Alternativ till generisk substitution

4.4 Eventuella åtgärder

4.4.2 Alternativ till generisk substitution

Farmacevterna fick ta ställning till två alternativ till generisk substitution (se figur 14).

Figur 14 Andel farmacevter som tycker att…

A= …det vore bättre om läkarna skrev ut det billigaste från början B= …det vore bättre med generisk förskrivning

En majoritet av farmacevterna (34 av 51) instämmer helt eller delvis till att det vore bättre om läkarna skrev ut det billigaste från början, T = instämmer helt eller delvis, T= instämmer helt.

En majoritet av farmacevterna (29 av 51) instämmer helt till att det vore bättre med generisk förskrivning, T = instämmer helt, Md= instämmer helt.

Nedan följer farmacevternas egna förslag på alternativ till generisk substitution.

* det bästa vore om preparaten heter lika

* vid alt 2 krävs att ATS registret bygger på substansnamn med hänvisning till preparatnamn

* inför generisk förskrivning

* svårt skriva det billigaste eftersom det kan skifta månad från månad

* det första alternativet kan jag ej ta ställning till eftersom läkaren vet mycket lite om vilket generikum som leder i priskriget.

* att det endast skulle få vara två namn på samma preparat / generika alltså originalnamnet och substansnamnet.

5. DISKUSSION

Även om generisk substitution har visat sig ha kostnadsbesparande effekter så kan det också upplevas som problematiskt för både farmacevten och kunden. Genom vår kvantitativa

undersökning fick vi en relativt bra uppfattning om problemens omfattning, samt hur dessa kan minskas eller lösas.

Med det randomiserade urvalet, den höga svarsfrekvensen (89,5 %) samt bortfall fördelat på de största apoteken så anser vi att detta påverkade resultatets generaliserbarhet i positiv riktning. I vår undersökning var alltså ingen apoteksstorlek under- eller överrepresenterad, och därför tycker vi att resultatet är relativt tillförlitligt. Om resultatet är generaliserbart för Sverige kan diskuteras, men däremot anser vi att det för Norrland är generaliserbart, eftersom populationen består av 522 farmacevter [10] och vi har studerat 10 % av dessa.

Det som eventuellt kan minska resultatets tillförlitlighet är att frågor i några enkäter besvarades felaktigt eller lämnades obesvarade. Det som besvarades felaktigt var framförallt rangordnings frågorna 3, 9 och 11 (se bilaga), detta berodde möjligen på att det i vissa frågor var för många alternativ att välja på eller att flera alternativ värderades likadant (flera ettor, tvåor osv angavs),

I jämförelse med andra studier, där man undersökt hur införandet av generisk substitution i praktiken påverkat både apotekskunder och farmacevter, så verkar i likhet med vår, samtliga studier peka på liknande problem i samband med läkemedelsutbyte.

När det gäller tidsåtgången så visar den danska studien [8], samt Cecilias studie att kundmöten där substitution förekommer tar längre tid. I Cecilias studie så nämnde också några farmacevter att de ibland kände en viss osäkerhet då de expedierade generika, med oro för att expediera fel [2]. Även i en studie gjord av Mina Faghih, uppgav apotekspersonalen att kundmöten med generisk substitution tar längre tid. Apotekspersonalen upplevde också att generisk substitution hade bidragit till mer diskussioner med kunden, vilket i sin tur medfört stress och irritation för båda parter (70 % instämmer). De upplevde även att reformen medfört merarbete (ca 47 % instämmer) och en ökad risk för felexpediering (ca 23 % instämmer). När det gällde

tidsåtgången svarade de flesta att kundmötet tog i genomsnitt 1-5 minuter längre tid, medan en del uppskattade att det tog 10 minuter eller mer p.g.a. utbytet [11].

I likhet med de ovan nämnda studierna, visar även vår undersökning att de flesta tycker att kundmöten med generisk substitution tar längre tid. Jämfört med Mina Faghihs studie så har farmacevterna i vår undersökning fått uppskatta tiden som går åt till generisk substitution i procent istället för i minuter. För att kunna jämföra vårt resultat med Minas hade vi behövt ställa frågan hur långt ett kundmöte med generisk substitution är. De moment som anses mest tidskrävande med generisk substitution, är enligt vår undersökning diskussioner om

likvärdigheten samt diskussioner om priser. Trots detta så anser farmacevterna ändå att det är själva läkemedelsrådgivningen som upptar största delen av tiden med kunden, även om den till viss del får stå tillbaka i kundmöten med generisk substitution. Det tyder på att farmacevterna tycker att läkemedelsrådgivningen skulle få mer utrymme i kundmötet om generisk substitution inte fanns med i bilden. De flesta i vår undersökning upplever också att säkerheten i

expeditionsarbetet har minskat samt att stressen har ökat sedan reformen infördes. Detta har nog ett samband med den ökade tidsåtgången som uppstått i samband med generisk

substitution.

