De arbeten som bedrivs och publiceras inom Kompetenscentrums regi presenteras antingen som utvecklingsprojekt (2 nivåer) eller forskningsprojekt.

Full text

(1)

Förord

Rapporten Blodtrycksbehandling på vårdcentral är lika mycket ett forskningsprojekt i betydelsen kunskapsinhämtning, som ett utvecklingsprojekt där förändringsarbetet på vårdcentralen

beskrivs. Man kan tycka att det borde finnas klara riktlinjer för arbetet med patienter med högt blodtryck - vilket det också gör. Men författaren visar på ett kunnigt sätt både på vilka problem som distriktssköterskan och läkarna på vårdcentralen har att kämpa med och hur man ändå kan gå tillväga för att förbättra omhändertagandet. Rapporten riktar sig framförallt till personal på vårdcentraler men kan säkert intressera andra inom äldrevården och äldreomsorgen.

KC startades i juli 1999 som ett samverkansprojekt mellan Botkyrka kommun, Älvsjö stadsdelsnämnd, Stockholms läns landsting, Karolinska Institutet och Socialhögskolan vid Stockholms universitet. Senare har även Hägerstens, Liljeholmens och Skärholmens stadsdelar kommit med i projektet. Verksamheten får ekonomiskt stöd från regeringen och är en av de satsningar på regionala äldrecentra och försöksområden som beskrivs i den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken som antogs av riksdagen i juni 1998.

Arbetet vid KC syftar till att stödja regional och lokal forsknings- och utvecklingsverksamhet men ska också utgöra en länk mellan utbildning, forskning och praktik. En sådan länk är publiceringen av slutförda projekt genomförda vid KC.

Älvsjö November 2004

Lars Sonde Projektledare KC

Projektnivåer inom KC

De arbeten som bedrivs och publiceras inom Kompetenscentrums regi presenteras antingen som utvecklingsprojekt (2 nivåer) eller forskningsprojekt.

Utvecklingsprojekt nivå 1:

Kartläggningar och interventionsprojekt. Fakta och kunskaper om förhållanden inom Kompetenscentrums verksamhetsområde redovisas med hjälp av vetenskapliga metoder.

Utvecklingsprojekt nivå 2:

Projekt eller studier är baserade på vetenskapliga metoder och har handletts av doktorander vid Kompetenscentrum. Projekten kan även göras i form av C-uppsatser och handleds då från respektive högskola.

Forskningsprojekt nivå 1:

Forskningsstudie genomförd av doktorand under handledning av disputerad forskare. Studien motsvarar minst högskolornas D-uppsatsnivå och kan komma att ingå i en doktorsavhandling.

En lista på tidigare publicerade rapporter vid Kompetenscentrum finns i slutet av rapporten. Samtliga rapporter kan läsas via hemsidan: www.slpo.sll.se/kc

(2)

Forskningsrapport nivå 1

Blodtrycksbehandling på vårdcentral -

Kan ett förändrat vårdprogram förbättra resultaten?

Margareta Blomqvist

Margareta Blomqvist är leg sjuksköterska och arbetade vid tidpunkten för studien som

distriktssköterska vid Tumba vårdcentral i Botkyrka kommun. Hon handleddes av Lars Sonde, Med dr vid KC-Kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård samt av Britta Berglund, Med dr, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

Korrespondens Margareta Blomqvist

(3)

Sammanfattning

Upprinnelsen till hypertoniprojektet var en önskan att kunna förebygga insjuknanden i stroke, något som drabbar såväl individ som samhälle hårt. Då den största enskilda riskfaktorn för stroke är högt blodtryck, genomfördes en studie för att förbättra blodtrycksbehandlingen för invånarna i Tumba Vårdcentrals upptagningsområde. Syftet med studien var att undersöka om ett utökat vårdprogram för hypertoni förbättrar behandlingsresultatet jämfört med de riktlinjer som fanns vid vårdcentralen.

200 personer med högt blodtryck, definierat som systoliskt och/eller diastoliskt blodtryck över 140/90, inkluderades i studien och fördelades med hjälp av födelsedatum till två grupper, en interventionsgrupp som erhöll det utökade vårdprogrammet samt en kontrollgrupp.

Behandlingsperioden per individ var sex månader. Det utökade vårdprogrammet innehöll bl.a.

dokumentation av riskfaktorer, erbjudande om stödåtgärder för viktminskning, rökstopp och recept på motion samt utdelning av ett personligt blodtryckskort som ett sätt att informera och motivera patienterna. Ett individuellt målblodtryck (tydligt mål för behandlingen) sattes av ansvarig läkare. Blodtryck, vikt och läkemedelsanvändning registrerades före och efter interventionsperioden. Vid uppföljningen lämnades en enkät ut för att undersöka deltagarnas kunskaper om hypertoni, följdsjukdomar och riskfaktorer samt hur man uppfattat personalens bemötande.

Sammanlagt genomfördes 1000 patientbesök, varav 200 läkarbesök och 800 distriktssköterske- besök. En signifikant reducering av blodtrycket, både det systoliska som reducerades med i genomsnitt 17 enheter och det diastoliska med 8 enheter, kunde ses efter interventionsperiodens slut. Vikt och midjemått minskade signifikant. Sju deltagare hade slutat röka.

Läkemedelsanvändningen ökade i snitt per deltagare från 1,13 till 1,54 preparat. Inga

signifikanta skillnader kunde ses mellan grupperna. Bäst blodtrycksreducerande effekt sågs vid användande av monoterapi eller kombinationsterapi med två läkemedel. Tre fjärdedelar av deltagarna (72 procent) hade läkemedelsbehandling vid inkluderingen. Trots det hade 99 procent systoliskt blodtryck över 140 och 43 procent diastoliskt blodtryck över 90. Efter sex månader hade 90 procent läkemedelsbehandling och av dessa hade 61 procent fortfarande förhöjt systoliskt blodtryck medan endast 10 procent hade förhöjt diastoliskt tryck.

Det individuella målblodtrycket uppnåddes av 44 procent i interventionsgruppen.

Dokumentationen av riskfaktorer visade att en stor andel, 72 procent, hade övervikt (BMI >26), drygt 40 procent skattades äta felaktig kost och ungefär lika många motionerade för lite eller inte alls.

Den genomförda enkätundersökningen visade att deltagarna uppskattade projektet och att en stor andel tagit till sig informationen om hur de själva kan påverka sitt blodtryck, men endast hälften av deltagarna tyckte sig ha goda kunskaper om blodtryck vilket visar att informationen kan förbättras ytterligare.

Konklusion

Ett utökat vårdprogram i den form som prövades gav ingen ytterligare blodtrycksreducerande effekt. Däremot visar resultaten vikten av en förbättrad uppföljning av den behandling som ges.

En fråga som bör diskuteras är ansvarsfördelningen mellan patient och vårdcentral. En utökad uppföljning, där distriktssköterskan mer än tidigare ansvarar för patientens återbesök, informa- tion och stödåtgärder kräver utökade resurser vid vårdcentralen. Genom t.ex. hemblodtrycks- mätning eller användning av ett styrande blodtryckskort kan patienten ta ett större ansvar för sin blodtrycksbehandling. Utifrån de erhållna resultaten i rapporten ges förslag på åtgärder.

(4)

Innehållsförteckning

SAMMANFATTNING ... 3

INLEDNING ... 5

SYFTE... 6

METOD OCH MATERIAL ... 6

RESULTAT ... 10

DISKUSSION ... 19

KONKLUSION... 21

ÅTGÄRDSFÖRSLAG... 21

OM BLODTRYCK ... 23

REFERENSER... 28

BILAGOR... 30

BILAGA 1. BLODTRYCKSMÄTNING... 30

BILAGA 2. INTERVENTIONSMODELL FÖR RESPEKTIVE VÅRDPROGRAM... 31

BILAGA 3. ENKÄT... 32

BILAGA 4. FÖRSLAG TILL BLODTRYCKSKORT... 34

(5)

Inledning

I november 2001 beskrevs i tidskriften; Läkemedel i förändring, olika projekt som strävade till att förbättra långvarig läkemedelsanvändning (1). Ett av projekten inspirerade till att göra något för en bättre hypertonibehandling. Rubriken på artikeln var: Tusentals blodtryck tas varje dag – till vilken nytta? I studien intervjuades Susanne Londré, allmänläkare och chef för vårdcentralen i Ljungskile samt ledamot i läkemedelskommitténs expertgrupp för hjärt/kärl, om sitt dilemma beträffande hypertonibehandling. Hon har arbetet 20 år som allmänläkare och berättade: -Förr var det lättare. Då satte vi bara in en medicin och det fanns inte särskilt många att välja bland.

