Behandling av tänder med nekrotisk pulpa Bakgrund

Endodontisk behandling (rotbehandling) av en tand med nekrotisk pulpa syftar till att i fall med apikal parodontit eliminera rotkanalsinfek- tionen och vid steril nekros förebygga infektion. Målet för behandlingen är att nå symtomfrihet och infektionsfrihet samt återskapa normala vävnadsstrukturer vid rotspetsen i händelse av apikal parodontit. Sym- tomfrihet uppnås i regel på en gång eller inom några dagar. Om symtom kvarstår kan det vara tecken på att bakterieinfektionen inte eliminerats. Läkning av den periapikala inflammationsprocessen tar däremot relativt lång tid. En tidsperiod på 6–12 månader brukar ofta vara nödvändig för att man ska kunna se fullständig benläkning. I vissa fall kan det ta flera år. Detta innebär att tandläkaren kan ha svårigheter att avgöra om fullständig benläkning kommer att inträffa eller inte.

Behandlingsmetodik

Till centrala element i en rotbehandling hör att instrumentera, spola rent och desinficera samt rotfylla samtliga rotkanaler i en tand. Instru- menteringen syftar till att avlägsna infekterad hård- och mjukvävnad och forma rotkanalen så att den kan desinficeras effektivt och förslutas tätt med en rotfyllning. Det kan göras för hand men också med instru- ment som drivs med maskin. Under årens lopp har en mängd olika spol- vätskor med desinficerande egenskaper prövats. Det anses värdefullt att spolvätskan under instrumenteringen bidrar till att lösa upp nekrotisk vävnad och avdöda bakterier i utrymmen dit instrumenten inte når. För att ytterligare effektivisera behandlingen appliceras ofta medikamenter (så kallade rotkanalsinlägg) under kortare eller längre tid. Tekniker och material varierar och det råder osäkerhet om vilka som ger bäst behand- lingsresultat. Rotfyllningens uppgift är att förhindra reinfektion och tillväxt av eventuella kvarvarande bakterier. Dess tekniska kvalitet dvs följsamhet till ursprunglig rotkanalsanatomi, längd och täthet anses vara av stor vikt för behandlingsutfallet [1–4].

De olika åtgärderna som tandläkaren kan göra för att behandlingen ska bli framgångsrik har varit föremål för omfattande studier och analys.

Rotkanalsinfektionens natur anses vara en viktig faktor liksom hur till- gängliga rotkanalerna är för behandling.

Evidensgraderade resultat

Instrumentering

Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma betydelsen •

av olika rotkanalsinstrument och instrumenteringstekniker för utfal- let av rotbehandling.

Desinfektion

Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma betydelsen •

av olika spolvätskor och medikament för utfallet av rotbehandling. Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma om kalcium- •

hydroxid har någon behandlingseffekt vid rotbehandling. Rotfyllningsmaterial och rotfyllningsmetoder

Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma om något •

material eller någon metod för rotfyllning ger bättre behandlings- utfall än något annat.

Prognostiska faktorer

Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma i vilken •

mån rotkanalers mikrobiologiska status vid rotfyllningstillfället har betydelse för utfallet av rotbehandling.

Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma i vilken •

grad preoperativt status (pulpanekros med eller utan apikal paro- dontit) har betydelse för utfallet av rotbehandling.

Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma i vilken •

grad rotfyllningens kvalitet (längd och täthet) har betydelse för ut- fallet av rotbehandling.

Antal behandlingsgånger

Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att det inte finns •

någon klinisk betydelsefull skillnad i utfallet av endodontisk behand- ling av tänder med nekrotisk pulpa och apikal parodontit efter en, två eller flera behandlingsomgångar (⊕⊕○○).

Tabell 3.4.1 Effekt av en eller två behandlingsgånger på läkning

av apikal parodontit. Effekt- mått Antal patienter (antal studier) Medelrisk i standard- grupp (min–max) Relativ risk

(95% KI) Absolut effekt per 1 000 patienter Vetens- kapligt under- lag Kom- men- tarer Läkning 150 (2) Standard= 2 gånger 22% (18–25%) RR=1,31 (0,74–1,87) 67 färre ⊕⊕○○ Kvalitet: -1 Oprecisa data: -1 Efterbesvär

Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att risken för svår •

värk och svullnad efter rotbehandling är 1–15 procent (⊕⊕○○). Det saknas vetenskapligt underlag för behandlingsprotokoll avsedda •

att förebygga och behandla värk och svullnad efter rotbehandling. Det föreligger motsägande resultat om betydelsen av antalet behand- •

lingsgånger för uppkomsten av postoperativa besvär efter rotbehand- ling av tänder med nekrotisk pulpa (⊕○○○).