Att många upplever att läkemedelsutbytet tar tid från rådgivningen, tror vi kan bero på att diskussioner om utbytet ofta tas upp först, och sedan när det är dags för att samtala om läkemedlet så kanske kunden har bråttom iväg, och inte tar in all information. Eventuella problem i samband med utbytet kan säkert också påverka hur kunden tar in efterföljande information, samt innehållet i farmacevtens läkemedelsrådgivning. Det kan vara så att farmacevten missar eller utelämnar att ta upp vissa saker p.g.a. att diskussionen kanske var besvärlig eller tog lång tid. Hela kundmötet blir stressigare om substitutionen tar mycket tid, och det kan eventuellt påverka omfattningen av rådgivningen.

Som nämnts tidigare i vår studie, så är det främst likvärdigheten som diskuteras i samband med utbyte och därefter prisfrågor. Samtidigt så visar också vår studie att de flesta farmacevterna ändå uppskattar att andelen kunder som tror på likvärdigheten är något större än andelen som har en misstro. För de kunder som inte litar på att det utbytta läkemedlet är likvärdigt med det som läkaren har förskrivit, är det viktigt att förklara hur det ligger till, d.v.s. att läkemedel med samma substansnamn har samma verksamma ämne och att likvärdigheten kontrolleras av läkemedelsverket. Man kan även påpeka att om läkaren inte markerat ”får ej bytas” på receptet så innebär det att han/hon godkänner bytet och därmed att läkemedlen är likvärdiga. I likhet med vår studie så visar även en studie gjord av Elma Tajic, att merparten av kunderna tror på likvärdigheten [12], och hälften av kunderna i socialstyrelsens undersökning instämde helt på

frågan om de litar på likvärdigheten hos generika [4]. Cecilias undersökning visar på att en del kunder tror att priset har med kvaliteten att göra, och ifrågasätter likvärdigheten då priset skiljer mellan preparaten. De är oroliga över att det billigare läkemedlet är sämre än det dyrare [2].

Att en misstro till likvärdigheten uppstår p.g.a. det lägre priset hos generika verkar inte vara något större problem enligt vår studie, även om en del av farmacevterna anser det. Kanske de flesta kunder vid det här laget har förstått hur det förhåller sig, men för de kunder som tror att billigare läkemedel är sämre läkemedel, gäller det att förklara hur det fungerar med patent och tillverkning så att de förstår att prisskillnaden inte har med likvärdigheten att göra. Förutom att prisskillnaden kan bidra till att likvärdigheten ifrågasätts, så kan även övriga godtagbara skillnader (läkemedelsnamn, utseende m.m.) mellan preparaten bidra till att kunder misstror likvärdigheten. Skillnaderna kan även bidra till att kunder blir oroliga då deras läkemedel byts ut. Oron kan bero på att man känner en rädsla för att blanda ihop läkemedel om man använder flera samtidigt, eftersom utseendet och namnet på läkemedlen ändras vid varje uttag. Enligt Cecilias studie så framgick det att endast ett fåtal kunder kände oro eller osäkerhet i samband med läkemedelsutbytet [2]. Även andra studier uppvisar liknande resultat. Enligt

socialstyrelsens undersökning uppgav flertalet kunder att de inte blev oroliga när deras läkemedel byttes ut [4], och i Elmas studie uppgav 78 % av kunderna att de inte känt sig oroliga över utbytet. 83 % uppgav även att de känt sig lugna och trygga med utbytet [12]. Att kunder blir oroliga när deras läkemedel byts ut verkar inte heller vara något omfattande problem enligt vår undersökning.

