Bättre liv för de mest sjuka äldre i Norrtälje kommun

(1)

Bättre liv för de mest sjuka äldre i Norrtälje kommun

Del C – 21 fallstudier

FoUU-rapport 2012:1 del C

(2)

Omslagsbild: Personen på bilden ingår inte i studien men har godkänt att bilden får användas som omslagsbild till rapporten. Bilden är, liksom övriga bilder i delrapporten, tagen av FoUU-samordnare Kerstin Stambert.

(3)

Innehållsförteckning

Inledning ... 4

Fall 1 Gift man 85 år med vuxna barn ... 5

Fall 2 Ensamboende man 79 år, änkling med tre vuxna barn ... 7

Fall 3 Gift man 82 år utan barn ... 9

Fall 4 Ensamboende kvinna 88 år, änka med två vuxna barn ... 11

Fall 5 Gift man 76 år med vuxna barn ... 13

Fall 6 Gift kvinna 83 år ... 15

Fall 7 Ensamboende kvinna 78 år änka med tre vuxna barn ... 17

Fall 8 Samboende man 78 år ... 19

Fall 9 Ensamboende man 88 år, änkling ... 21

Fall 10 Ensamboende kvinna 80 år, änka utan barn ... 23

Fall 11 Ensamboende kvinna 89 år, änka med en son ... 25

Fall 12 Gift man 81 år ... 27

Fall 13 Ensamboende kvinna 80 år, änka med vuxna barn ... 29

Fall 14 Gift kvinna 78 år med vuxna barn ... 31

Fall 15 Ensamboende man 78 år, änkling med vuxna barn ... 33

Fall 16 Ensamboende man 88 år, änkling med ett vuxet barn ... 35

Fall 17 Gift kvinna 79 år, vuxna barn ... 37

Fall 18 Ensamboende kvinna 86 år, änka med två vuxna barn ... 39

Fall 21 Gift man 89 år ... 45

Sammanfattning av fallstudien i siffror ... 47

Sammanfattande synpunkter på fallstudien ... 47

(4)

Inledning

I Del C redovisas för var och en av de 21 multisjuka äldre en sammanställning av en del av vad som framkommit vid intervjuer och journalgenomgångar. I

fallbeskrivningen redovisas, förutom viss bakgrundsinformation om den äldre, även en kortfattad information om diagnoser och kontakter med olika instanser inom vård och omsorg samt hur den äldre och dennes anhöriga upplevt dessa

kontakter. I övrigt redovisas data från fallstudierna under rubriken Norrtäljestudien i del A och del B.

Datainsamling och sammanställning av data i fallstudierna i del C är gjord av sjuksköterskan Inger Åkerlund, som intervjuat samtliga 21 äldre och deras

anhöriga och som också med den äldres medgivande ansvarat för genomgången av samtliga personers journaler. Data har i samtliga fallstudier samlats in under perioden 2010-09-01 till och med 2011-01-31. Den läkare som ingått i

projektgruppen, Tom Grape, har sedan utifrån en analys av den gjorda

sammanställningen skrivit korta kommentarer till de olika fallen. Linda Feldt och Kerstin Stambert har sedan gemensamt tillsammans med projektledare Yvonne Lindholm ansvarat för den slutliga rapportutformningen.

Observera att såväl intervjuarens som läkarens kommentarer återfinns direkt efter respektive fallbeskrivning. I vissa fall har utifrån det föreliggande materialet vissa kompletteringar gjorts av intervjuarens egna kommentarer. Hon har dock läst och godkänt även dessa kompletteringar.

Förkortningar som används i tabellerna BMA biomedicinsk analytiker dsk distriktssjuksköterska ssk sjuksköterska

(5)

Fall 1 Gift man 85 år med vuxna barn

Diagnoser inom slutenvård H.81:9, I.10:9, I.44.0, I.69:4, J.44:9, M.17:3, R.33:9, T.88:5,84:8,84:5G, Y.83:1, Z.96:6G, Z.47:0, Z.98:1, Z.96:6G, Z93:8, Z.

Övriga problem/symptom Yrsel, trötthet, ledsen, muntorrhet, förstoppning, hosta, klåda, annat.

Hemtjänst undersökningsperioden Ja (Morgonrutiner, kvällsrutiner) Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt

team etc

Ja (ssk ger intravenösa injektioner antibiotika, växelvård)

Hjälp av anhörig/närstående Ja (Städ, tvätt, inköp, matlagning, dusch, på- och avklädning, förflyttning inom och utomhus) Läkemedel enligt personen själv 5

Slutenvård Antal vårdepisoder

Antal vårddygn 4

55 Öppenvård

Antal kontakter Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus

2 (2 Ortoped) 0

2 Övriga professioner inom öppen

specialistvård Antal kontakter

Sjuksköterska Audionom BMA Dietist Logoped Övrig pers

Inga kontakter

Vårdcentralsläkare

Antal kontakter Mottagning

Hembesök

Tel/rådgivn/administration*

Antal olika läkare

5 0 6 10 Vårdcentral distriktssköterska

Antal kontakter

Mottagning Hembesök

Antal olika dsk

6 10 6 9 Vårdcentral arbetsterapeut

Hembesök

2 8 14 Antal olika arbets-

terapeuter 8

Vårdcentral sjukgymnast

Hembesök

Antal olika sjukgymnaster 5 16 9 9 Kommunens hemsjukvård

Antal kontakter Sjuksköterska

Arbetsterapeut Sjukgymnast Övrig personal

24 33 15 0

* Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och

omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv

(6)

Kommentar från intervjuaren: Den äldre har diagnoserna förslitning i knäled, svårighet att tömma blåsan, stroke, högt blodtryck, hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom. Han har upplevt att han har fått en bra vård och en god omvårdnad på sjukhuset. Han har också upplevt att han har fått en bra uppföljning av

öppenvårdens ortopedläkare.

