verkställande av suicid. Förekomst av någon somatisk diagnos var associerat med ökad risk för suicid men detta samband hade endast en tendens till signifikans.
Resultatdiskussion. Vilka slutsatser kan man då dra kring att fler antal besök i öppenpsykiatrin har samband med minskad risk för suicid? Man kan tänka sig att antalet besök är av stor vikt då det bidrar till kontinuitet i kontakten med psykiatrin och skulle vara den verksamma mekanismen. Socialstyrelsen (2003) menar att just kontinuitet, motiverande
av fortsatt stöd samt aktiv uppföljning är mycket viktiga inslag i behandlingen av suicidnära patienter och det kan vara just dessa inslag som återspeglas i de mer frekventa besöken. Det är rimligt att tänka att psykiatrin har bättre koll på de patienter som har frekvent kontakt och därmed även kan vara uppmärksamma på förändringar i mående och tecken på suicidalitet.
Vidare blir det ovan förda resonemanget kring frekvens och uppföljning i
behandlingskontakten intressant satt i sammanhanget att systematisk psykologisk behandling har skyddande effekt. Skulle denna effekt kunna bero på att psykologisk behandling ofta sträcker sig över en längre tid? Socialstyrelsen (2003) menar att det är särskilt viktigt att fortlöpande följa upp patientens suicidbenägenhet, något som kan tänkas underlättas om man har kontakt över tid. Det bör dock poängteras att denna studie inte undersökt hur många besök varje psykologisk behandling utgjorts av, så möjligheten finns att det bara rört sig om enstaka besök. I så fall bör det finnas någon annan verksam mekanism i systematisk psykologisk behandling som verkar preventivt för suicid och har effekt. Att så är fallet är dessutom troligt eftersom både ökat antal besök och erhållen systematisk psykologisk behandling enskilt/i sig självt har samband med att minska risk för suicid. Sammanfattningsvis understryker resultaten vikten av systematisk psykologisk behandling och frekvent kontakt med öppenpsykiatrin.
Rätt vårdinstans. Oavsett samsjuklighet eller allvarlighetsgrad i symptom på psykisk ohälsa har studiens psykiatripatienter alla vid minst ett tillfälle haft kontakt med psykiatrin. Detta kan ses som en indikator på att patienten haft annat vårdbehov än vad första linjen (länets ungdomsmottagningar och vårdcentraler) kunnat erbjuda. Av anledningar som tidigare diskuterats kan patientgruppen som verkställde suicid ha felbedömts och gått miste om
studiens bevisade skyddande faktorer dvs. flertal besök i psykiatrisk öppenvård och systematisk psykologisk behandling. Resultaten skulle kunna indikera att det finns
organisatoriska och strukturella riskfaktorer för suicid då en psykiatripatient olyckligtvis kan ha felbedömts och fått fel vård på fel plats. Resultatet kan därmed indikera att ifall en individ
är i behov av psykiatrisk vård kan avsaknaden av denna utgöra en risk för verkställande av suicid även om individen behov av psykiatrisk vård givetvis kan förändras över tid.
Förvånande resultat
Det kan vara av intresse att kort lyfta fram ett par resultat som förefaller sig förvånande. Det första är att studien inte kunde påvisa skillnad i förekomst av PROS kategorisering av
allvarliga somatiska sjukdomar, som förväntades ha samband med verkställande av suicid. Ett annat förvånande resultat var att ungefär hälften av hela studiens urval hade en allvarlig somatisk sjukdom. Båda dessa resultat kan förklaras av den vanligt förekommande samsjukligheten mellan psykisk och somatisk sjukdom hos psykiatripatienter (Rihmer & Rutz, 2009). Grupperna skiljde sig kanske inte åt från början och urvalet är helt enkelt en mer utsatt grupp än övrig population. Resultaten kan även diskuteras utifrån att kategoriseringen av somatisk sjukdom har betydande brister, se rubriken styrkor och begränsningar. Ett tredje förvånande resultat var att sjukdomar i nervsystemet förekom oftare hos patienter som inte verkställt suicid, någon vidare diskussion förs dock inte kring möjliga förklaringar till detta, då området sträcker sig utanför författarnas kompetens och studiens fokus. Ett fjärde och sista förvånande resultat var att den vanligaste vårdkontakten att ha som sista kontakt, innan verkställt suicid, var i öppenpsykiatrin, vilket går emot tidigare forskning som påvisat att primärvården ofta är den sista vårdkontaktinstansen (Draper, Kõlves, De Leo & Snowdon, 2013). Att sista besöken visade sig vara flest i öppenpsykiatrin och att fler besök där är associerade med minskad risk för suicid indikerar att utrymme för att viktigt preventivt arbete utförs där men också att utrymme för förbättring finns. Även det faktum att primärvården hade näst flest sista besök före verkställt suicid, och att psykiatripatienter ofta har somatisk sjukdom, motiverar preventiva insatser även där.
