Din boj i psykiatribukten.
En kort sammanfattning om vad som kan vara bra att veta som ny primärjour i psykiatri
Hej primärjour!
Inför de första jourerna som primärjour psykiatri kan det kännas nervöst. Alla har vi läst psykiatrikursen men många av oss har inte träffat många människor med psykisk sjukdom. Men ta det lugnt – det kommer att ordna sig! Till din hjälp har du en bakjour att ringa med frågor. Du ska ringa din bakjour när du känner dig osäker, även om detta innebär att du ringer och frågar om varje pat. Dessutom arbetar det många mycket erfarna sköterskor och skötare på akutenheten – tveka inte att fråga dem om råd! För att göra ditt liv ännu lite lättare har vi skrivit ihop denna lilla guide - din boj i psykiatribukten.
Lästips inför första jouren: Suicidbedömning, diagnoskriterier för de vanligaste åkommorna t.ex. depression, mani, psykos. Om du är legitimerad läs även hur man skriver vårdintyg.
Innehållsförteckning 1. Telefonnummer
2. Psykiatriska kliniken i korthet 3. Mottagningsbesök på akutenheten 4. Inskrivning
5. Tvångsvård
6. Kort om läkemedel
7. Att rapportera på morgonmötet 8. Andra kluriga situationer
1. Telefonnummer
Primärjour: Din sökare har nr 97320 Bakjour: Se telefon- och sökarnr på AE BUP-jour: tel 31140
Avd 37: tel 31137 Avd38: tel 31138
Avd34/TNE: tel 31134 / 35480 Medicinmellanjour: sök 97201 Narkosjour: 97011
Kardiologjour: 97211 Polis: 010-566591 Väktare: 070-2439570 2. Klinikerna i korthet 2.1 Psykiatriska kliniken
Akutenheten (AE): Här görs akuta bedömningar av pat som kommer självmant, på inrådan av anhörig, med polis eller på remiss. Här finns även 3 obs-platser där pat som förväntas stanna < 3 dygn kan vårdas.
OBS! EJ suicidala eller pat som vårdas enl LPT.
Avd37: Fokus på affektiv sjd, ångesttillstånd, personlighetsstörning.
Avd38: Fokus på psykos, schizofreni, schizoaffektiv sjukdom.
2.2. Beroendekliniken
Avd34: Beroendesjukdomar. OBS! EJ onyktra pat.
TNE: Tillnyktringsenheten. För onyktra pat. Obs! Detta är en avd utan läkare. Personal på TNE har Ej rätt att hindra pat från att lämna avd. Pat som vårdas enl LPT alt är suicidala skall EJ vårdas här.
3. Mottagningsbesök på AE
OBS! Innan du bedömer pats psykiatriska hälsa bör du ta ställning till om pat först behöver frias somatiskt via akutmott. Detta gäller ffa
äldre personer med nytillkomna psykotiska symtom, förvirring eller beroendesjukdom men även andra som misstänks vara drog- eller alkoholpåverkade eller som försökt suicidera. Om pat först behöver frias somatiskt skall Du tillse att pat inte känner sig avvisad och att pat transporteras säkert till akutmottagningen och därefter, om ingen behandlingskrävande somatisk åkomma påvisats, tillbaka till AE.
3.1 Bedömningssamtal:
Följande frågor är alltid relevanta att ställa:
- Tidigare psykiatrisk sjd, behandling och vård. När? Vad hjälpte?
- Somatisk sjuklighet
- Social situation: Hem, anhöriga, yrkesliv, fritidsintressen - Hereditet för psykisk sjukdom
- Aktuell utlösande faktor till det försämrade måendet - Alkohol-, nikotin- och drogvanor
- Sömn
- Aktuella symtom med duration och förlopp
- Hur kommer det sig att pat valt att söka vård just nu Tips! För specifika frågor utifrån symtombild titta på diagnoskriterierna i DSM-V t.ex. koncentrationssvårigheter,
ambivalens vid depression, stora inköp, vidlyftiga sexuella kontakter vid mani, vanföreställningar, känsla att vara styrd utifrån vid psykos.
3.2 Psykiskt status: Vakenhet, klarhet, orientering x4 (tid, rum, situation, person), yttre (klädsel, hygien), koncentrationsförmåga, minne, förmåga att hålla röd tråd, motorik, formell kontakt, emotionell kontakt, stämningsläge, affekter, tankeförlopp,
tankeinnehåll, hallucinationer, vanföreställningar, suicidalitet. Även avledbarhet från aktuella symtom och sjukdomsinsikt.