Den äldre tar enligt egen uppgift fem olika läkemedel.

På vårdcentralen upplever han att han har fått träffa många olika läkare (10 olika) och att det inte finns någon läkare som har helhetsansvar, ”man får ringa själv och påpeka att man behöver mer medicin”. Upplever inte att någon uppföljning gjorts.

Däremot är han nöjd med sina kontakter med distriktssjuksköterskan och tycker att han fått både ett bra bemötande och ett bra omhändertagande.

Även kontakterna med vårdcentralens arbetsterapeuter har han upplevt positivt och tycker att de varit lätta att nå via telefon och att han fått bra hjälp och stöd både på mottagningen och i hemmet. Även kontakterna med sjukgymnasterna har upplevts på samma positiva sätt. Det handlar dock om ganska många olika

kontakter. Han har haft kontakt med 8 olika arbetsterapeuter och med 9 olika sjukgymnaster.

Har också haft en hel del hjälp från kommunens hemsjukvård, som han upplever gett honom ett mycket bra omhändertagande och att han fått mycket hjälp av stöd.

Har även fått hjälp från ASiH med intravenösa injektioner under ett år. Även kontakten med ASiH har han upplevt fungerat bra.

Hade hemtjänst under 2009 som fungerade bra men har nu ingen sådan hjälp.

”Det är min hustru som sköter hemmet helt själv och hjälper mig med det jag inte klarar själv”.

Kommentar från läkaren: Denne äldre har många och allvarliga diagnoser.

Vårdtiden (55 dagar) ligger klart över medel men det handlar om få episoder (4), vilket ter sig helt i enighet med de sjukdomar han har som troligen fördröjt tillfrisknandet och fördröjt rehabiliteringen postop.

Han är mycket nöjd med all vård och omsorg utom med läkarkontinuiteten i primärvården. Han har också mycket stöd och hjälp i hemmet.

(7)

Fall 2 Ensamboende man 79 år, änkling med tre vuxna barn

Diagnoser inom slutenvård I.21:4 non, I.20:9, I.25:2, I. 10:9,I.25:2, I.25:9, !., R.07:4, T.81:4, Y.83:9, Z.48:8.

Övriga problem/symptom Smärta, sömnproblem, trötthet, diarré, förstoppning, andfåddhet, jobbigt att vara ensam.

Hemtjänst undersökningsperioden Nej Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team

etc Nej

Hjälp av anhörig/närstående Ja (Tillsyn) Läkemedel enligt personen själv 8

Antal vårddygn 7

28 Öppenvård

Antal kontakter

Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus

7 (5 Kardiolog, 2 infektion)

0 8 Övriga professioner inom öppen

specialistvård Antal kontakter

Inga kontakter

Hembesök

Antal olika läkare

Antal kontakter

Antal olika dsk

Hembesök

Tel/rådgivn/administration* Inga kontakter Antal olika arbets-

terapeuter Vårdcentral sjukgymnast

Hembesök

Antal olika sjukgymnaster

Inga kontakter

Kommunens hemsjukvård

Antal kontakter Sjuksköterska

Arbetsterapeut Sjukgymnast Övrig personal

4 0 0 0

omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv.

(8)

Kommentar från intervjuaren: Den äldre lider av hjärtsvikt, kärlkramp, högt blodtryck, astma och sår på ben. Han anser sig ha fått ett bra omhändertagande både på sjukhuset och inom öppenvården.

Den äldre tar enligt egen uppgift åtta olika läkemedel.

Han saknar kontinuitet på vårdcentralen. Han har under sina 10 besök träffat 9 olika läkare och anser att det inte är någon läkare som har helhetsansvar. Framför allt när det gäller medicin: ”Man måste själv kontakta dem om man behöver ny medicin”.

Han har ingen hemtjänst den aktuella perioden: ”När jag kom hem efter min vistelse på sjukhuset hjälpte min dotter mig under några veckor.” Barnen hjälper även till med tyngre saker på tomten. Deras oro för sin far handlar framför allt om när han är ute och kör bil på egen hand.

Kommentar från läkaren: Allvarliga diagnoser men vårdtid under medel (28 vårddygn) och relativt få episoder (7). Han är nöjd med sjukhus- och öppenvård men missnöjd med kontakten med primärvården.

Han har haft relativt få besök hos/av distrikssjuksköterskor i primärvård och hemsjukvård och har ingen hjälp i hemmet. Det är troligt att fler/andra insatser skulle ha kunnat påverka antalet sjukhusbesök.

(9)

Fall 3 Gift man 82 år utan barn

Diagnoser inom slutenvård 37:4, E03:9, I10:9, I25:2, I, I69:3, K44:9, K62:5, K57:3, K63:5, K55:9, N39:0X, N10:9, N40:9, R50:9, R06:0, R33:9, R07:4, R33:9, S72:0, S42:20.