Idag är behandlingen av högt blodtryck mer komplicerad. För varje patient måste olika saker vägas in. Är patienten diabetiker, och behövs i så fall en högre dos eller tillägg med ett annat preparat? Men hur mycket tål patienten? När allt det medicinska gåtts igenom skall man också tänka på ekonomin, d.v.s. att medicinen inte blir onödigt dyr, varken för patienten själv eller för landstinget. För att allt skall bli rätt måste patienten dessutom göra som doktorn säger och ta sin medicin, vilket inte är självklart. Biverkningar är inte heller ovanliga. - Och visst behövs en bättre uppföljning (1).

I projektet som sedan något år bedrivs vid Ljungskile Vårdcentral har man hittills bl.a. funnit att uppföljningen inte är tillfredställande och att många patienter inte erhåller ett fastställt

individuellt målblodtryck, dvs. ett tydligt mål för behandlingen. Vidare tycker man sig se att stödjande processer och rutiner som t.ex. ett personligt blodtryckskort, involvering av patienten i behandlingen samt utnyttjande av alla professioner är viktiga förutsättningar för att förbättra blodtrycksbehandlingen (1,2). Någon vetenskaplig utvärdering av åtgärderna och dess effekter har dock inte gjorts.

Kliniska riktlinjer för behandling av hypertoni finns att tillgå i bl.a. WHO/ISH Hypertension Practice Guidelines 1999 (3). SBU Rapport nr 121 (4) och Läkemedelsverkets

rekommendationer (5) används också som underlag för behandling. VISS (Vårdinformation i Södra Stockholm) har vårdprogram att tillgå under rubriken Hjärta/kärl på SLPO:s hemsida eller www.viss.nu, författare är Thomas Flodin, Hjärtkliniken, HS. Vårdprogrammet publicerades 1999 och har uppdaterats 2002. VISS har även ett omvårdnadsprogram för hypertoni riktat till distriktssköterskor/sjuksköterskor, publicerat år 2003. Många vårdcentraler och sjukvårds- inrättningar har utarbetat egna vårdprogram. För några år sedan påbörjades arbetet med ett lokalt vårdprogram för Tumba Vårdcentral. Tyvärr blev vårdprogrammet aldrig klart.

Många av patientbesöken på distriktssköterskemottagningen gäller kontroll av blodtryck. När blodtrycket väl är mätt frågar patienten ofta: vad skall mitt blodtryck egentligen vara?

Det är svårt för distriktssköterskorna att ge exakt svar då de inte har tillräcklig kunskap för en totalbedömning av riskfaktorer, andra sjukdomar, läkemedel etc. Något gränsvärde eller målblodtryck är sällan angivet. Ett annat bekymmer är att patienterna ofta uteblir från blodtryckskontroller som läkaren bett om inför återbesök eller efter insatt behandling.

Patienterna önskar ibland få sina recept förnyade, men kan inte alltid ange preparatnamn, styrka eller dosering. Någon policy för vid vilken blodtrycksnivå läkare skall kontaktas finns inte heller, liksom hur många blodtryckskontroller och med vilka tidsmellanrum kontrollerna skall

genomföras inför ett läkarbesök.

Att behandla högt blodtryck har visat sig reducera antalet fall av kardiovaskulära sjukdomar, men årligen drabbas ett stort antal människor av stroke. Konsekvenserna på såväl det personliga planet som samhällsekonomiskt är ofta förödande. En del av dessa fall kunde kanske ha

undvikits med ett bättre omhändertagande i samband med blodtrycksbehandling vid

vårdcentralen. Utifrån erfarenheterna vid Ljungskile Vårdcentral ville vi vid Tumba Vårdcentral pröva om ett förändrat vårdprogram för patienter med förhöjt blodtryck förbättrar resultatet av behandlingen jämfört med resultatet av nuvarande riktlinjer för behandling.

(6)

Syfte

Att undersöka effekten av ett utökat vårdprogram för hypertoni på Tumba Vårdcentral.

Metod och material

En jämförande studie med 200 patienter, uppdelade på en interventionsgrupp och en kontrollgrupp gjordes vid Tumba Vårdcentral i Botkyrka kommun. Studien pågick under perioden september 2002 till december 2003. Alla personer, 50 år eller äldre, som sökte på vårdcentralen och hade ett förhöjt blodtryck erbjöds att delta i studien. Som förhöjt blodtryck betraktades ett systoliskt blodtryck över 140 och/eller ett diastoliskt över 90. Personer som redan hade blodtrycksbehandling inkluderades liksom de med svår hypertoni som delvis behandlades på specialistklinik. Likaså fick deltagare som under studieperioden remitterats till specialist vara kvar. Dementa eller personer som hade svårt att förstå instruktioner exkluderades. För att

påskynda rekryteringstakten söktes med hjälp av rapportverktyget Rave personer som tidigare diagnostiserats för högt blodtryck och dessa erbjöds att delta i studien.

De personer som uppfyllde inklusionskriterierna och som tackade ja till att medverka i studien delades till de två grupperna beroende på födelsedatum. Alla som var födda på jämnt datum ingick i det utökade vårdprogrammet (interventionsgruppen), alla som var födda på ojämnt datum i det nuvarande vårdprogrammet (kontrollgruppen).

Datainsamling och genomförande

Nästan hälften (99 st.) av patienterna rekryterades efter att de själva sökt för blodtryckskontroll, övriga (101 st.) kallades från Ravelistor. Fyra besök hos distriktssköterska och ett besök hos läkare ingick för samtliga individer. Varje deltagare ingick i studien under sammanlagt sex månader. I bilaga 2 finns en sammanställning av de åtgärder som deltagarna i interventions- gruppen respektive kontrollgruppen genomgick i studien. En kortare sammanfattning av innehållet i vårdprogrammet för interventionsgruppen presenteras i tabell 1.

Tabell 1. Det utökade vårdprogrammets innehåll

• Bokade tider för blodtryckskontroller hos samma distriktssköterska

• Dokumentation av riskfaktorer

• Individuell information + informationsbroschyr om hypertoni

• Erbjudande om stödåtgärder för rökstopp, viktminskning och kostförändring samt recept på motion

• Bokad läkartid

• Individuellt angett målblodtryck vid läkarbesöket

• Bokat uppföljningsbesök för kontroll av medicinering, följsamhet, biverkningar samt om målblodtrycket uppnåtts

Följande registrerades före och efter behandlingsperioden för att utvärdera effekten av vårdprogrammen: blodtryck, BMI, midjemått och läkemedelsanvändning.

En enkät med frågor kring egna kunskaper om blodtryck, riskfaktorer, medicinering och

bemötande lämnades till patienterna vid uppföljningsbesöket. Önskemålet var att enkäten skulle fyllas i på vårdcentralen direkt efter besöket. Många ville dock fylla i enkäten hemma och fick

(7)

Första besöket (Baseline)

Vid det första besöket hos distriktssköterska kontrollerades samtliga deltagare avseende

blodtryck i liggande, i båda armarna efter 5 minuters vila, samt i stående efter 1 minut.

I patientprotokollet noterades apparattyp samt manschettbredd och om armkudde använts. (Se bilaga 1, Blodtrycksmätning). Deltagarnas längd och vikt mättes och BMI-värdet beräknades.

