Begränsat handlingsutrymme kan vara problematiskt

Emellertid när graden av styrning är stark kan manualen leda till att det sociala arbetet blir väldigt ”fyrkantigt” då metoden kan ”styra hela tillställningen”. Agnetas berättar, till exempel, att det inte är personen som blir viktig ”utan att det är strukturen, frågeställningarna, ja att det är

upplägget som är det som styr”. Anledningen till att de inte kan göra som de vill beror som sagt på

att manualen definierar allt för starkt hur träffarna skall se ut, vilka frågor som bör komma upp under samtalet eller också ha mer bestämda regler för hur samtalsledare skall förhålla sig till brukare under mötet.

Informanterna som tillhörde gruppen med stark styrning påverkas således i större utsträckning av arbetet med manualen eftersom de ibland kände sig tvingade att gå utanför kontrollantrollen (SSRs yrkesetiska riktlinjer 1999) för att se till att metoden inte ”trampar över brukarna”. Dessa yrkesverksamma hamnar i ett ett spänningsfält mellan ”evidens” och ”existens”, i en lojalitetskonflikt mellan att antingen agera som hjälpare (som följer den humanistisk värdegrunden) eller att agera som utvärderingsassistent och kontrollant (som säkerställer att manualen följs). Utvärderingsassistenten eller kontrollanten får problem när metoderna anpassas efter de enskilda behandlarnas godtycke eftersom hela poängen med att överhuvudtaget arbeta med evidensbaserade manualer då missas. Evidensen urholkas när det utförda arbetet har liten koppling till manualen och den ursprungliga idéen med metoden (d.v.s låg programtrohet). Utifrån Sandells (2004) beskrivning av den medicinska modellen blir det tydligt att evidensbaserade manualer medför höga krav på att behandlarna ska följa metoden (d.v.s hög programtrohet). Men för att behandlarna ska känna att de kan följa metoden måste den stämma överens med de behov som finns hos brukarna enligt sammanvägningen av de olika kunskapskällorna (Jergeby & Sundell 2008; Färm et al. 2010).

Det förklarar också varför Agneta tar upp att det kan kännas jättekonstigt för henne att hon enligt manualen, till exempel, inte fick titta brukarna i ögonen när hon samtalade med dem. På den punkten menade hon krockade manualens människosyn med hennes etiska värdegrund eller hennes humanistiska människosyn. Det gjorde att hon kände sig obekväm och missnöjd med manualen:

”(…) Sen när jag har mina föräldrautbildningar där står det, till exempel, att man inte skall titta folk i ögonen. Och jag kan inte jobba på det sättet (….) Så det… och då frångår jag egentligen manualen, för jag ska egentligen bara vara verktyget”. Detta exempel visar även att en ytterligare

ambivalens uppstår hos Agneta, då hon å ena sidan förväntas vara verktyg, det vill säga vara kontrollanten samtidigt som hennes personliga samlade erfarenhet, som utgör hennes praktisk förnuft (phroneis), talar om någonting annat. Ett annat sätt att uttrycka det är att ”respekten” och ”medkänslan”, som ligger till grund för hennes moraliska mognad, vägde tyngre än manualen, som utgör hennes bemötanderepertoar (SSRs yrkesetiska riktlinjer 1999).

Vad gäller arbetet med barn hade Agneta ett annat exempel, där hon på samma sätt hade tagit avstånd från manualens fyrkantighet, som hon själv uttrycker det, och börjat använda sig av

sagoläsning som belöningssystem för att främja relationen med barnen, något som egentligen inte är en del av metoden. Det är Agnetas ”generositet” och ”förståelse” (Revstedt 2007) som får henne att handla på ett sätt som hon utifrån (moraliska mognad) vet att barnen kan uppskatta. Dels utifrån ett humanistiskt förhållningsätt som gör att hon väljer att bemöta brukaren där brukaren befinner sig för att hon är ödmjuk. Att läsa en bok tillsammans med ett barn kan även vara gynnsamt utifrån ett relationsskapande perspektiv. Det är mer personligt och kan därför föra samman behandlare och barnet i en arbetsallians, eller till och med fungera som en motivationsrelation som kan stärka barnets kärna (Revstedt 2007).