Övriga problem/symptom Tänder, smärta, ledsen, muntorrhet, förstoppning, andfåddhet.

Hemtjänst undersökningsperioden Ja (Uppgift saknas om vad) Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt

team etc

Nej

Hjälp av anhörig/närstående Ja (Städ, tvätt, inköp, matlagning, dusch, ekonomi, läkemedel, munhälsovård, förflyttning inne&ute)

Läkemedel enligt personen själv 6

Antal vårddygn 8

41 Öppenvård

Antal kontakter Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus

7 (4 Internmedicin, 3 kirurg)

Inga kontakter

Hembesök

Antal olika läkare

Hembesök

Antal olika dsk

Antal kontakter

Hembesök

Antal olika sjukgymnaster Inga kontakter Kommunens hemsjukvård

Antal kontakter

Sjuksköterska Arbetsterapeut

11 0 Sjukgymnast

Övrig personal 0

0

*Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården

(10)

Kommentar från intervjuaren: Denna äldre man lider av hypotyreos, urinvägsinfektion, diafragmabråck, svårighet att tömma blåsan, kärlsjukdom i tarmen och hjärtsvikt. Han upplevde att 2009 var ett jobbigt år, då han åkte in och ut från sjukhuset. Efter många inläggningar på sjukhuset fann man orsaken till besvären. Han har upplevt att det är långa väntetider på akutmottagningen.

Av okänd anledning försvann hans tandprotes i samband med att han var inlagd och man måste göra en ny. Vid tandläkarbesöket upptäcktes en inflammation i käkbenet. Har upplevt att han har blivit väl kontrollerad på sjukhusmottagningen.

Den äldre tar enligt egen uppgift sex olika läkemedel.

Han tycker att han får en bra bemötande och en bra uppföljning på vårdcentralen av läkaren. Samtidigt kan man se att han på fyra besök och en telefonrådgivning haft kontakt med tre olika läkare. Han har även haft kontakt med 7 olika

distriktssjuksköterskor men är ändå nöjd med det bemötande han fått. Han är även nöjd med kontakterna med kommunens hemsjukvård.

Under 2009 hade han hemtjänst men inte under 2010. Har dock trygghetslarm.

Makan sköter hemmet och även maken som har viss svårighet med minnet. Hon delar hans medicin och ser till att han tar sina tabletter. Kontakten med husläkaren är det hustrun som sköter. Hon upplever att kontakten med husläkaren fungerar bra.

Kommentar från läkaren: Mannen har inte så många eller allvarliga diagnoser men potentiellt klart vård- och behandlingskrävande. Vårdtid strax under medel (41 vårddygn) och relativt många episoder (8). Han är nöjd med alla vård- och

behandlingskontakter men missnöjd med att behöva söka akut så många gånger (7akutbesök). Inte omöjligt att fler/andra insatser skulle ha kunnat påverka antalet sjukhusbesök.

(11)

Fall 4 Ensamboende kvinna 88 år, änka med två vuxna barn

Diagnoser inom slutenvård B37:0, I499, I10:9, I48:9, K44:9, M17:0, M17:1, N39:0, R42:9, R93:1, S72:00, S42:20, T84:1F, V01:19, Y83:1, Z96:6G, Z09:9, Z96:6, Z09:4B, Z094.

Övriga problem/symptom Yrsel, smärta, sömnproblem, muntorrhet, magont, förstoppning, svullna ben och fötter, annat; mycket ensam.

Hemtjänst undersökningsperioden Ja (Huvudmål, morgon- och kvällsrutiner, städ, tvätt, inköp, dusch, tillsyn, utevistelse, apoteksärenden, bäddning, disk).

Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team etc

Nej Hjälp av anhörig/närstående Nej Läkemedel enligt personen själv 9

Antal vårddygn 4

40 Öppenvård

Antal kontakter

Specialistläkare sjukhuset

Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus

14 (4 Internmedicin, 3 kardiologi, 2 kirurg, 5 ortoped)

Inga kontakter0

Hembesök

Antal olika läkare

Antal kontakter

Antal olika dsk

Antal kontakter

0 0 2 Antal olika arbets-

terapeuter 1

Vårdcentral sjukgymnast Antal kontakter

Antal olika sjukgymnaster 0 0 4 2 Kommunens hemsjukvård Sjuksköterska

Arbetsterapeut 29

1

Antal kontakter Sjukgymnast

Övrig personal

1 0

(12)

Kommentar från intervjuaren: Denna kvinna har diagnoserna artros, förmaksflimmer, högt blodtryck, lårbensbrott, hjärtsvikt och

urinvägsinfektion. Hon Upplevde att man inte lyssnade när hon sa att hon hade svårt att äta. ”Man lade fokus på mina ortopediska åkommor. Jag tappade i vikt och det tog lång tid innan jag kom igång att äta.” Hon upplevde att hon hade blivit väl omhändertagen på akutmottagningen (6 akutbesök) och upplevde inga väntetider. Upplevde också att

sjukhusmottagningen följde upp henne på ett bra sätt.

Den äldre tar enligt egen uppgift nio olika läkemedel.

Kontakten med husläkaren har enligt den äldre fungerat bra, men hon upplever att husläkaren inte följer upp och utvärderar hennes läkemedel. Av sammanställningen framgår dock att hon hunnit ha kontakt med 11 olika läkare på sina totalt 9 mottagningsbesök och 5 telefonrådgivningar. Även vid sina kontakten med distriktssjuk-sköterskorna upplevde hon att hon fått ett bra omhändertagande. Samtidigt framgår av sammanställningen att hon haft kontakt med 21 olika distriktssjuksköterskor vid sammanlagt ett besök på mottagningen, 11 besök i hemmet, och 12 rådgivningar per telefon.

