mation samt det omvända förhållan-det. Han fann också att patienterna (till 2/3) inte talade om de förvänt-ningar de hade på läkaren och att pati-enterna till stor del (3/4) inte berätta-de om sitt största bekymmer. I en lit-teraturöversikt påvisar Matthew (7) att graden av tillfredsställelse med lä-karbesöket mycket handlar om ömse-sidig förståelse mellan patienten och läkaren, vilket leder till att patienter som är mer lika läkaren med avseende på sociodemografiska variabler också blir bättte bemötta. Liknande resultat kom Bain fram till i tidigare undersök-ningar (4-5). Bristerna i kommunika-tion, speciellt på grund av sociala bar-riärer, har fördjupats i undersökning-ar av Waitzkin (10). Flera forskundersökning-are (8-9, 11) betonar också assymetrin och maktfaktorer i läkar-patient-rela-tionen som orsaker till kommunika-tionsbrister som t ex missförstånd mel-lan patienten och läkaren.
Hittills har forskare i huvudsak dra-git slutsatsen att "lösningen" på pro-blemet är att träna läkarna i kommu-nikationsförmåga. Det visar sig emel-lertid att endast få studier genomförts för att utvärdera effekterna av en sådan träning ocA att resultaten från de studier som likväl genomförts visar a;ft tr.åriipg inte lett till en förbät[rad patient-läkare-rela[ion (L2-16).
Dessa resultat tyder på att svårigheter-na, när de uppkommer, i patient-läka-re-relationen är mycket komplexa.
Syfte
Syftet med föreliggande studie är att jämföra läkares respektive patienters kommentarer av videoinspelade läkar-besök för att därigenom öka förståel-sen av procesförståel-sen i patient-läkare-rela-tionen. Vi har eftersträvat att renodla frågeställningen såtillvida att vi stude-rar dessa kommentarer utan att blan-da in vad som faktiskt har inträffat, dvs utan att studera interaktionen på videobanden parallellt med läkarnas och patienternas kommentarer/upple-velser.
Videoinspelningar gjordes av 46 Iä-::::res(ö2k3Päafny,:åavåorcdhce2n3trå'veirrin:åtai;
från 20-97 år deltog tillika med 12 erfarna distriktsläkare. En kort tid ef-teråt fick varje läkare respektive pati-ent titta på "sin" videoinspelning och spontant kommentera denna. Samtli-ga kommentarer spelades in på ljud-band (tidpunkten på videoljud-bandet markerades) och skrevs ut av sekrete-rare; ca 200 A4-sidor).
Den metod vi använde oss av utgick
från Frankel och Beckmans (17), men har modifierats för våra ändamål. Pa-tienternas respektive läkamas kom-mentarer har bearbetats med kvalitati-va metoder (18).
Metodik
Vi har använt följande tre tillväga-gångssätt att jämföra patienters och läkares kommentarer:
• jämförelser av !.nncbördcn i patien-ters respektive läkares kommenta-rer (20-21).
• bedömningar av övcrcnss/Ömmc/scn för varje läkarbesök utiirän e;+i hel-Ac/spcrspek/i.v mellan patienters re-spektive läkares kommentarer.
• bedömningar av övcrcnss/ämmc/scn av innehållet vid samma tidpunkt mellan patienters respektive läka-res kommentarer.
Resultat
Jämförelser av patienters och läkares kommentarer i respektive begreppska-te8Orier
Kontakten med patienten respektive kontakten med Läkaren
Denna kategori skiljer sig såväl till kvalit6 som kvantitet mellan patien-ternas och läkarens kommentarer. För patienterna är kontakten med läkaren det som kommenteras allra mest (2/3 läka-ren "bryr sig", och engagerar sig per-sonligt i patienten. Parallellt uttrycks ibland också en önskan att kontakten skall vara sådan med läkaren som med bästa vännen.
När läkaren talar om kontakten med patienten är ett genomgående tema patientens förmåga att ge bra och adekvat information till läkaren.
Sådana patienter upplever sig läkaren ha bra kontakt med, "patienten ger bra kontakt, hon är så lätt, ger tydlig och bra information".
Men när läkarna talar om sådant de upplever kan vara svårt för patienten, nämns "att känna sig avvisad" och att
"uppleva sig inte få tillräckligt med tid„.
