33
Personalenkäten visade också att det fanns en osäkerhet i hur ansvarsfördelningen fungerade i omhändertagandet av patienten då det gällde information om behandlingen och hur katetern skulle skötas. Orsaken till att patienterna inte fick den information som de efterfrågade förklarade man att det var ont om undersökningsrum och tid att ge informationen på ett kvalitativt sätt. Det saknades till viss del också insikt hos personalen om vad som hände då patienten återvände till hemmet för att fortsätta behandlingen som för många patienter var helt ny situation. Akutpersonalen visste inte hur omhändertagande såg ut i primärvården där bl.a. den fortsatta försörjningen av urinpåsar och stöd till viss del var helt okänd. Under utbildningstillfällena för omvårdnadspersonalen kom därför frågan om patientens behov av kunskap om katetern att få ett extra fokus men även hur kontakten med primärvården kunde utvecklas. Med tanke på att det också finns anställda distriktssköterskor på akutmottagningen finns kunskapen om fallgropar och vad ett överförande av information bör innehålla både för patienten och för mottagande enhet i primärvården (50).
Läkargruppen ansvarade för den del som handlade om det medicinska omhändertagandet dvs. utredning och beslut om uppföljning av behandlingen. Överföringen av information till primärvården var en vital del som under projekttiden kom att resultera i en standardiserad remissmall utvecklat av en av ST-läkarna. Några i läkargruppen ansåg också att vana undersköterskor bidrog med trygghet i omvårdnaden och gav patienten bra information vilket gav trygghet inför utskrivningen. En av läkarna uttryckte att sjuksköterskorna/undersköterskorna borde kunna skicka en egen remiss till patientens distriktssköterska för kännedom om vilken omvårdsplanering som patienten var i behov av vilket skulle kunna ge en tryggare informationsöverföring och säkra att patienten fick rätt uppföljning.
Ofta var läkaren den person som sist såg patienten innan hemgång och det avslutande samtalet rörde nästa alltid den medicinska behandlingen och kateteravvecklingen hos primärvården, inte hur patienten skulle klara av att sköta katetern i det dagliga livet. Hela arbetsgruppen efterfrågade bra skriftlig information att ge patienten i handen men man var mer osäker på hur patienten hade uppfattat informationen och om patienten verkligen förstått. Man hade heller inte hört talas om tekniken att säkerställa given information med att be patienten återberätta (18, 40). Under utbildningstillfällena diskuterades upplägget hur informationen skulle bäst komma patienten till nytta och ett förslag om att direkt efter katetriseringstillfället ge patienten broschyren för att sen återkomma inför hemgång och då säkerställa att patienten förstått. De flesta var överens om att informationen skulle ges när katetern var satt och patienten mådde bättre för att då bättre kunna ta in informationen, både muntligt och skriftligt. Patienternas åsikter och önskemål om den fortsatta behandlingen var yttersta viktiga då syftet med projektet innefattade hela kateterbehandlingen och uppföljningen. Patienternas kommentarer och önskemål i patientenkäten om olika praktiska förbättringar bidrog till utformningen av den skriftliga informationen. Flertalet patienter var dock nöjda med behandlingen även om man hade åsikter om förbättring i den öppna frågan. Det var också värdefullt att några patienter kunde bidra till korrekturläsningen av broschyren där bl.a en sida om egna anteckningar lades till. Innehållet i patientbroschyren baserades till stor del sig på vad man upplevt saknades i form av material och stöd i uppföljningen av behandlingen. Däremot var det svårare att diskutera bristande bemötande och en stressig miljö i arbetsgruppen som några av patienterna hade uppgett som ett problem. Patientgruppen som ofta var äldre hade kanske inte varit van att göra sin röst hörd och då om ett ämne som kunde vara känsligt och laddat. Då krävdes det en extra lyhördhet hos personalen att uppfatta problem i det närmaste outtalade och kunna skapa trygghet hos patienten. Det hade också varit värdefullt att haft med en patient i projektgruppen under hela projekttiden. Med facit i hand hade det då behövts tydligare beskrivning vad patientmedverkan skulle gå ut på vilket hela projektgruppen kunde haft nytta av. Resultatet från mätningarna gällande återbesök inom 30 dagar gav ingen tydlig indikation på förbättring efter projektstarten (se fig. 14). Troligen krävs det en längre tids mätningar då förändringar i arbetssätt tar ofta längre tid att ändra. Mätningar bakåt i tid hade kanske kunnat ge en tydligare indikation att ställa i jämförelse med dagens mätningar. Däremot kan en förklaring till den ökning som uppmättes i juli ge en förklaring till minskad sjuksköterskekompetens gällande äldreboenden och sjukhem vilket också journalgranskningen visade. Fler patienter med kronisk kateterbehandling sökte då med kateterstopp samt där man inte kunnat sätta en ny kateter på boendet. Patienten skickades då in till akuten för åtgärd. Det blev extra kännbart då den patientgruppen ofta var sjukare och även ibland hade en kognitiv svikt vilket gjorde att arbetsbelastningen ökade för akutpersonalen. För patienten kunde detta medföra en lång vistelsetid på akuten innan utskrivning till hemmet.