Midjemått mättes. Känd ärftlighet hos förstagradssläktingar (föräldrar och syskon) för hypertoni och/eller hjärt/kärlsjukdom efterfrågades. Hereditet räknades som riskfaktor även när släktingar dött eller insjuknat vid högre ålder än 55 år för män och 65 år för kvinnor (6). Likaså

dokumenterades om patienten var diabetiker eller redan hade diagnosen hypertoni eller någon hjärt/kärlsjukdom. Alla tillfrågades om man rökte/snusade. Patienterna fick uppge sina

eventuella mediciner (preparatnamn, styrka och dosering) mot hypertoni samt lipidsänkande (blodfetter) och antitrombotiska (blodförtunnande) mediciner. Jämförelse gjordes med läkemedelslistan i patientjournalen och olikheter korrigerades. I patientjournalens

läkemedelslista kunde ordinerade mediciner saknas om patienten t.ex. besökt en specialistläkare eller varit inlagd på sjukhus och fått ny eller ändrad medicinering där. Alternativt kunde

patienten ha slutat att ta en medicin utan att kontakta sin läkare. I dessa fall informerades läkaren om detta och listan rättades.

Patienterna fick ett blodtryckskort där ovannämnda data skrevs in. Blodtryckskortet var utformat i storlek för att passa i en plånbok och var avsett att följa patienten vid besöken i studien samt också vid besök på andra sjukvårdsinrättningar.

Interventionsgruppen

Utöver ovan beskrivna åtgärder informerades deltagarna i interventionsgruppen om

livsstilsfaktorer som utgjorde ökad risk för att insjukna i hjärt/kärlsjukdomar och framförallt stroke. Patienternas riskfaktorer dokumenterades och speciellt stöd erbjöds vid önskemål om rökavvänjning, viktminskning och kostförändring (t.ex. vid höga blodfetter om dessa var kända).

Vikten av motion betonades och ”recept” gavs på lämplig motionsform. Vidare informerades om risker med för högt saltintag, alkohol och stress. Råd gavs om lämpliga åtgärder. Patienterna i denna grupp fick också informationsbroschyren ”Att leva med högt blodtryck” (7). Till skillnad från kontrollgruppen bokades tid påföljande månad för nästa besök till samma distriktssköterska som träffade patienten vid det första besöket.

Kontrollgruppen

Deltagarna i kontrollgruppen bemöttes för övrigt enligt tidigare praxis. Ingen information om livsstilsrisker gavs, men eventuella frågor från patienterna besvarades. Ingen tid bokades för nästa besök, utan patienten uppmanades att återkomma om en månad på distriktssköterskornas mottagning alternativt ringa och beställa tid om mottagningstiden inte passade. Detta innebar att patienten kunde komma att träffa olika distriktssköterskor.

Andra besöket (en månad efter baseline) Interventionsgruppen

Det andra besöket i interventionsgruppen omfattade blodtryckskontroll och fortsatt information om aktuella riskfaktorer. Vikten kontrollerades om patienten önskat stöd vid viktminskning. Tid bokades för nytt besök en månad senare.

Kontrollgruppen

Blodtryckskontroll utfördes och eventuella frågor besvarades. Patienterna uppmanades att återkomma på mottagningstid eller ringa och beställa tid.

(8)

Tredje besöket (två månader efter baseline) Interventionsgruppen

Vid det tredje besöket kontrollerades blodtrycket och ett medelvärde av blodtrycket vid de tre besöken togs fram. Informationen om livsstilsrisker fortsatte. Läkartid bokades en månad senare till patientens husläkare. Patienten fick information om att hon/han skulle bli kallad till

uppföljningsbesök hos distriktssköterskan cirka tre månader efter läkarbesöket (sex månader efter baseline).

Kontrollgruppen

Blodtryckskontroll utfördes, medelvärde räknades ut och frågor besvarades. Patienterna uppmanades beställa tid hos sin läkare cirka en månad senare och att komma på

uppföljningsbesök till distriktssköterska tre månader efter läkarbesöket (sex månader efter baseline). Vid behov fick patienten hjälp med att boka läkartid.

Läkarbesök (tre månader efter baseline)

För samtliga deltagare gällde att distriktssköterskan hade informerat patientens husläkare om förestående besök och remisser för ev. provtagning hade utfärdats för att provresultaten skulle vara klara till besöket. Vid läkarbesöket säkerställdes diagnos för nyupptäckta hypertoniker, behandling initierades eller omvärderades för dom som redan hade behandling men trots det förhöjt blodtryck. Laboratorieprovsvar bedömdes liksom EKG. Patientens riskprofil bedömdes.

Ytterligare utredningar behövde ibland göras och vid behov utfärdades remiss till

specialistklinik. Behövdes ytterligare blodtryckskontroller före uppföljningsbesöket tre månader senare, t.ex. efter medicininsättning/ändring, ombads patienten att kontakta distriktssköterska, alternativt fick distriktssköterskan meddelande om detta. För deltagarna i interventionsgruppen fastställde husläkaren ett individuellt målblodtryck för patienten och informerade patient och distriktssköterska om målblodtrycket.

Uppföljningsbesök (sex månader efter baseline)

Tre månader efter läkarbesöket (och sex månader efter första distriktssköterskebesöket) följde ett uppföljningsbesök hos distriktssköterska. Kontrollerna från första besöket upprepades.

De som rökte/snusade vid första besöket tillfrågades om de fortfarande rökte/snusade.

Medicinändringar vid läkarbesöket noterades i blodtryckskort och patientprotokoll. Resultaten från uppföljningsbesöket meddelades patientens husläkare.

Patienterna fick vid detta besök en enkät. Fråga 1-4 var kunskapsfrågor om blodtryck, riskfaktorer, följdsjukdomar och om och hur man själv kan påverka sitt blodtryck. Vi ville ta reda på hur vår information nått fram. Fråga 5 gällde patienternas oro inför blodtryckskontroll, följdsjukdomar och biverkningar av mediciner. Genom fråga 6 ville vi ta reda på hur patienterna upplevde att behöva ta medicin varje dag och om dom kom ihåg att ta sin medicin samt huruvida dom hade biverkningar av medicinerna. Fråga 7-8 gällde information och bemötande på

vårdcentralen och av distriktssköterskorna. (Bilaga 3. Enkät).

Interventionsgruppen

(9)

om patienten hade förstått medicinordinationer, om patienten tog sin medicin enligt ordination och om man upplevt biverkningar.

Kontrollgruppen

Patienterna i kontrollgruppen hade uppmanats att komma på uppföljningsbesök tre månader efter läkarbesöket (sex månader efter första distriktssköterskebesöket). De som inte kom blev kallade till uppföljningsbesöket senast sju månader efter första besöket hos distriktssköterska.

Etik

Studien var godkänd av Forskningsetikkommitté Syd vid Huddinge Universitetssjukhus, Dnr 223/02. Patienterna fick skriva under informationsbrev/kallelsebrev om studien och upplystes om frivilligheten att avbryta när man själv ville och att data skulle behandlas konfidentiellt. Första och sista besöket i studien var avgiftsfria. Patientprotokollen avidentifierades inför

resultatsammanställning.

Statistik

En powerberäkning utfördes inför studiestarten och för att kunna se eventuella skillnader i blodtrycksvärde mellan grupperna beräknades 200 personer behövas. Redovisad data anges i antal, medelvärden med standardavvikelser, procent och P-värde (P = probability/sannolikhet).

Analys av resultaten gjordes med hjälp av T-test, Mann-Whitney Test och Anova.

Signifikansvärden anges enligt följande: *** = p< 0,001, ** = p< 0,01 och * = p< 0,05. NS = inte signifikant. Statistikprogrammet SPSS, version 12,0 användes vid analyserna.

(10)

Resultat

Totalt inkluderades 200 patienter, 101 i interventionsgruppen och 99 i kontrollgruppen. Andelen kvinnor var 115 och män 85. Medelåldern var 65 år och 101 av patienterna var 65 år eller äldre. I figur 1 beskrivs flödesschemat för studien.

Under perioden exkluderades sammanlagt 19 personer av orsaker som att de flyttade från orten (2 st.), inte ville vara kvar i studien (3 st.) eller inte kom på/beställde tid för läkarbesöket (13 st.).

En patient avled under pågående studie.