3.3 Suicidbedömning:
- Suicidstegen
- Tidigare och aktuell suicidalitet (tankar, planer och handlingar) - Risk- och skyddsfaktorer för suicid
- Ev MADRS-S
- Ev kontakt med anhöriga för att efterhöra deras uppfattning (dock måste pat som ej vårdas enl LPT ge tillåtelse)
- Vid suicidförsök ifylles Suicid Intention Scale (SIS, blankett finns på läkarexp på AE). Försök bedöma försökets
allvarlighetsgrad.
- Bedöm suicidrisk som låg, hög eller svårbedömd.
3.4 Skattningsskalor: T.ex. MADRS-S, HAD.
3.5 Bedömning: Efter självständig bedömning eller diskussion med bakjour beslut om inläggning enl HSL eller LPT alt hemgång ev med uppföljning via öppenvård, psykosmott, VC eller återbesök på AE.
Beroende på var pat bor sker öppenvården via Capio (Skäggetorp, Ryd, Berga, Lambohov) eller Landstinget på Repslagaregatan (övriga).
Remiss krävs till Capio och VC för uppföljning. Be koordinator på AE överrapportera till Repslagaregatan, Psykosmott och Capio.
4. Inskrivning
Obs-plats, avd 37 eller 38:
4.1 Inskrivningsanteckning dikteras. Skall innehålla kontaktorsak, närvarande, aktuellt hälsoproblem, status (somatiskt och psykiskt inkl suicidbedömning), vårdform, tillsynsgrad, frigång,
bedömning, diagnos (vid osäkerhet är Z00.4 ok) och planering.
Kvällstid skrivs även kort anteckning med den viktigaste informationen.
4.2 Information som alltid skrivs in för hand i patientjournalen o Vårdform: HSL/LPT
o Tillsynsgrad: Normal tillsyn, 1gg/h, 2gg/h, 4gg/h, 100%
vak.
o Frigång:
I: Ingen. Pat får ej lämna avdelningen.
P: Pat får gå ut i sällskap med personal.
P+anh: Pat får gå ut i sällskap med personal eller anhörig.
F: Full frigång. Pat är fri att gå ut utan sällskap.
o Ev åtgärd på AE: t.ex. bältessäng med klockslag, medicinering.
4.3 Somatiskt status:
o Hjärt- och lungauskultation o Bukpalpation
o Neurologiskt status o Puls, BT
Om ECT kan bli aktuellt även:
o Hälsodeklaration o Lab: Hb, Na, K, Krea o EKG
Obs! Kvinnlig personal skall alltid finnas närvarande när manlig läkare tar somatiskt status på kvinnlig patient.
4.4 Rapportera personligen (alt via tfn vid tidsbrist) till ssk på avd.
4.5 Ordinera prover
4.6 Kontrollera att LM-listan stämmer och aktivera ordinationslista.
4.7 Särskilda ställningstaganden vid inskrivning till avd 34:
Utanför kontorstid ansvarar psykiatriska kliniken medicinskt även för pat på beroendekliniken. Sedvanlig inskrivning enligt punkt 4.1-4.6.
Utöver detta krävs särskilda ställningstaganden kring
abstinensbehandling vilket här beskrivs i korthet. För mer info se den mer utvecklade lathunden ”PM för Beroendekliniken”.
Vid ställningstagande till abstinensbehandling av alkohol bör Du först ta reda på om pat är påverkad av alkohol eller droger. Om så är fallet hänvisas till TNE alternativt till tillnyktring/avtändning i hemmet. Om pat ej är påverkad genomförs bedömningssamtal enl punkt 3.1-3.5 dvs psykiskt status inklusive suicidbedömning med en ordentlig anamnes
vad gäller alkohol och droger. Vidare genomförs somatiskt status.
Efter att Du bedömt att skäl för abstinensbehandling föreligger beslutas i samråd med patienten huruvida denna behandling skall ske polikliniskt eller inneliggande. Om tecken till Delirium Tremens (DT) alt Wernicke Korsakoff (WK) föreligger eller finns med i anamnesen bör behandlingen alltid ske inneliggande. Överväg LPT för att kvarhålla pat med dessa tillstånd.
4.8 Abstinensbehandling
Följande komponenter bör ingå i abstinensbehandlingen:
- Oxazepam-schema. Förslagsvis T. Oxascand 15 mg i doserna 2+2+2+2 första dygnet
2+1+2+1 andra dygnet 1+1+1+1 tredje dygnet 1+0+0+1 fjärde dygnet 1+0+0+0 femte dygnet.
