Lokala riktlinjer:
Våld i nära relationer och sexuella övergrepp
Augusti 2020
Förord
Våld i nära relationer är ett stort samhälls- och folkhälsoproblem. Vi möter detta våld överallt i vår organisation. Det är angeläget att hälso- och sjukvården i Blekinge har ett stort engagemang och goda kunskaper för att både förebygga våldet och stödja och behandla de våldsutsatta och deras närstående.
Ett viktigt stöd i vårt arbete kring våld i nära relationer är lokala riktlinjer vid omhändertagande. Hälso- sjukvården och tandvården i Blekinge haft lokala riktlinjer för omhändertagande av misshandlade kvinnor och deras barn sedan december 2011 samt reviderats 2015 och 2020.
Karlskrona maj 2011 Peter Lilja
Landstingsdirektör
Karlskrona augusti 2020
Peter Lilja Regiondirektör
Dokumentnamn:
Lokala riktlinjer: våld i nära relationer och sexuella övergrepp
Revision:
0
Dokumenttyp: Riktlinje Dokumentnummer: 2020-01285
Detta dokument gäller för:
Hälso- och sjukvården Region Blekinge
Funktionsområde:
Region Blekinge
Dokumentansvarig: Bodil Ehn Beslut av:
Regiondirektör Peter Lilja Beslut datum:
2020-08-17
Nästa revidering:
2022-08-31
Innehåll
Förord ... 2
Inledning ... 5
Vad är våld i nära relationer ... 5
Våldets uttryck ... 7
Personer som utövar våld ... 7
Ohälsa till följd av våld ... 8
Våga fråga ... 9
Bemötande och omhändertagande ... 11
Tolk... 11
Ordval ... 11
Samtalet ... 11
Om det finns barn ... 12
Ingen kritik ... 12
Information till den drabbade ... 12
Akut hotbild ... 12
Återbesök ... 13
Kostnadsfria besök ... 13
Våga fråga och hantera svaret ... 13
Läkarundersökning ... 14
Undersökning ... 15
Fotografering ... 15
Sexuella övergrepp ... 16
Utlandsfödda som utsätts för våldtäkt ... 16
Sekretess ... 16
Anmälan till socialtjänsten ... 17
Polisanmälan ... 18
Rättsintyg ... 18
CHECKLISTA ... 19
Dokumentering och undersökningar ... 20
Anteckningar ... 22
Kroppsmall ... 23
Kroppsmall ... 24
Bilagor ... 1
Bilaga 1 ... 1
Barn som upplever våld inom familjen ... 1
Bilaga 2. ... 3
Patientinformation enligt 6 § lagen (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott ... 3
Vill du veta mer: ... 1
Inledning
Våld i nära relationer och sexuella övergrepp är ett samhälls- och folkhälsoproblem.
Enligt WHO har en av tre kvinnor någon gång i livet utsatts för fysiskt och/eller sexuellt våld av sin partner Liknande siffror framkommer i en omfångsstudie från EU (A Eu-vide survey, FRA 2014).
I en svensk studie angav 20 % av kvinnorna och 8 % av männen att de hade utsatts för systematiskt och upprepat psykiskt våld från aktuell eller tidigare partner (Våld och hälsa, NCK rapport 2014)
2018 anmäldes 15 700 misshandels brott i Sverige där gärningspersonen var i nära relation med offret I 58 % var offret en kvinna, i 19 % en man (Brå)
I nio av tio fall gällande dödligt våld i nära relation är offret en kvinna I fyra av tio fall har gärningspersonen brukat våld tidigare. I fyra av tio fall framgår det att gärningspersonen sökt vårdkontakt eller behandlats för psykisk ohälsa
Under 2018 dödades 22 kvinnor av sin nuvarande eller tidigare partner
Antalet anmälda våldtäkter mot kvinnor ökade med tio procent från 2017 till 2018, då 7330 anmälningar gjordes, mindre än 1/10 ledde till åtal. Under samma period anmäldes 534 våldtäkter mot män, en minskning med 8 %
Omkring 11000 kvinnor uppskattas vara sjukskrivna p.g.a. våld i nära relationer enligt en studie från socialstyrelsen 2014
Vårdens ansvar är att identifiera hälsoproblem och ge medicinskt och psykosocialt omhändertagande.
HSL (hälso-och sjukvårdslagen) och TL(tandvårdslagen) anger hur god vård, god tandvård ska bedrivas.
Dessa riktlinjer är åldersmässigt avgränsade. Vid sexuella övergrepp mot yngre barn är handläggningen annorlunda. Vad gäller barn som upplever våld i familjen hänvisas till bilaga 1.
Vad är våld i nära relationer
Våld i nära relation inbegriper mäns våld mot kvinnor, kvinnors våld mot män, våld i samkönade relationer, våld mot äldre, våld mot funktionshindrade, hedersrelaterat våld:
Barn som upplever våldet är att särskilt beakta, se handlingsplan för barn som far illa.
Våld i nära relationer finns i alla samhällsklasser, yrke eller ålder har ingen betydelse. Inom alla religiösa och kulturella samfund finns både offer och förövare. Våld i nära relationer utövas av person(er) som vill ha makten i och över relationen. Våld i nära relationer är en kränkning av den kroppsliga integriteten och personens grundläggande friheter och rättigheter. Det är också en brottslig handling.
Mäns våld mot kvinnor
Mäns våld mot kvinnor är den vanligaste formen av våld i nära relationer. Mäns våld mot kvinnor
tenderar att vara grövre och mer återkommande än kvinnors våld mot män. Sexuella övergrepp är vanligt i samband med misshandel.
Mäns våld mot kvinnor definieras av FN: ”varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet”.
Kvinnors våld mot män
Kvinnors våld mot män är något som det inte talas om så ofta men det förekommer. Rapporteringen om kvinnors våld mot män är ringa. Kvinnornas våld mot män tenderar att vara av mer psykisk karaktär.
Även om män som grupp inte är lika utsatt som kvinnor kan dock enskilda män vara mycket utsatta.