Studiens styrkor och begränsningar
Denna studie har flera styrkor värda att lyfta fram. En första är att den har klinisk relevans då urvalet bestod av faktiska patienter och att resultaten därmed direkt kan bidra med kunskap om förebyggande arbete kring suicid i den kliniska verklighet data är inhämtad från. En andra styrka är att studien har ett stort urval och inkluderar alla som verkställde suicid mellan 2007- 2013 i Örebro som varit i kontakt med psykiatrin, vilket ökar tillförlitligheten i resultaten och den externa validiteten för psykiatripatienter. En tredje påtaglig styrka är att inte bara vårddata från psykiatrin undersöktes, utan även om de vårdats inom somatisk specialistvård eller
primärvård, när sista besök var och eventuell somatisk diagnos.
Studien har dock vissa begränsningar och följande stycke uppmärksammar några av dem. För att nämna dem i kronologisk ordning är den första att studien varit beroende av det datamaterial som tillhandahållits av landstinget, vilket begränsat utformningen av
frågeställningar och områden att undersöka. Till exempel hade information om demografiska faktorer varit önskvärt eftersom vissa av dem utgör kända riskfaktorer för suicid och hade varit viktiga att kontrollera för. Dessvärre fanns det inte möjlighet att invänta dessa data på grund av tidsbrist.
Vidare bestod studiens material av vårddata från olika vårdaktörer där många olika yrkesutövare gjort rutinmässiga kliniska bedömningar och dokumenterat diagnos- och åtgärdskoder. Interbedömar reliabiliteten i dessa bedömningar och diagnossättningar kan eventuellt ifrågasättas. Det visade sig även vara stora skillnader i dokumentationen mellan åren i studien gällande till exempel KVÅ kodning, då det var märkbart mer väldokumenterat de senare åren. Det innebar att vårdinsatser kan ha underrapporterats och därmed missats. Studien har vidare inte kunnat kvalitetssäkra kodning av åtgärder så att det som kodats som till exempel systematisk psykologisk behandling faktiskt innehållit denna behandling. Begreppsvaliditeten i vårdinsatsdata kan därför till viss del ifrågasättas.
Den andra begränsningen med studien är matchingen som gjordes för fallgruppen. Det gick inte att matcha fall- och kontrollgruppen på allvarlighetsgrad i symptom till följd av psykiatriska syndrom eller funktionsnedsättning, förutom när det kom till depression där det var uppdelat i lätt, måttlig och svår depression. Att ha allvarligare symptom till följd av sitt psykiatriska syndrom eller högre funktionsnedsättning kan tänkas påverka risken för suicid mycket och kan ha varit en tredje variabel som i sig kunde ha förklarat många av de skillnader som fanns mellan grupperna. Överlag kunde inte studien kontrollera för tredje
variabelproblematik då en del önskvärd data om urvalet inte fanns att tillgå eftersom det inte är en experimentell design.
En tredje begränsning med studien är att den inte kontrollerade för huruvida
psykiatripatienterna till exempel fått psykologisk behandling eller läkemedel hos privat aktör, primärvård eller inom somatisk vård. Detta kan ha påverkat tillförlitligheten i resultaten då erhållen vårdinsats och frekvens i vårdkontakt kan ha funnits men inte upptäckts.