Lägg därtill T. Oxascand 15 mg v.b. max 3 per dygn. Litet respektive stort Oxascand- och Heminevrinschema finns även som läkemedelsmall i cosmic. Grundregel: 0 ‰ när
Oxascandschema påbörjas. Vid tidigare abstinenskramper alt om kraftigt abstinent pat kan schemat påbörjas tidigare efter diskussion med bakjour.
- Mixtur Heminevrin 50 mg/ml 10-20 ml till natten. För Heminevrin krävs alltid 0 ‰ promille.
- Inj Neurobion 3 ml i.m. per dag i 3 – 7 dagar. Denna behandling måste påbörjas innan patienten erhåller någon form av näring peroralt eller parenteralt.
- Krampprofylax: Om pat tidigare haft kramper t.ex. i samband med abstinens diskutera med bakjour ang ev krampprofylax.
Vid poliklinisk abstinensbehandling skall pat endast få med sig tabl för 1 dygn åt gången, dels för att ej dela ut mer Oxascand än
nödvändigt och dels för att det somatiska tillståndet då kan utvärderas
dagligen. Vid tecken till DT, WK skall bakjour kontaktas. Vid WK ska pat behandlas på somatisk avd.
5.Tvångsvård 5.1 LPT-kriterier
För kunna tvångsvårda enligt LPT måste dessa 3 kriterier vara uppfyllda: Patienten,
1. Lider av en allvarlig psykisk störning (flexibel definition som ej är precist definierad i lagtext)
2. Har p.g.a. den psykiska störningen ett oundgängligt behov av sluten psykiatrisk dygnetruntvård (vården kan ej tillgodoses på annat sätt)
3. Motsätter sig sådan vård /saknar förmåga att göra ett grundat ställningstagande / uttrycker ambivalens inför sådan vård / att det p.g.a. pats psykiska tillstånd finns grundad anledning att tro att vården ej kan ges med samtycke.
5.2 Typsituationer
Situation 1: Pat där du bedömer att kriterierna för tvångsvård är uppfyllda och där vårdintyg ej finns:
- Du som är legitimerad: Skriver alltid vårdintyg och fattar kvarhållningsbeslut nedan. Kontakta därefter bakjouren.
- Du som ej är legitimerad: Kontaktar bakjouren. Om Ni beslutar att vårdintyg skall skrivas kontaktas BUP-jouren muntligen och med kort remiss som gör vårdintygs-
bedömning. Du fattar sedan kvarhållningsbeslut enl nedan.
Situation 2: Du kontaktas från vårdavd då pat som vårdas frivilligt (enligt HSL) ändrat sig och vill gå hem:
Först och främst – använd all Din charm för att motivera pat till att frivilligt stanna över natten för förnyad diskussion med ansvarig läkare imorgon. Du har ingen laglig rätt att hålla kvar pat som vårdas enl
HSL. Om pat ej kan motiveras att stanna – ring då Din bakjour för diskussion innan pat går iväg. För att konvertering till LPT skall kunna ske krävs, förutom de sedvanliga 3 LPT-kriterierna (se 5.1), även ett 4e kriterium är uppfyllt:
4. Pat bedöms utgöra en fara för sig själv eller annan person. I övrigt handläggning som situation 1. Obs! Vid konvertering kryssas 11§ rutan i på vårdintyget.
Situation 3: Pat som inkommer till AE där vårdintyg redan skrivits (t.ex. av primärvårdsjour, akutläkare)
Din roll som primärjour, oavsett om du är legitimerad eller ej, är att utöver sedvanlig bedömning av pat även fatta kvarhållningsbeslut.
Inför detta skall Du kontrollera att vårdintyget är korrekt ifyllt d.v.s.
innehåller datum, pats namn och personnummer (på varje sida) samt läkarens namnteckning. Din uppgift är EJ att pröva
vårdintygets innehåll!
5.3 Att skriva vårdintyg, kvarhållningsbeslut
Att skriva vårdintyg: Kryssa i ruta för aktuell §. Ordinärt vårdintyg
§4, konvertering (från HSL) §11. Fyll i datum och tid för skrivandet av vårdintyget. Pats uppgifter ifylles på sida 1 samt högst upp på varje sida. Info om bakgrund, anamnes, somatiskt och psykiskt status ifylles. I sammanfattningen måste punkt 1,2 och 3 ifyllas samt även punkt 4 vid konvertering. På sista sidan ifylles samtliga uppgifter.
