inte så stort mandat” (Barnmorska 5)
Caseload-midwifery innebär att gå jourer och det kräver en god struktur med fördelaktiga avtal för att barnmorskor ska kunna tänka sig att återvända till förlossningsvården under
sådana former. Det finns också ett behov av det från de gravida kvinnorna., som önskar att få samma barnmorska på förlossningen som de haft inom mödrahälsovården.
”En ABC-avdelning eller hade det funnits en sådan där caseload-midwifery med bra avtal och bra antal patienter då hade jag gjort det...det hade passat de kvinnor som jag sköter här
de frågar ofta ”okej då ringer jag dig när det är dags?”...nej tyvärr”(Barnmorska 8)
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Syftet med föreliggande studie var att beskriva barnmorskors tankar och upplevelser kring varför de lämnat sitt yrke inom förlossningsvården samt undersöka vilka faktorer som skulle kunna medverka till att de återvänder. Efter innehållsanalysen synliggjordes två centrala teman med åtta kategorier. Utifrån resultatet utlästes att en svår arbetsmiljö med en låg bemanning och organisatoriska problem är några av de negativa tankar och upplevelser som föranlett att barnmorskor lämnat sitt arbete inom förlossningsvården. Barnmorskorna beskrev även hur den egna rollen förändrats i takt med att förlossningsvården blivit mer
medikaliserad. Barnmorskorna önskar att i större utsträckning kunna påverka sina arbetstider och arbetsuppgifter. De önskar också möjlighet till vidareutbildning samt tillgång till att arbeta inom olika vårdformer. Nedan diskuteras de centrala teman och kategorier mot tidigare forskning.
Barnmorskors negativa tankar och upplevelser av förlossningsvården
En ogynnsam arbetsmiljö
I resultatet kan man utläsa att en dålig arbetsmiljö var en orsak till att barnmorskorna har lämnat förlossningsvården. Den försämrade arbetsmiljön var påverkat av stress,
arbetsbelastningen, och omorganisation. Detta ledde till sämre relationer mellan kollegor och för vissa ledde den höga arbetsbelastningen till utbrändhet. Sullivan, Lock, Homer (2011) menar i deras studie att en av faktorerna att barnmorskorna stannar i sitt yrke och känner tillfredställelse av arbetet är en god relation med kollegorna samt en känsla av att tillhörighet. Bloxsome, Ireson, Doleman, Baves (2019) studie påvisar också att arbetsplatser där
barnmorskor stöttar varandra slutar färre och de har ett högre välbefinnande. Bloxsome et al (2019) påpekar också att mycket positiv feedback och stöttning från chefer värderas högt för barnmorskor.
Flera av barnmorskorna i föreliggande studie har slutat på förlossningsavdelning på grund av utbrändhet eller utmattning. De var sjukskrivna innan de slutade på förlossningen och den främsta orsaken till detta var arbetsbelastningen och skiftarbete. Hildingsson et al ,(2013) studie om utbrändhet visar också att en stressig arbetsmiljö är en av de största orsakerna till symtom på utbrändhet. Som tidigare nämnt är det en tredjedel av barnmorskorna i studien som skattar högt på mätskalan. Enligt Hildingsson et al (2013) är det vanligare med
utbrändhet bland de yngre och mindre erfarna barnmorskorna. Dock är det seniora och erfarna barnmorskor i denna studie som har berättat om utmattning och utbrändhet. De har beskrivit att de känt att de haft för mycket ansvar på sina axlar om de varit den enda erfarna på vissa arbetspass.
Ledningsproblem
Det framkom i resultatet att det fanns ett missnöje kring ledningen på sjukhusen alternativt på avdelningen. Missnöjet var orsakat av att de kände att deras åsikter inte fick höras, brist på lyhördhet och stöd från chefer och en upplevelse av att chefer inte hade intresse i personalen mående. Flertalet studier rapporterar om betydelsen över en välfungerande ledning och ett stöd från chefer för att barnmorskor ska trivas och stanna kvar på sin arbetsplats (Catling, Reid, Hunter, 2017; Sullivan et al, 2011; Bloxsome et al, 2019).
Specifikt framhålls vikten av att chefer lyfter fram ens goda egenskaper och att personalen får uppskattning. Stöd och uppskattning menar Catling et al (2017) hjälper barnmorskorna att hantera hög arbetsbelastning och stress på arbetsplatsen.