Våld i samkönade relationer
Bi- och homosexuella kvinnor och män, misshandlas, utsätts för sexuella övergrepp och psykisk misshandel, av sina partners. Dessutom utsätts HBTQ- personer (bi- homosexuella, transexuella och queer) för hatbrott och hedersvåld.
Våld mot äldre
Hos äldre med behov av omsorg kan omsorgssvikt bli en del av våldet. Samhällets förväntan att gruppen sällan är utsatt kan försvåra att bli trodd.
Våld mot funktionshindrade
Våldet kan riktas direkt mot funktionsnedsättningen. Omsorgssvikt kan här vara del av våldet. Offret kan befinna sig i en mer utsatt position på grund av sin funktionsnedsättning och kan därför ha svårigheter att få omgivningen att tro på att hen har utsatts för våld eller övergrepp av anhörig. Våldet kan utföras av andra omsorgspersoner än närstående
Hedersrelaterat våld
Våldet skiljer sig på så sätt att det är en eller flera förövare och det är rättfärdigat av hela familjen i många fall av hela släkten. Det är inte ovanligt att kvinnor i familjen är pådrivande.
”Hederstänkandet” kan ta sig olika uttryck beroende på kulturella föreställningar och religion, men är inte kopplat till någon specifik kultur eller religion och kan även förekomma i icke-religiösa
sammanhang.
Hedersrelaterat våld drabbar i störst utsträckning kvinnor och då är det speciellt unga kvinnor och flickor. Men även pojkar och unga män utsätts för hedersvåld.
Tvångsäktenskap och könsstympning är specifika företeelser som har sin grund i bland annat föreställningen om att männens och familjers heder är beroende av kvinnors och flickors sexuella beteende
Särskilt sårbara
Könsrelaterat våld är inte isolerat till vissa sociala kategorier av kvinnor. En del grupper är dock särskilt sårbara för våld genom att de är utsatta i särskilt hög grad eller om brotten ger upphov till särskilt allvarliga konsekvenser. Detsamma gäller om personerna som utsätts har svårt att förändra sin situation eller göra den känd. Personer som skiljer sig från normen kan vara utsatta på ett sätt som kräver särskilda stödinsatser. Detta gäller:
- Hbtq-personer
- Yngre och äldre kvinnor,
- Kvinnor med funktionsnedsättning - Kvinnor med missbruksproblem - Kvinnor med utländsk bakgrund
Våldets uttryck
Våldet kan uttryckas på olika vis.
Fysiskt våld: allt fysiskt våld så som knuffar, slag, sparkar, dra i håret etc.
Psykiskt våld: kränkningar, hot och trakasserier som syftar till att dominera, kontrollera eller förödmjuka och försvåra att lämna relationen
Sexuellt våld: Utföra handlingar som den utsatte inte gett samtycke till. Tvingas bevittna olika former av sexuella handlingar, tvingas medverka i foto eller film, Vara sexuellt tillgänglig för att undvika andra former av våld)
Latent våld: ”ständigt närvarande i kraft av sin möjlighet” Den utsatta är i ständig beredskap och anpassar sig för att undvika)
Materiellt våld: Skadegörelse, förstör ägodelar av betydelse.
Ekonomiskt våld: begränsning av gemensamma tillgångar. Tvingas utföra ekonomiska olagligheter kontrollerar hur partnern använder pengar. Den utsatte görs beroende. Försvårar att lämna relationen Omsorgssvikt: riktas fr. allt mot äldre och/ eller funktionsnedsatta
Barn som upplever våld: när barn upplever våld räknas det som våld även om barnet inte själv utsätts för våldet
Forskning visar koppling mellan våld i parrelationer och våld mot husdjur Används som hot för att hen inte ska vågar lämna relationen. Spänner från hot, misshandel, låg grad av omsorg, skadande till dödande av djuret.
Personer som utövar våld
Våldsutövare kommer från alla samhällsskikt. Våld sker oavsett gärningspersonens, liksom offrets, utbildningsnivå, alkoholkonsumtion och födelseland. Våldet är medvetet och pågår ofta under lång tid.
Kommunernas socialtjänst ansvarar för att ge stöd och behandling till våldsutövare, i syfte att bryta ett destruktivt beteende. En utvärdering av behandling av män som utövar våld i nära relationer visar att många män som sökte sig till behandling minskade sitt våld under uppföljningstiden. Männens psykiska hälsa förbättrades också, och alkohol- och narkotikabruk minskade. Resultaten tyder på att behandling av utövare skulle kunna vara ett verksamt medel för att bekämpa våld i nära relationer.
Enligt en enkätstudie uppmärksammas våldsutövare vanligen genom att personen själv tar kontakt med socialtjänsten/mansmottagningen eller motsvarande; i samband med utredning med anledning av oro för barn; och genom att det vid indikation ställs frågor om utsatthet för våld eller våldsanvändning.
Våldsutövare kan också upptäckas genom rutinmässiga frågor om utsatthet för våld respektive
våldsanvändning i samband med missbruksbehandling, via polis, landsting eller anonyma anmälningar.
Ohälsa till följd av våld
Ett liv under förtryck leder till ohälsa på många sätt förutom kroppsskador efter fysiskt eller sexuellt våld. Förutom fysiska skador uppvisar våldsutsatta oftare:
• Långvariga smärttillstånd
• Mag-tarmproblem
• Gynekologiska smärttillstånd
• Hjärtklappning, bröstsmärta
• Hjärtinfarkt
• Förhöjt blodtryck
• Psykosomatiska symtom, som stickningar, domningar, yrsel,
svimningskänsla, trötthet, illamående
• Uttalade graviditetsbesvär
• Graviditetskomplikationer: För tidig födsel, dålig tillväxt
• Förlossningsrädsla.