Gisela tar upp i ett liknade tankebana att det gällde att vara alert och lyhörd för var brukaren befann sig varje gång innan hon började arbeta strukturerat med manualen. För det gällde att vara beredd på att brukaren helt plötsligt kunde vilja gå en annan riktning än det som står i manualens upplägg:

”Men sen, när man träffar familjen och frågar den här vanliga frågan: ’jaaa välkommen har det hänt nått speciellt sen sedan som du tycker är viktigt att du berättar nu direkt?’ ’Jaaa det har det’ bla bla bla … ’jag är så orolig hej och hå’ och då tänker man, okej det här verkar viktigare än sessionen (skrattar) och så säger man: ’vill du att man skall prata om det, tror du att det räcker med en halvtimme’ (…) och så ändra man om liksom”.

Uttryckt med andra ord, Gisela hamnar ibland i situationer där hon inte kan följa manualen utan att den grundläggande humanismen i relationen hotas. Det gör att hon blir tvungen att göra om upplägget på behandlingsträffen och börja arbeta mer eklektisk för att anpassa sig efter brukarens behov. Det Gisela pratar om här är också ett lysande exempel på eklektisk förhållning där socialarbetarens praktiska förnuft (phronesis) kan komma att gynna brukaren om utrymme för det finns i metoden. Giselas moraliska förmåga, hennes ”medkänsla” och ”respekt” för brukarens egna önskemål och förväntningar, fick komma i första hand, framför manualen. Vilket i för sig är något som förväntas av den professionelle i en evidensbaserad praktik: bedömningen av en behandlingsinsats bör grundas på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, önskemål och förväntningar (Jergeby & Sundell 2008; Färm et al. 2010).

Att göra det bästa utav manualerna och vara lyhörd för brukarnas önskemål och förväntningar för att främja den humanistiska värdegrunden är en tanke som fanns även hos de tre cheferna som vi intervjuade. Cheferna arbetar inte direkt med utförande av metoderna men de bekräftar att vissa professionella tvingas att göra avsteg från manualen för brukarens skull. Samtliga tre chefer var eniga om att avsteg från manualen var något som förväntades av yrket, det vill säga att hjälparrollen måste väga tyngre än kontrollantrollen, och brukarens förutsättningar skall vara prioriterade i sammanvägningen av de olika kunskapskällor (Jergeby & Sundell 2008; Färm et al. 2010). Helena lägger fram det så här till exempel:

”Men klart man kan... metoden är evidensbaserad, man ska följa nån viss mall, eller manual. Men man kan ju i praktiken också svänga från och till den manualen. Alltså man kan ju göra den till sin egen praktik. Alltså, forma den utifrån ens egen ideologi eller om man tycker att vissa delar inte är okej i den. Alltså en praktiker kan ju svänga lite från metoden, så tänker jag”.

Jessica, som också är chef, förklarar att det innebär att ”köra det som är bäst för klienten” och det förhållningssättet är något som förväntas av de professionella på fältet. Hon fortsätter:

”Alltså om man säger så här, om du följer manualen slaviskt, om man säger så, jag tror aldrig du kan, kan följa en manual helt slaviskt, du måste hela tiden göra det så att den blir anpassad till den situationen du är [i]. Och det är väl det som är en duktig behandlare, att kunna hantera [manualen] på det sättet”.