För att få vara kvar i studien krävdes minst två besök hos distriktssköterska före läkarbesöket, samt att man kom på uppföljningsbesök. Som läkarbesök godkändes också telefonkontakt med husläkare (9 st.) eller konsultation av distriktssköterska (när patienten helt nyligen besökt sin läkare, 1 st.). Vid tidpunkten för uppföljningsbesöket kom 20 personer i kontrollgruppen. Övriga 65 kom efter kallelse senast sju månader efter första besöket.

Dsk besök 1 Interventions- grupp 101 st

Kontroll- Grupp 99 st

Inget läkarbesök

4 12 Läkarbesök

3 mån

97 st 87 st

Ingen uppfölj-

ning Dsk 6 mån 1 2 Uppföljning Dsk

6 mån

96 st 20 st

Uppföljning Dsk 7 mån

65 st

Kvar i studien 181 st 200 inkluderade

patienter

Figur 1. Flödesschema för studien.

(11)

Baselinevariabler

I tabell 2 finns en sammanställning av alla baselinevariabler för de 181 patienterna totalt och för interventionsgrupp och kontrollgrupp separat. Grupperna var i stort lika men skiljde sig

signifikant åt i fyra fall; Den genomsnittliga åldern för personer över 65 år var högre i interventionsgruppen, fler personer hade hereditet för hypertoni i interventionsgruppen, det systoliska blodtrycket bland personer med läkemedelsterapi var högre i kontrollgruppen, liksom det genomsnittliga värdet för midjemått hos kvinnor.

Tabell 2. Baselinevariabler

Totalt Interventionsgrupp Kontrollgrupp

Skillnad mellan grupperna

Variabler n (%) Medel SD n ( %) Medel SD n (%) Medel SD P-värde

Antal patienter 181 96 85

Män 76 (42%) 41 (43%) 35 (41%) NS

Kvinnor 105 (58%) 55 (57%) 50 (59%) NS

Ålder 181 65,49 8,54 96 66,01 8,91 85 64,91 8,11 NS

> 65 år 93 (51%) 72,49 5,06 49 (51%) 73,51 5,21 44 (52%) 71,36 4,68 *

< 64 år 88 (49%) 58,09 4,03 47 (53%) 58,19 3,69 41 (47%) 57,98 4,42 NS

Riskfaktorer

Hereditet hypertoni 112 (62%) 66 (69%) 46 (54%) *

DM 27 (15%) 12 (13%) 15 (18%) NS

Hjärt / kärlsjd. 142 (78%) 75 (78%) 67 (79%) NS

Tobak 34 (19%) 16 (17%) 18 (21%) NS

Vikt / kg. 181 81,94 15,33 96 82,09 14,68 85 81,77 16,12 NS

BMI 181 28,94 4,97 96 28,71 4,24 85 29,06 5,71 NS

> 65 år 93 28,61 5,29 49 28,58 4,46 44 28,64 6,14 NS

< 64 år 88 29,15 4,62 47 28,83 4,03 41 29,52 5,24 NS

BMI > 26 130 (72%) 30,86 4,39 70 (73%) 30,48 3,48 60 (71%) 31,30 5,26 NS

> 65 år 64 (49%) 30,88 4,75 35 (50%) 29,90 3,72 29 (48%) 31,37 5,76 NS

< 64 år 66 (51%) 30,84 4,06 35 (50%) 30,49 3,24 31 (52%) 31,24 4,84 NS

Midjemått

Kvinnor > 88 70 (67%) 99,06 10,15 38 (69%) 97,29 10,80 32 (64%) 101,16 9,03 *

män > 102 37 (49%) 109,62 6,45 18 (44%) 110,61 6,06 19 (54%) 108,68 6,83 NS

Blodtryck

Blodtryck syst. 181 163,89 17,01 96 162,28 16,40 85 165,71 17,60 NS Blodtryck diast. 181 89,57 10,65 96 89,27 10,25 85 89,91 11,14 NS

BT S 140-159 77 (43%) 150,04 5,00 48 (50%) 150,23 5,38 29 (35%) 149,72 4,36 NS BT S 160-179 75 (41%) 167,77 6,08 35 (37%) 167,94 6,37 40 (47%) 167,63 5,89 NS BT S > 180 28 (16%) 192,57 16,94 13 (13%) 191,54 17,31 15 (18%) 193,47 17,17 NS BT S > 160 > 65 år 57 (61%) 174,11 14,13 28 (57%) 176,32 17,21 29 (66%) 171,97 10,21 NS BT S > 160 < 64 år 46 (52%) 175,02 16,20 20 (43%) 171,55 10,24 26 (63%) 177,69 19,37 NS

BT D 90 - 99 70 (39%) 93,60 2,63 39 (41%) 93,33 2,53 31 (37%) 93,94 2,77 NS BT D 100-109 21 (12%) 101,67 2,08 12 (13%) 101,42 2,11 9 (11%) 102,00 2,12 NS BT D > 110 7 (4%) 116,86 5,49 3 (3%) 115,00 0,00 4 (5%) 118,25 7,37 NS BT D > 90 > 65 år 40 (43%) 96,28 7,25 24 (49%) 94,96 5,75 16 (39%) 98,25 5,75 NS BT D > 90 < 64 år 58 (66%) 97,48 6,87 30 (64%) 97,43 6,31 28 (68%) 97,54 7,54 NS

Pulstryck 181 74,32 15,92 96 73,01 15,69 85 75,80 16,25 NS

Tryck > 65 mmHg 122 (67%) 81,89 13,62 60 (63%) 80,59 12,03 62 (73%) 81,28 11,14 NS

Mediciner

Ingen terapi 50 (28%) 27 (28%) 23 (27%) NS

Blodtryck syst. 164,68 14,68 164,41 14,05 165,00 15,70 NS

Blodtryck diast. 93,32 9,31 93,96 10,57 92,57 7,73 NS

Terapi 131 (72%) 69 (72%) 62 (73%) NS

Blodtryck syst. 163,59 17,87 161,45 17,26 165,97 18,37 *

Blodtryck diast. 88,14 10,81 87,43 9,59 88,92 12,06 NS

(12)

Några kommentarer till tabell 2:

Riskfaktor blodtryck

Alla patienter utom en hade systoliskt blodtryck över eller lika med 140 vid första besöket, drygt hälften hade diastoliskt tryck över 90. Mer än hälften hade systoliskt tryck över 160, något fler i åldersgruppen över 65 år. För diastoliskt tryck gällde att fler i gruppen under 65 år hade ett tryck över 90.

Under arbetet med projektet blev studier avseende risker med förhöjt pulstryck (över 65 mmHg) publicerade (8) varför också pulstrycksvärden redovisas.

Riskfaktorer: BMI, vikt, midjemått

Normalt BMI-värde för kvinnor är 19-24 och för män 20-25. 72 procent av deltagarna, lika fördelat i åldersgrupperna över och under 65 år, hade ett BMI-värde över 26 vilket ses som en riskfaktor. Andelen förhöjt BMI var högre i interventionsgruppen. Personer <64 år hade högre BMI i något större grad. Fler kvinnor hade förhöjt midjemått jämfört med män. Som för högt midjemått för kvinnor användes mätvärden över 88 cm (normalt < 80 cm), för män över 102 cm (normalt < 94 cm). Midjemåttet var svårmätt speciellt i de fall då personerna hade övervikt.

Riskfaktorer: hereditet för hypertoni och hjärt/kärlsjukdom, DM, hjärt/kärlsjukdom, nikotin Fler i interventionsgruppen (69 %) än i kontrollgruppen (54 %) angav hereditet för hypertoni och hjärt/kärlsjukdom. DM, hjärt/kärlsjukdom och nikotin övervägde i kontrollgruppen.

Information om riskfaktorer till deltagare i interventionsgruppen

Sexton patienter (16,7 %) i interventionsgruppen rökte eller snusade, två önskade stöd för att kunna sluta. Sjuttio (72,9 %) patienter var överviktiga och fjorton av dem önskade stöd för att kunna gå ned i vikt. Fyrtioen (42,7 %) patienter använde fel sorts fett, för lite fibrer eller åt för stora mängder mat. Tjugoen personer (21,9 %) använde för mycket salt i maten, sju (7,3 %) angav för stor alkoholförbrukning, trettioen (32,2 %) upplevde stress. Trettiosju (38,5 %)

patienter motionerade inte, trettioen (32,3 %) önskade och fick recept på lämplig motionsform.