Att kunderna motsätter sig byte, är enligt farmacevterna i vår studie, inte ovanligt. Vårt resultat visar att det främst är åldersgrupperna 65-74 år (störst) respektive 45-64 år (näst störst) som är mest motvilliga till att byta ut sina läkemedel. Resultatet i vår studie kan jämföras med Mina Faghihs, som också visade på att andelen kunder som haft problem med läkemedelsutbyte ökade med stigande ålder [11]. Att åldersgrupperna 65-74 år respektive 45-64 år oftare

motsätter sig byte kan bero på att de utgör en stor del av alla apotekskunder. Att motsättningen är störst inom den äldre gruppen kan bero på att läkemedelsanvändningen tenderar att öka med åldern. Äldre har ofta flera läkemedel, och upplever kanske att det blir krångligare med en massa nya läkemedelsnamn att hålla reda på. Högre upp i åldrarna så är det nog vanligare att man haft samma läkemedelsordination en längre tid. Det kan göra att man känner motvilja att

byta till ett läkemedel som har ett annat namn och utseende än det man är van vid och känner sig trygg med.

Farmacevterna i Cecilias studie uppgav att det ofta förekom prisdiskussioner i samband med utbyte, och att dessa kunde stjäla tid från samtal om läkemedelsanvändningen. Speciellt påfrestande och onödiga upplevdes prisdiskussionerna om det bara rörde sig om småsummor som 50 öre, och flera farmacevter i Cecilias studie uppgav även att de ibland struntat i att byta ut läkemedel. Oftast hade det då handlat om äldre kunder som ansågs kunna bli förvirrade av diskussionen [2]. I studien gjord av Mina Faghih, nämndes också just detta, att det var dåligt med små prisskillnader, samt att det kändes dumt att berätta för kunden ifall prisskillnaden endast var t.ex. 1 krona [11]. Även vårt resultat visar att små prisskillnader är ett problem, eftersom flertalet farmacevter uppger att det händer relativt ofta att de struntar i utbytet om prisskillnaden är liten, för att t.ex. undvika en diskussion med kunden.

Vår undersökning visar att de allra flesta respondenter anser att läkemedelsutbyte påverkar följsamheten i läkemedelsanvändningen mer eller mindre negativt. Även i Cecilias och Elmas studie uppgav farmacevterna att de var oroade över följsamheten [2,12]. I Elmas studie så uppgav flera av apotekspersonalen att de kände en viss oro för att läkemedelsutbyte skulle leda till över- eller underanvändning, och speciellt oroade var de över de äldre kunderna [12].

Bristande följsamhet i läkemedelsanvändningen kan bero på att kunden känner sig osäker på vad det utbytta läkemedlet är till för, och därför avstår från att använda det.

Dubbelmedicinering kan förekomma om kunden fått sitt läkemedel utbytt och samtidigt har kvar av det ”gamla” läkemedlet hemma, i tron att det är olika läkemedel. Om läkemedlet dessutom byts ut varje gång det hämtas ut på receptet så kan det öka risken än mer för att läkemedelsanvändningen påverkas negativt, med dubbelmedicinering eller annan

felmedicinering som följd. Speciellt problematiskt kan det bli för äldre personer som ofta redan har många läkemedel, och vid varje nytt uttag får ett nytt läkemedel med annat namn och annorlunda förpackning att hålla reda på. Om de dessutom är vana vid att tabletten de tar på morgonen är t.ex. röd, och den utbytta tabletten är vit så kan det skapa förvirring och orsaka läkemedelsförväxlingar. I vår undersökning där farmacevterna fått lämna egna synpunkter på problem i samband med generisk substitution, så uppger flera att skillnader i

läkemedelsnamnet är ett problem. En del har även uppgett att skillnader i utseendet hos generika är ett problem.

Enligt vår studie verkar det inte vara så vanligt att kunder kommer tillbaka med substituerade läkemedel, men om det inträffar är den vanligaste orsaken att kunden upplevt biverkningar och därefter att de upplevt sämre effekt av läkemedlet. Även Cecilias studie visade att biverkningar och utebliven/otillräcklig effekt var de främsta problemen som kunderna upplevde i samband med byte till generika [2], och i likhet med vår studie så visade även socialstyrelsens

undersökning att biverkningar var främsta orsaken till att kunder kommer tillbaka med läkemedel till apoteket, och att utebliven effekt var den näst vanligaste orsaken till detta [4].

Resultatet i den danska studien skilde sig lite, eftersom det var fler kunder som uppgav att de fått sämre effekt (10 %) än de som uppgav att de fått mer biverkningar (6 %) efter utbytet [7].

