(67 % för venlafaxin och 41 % för placebo, p=0.007) vilket visar att venlafaxin är överlägset placebo vid långtidsbehandling. Studie 5 (Dunlop et al., 2012) var ytterligare en uppföljningsstudie till PREVENT-studien. Remission definierades som HAM-D ≤ 7 som i de flesta andra studier men det infördes även en snävare definition på HAM-D ≤ 3. Venlafaxin visade sig signifikant ha en högre frekvens av tillfrisknande än placebo i kriterierna HAM-D ≤ 7 med varaktighet upp till 120 dagar samt i kriteriet HAM-D ≤ 3 med varaktighet upp till 56 dagar. Bortfallet i studien p.g.a. biverkningar var något större i venlafaxingruppen än i placebogruppen (2-3 % resp. 0-2 %).
5.6 Andra studier som jämför venlafaxin vs. SSRI
Institute for Quality and Efficiency in Health Care har publicerat en meta-analys på RCT-studier som jämfört venlafaxin eller duloxetin med placebo eller andra antidepressiva läkemedel vid behandling av depression. 51 studier undersökte effekten av venlafaxin. Resultatet visade när det gäller remission en signifikant skillnad i effekt mellan venlafaxin och placebo till venlafaxins fördel. Däremot fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan venlafaxin och SSRI (oddskvot 1.12, 95 % konfidensintervall 0.98 – 1.28). När det gäller respons var venlafaxin även här signifikant överlägsen placebo. Men venlafaxin var i respons även statistiskt signifikant överlägsen SSRI (oddskvot 1.20, 95 % konfidensintervall 1.07 – 1.35) samt överlägsen fluoxetin som enskild SSRI-substans (oddskvot 1.25, 95 % konfidensintervall 1.07 – 1.48) (iqwig, 2009). Vid en jämförelse med de undersökta studierna så ingick placebo i studie 1 (Nemeroff et al., 2007), studie 4 (Kornstein et al., 2008) samt i studie 5 (Dunlop et al., 2012). I studie 4 och 5 hittades en signifikant skillnad i remission mellan venlafaxin och placebo precis som i denna meta-analys. I studie 1 fanns en signifikant skillnad i respons mellan venlafaxin och placebo liksom i meta-analysen. I meta-analysen hittades vidare ingen signifikant skillnad i remission mellan venlafaxin och SSRI. Detta stämmer bra överens med alla undersökta studier förutom studie 7 (Bauer et al., 2008). I meta-analysen var venlafaxin även signifikant överlägsen SSRI i respons. I de undersökta studierna fann 3 studier också denna skillnad medan 2 studier inte fann någon responsskillnad venlafaxin vs. SSRI. Sammanfattningsvis så uppvisar meta-analysen från IQWiG Reports vs. undersökta studier liknande resultat med vissa skillnader.
Nemeroff et al. (2008) gjorde en meta-analys på 34 RCT-studier där 4191 patienter fick venlafaxin, 3621 patienter fick SSRI samt 932 patienter fick placebo. Resultatet visade en skillnad i remission på 5,9 % till venlafaxins fördel jämfört med SSRI (p ˂ 0.001). NNT beräknades till 17. Fler patienter i venlafaxin-gruppen än i SSRI-gruppen avbröt studien p.g.a. biverkningar, p = 0.0011 (Nemeroff et al., 2008). I studie 1 (Nemeroff et al., 2007) hittades ingen skillnad mellan venlafaxin och fluoxetin. Deltagarantalet var dock betydligt lägre (102 patienter fick venlafaxin samt 104 fick fluoxetin). I studie 3 (Keller et al., 2007) fick i akutfasen 821 patienter venlafaxin och 275 personer fluoxetin. Det framkom ingen signifikant skillnad i varken respons eller remission. I fortsättningsfasen fick 530 patienter venlafaxin och
52 185 patienter fluoxetin. Inte heller i denna fas sågs någon skillnad i respons eller remission. Här skiljer sig meta-analysen av Nemeroff et al. (2008) radikalt från de undersökta studierna. Meta-analysen hävdar att venlafaxin är överlägset fluoxetin med en stark statistisk signifikans (p ˂ 0.001) och de undersökta studierna menar att det inte finns någon skillnad läkemedlen emellan. Skillnaden i remission i meta-analysen (Nemeroff et al., 2008) var dock endast 5,9 % och p-värdet i sig säger inget om effektens storlek. Vid en jämförelse av de ingående studierna som granskar venlafaxin vs. fluoxetin i meta-analysen av Nemeroff et al. (2008) och de ingående studierna som granskar detsamma i studie 7 (Bauer et al., 2008) så är det 20 studier i denna meta-analys respektive 16 studier i studie 7. 10 studier visar sig vara gemensamma, vilket kan bidra till förklaringen att de båda kommer fram till samma slutsats, att venlafaxin är effektivare än fluoxetin. Dessutom så har meta-analysen av Nemeroff et al. (2008) och meta-analysen av Bauer et al. (2008) samma sponsor.