Läkemedel

Antalet patienter med läkemedelsbehandling för högt blodtryck var vid första besöket 131 st.

eller 72 procent. Av dessa hade drygt hälften (56 procent) monoterapi och resten

kombinationsterapi med 2-4 preparat. 72 patienter hade monoterapi (Figur 2), 45 patienter hade kombinationsterapi med två preparat (Figur 3), 10 patienter hade kombinationsterapi med tre preparat (Figur 4). Slutligen hade 3 patienter fyra preparat, alla dessa hade kombinationen betablockerare + diuretika + kalciumantagonist + ACE-hämmare.

Höga blodfetter behandlades hos 33 patienter (18 procent) och 39 (22 procent) använde blodförtunnande medel.

(13)

F;n=1 E;n=4 (1%) D;n=8 (6%) (11%)

C;n=9 (13%)

B;n=19 (26%)

A;n=31 (43%)

Typ av läkemedel

A: betablockerare B: diuretika

C: kalciumantagonister D: ACE-hämmare

E: angiotensin II-antagonister F: alfa-1-blockerare

Figur 2. Antal patienter och procentuell fördelning av läkemedel vid monoterapi (n=72)

H;n= 12;(27%) I;n= 5;(11%)

J;n= 4;( 9%) K;n= 4;( 9%)

L;n= 3;( 7%) M;n= 2; (4%)

N;n= 2;( 4%)

O;n= 1;(2%)

G;n= 12;

(27%)

G: betablockerare + kalciumantagonister H: betablockerare + diuretika

I: betablockerare + angiotensin II- antagonister

J: betablockerare + ACE- hämmare

K: diuretika + angiotensin II- antagonister

L: kalciumantagonister + ACE- hämmare

M:diuretika + kalciumantagonister N: diuretika + ACE-

hämmare

O: kalciumantagonister +

angiotensin II- antagonister Figur 3. Antal patienter och procentuell fördelning av läkemedel vid kombinations-

behandling med två preparat. (n=45)

U;n= 1; (10%)

T;n= 1; (10%)

S;n= 1;(10%)

R;n= 2;( 20%) Q;n= 2; (20%)

P;n= 3; (30%)

P: betablockerare + diuretika + kalciumantagonister

Q: betablockerare + kalciumantagonister + ACE- hämmare

R: diuretika + kalciumantagonister + ACE- hämmare

S: betablockerare + kalciumantagonister + angiotensin II- antagonister

T: diuretika + diuretika + angiotensin II- antagonister

U: betablockerare + diuretika+ACE-hämmare

Figur 4. Antal patienter och procentuell fördelning av läkemedel vid kombinations- behandling med tre preparat. (n=10)

(14)

Resultat efter sex månader Blodtryck och pulstryck

Det primära syftet var att sänka och normalisera patienternas blodtrycksvärden. Signifikant sänkning kunde registreras för hela gruppen på 181 deltagare och för både interventionsgrupp och kontrollgrupp. Inga signifikanta skillnader sågs mellan grupperna (Tabell 3).

Tabell 3. Blodtryck och pulstryck vid baseline och efter sex månader i interventionsgrupp och kontrollgrupp.

Interventionsgrupp 96 st. Kontrollgrupp 85 st. Diff.

mellan grupper

Variabler Base End Base End End n Medel SD n Medel SD Diff P n Medel SD n Medel SD Diff P P

Blodtryck syst. 96 162,3 16,4 96 145,8 17,9 -16,5 *** 85 165,7 17,6 85 147,9 16,4 -17,8 *** NS Blodtryck dias. 96 89,3 10,3 96 81,8 10,2 -7,5 *** 85 89,9 11,1 85 80,4 8,9 -9,5 *** NS

BTS < 140 0 - - 39 131,5 4,6 - 1 136 0,0 23 129,0 8,9 - - NS

BTS 140-159 48 150,2 5,4 42 140,4 12,5 -9,8 *** 29 149,7 4,4 41 140,3 14,3 -9,4 ** NS BTS 160-179 35 167,9 6,4 13 145,9 11,0 -22,0 *** 40 167,6 5,9 20 150,9 14,2 -16,7 *** NS BTS >180 13 191,5 17,3 2 166,0 31,8 -25,5 ** 15 193,5 17,7 1 156,9 17,9 -36,6 *** NS

BTD < 90 42 80,2 6,7 75 77,2 9,1 -3,0 * 41 81,4 7,1 74 76,5 6,1 -4,9 *** NS

BTD 90-99 39 93,3 2,5 15 83,1 9,0 -10,2 *** 31 93,9 2,8 7 83,6 10,3 -10,3 *** NS

BTD 100-109 12 101,4 2,1 6 90,7 9,8 -10,7 ** 9 102,0 2,1 4 82,9 7,1 -19,1 *** NS

BTD >110 3 115,0 0,0 0 92,7 8,5 -22,3 * 4 118,3 7,4 0 90,8 7,0 -27,5 ** 1)

Pulstryck 96 73,0 15,8 96 64,1 14,4 -8,9 *** 85 75,8 16,5 85 67,5 14,6 -8,3 *** NS

Pulstryck >65 60 81,5 13,7 35 68,5 15,4 -13,0 *** 62 82,3 13,6 42 70,5 13,8 -11,8 *** NS

Skillnad från base till end inom grupperna anges med *** p=<0,001, ** p=<0,01 samt * p=0,05. Ingen skillnad mellan grupperna = NS.

1) Inga patienter med diastoliskt blodtryck > 110.

Det systoliska medelvärdet för 162 patienter med läkemedelsbehandling var 147 (range 100- 248). Det diastoliska medelvärdet var 81 (range 60-109). Att ett antal mycket höga

blodtrycksvärden noterats vid endpoint beror delvis på att patienter med t.ex. stenoser fått kvarstå i studien trots att de remitterats till specialistklinik.

Den största blodtryckssänkningen sågs hos de patienter som hade de högsta blodtrycksvärdena.

Antalet patienter med pulstryck över 65 mmHg minskade från 60 till 35 i interventionsgruppen och från 62 till 42 i kontrollgruppen.

Förändringar i olika blodtrycksnivåer under studien för alla deltagare visas i figur 5.

(15)

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Antal personer

Blodtrycksnivåer vid baseline och efter 6 månader (n=181)

Base line (n) 1 83 77 70 75 21 28 7

End point (n) 62 149 83 22 33 10 3 0

BTS

< 140

BTD

< 90

BTS 140-159

BTD 90-99

BTS 160-179

BTD

100-109 BTS >180 BTD >110

BTS = systoliskt blodtryck, BTD = diastoliskt blodtryck.

Figur 5 Antal personer inom respektive blodtrycksnivå vid baseline och efter 6 månader (n=181)

Den största positiva skillnaden noteras efter sex månader i ökat antal patienter med normaliserat blodtryck, dvs. under 140/90. Antalet patienter över 160/90 hade minskat kraftigt.

Bland patienter med läkemedelsbehandling (162 st.) fanns fortfarande 72 patienter med

systoliskt blodtryck mellan 140-159 och 30 patienter mellan 160-179, 3 patienter hade över 180 i systoliskt tryck. Diastoliskt tryck 90-99 hade 19 patienter, 100-109 hade 10 patienter, ingen hade över 110.

Målblodtryck

För alla patienter i interventionsgruppen sattes ett individuellt målblodtryck vid läkarbesöket, dessutom fick 18 patienter målblodtryck i kontrollgruppen (totalt 114 st.).

De angivna målblodtrycksvärdena varierar mellan 135-160 systoliskt och 80-90 diastoliskt i båda grupperna. Vanligaste angivna målblodtryck var 140/85.

Efter sex månader hade 44 procent (42 st.) av patienterna i interventionsgruppen uppnått det uppsatta målblodtrycket (både systoliskt och diastoliskt). 52 procent (50 st.) uppnådde det systoliska målblodtrycket och 66 procent (63 st.) det diastoliska.