• Långa sjukskrivningar
• Vid skador: uppges ofta orsak som inte
stämmer
• Behandlingsresistenta tillstånd och försämring av kroniska sjukdomar
• Förtida död
• Sexuellt överförbara infektioner
• Ångest
• Depression
• Sömnstörningar
• Suicidtankar/försök
• PTSD
• Somatiseringssyndrom
• Självskadebeteende
• Riskfylld livsstil: Missbruk av droger, läkemedel, riskbruk/missbruk av alkohol, destruktivt sex
Kroniska smärttillstånd, depression, ångest samt mag-tarmproblem är två till fyra gånger vanligare hos våldsutsatta kvinnor jämfört med de som inte är utsatta. Förhöjt blodtryck kan vara orsakat av den ökade stress det innebär att vara utsattför våld.
Risken att utveckla Posttraumatiskt stressyndrom
(PTSD) är högre hos personer som möter våld i sin nära relation jämfört med personer som råkar ut för en olycka, till exempel en trafikolycka.
Bland kvinnor och män som varit utsatta för allvarligt psykiskt våld under barndomen eller i Vuxen ålder är symtom på depression dubbelt så vanligt som bland andra. Hjärtinfarkt hos kvinnor i åldern 56 – 74 år som varit utsatta för allvarligt sexuellt eller fysiskt våld är två till fyra gånger vanligare än bland dem som inte varit utsatta (Våld och hälsa 2014)
Alla åldersgrupper som var utsatta för våld sökte vård oftare än kontrollgrupper. Våldsutsatta
tonårsflickor sökte även oftare för gynekologiska besvär inklusive abort. Bland de kvinnor som upplevt våld senaste året hade 11 procent funderat på att ta sitt liv jämfört med 3 procent av övriga kvinnor (NCK, 2010). Hos flera av de män och kvinnor vi möter i vården finns en bakomliggande historia av utsatthet för våld. Inom både den somatiska hälso- och sjukvården och inom psykiatrin kommer
personer som söker för diffusa symtom upprepade gånger så som magont, yrsel eller illamående. Det kan också vara rent psykiska åkommor som nedstämdhet, depression och livsleda eller patienter som
kommer in med skador som inte stämmer överens med det hon/han säger sig råkat utför. Man skall också vara uppmärksam på personer som väntar länge med att söka vård för en skada eller har en partner som är överbeskyddande, kontrollerande eller vägrar lämna patienten ensam.
Forskning visar att våldets konsekvenser ligger bakom flera och långa sjukskrivningar (SKL 2014 -O)jämställdhet i hälsa och vård). Närmare hälften av alla kvinnor har erfarenhet av att utsättas för våld, och knappt hälften av dessa har utsatts för våld av en partner.
Våga fråga
Det är viktigt för alla yrkeskategorier att våga fråga om våld i nära relationer. Att ställa frågor om utsatthet för hot, våld eller kränkningar kan leda till tidig hjälp och förbättrad livskvalitet, minska antalet återbesök och felbehandlingar vilket i sin tur även leder till minskade kostnader för hälso- och sjukvård.
Undersökningar visar att om frågor ställs då misstanke om att våldsutsatthet finns ges jakande svar från två av tre av de tillfrågade (NCK, 2010).
Studier har visat att kvinnor mycket sällan berättar spontant att de har utsatts för våld. De allra flesta har inte något emot att få frågor om detta.
SOSFS 2014:4 reglerar hur vården ska arbeta:
• Hälso-och sjukvården har en nyckelroll i att upptäcka utsatthet för våld
• Du möter våldsutsatta, överallt i hälso- och sjukvården, som söker vård för andra orsaker än direkta effekter av fysiskt våld.
• Att identifiera våld i nära relation kan vara svårt eftersom de utsatta sällan
• berättar spontant om sin situation, och bara knappt en fjärdedel söker vård efter den senaste fysiska misshandeln. Istället har den utsatta ofta utvecklat strategier för att dölja vad som pågår.
• Många är inte själva medvetna om att symtom som magbesvär, ångest, depression och kroniska smärtor kan orsakas av att leva i ett förhållande där våld och hot förekommer.
För att kunna erbjuda patienten god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen samt tandvårdslagen bör man därför fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen.
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer föreskrivs att vårdgivaren ska se till att hälso- och sjukvårdspersonalen ställer frågor om våld när ett barn eller en vuxen visar symtom eller tecken som väcker misstanke om att de har blivit utsatta för våld. Socialstyrelsen rekommenderar att frågor om våldsutsatthet rutinmässigt ställs inom mödrahälsovården, vuxenpsykiatrin samt att frågan tas upp i alla ärenden inom barn- och ungdomspsykiatrin.
Vid sjukskrivning och risk för sjukskrivning i samband med komplex problematik och oklarhet om bakomliggande orsaker är det viktigt att strukturerat ställa frågor, så även frågan om våld och hot. Många av dessa sjukskrivningar sker i primärvården. Genom att använda verktyget Genushanden när det gäller både kvinnor och män kan också jämställda sjukskrivningar uppnås. Frågorna handlar om
familjesituation, våld, somatisk eller psykiatrisk diagnos, riskbruk och rehabiliteringsplan och ställs till alla kvinnor och män med komplex problematik och oklarhet om bakomliggande orsaker. Se intranätet under Tidig bedömning och samverkan i sjukskrivningsprocessen
Enligt hälso- och sjukvårdslagen har vi ansvar att upptäcka, identifiera och ge adekvat medicinskt och psykosocialt omhändertagande av personer som utsatts för våld i nära relationer eller sexuellt övergrepp.
Personer som lever i eller har levt i en relation med våld eller som utsatts för sexuella övergrepp kommer förr eller senare i kontakt med hälso- och sjukvården. Dessa personer är utsatta för ett multitrauma. De är såväl psykiskt, fysiskt som rättsligt och socialt skadade.
Vid våld i nära relationer är förövaren oftast en anhörig. Offret är oftast både känslomässigt och ekonomiskt bunden till förövaren.
Många av de som blivit utsatta för misshandel eller våldtäkt känner skuld och skam för vad som inträffat.
Därför bör omhändertagandet av utsatta syfta till att stärka individens självförtroende genom att visa
respekt och ge skuldbefrielse. Genom övergrepp har de utsatts för ett tillitsbrott och har svårt att förlita sig på någon.