En fjärde begränsning är att studien enbart innefattade psykiatripatienter som verkställde suicid vilket begränsar generaliserbarheten till andra populationer. Däremot är Socialstyrelsens dödsorsaksstatistik lika för alla län, så det går att generalisera till andra patientpopulationer i psykiatri i Sverige, med vetskapen att man i alla län missat viktiga grupper, såsom icke-folkbokförda och asylsökande.
En femte och sista begränsning som är nödvändig att nämna är operationaliseringen av somatisk sjukdom. Kategoriseringen av vilka allvarliga somatiska sjukdomar som skulle undersökas i studien gjordes i samrådan med PROS och var i linje med tidigare forskning. Kategoriseringen visade sig dock vara svåranvänd i det praktiska arbetet med data då den till exempel innefattade hela diagnoskapitel där vissa sjukdomar som inte var relevanta (till exempel till synes inte alls allvarliga sjukdomar) inkluderades samtidigt som potentiellt relevanta sjukdomar uteslöts eftersom vissa diagnoskapitel inte inkluderades. Det andra
försöket att operationalisera somatisk sjukdom (någon somatisk diagnos) hade också brister då den var väldigt bred och inkluderade mycket.
Sammanfattningsvis påverkas de slutsatser som kan dras av resultaten negativt på grund av detta då inkluderingen av somatiska sjukdomar på många sätt var godtycklig.
Framtida forskning och slutsats
Fler omfattande fall-kontrollstudier som bekräftar att systematisk psykologisk behandling och fler antal besök i öppenpsykiatrin kan minska risk för suicid behövs innan mer långtgående slutsatser kan dras. Om resultaten bekräftas, är det av största vikt att undersöka hur det kommer sig att psykiatripatienter som verkställer suicid inte erhåller lika vårdinsatser eller samma frekventa kontakt trots matchning på ålder, kön och diagnos med kontrollpatienterna. Detta för att på sikt kunna nå dessa psykiatripatienter och ge dem de insatser som faktiskt ser ut att skydda från verkställande av suicid. Studier av longitudinella slag rekommenderas för att följa psykiatripatienter som tillhör riskgrupper för suicid. Exempelvis skulle man i en longitudinell studie kunna följa patienter som lider av depressiva syndrom och undersöka vilken vårdinsats de erbjuds och hur/om de tar till sig av den.
Framtida forskning behöver även fortsätta att kartlägga samspelet mellan somatisk sjukdom och verkställande av suicid då både denna studies, och övriga forskningsresultat fortfarande är motstridiga. En väg att gå skulle kunna vara att undersöka underliggande mekanismer i somatisk sjukdom snarare än vilka specifika diagnoser/sjukdomar som kan tänkas ha en länk till suicid. Slutligen behövs också fler omfattande studier som bekräftar att antal besök i öppenpsykiatrin och systematisk psykologisk behandling oberoende varandra har samband med suicid. Det är sedan av vikt att förstå resultaten i sin kontext och forska vidare på hur det kan komma sig att dessa faktorer är associerade med minskad risk för suicid.
Sammanfattningsvis ämnar denna studie bidra med kunskap till kartläggningen av vilka riskfaktorer som kan tänkas predicera suicid. Detta för att identifiera patienter som befinner sig i riskzonen. Studien har med dess resultat bidragit med det och även synliggjort potentiellt skyddande faktorer och utrymmen för preventivt arbete.
Referenser
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.
Appleby, L., Dennehy, J. A., Thomas, C. S., Faragher, E. B., & Lewis, G. (1999). Aftercare and clinical characteristics of people with mental illness who commit suicide: A case- control study. The Lancet, 353(9162), 1397-1400. doi:10.1016/S0140-6736(98)10014-4 Bentley, K. H., Franklin, J. C., Ribeiro, J. D., Kleiman, E. M., Fox, K. R., & Nock, M. K.