En bristande bemanning
Informanterna har beskrivit i resultatet att det ofta kändes som att det var för låg bemanning på förlossningsavdelningen och framförallt brist på erfarna barnmorskor som har ett större ansvar som till exempel koordinator. Informanterna har samtidigt beskrivit en känsla av de bara fyllt en tom plats i schemat, att de bara var en person med legitimation och detta ingav en känsla av anonymitet och minskad känsla av sammanhang. Samtliga regioner har brist på barnmorskor i Sverige och därmed svårt att klara av bemanningskrav och detta gör att de som
visar att en känsla av professionell identitet och autonomi i arbetet är en viktig faktor för att barnmorskor stannar i yrket. Hildingsson och Fenwick (2015) kom fram till i sin studie om barnmorskors uppfattning om deras arbetsmiljö att brist på bemanning och resurser gör att barnmorskor uppfattar sin arbetsmiljö sämre. Vidare menar Hildingsson och Fenwick (2015) att det är viktigt att etablera arbetsplatser där barnmorskor känner sig värderade och att man lyfter fram deras professionella identitet och att detta förmodligen kommer att öka kvaliteten i deras arbetsliv.
Känslan av att inte räcka till
Resultatet i föreliggande studie visar att barnmorskorna har blivit stressade och mått dåligt på grund av den ökade arbetsbelastningen. De kände inte att de kunde vara den barnmorskan de skulle velat vara genom att de inte kunde ge kontinuerligt stöd och god vård till de födande kvinnorna. Att kunna ge god professionell omvårdnad, kontinuerligt stöd och infinna trygghet och självförtroende till den födande kvinnan är viktiga delar i Halldorsdottir och Karlsdottirs (2011) teori om den goda barnmorskans professionalism. Ett kontinuerligt stöd med en engagerad barnmorska som är närvarande i förlossningsrummet är en av de viktigaste
faktorerna för kvinnors förlossningsupplevelse. Aune, Amundsen och Skaget (2014) menar att närvaro och kontinuerligt stöd är grundläggande för att barnmorskor ska kunna ge vård med bra kvalitet. Hunter (2004) menar att när barnmorskor kan arbeta tillsammans med den födande kvinnan, så har de en högre tillfredställelse av sitt jobb. Att de finner sitt arbete vara givande. Informanterna i studien kände att de blev psykiskt stressade av att inte känna att de kunde jobba efter deras vision av hur de ville vara som barnmorska. Hunters (2004) studie visar på att om de inte kan jobba på ett sätt som överensstämmer med deras övertygelse om vad som är god vård kan det leda till att arbetet blir emotionellt svårt att utföra samt att det kan leda till känslor som irritabilitet och ångest.
Ökad medikalisering
Resultatet visar att barnmorskorna har upplevt att förlossningsvården har blivit mer och mer medikaliserad och att interventioner görs rutinmässigt. Vissa har beskrivit att de har upplevt födande inte längre ses som en naturlig process. Samt att ju mer medikaliserad
förlossningsvården har blivit desto mer ansvar ligger hos läkarna än hos barnmorskorna. De upplever att de börjar förlora sitt kompetensområde. Om förlossningsvården går mot att bli mer medikaliserad så kan de mer psykologiska aspekterna såsom stöd och medlidande att gå
förlorade, samt att mer teknik används istället för mänskligt stöd (Nicholls och Webb, 2006). Medikaliseringen av vården och interventioner är gynnsamma när de verkligen behövs men interventioner som utförs på rutin utan indikation har ökat (Tracy, Sullivan, Wang, Black & Tracy, 2007). Healy, Humphreys och Kennedy (2017) menar att det finns ett risktänk även bland friska kvinnor med normal graviditet och att detta börjar genomsyra omvårdnaden. Förlossningsvården har i Sverige blivit mer centraliserad och finns ofta på större sjukhus. De mindre och barnmorskeledda klinikerna har försvunnit. Forskning visar att barnmorskeledda kliniker med en födande kvinna per barnmorska och mindre risk för instrumentell förlossning. Med kontinuerligt stöd av en barnmorska får kvinnor en bättre förlossningsupplevelse och därmed större chans för vaginal förlossning. Risken för kejsarsnitt minskar (Sandall, Devane, Hatem och Gates, 2010).