Den information patienter ger
Fler olika begreppskategorier går in under detta begrepp. För läkarens del:
svårigheter att förstå patienten, att sortera den information som patienten
163
gär, att samtalet går trögt och tar tid och upplevda brister och svårigheter i samtalsmetodiken. Kontentan av lä-karnas kommentarer är känslan av att inte förstå sig på patienten; att inte förstå vad p<atienten menar. Det är troligt att läkarnas upplevda svårighe-ter i samtalsmetodiken och att samta-let går trögt och tar tid är en följd av att man inte förstår vad patienten egentligen är "ute efter".
Patienterna själva kommenterar sina svårigheter att ge korrekt infor-mation som att det är svårt att förklara hur man känner, svårt att svara kor-rekt på läkarens frågor, svårt att hitta de rätta orden, att man lätt blir ställd etc.
Den information läkaren ger
Patienterna kommenterar både exem-pel på när läkaren ger bra information och när han inte gör det. I sistnämnda fall handlar det vanligen om bristande information. När läkarna kommen-terar samma ämne handlar det om samma saker, dvs läkarna talar om egna brister i kommunikationen dvs att de själva förklarar dåligt, inte sva-rar på frågor etc. De visar också insikt i att patienter kan uppleva deras infor-mation som oklar.
När det gäller den information som läkaren ger tycks således patienternas och läkarnas kommentarer vara i överensstämmelse med varandra.
Patientens respektive läkarens agerande
Patienterna kommenterar betydelsen av att läkaren utgår från just patienten och ger fiera exempel på hur läkaren agerar från en sorts överläge med pati-enten. Läkarna å sin sida kommen-terar ett fåtal fall då de upplevt patien-tens beteende som ett störningsmo-ment; patienten är lite nonchalant eller förvirrar läkaren i sitt sätt i szim-talet. Det är emellertid tydligt att dessa "störningar" inte inger känslan av att patienten agerar från ett överlä-ge överlä-gentemot läkaren alternativt ned-värderar läkaren utan snarare ger upp-hov till en viss irritation.
Tidigare kännedom om patienten respektive läkaren
Den patient som berättar att hon har en negativ förhandsinställning till lä-karen tenderar i sina kommentarer att se alla läkarens beteenden i svart. Hon säger emellertid i slutkommentz`ren:
"Jag upplevde doktom som bättre på filmen här än jag upplevde honom i verkligheten". Förhands-inforniiitio-nen försvårade uppenbarligen kom-munikationen mellan patientcn och lä-karen. Läkaren upplev(le emcllerticl inga problem.
Läkarna ger flera exenipel på ticliga-re kännedom om patienten. 1 ett av fall väcker patienten till liv ett trauma läkaren upplevt hos nära vänner. vil-ket i viss mån påverkar hans agerande mot patienten under konsultationen. I dessa båda fall är det en klar inkon-gruens mellan läkaren och patienten;
patientem är nöjd med konsultationen men inte läkaren. Förhandsinforma-tionen synes ha försvårat kontakten.
Vilka kommentarer saknar ömsesidighet?
Beträffande patientemas kommenta-rer finns några begreppskategorier, som inte har någon motsvarighet i
Det ligger nära till hands att samman-fatta dessa kategorier som tillhörande läkarens medicinska kunnande. Man kan göra tolkningen att patienterna är utelämnade till läkarens medicinska kunnande och därmed sammanhäng-ande makt.
En viss motsvarighet i läkarnas kommentarer kan man se i den medi-cinska osäkerhet som kommer till ut-tryck som "informationsdilemmor", beskrivna i särskilda studier (22-23).
I läkarnas kommentarer finns en enda kategori utan motsvarighet hos patienterna: svårighetema att skriva/
bläddra i papper under patientens besök. I den påståendelista där patien-terna kryssar för påståenden de in-stämmer i, finns påståendet "jag stör-des av att doktorn bläddrade i papper under vårt samtal". Inte en enda pati-ent kryssade för detta.
Övere:nsstämmc:+se:n f ör varje [äkarbe-sök mellan patientens respektive läka-rens kommentarer
Enligt kommentarerna är patienter och läkare överens i sina tolkningar av hur konsultationen avlöpt i 4 fall av 5 (Tabell 1).
Flera frapperande exempel på över-ensstämmelse beträffande metakom-munikationen kan noteras: Patienten irriterar sig på läkarens (som repre-sentant för gruppen läkare) bristande kunskaper beträffande ryggar och som fäller många kritiska kommenta-rer och ff//m;j;7/ negativa påståenden om konsultationen. Läkaren å sin sida kommenterar flera yttre störningsmo-ment under konsultationen, irriterar sig på sin långsamma takt samt associ-erar plötsligt till en litterär skildring av ett barn som skrämdes vid ett läkarbe-sök.