Frågeställningar

Har valet av metod och material för instrumentering, desinfektion •

(spolvätskor och medikament) och rotfyllning betydelse för utfallet av rotbehandling?

Vilka andra faktorer har betydelse för utfallet av rotbehandling •

(antal behandlingsgånger, preoperativt periapikalt status, mikro- biologiskt status, rotfyllningens kvalitet)?

Finns effektiva metoder att förebygga eller behandla efterbesvär •

till endodontisk behandling av tänder med nekrotisk pulpa? Vilka faktorer påverkar incidens och svårighetsgrad?

Inklusionskriterier

Artikel publicerad 1950–2010. Artiklar på alla språk med åtminstone en sammanfattning på engelska eller svenska. Systematiska översikter av behandlingsstudier där inkluderade studier uppfyller inklusionskrite- rierna för behandlingsstudier enligt nedan. Prospektiva behandlingsstu- dier med kontrollgrupp och/eller jämförelser för relevanta faktorer inom kohorten som besvarar någon av de specifika frågeställningarna.

Faktaruta 3.4.1 Inklusionskriterier.

Population Studier in vivo på människa. Permanenta tänder.

Endast studier där det tydligt framgår att behandlade tänder haft en nekrotisk pulpa (med eller utan apikal bendestruktion) före behandling, eller där man i resultatdelen särredovisar tänder med avseende på preoperativt pulpastatus och periapikalt status. Minst 15 tänder i varje grupp för randomiserade kontrollerade studier (RCT) och kliniska kontrollerade studier (CCT) eller minst 30 tänder i studier med en kohort

Intervention Rotkanalsinstrumentering, desinfektion och rotfyllning. Metoder som granskas ska vara eller kan förväntas bli tillgängliga i Sverige

Kontroll Rotbehandling vid ett eller flera besök, olika desinfektionsmedel, olika instrumenteringstekniker, olika rotfyllningsmaterial

Utfall Minsta tillåtna enhet för värdering av utfallsmåttet apikal paro- dontit är den enskilda tanden. Minsta tillåtna enhet för värdering av utfallsmåttet postoperativa besvär är den enskilda patienten (dvs en behandlad tand per patient).

För studier där utfallsmåttet apikal parodontit används ska det redovisade resultatet grunda sig på såväl klinisk som röntgenologisk utvärdering.

Minst ett års uppföljning. För studier som utvärderar post- operativa besvär ska utvärdering vara gjord i anslutning till avslutat behandlingsmoment eller avslutad behandling. Bortfall högst 30 procent

Resultat av litteratursökningen och urval av studier

Litteratursökningen resulterade i 1 464 artiklar av vilka 186 beställdes i fulltext. Ytterligare 77 artiklar tillkom efter sökning i referenslistor. Se flödesschemat i Figur 3.4.1.

Beskrivning av studier och resultat

Totalt inkluderades 22 studier. Ingen bedömdes hålla hög kvalitet [5–26]. Nio studier [6,8,11,12,14,18,21,22,25] hade medelhög kvalitet och reste- rande 13 låg kvalitet.

Metoder och material för instrumentering, desinfektion och rotfyllning

Två studier med låg kvalitet inkluderades [5,9].

Instrumentering

Ingen studie kunde identifieras som har analyserat utfallet av olika instrumenteringstekniker med utgångspunkt från relevanta kliniska kriterier. Flera studier jämför olika instrumenteringstekniker med var- andra, t ex handinstrumentering och maskinell instrumentering, när det gäller hur väl de behåller rotkanalens ursprungliga form, hur mycket infekterad vävnad som avlägsnas samt möjligheten att göra tekniskt goda rotfyllningar. Ingen studie har bedömt olika metoder med syftet att studera effekten på apikal parodontit.