Av de 18 patienter i kontrollgruppen som erhöll målblodtryck uppnådde 39 procent (7 st.) målet både systoliskt och diastoliskt. 39 procent uppnådde det systoliska målblodtrycket och 83 procent det diastoliska. Något fler uppnådde målblodtrycket i interventionsgruppen.

Vikt, BMI och midjemått

En signifikant viktminskning kunde ses i båda grupperna. Största enskilda viktminskning var 22 kg. Tre personer minskade mellan 10 och 20 kg, sju personer mellan 5 och 10 kg och 100

(16)

personer mellan 0 och 5 kg. Ingen skillnad sågs mellan grupperna när det gäller vikt och BMI (Tabell 4).

Midjemåtten minskade signifikant i båda grupperna. Minskningen var större för kvinnor i interventionsgruppen och för män i kontrollgruppen. (Tabell 4)

Tabell 4. BMI, vikt och midjemått vid baseline och efter sex månader i interventionsgrupp och kontrollgrupp.

Interventionsgrupp 96 st. Kontrollgrupp 85 st. Skillnad

mellan grupperna

Variabler Base End Base End End

n Medel SD Medel SD Diff P n Medel SD Medel SD Diff P P

BMI /kg/m2 96 28,71 4,24 28,36 4,06 -0,35 *** 85 29,06 5,71 28,56 5,29 -0,50 *** NS BMI 26-29 39 28,17 1,12 27,84 1,18 -0,33 ** 33 27,98 1,22 27,81 1,48 -0,17 NS NS BMI >30 31 33,38 3,27 32,72 3,44 -0.66 *** 27 35,36 5,46 34,25 4,89 -1,10 ** NS

Vikt /kg 96 82,09 14,68 81,14 14,38 -0,95 *** 85 81,77 16,12 80,46 15,32 -1,31 *** NS

Midjemått

Kvinnor 55 91,95 12,44 91,00 11,59 -0,95 *** 50 93,94 12,63 94,02 12,12 0.08 NS NS Män 41 101,8 9,45 100,8 8,72 -1,00 *** 35 101,5 10,92 100,1 10,01 -1,40 * NS Kvinnor >88 38 97,3 10,80 96,0 10,07 -1,30 *** 32 101,16 9,03 100,56 9,01 -0,60 *** * Män >102 18 110,6 6,06 108,7 5,81 -1,90 *** 19 108,7 6,83 106,1 4,77 -2,60 *** *

Kommentarer:

Män och kvinnor har olika värden för midjemått, därför anges inget medelvärde för alla gemensamt.

Fler kvinnor (67 procent) än män (49 procent) hade förhöjt midjemått. Medelvärdet vid förhöjt midjemått för kvinnor var signifikant högre i kontrollgruppen, men sänktes mer i

interventionsgruppen. Männens midjemått (förhöjt) var högre i interventionsgruppen, men sänktes mer i kontrollgruppen.

Läkemedelsbehandling

Totalt hade 131 patienter eller 72 procent blodtrycksmediciner redan när de inkluderades men trots det ett förhöjt systoliskt blodtryck, med ett medelvärde på 164 mmHg. Medelvärdet på det diastoliska blodtrycket var 88 mmHg. Vid endpoint hade värdena sänkts till 147 respektive 80.

Ingen signifikant skillnad sågs mellan grupperna.

Antal blodtrycksmediciner i snitt per patient med blodtrycksbehandling baseline (205 mediciner/131 patienter) var 1,57. Vid endpoint var snittet per patient (278 mediciner/162 patienter) 1,72. Antalet mediciner hade ökat mer per patient i kontrollgruppen än i

interventionsgruppen.

(17)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

0-mediciner

1-mediciner

2-mediciner

3-mediciner

4-mediciner Antal mediciner per patient vid baseline och

efter sex månader

antal personer

baseline endpoint

Figur 6. Förändring i antalet blodtrycksmediciner från baseline till endpoint för alla 181 deltagare.

Läkemedelsbehandling och blodtryck

Grupperna jämfördes med avseende på hur många blodtrycksmediciner man tog vid slutet av behandlingen och hur det antalet påverkat blodtrycksförändringen.

Ett samspel kunde ses mellan antalet blodtrycksmediciner som varje patient ordinerats och typen av blodtrycksförändring vid sex månader. När det gällde den systoliska blodtrycksminskningen sågs bäst effekt vid en eller två mediciner (F(3,91)=3.17, p<0,05) (Figur 7)

Figur 7. Samspelet mellan antalet blodtrycksmediciner och påvisad blodtrycksförändring.

Kommentarer:

Den goda blodtrycksreducerande effekten av en medicin torde bero på att ett relativt stort antal av dem som inkluderades i studien utan medicinering (50 st.), ordinerades ett preparat.

(18)

Den sämre blodtrycksreducerande effekten vid 2-4 mediciner kan bero på sämre compliance då patienten behöver äta fler mediciner, alternativt på svårare blodtryckssjukdom i denna grupp.

Rökning

Sju patienter hade slutat röka efter sex månader, tre av dessa i interventionsgruppen och fyra i kontrollgruppen. Det var sju patienter som fick extra stöd i att sluta röka, av dem tillhörde två interventionsgruppen och fem kontrollgruppen.

De sju som slutade var dock inte samma patienter som fått stöd, utan fyra slutade utan extra stöd och tre slutade med extra stöd. Dessutom slutade en bland de exkluderade i kontrollgruppen med stöd, orsaken till exkluderingen var att patienten inte varit på något läkarbesök.

Det avslutande besöket i studien - uppföljning

Kontroll av ordinerade mediciner gjordes med jämförelse mellan läkemedelslista i patientjournalen och patientens blodtryckskort.

Interventionsgruppens deltagare tillfrågades om man förstått ordinationen, om man tog medicin enligt ordination samt om man upplevde biverkningar. Tio patienter hade inte fått någon

ordination på medicin. Av de kvarstående 86 patienterna hade alla utom två förstått ordinationen, en hade inte förstått och i ett fall saknades anteckning.

77 patienter tog sin medicin enligt ordination, åtta följde inte ordinationerna, i ett fall saknades anteckning om medicinintag. Av de åtta som inte tog sin medicin enligt ordination hade en bestämt sig för att satsa på livsstilsförändringar (fortsatt viktminskning), två mätte själva

blodtrycket hemma, en av dem hade sänkt doseringen pga. låga blodtrycksvärden, den andra tog inte medicinen under perioder med låga blodtrycksvärden. En hade inte hämtat ut en medicin som hon ansåg för dyr samt slutat med en annan då hon upplevde biverkningar. Ytterligare en hade slutat pga. biverkningar, en hade (pga. missförstånd) tagit två mediciner som var synonyma preparat, en angav att medicinen hade tagit slut. I detta fall gjordes ett hembesök för översyn av recept och mediciner, resultatet blev hjälp från distriktssköterskan med medicindelning i dosett.

Ytterligare en patient hade fått en tidigare medicin återinsatt, ”men inte börjat ta den än”. 66 patienter hade inga biverkningar, 19 angav biverkningar, (10 hade inga mediciner), i ett fall saknades anteckning om biverkningar.

Till uppföljningsbesöket kom endast 20 patienter från kontrollgruppen inom angiven tidsram, övriga kallades till besök inom en månad.

Enkät

95 procent av deltagarna besvarade enkäten. Nio personer svarade inte, sex i interventions- gruppen och tre i kontrollgruppen. Enkätsvaren visar i sammandrag att patienternas kunskap om blodtryck kan förbättras. En stor andel känner till hur man själv kan påverka sitt blodtryck. 12 procent känner stor oro inför blodtryckskontrollerna, fler kvinnor än män. Majoriteten, drygt 80 procent, tyckte att det var lätt att komma ihåg att ta sin medicin. 8 procent upplevde mycket eller ganska mycket biverkningar. Över 90 procent var nöjda med information och bemötande på vårdcentralen och av distriktssköterskorna.

Det fanns utrymme att lämna synpunkter i slutet av enkäten vilket 44 deltagare hade gjort, 24 i interventionsgruppen och 20 i kontrollgruppen.