Ett typexempel:
Piri\er\ten.. "Ja, jag ve[ inte vad jag tyc-ker . . . Det är klar[ a[[ de[ (en de[a[jerad beski.ivning for[sä[ter kring kon[ak[en
med denna [äkai.e).
TJäk'aren.. "Nej. Jag kan väl säga någoi oin hela projektet så att säga.
Det. här kari lcanske vara bra . . . jag ser frain einot oin dei är i\ågot som ni ser soin i].le jag ser för man är jiL hernina-bliiid. Annars så tycker jag jii generellt att när inan ställer upp på ett sånt l.är forsk-iriitgsprojekt är det lite retf ullt när inan har mycket här och på mottagnif\gen så l.är stjäl tid därför att när vi då be-stämde oss för . . . (detaljerad beskrivr.ing fortsätter kring kritik mot inspelningarna och forskningsprojektei).
I detta fall väljer både patienten och läkaren att tala om /!cigo/ ¢/]/!¢/ än den
Tabell l. överensstämmelse och icke-överensstämmelse, A resp D, (Agreement/
Disagreement) i läkarens och patientens kommentarer för varje läkarbesök;
N-46.
Frekvens
A+ Båda parter har ett positivt intryck av läkarbesöket A- Båda parter har ett negativt intryck av läkarbesöket
A° Båda parter har såväl ett positivt som ett negativt intryck av läkarbesöket alternativt ett mer neutralt förhållningssätt
Parterna har olika intryck av konsultationen
Endera partens kommentarer är så pass intetsägande eller artigt neutrala och därför inte möjliga att bedöma.
ALIMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 11.1990
ju%t pågående konsultationen. Denna typ av kommenterande säger natur-ligtvis något om kommunikz`tionen mellan patienten och läkaren.
Överensstämmelse av innehållet vi.d samtna /[.dpwnÅ/ mellan patienters re-spektive ]äkares kommentarei.
Ett fåtal (14%) av alla kommentarer behandlar samma ämne och ligger inom samma tidsintervall (15 sek). Av dessa klustrade kommentarer visar det sig att i endast en femtedel av fallen har läkaren och patienten samma per-spektiv och samma uppfattning om det de talar om. De klustrade kommenta-rerna är således i överensstämmelse vi det här och det där provet.
Där skulle. . . där känner jag direkt en liten oro när jag hör honom säga det här för jag tänker då "vad är det nu" lik-som, "är det ärftligt" och det detta för att oroa honom, jag hade bara behövt ta provet men jag tänkte mig inte för. . .',
(Bedömning A-)
0.59.59 Pat: "Det är konstigt, man har inga kommentarer till det där egentligen, för att. . . Jag, jag vet inte -jag upplever det inte som att jag skulle behöva kommentera."
1.00.00 Dr: "Det är lite irriterande eller genant ibland, när man inte kommer på vad man ska säga härnäst. Då får man kallprata lite för att vinna tid.„
(Bedömning: A-)
Diskussion
Vi har velat studera patienters och lä-kares upplevelser av läkarbesök genom att låta dem kommentera vi-deoinspelade konsultationer. Vi har i tidigare studier inom detta projekt visat på att en mycket viktig nyckel-faktor för patienterna är den med-mänskliga kontakten, medan det för läkarna är svårigheten att riktigt förstå patienten.
I denna studie har vi jämfört patien-ters och läkares kommentarer för att därigenom få underlag för att bättre
ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 11.1990
:önrts|iäkkoaTeTrueT.#i.:t::::bJ::eårnngas;3:tk:
ten i jämförelserna har varit vad vi uppfattat som skillnader i innel)örden i kommentarerna.
Innebörden i kontakten mellan par-terna synes vara diametralt olika. För patienten är den rent medmänskliga kontakten med läkaren mycket bety-delsefull. För läkaren är kontakten med patienten relaterad till dennes förmåga att ge adekvat och tydlig in-formation. Konkret kommer skillna-derna till uttryck i yttranden som:
"kan prata om allt, han lyssnar verkli-gen" (patient) respektive "hon har lätt för kontakt och ger information som hon tror är relevant, och det var den verkligen" (läkare).
Största delen av patientens kom-mentarer berör j.ust kontakten med lä-karen. Men även i kommentarer som berör information eller läkarens age-rande finns ett relationsorienterat per-spektiv. När det t ex gäller kommenta-rer med en medicinsk innebörd finns ofta också en innebörd av bristande förtroende, kan man verkligen lita på de besked doktorn ger etc. När patien-ten upplever läkarens uppträdande negativt, är detta inte något som han kan distansera sig till. Istället synes patienten uppleva detta som person-ligt riktat mot honom själv, och i dessa fall kan läkarens uppträdande få inne-börden av något som förnedrar patien-ten eller känslan av att läkaren agerar utifrån ett överläge mot patienten.