Desinfektion

Ett flertal studier beskriver och prövar effektiviteten hos olika spol- vätskor. Dock saknas jämförelser med relevanta kliniska utfallsmått. Detsamma gäller olika rotkanalsmedikamenter. I en studie med låg kvalitet behandlades 172 tänder med apikal parodontit [5]. I samman- lagt 58 tänder i en försöksgrupp pressades kalciumhydroxid ut i den periapikala vävnaden. I kontrolltänderna begränsades inlägget till rot- kanalen. Efter två till tre års uppföljning läkte 79,3 procent av tänderna i försöksgruppen och 81,6 procent i kontrollgruppen. Det förelåg obalan- ser mellan grupperna avseende storleken på de preoperativa periapikala destruktionerna. Någon statistisk analys genomfördes inte.

Natriumhypoklorit i olika koncentrationer är en vanligt förekommande spolvätska vid rotbehandling. Någon studie som uppfyller inklusions- kriterierna och som har jämfört natriumhypoklorit i olika koncentra- tioner med avseende på läkningsfrekvensen av apikal parodontit har inte kunnat identifieras.

Som desinficerande inlägg mellan två behandlingstillfällen används vanligen kalciumhydroxid. Dess antibakteriella egenskap är dokumen- terad i laboratoriestudier och studerad i kliniska fallstudier. Studier finns rapporterade som jämför utfallet avseende läkningsfrekvensen av apikal parodontit där den endodontiska behandlingen slutförts efter ett eller två besök (se nedan stycket Betydelse av antal behandlingsgånger).

Rotfyllningsmaterial

Guttaperka som kärnmaterial vid rotfyllning har använts i ett stort antal behandlingsstudier. Jämförelser saknas dock med andra material avseende kliniskt relevanta utfallsmått.

Effekten av olika rotkanalssealers har jämförts med avseende på läknings- frekvens av apikal parodontit [27,28]. Ingen av studierna uppfyller dock inklusionskriterierna.

Rotfyllningsmetoder

En studie utvärderade läkning av apikal parodontit hos underkäks- molarer med apikal parodontit efter rotfyllning med antingen kall lateral kondenseringsteknik eller Soft-Core [9]. Efter tre års uppföljning fanns ingen skillnad mellan grupperna. Studien bedömdes ha låg kvalitet efter- som population och utvärderingsmetodik var bristfälligt beskrivna. Andra faktorer av betydelse för behandlingsprognos

Tre studier inkluderades, två med medelhög kvalitet [6,8] och en med låg kvalitet [7].

Antal behandlingsgånger

Två randomiserade kontrollerade studier visade ingen skillnad i läk- ning av apikal parodontit efter ett eller två besök vid rotbehandling av tänder med infekterad pulpanekros [6,8]. En av studierna baserade sig på 94 individer och 101 behandlade tänder [6]. Behandlingsutfall efter ett respektive två besök jämfördes. I gruppen som behandlades vid ett besök användes jodjodkalium som desinfektionsmedel under behandlingen. I gruppen som behandlades vid två besök lades kalciumhydroxid som desinfektionsmedel i rotkanalerna mellan två behandlingstillfällen. En annan studie observerade ingen skillnad i utfallet mellan två behand-

lingar med kalciumhydroxid som inlägg i jämförelse med instrumente- ring och rotfyllning i en behandlingsomgång [8]. Studien omfattade 73 tänder, av vilka 67 tänder utvärderades upp till fem år.

Preoperativt periapikalt status

Ingen av de inkluderade studierna tar specifikt upp frågan om betydelsen av preoperativt periapikalt status. En studie fann att den preoperativa läsionens storlek inte hade någon betydelse för utfallet av behandlingen [7]. Detta fynd kunde inte bekräftas i en annan studie som fann att den preoperativa benläsionens storlek hade betydelse för behandlingsutfallet (Hazard Rate Ratio 2,45 (1,21–4,58)) [8]. Uppföljningstiden i båda stu- dierna varierade och var som längst fem år. Den ena studien bedömdes ha låg kvalitet eftersom den studerade populationen är bristfälligt be- skriven [7].

Mikrobiologiskt status vid rotfyllningstillfället

I två studier undersöktes sambandet mellan mikrobiologiskt status vid rotfyllningstillfället med utläkningen av apikal parodontit [6,7]. I den ena hade tänder med positivt bakterieprov en läkningsfrekvens på 44 procent medan tänder med negativa bakterieprov läkte i 80 procent av fallen [6]. Skillnaden i läkningsfrekvens var inte statistiskt signifikant. Den andra studien fann att läkningsfrekvensen för tänder med negativt bakterieprov vid rotfyllningstillfället var 94 procent och 68 procent för tänder med positivt bakterieprov [7]. Denna skillnad var statistiskt signi- fikant.