Kunderna i Mina Faghihs undersökning uppgav däremot, att den främsta orsaken var att de trodde sig ha fått fel läkemedel, och först därefter att de upplevde utebliven/mindre effekt och på tredje plats att de upplevde biverkningar [11].

Problem som biverkningar och sämre effekt i samband med utbytet beror mest sannolikt på en sämre följsamhet med felmedicinering som följd, och/eller en negativ förväntan av

behandlingen. Att följsamheten kan påverkas av utbytet kan man även utläsa ur vårt resultat.

Men enligt socialstyrelsen så finns det dock ingenting som talar för att läkemedelsutbyten har ett samband med fler biverkningar, frånsett ett begränsat antal fall där biverkningar kan kopplas ihop med tillsatsämnen, och enligt Läkemedelsverket så är det inte heller sannolikt att skillnaderna mellan de likvärdiga utbytbara läkemedlen kan orsaka fler biverkningar eller sämre effekt [4].

Trots att det uppenbarligen finns en del problem i samband med generisk substitution så upplever majoriteten av respondenterna i vår studie att det är mindre problem nu, jämfört med vid införandet. Ingen av respondenterna anser att problemen har ökat. De flesta tycker också att merparten av kunderna är positiva till reformen. Detta verkar också överensstämma med

Cecilias undersökning, där merparten av kunderna var positiva till generisk substitution, och då främst av ekonomiska skäl, men det fanns även en del kunder i Cecilias studie som var mycket negativa till utbyte [2]. Även andra studier pekar på att många kunder är positiva till reformen.

Majoriteten av kunderna i Edesjös undersökning [13], och flertalet kunder i Socialstyrelsens undersökning var positiva till reformen [4] Att problemen har minskat sedan reformen infördes, tror vi kan bero på att både apotekspersonalen och kunderna med tiden har hunnit vänja sig vid systemet.

Farmacevternas uppskattningar om andelen kunder som tror att det är apoteket som beslutar om substitution är relativt utspridda enligt vår undersökning. Jämfört med Cecilias studie, där flera av de tillfrågade kunderna uppgav att de tror att apoteket beslutar om substitution [2], visar vår studie, trots rätt varierande svar att de flesta farmacevter ändå tror att flertalet kunder vet att det inte är apoteket som beslutar. Variationerna kan bero på att frågan kanske inte framkommer så ofta vid kundmötena, och därför kan vara svår att uppskatta.

När det gäller kundernas förtroende för apotekspersonalen, så svarar majoriteten i vår undersökning att det är oförändrat, även om en del upplever att det har minskat. Ett minskat förtroende kan kanske orsakas av att kunden upplever problem i samband med utbytet (tex biverkningar p.g.a. felmedicinering), i kombination med att man tror att det är apoteket som beslutar om substitutionen.

I enkäten, där farmacevterna fått rangordna vilka åtgärder de anser borde vidtas för att komma tillrätta med problemen vid generisk substitution, visar resultatet att respondenterna främst anser att en förbättrad information från läkare till patient, samt en bagatellgräns skulle minska problemen. Detta tas även upp i Cecilias undersökning, där både farmacevter och kunder tyckte att det vore bra om läkaren informerade om generisk substitution vid läkarbesöket [2]. Detta är också förslag som Socialstyrelsen tagit upp i sin rapport [4].

Om läkarna talade om att utbyte kan komma att ske på apoteket, samt fokuserade mer på den verksamma substansen då de informerade om läkemedelsbehandling, så kanske det skulle bli mindre diskussioner vid kundmötena och färre kunder som motsatte sig byte, eftersom de flesta har stort förtroende för det som läkarna säger. Enligt läkemedelsverket så finns enbart en rekommendation för förskrivaren att ge sådan information till kunderna [6]

Att införa en bagatellgräns skulle innebära färre läkemedelsbyten och därmed färre kundmöten med diskussioner kring priser och generisk substitution. Faktum är att många kunder idag, ändå väljer att inte byta om det bara handlar om någon krona i merkostnad [2], så för dessa skulle en bagatellgräns inte vara negativt. De kunder, som däremot verkligen skulle vilja byta till det allra billigaste preparatet, skulle gå miste om några kronor, beroende på var prisgränsen för utbyte skulle dras. En bagatellgräns skulle alltså vara negativt för en del kunder, men enbart positiv för apotekspersonalen.

