Intyg för rullstol i färdtjänst eller sjukresa Intyget avser ny rullstol Intyget avser utbyte av rullstol Intyget avser ytterligare rullstol Intyget avser ändring av tidigare behovsnivå

Intyg för rullstol i färdtjänst eller sjukresa

Intyget avser utbyte av rullstol Intyget avser ytterligare rullstol

Intyget avser ändring av tidigare behovsnivå

Intyget ska utfärdas av förskrivare som har förskrivningsrätt för rullstolar.

Förskrivaren gör bedömning enligt nedan. Tänk på att säkraste platsen vid resa är i säte med säkerhetsbälte. Resa i rullstol ska bara användas när överflyttning inte är möjligt.

Intyget faxas till Blekingetrafiken 0455-10065 alternativt lämnas till vårdtagaren som bifogar/kompletterar sin färdtjänstansökan med intyget.

I de fall vårdtagaren kan flytta över till säte ska rullstolen INTE anpassas för att användas som säte vid färd.

Namn:……….

Personnummer:………

Vårdtagaren kan inte flytta över till passagerarsäte

Vårdtagaren är på medicinska grunder bedömd vara i behov av att använda rullstolen som säte vid färd. Rullstolen är godkänd att sitta kvar i under färd och är utrustad för detta enligt leverantörens anvisning.

Rullstolsmodell:……… Leverantör:……….

Vårdtagaren kan flytta över till passagerarsäte (rullstolen kan fällas ihop vid transport)

Vårdtagaren kan flytta över till säte i färdtjänstbuss (avser ej framsäte)

Vårdtagaren kan flytta över till säte i personbil (gäller både fram och baksäte)

Vårdtagaren behöver komma helt intill bilsätet för överflyttning

Intyget är utfärdat av

Namn:………. Datum:………

Befattning:………. Telefon:………..

Tjänsteställe: ……….Rev2019-01-07