”De mänskliga rättigheterna gäller för alla och envar. De slår fast att alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. De mänskliga rättigheterna är universella. De gäller över hela världen, oavsett land, kultur eller sammanhang.” (manskligarattigheter.gov.se).
Bemötande och omhändertagande
Personer som utsatts för våld i nära relationer ska erbjudas ett snabbt omhändertagande. En av
personalen blir kontaktperson och ska vara med den utsatte eller finnas tillhands under tiden personen finns på mottagningen/ avdelningen.
• Ordna ett rum så att personen slipper sitta i väntrum.
• Grunden för ett bra omhändertagande är att lyssna, fråga och tro på det som berättas.
• Vi måste vara medvetna om att vår egen attityd påverkar den som är drabbad. Vår attityd visar sig inte bara i det vi säger utan även i vårt kroppsspråk
Tolk
Telefontolk ska användas, undantag vid tolkning för döva. Använd aldrig anhörig till att tolka.
• Vid våld mot kvinnor bör kvinnlig tolk användas
• Var noga med att inte röja patientens identitet genom att lämna ut namn eller personnummer.
• Låt patienten godkänna tolken. Vid minoritetsspråk är det stor risk att tolken känner offrets familj och släkt.
• Var generös med att använda tolk till de utländska patienterna som utsatts för våld eller
övergrepp och som inte förstår det svenska språket. Händelsen kan vara svår att förmedla eller förstå på ett främmande språk.
Ordval
Vi ska vara direkta och tydliga i vårt ordval. Använd hellre ord som knuffa, slå och sparka istället för att utnyttja och misshandla. Våldsutsatta personer kan hålla med om att de blivit knuffade och sparkade, men anser sig ändå inte vara offer eller ha blivit misshandlade.
Samtalet
Samtal och undersökningar sker enskilt, utan närvaro av anhörig. Tänk på att förövaren kan vara man eller kvinna, syster eller bror eller vännen som följer med.
Till hjälp kan en checklista användas (se sidor 18-23).
• Om önskemål framförs att medföljande ska vara med inne på undersökningsrummet hänvisas till gällande rutiner och personen visas vänligt men bestämt till väntrummet.
• Vi fokuserar vår uppmärksamhet på den drabbade, stäng av alla störande ljud. Om möjligt lämna telefonen ifrån dig.
• Se till att du befinner dig på samma nivå som personen, ni ska kunna ha ögonkontakt.
• Vi informerar patienten om vår tystnadsplikt. Vi visar intresse och tar deras berättelse på allvar, även om det rör sig om antydningar och förvirrade meningar. I denna situation är den utsatte sårbar och kan lätt dra sig tillbaka om de inte får rätt bemötande. Om man lyssnar aktivt, är lyhörd och respekterar personen, kan det leda till en vändpunkt så att rehabiliteringen kan börja.
Om det finns barn
Ta reda på om det finns några barn, var dessa finns och om de har tillsyn. Har barnen upplevt
misshandeln? Rådgör med patienten om hur ni kan ordna det för barnen. Vid misstanke att barn far illa görs orosanmälan till kommunens socialtjänst, dagtid via kommunernas växel. Om behov nå socialjour även utanför kontorstid kontakta 112.
Ingen kritik
Personer som har råkat ut för våld i relationen eller vid sexuellt övergrepp, lägger ofta skulden för det som har hänt på sig själv. Därför ska vi vara noga med att inte kritisera eller skuldbelägga patienten. Vi får aldrig ifrågasätta varför personen inte lämnar förövaren.
Information till den drabbade
Vi berättar att våld i nära relationer är vanligt. Vi talar om att våldet ofta upprepas och trappas upp. Säg att ingen förtjänar att bli behandlad på det sättet och det är partnern som ansvarar för att våldet skall upphöra. Berätta att om det finns barn i relationen, kan våldet ha skadande effekt på dem.
Tala om:
• att misshandel och våldtäkt är brottsliga gärningar
• att den utsatte kan får hjälp och stöd med att göra anmälan till polisen
• att kommunens socialtjänst ger stöd och hjälp till personer som är eller har varit utsatta för våld eller andra övergrepp av närstående
Vi informerar om sjukvårdens och samhällets möjlighet till stöd så som, kurator, socialtjänsten, kvinnojouren, kvinnofridslinjen, brottsofferjouren. Samtal till kvinnofridslinjen är kostnadsfria och syns inte på telefonräkningen
Samma information ges till personer som vi tror har råkat ut för misshandel eller övergrepp och som väljer att inte berätta. Vårt försök att upptäcka deras situation tolkas sannolikt som något positivt. Om vårt bemötande varit bra är det inte ovanligt att patienten berättar vid ett senare tillfälle.
OBS: Ta inte kontakt med socialtjänsten, kvinnojouren eller brottsofferjouren om patienten inte vill det.
Tänk på tystnadsplikt. Undantag är dock skyldigheten att anmäla till socialtjänsten när barn (0 - 18 år) far illa.
Akut hotbild
Gör tillsammans med den utsatte en omedelbar riskbedömning av den akuta hotbilden genom att ställa följande frågor:
• Var befinner sig förövaren för tillfället?
• Vet förövaren om att patienten sökt vård?
• Har våldet på sistone ökat i omfattning och svårighetsgrad?
• Har förövaren hotat att döda patienten?
• Hotar eller slår förövaren barnen?
• Vet förövaren om planer att ge sig av?
Vi rekommenderar inte familjeterapi i familj där det förekommer våld.
Detta kan leda till ökat våld i familjen
• Har patienten själv någonsin funderat på att begå självmord?
• Kan personen återvända hem?
Om den utsatte bedömer det som farlig att åka hem måste ett akut omhändertagande av personen och eventuella barn ske. I samförstånd med patienten, kontakta socialtjänsten eller kvinnojouren. Akut övernattning ska kunna erbjudas på sjukhuset.
Om möjligt snabb journalutskrift. I journalen ska fotografi och dokumentationshandlingar finnas med.
