• No results found

Ansökan om särskilda insatser enligt LSS

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Ansökan om särskilda insatser enligt LSS"

Copied!
6
0
0
Show more ( Page)

Full text

(1)

Ansökan om särskilda insatser enligt LSS

* Obligatoriska fält

Dina uppgifter

Personnummer*

Förnamn*

Efternamn*

Adress*

Postnummer*

Ort*

E-post*

Telefon*

Mobil

Information om personuppgiftsbehandling

Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar i e-tjänsten för "Ansökan om särkilda insatser enligt LSS"

(behandling som sker är insamling, hantering, lagring, överföring och radering).

De personuppgifter som behandlas för ändamålet är: namn, personnummer, adress, telefonnummer och e-post. De personuppgifter som behandlas sker med stöd av myndighetsutövning.

Dina personuppgifter kommer att lagras i vår e-tjänsteplattform samt ärendesystemet Procapita/Lifecare. Dina personuppgifter kommer hanteras av Omsorgsnämnden.

Vellinge kommun hanterar dina personuppgifter i enlighet med Dataskyddsförordningen och behåller inte personuppgifter du har lämnat in längre än nöd​vändigt. Personuppgiftsansvarig för denna behandling är Omsorgsnämnden och uppgifterna gallras automatiskt efter 2 veckor.

Mer information om hur vi behandlar personuppgif​ter, om dina rättigheter och om Dataskyddsförord​ningen finns på www.vellinge.se/personuppgifter.

Dataskyddsombudet för Vellinge kommun nås på dataskyddsombud@vellinge.se eller 040-42 50 00.

(2)

Sökande God man

Vårdnadshavare Förvaltare

Ombud enligt fullmakt

Barn 1 Barn 2

Ja Nej

Ja Nej

Ja Nej

Vilken roll har du som gör ansökan?

Ansökan görs av* (Du kan endast välja ett alternativ)

Vilket barn gäller ärendet?

Vilket barn gäller ditt ärende?* (Du kan endast välja ett alternativ)

Jag är ensam vårdnadshavare

Har du använt denna tjänst tidigare och vill hämta upp tidigare ärende? (Du kan endast välja ett alternativ)

Ärende

Uppgifter

Personnummer*

Förnamn*

Efternamn*

Adress*

Postnummer*

Ort*

Telefon*

E-post*

Ytterligare vårdnadshavare

Jag är ensam vårdnadshavare (Du kan endast välja ett alternativ)

Ensam vårdnadshavare (Du kan endast välja ett alternativ)

Vårdnadshavarens uppgifter Förnamn

Efternamn

Personnummer

Sida 2 av 6

(3)

E-mailadress

(4)

Adress

Postnummer

Ort

Telefon*

Mobil*

Den som har behov av insats

Personnummer*

Förnamn*

Efternamn*

Adress*

Postnummer*

Ort*

Telefon*

E-post*

Funktionsnedsättning

Eventuell diagnos eller kort beskrivning

Anledning till ansökan och vad jag behöver hjälp och stöd med

Nuvarande insatser

Sida 4 av 6

(5)

9 § 2 Personlig assistent 9 § 3 Ledsagarservice

9 § 4 Kontaktperson 9 § 5 Avlösarservice

9 § 6 Korttidsvistelse 9 § 7 Korttidstillsyn

9 § 8 Familjehem eller bostad med särskild service för barn och ungdomar

9 § 9 Bostad med särskild service eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna

9 § 10 Daglig verksamhet 10 § Individuell plan

Förhandsbesked enligt LSS 16 § (avser sökande bosatt i annan kommun)

Jag vet inte vilken insats som är lämplig och vill rådgöra med handläggare

Ja

Jag ansöker om insats/insatser enligt LSS

Jag ansöker om insats/insatser enligt LSS*

Jag har tidigare ansökt om/beviljats insats enligt LSS. Ange i vilken kommun:

Medgivande och bilagor

Härmed godkänner jag att utredning får göras samt att erforderliga uppgifter för bedömning av detta ärende vid behov får inhämtas hos myndigheter, hälso- och sjukvård samt för ärendet andra aktuella verksamheter*

Bifogande bilagor: läkarintyg, psykologutlåtande, intyg från arbetsterapeut och/eller annat intyg/utlåtande

Kopia på förordnade som god man/förvaltare respektive/eller fullmakt för ombud

(6)

För mer information hänvisar jag till

Förnamn

Efternamn

Titel

Telefonnummer

E-post

Omyndig person

För att göra denna e-tjänst så behöver man vara myndig. Du får be din/dina vårdnadshavare att göra e-tjänsten.

