Alkohol läkemedel vid beroende och abstinens

(1)

Alkohol

läkemedel vid beroende och abstinens

1

Sven Wåhlin Specialist allmänmedicin Överläkare Beroendecentrum Stockholm

sven.wahlin@sll.se twitter @svenwahlin

Olika perspektiv på alkohol och hälsa

2

Tillstånd Problem Vad göra?

Riskbruk Förhöjd sjukdomsrisk Pat omedveten

Rådgivande samtal

Skadligt bruk Hälsan har påverkats Pat oftast omedveten

Påvisa samband alkohol-sjukdom Beroende Stigma.

Problem uppenbara för pat

Erbjud behandling Alkoholkonsum

tion

Folkhälsa Alkoholpolitik

Riskbruk

= ett beteende med klart ökad risk

3

Riskbruk Förhöjd sjukdomsrisk Pat omedveten

Påvisa samband alkohol-sjukdom Beroende Stigma.

Erbjud behandling

Riskbruksbegreppet i Sverige:

1) >14 standardglas per vecka för män,

> 9 standardglas per vecka för kvinnor

Ett standardglas innehåller 12 g 100% alkohol, detta finns i:

Sid 4

2) ≥ 5 standardglas vid ett tillfälle för män,

≥ 4 standardglas vid ett tillfälle för kvinnor

3) Ökad känslighet (medicin, sjukdom, ärftlighet), eller fel situation

Skadligt bruk

= sjukdom har uppstått

Riskbruk Förhöjd sjukdomsrisk Pat oftast omedveten

Rådgivande samtal Skadligt bruk Hälsan har påverkats

Pat oftast omedveten

Påvisa samband alkohol-sjukdom

Beroende Stigma

Blodtryck Rytmrubbning Kardiomyopati Diabetes Sömn Depression Ångest Minne Infektion

Polyneuropati Potens Seborré Rosasae Psoriasis Diarré Lumbago Myalgi Cancer

Alkohol kan påverka det mesta

(2)

Högkonsumenter har fler operationskomplikationer

≥ 2 glas/dag 56 % ökade komplikationer

• Alla infektioner: 73 %

• Sårkomplikationer: 23 %

• Lungkomplikationer: 80 %

• Förlängd sjukhusvistelse: 23 %

• Intensivvård: 29 %

Eliasen M et al; Ann Surg. 2013. Meta-analys av 55 studier. 30 dagar postop RR = 1,56 [CI: 1,31-1,87]

7

Alkoholberoende

= ”kidnappad hjärna”

8

Riskbruk Förhöjd sjukdomsrisk Pat oftast omedveten

Påvisa samband alkohol-sjukdom Beroende ^Stigma

Vad är beroende?

ICD-10 kriterierna (DSM IV liknande)

1. Sug: Stark längtan eller tvång efter alkohol 2. Kontrollförlust: Ex: Dricker mer än man hade tänkt 3. Fortsatt bruk trots kroppsliga eller psykiska problem 4. Prioritering av alkohol: försummar fritidsintressen,

socialt liv, arbete 5. Tolerans 6. Abstinens

9

Tolkning:

Minst 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda under de senaste 12 månaderna

Alkoholberoende + soc problem ~1 %

Inga alkoholproblem ~80 % Alkoholberoende, okomplicerat

~3,5 % Skadligt bruk

~3%

Riskbruk, ingen skada ännu

~10 %

Ref: Andréasson et al., 2011 Berglund et al. 2010, Thakker et al. 2004)

Alkoholproblem är oftast måttliga - milda

10

Kan oftast ändra dryckesvanor

Varför söker man inte hjälp?

• Skäms för sig själv

• Nedlåtande bemötande (moralisk svaghet)

• Måste bli nykterist

• Vården kan inte hjälpa

• Journal

• Anmälan

Stigma – Akta på dina ord

Välj i stället:

• Alkoholist

• Missbrukare

• Etyliker

• Förnekande

• Upptäcka alkoholproblem

• Återfall

• Dold alkoholism

• Dricka för mycket

• Alkoholberoende (ICD-10)

• Skadligt bruk (ICD-10)

• Alkoholbruksyndrom (DSM-5)

• Riskbruk

• Alkoholproblem

• Uppmärksamma

• Mer känslig

• Dricka bättre Undvik:

(3)

Att uppmärksamma alkohol

13

Uppmärksamma på olika sätt:

Olika situationer kräver olika sätt att prata alkohol:

1. Fråga om konsumtionen 2. Fråga om pat’s alkoholfunderingar 3. Diskutera samband med aktuell sjukdom 4. Diskutera samband med labsvar 5. Uttryck din oro för något du ser.

6. Ha rutin med AUDIT eller PEth i vissa situationer

14

Att fiska; ibland nappar det

15

Testa om samband finns

“Halveringsexperimentet”

• Bakgrund: Den individuella känsligheten varierar stort i varje organsystem

• Gör ett test: Halvera under 3-4 veckor. Utvärdera

16

1:

Uppmärksamma risk eller problem

2:

Ta reda på mer

3:

Behandling

15-metoden

15 användbara verktyg

1. Fråga när befogat 2. PEth, AUDIT, etc. i vissa

situationer 3. Omotiverat höga leverprov?