(2016). Anxiety and its disorders as risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 43, 30-46.
doi:10.1016/j.cpr.2015.11.008
Björk, J. (2010). Praktisk statistik för medicin och hälsa (1st ed.). Stockholm: Liber AB. Björk, T. (2015, 5 november). Psykiatrisk suicidforskning: Livssituation och vårdkonsumtion
innan suicid, bland invånare i Örebro län (Psychiatric Research on Suicide: PROS). Hämtad från https://www.regionorebrolan.se/sv/Forskning/Service-for-
forskare/Universitetssjukvardens-forskningscentrum-UFC/Kontakta-oss/Tabita- Bjork/Hormonmissbruk41/
Bolton, J. M., Walld, R., Chateau, D., Finlayson, G., & Sareen, J. (2015). Risk of suicide and suicide attempts associated with physical disorders: A population-based, balancing score-matched analysis. Psychological Medicine, 45(3), 495-504.
doi:10.1017/S0033291714001639
Crow, S. J., Peterson, C. B., Swanson, S. A., Raymond, N. C., Specker, S., Eckert, E. D., & Mitchell, J. E. (2009). Increased mortality in bulimia nervosa and other eating disorders. The American Journal Of Psychiatry, 166(12), 1342-1346.
doi:10.1176/appi.ajp.2009.09020247
Crump, C., Sundquist, K., Sundquist, J., & Winkleby, M. A. (2014). Sociodemographic, psychiatric and somatic risk factors for suicide: A Swedish national cohort study. Psychological Medicine, 44(2), 279-289. doi:10.1017/S0033291713000810
Draper, B., Kõlves, K., De Leo, D., & Snowdon, J. (2014). The impact of patient suicide and sudden death on health care professionals. General Hospital Psychiatry, 36(6), 721-725. doi:10.1016/j.genhosppsych.2014.09.011
Erlangsen, A., Stenager, E., & Conwell, Y. (2015). Physical diseases as predictors of suicide in older adults: A nationwide, register-based cohort study. Social Psychiatry And Psychiatric Epidemiology, 50(9), 1427-1439. doi:10.1007/s00127-015-1051-0 Fang, F., Fall, K., Mittleman, M. A., Sparén, P., Ye, W., Adami, H., & Valdimarsdóttir, U.
(2012). Suicide and cardiovascular death after a cancer diagnosis. The New England Journal Of Medicine, 366(14), 1310-1318. doi:10.1056/NEJMoa1110307
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS: And sex and drugs and rock 'n' roll (3.th ed.). London; Los Angeles;: SAGE.
Folkhälsomynidgheten. (2015). Struktur för kunskapsbaserad suicidprevention. Hämtad från http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/om-myndigheten/uppdrag-
styrdokument/avslutade/struktur-kunskapsbaserad-suicidprevention.pdf
Gustafsson, L., & Jacobsson, L. (1999). On mental disorder and somatic disease in suicide: A psychological autopsy study of 100 suicides in northern Sweden. Nordic Journal Of Psychiatry, 54(6), 383-395. doi:10.1080/080394800750061360
Hadlaczky, G., Stefenson, A., & Wasserman, D. (2012). The state of psychiatry in Sweden. International Review Of Psychiatry, 24(4), 356-362.
doi:10.3109/09540261.2012.690338
Hawton, K., Sutton, L., Haw, C., Sinclair, J., & Deeks, J. J. (2005). Schizophrenia and suicide: Systematic review of risk factors. The British Journal Of Psychiatry, 187(1), 9- 20. doi:10.1192/bjp.187.1.9
Hor, K., & Taylor, M. (2010). Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. Journal of Psychopharmacology (Oxford, England), 24(4), 81–90. doi: 10.1177/1359786810385490
Impey, M., & Heun, R. (2012). Completed suicide, ideation and attempt in attention deficit hyperactivity disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 125(2), 93-102.
doi:10.1111/j.1600-0447.2011.01798.x
Isacsson, G., & Rich, C. L. (2005). Antidepressant drug use and suicide prevention.