Om barnmorskor själva fick diktera sina villkor
Att påverka sina arbetstider och arbetsuppgifter
Barnmorskorna i, Warmelinks et al (2014), studie upplever att det egna psykiska
välbefinnandet ökar när de känner att de har kontroll över sitt arbete beträffande arbetstider och möjligheter till fortbildning. I föreliggande studie framkom det att barnmorskor som lämnat förlossningsvården saknade flexibilitet. Barnmorskorna menade att bemanningen skulle öka om förlossningsvården erbjöd mer anpassningsbara scheman, individualiserade utifrån livssituation. En annan studie, av Fenwick (2017), gällande vilka faktorer som bidrar till att barnmorskor som arbetar med caseload mår bra på sina arbetsplatser, påvisar att flexibilitet i schemat och att de har en känsla av autonomi var främjande faktorer. Vilket är i linje med det som en av informanterna beskrev i föreliggande om att det inte finns några förutsättningar för barnmorskor inom förlossningsvården att påverka den egna situationen. Snarlikt resultat visar Yoshida och Sandall (2012) på, att barnmorskor inom primärvården känner större tillfredsställelse gällande sin arbetssituation jämfört med de som arbetar inom förlossningsvården. Ett mer självständigt arbete och en större känsla av kontroll var två faktorer som barnmorskorna uppgav som betydelsefulla faktorer. Att arbeta obekväma arbetstider kräver god återhämtning. En barnmorska i föreliggande studie beskrev att många barnmorskor arbetade deltid för att de inte orkade med heltidstjänstgöring. Samma
barnmorska ansåg att det var bekymmersamt när friska kvinnor inte orkade arbeta heltid. En annan barnmorska berättade att ett mer fördelaktigt arbetstidsavtal, med tillfredställande
återhämtning, sagts upp för ett mindre fördelaktigt avtal vilket var en av de faktorer som föranledde uppsägning. Ogynnsamma återhämtningsmöjligheter för personer som arbetar skift ökar risken för kronisk trötthet och försämrar arbetsprestationen, påvisar en systematisk litteraturstudie från Storbritannien (Dall'Ora, Ball, Recio-Saucedo & Griffiths, 2016).
Resultatet är i linje med de tankar som barnmorskor beskrev i föreliggande studie gällande hur barnmorskor önskade mer återhämtning för att orka med arbetet.
Möjlighet till vidareutbildning
Enligt Warmelink et al (2014) är en av anledningarna till varför barnmorskor i mödrahälsovården är så nöjda med sina jobb är relaterat till att de har stora
utvecklingsmöjligheter. En informant beskrev hur förlossningen går miste om stor kompetens genom att inte erbjuda tid till fortbildning av sådant som kan gynna arbetsplatsen. Det
framkom i föreliggande studie att det finns ett stort intresse bland barnmorskor att utvecklas inom kompetensområdet men att det saknas pengar och tid för det. Barnmorskorna som lämnat förlossningsvården för mödrahälsovården, menade att skillnaden inte bara ligger i arbetstider utan också i personlig utveckling genom fortbildning inom områden som de brinner för. Resultatet är i linje med en enkätstudie från Kanada om barnmorskors intentioner till att lämna förlossningsvården som menar att barnmorskor önskar större
utvecklingsmöjligheter inom det egna kompetensområdet (Stoll & Gallagher, 2018).
Tillgång till att arbeta inom olika vårdformer
De allra flesta födslar i Sverige sker på sjukhus och barnmorskorna i föreliggande studie tyckte att det var ett problem med så få valmöjligheter för både kvinnor och barnmorskor. De menade att det är för få regioner i Sverige som möjliggör för hemförlossningar och caseload-modell. Det framgick att barnmorskor upplevt ett behov från sina gravida patienter som efterfrågat just hur de går tillväga för att få kontakt med dem när det är dags för förlossning men att de fått förklara för dem att det tyvärr inte fungerar så. En barnmorska uttryckte en möjlighet att återvända till förlossningsvården om det fanns en vårdform, likt caseload-modellen, förutsatt att det fanns ansenliga arbetstidsavtal och god struktur. Flera studier visar att barnmorskor som arbetar med caseload-modell uppger utbrändhetssymtom i mindre
utsträckning än barnmorskor som arbetar på förlossningsavdelning på sjukhus (Fenwick et al., 2015; Jepsen et al., 2017). Caseload-modellen är inte bara fördelaktig för barnmorskors välmående utan det finns forskning som påvisar stora fördelar för kvinnor under graviditet
och förlossning. Hildingsson, Rubertsson, Karlström och Haines (2018) menar i en
genomförbarhetsstudie att förlossningsrädda kvinnor blir mindre förlossningsrädda om de får kontinuerligt stöd av samma barnmorskor under hela graviditeten och förlossningen –
caseload-modellen. Barnmorskor som arbetar med den vårdformen är mer nöjda med sin arbetssituation och upplever stor meningsfullhet (Jepsen, Mark, Aagaard, Foureur & Elgaard, 2015).