Ett sista exempel på denna motsättning mellan manual och brukarens bästa ges av Diana när hon pratar om föräldrautbildningen COPE och beskriver hur socialarbetarna varit tvungna att tänka utanför metoden för att tillgodose brukares behov. Hon säger om Cope att:

”det är väldigt tufft, (…) det är åtta eller tio gånger, man har föräldraträningsdelarna (…) det är ju, manualer, det är inrutat, man går hem och man har läxor och man ska komma tillbaka och tala om och så vidare och så vidare, va. Och, det här och vi också sett, att, ja menar, många familjer utav våra dom klara inte detta. Dom klarar inte att gå tio veckor i sträck. Och frågan är ju då, kan man göra då så, kan vi va så forsknings-, va ska jag säga, stridiga eller fientliga, och säga att fem gånger är nog för dom här familjerna”.

Diana menar att det kanske går att nå ett bättre resultat för brukarna genom att vara lite ”forskningsfientlig” och anpassa metoden så att de som verkligen behöver få del av föräldrautbildningen faktiskt kan klara av det med de förutsättningar som råder i deras situation. Vi märker alltså att cheferna tycks förespråka att socialarbetarna anpassar manualen efter situationen och gör det till sin egen praktik. Både Jessica och Diana berättar alltså att det är viktigt att behandlarna agerar utifrån phronesis även om det är ”forskningsfientligt”. Phronesis innebär nämligen att åsidosätta viss teoretisk kunskap och istället ha förmåga att avgöra vad som är det bästa för människan i det enskilda fallet (Thomassen 2007).

Sammanfattningsvis kan man säga att användandet av de manualbaserade metoderna påverkar de yrkesverksamma på olika sätt. De behandlare vars manual har svag styrning behöver inte lika ofta tänka utanför metoden medan de professionella vars manual är mer styrande oftare behöver göra avsteg från manualen för att undvika att brukarna drabbas. Det finns en klassisk lojalitetskonflikt bland socialarbetare som enligt SSRs yrkesetiska riktlinjer (1999) kan förstås utifrån begreppen hjälpare och kontrollant. Arbetet med evidensbaserade manualer innebär emellertid att denna konflikt blir ännu mer påtaglig och aktuell genom att kontrollantrollen utvecklas till något som vi har valt att kalla utvärderingsassistentrollen.

Trots denna utveckling har den humanistiska värdegrunden och förhållningssättet en fortsatt vägledande roll i det praktiska sociala arbetet. För att ta vara på dessa humanistiska värden frångår flera av informanterna manualen och inför ett mer eklektiskt handlande i sitt arbete.

Användandet av evidensbaserade manualer innebär med andra ord ett ökat krav på att de yrkesverksamma kan handla utifrån praktiskt förnuft eller phronesis (Thomassen 2007). Detta krav på praktiskt förnuft medför i sin tur ett större behov av erfarenhet och ett samlat kunnande hos socialarbetaren. Av denna anledning kan användandet av en evidensbaserad manual bli problematiskt när till exempel en nyanställd inte har så mycket erfarenhet att stödja sig på. Cheferna som inte utför något praktiskt arbete med manualer håller med om att det är den humanistiska värdegrunden som bör komma i första hand, som Diana uttrycker det: Man ”gör det bästa utav

manualerna och tar det, och så säger vi ’att detta kör vi!’, för det är 'gott enough' så att säga”.

Till sist kan vi dra slutsatsen att ”evidensen” inte riktigt har tagit över det sociala arbetets värdegrund utan att existensen i detta kapitel går före evidensen...

4.2 ”Evidensbaseringen” innebär nya krav för professionen

När de professionella frångår manualen för att tillgodose brukarens särskilda behov och önskningar uppstår det en annan problematik: för vad händer med evidensen när diskrepansen mellan det faktiska utförda arbetet och metodens instruktioner blir allt för stor? Ett annat likartat problem uppstår i och med att evidensen har utvärderats och fastställs i länder där de socialpolitiska, juridiska, ekonomiska och kulturella förutsättningar inte stämmer överens med svenska förhållanden. Vi vill undersöka hur stadsdelen och de yrkesverksamma förhåller sig till och påverkas av dessa skillnader.