Att fatta kvarhållningsbeslut: Fattas efter vårdintyg
(originaldokument) skrivits av dig eller annan läkare. Blankett för kvarhållningsbeslutet finns på ssk-expeditionen på AE. Du skall fylla i pats namn och personnummer, ankomsttid samt din namn-
teckning. Pat kan därefter tvångsvårdas i 24h. Vid fattande av kvarhållningsbeslutet bedömer du endast om vårdintyget är korrekt ifyllt enligt beskrivning under situation 3 ovan.
5.4 Tvångsåtgärder
Tvångsåtgärder INNAN vårdintyg skrivits och kvarhållningsbeslut fattats:
Detta är en klurig fråga där lagen är svårtolkad. Alla människor har rätt att genom nödvärn tillgripa det våld som nöden kräver för att avvärja fara mot liv, hälsa eller egendom (Brottsbalkens 24 kap).
Under nödvärnslagen får man på samma sätt ingripa för att avbryta en påbörjad eller överhängande brottslig handling.Även du som är olegitimerad kan i extrema fall bälteslägga för pats eller annans
säkerhet med stöd av nödrättslagen men ska snarast söka din bakjour.
Din handling måste vara i proportion till aktuell risk.
Tvångsåtgärder EFTER vårdintyg skrivits och kvarhållningsbeslut fattats
När vårdintyg skrivits och kvarhållningsbeslut fattats får pat i nödfall spännas fast med bälte eller hållas avskild samt, om det finns en överhängande fara för pats hälsa, ges nödvändig behandling (OBS! Ej depotpreparat). Kontakta omedelbart Din bakjour.
6.0 Kort om läkemedel
Under jourtid är det vanligt med frågor om vidbehovsmedicinering.
Det rör sig oftast om läkemedel mot ångest eller för sömn.
Ångest: Rekommenderade läkemedel är i första hand Atarax (10 alt 25mg) eller Oxascand (5 alt 10mg). Om patienten är äldre bör Atarax undvikas pga risken för antikolinerga biverkningar. Om det föreligger en beroendeproblematik bör man avstå från bensodiazepiner
(Oxascand m.fl.) i möjligaste mån.
Sömn: Om sömnbesväret rör sig om uppvaknanden under natten rekommenderas Propavan (25mg). Propavan är inte
beroendeframkallande men ger morgontrötthet. Vid
insomningsbesvär och/eller uppvaknanden är Zopiklon (5 alt 7.5mg) att föredra. Zopiklon är beroendeframkallande.
Vid tveksamheter kring läkemedelsbehandling bör bakjour kontaktas.
7.0 Att rapportera på morgonmötet
Du förväntas rapportera inlagda personer på morgonmötet.
Rapporten skall struktureras enligt följande:
1. Inskrivning till vilken avdelning 2. Namn, födelseår
3. Kortfattad bakgrund, aktuell anamnes 4. Aktuellt psykiskt status
5. Vilken/vilka diagnoser som övervägts 6. Ev terapeutiska åtgärder.
8.0 Andra kluriga situationer
Den berusade suicidala patienten: En korrekt suicidbedömning kan ej utföras när pat är onykter. En preliminär bedömning får genomföras.
Den enda avdelning som tillåter berusade pat är TNE. Dock är pat fri att avvika därifrån när han/hon vill. Således kan ej suicidala pat vårdas på TNE och ej onyktra pat på vårdavdelningarna. Resultatet blir oftast att pat får sova ett par timmar på AE tills en ordentlig bedömning kan genomföras. Detta måste dock godkännas av personal på AE.
Pat som blir somatiskt dålig: Undersök pat och ta därefter ställning till kontakt med medicinmellanjouren för hjälp med bedömning och ev överflytt till annan avd.
Våldsam patient: Detta är inte vanligt men förekommer. Tänk i första hand på din, dina medarbetares och övriga patienters säkerhet.
Förebyggande åtgärder inkluderar att aldrig gå in själv till en patient som potentiellt sett kan vara våldsam. Bär alltid ditt larm. Se till att pat sitter längst in i rummet medan du och dina medarbetare sitter
närmast dörren. Se även avsnittet om nödrätt (5.4) för dina lagliga rättigheter. Om en våldsam pat vill gå från AE är det bättre att låta
denne göra detta än att riskera din eller andras säkerhet. Ring därefter polisen. Du har även rätt att ringa in polisen till AE för skydd när du bedömer pat.