Många gånger kan man i patientens kommentarer utläsa en känsla av be-roende och utelämnande. Konkret kan det tex komma till uttryck genom oro att inte få en viss medicin, eller att man måste försvara sig mot misstan-karna att läkaren skall tro att man si-mulerar.
Assymetrin i situationen, patientens underläge och beroende gentemot lä-karen, belyses i patientens rer. Som framkommer av kommenta-rerna handlar det om en känsla patien-terna upplever, men denna har också en reell motsvarighet. Läkaren är den enda person som bösitter rätten-mak-ten att skriva ut medicin, att sjukskri-va etc.
Läkaren upplever sig inte uteläm-nad personligen på motsvarande sätt som patienten. Men som framgår av dennes kommentarer tycks emellertid läkaren uppleva något som man skulle kunna tolka som ett utelämnande till patienten på ett yrkesmässigt sätt. Lä-karen är beroende av den information patienten ger honom om sina symp-tom för att kunna fylla den uppgift som förväntas av honom: att ställa dia-gnos och fatta beslut om eventuella åtgärder. Läkaren upplever svårighe-ter att förstå patienten: d v s förstå vad det patienten säger har för innebörd etc. Det försvårar sannolikt för
läka-ren att ställa diagnos och fatta beslut om eventuella åtgärder.
Flera kommentarer återspeglar den osäkerhet läkaren känner också om patienten synes ge honom adekvat in-formation och inte undanhåller vä-sentliga fakta. Detta kan i sin tur leda till svårigheter för läkaren att sortera den information han får från patien-ten, att veta hur han ska hantera sam-talet med patienten etc. r [äkarens kommentarer kan man indirekt utläsa en känsla av utelämnande eller makt-löshet. Det är tydligt att beroendeför-hållandet är ömsesidigt, att läkaren också i sin tur är beroende av patien-ten, även om detta beroende inte har samma starka eller personliga inne-börd som för patienten.
Jämförelsen av läkarnas och patien-ternas kommentarer kan sammanfat-tas så att patienterna under läkarbesö-ket är mer relationsorienterade, medan läkarna är mer instrumentellt orienterade. Denna tolkning är i över-ensstämmelse med en studie av Todd (9) som påpekar hur patientens indi-rekta sätt att tala om sociala frågor förvandlas till medicinska frågor hos läkaren. Man kan också uttrycka det så att läkarbesöket kanaliserar för pa-tienten personliga och medmänskliga behov, medan det för läkaren kanali-serar yrkesmässiga behov. För patien-ten är det möjligt att kanalisera såda-na behov under det fåtal läkarbesök han/hon årligen gör, medan det för läkaren skulle vara en omöjlighet att i varje enskild konsultation lägga ett verkligt personligt engagemang.
En nyckelfaktor för interaktionen mellan patient och läkare tycks vara förmågan att uppnå samstämmighet, att kommunicera utifrån samma våg-längd. En distriktsläkare talar om att hitta samma melodi, en annan om att förstå en dikt, antingen förstår man den som en helhetsupplevelse eller fö[står man den inte. Tannen (21) be-tonar att det är den delade upplevel-sen i konversationsstrategier som skapar känslan av tillfredsställelse som följer av en lyckad konversation, känlan av att ha blivit förstådd, "att vara på samma våglängd". Matthew (7) menar att den ömsesidiga förståel-sen påverkas av delad kunskap, för-måga att kommunicera om intressen samt hur väl parternas sociala värld är ömseseidigt kända för den andra par-ten. Enligt Matthews handlar socialt samförstånd mycket om att dela ge-mensamt språk och koder. Korsch och Negreto (3) fann att de tidsmässigt längsta konsultationerna verkade in-nebära att tiden gick åt till att komma över bristerna i den dåliga kommuni-kationen; läkaren och patienten ägna-de tiägna-den åt att försöka komma till samma våglängd. Aronsson och Sät-terlund-Larsson (22) har bla använt dansen som symbolik för interak-165
ining on the interviewing skills of me-dical students. Annu Conf Res Med Educ 1981;20:9-15.
15. Epstein A, Taylor W, Seage G. Effects of patients' socioeconomic status and physicians' training and practice on p:Ltient-doctor communici\tion. Am J Med 1985;78:101-6.