34
Resultatdiskussion studien
Syftet med studien var att identifiera områden på en akutmottagning som påverkar omhändertagandet av patienter med urinretention inför behandling med urinkateter i hemmet. I arbetet med att nå fram till ett resultat användes det som Backman (38) beskriver som breda och ibland diffusa formuleringar som under arbetet med datainsamlingen har allt tydligare fått en mer distinkt formulering. Resultatet från fokusgruppsintervjun med akutmottagningen och primärvården i augusti gav efter analys en indikation om de områden som ansågs mest avgörande vilka var informationsöverföring och omhändertagandet av nästa vårdgivare efter akutbesöket. Det förstärktes av svaren från patientenkäten där patientens planering kunde se väldigt olika ut beroende på vem som gav informationen på akutmottagningen och vilka beslut som togs gällande uppföljning. Informationsöverföringen till primärvården skedde i de flesta fall med en remiss via journalsystemet med olika rekommendationer om exempelvis behandlingstid för vilken det ibland saknades grundläggande urologisk kunskap exempelvis då stora blåsvolymer uppmätts. Läkargruppen efterlyste också en standardiserad remiss i syfte att underlätta arbetet men även som stöd i ett korrekt urologiskt omhändertagande vilket också framkom i intervjun med primärvården. Det framkom även att skillnader mellan olika vårdcentralers arbetssätt också spelade en avgörande roll. Det handlade oftast om när patienten kunde få tid för avveckling av katetern och om katetermaterial kunde erhållas i lagom mängd och om patienten kunde erbjudas rätt kunskap om handhavande av katetern. Primärvårdens kunskapsstöd VISS.nu gav viss information (43) men inte fullständigt vilket gav önskemål om en utveckling av detta.
Resultatet från intervjun blev ytterligare en förbättringsåtgärd då ett standardiserat hemgångskit innehållande skriftlig information och kateterpåsar för dag- och nattanvändning gjordes iordning till varje patient som skrevs hem.
Grundläggande kompetens om kateterbehandling var det område som identifierades i fokusgruppsintervjun i november då projektet pågått under nästan ett år. Frågor om katetersättning diskuterades där det framkom önskemål om mer kateterkunskap, träning och råd vid komplicerade situationer. Samtidigt pågick ett SÖS-övergripande projekt där undersköterskorna kunde via en utbildningsplattform träna sina kunskaper och senare få personlig delegering i katetersättning. Kunskap om katetern som sattes av både undersköterskor och sjuksköterskor men där huvudansvaret för patientens omvårdnad låg på sjuksköterskan behövdes kontinuerligt uppdateras ansåg man. Erfarenhet och kompetens varierade men också hur man förhöll sig till riktlinjer och rutiner. Någon framhöll att var det tillräckligt bråttom så brydde man sig inte om att exempelvis att följa hygienföreskrifterna vid katetriseringen. Detta kunde förstås bidra till ökad risk för komplikationer som exempelvis infektioner då patienten återvänt till hemmet samt bidra till i vissa fall återinläggning. En av sjuksköterskorna framhöll också att det nya sättet att arbeta i team som införts under föregående år på akutmottagningen påverkade framför allt de nya sjuksköterskorna och deras utveckling. Sjuksköterskan ansåg att handledning av en senior sjuksköterska var en betydande faktor för yrkesutveckling som nu ibland saknades och därför gjorde det svårare för de nya sjuksköterskorna i deras nya profession. Patienternas upplevelse av delaktighet under projektet gav inga större förändringar i svaren från patientenkäten mellan juni och november. Drygt hälften upplevde att de kunnat ställa frågor där svaret motsvarar NPE 2016 (14). Möjligen kan en liten förbättring ses men en fortsätt mätning skulle kunna ge en tydligare indikation. Mest påtagligt upplevde flera vara de praktiska problemen med katetern och också oklarheterna kring att få tid hos nästa vårdgivare.
Resultatet från mätningen av andel patienter som erhållit patientinformation med dokumentation i journal gav i augusti signal om en ökning vilket möjligen kan förklaras av att den nya broschyren samtidigt publicerades och blev tillgänglig (se fig. 18).