Den teoretiska referensramen, gällande den goda barnmorskans professionalism och hur den uppnås utifrån fem principiella faktorer, har genomsyrat föreliggande studie. Barnmorskorna har beskrivit en oförmåga att erbjuda god individualiserad omvårdnad, en god kommunikation och interaktion, samt en avsaknad av personlig och professionell utveckling. Barnmorskorna förklarade att det beror på rådande arbetsmiljö på förlossningsavdelningar med få möjligheter till utveckling och tid för att erbjuda kontinuerligt stöd för de födande kvinnorna. Barnmorskorna saknade självbestämmanderätt inom förlossningsvården, de beskrev en arbetsplats med ett hårt klimat och där den pressade miljön har lett till en medikalisering av förlossningsvården och en minskad tillit till förlossning som en normal naturlig process. Dessa fem principiella faktorer som samverkar är grundläggande för att barnmorskor ska uppnå en god professionell yrkesroll men förutsättningarna saknas inom förlossningsvården. Barnmorskor lämnar förlossningsvården och det leder till en minskad trygghet för födande kvinnor(Halldorsdottir & Karlsdottir, 2011).
Metoddiskussion
I kvalitativ forskning bestäms trovärdigheten i en studie utifrån dess giltighet, överförbarhet och tillförlitlighet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017; Elo et al., 2014). Studiens trovärdighet förstärks om läsaren kan urskilja en ”röd tråd” och att forskningsprocessen är konkretiserad (Polit & Beck, 2017).
Studiemetod ska, i enighet med Trost (2010), återspegla studiens syfte. I föreliggande studie valdes en kvalitativ metod med en induktiv ansats, då studien hade till syfte att beskriva subjektiva tankar och upplevelser av ett fenomen. Den valda analysmetoden, beskriven i
detalj av Lundman & Graneheim (2004), har tillämpats och därmed ökat författarnas förståelse för kvalitativ innehållsanalys och ökat trovärdigheten i resultatet. Att liknade resultat återfinns i tidigare forskning förstärker också studiens trovärdighet.
Giltighet
Resultatet i föreliggande studie har beskrivits tydligt och besvarar studiens syfte likväl som att de teman och kategorier som framkommit beskriver textinnehållet från de transkriberade intervjuerna förstärker giltigheten i studien. För att uppnå giltighet menar, Lundman och Hällgren Graneheim (2017), att grundläggande är att hitta informanter som kan beskriva fenomenet väl, vilket uppnåtts eftersom att samtliga informanter hade lämnat
förlossningsvården och kunde beskriva sina tankar och upplevelser kring det. Eftersom att författarna har haft en 14 veckor lång praktik på en förlossningsavdelning återfanns en viss förförståelse gällande ämnet vilket kan ha påverkat informanterna i sina redogörelser.
Eftersom att det fanns en variation bland deltagarna förstärker också studiens giltighet då det är fördelaktigt att få olika beskrivningar av samma fenomen. Barnmorskorna i studien hade olika lång arbetslivserfarenhet, hade arbetat på förlossningsavdelning i olika delar av Sverige samt var i olika åldersgrupper. Det var fler intresserade än det faktiska antalet informanter vilket beror på att författarna arbetade under tidsbrist och hade inte möjlighet att intervjua alla intresserade. Dock hade resultatet uppnått en mättnad efter nio intervjuer, alltså att liknande svar uppfattades av författarna (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Något som kan vara en svaghet i datainsamlingen är att intervjuerna utfördes över telefonen vilket kan riskera tekniska problem, exempelvis för låg ljudvolym i inspelningarna men så var inte fallet i föreliggande studie. En annan svaghet med telefonintervjuer är att den som intervjuar missar notera kroppsspråk och nyanser vilket kan leda till att den som intervjuar missar den
sammantagna bilden. Dock kan det vara en fördel att anonymiteten förstärks samt att deltagaren själv kan bestämma en, vad deltagaren själv anser, bekväm plats för intervjun (Polit & Beck, 2017).