Hon har hemtjänst sedan 2009 och får hjälp med städning, tvätt, inköp av mat, duschning, promenader 1gång/vecka med ledsagare.

Barnen är däremot inte nöjda med vården. ”De lyssnade inte på vad vi hade att säga”. De upplevde även att personal var otrevliga och hårdhänta mot deras mamma.

Kommentar från läkaren: Kvinnan har flera och relativt allvarliga

diagnoser. Vårdtid ungefär på medel (40 vårddygn) och relativt få episoder (4), vilket stämmer hyfsat väl med diagnoserna. Hon upplever sig missnöjd när det gäller kontakten med sjukhuset avseende helhetssyn och

omhändertagande men är nöjd med övrig vård.

Har hemtjänst men har även haft kontakter med hemsjukvården. Lite osäkert men inte omöjligt att fler/andra insatser skulle kunna påverka antal sjukhusbesök. Upplevelsen av att man inte hade helhetssyn kanske säger en del om detta.

(13)

Fall 5 Gift man 76 år med vuxna barn

Diagnoser inom slutenvård E11:9, I50:9, I20:9, I50:0, I50:1, I48:9, J44:9, I44:0, I44:1, R07:4, I07:3.

Övriga problem/symptom Tänder, muntorrhet, yrsel, sömnproblem, kroppslig oro, andfåddhet, hosta.

Hemtjänst undersökningsperioden Ja (Dusch) Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team

etc Nej

Hjälp av anhörig/närstående Nej Läkemedel enligt personen själv 9

Antal vårddygn 22

86 Öppenvård

28 (28 Internmedicin) 0

spec vård Antal kontakter

Inga kontakter

Hembesök

Antal olika läkare

Hembesök

Antal olika dsk

Antal kontakter

Hembesök

Inga kontakter

Kommunens hemsjukvård Sjuksköterska

Arbetsterapeut 6

0

Antal kontakter Sjukgymnast

Övrig personal

0 0

(14)

Kommentar från intervjuaren: Denne man har diagnoserna kronisk obstruktiv lungsjukdom, hjärtsvikt, kärlkramp och diabetes. Han har stort förtroende för läkarna på sjukhuset, där han har varit inlagd minst en gång per månad under senaste 18 månaderna. Patienten upplever dock att han fått åka hem för tidigt några gånger.

Han har även god kontakt med specialistvården. Det är läkarna på sjukhuset som följer upp patienten och hans läkemedel.

Han upplever att vårdcentralen har en dålig organisation och är svåra att få tag på.

Han har heller aldrig blivit kontaktad av vårdcentralen för uppföljning efter sina sjukhusvistelser.

Patienten har hemtjänst för hjälp med duschning medan hustrun har hemtjänst för städning och tillsyn. Hemsituationen är inte så bra gällande hygien m.m. Mannen är den som sköter hemmet trots sina sjukdomar och många sjukbesök. Det finns inga andra anhöriga som kan hjälpa till.

Kommentar från läkaren: Denne man har en vårdtid något över medel(86

vårddygn), även antal episoder över medel (22). Han har haft många akutbesök på sjukhus (27 akutbesök). Han har diagnoser som normalt sett bör kunna hanteras i öppenvården men där samsjukligheten kan påverka och försämra läget för

patienten, vilket föranleder fler akutbesök.

Han har många negativa synpunkter på vårdcentralen: dålig organisation, svårt att få kontakt. Och att han inte blivit kontaktad av vårdcentralen efter sina

sjukhusvistelser. Han har en låg andel besök på vårdcentralen och låg andel hembesök.

(15)

Fall 6 Gift kvinna 83 år

Diagnoser inom slutenvård C24:1, D37:6, E11:9, G40:9, I10:9, J18:9, K59:0, K31:5, K31:7, K83:0, M20:1, N39:0, R11:9, Z96:6G.

Övriga problem/symptom Huvudvärk, smärta, aptitproblem, muntorrhet, magont, hosta.

Hemtjänst undersökningsperioden Ja (Morgonrutiner, kvällsrutiner, morgon- och kvällsmål, städ, dusch, natthjälp) Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team

etc Ja (Växelvård)

Hjälp av anhörig/närstående Ja (Städ, tvätt, inköp, matlagning, dusch, ekonomi, läkemedel, förflyttning inne & ute, munhygien)

Antal vårddygn 12

77 Öppenvård

Inga kontakter

Hembesök

Antal olika läkare

Hembesök

Antal olika dsk

Antal kontakter

Inga kontakter

Arbetsterapeut 16

0

Övrig personal 0

0

(16)

Kommentar från intervjuaren: Denna kvinna har epilepsi, högt blodtryck, pancreascancer, diabetes och halgus valgus. Hon känner sig väl omhändertagen på sjukhuset där hon tillbringat mycket tid. Hon upplever dock att hon fått åka hem för tidigt vid några tillfällen: ”De tycker jag ser pigg ut” fastän hon själv känner sig dålig. Hon upplever att hon har fått ett bra bemötande på sjukhusmottagningen av både kirurg- och medicinläkare.