International Review Of Psychiatry, 17(3), 153-162. doi:10.1080/09540260500071608 Kellner, C. H., Fink, M., Knapp, R., Petrides, G., Husain, M., Rummans, T., & ... Malur, C.
(2005). Relief of Expressed Suicidal Intent by ECT: A Consortium for Research in ECT Study. The American Journal Of Psychiatry, 162(5), 977-982.
doi:10.1176/appi.ajp.162.5.977
Luoma, J. B., Martin, C. E., & Pearson, J. L. (2002). Contact with mental health and primary care providers before suicide: A review of the evidence. The American Journal Of Psychiatry, 159(6), 909-916. doi:10.1176/appi.ajp.159.6.909
Lönnqvist, J. (2009) Major psychiatric disorders in suicide and suicide attempters. In D. Wasserman, & C.Wasserman (Ed.), Textbook of suicidology and suicide prevention: a global perspective. (s.275-286). New York: Oxford Univeristy Press.
Palmer, B. A., Pankratz, V. S., & Bostwick, J. M. (2005). The Lifetime Risk of Suicide in Schizophrenia: A Reexamination. Archives Of General Psychiatry, 62(3), 247-253. doi:10.1001/archpsyc.62.3.247
Pompili, M., Mancinelli, I., Girardi, P., Ruberto, A., & Tatarelli, R. (2004). Suicide in
Anorexia Nervosa: A Meta-Analysis. International Journal Of Eating Disorders, 36(1), 99-103. doi:10.1002/eat.20011
Pompili, M., Gonda, X., Serafini, G., Innamorati, M., Sher, L., Amore, M., & ... Girardi, P. (2013). Epidemiology of suicide in bipolar disorders: A systematic review of the literature. Bipolar Disorders, 15(5), 457-490. doi:10.1111/bdi.12087
Region Örebro län. (2009). Vårdprogram för suicidnära patienter. Hämtad från https://www.regionorebrolan.se/files-
sv/%C3%96rebro%20l%C3%A4ns%20landsting/v%C3%A5rd%20och%20h%C3%A4l sa/f%C3%B6r%20v%C3%A5rdgivare/v%C3%A5rdpaxis/dokument/psykiatri,%20bero endesjukd/v%C3%A5rdprogram%20f%C3%B6r%20suicidn%C3%A4ra%20patienter.p df
Reutfors, J., Brandt, L., Ekbom, A., Isacsson, G., Sparén, P., & Ösby, U. (2010). Suicide and hospitalization for mental disorders in Sweden: A population-based case-control study. Journal of Psychiatric Research, 44(12), 741-747. doi:
10.1016/j.jpsychires.2010.02.003
Rihmer, Z & Rutz, W. (2009) Treatment of attempted suicide and suicidal patients in primary care. In D. Wasserman, & C.Wasserman (Ed.), Textbook of suicidology and suicide prevention: a global perspective. (s.463- 470). New York: Oxford Univeristy Press. Rutz, E M & Scmidtke, A. (2009) Suicide attempts in Europe. In D. Wasserman, &
C.Wasserman (Ed.), Textbook of suicidology and suicide prevention: a global perspective. (s.123-126). New York: Oxford Univeristy Press.