4. Samband med sjukdom?

5. Mottagningsaktiviteter

6. Hälsokoll Alkohol 7. Alkoholkalender 8. Halveringsexperimentet 9. Följa biol. markörer

10. Läkemedel för alkoholfrihet 11. Läkemedel för bättre drickande 12. KBT (Guide till bättre vanor) 13. Motiverande samtal 14. Tipsa, hänvisa 15. Uppföljningar

Läkemedel vid

alkoholberoende

(4)

Läkemedel

Behandling Prioritet (1-10) i Socialstyrelsens riktl.

▪ Disulfiram 1 (bör)

▪ Akamprosat 1 (bör)

▪ Naltrexon 1 (bör)

▪ Nalmefen 4 (kan)

▪ Topiramat 7 (kan)

▪ Baklofen 7 (kan)

▪ Gabapentin 7 (kan)

▪ Kombination akamprosat/naltrexon 8 (kan)

▪ Antidepressiva läkemedel 10 (kan)

19

Akamprosat (Campral/Aotal)

Farmakodynamik: NMDA receptormodulerare (glutamat)

(Indikation: Reduktion av återfallsrisk hos alkoholberoende patienter.)

Klinisk effekt: Mindre sug och mindre tankar på alkohol Genetisk variation: Ca 1/3 god effekt, 1/3 ingen effekt Dosering: Fass: 2+2+2. Bättre: 3 + 3

Naltrexon

Farmakodynamik: Opiatreceptorantagonist (µ,δ,κ) (Indikation: … för att stödja avhållsamhet vid alkoholberoende)

Klinisk effekt: Dricker mindre, långsammare. Mindre sug och mindre tankar på alkohol.

Genetisk variation: Ca 1/3 god effekt, 1/3 ingen effekt Dosering: 1x1.

Biverkningar: vanligt: illamående, yrsel huvudvärk mm Tips: Öka dosen till 2 tabl/d vb?? Vid behovsregim?

Upptrappning: första veckan 25 mg

21

• Klinisk effekt: lättare vara nykter

• Dosering: Flexibel ex: 600- 800 mg 2-3 ggr/vecka, eller 100 – 200 mg dagligen

• Biverkningar: Trötthet, huvudvärk , lös mage, metallsmak. Sällsynt men allvarlig leverskada

Tips: Läkemedelsbolaget har en bra broschyr för patienter

Antabus

Antabus är ett stöd för nykterhet

Fråga patienten:

1. Vill du vara nykter?

2. Behöver du stöd för att vara nykter?

3. Behöver du stöd för att ta Antabus?

+ Uppföljningar

Läkemedelsbehandling är inte bara ett recept

Recept

(5)

Utsättningsyndrom

”abstinens”

Kontinuerligt drickande:

• Gaspedalen nedtrampad (alkohol aktiverar stressystem)

• Gaspedalen nedtrampad (alkohol dämpar CNS-svaret)

Slutat dricka:

• Bromspedalen släpps

• Gaspedalen nedtrampad

25

Symtom

• Svettning

• Ångest, oro

• Sömnproblem

• Subfebrilitet

• Tremor, grovvågig

• Takykardi

• Blodtrycksstegring

• Konfusion

• Kramper

• Delirium

26

Bedöma svårighetsgrad

• Tidigare abstinenskramper eller delirium

• CIWA-AR: 10 frågor, kan googlas fram 1. Illamående och kräkning

2. Tremor 3. Svettning 4. Ångest 5. Psykosom. Oro 6. Taktila symtom 7. Hörselsymtom 8. Synsymtom 9. Huvudvärk 10. Orientering

27

Varför behandla utsättningssyndrom?

• Kan vara allvarligt, livshotande

• Minska lidande hos individ, även vid låg risk

• Släpp moralismen (skyll dig själv). Välj läkaretiken

• Skapa allians i beroendebehandling

28

Behandla utsättningssyndrom

• Sluta tvärt

• Minska alkoholen succesivt (ge schema)

• Mindre mängder

• Folköl

• Symtomdämpande substanser

• Karbamazepin (Tegretol)

• Klometiazol (Heminevrin)

• Korsreagerande substanser

• Benso

Bensodiazepiner vid abstinens i pv

• Typ är mindre viktigt, Oxazepam vanligast

• Symtomstyrd dosering att föredra

• Några riktlinjer:

• Högdos: Oxazepam 25 mg x 4, första dygnet, därefter nedtrappning

• Könsstyrd: kvinnor 10 mg x 4-5, män 15 mg x 4-5 första dygnet

• Alltid nedtrappning, slut efter 3-7 dagar

• Hämta tabletter dagligen?

(6)

Tiamin

Läkemedelsverkets råd utgår från beroendevårdens patienter:

• Tiamin ska i normalfallet ges till alla patienter med alkoholabstinens

• I förebyggande syfte ges 200 mg tiamin i.v. dagligen i fyra till sju dagar.

• Wernicke-encefalopati: tiamin (400–500 mg i.v. i tre dagar, och därefter 200 mg/dag (i.m. eller i.v.) i fem dagar

I n f o r m at i o n f r å n L ä k eme d e l s v e r k e t 2 : 2 010

31

Fördjupning:

Alkohol – en fråga för oss i vården.

Studentlitteratur (provläs fritt)

www.riddargatan1.seFilmer, material för PV, patientmaterial, artiklar om t.ex. läkemedel och lab-prover.

32