24 personer tyckte att det var bra att ha fått delta i studien, det var bra att ”vi brydde oss”, ”bra

(19)

Diskussion

En tydlig blodtrycksreducering kunde ses i båda grupperna vilket pekar på att behandlingen som gavs (farmakologisk och icke-farmakologisk) under studieperioden varit effektiv. Däremot sågs inga skillnader mellan grupperna.

Att en hög andel av patienterna som inkluderades redan hade läkemedelsbehandling för sin hypertoni, visar att det kanske är viktigare med en rutinmässig uppföljning av ordinarie behandling, än ett utökat vårdprogram. I Ljungskileprojektet uppnådde betydligt fler

hypertoniker sitt uppsatta målblodtryck i och med den förbättrade uppföljningen. En metod som prövats i en opublicerad studie på två vårdcentraler i Stockholms Läns Landsting, är

användandet av ett ”styrande” blodtryckskort, där kortet uppmanar till uppföljning beroende på blodtrycksnivån vid den aktuella kontrollen. De patienter som fick blodtryckskortet kom på fler kontroller än de som inte fick kortet (enligt personligt meddelande från ansvarig läkare för studien). I vår studie uppmanades deltagarna i kontrollgruppen att komma på uppföljning tre månader efter läkarbesöket. Endast en av fyra hörsammade detta men samtliga kom efter det att de blivit kallade. Vi förvånades över att så många i kontrollgruppen kom på alla tre

distriktssköterskebesöken inför läkarbesöket. Det kan förklaras av att deltagande i en studie

påverkade följsamheten att komma på kontroller.

I interventionsgruppen fick alla en bokad tid vilket gjorde att nästan alla kom på såväl de tre besöken inför läkarbesöket som till uppföljningsbesöket. Att ge bokad tid för besök eller kalla patienterna är en enkel åtgärd för att förbättra uppföljningen. Men en sådan åtgärd innebär att vårdcentralen tar större ansvar på bekostnad av patientens eget ansvar och ett ökat ansvar för vårdcentralen innebär naturligtvis en ökad arbetsbelastning.

Ansvarsfördelningen är en viktig fråga. De två ovannämnda vårdcentralerna har prövat att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan patient och läkare för behandling och uppföljning. Med hjälp av VAS-skala har patienten på en linje fått markera mellan inget eget ansvar (doktorns ansvar) och helt eget ansvar för sin behandling. Utifrån patientens markering har läkaren kunnat ge sin syn på ansvarsfördelningen och samstämmighet har kunnat uppnås. Att patienterna blir kallade eller får bokade tider till kontroller förbättrar uppföljningen men minskar patientens ansvar och blir som tidigare nämnts både tids och resurskrävande för vårdcentralen.

För att avlasta vårdcentralen kan hemblodtrycksmätning prövas. Tankarna går till den

undervisning som ges till patienter med diabetes, som får lära sig självtestning av blodsocker eller patienter med astma, som testar sin lungfunktion. Idag finns blodtrycksapparater till rimligt pris och får patienterna information om sitt målblodtryck är det fullt möjligt att själv ta ansvar för blodtryckskontrollerna mellan besöken på vårdcentralen. Självkontroller kan väcka intresset för vad som påverkar blodtrycket positivt och negativt samt öka förståelsen för blodtryckets variabilitet (9). Med hemblodtrycksmätning undviks också whitecoat-effekten, dvs. den oro patienten kan känna inför besöket på vårdcentral eller sjukhus och som påverkar blodtrycket. I enkäten uppgav 12 procent att de känner mycket eller ganska stor oro inför kontrollerna på vårdcentralen.

Hemblodtrycksmätning har tillämpats under två år på Karolina vårdcentral i Karlskoga. Personal och patienter är nöjda. Patienterna visar stort intresse, bl.a. genom att göra flera mätningar än ordinerat och doktorn får därigenom ett bättre beslutsunderlag. Personalen är nöjd då mer tid frigörs för att diskutera och mäta andra samverkande riskfaktorer(9).

WHO/ISH:s riktlinjer för val av läkemedelsbehandling och lämpliga kombinationer följdes i stor utsträckning i studien. Störst effekt sågs vid användandet av ett läkemedel eller två läkemedel i kombination. Liknande resultat har presenterats i flera studier. Gemensamt är att de i sina konklusioner konstaterar att andelen behandlade patienter med kvarstående förhöjt blodtryck är för stor och en aggressivare behandling efterlyses (10,11, 12). M. Persson och medarbetare vid Umeå Universitet har undersökt skillnader mellan rekommendationer enligt WHO/ISH

(20)

Guidelines från 1999 och hur läkare skattar riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar samt benägenhet att ge läkemedelsterapi vid hypertoni. Man fann att läkarna skattade riskfaktorer som mindre allvarliga än WHO/ISH och att deras benägenhet att förskriva blodtryckssänkande preparat var lägre än vad som rekommenderas av WHO/ISH (13).

Nästan tre fjärdedelar av deltagarna hade läkemedelsbehandling vid baseline men trots det förhöjt blodtryck. Det systoliska medelvärdet för denna grupp låg på 164 mmHg och det diastoliska på 88. Att det är lättare att nå det diastoliska målet under 90 än det systoliska under 140 visar flera studier (10,11). I de studierna sågs generellt något lägre blodtrycksvärden men där räknades även personer in med normalt eller lågt blodtryck vilket naturligtvis försvårar jämförelsen med vår studie där personer med ett blodtryck under 140/90 exkluderades.

Även om de genomsnittliga värdena förbättrades över tid fanns det vid uppföljningen 119 patienter med förhöjda systoliska värden (över 140) vilket visar att fortsatt uppföljning behövs.

Patienterna bör motiveras att ta ett större ansvar för sin blodtryckssjukdom genom att göra behövliga livsstilsförändringar. En aggressivare läkemedelsbehandling krävs, dock med beaktande av risken för biverkningar som i för hög grad påverkar patientens livskvalitet.

Insatser bör göras för sänkning av framförallt det systoliska blodtrycket för att nå WHO:s mål på

<140/90. Enligt en amerikansk rapport är hos personer över 50 år det systoliska blodtrycket (över 140) en viktigare riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar än det diastoliska (14).

Vår förhoppning var naturligtvis att ett utökat vårdprogram med ett förbättrat omhändertagande skulle ge ytterligare blodtrycksreducering i interventionsgruppen. Ett antal orsaker till den uteblivna skillnaden kan diskuteras: I interventionsmodellen för respektive vårdprogram (Bilaga 2) blev skillnaden mellan hur de båda grupperna bemöttes för liten. Vid utformandet av

kontrollgruppens vårdprogram försökte vi efterlikna de sätt som vi arbetat på innan projektets start. Men för att kunna mäta vårdprogrammens effekter krävdes olika mätningar av patienterna i båda grupperna, dvs. blodtryck, vikt, BMI, midjemått och mediciner. Tidigare hade ofta endast blodtrycket uppmätts vid ett distriktssköterskebesök. Patienterna kände sig nu uppmärksammade i och med att de ingick i en studie och blev antagligen mer följsamma till att komma på

kontroller. Det visade sig dessutom svårt att undanhålla information till kontrollgruppen.

Riktlinjer för informationen till kontrollgruppen utarbetades efter ett möte då svårigheterna för distriktssköterskorna med att inte få lämna information diskuterades. Följden blev att

information blev tillåten och att kontrollgruppen fick mer information än vad patienterna hade fått innan studien började. Deltagarna i kontrollgruppen var också något ”sämre”, dvs. hade högre medelblodtryck, högre BMI och midjemått vid start samt hade ordinerats fler mediciner vid uppföljningen, vilket kan ha påverkat resultatet. I framtida liknande studier bör fler

vårdcentraler involveras för att lättare kunna skilja interventionsgrupp från kontrollgrupp.