Saha, S., Chant, D., & McGrath, J. (2007). A systematic review of mortality in schizophrenia: Is the differential mortality gap worsening over time?. Archives Of General Psychiatry, 64(10), 1123-1131. doi:10.1001/archpsyc.64.10.1123
Schneider, B., Wetterling, T., Sargk, D., Schneider, F., Schnabel, A., Maurer, K., & Fritze, J. (2006). Axis I disorders and personality disorders as risk factors for suicide. European Archives Of Psychiatry And Clinical Neuroscience, 256(1), 17-27. doi:10.1007/s00406- 005-0593-7
Socialstyrelsen. (2003). Vård av självmordsnära patienter - En kunskapsöversikt (Artikelnr 2003-110-8). Hämtad från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10650/2003-110- 8_20031108.pdf
Socialstyrelsen. (2010). Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem: (ICD-10-SE). systematisk förteckning (Svensk version ed.). Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2010) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning (Artikelnr 2010-3-4). Hämtad från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17948/2010-3-4.pdf Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd 2011 – stöd för styrning och ledning (Artikelnr 2011-1-3). Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18217/ 2011-1-3.pdf
Socialstyrelsen. (2011). Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem- systematisk förteckning svensk version. Västerås: Edita Västra Aros. Socialstyrelsen. (2014). Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid
schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (Artikelnr 2014-4-6). Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19413/2014-4-6.pdf Socialstyrelsen. (2015). Dödsorsaker 2014. Stockholm: Sveriges officiella statistik hälso- och
sjukvård. Hämtad från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19909/2015-8-1.pdf Socialstyrelsen. (2015). Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) – bakgrund och förklarande
information (Version 2.6). Hämtad från
http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/KVA-inledning-version-2-6- 150128.pdf
Socialstyrelsen. (2015) Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende - Stöd för styrning och ledning (Artikelnr 2015-4-2). Falun: Edita Boberg. Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19770/2015-4-2.pdf Socialstyrelsen. (2016). Försäkringsmedicinskt beslutstöd ADHD F90.0. Hämtad 2016-03-08
från http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/adhd- f900f988
Stanley, B. & Jones, J. (2009) Risk for suicidal behaviour in personality disorders. In D. Wasserman, & C.Wasserman (Ed.), Textbook of suicidology and suicide prevention: a global perspective. (s.275-286). New York: Oxford Univeristy Press.
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2015). Instrument för bedömning av suicidrisk. En systematisk litteraturöversikt SBU-rapport 242. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU).
Stenager, E & Stenager, E (2009). Somatic diseases and suicidal behaviour. In D. Wasserman, & C.Wasserman (Ed.), Textbook of suicidology and suicide prevention: a global
perspective. (s.293-299). New York: Oxford Univeristy Press.
Svenska psykiatriska föreningen (2006). Personlighetsstörningar: kliniska riktlinjer för utredning och behandling. (1. uppl.) Stockholm: Gothia.
Svenska psykiatriska föreningen (2013). Suicidnära patienter: kliniska riktlinjer för utredning och vård. (1. uppl.) Stockholm: Svenska psykiatriska föreningen.
Waern, M., Rubenowitz, E., Runeson, B., Skoog, I., Wilhelmson, K., & Allebeck, P. (2002). Burden of illness and suicide in elderly people: Case-control study. BMJ: British Medical Journal, 324(7350), 1355. doi:10.1136/bmj.324.7350.1355
Wallin, U., Sandeberg, A.A., Nilsson, K. & Linné, Y. (2015). Ätstörningar: kliniska riktlinjer för utredning och behandling. (2. uppl.) Sundsvall: Svenska psykiatriska föreningen. Wasserman, D. & Wasserman, C. (Ed). (2009). Textbook of suicidology and suicide
prevention: a global perspective. New York: Oxford Univeristy Press.
Wasserman, D., Rihmer, Z., Rujescu, D., Sarchiapone, M., Sokolowski, M., Titelman, D., & ... Carli, V. (2011). The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. European Psychiatry, 27(2), 129-141.
doi:10.1016/j.eurpsy.2011.06.003
Webb, R. T., Kontopantelis, E., Doran, T., Qin, P., Creed, F., & Kapur, N. (2012). Suicide risk in primary care patients with major physical diseases: A case control study. Archives Of General Psychiatry, 69(3), 256-264.
doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.1561
While, D., Bickley, H., Roscoe, A., Windfuhr, K., Rahman, S., Shaw, J., & ... Kapur, N. (2012). Implementation of mental health service recommendations in England and Wales and suicide rates, 1997–2006: A cross-sectional and before-and-after observational study. The Lancet, 379(9820), 1005-1012. doi:10.1016/S0140- 6736(11)61712-1
World Health Organization. (2014). Preventing suicide: A global imperative. Hämtad från http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/131056/1/9789241564779_eng.pdf?ua=1&ua=1 World Health Organization. (2016). Fact sheet suicide. Hämtad 2016-02-02 från