Det är viktigt att det står i journalen var den drabbade och eventuella barn tar vägen. Här är det också viktigt med ett aktuellt telefonnummer.
Återbesök
Efter akut skada bör återbesök ske inom tre dagar eftersom blåmärken kommer fram med mera.
Undantaget vid sexuella övergrepp då även återbesök med förnyad provtagning för sexuellt överförbara infektioner sker inom några veckor. Återbesök sker på respektive kliniks mottagning och denna ser också till att personen får en tid dit. Det är önskvärt att de drabbade personerna får träffa samma läkare vid varje vårdtillfälle. Det är viktigt att det erbjuds kontakt för psykosocialt stöd. Återbesöken till akutmottagningen sker endast i undantagsfall, om återbesöket behövs under jourtid eller patientens medicinska tillstånd kräver det.
Varför ska det göras återbesök?
Ett återbesök är viktigt för att kunna svara på patientens frågor, ge besked o provsvar och göra kompletterande undersökningar och provtagningar. Ibland framträder skadorna först efter något eller några dygn och bör då dokumenteras på nytt. En akut kris kan komma senare, vilket patienten bör förberedas på. Har personen tidigare tackat nej till stödkontakter erbjuds detta på nytt. Det är önskvärt att personen får träffa samma läkare. Detta för att det är endast denna läkare som vet hur den drabbade reagerade och har kunskaper om skadornas omfattning.
Kostnadsfria besök
Det första besöket och återbesöket är kostnadsfria. Som besöksorsak skrivs inte misshandel utan samtal M. Detta för att det inte ska vara någon risk att det skickas hem en räkning till patienten. Kostnadsfria besök gäller endast vid våldtäkt och våld i nära relation.
Våga fråga och hantera svaret
Oberoende av vilket område vi arbetar inom som hälso- och sjukvårdspersonal kommer vi att möta människor som blivit utsatta för våld i nära relationer och sexuellt övergrepp. Därför måste du våga fråga. Tycker du att det är svårt att ställa den direkta frågan, "har du blivit slagen?" kan du alltid inleda med indirekta frågor som till exempel: "Vi har märkt att det är vanligt med våld inom familjen, därför har vi börjat fråga alla våra patienter om de blivit utsatta för våld" eller "Jag träffar patienter som skadas av någon som de älskar. Har det någonsin hänt dig att du blivit slagen?" Personen får då en indikation om att det är ok att berätta.
Våld och hot förekommer i alla samhällsklasser, inom alla yrken. Ålder eller funktionsnedsättning har ingen betydelse.
Kom ihåg att vi har ansvar att upptäcka och identifiera och att ge rätt omhändertagande av människor
som utsatts för våld eller sexuella övergrepp.
Dokumentering i journalen
Det är viktigt med noggrann dokumentationen även om kvinnan/mannen inte tänker göra anmälan. Det som dokumenteras kan komma till användning vid ett senare tillfälle. Bra skadedokumentation är ett professionellt sätt att tillvarata patientens juridiska rättigheter.
Det kan vara av stor vikt att patienten inte patienten inte kan se anteckningen i journalen hemma så att inte förövare som tvingar sig till att se journalen får se det som dokumenterats. Anteckningstyp
”Menprövning” speglas aldrig upp för patienten att se. Under sökordet Hot/Kränkning/Våld i
anteckningstyp Menprövning kan själva frågan dokumenteras. Dagens journal har tyvärr inte tillräckligt med utrymme under sökordet för noggrann dokumentation, men under Information från tredje part går det att skriva ytterligare information.
Vid sexuella övergrepp på flickor/kvinnor dokumenteras alltid i sektion Sesam på kvinnokliniken. Dessa journalanteckningar speglas inte heller upp via 1177.
Läkarundersökning
Vid misshandel och våldtäkt är det viktigt med noggrann anamnes. Den skall vara detaljerad eftersom den är underlag till en adekvat kroppsundersökning. Undersökningen skall genomföras så att den kan utgöra underlag för rättsintyg om polis, åklagare eller domstol begär detta.
Vid anamnes noteras:
• Psykisk reaktion
• När och på vilket sätt som skadorna uppkommit?
• Våld mot huvudet?
• Sexuella övergrepp?
• Alkohol eller lugnande mediciner? (Behöver inte innebära missbruk men har betydelse för den hjälp personen kan behöva.)
Den utsatte bör få noggrann information om hur undersökningen kommer att gå till och tillfrågas om hon/han ger sitt medgivande till den.
Motivera patienten att gå med på en helkroppsundersökning. Respektera om det är någon del av undersökningen som personen inte vill genomgå. Orsaken kan vara den kränkning som hon/han har varit med om. Det är inte meningen att patienten åter ska känna sig kränkt.
Undersökning
Hela kroppen ska undersökas (om du får), och alla skador dokumenteras. Finns det avvärjningsskador?
Använd gärna kroppsmallar där skador markeras.
Beskriv:
• Typ av skada – till exempel blåmärke, rivmärke, skärsår.
• Skadans storlek, form och färg.
• Var på kroppen finns skadan?
Vid återbesöket kan en ny dokumentation behöva göras då blåmärken framträder tydligare efter några dagar
Se till att inga bevismaterial undanröjs, dock med beaktande av att vården bara kan omhänderta underkläder (övrigt är beslag)
Fotografering
Fotografera med digitalkamera.
• Använd skrivplatta för namn och personnummer
• Skrivplatta placeras vid skadan
• Ta en översiktsbild samt närbilder
• Använd måttband som appliceras invid skadan
• Ange höger/vänster och kroppsdel
•
Klä av patienten så lite som möjligt, tänk på att bilder kan användas i rättsprocess.
Vill patienten inte bli fotograferad, använd en kroppsmall där de skadade områdena ritas in (finns på sid.
23-24). På kroppsmallen skall skrivas:
1. Vilken typ av skada (blåmärke, sårskada).
2. Skadans storlek.
Sexuella övergrepp
Vid sexuella övergrepp mot kvinnor v.g.se kvinnoklinikens PM sexuella övergrepp
Undersökning bör göras snarast, helst inom 72 timmar för en medicinsk bedömning, skydd mot oönskad graviditet, sexuellt överförbara infektioner samt för att säkra spår.