Den äldre tar enligt egen uppgift tio olika läkemedel.

När maken ringer till vårdcentralen för att få nytt recept på insulin så har man hänvisat till sjukhuset. Övrig kontakt med vårdcentralen har fungerat men patienten upplever att man inte utvärderar och följer upp. Inte heller finns det någon dialog från vårdcentralens sida och höra hur patienten har det.

Hon har hemtjänst morgon och kväll och hjälp med städning och dusch.

Nattpatrullen kommer hem varje natt, så att maken får sova. Annars är det maken som sköter hustrun och lagar mat, tvättar och städar. Han har dock avlastning 15 timmar i månaden, så att han kan göra egna läkarbesök m.m.

Kommentar från läkaren: Vårdtid klart över medel (77 vådrdygn) men antal episoder (12) dock färre relativt sett. Hon har haft relativt många akutbesök på sjukhus (13 akutbesök). Det handlar om en svårt multisjuk patient där

samsjuklighet torde kunna förklara vårdtid och antal besök. Hon har få kontakter med vårdcentral men relativt många hembesök av distriktssjuksköterska, men där fler kontakter troligen ej kunnat minska antal akutbesök/vårdtillfällen i någon större omfattning.

Hon har ganska många negativa synpunkter på på vårdcentralen: får inte någon hjälp, får inte nya insulinrecept, följs inte upp i sin medicinering och . ingen tar kontakt efter sjukhusvistelser.

(17)

Fall 7 Ensamboende kvinna 78 år änka med tre vuxna barn

Diagnoser inom slutenvård 02:0, M489, M31:5, M25:5, M54:8, M70:6, M31:5P, S7200, V18:9, V68:0A, Z09:4G, R52:0, R10:0.

Övriga problem/symptom Tänder, smärta, sömnproblem, mardrömmar, trötthet, själslig oro, kroppslig oro, ledsen, aptitproblem, muntorrhet, magont, illamående, diarré, förstoppning, svullna ben och fötter.

Hemtjänst undersökningsperioden Ja (Morgonrutiner, städ, tvätt, dusch, tillsyn) Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt

team etc Nej

Hjälp av anhörig/närstående Ja (Städ, inköp, tvätt, tillsyn) Läkemedel enligt personen själv 6

Antal vårddygn 2

15 Öppenvård

4 (1 Kirurg, 3 ortoped) 0

spec vård Antal kontakter

Inga kontakter

Hembesök

Antal olika läkare

Hembesök

Antal olika dsk

Antal kontakter

Hembesök

Inga kontakter

Kommunens hemsjukvård Sjuksköterska Arbetsterapeut

7 0

Övrig personal 0

0

(18)

Kommentar från intervjuaren: Denna äldre kvinna har diagnoser som ledvärk i höft, kotkompression, lårbensbrott, bältros och smärta. Hon har upplevt att hon har fått ett bra bemötande från sjukhusvården och akutmottagningen. Dock hade läkaren inte upplyst henne om att hennes ben var snett.

Den äldre tar enligt egen uppgift sex olika läkemedel.

Hon har besökt läkare på vårdcentralen vid 20 tillfällen och fått rådgivning per telefon vid 6 tillfällen. Sammanlagt har hon haft kontakt med 12 olika läkare.

Kontakterna har enligt henne varit bra men hon har saknat information om hur och varför man tar sin medicin.

Under 2009 hade patienten hemtjänst men avsade sig den. Under 2010 har jag klarat mig själv. Hon har dock trygghetslarm och färdtjänst.

Hon har tre barn varav en son, som bor i närheten. Han hjälper till med tyngre sysslor och skjutsar sin mamma till läkaren men har ingen egen kontakt med mammans läkare.

Kommentar från läkaren: Vårdtid klart under medel (15 vårddygn) och mycket få episoder l(2), lika många som antalet akutbesök. Hon har heller Inte så många eller allvarliga diagnoser och är i stort nöjd med sina vårdkontakter. Inte troligt att fler/andra insatser skulle ha kunnat påverka antal sjukhusbesök.

(19)

Fall 8 Samboende man 78 år

Diagnoser inom slutenvård C61:9, F32:0, G47:3, G62:9P, I48:9, I50:9, I25:2, I48:9B, I25:9, I50:0, I50:1, I63:3, Z95:0, Z85:4J, Z92:1.

Övriga problem/symptom Mardrömmar, trötthet, själslig oro, kroppslig oro, ledsen, muntorrhet, andfådd, klåda, annat; tristess.

Hemtjänst undersökningsperioden Nej Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team

etc

Nej Hjälp av anhörig/närstående Nej Läkemedel enligt personen själv 8

Antal vårddygn 7

14 Öppenvård

17 (17 Kardiolog) 0

20 (20 Uppgift saknas om vad)

0 0 0 0 0 Vårdcentralsläkare

Hembesök

Antal olika läkare

Hembesök

Antal olika dsk

Antal kontakter

Hembesök

Inga kontakter

Arbetsterapeut 4

0

Övrig personal 0

0

Kommentar från intervjuaren: Denne äldre man har diagnoserna förmaksflimmer, hjärtsvikt, hjärtinfarkt (äldre), prostatacancer, stroke,

(20)

andningsuppehåll och depression (lindrig). Han upplever att han har blivit mycket väl omhändertagen på sjukhuset, och fått ett snabbt omhändertagande. Han har upplevt att man lyssnat på honom och försökt stötta och hjälpa. Framför allt är han mycket nöjd med omhändertagandet på akuten (10 akutbesök under 18

månadersperioden).