53
6 SLUTSATS
6 av 7 studier uppvisade inga skillnader i remission mellan venlafaxin och SSRI. Endast i studie 7 (Bauer et al., 2008) sågs en skillnad till fördel för venlafaxin. I flertalet studier hittades heller inga skillnader i respons mellan venlafaxin och SSRI. Studie 2 (Lenox-Smith & Jiang, 2008), studie 6 (Weinmann et al., 2007) samt studie 7 (Bauer et al., 2008) visade på en statistiskt signifikant skillnad i respons till venlafaxins fördel. I studie 2 sågs dock enbart en skillnad i den sjukare gruppen med ingångs-HAM-D ˃ 31. Med utgångspunkt från detta så kan det tolkas som att venlafaxin kan ha en betydelsefull effekt hos svårt deprimerade patienter med väldigt höga HAM-D. Tendensen i de olika studierna tyder på att venlafaxin över lag har en något bättre effekt än olika SSRI-preparat, men om denna effekt har en klinisk betydelse eller inte bör nog vägas emot biverkningarna som både i studierna och i bakgrundslitteraturen visar sig vara fler hos venlafaxin än hos SSRI. Dessutom verkar det krävas ganska höga doser av venlafaxin för att kunna dra nytta av noradrenalineffekten, vilket i sin tur troligtvis medför fler biverkningar. Det hade varit intressant att se fler studier som delat in patienterna i subgrupper inom olika ingångs-HAM-D intervall för att se om effekten hos venlafaxin ökar med depressionens svårighetsgrad.
54
REFERENSER
Bauer, M., Tharmanathan, P., Volz, H-P., Moeller, H-J.,& Freemantle, N. (2009). The effect of venlafaxine compared with other antidepressants and placebo in the treatment of major depression. A meta-analysis. European Archives of Psychiatry
and Clinical Neuroscience, 259: 172-185.
Brunton, L. L., Chabner, B. A., Knollmann, B. C. (2011). Goodman & Gilman´s The
Pharmacological Basis of Therapeutics (12th ed). The McGraw-Hill Companies, Inc. Carlsson, A., & Carlsson, L. (2001) Hjärnans budbärare. Lund: Studentlitteratur. Dunlop, B. W., Holland, P., Bao, W., Ninan, P. T., & Keller, M. B. (2012). Recovery and subsequent recurrence in patients with recurrent major depressive disorder.
Journal of Psychiatric Research, 46: 708-715.
Eilertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Keller, M. B., Trivedi, M. H., Thase, M. E., Shelton, R. C., Kornstein, S. G., Nemeroff, C. B., Friedman, E. S., Gelenberg, A. J., Kocsis, J. H., Dunner, D. L., Dunlop, B. W., Hirschfeld, R. M., Rothschild, A. J., Ferguson, J. M., Schatzberg, A. F., Zajecka, J. M., Pedersen, R., Yan, B., Ahmed, S., Schmidt, M., & Ninan, P. T. (2007). The prevention of Recurrent Episodes of Depression with Venlafaxine for Two Years (PREVENT) Study: Outcomes from the Acute and Continuation Phases.
Biological Psyciatry, 62: 1371-1379.