Sökandes underskrift

Ort och datum

Underskrift

Medsökande

Ort och datum

Underskrift

Sida 6 av 6

References

Related documents

Du har enligt 26 § personuppgiftslagen, PuL, (1998:204) rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till oss, få besked om

□ Bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna. □ Daglig verksamhet för person i yrkesverksam ålder utan förvärvsarbete och som

Om den sökande lämnar sitt medgivande till att uppgifter får inhämtas från andra myndigheter, organisationer eller personer ska det tydligt framgå vilka som får kontaktas och i

Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar i e-tjänsten för "Ansökan om spridning av bekämpningsmedel" (behandling som sker är insamling,

Jag samtycker till att Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som jag lämnar genom e-tjänsten för ”Särskild skolskjuts” (behandling som sker är insamling,

Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar i e-tjänsten för "Anmälan av C-anläggning" (behandling som sker är insamling, hantering,

Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar genom e-tjänsten Ansökan om bostadsanpassningsbidrag (behandling som sker är insamling, hantering,

Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar i e-tjänsten för "Anmälan om kvicksilverförorenade avloppsrör - sanering eller utbyte" (behandling som

Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar i e-tjänsten för "Ansökan om riksfärdtjänstresa (beställning med tillstånd)" (behandling som sker

Vi behöver spara och behandla personuppgifter om dig, eventuella vårdnadshavare, så som namn, personnummer, adress, telefonnummer och e-postadress. Syftet med en sådan behandling är

Du har rätt att kontakta oss om du vill ha ut information om de uppgifter vi har om dig, för att begära rättelse, överföring eller för att begära att vi begränsar behandlingen,

Utredningen föreslår också tre nya LSS- insatser: personlig service och boendestöd, personligt stöd till barn samt förebyggande pedagogiskt stöd.. Förvaltningen ser positivt på

Bedömning av barns rätt till personlig assistans sker dels enligt samma kriterier som för vuxna och dels med beaktande av att insatsen kan vara av grundläggande betydelse för barn

Den sökande godkänner att nödvändiga uppgifter inhämtas från annan myndighet eller vårdgivare om så krävs för handläggningen av ansökan. ☐ Ja ☐

Personer som nybeviljas kommunal personlig assistans beviljas i genomsnitt 55 timmar per vecka, vilket är ungefär lika mycket som det genomsnittliga antalet timmar per

Beskriv funktionshindret (t.ex. utvecklingsstörning, rörelsehinder, psykisk funktionshinder). Vad klarar du att

Boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn och ungdom som behöver bo utanför föräldrahemmet Bostad med särskild service för vuxna eller annan särskild

Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar i e-tjänsten för "Registrering av miljöfarlig verksamhet (U- anläggning)" (behandling som sker

Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar i e-tjänsten för "Avställningsrapport för oljecistern inom fastigheten" (behandling som sker är

Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar i e-tjänsten för "Anmälan om spridning av bekämpningsmedel" (behandling som sker är insamling,

Insamlade uppgifter kommer att registreras, lagras och användas som underlag för beslut om rätt till begärda insatser.. Berörd personal kan komma att behöva ta del av de delar

Synpunkten avser förslag i avsnitt 6.4 Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år Utredningen föreslår att insatsen korttidstillsyn för skolungdom utanför det egna hemmet

Personlig assistent eller ekonomiskt stöd Korttidstillsyn för barn över 12 år utanför det egna hemmet. Ledsagarservice Boende i familjedaghem eller i bostad med