Även kontakten med specialistläkare har han upplevt positivt och upplever att de följer upp honom noggrant. De tar regelbundet kontakt.

Den äldre tar enligt egen uppgift åtta olika läkemedel.

Han har träffat många olika husläkare på vårdcentralen och upplever att det inte finns någon kontinuitet, och att läkaren inte känner patienten. Ser man på sammanställningen har han vid sina fem besök och fem rådgivningar per telefon haft kontakt med fem olika läkare.

Han bor med en sambo och de har ingen hemtjänst utan delar på sysslorna i hemmet. Mannen är dock ibland mycket trött och har svårt att ta sig ut.

Kommentar från läkaren: Mannen har många och allvarliga diagnoser men samtidigt vårdtid klart under medel (14 vårddygn) och relativt få episoder (7) trots detta. Han har Ingen hemtjänst och få kontakter med distriktssjuksköterska och hemsjukvård. Han uttalar ett klart missnöje med läkarkontinuiteten i primärvården.

Det är dock mindre troligt att fler/andra insatser skulle kunnat påverka antalet sjukhusbesök.

(21)

Fall 9 Ensamboende man 88 år, änkling

Diagnoser inom slutenvård A02:0B, C05:0, F32:9, I50:9, I20:9, I95:1, K59:1, M25:5, N39:0N, R33:9, R42:9, S72:00, S42:30, Z74:2, Z87:8, Z96:6.

Övriga problem/symptom Tänder, yrsel, huvudvärk, sömnproblem, trötthet, själslig oro, kroppslig oro, ledsen, aptitproblem, muntorrhet, magont, illamående, diarré, förstoppning, annat; tristess.

Hemtjänst undersökningsperioden Ja (Huvudmål, morgon- och kvällsmål, städ, tvätt, inköp, dusch, tillsyn, utevistelse, bädd, disk).

Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team etc

Ja (Korttidsvård, rehabteam) Hjälp av anhörig/närstående Ja (Ekonomi)

Antal vårddygn 7

56 Öppenvård

1 (1 Läkare) 8

Övriga professioner inom öppen specialistvård

Antal kontakter

Inga kontakter

Hembesök

Antal olika läkare

Hembesök

Antal olika dsk

Hembesök

Antal kontakter

Inga kontakter

Arbetsterapeut 84

14

Övrig personal 15

0

(22)

Kommentar från intervjuaren: Mannen har diagnoserna lårbensbrott, malign tumör i gommen, hjärtsvikt, ortostatiskt blodtryck, svårt att kasta vatten och ledvärk. Han upplever sig ha fått ett bra omhändertagande vid sina besök på sjukhuset. Han upplever sig också ha fått ett bra omhändertagande och bra hjälp på akuten (8 akutbesök) och inom specialistvården där han också gjort 8 besök..

Den äldre tar enligt egen uppgift tolv olika läkemedel.

Han saknar däremot regelbunden kontakt med husläkaren och känner sig inte omhändertagen av vårdcentralen. Han har bara besökt läkarmottagningen på vårdcentralen två gånger. Han har fått hembesök av vårdcentralens läkare vid tre olika tillfällen och rådgivning av läkare vid 13 tillfällen under de 18 månaderna.

Sammanlagt har han haft kontakt med sju olika läkare på flera olika vårdcentraler.

Under samma tid har han haft 48 besök av distriktssjuksköterska och 84 besök av sjuksköterska inom kommunens hemsjukvård. Även hemsjukvårdens arbetsterapeuter och sjukgymnaster har besökt honom i hemmet vid 14 respektive 15 tillfällen.

Han har hemtjänst i form av hjälp med bäddning, måltider, städning, tvätt, inköp, dusch, utevistelse och tillsyn. Han upplever att de gör ett bra jobb och känner sig trygg med personalen, men upplever att de är på plats alldeles för kort tid. Han har inga släktingar på nära håll, bara en god man som hjälper till med ekonomin.

Kommentar från läkaren: Mannen har många och allvarliga diagnoser. Vårdtiden (56 dygn) är klart över medel och han har också relativt många episoder (7). Han är mycket nöjd med vård- och behandlings- och omsorgskontakterna med

undantag för läkarkontakten i primärvården som inte gett trygghet. Svårbedömt huruvida fler/andra insatser skulle kunnat påverka antalet sjukhusbesök men otrygghet är en känd faktor för ökat behov av akutbesök.

Denna patient får stöd och stöttning varje dag, dels från hemtjänst men även från distriktssköterskor från flera olika vårdcentraler. Trots denna uppbackning är han rädd och osäker, när han är ensam. Han har också varit inne på korttidsboende och rehabilitering.

(23)

Fall 10 Ensamboende kvinna 80 år, änka utan barn

Diagnoser inom slutenvård E11:9, I35:0, I48:9B, I50:9, B31:1, I35:0, Z92:1, Z95:3.

Övriga problem/symptom Yrsel, smärta, sömnproblem, trötthet, kroppslig oro, ledsen, aptitproblem, muntorrhet,

förstoppning, hosta, svullna ben och fötter, annat; uppgift saknas om vad.