Vid undersökning används en Spårsäkringssats som framtagits av SKL. För att säkerställa bevis följs speciella rutiner. V.g. se intranätet, Kvinnoklinikens PM Sexuella övergrepp
• I Spårsäkringssats finns det undersökningsmaterial som behövs. Här finns också mallar att följa för undersökning och dokumentation
• För att inte undanröja bevis skall alla prover läggas i respektive förvaringsburk eller papperspåse
• Kläderna ska tas till vara och läggas i papperspåsar. Allt märks med persondata och överlämnas till polisen
Respektera patientens vilja, bara för att hon eller han kommit till oss är det inte säkert att patienten orkar med en undersökning just då.
Utlandsfödda som utsätts för våldtäkt
Sexuella övergrepp mot kvinnor där hedersbegreppet är centralt, kan leda till särskilda problem. Att kvinnan är "oskuld" före äktenskapet kan vara avgörande för hennes, hennes familjs och släkts heder.
Det kan göra att kvinnans och hennes anhörigas reaktioner kring den "förlorade oskulden" överskuggar själva övergreppet.
Kvinnan kan av rädsla för repressalier från familj och släkt be om intyg på sin "oskuld" eller önska kirurgiska åtgärder för att ”återställa oskulden”. Intyg om "oskuld" skrivs inte.
Starka skuld- och skamkänslor för att ha förlorat ”oskulden” och rädsla för att bli bestraffad och utstött från familj och släkt kan utgöra oöverstigliga hinder för kvinnan att söka vård eller anmäla till polisen.
Sekretess
Hälso- och sjukvårdens sekretess är lagstadgad och syftar till att skydda individens integritet.
Sekretessbestämmelser reglerar handläggning. För den som arbetar med patienter är sekretessen och tystnadsplikten naturliga förhållningssätt till hur information om patienten hanteras. En sådan hållning är viktig för att allmänheten ska ha förtroende för hälso- och sjukvården, särskilt i ärenden som kan vara känsliga för patienten.
Vid vissa typer av grövre brott upphör sekretessen
Sekretessen för uppgifter om patienten upphör att gälla i vissa situationer:
• Sekretessen upphävs om patienten själv samtycker till att uppgifter lämnas ut.
• För barn under 18 år upphävs sekretessen på grund av anmälningsplikten till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa.
• Vid misstanke om vissa grövre brott kan sekretessen för både offret och den misstänkta gärningsmannen brytas, s.k. sekretessgenombrott.
Sekretessgenombrott
Vid vissa typer av grövre brott upphävs sekretessen, s.k. sekretessgenombrott. Dels är hälso- och sjukvården skyldig att på begäran från t.ex. åklagar- eller polismyndighet lämna ut uppgifter om inte sekretess eller patientarbetet utgör hinder.
Dels upphävs sekretessen vid vissa grövre brott så att hälso- och sjukvården kan lämna ut uppgifter till brottsutredande myndigheter, även utan patientens medgivande. Det gör det möjligt för
sjukvårdspersonal, dock ej obligatoriskt, att anmäla ett brott.
Grund för sekretessgenombrott:
• vid misstanke om brott med ett minimistraff på ett års fängelse (till exempel grov misshandel)
• vid misstanke om försök till brott med ett minimistraff på två års fängelse (till exempel våldtäkt)
• vid misstanke om försök till brott med ett minimistraff på ett års fängelse om gärningen har innefattat försök till överföring av allmänfarlig sjukdom (till exempel klamydia- eller HIV- infektion)
• vid misstanke om vissa brott (till exempel misshandel, sexualbrott eller brott enligt lagen om förbud mot könsstympning av kvinnor) mot någon som inte har fyllt arton år
Det är överläkare, klinikchef eller chefsläkare som avgör förutsättningar för brytande av sekretess. Samråd bör om möjligt ske med landstingets jurist.
Anmälan till socialtjänsten
Det är socialtjänsten som har det yttersta ansvaret för de personer som bor eller vistas i kommunen. Om vi har kännedom om, eller befarar att barn far illa är vi som personal inom hälso- och sjukvården och tandvården skyldiga (enligt socialtjänstlagen 14 Kap § 1) att till socialtjänsten anmäla eller lämna uppgifter. Barn far alltid illa i familjer där misshandel förekommer.
• Om du är osäker, rådgör med överordnad, kurator eller landstingsjuristen
• Du kan vid behov initialt ta kontakt med socialtjänsten eller socialjouren för råd utan att röja barnens identitet.
• Anmälan kan vara muntligt. Om oro för missförhållanden ska anmälan ske för att utredning ska inleda. Det är socialtjänstens uppgift att utreda hemförhållandena och bedöma barnets behov av att få hjälp
• Behöver akuta åtgärder göras, kontakta socialtjänsten. Utanför kontorstid kan man ringa 112 för att få kontaktinformation.
• Övernattning ska kunna ordnas på barnkliniken eller annan avdelning på sjukhuset
Anmäla utan hinder till socialtjänsten:
• Med den utsattes medgivande
• Misstankar om brott mot någon som inte fyllt 18 år
• Pågående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel
• Gravida kvinnor som behöver hjälp för att det väntade barnet inte ska skadas
Polisanmälan
Hälso- och sjukvårdpersonal kan motivera till polisanmälan men det är den misshandlade som fattar beslutet. Undantag kan göras vid vissa grövre brott (se ovan under sekretessgenombrott). Beslutar patienten sig för en polisanmälan bör han eller hon erbjudas hjälp med att kontakta polisen.
Polisförhöret kan ske vid ett senare tillfälle. Har polisen vetskap om misshandeln och kommer till sjukhuset för att träffa patienten är det viktigt att vi frågar om patienten vill träffa polisen innan vi talar om var hon eller han finns.