16. Holm U. Empati i läkar-patientrela-tioncm. En teoretisk och empirisk ana-lys. Uppsala: 1985. Uppsala studies in education. (Dissertation 24.)
17. Frankel R och Beckman H. Impact:
An interaction-based method for pre-serving and analyzing clinical transac-tions. [n Pettigrew L (Ed) Straight Talk: Explorations in Provider and Pa-tient [nteractions. Nashville, Tennes-see, 1982.
18. Patton M. Qualitative evaluation me-thods. London: Sage Publ, 1980.
19. Timpka T, Arborelius E. Study of the practitioner's knowledge need and use during health care consultations. The-ory and method. Insänd till Medical
Ethnicity as conversational style. Di-scourse Processes 1984;7:221-38.
22. Aronsson K` Sätterlund-Larsson U.
Politeness strategies and doctor-pati-ent communication. On the social cho-reogriiphy of collaborative thinking. J of Language and Social Psychology
1987;6: 1 -27.
Författarpresentation
Elisabe[h ArboreliLis+ är docent i psy-kologi och forsk(ire vid lns[utionen för Samhällsniedic-in.
Tioomas Timpka är med dr och [äkare.
* Posti`drcss: [[älsounivcrsitctet, 58185
Linkö-ping.
ärlsjukdomar. Efter att ha varit på tt föredrag som hypertoniföreningen ållit, fick jag genast dåligt samvete ör hur illa vi tar hand om våra hyper-oniker` diabetiker och andra hjärt-kärlsjuka patienter. Vi planerar nu att i första hand göra en ordentlig riskfak-toranalys. Mötet avslutas med en trev-lig sup€, då man också får tillfälle att avslappat t:`lz` med sina kolleger, vil-ket vi sällan hinner med under arbets-veckan.
7/11
Mottagning på förmiddagen. På efter-middagen först handledning för en psykolog. Jag och fem andra allmänlä-kare i Uddevalla får sedan tre år tillba-ka utbildning och handledning i psy-koterapi. De patiener det gäller är ryggsjuka, långvarigt sjukskrivna. Re-sultaten har varit fantastiska. Grupp-träffama har också inneburit stora
för-ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 11.1990
tionen mellcin patient och läkare: .'As.
in dance. medical deciJsions are vei.y much [he joiiu [)rodLic[s of mii[Li{il moves ancl ac[ions. 1mmobili[y or heavy-foo[ed moves by one par[y resLil[
in a poor join[ performance. Corivers-ely, not only a ski[fu[ dancer bLii also an agile and percep[ive follower is nes-secary for a good pei.formance".
Avslutande kommentar
När vi jämför läkares och patienters kommentarer finner vi att för patien-terna tycks en nyckelfaktor vara den medmänskliga kontakten med läka-ren, medan motsvarande nyckelfaktor för läkarna tycks vara svårigheter att riktigt förstå patiemten. Patienterna förefaller ha ett relationsorienterat perspektiv, medan läkarna har ett mer instrumentellt. Det finns ett maktför-hållande mellan parterna som medför ett beroende-förhållande. Patienten är beroende av läkaren för att få viktiga behov uppfyllda: allt från en viss me-dicin till ett medmänskligt bemötande.
Läkaren är beroende av patienten för att kunna utföra sin uppgift som läka-re: ställa diagnos och fatta beslut. I detta fall är han helt beroende av pati-enten som är den enda som kan ge honom information. Men för läkaren har detta beroende-förhållande inte lika sta[k och personlig innebörd som för patienten - det ligger på ett mer yrkesmässigt plan.
Vi kommer att följa upp dessa studi-er om patientstudi-ers och läkares kommen-tarer och relatera dessa till förlopp doctor-p:`tient communici`tion: doc-tor-patient interaction and patient sa-tisfaction. Pediatrics 1968;42:855-71.
3. Korsch 8` Negrete V. Doctor-patient communication. Sci Am 1972;227:66-74.
4. Bain D. Doctor-p<atient communica-tion in general przictice consultacommunica-tions.
Med Educ 1976;10:125-31.
5. Bain D. Patient knowledge and the content of the consultation in general practice. Med Educ 1977;11:347-50.
6. Ley P. Satisfaction, compliance and the structure of discource. Discourse Processes 1984;7:201 -24.
9. Todd A. The prescriptions of contra-ceptions: negotations between doctors and patients. Discourse Processes
9. Todd A. The prescriptions of contra-ceptions: negotations between doctors and patients. Discourse Processes