Kornstein, S. G., Kocsis, J. H., Ahmed, S., Thase, M., Friedman, E. S., Dunlop, B. W., Yan, B., Pedersen, R., Ninan, P. T., Li, T., & Keller, M. (2008). Assessing the efficacy of 2 years of maintenance treatment with venlafaxine extended release 75-225 mg/day in patients with recurrent major depression: a secondary analysis of data from the PREVENT study. International Clinical Psychopharmacology, 23:
357-363.
Lenox-Smith, A. J., & Jiang, Q. (2008). Venlafaxine extended release versus
citalopram in patients with depression unresponsive to a selective serotonin reuptake inhibitor. International Clinical Psychopharmacology, 23: 113-119.
Lingjaerde, O. (2006). Psykofarmaka. Lund: Studentlitteratur.
Nemeroff, C. B., Entsuah, R., Benattia, I., Demitrack, M., Sloan, D. M., & Thase, E. (2008). Comprehensive Analysis of Remission (COMPARE) with Venlafaxine versus SSRIs. Biological Psychiatry, 63: 424-434.
55 Nemeroff, C. B.,& Thase, M. E. (2007). A double-blind, placebo-controlled
comparison of venlafaxine and fluoxetine treatment in depressed outpatients. Journal
of Psychiatric Research, 41: 351-359.
Owens, M. J., Krulewicz, S., Simon, J. S., Sheehan, D. V., Thase, M. E., Carpenter, D. J., Plott, S. J. & Nemeroff, C. B. (2008). Estimates of Serotonin and
Norepinephrine Transporter Inhibition in Depressed Patients Treated with Paroxetine or Venlafaxine. Neuropsychopharmacology, 33: 3201-3212.
Rang, H. P., Dale, M. M., Ritter, J. M., Flower, R. J. & Henderson, G. (2012). Rang
and Dale´s Pharmacology (7th ed). London: Elsevier Inc.
Simonsen, T., Aarbakke, J., & Hasselström, J. (2009) Illustrerad farmakologi 2. Stockholm: Natur och Kultur.
Walker, R. & Whittlesea, C. (2012) Clinical Pharmacy and Therapeutics (5th
ed ).
London: Elsevier Ltd.
Widmaier, E. P., Raff, H. & Strang, K. T. (2011) Vander´s Human Physiology – The
Mechanisms of Body Function (12th
ed). New York: McGraw-Hill.
Weinmann, S., Becker, T., & Koesters, M. (2008). Re-evaluation of the efficacy and tolerability of venlafaxine vs SSRI: meta-analysis. Psychopharmacology, 196:
511-520. Läkemedelsboken 2011-2012. Läkemedelsverket. http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2012/mental_health_day_20121009/en/ (130121) http://www.fhi.se/Handbocker/Uppslagsverk-barn-och-unga/Depression-och-nedstamdhet/ (2009) (121212) http://www.tlv.se/Upload/Genomgangen/slutrapport-depression.pdf (2008) (130121) http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-anvanda- lakemedel/Sjukdom-och-behandling/Behandlingsrekommendationer---listan/Depression-hos-vuxna-och-aldre/ (2006) (121212) http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/depressionvuxna.pdf (2004) (130121) http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest/ordlista#M (130129) http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/depression_2004/Sammanfattn_s lutsats.pdf (121212)
56 http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/depression_2004/Depression%2 0Vol%201.pdf (130225) http://www.dagensmedicin.se/Global/Dagens_medicin/nyheter/blankettarkiv/MADR S.pdf (130228) http://www.vardsamordning.sll.se/Global/Vardsamordning/Dokument/Publikationer/ Bilagor,%20referenser,%20skattningsskalor/MADRS_S.pdf (130228) http://healthnet.umassmed.edu/mhealth/HAMD.pdf (130228) http://imaging.ubmmedica.com/all/editorial/psychiatrictimes/pdfs/clinical-scales-ham-d-instructions.pdf (130330) http://www.internetmedicin.se (2011) (121212) http://www.fass.se/LIF/home/index.jsp?UserTypeID=0 (2013) (121212) http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Kloka-Listan/Kloka-listan-2012/ (121214) http://ltarkiv.lakartidningen.se/2002/temp/pda24274.pdf, (130222) www.iqwig.de/index.560.html (130509)
Kalmar Växjö 391 82 Kalmar Tel 0480-446200 Lnu.se