Rättsintyg
Rättsintyg är skriftliga medicinska läkarutlåtanden som endast utfärdas efter begäran från polis eller åklagare i samband med en brottsutredning eller rättegång. Samma regler gäller för läkare som tandläkare. Begäran ska vara skriftlig och ange de specifika frågeställningarna som rättsintyget ska besvara.
Enligt lag ska alla rättsintyg inhämtas från rättsläkare inom Rättsmedicinalverket eller forensiska dokumentationsläkare (läkare som kontrakterats av rättsmedicinalverket och genomgått särskild utbildning för ändamålet), men alla legitimerade läkare som arbetar inom den offentligt bedrivna sjukvården är skyldiga att göra kroppsundersökningar och skriva rättsintyg på begäran av polis och åklagare. Läkare ska även vara behjälpliga vid spårsäkring av misstänkta gärningspersoner när polisen behöver skyndsam sådan
(se bilaga 2).
CHECKLISTA
Skyddad identitet Ja Nej
Skyddad adress Ja Nej
Tolkbehov Ja Nej
Språk
Förhållande till förövaren Barn
Finns det barn Ja Nej
Ålder på barnen
Var finns barnen
Finns det anledning att kontakta socialtjänsten omgående? Ja Nej OBS Anmälningsskyldighet vid misstanke eller kännedom om att barn far illa, vilket är fallet när det finns våld i familjen.
Polisen
Är polisanmälan gjord Ja Nej
(Namn) vill ha hjälp med
polisanmälan. Godkännande till polisanmälan Namnteckning
ID
Journalhandling
Dokumentering och undersökningar
Helkroppsundersökning Ja Nej Påtvingat samlag (våldtäkt) Ja Nej Gynekologisk undersökning Ja Nej
Fotografering Ja Nej
Markerat på kroppsmall Ja Nej Hotbild
Föreligger det hot mot personen Ja Nej Kan personen återvända hem Ja Nej Finns reträttplats Ja Nej Vart tar personen och eventuella barn vägen
Aktuellt telefonnummer
Akut boende ska kunna ordnas på sjukhuset.
Information om återbesök inom tre dagar
Vilka kontakter finns eller har tagits på mottagningen Polisen Var
Finns Tagits på mottagningen Patienten vill inte har kontakt
Kontaktperson Telefon
Journalhandling
Social tjänsten var
Finns Tagits på mottagningen Patienten vill inte ha kontakt
Kontaktperson Telefon
Psykiatrin Var
Finns Tagits på mottagningen Patienten vill inte ha kontakt
Kontaktperson Telefon
Kvinnojouren Var
Finns Tagits på mottagningen Patienten vill inte ha kontakt
Kontaktperson Telefon
Brottsofferjouren Var
Finns Tagits på mottagningen Patienten vill inte ha kontakt
Kontaktperson Telefon
Kurator Var
Finns Tagits på mottagningen Patienten vill inte ha kontakt
Kontaktperson Telefon
ID
Anteckningar
Kroppsmall
Rita in skadeområdet, ange typ av skada, (ex skärsår) och skadans storlek i cm2×cm2
20
Kroppsmall
Rita in skadeområdet, ange typ av skada, (ex skärsår) och skadans storlek i cm2×cm
Bilagor
Bilaga 1
Barn som upplever våld inom familjen
”Vart tionde barn har någon gång bevittnat våld i hemmet och fem procent upplever våldet ofta”
(Heimer et al 2019)
Barnen i familjer där våld i nära relationer förekommer tillhör ofta de glömda. Den som utsätts för våld, tror att barnen inte ser vad som händer, förövaren vill dölja våldet och berörda myndigheter (hälso- och sjukvården, polisen med flera) glömmer att fråga om barn. FN:s konvention om barns rättigheter, den s.k. Barnkonventionen ger omfattande riktlinjer om de förordningar som Sverige är rättsligt bunden till.
De fyra grundstenarna i Barnkonventionen är:
• Att alla barn har samma rättigheter
• Att barnets bästa ska beaktas vid alla beslut
• Att alla barn har rätt till liv och utveckling
• Att alla barn har rätt att säga sin mening och få den respekterad
Det är viktigt att vi uppmärksammar om det finns barn, var de finns hur tillsynen är ordnad. Behövs det ett omedelbart omhändertagande? För att skydda familjen berättar barnet inte själv för någon
utomstående om misshandeln. Därför är det viktigt att vi som vuxna och professionella inom hälso- och sjukvården visar att vi tar deras bekymmer på allvar. Vi får inte glömma bort att vi har en skyldighet mot barnen och enlig socialtjänstlagen anmälningsplikt:
Enligt 5 kap. 11 § tredje stycket socialtjänstlagen ska socialnämnden särskilt beakta barn som bevittnat våld eller andra övergrepp av eller mot närstående vuxna är offer för brott och kan vara i behov av stöd och hjälp. Socialnämnden bör i verksamhet som rör barn som bevittnat våld se till att de metoder som använd för att ge ett barn stöd och hjälp är utformade utifrån den bästa tillgängliga kunskap om barns behov och vad som ger bäst resultat.
Barnens tillvaro är ofta skrämmande och hotfull. De som bevittnar våld i hemmet måste hitta ett sätt att hantera den ångest som våldet skapar. Ofta försöker de förneka eller ”stänga av” det som hänt. Rädslan för detta våld kan medföra att barnet blir aggressivt eller nedstämt. En del barn regredierar (går tillbaka i sin utveckling). Nästan alla barn tar på sig skulden för att en av föräldrarna blir slagen eller förnedrad eftersom det är lättar att känna skuld än skam över det som händer. Genom att ”vara till lags” försöker barnet att förebygga våldet. De äldre barnen lägger ofta upp skyddsplaner för att skydda de yngre
syskonen och den slagna föräldern. I familjer där våld förekommer blir barnen ofta misshandlade och då inte sällan av båda föräldrarna. Den misshandlade föräldern slår ibland barnet för att kunna hantera situationen. Slagen kan också komma när barnet försöker att stoppa våldet.