Hemtjänst undersökningsperioden Ja (Matdistribution, inköp) Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt

team etc

Ja (Rehabteam) Hjälp av anhörig/närstående Nej

Antal vårddygn 3

18 Öppenvård

9 (9 Internmedicin) 0

Inga kontakter

Hembesök

Antal olika läkare

Antal kontakter

Antal olika dsk

Hembesök

Tel/rådgivn/administration* Inga kontakter Antal olika

arbetsterapeuter Vårdcentral sjukgymnast

Hembesök

Inga kontakter

Arbetsterapeut 30

0

Övrig personal

0 0

Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården.

(24)

Kommentar från intervjuaren: kvinnan har diagnoserna aorta stenos, förmaksflimmer, hjärtsvikt och diabetes. Hon upplever at hon har fått ett bra omhändertagande och bra vård på sjukhuset och har ett stort förtroende för

sjukhusets läkare. Däremot upplever hon inte att det finns något samarbete mellan vårdcentral och sjukhus. Efter sjukhusvistelsen var det inget återbesök planerat och vårdcentralen visste inte att hon legat inne. När det gäller akuten anser hon att båda besöken har fungerat mycket bra. Tycker också att läkarna på

sjukhusmottagningen är bra och inger stort förtroende.

Den äldre tar enligt egen uppgift tolv olika läkemedel.

Hon är mycket nöjd med sin husläkare. Hon har dock under perioden bytt

vårdcentral en gång. Ser man på sammanställningen så har hon vid sina nio besök på läkarmottagning och sammanlagt 35 rådgivningar av läkare haft kontakt med 14 olika läkare. Så hur ofta hon har haft kontakt med just sin egen husläkare framgår tyvärr inte. Hon har även haft 30 besök av sjuksköterskor inom kommunens hemsjukvård.

Hon har hemtjänst men tycker att hon har fått kämpa för att få det. ”Det var svårt att nå handläggaren vid olika tillfällen, ringde inte tillbaka trots flera kontakter.” Hon upplevde även att hon fått kämpa själv för att få trygghetslarm, rehabilitering och för att få hjälp att handla mat. Hon har ingen anhörig men däremot några vänner.

Kommentar från läkaren: Hon är en allvarligt sjuk kvinna med mycket kort vårdtid (18 dygn)och få episoder (3) i förhållande till diagnoserna.

Får stöttning av grannar. Mycket tycks ha fungerat bra i vården, vilket avsätter sig i antal sjukhusbesök, receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv.

(25)

Fall 11 Ensamboende kvinna 89 år, änka med en son

Diagnoser inom slutenvård 49:8, C18:9, C18:4, D50:9, D63:0, D64:9, H81:0, I21:0, I21:3, I25:2, I48:9B, I73:9B, J90:0, L27:0, R42:9, Y57:9, Z0:00, Z48:8, Z09:0, Z95:5, Z51:4.

Övriga problem/symptom Smärta, sömnproblem, mardrömmar, trötthet, muntorrhet, hosta.

Hemtjänst undersökningsperioden Ja (Matdistribution, städ, inköp, dusch, bäddning)

Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt

team etc Nej

Hjälp av anhörig/närstående Ja (Ärenden, inköp) Läkemedel enligt personen själv 1

Antal vårddygn 6

33 Öppenvård

Inga kontakter

Hembesök

Antal olika läkare

Hembesök

Antal olika dsk

Antal kontakter

Hembesök

Inga kontakter

Kommunens hemsjukvård Sjuksköterska Arbetsterapeut

4 0

Övrig personal 0

0

(26)

Kommentar från intervjuaren: Kvinnan har diagnoserna hjärtinfarkt,

förmaksflimmer, coloncancer, menieres sjukdom, blodbrist och fönstertittarsjukan.

Hon upplever sig ha fått bra vård på sjukhuset och bra kontakt med läkarna. På akuten, som hon besökt tre gånger, har hon vid ett tillfälle upplevt att hon fått sitta väldigt länge och vänta trots en akut lunginflammation.

Hon upplever sig fått en bra uppföljning av specialistläkarna.

Den äldre tar enligt egen uppgift endast en sorts läkemedel.

Hon upplever sig ha bra kontakt med vårdcentralen, men saknar samarbetet mellan sjukhuset och vårdcentralen. Hon saknar också uppföljning från vårdcentralens sida och får själv boka årlig kontroll. Ser man på

sammanställningen över antalet kontakter med vårdcentralens läkare så har hon bara besökt mottagningen 4 gånger men däremot fåt rådgivning per telefon vid 20 tillfällen. Totalt har hon haft kontakt med 9 olika läkare på vårdcentralen.

Hon har hemtjänst i form av matdistribution, städning, inköp, samt hjälp med bäddning och dusch. Hon har också trygghetslarm. som patienten upplever

fungerar bra. Sonen hjälper henne med att sköta räkningar. Sonen tycker att det är jobbigt att mamman får träffa så många nya läkare.

Kommentarer från läkaren: Ingen uppgift om sjukhusdiagnoser. Vårdtid strax under medel och relativt få episoder. Nöjd med insatser från sjukhus men ser brister i samarbetet slutenvård/primärvård. Troligt att fler/andra insatser skulle kunnat påverka antal sjukhusbesök t.ex. bättre samverkan.

(27)

Fall 12 Gift man 81 år

Diagnoser inom slutenvård G56:0 , I48:9, I509, I10:9, I3:0, I48:9A, J15:9, M17:1, Z92:1 Övriga problem/symptom Smärta, kroppslig oro, ledsen,

muntorrhet, svullna ben och fötter.