Vi prövade att ge patienterna ett personligt blodtryckskort som innehöll information om blodtrycksvärden, BMI, vikt, midjemått och aktuella mediciner (preparatnamn, styrka och dosering). För interventionsgruppens del innehöll kortet dessutom ett krysschema för riskfaktorer. Kortet var utformat i plånboksstorlek för att lätt kunna följa patienten. Att patientens läkemedel finns nedskrivna underlättar t.ex. vid begäran om recept och vid

avstämning mot aktuell läkemedelslista i patientjournalen för att öka säkerheten i behandlingen.

Tanken med att kartlägga patienternas riskfaktorer var att uppgifterna skulle användas som hjälpmedel i motivationsarbetet för att förändra livsstilen. Patienterna i interventionsgruppen fick utöver allmän information även olika tips och råd för att åstadkomma blodtryckssänkning.

(21)

kontrollgruppen tyckte själva att de hade bra kunskap om blodtryck (Bilaga 3). Vi ville rätta till den förlegade uppfattningen att det systoliska trycket får vara 100 + åldern samt att det

diastoliska trycket är mycket viktigare än det systoliska. Endast ett fåtal av deltagarna kände till vilka värden som rekommenderas. Rätt svar är 140/90, men svar systoliskt blodtryck 120 – 160 och diastoliskt 80-90 har accepterats som ”rimliga” då WHO anger 120/80 som optimalt och några deltagare har fått systoliskt blodtryck upp till 160 som målblodtryck och måste uppfatta det som bra. För äldre personer utan övriga riskfaktorer är systoliskt blodtryck 160 fortfarande accepterat och kräver inte behandling.

Konklusion

De båda beskrivna vårdprogrammen hade en god blodtrycksreducerande effekt men det utökade vårdprogrammet gav ingen ytterligare blodtrycksreducerande effekt. Däremot visar resultaten vikten av en förbättrad uppföljning av den behandling som ges. En fråga som måste diskuteras är ansvarsfördelningen mellan patient och vårdcentral. En förbättrad uppföljning, där

distriktssköterskan mer än tidigare ansvarar för patientens återbesök, information och

stödåtgärder kräver utökade resurser vid vårdcentralen. Ett ökat patientansvar är möjligt med hjälp av t.ex. hemblodtrycksmätning och styrande blodtryckskort.

Åtgärdsförslag

Utifrån resultaten bör ett framtida vårdprogram lägga tonvikten på dels den kartläggning av riskfaktorer och den information som distriktssköterskan kan ge redan vid första besöket, dels en förbättrad uppföljning för att verifiera behandlingsåtgärderna. Ett individuellt målblodtryck tydliggör behandlingsmålet för patienten, distriktssköterskan och läkaren. Nedan presenteras ett antal förslag på åtgärder som kan genomföras på vårdcentralen:

- Distriktssköterskorna ger information om och stöd för livsstilsförändringar, genomför blodtryckskontroller vid nyupptäckt förhöjt blodtryck samt uppföljning av blodtryck vid medicininsättning/förändring. Patienterna kallas/får bokad tid för kontroller. Här krävs samarbete mellan ansvarig läkare och distriktssköterska.

- Läkaren fastställer ett individuellt målblodtryck som ett tydligt behandlingsmål för både patient och behandlande personal. En sådan åtgärd kan bl.a. medföra en effektivare läkemedelsbehandling. Målblodtrycket skrivs in i patientjournalen.

- För att förbättra uppföljningen införs ett ”styrande” blodtryckskort som patienten kan ha med sig i plånboken. Här kan aktuella mediciner antecknas. Krysschemat från

interventionsgruppens blodtryckskort kan bibehållas och tjäna som checklista. Förslag medföljer som bilaga 4.

- För att avlasta vårdcentralen kan ett utökat patientansvar för blodtryckskontroller

möjliggöras i form av hemblodtrycksmätning. En sådan åtgärd kräver speciell utrustning samt utbildning av patienterna för en ökad förståelse för blodtryckets variabilitet och vad som påverkar blodtrycket positivt och negativt.

- I det fortsatta arbetet för att förbättra blodtrycksbehandlingen kan man försöka hitta riktlinjer för utsättande av läkemedelsterapi (Fas-ut). I vår studie sågs ett lägsta systoliskt värde på 100 och ett lägsta diastoliskt på 60 vid behandlingsperiodens slut, vilket indikerar att behandlingen behöver följas upp och ev. förändras (sättas ut).

(22)

Vidare kan man arbeta med kvalitetsindikatorer för bra blodtrycksbehandling enligt följande:

- Patienter som har nyinsatt eller förändrad medicinering bör kontrolleras. En målsättning kan vara att 90 procent har gjort en sådan kontroll inom 2-3 månader.

- En årlig läkarkontroll bör ingå och målsättningen kan vara att alla (100 procent) ska erbjudas denna uppföljning.

- Det uppsatta målblodtrycket ska nås av 80 procent av patienterna.

- Fler kvalitetsindikatorer finns beskrivna i vårdprogrammet VISS och kan ingå i ett lokalt vårdprogram för hypertoni

(23)

Om blodtryck

Vad är blodtryck?

Blodtrycket driver blodet genom cirkulationssystemet som utgörs av hjärtat och blodkärlen.

Varje gång hjärtat drar sig samman drivs en viss mängd blod ut i cirkulationen. Detta medför att trycket i blodkärlen stiger. Det högsta trycket i blodkärlen under utdrivningsfasen (systole) från hjärtats vänstra kammare kallas för systoliskt blodtryck. Efter hjärtats sammandragning sjunker trycket under hjärtats avslappningsfas (diastole) till sitt lägsta värde för att åter stiga vid nästa sammandragning. Normalt strävar kroppen efter att hålla blodtrycket inom vissa gränser. Detta sker bland annat med hjälp av tryckkänsliga organ som finns i aortabågen och halspulsådrorna.

De tryckkänsliga organen kallas för baroreceptorer. De registrerar om trycket förändras och överför information via nervimpulser till ett överordnat centrum för hela blodcirkulationen, vasomotorcentrum, som finns i hjärnan. All information registreras fortlöpande och vid behov sänds nervimpulser tillbaka till kärlsystemet för att åstadkomma önskvärda förändringar. Högt blodtryck är ett symptom på att någon eller några av mekanismerna som reglerar blodtrycket har satts ur funktion.

Definition av högt blodtryck

Högt blodtryck – hypertoni – definieras allmänt som ett systoliskt blodtryck högre än 140 mmHg eller ett diastoliskt blodtryck högre än 90 mmHg i vila, uppmätt vid minst 3 tillfällen. Med isolerad systolisk hypertoni avses ett förhöjt systoliskt blodtryck, men ett normalt diastoliskt blodtryck. Dessa gränser kan användas oberoende av ålder (3,15). I praktiken anses systoliskt blodtryck över 160 och diastoliskt över 90 utgöra indikation för behandling hos personer över 70 år enligt rekommendation från Läkemedelsverket (5). I vissa situationer, t.ex. vid diabetes mellitus och/eller njursjukdom, rekommenderas behandling redan vid lägre gränsvärden (3,15).

Tabell 5. Blodtrycksnivåer enligt WHO-ISH :

Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck

Grad 1 Mild hypertoni 140 – 159 90 – 99

Grad 2 Måttlig hypertoni 160 – 179 100 – 109

Grad 3 Svår hypertoni >180 > 110

Isolerad systolisk hypertoni >140 <90

I Sverige beräknas ungefär 20 procent i åldersgruppen 40-70 år, motsvarande cirka 600 000 individer, ha högt blodtryck. Hos gruppen äldre över 70 år är prevalensen sannolikt lika hög, motsvarande 200 000 personer. Till detta kommer lika många äldre som kan antas ha isolerad systolisk hypertoni (15).

Orsaker

Orsaken till hypertoni är i 95 procent av fallen okänd, dvs. hypertonin är essentiell eller primär.

Ärftliga faktorer är troligen av stor betydelse och förekomst av hypertoni hos (flera)

förstahandssläktingar ger en betydligt ökad risk. I resterande 5 procent är hypertonin sekundär, dvs. beror på annan sjukdom, mediciner eller substanser. Här kan anamnes, status och

rutinlaboratorieprover ofta ge vägledning (15).

Figur

Updating...

Referenser

Updating...

Relaterade ämnen :