På samma sätt som att inspektörer ser olika saker och därmed gör olika bedömning av avvikelser finns också variationer i beslut om åtgärd och i återkoppling. Vi har tidigare redovisat att
kontrollmyndigheterna i leden efter primärproduktion då det gäller dricksvattenanläggningar har varierande grad av rutiner som stöd för att bedöma bristande efterlevnad av lagstiftningen (se Brist på målstyrning inom kontrollen, sid. 28). Att drygt hälften av kontrollmyndigheterna saknar interna rutiner kan påverka grad av likvärdighet i utvärdering av kontrollresultat.
När andel kontroller med avvikelse som följts av krav på åtgärd redovisas per kontrollmyndighet kan det visas att det finns variationer mellan olika myndigheter (Figur 21). Nästan 36 procent av
kontrollmyndigheterna hade ingen rapporterad åtgärd. Merparten av kontrollmyndigheterna har färre än 10 procent rapporterade åtgärder och medianen ligger på 2 procent. Intressant är att ett tiotal myndigheter utmärker sig med mycket hög andel åtgärder (>50 procent av avvikelserna följs av krav på åtgärd). En kontrollmyndighet rapporterade åtgärder i 88 procent av fallen.
Planerad kontroll Uppföljande kontroll Händelsestyrd kontroll 84 (85) 12 (12) 4 (4)
Figur 21: Andel kontroller med avvikelse som följts av beslut om krav på åtgärd i leden efter primärproduktion, 2017, procent. Varje stapel motsvarar en myndighet, dvs. det är 247staplar.
Variationen i andel åtgärder kan troligen förklaras utifrån skillnader i olika arbetssätt mellan myndigheter. I rapporten ”Effekter av utvecklingsarbetet i livsmedelskontrollen”48
har det påvisats att kontrollmyndigheterna väljer att hantera avvikelser på olika sätt. För samma hypotetiska fall visade det sig att de tillfrågade inspektörerna kan välja såväl att vidta administrativa sanktioner som att inte agera alls som en konsekvens av en brist. I ett fall med en förhöjd temperatur i ett kylrum i en
lunchrestaurang valde drygt 10 procent av inspektörerna att inte agera alls eller enbart göra en notering av bristen som en iakttagelse i kontrollrapporten, medan drygt 75 procent rapporterade bristen som en avvikelse. Bristen föranledde en åtgärd från myndigheten i 15 procent av fallen. Resultaten antyder alltså att beslut om åtgärd, likväl som själva bedömningen dessförinnan, är mycket varierande mellan olika inspektörer. Resultaten påvisade även att hanteringsrutiner påverkas av myndighetstillhörighet.
Det behöver bli mer samsyn kring utformning av kontrollrapporter
Den behöriga kontrollmyndigheten ska upprätta en kontrollrapport utifrån den genomförda offentliga kontrollen. Rapporten ska innehålla en beskrivning av syftet med kontrollen, vilken kontrollmetod som använts, resultatet av kontrollen och i förekommande fall vilka åtgärder som ska vidtas av den berörda livsmedelsföretagaren. En kopia av rapporten ska överlämnas till berörd livsmedelsföretagare, åtminstone vid bristande efterlevnad.Analysen av resultat från revisionerna av kontrollmyndigheterna inom revisionsområdet Kontrollrapporter visar att det saknades samsyn i hur en kontrollrapport bör skrivas. Inom primärproduktionen noterades tre avvikelser, varav en var kvarstående inom området
Kontrollrapporter. Avvikelserna rörde ofullständiga kontrollrapporter, det vill säga att rapporterna inte innehöll samtliga föreskrivna uppgifter.
48 Livsmedelsverket (2018). Effekter av utvecklingsarbetet i livsmedelskontrollen, Rapport 2018 nr. 13. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127 136 145 154 163 172 181 190 199 208 217 226 235 244
I leden efter primärproduktionen noterades 17 avvikelser inom området Kontrollrapporter varav två var kvarstående. Anmärkningsvärt var att drygt hälften (8 st) av avvikelserna gällde det faktum att kontrollmyndigheten ställde krav i kontrollrapporten. Ytterligare åtta avvikelser rörde ofullständiga kontrollrapporter och i ett fall upprättades ingen kontrollrapport.
Vid skuggkontroller inom dricksvattenkontrollen noterades fyra avvikelser inom området Kontrollrapporter. Även här beror avvikelserna på krav i kontrollrapporten och ofullständighet.