Hemtjänst undersökningsperioden Ja (Uppgift saknas om vad) Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team etc Nej

Hjälp av anhörig/närstående Ja (Städ, tvätt, matinköp, matlagning, dusch, på- och avklädning, förflyttning inne & ute) Läkemedel enligt personen själv 9

Antal vårddygn 6

26 Öppenvård

16 (9 Internmedicin, 1 kirurg, 6 ortoped) 0

specialistvård

Inga kontakter

Hembesök

Antal olika läkare

Inga kontakter

Vårdcentral distriktssköterska

Hembesök

Antal olika dsk

Hembesök

Antal kontakter

Inga kontakter

Arbetsterapeut 9

0

Övrig personal 0

0

(28)

Kommentar från intervjuaren: Mannen har diagnoserna lunginflammation, förmaksflimmer, högt blodtryck, aortastenos, artros och hjärtsäckinflammation.

Hans upplevelser från sjukhuset är mycket positiva och han upplever att han har fått ett bra omhändertagande. Även omhändertagande på akuten (7 akutbesök) och på sjukhusmottagningen (16 besök) upplever han som bra. Upplever också att han fått en bra uppföljning.

Han har haft mycket lite kontakt med vårdcentralen eftersom han tycker att han får en bra hjälp från sjukhuset där han har regelbunden kontakt. Där har han enbart haft kontakt med distriktssjuksköterskan.

Han har även haft kontakt med distriktssköterska från hemsjukvården (9 besök).

Han har ingen hemtjänst. Hustrun sköter både om honom och om det mesta i hemmet. Hon sköter även tomten, såsom snöskottning och gräsklippning. Maken försöker hjälpa till i den mån han kan.

Kommentar från läkaren: Relativt svårt sjuk man med vårdtid under medel (26 dygn) och relativt få episoder.(6). Mannen har endast hjälp av anhöriga i hemmet.

Han har haft en del kontakter med distriktssjuksköterska i primärvård och sjuksköterska i hemsjukvården som troligen bidragit till de relativt få besöken på sjukhus.

(29)

Fall 13 Ensamboende kvinna 80 år, änka med vuxna barn

Diagnoser inom slutenvård J44:9, J44:1, J44:0, K29:0, K25:0, S72:00, T84:1F, Y82:1, Z09:0, Z02:0.

Övriga problem/symptom Smärta, trötthet, ledsen, aptitproblem, muntorrhet, andfåddhet, hosta, ensamhet.

Hemtjänst undersökningsperioden Ja (Morgonrutiner, kvällsrutiner, huvudmål, morgon- och kvällsmål, städ, tvätt, inköp, dusch, toalettbesök).

Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team etc

Ja (Rehabteam) Hjälp av anhörig/närstående Ja (Tvätt, ekonomi) Läkemedel enligt personen själv 4

Antal vårddygn

3 32 Öppenvård

8 (4 Internmedicin, 3 kirurg, 1 ortoped) 0

Inga kontakter

Hembesök

Antal olika läkare

Antal kontakter

Antal olika dsk

Hembesök

Inga kontakter

Arbetsterapeut 11

0

Övrig personal

0 0

(30)

Kommentar från intervjuaren: Kvinnan har diagnoserna lårbensbrott, kronisk obstruktiv lungsjukdom, gastrit och KOL. Hon har opererats tre gånger på sjukhuset för lårbensbrott. Första operationen gick enligt henne själv inte så bra.

De andra två gick dock bra och hon och hennes anhöriga upplevde också att de fick en bra genomgång om hur det gått. Kommunikationen mellan vårdcentral och sjukhus har dock inte fungerat så bra. Exempelvis kom inte den distriktssköterska som skulle ge patienten en injektion, så sonen gav sin mamma dessa över helgen efter hemkomsten. Troligen har det brustit i kommunikationen mellan sjukhus och primärvård.

Hon har även besökt specialistläkare på sjukhus 8 gånger och upplever att hon även fått uppföljning av dessa.

Den äldre tar enligt egen uppgift fyra olika läkemedel.

Hon upplever att det inte finns någon läkare som har helhetssyn gällande hennes läkemedel. Hon upplever också att hon själv är den som måste kontakta

vårdcentralen trots att hon lider av KOL. Av sammanställningen framgår att hon tydligen vid sina totalt tre kontakter med vårdcentralens läkare har mött tre olika läkare.

Hon har hemtjänst som hjälper henne med morgon- och kvällsrutiner, måltider, städning, tvätt och inköp samt toalettbesök och duschning. Hemtjänsten fungerar enligt henne själv ok. Hon har också flera barn som ställer upp när mamman behöver det. De anhöriga är dock missnöjda med vissa läkare på sjukhuset på grund av att de inte fick någon information gällande mammans operation.

Kommentar från läkaren: Vårdtid klart under medel (32 vårddygn) med mycket få episoder (3). Hon har Inte så många diagnoser men komplicerande tillstånd med KOL som kan ha påverkat postop förlopp. Hon är Inte helt nöjd med sjukhusvården och ännu mindre nöjd med primärvårdens läkare. Hon har dock gott stöd från distriktssköterskorna i primärvården och hemsjukvårdens sjuksköterskor. Inte troligt att fler/andra insatser skulle ha kunnat påverka antal sjukhusbesök.