Tillförlitlighet
Nio barnmorskor deltog i studien och sju av dessa var båda författarna närvarande och en förutbestämd intervjuguide användes i vilken samtliga frågor ställdes till alla deltagare vilket stärker studiens tillförlitlighet. De två intervjuer som utfördes av enbart en av författarna ledde inte till någon skillnad avseende intervjulängd och svar. En pilotintervju utfördes, i linje
med Danielsson (2010), för att kunna upptäcka eventuella brister i intervjuguiden, dock gjordes inga ändringar utan pilotintervjun inkluderades i studien eftersom att den besvarade studiens syfte. ut Enligt Trost (2010) är ett mindre urval en fördel för att kunna få en
detaljerad bild av fenomenet och för att inte riskera ett för omfångsrikt och svåranalyserat material. Intervjumaterialet transkriberades ordagrant och avlyssnades och lästes igenom av båda författarna åtskilliga gånger för att säkerställa att likheter och skillnader detekterades i materialet. Tillförlitligheten stärks av att analysprocessen beskrivits noggrant samt eftersom att citat från intervjuerna presenterats i resultatet.
Överförbarhet
Huruvida studien är överförbar är upp till läsaren att avgöra eftersom att kvalitativ forskning inte strävar efter generaliserbarhet utan att beskriva deltagarnas upplevda livsvärld. Något som understödjer det är att urval, analysprocess och datainsamling har beskrivits ingående för att möjliggöra för läsaren att följa med i studieprocessen (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Forskningsetiska principer togs i beaktande i föreliggande studie utifrån Vetenskapsrådets (2012) riktlinjer. Intervjudeltagarna erhöll ett informationsbrev innehållandes information om studiens syfte, hur data skulle hanteras samt att det var okej att avbryta sin medverkan när som helst under studieprocessen. Eftersom att deltagarna bodde i spridda delar av Sverige kunde inget skriftligt samtycke erfodras.
SLUTSATS
Studiens resultat påvisar, att gemensamt för barnmorskorna, var en svårhanterlig arbetsmiljö. Resultatet visar dock på varierade tankar och upplevelser kring vilka konsekvenser
arbetsmiljön har lett till. Barnmorskorna har upplevt att förlossningsvården förändrats – medikaliserats och hur låg bemanning, ett tufft arbetsklimat samt organisatoriska problem föranlett utbrändhet och sjukskrivningar. Barnmorskorna önskar mer flexibla scheman och större möjligheter till utveckling inom kompetensområdet. Barnmorskorna önskar också, både för sig själva och för de födande kvinnorna, barnmorskeledda kliniker, caseload-modell och statligt finansierade hemförlossningar för att öka valfriheten.
REFERENSER
Aune.I., Amundsen.H., Skaget.L. (2014). Is a midwife's continuous presence during childbirth a matter of course? Midwives' experiences and thoughts about factors that may influence their continuous support of women during labour. Midwifery. 30(1). 89-95.
doi: 10.1016/j.midw.2013.02.001
Ayers, S. & Ford, E. (2009). Support during birth interacts with prior trauma and birth interventions to predict postnatal post-traumatic stress symptoms. Psychology and Health, 26(12): 1553-70. doi: 10.1080/08870446.2010.533770
Bloxsome. D., Ireson. D., Doleman. G., Bayes. S. (2019). Factors associated with midwives’
job satisfaction and intention to stay in the profession: An integrative review. Journal of Clinical Nursing. 28: 386-399.
Carolan, M. & Hodnett, E. (2007). 'With woman' philosophy: Examining the evidence, answering the questions. Nursin Inquiry, 14(2):140-52. doi:
10.1111/j.1440-1800.2007.00360.x
Catling.C.J., Reid.F., Hunter.B.(2017). Australian midwives' experiences of
their workplace culture. Women Birth. 30(2). 137-145.doi: 10.1016/j.wombi.2016.10.001. Cohen, R., Leykin, D., Golan-Hadari, D. & Lahad, M. Exposure to traumatic events at work, posttraumatic symptoms and professional quality of life among midwives. Midwifery, 50(9): 1-9. doi: 10.1016(j.midw.2017.03.009
Cramer, E. & Hunter, B. (2018). Relationships between working conditions and emotional wellbeing in midwives. Women birth, 18(30): 1871-5192. doi 10.1016/j.wombi. 2018.11.010. Creedy. D.K., Sidebotham. M., Gamble. J., Pallant. J., Fenwick. J. (2017). Prevalence of burnout, depression, anxiety and stress in Australian midwives: a cross-sectional survey. BMC Pregnancy and Childbirh. 17(13). doi:10.1186/s12884-016-1212-5
Dall'Ora, C., Ball, J., Recio-Saucedo, A. & Griffiths, P. (2016). Characteristics of shift work and their impact on employee performance and wellbeing: A literature review. International Journal of Nursing Studies, 57: 12-27. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2016.01.007.