Att införa en bagatellgräns är även ett förslag som Socialstyrelsen tagit upp. Om antalet läkemedelsbyten minskade så skulle även problemet med följsamheten minska, men förslaget skulle även innebära att alternativa importkanaler missgynnades, och sådana nationella åtgärder av ekonomiska skäl anses vara tveksamt ur ett EG-rättsligt perspektiv. Det skulle eventuellt vara möjligt att förslaget om bagatellgräns skulle vara i linje med EG-rätten om det skulle kunna motiveras av patientsäkerheten [4].

Ur vårt resultat kan vi även utläsa att många tycker att det vore bättre om substansnamnet framkom tydligare på etiketter och läkemedelsförpackningar. Enligt Cecilias studie så tyckte flera kunder att det skulle underlätta deras läkemedelshantering om tabletterna hade samma utseende som originalet. Smakskillnader hos generika verkar inte vara något större problem vare sig i vår eller Cecilias studie [2]. Även i Socialstyrelsens undersökning nämns åtgärden att en tydligare märkning med substansnamnet på förpackningar och etiketter vore bra. Detta för att minska risken för felmedicinering samt öka medvetenheten om vad som är det verksamma ämnet, liksom förståelsen för att två läkemedel med olika läkemedelsnamn har samma

verksamma ämne om de är märkta med samma substansnamn [4].

Om substansnamnet framkom tydligare på etiketter och läkemedelsförpackningar så tror vi att kunderna inte enbart skulle fokusera på läkemedelsnamnen för att kunna skilja mellan olika läkemedel, och att de lättare skulle kunna se vilka läkemedel som var lika. Att färgen på tabletterna borde vara samma som originalet, tycker en del skulle minska problemen.

Antagligen för att undvika läkemedelsförväxlingar för de kunder som använt samma läkemedel en längre tid, och är vana vid att tabletten har en viss färg.

När det gäller generisk förskrivning så var flera av farmacevterna i Cecilias studie positiva till förslaget [2]. Generisk förskrivning innebär att läkaren skriver det generiska namnet på

receptet och sedan väljer farmacevterna det billigaste läkemedlet som finns i lager på apoteket.

Detta skulle leda till färre problem för kunderna, och farmacevterna skulle slippa diskutera prisfrågor och andra saker gällande generisk substitution [2]. Socialstyrelsen har också angett detta som förslagsåtgärd för att minska antalet byten [4].

När farmacevterna i vår undersökning fick ta ställning till alternativen att införa generisk förskrivning, respektive att läkarna skriver ut det billigaste läkemedlet från början, så var det generisk förskrivning som fick den största responsen. Resultatet kan ha påverkats av att

farmacevterna funderat på olika problem som införandet av förslagen eventuellt skulle

innebära. Detta kan man se när man läser respondenternas kommentarer; att det kan vara svårt att förskriva det billigaste då priserna skiftar, samt att det vid generisk förskrivning skulle krävas att ATS-registret byggde på substansnamn med hänvisning till preparatnamn. Säkert skulle förslagen innebära att förändringar måste göras, men eftersom båda alternativen redan tillämpas på andra ställen så tror vi inte att det är någon omöjlighet att införa någon av dem. I bl.a. Storbritannien så har generisk förskrivning redan införts, och även i Sverige har man gjort ett försök med generisk förskrivning år 2004, i Västra Götaland, där majoriteten av deltagarna var positiva. Alternativet som innebär att läkarna skriver ut det billigaste läkemedlet direkt, sker redan idag på många platser i Sverige, där förskrivarna har tillgång till ett elektroniskt förskrivarstöd med aktuella prisuppgifter. Enligt Socialstyrelsens undersökning så skulle förslaget, i kombination med att utbyte endast sker vid det första uttaget, även innebära ett sätt att minska på antalet läkemedelsbyten, som enligt deras studie utgör en riskfaktor [4].

Ett problem med förslaget, som innebär att läkaren skriver ut det billigaste läkemedlet direkt, är enligt Mina Faghih, att det finns en risk för dubbelförskrivning. Om läkaren tvingas att utfärda flera recept med samma ordination till en patient för att denne inte hittar sitt recept (känner inte igen läkemedelsnamnet på receptet), kan det leda till dubbelmedicinering. En risk

In document Pharmacists attitudes to and experiences of generic substitution (Page 24-37)