Under tiden som misshandeln pågår känner barnen ofta en stor oro för föräldern som blir slagen. Hur svårt skadad är föräldern. Lever föräldern? Hur mycket slås sönder? Efter misshandeln plåstrar barnet ofta om den som utsatts för misshandeln och städar upp så det inte ska finnas spår kvar efter det som hänt. De vuxna i familjen tycker kanske att det inte händer så ofta och tror att barnet sällan sett det som har hänt, medan barnet traumatiseras av att det hela tiden lever med rädslan.
Rädslan över att liknande händelser som utlöste våldet i hemmet ska utlösa våld på andra ställen finns med hela tiden. Exempelvis tror barnet att ett glas utspilld mjölk som orsakar misshandeln hemma också
leder till våld i skolan.
Dessa barn upplever mycket skuld och skamkänslor. Livet kan kännas outhärdligt och sakna värde. Det händer att de försöker begå självmord.
Bland de här barnen kommer det i framtiden finnas ungdomar som saknar respekt för det motsatta könet och i vuxen ålder blir misshandlare eller låter sig misshandlas.
För att kunna hjälpa dessa barn krävs att vi vågar fråga och tar vårt ansvar som myndighet eller privatperson.
”Min pappa slog min mamma många, många gånger. Han var hemma hos oss och drack öl och sånt. En gång fick hon åka till sjukhus. Han slog sönder dörren och kom in och då låg mamma på golvet och det kom blod… jag trodde att hon var död. Det var jättemörkt inne och vi skulle vara tysta. Sen kom polisen. De skrek och pappa skrek jättehögt. Alla var arga. Polisen tog honom och vi var själva. Pojke 7 år” (Rädda barnen, 2009)
Bilaga 2.
Patientinformation enligt 6 § lagen (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott
Rättsintyg – vad är det?
Ett rättsintyg är ett läkarintyg om skador eller annat som kan ha betydelse vid utredning av ett misstänkt brott. Det kan avse den som har råkat ut för ett brott, brottsoffret, eller den som misstänks för ett brott.
Syftet med intyget är att använda det som underlag i en brottsutredning eller som bevis i en rättegång i anledning av ett brott. Intyget kan till exempel beskriva vilka skador en person har fått, liksom hur och när skadorna kan ha uppkommit. Rättsintyget är alltså ofta ett viktigt underlag för att kunna bedöma om ett brott har begåtts eller inte.
Rättsintyget grundar sig ofta på en läkarundersökning men det förekommer också att dokumentation från sjukvårdsbesök, som patientjournaler och fotografier, ligger till grund för intyget.
Oftast krävs det att den som intyget avser lämnar sitt samtycke till läkarundersökning och även till att ett rättsintyg utfärdas (se nedan).
Måste jag gå med på att läkarundersökas?
Om du är den som har drabbats av ett brott, brottsoffret, krävs det alltid att du samtycker till en läkarundersökning för att den ska få ske.
Får ett rättsintyg utfärdas utan att jag samtycker?
Om du har läkarundersökts för ett rättsintyg eller om du har besökt sjukvården för vård kan läkaren därefter i vissa fall utfärda ett rättsintyg. Som huvudregel får rättsintyget inte utfärdas utan att du samtycker till det, men det finns några undantag.
Om du är den som drabbats av ett brott, brottsoffret, får ett rättsintyg utfärdas utan samtycke:
• vid misstanke om brott med ett minimistraff på ett års fängelse (till exempel grov misshandel)
• vid misstanke om försök till brott med ett minimistraff på två års fängelse (till exempel våldtäkt)
• vid misstanke om försök till brott med ett minimistraff på ett års fängelse om gärningen har innefattat försök till överföring av allmänfarlig sjukdom (till exempel klamydia- eller HIV- infektion)
• vid misstanke om vissa brott (till exempel misshandel, sexualbrott eller brott enligt lagen medförbud mot könsstympning av kvinnor) mot någon som inte har fyllt arton år, eller
• om sekretessbelagda uppgifter, till exempel från ett sjukvårdsbesök som du har gjort, med ditt samtycke tidigare har lämnats ut till polis eller åklagare.
Vill du veta mer:
• Barnafrid Nationellt kunskapscenter med uppdrag att samla och sprida kunskap om våld och andra övergrepp mot barn https://liu.se/forskning/barnafrid
• Brottsförebyggande rådet. Statistik och rapporter: Brå https://www.bra.se/
• Hedersförtryck.se. Drivs av länsstyrelsen Östergötland på uppdrag av regering och riksdag http://www.hedersfortryck.se/
• Heimer, G., Björck, A., Albert, U. & Haraldsdotter, Y. 2019. Våldsutsatta kvinnor – samhällets ansvar. Studentlitteratur
• Infogeneratorn Anpassad och kvalitetssäkrad information om våld i nära relationer på 24 olika språk http://infogeneratorn.se/
• Kvinnofridslinjen, drivs av NCK https://kvinnofridslinjen.se/sv/
• Män. Ideell, feministisk organisation som startade 1993 för att engagera män mot mäns våld mot kvinnor https://mfj.se/stoppa-mans-vald/
• NCK. Nationellt centrum för kvinnofrid, är ett kunskaps- och resurscentrum vid Uppsala universitet. NCK arbetar på regeringens uppdrag med att höja kunskapen om mäns våld mot kvinnor och utveckla metoder för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor
https://www.nck.uu.se/
• Webbstöd för vården: https://www.nck.uu.se/kunskapsbanken/webbstod-for- varden/
• Webbkurs om våld: https://www.nck.uu.se/kunskapsbanken/webbstod-for- kommuner/utbildning-moter-valdsutsatta/webbkurs-om-vald/
• Roks. Riksorganisationen för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige https://www.roks.se/
• Rättsintyg, rättsmedicinalverket https://www.rmv.se/verksamheter/rattsmedicin/rattsintyg/
• Socialstyrelsen. Våld i nära relationer : https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/vald- och-brott/vald-i-nara-relationer/
• Tjejjourerna Ideella föreningar som jobbar gratis med att stötta och stärka unga https://tjejjouren.se/
• Unizon. En samlingsplats för kvinnojourer och stödverksamheter http://unizon.se/