Brist på utvärdering om kontrollen ger effekt
Grundläggande för förbättringsarbete är att lära av misstag och sedan ha möjlighet att följa utvecklingen över tid för att se till effekter; om vidtagna åtgärder leder till förbättringar. Det hade därför varit önskvärt att kunna följa huruvida kontroll och eventuell uppföljning leder till att avvikelser ”släcks”. Men det är inte möjligt med gällande anvisningar i myndighetsrapporteringen. I praktiken innebär detta att det faktiskt inte är möjligt att utvärdera kontrollens effekter på nationell nivå, om förbättringar i exempelvis kontrollmetoder ger effekt. Som redovisats i föregående kapitel finns dessutom olikheter i arbetssätt och i hur kontrollmyndigheter eller inspektörer väljer att följa upp funna brister och registrera som avvikelser.
Resultat från revisionerna visar på brister i uppföljning av mål på samtliga myndighetsnivåer. I primärproduktionen hade samtliga fem reviderade kontrollmyndigheter avvikelser i
revisionsrapporterna inom revisionsområdet Uppföljning. Avvikelserna rörde oftast avsaknad av system för att verifiera kontrollens effekt. I leden efter primärproduktionen hade nästan hälften (17 st) avvikelser. Majoriteten av avvikelserna rörde att det saknades system för att verifiera kontrollens effekt och en uppföljning av att avvikelser som noterats vid livsmedelsföretag åtgärdats. Revision av dricksvattenanläggningar visade också på avvikelser (i 5 fall av 11) på grund av bristande system och uppföljning.
Kontrollmyndigheter brast också i sin uppföljning av sina tidigare erhållna revisionsresultat. Många hade kvarstående avvikelser sedan tidigare revisioner.
Förbättringar
I förbättringshjulets sista steg återfinns förbättringar, som per definition innebär vidtagande av korrigerande åtgärder som syftar till att förbättra livsmedelskontrollen.
Rådgivningsinsatser, samverkan mellan myndigheter eller granskning i samband med revision fyller också en viktig funktion för förbättringar av kontrollen och för livsmedelssäkerheten på lång sikt. I detta kapitel redovisas en översiktlig beskrivning av nationella insatser som syftar till
informationsspridning, ökad samverkan och samordning, kompetensutveckling och om revisionens arbete under år 2017. Vidare ges ett antal goda exempel från förbättringsarbetet hos länsstyrelser och kommunala kontrollmyndigheter.
Sammanfattningsvis kan vi för år 2017 konstatera att:
- Under året har Livsmedelsverket bedrivit rådgivningsinsatser genom bland annat information på webbplatsen, möten, författande av branschriktlinjer och telefonupplysning. Insatserna har riktats mot både företag och kontrollmyndigheter.
- Ny kontrollrapportsmall har tagits fram under slutet av 2017 och används på försök under 2018 av ett stort antal kontrollmyndigheter.
- Utredning om en ny riskklassningsmodell för kontroll i leden efter primärproduktion har genomförts på uppdrag av regeringen. I förslaget till ny modell ingår bland annat
kontrollfrekvenser och modellen tar sikte på att öka likvärdigheten i hur anläggningar klassas. - Initiativ för ökad samordning och samverkan har syftat till bland annat till förbättrat arbetssätt
och mer likvärdig kontroll. Aktiviteter under 2017 har inkluderat nätverksträffar för länsstyrelser och utbyte av personal, möten på olika nivåer inom funktionen Regional samverkan, samordnade kontrollprojekt, samarbete inom området märkning av livsmedel och aktiviteter inom nationell dricksvattensamordning.
- Kompetenshöjande åtgärder fanns i form av utbildningar eller träffar arrangerade av
Livsmedelsverket, BTSF-kurser, nationell kontrollkonferens, utbildning om material avsedda att komma i kontakt med livsmedel och kurs om radioaktiva ämnen riktad till kontrollen av
dricksvatten.
- Den Normerande granskningen har bland annat haft fokus på kontrollmyndigheternas uppföljning av kontrollen. Skuggkontroller har genomförts vid revisionerna och skuggrevisioner vid den Normerande granskningen. En samlad bedömning från revisionerna är att det finns stora
variationer mellan kontrollmyndigheter och att det krävs fortsatta insatser för att målen i NKP ska kunna uppnås inom uppsatta tidsramar.
- Även revisionssystemet har granskats. Genom revisionerna har det varit möjligt att lyfta ett antal goda exempel inom kontrollen, bland annat arbeten med kontrollprojekt och överföring av uppgifter mellan system.