Studierna antyder att bakterier påvisbara vid rotfyllningstillfället för- sämrar behandlingsprognosen. På grund av metodologiska brister kan den ena studien emellertid inte ligga till grund för någon slutsats [7].

Rotfyllningens kvalitet

I två av de inkluderade studierna analyserades betydelsen av rotfyll- ningens kvalitet [7,8]. I båda var indikatorn längden på rotfyllningen i relation till tandens rotspets. Rotfyllningens längd saknade betydelse i båda studierna. Observationen bygger dock på små material och liten variation i rotfyllningens längd. I den ena studien behandlades totalt 67 tänder som delades upp på behandling vid ett och två behandlings-

besök [8]. Av dessa hade 55 tänder en rotfyllning som slutade inom 2 mm från rotspetsen. En tand hade rotfyllningsöverskott och övriga 11 hade en rotfyllning som var kortare än 2 mm från apex. I den andra studien var 10 tänder rotfyllda med överskott [7]. Samtliga uppvisade periapikal läkning. Övriga tänder var rotfyllda inom 2 mm från apex.

Efterbesvär till endodontisk behandling

Sjutton studier som undersöker efterbesvär till endodontisk behandling inkluderades [10–26]. Sju av dessa bedömdes ha medelhög kvalitet [11,12,14,18,21,22,25].

Förekomst av värk och svullnad

En studie (medelhög kvalitet) studerade frekvensen av värk och/eller svullnad efter endodontisk behandling av en så allvarlig karaktär att patienten behövde söka sin tandläkare [22]. I 3 procent av 946 patient- besök inträffade detta. Värk och svullnad var positivt korrelerad till graden av smärta före behandling, tänder med pulpanekros och akut apikal abscess. I en annan studie med medelhög kvalitet fann man att profylaktisk användning av penicillin V kunde förebygga uppkomsten av sådana tillstånd i helt symtomfria nekrotiska tänder med apikal parodontit [18]. En studie med låg kvalitet, omfattande 170 symtoma- tiska och 204 symtomfria tänder med nekrotisk pulpa, observerade att patientens kön eller ålder, benläsionens storlek, om analgetika tagits före behandlingen eller om symtom förekommit före behandlingen saknade betydelse för incidensen av efterbesvär [10].

Betydelse av antal behandlingsgånger

Två studier jämförde graden av smärta efter endodontisk behandling vid ett eller två behandlingstillfällen och fann att patienterna utvecklade ringa eller ingen smärta efter behandlingen [13,14]. En studie (medelhög kvalitet) undersökte patienter med vitala tänder [14]. Dessa fick efter- besvär framför allt efter rotfyllningsöverskott. I en studie (låg kvalitet) ingick både vitala tänder och tänder med död pulpa [13]. I båda fallen observerades samma låga grad av postoperativ smärta. I en studie av medelhög kvalitet omfattande patienter med tänder med enbart nekro- tisk pulpa fick 4 procent av patienterna som behandlades under en behandlingsgång och 5 procent av patienterna som behandlades under

två behandlingsgånger allvarlig postoperativ smärta under de två första dagarna efter rotfyllningstillfället [12]. En studie med låg kvalitet om- fattande tänder med nekrotisk pulpa fann att antalet patienter som hade smärta efter första besöket var signifikant lägre om behandlingen gjordes under två besök med kalciumhydroxid som inlägg (15 procent) än om hela behandlingen gjordes vid ett enda besök (40 procent) [15]. Svårig- hetsgraden av smärtan var densamma i båda grupperna. I en studie med låg kvalitet var incidensen av postoperativa besvär hos 60 patienter med symtomfria enrotiga tänder med pulpanekros densamma oavsett ett eller flera besök [20]. I en grupp med 291 patienter omfattande pulpa- och käkbensdiagnoser var incidensen av postoperativa besvär däremot högre efter rotfyllning om denna gjordes först efter flera besök än vid ett och samma besök som instrumenteringen (medelhög kvalitet) [11]. Tänder med pulpanekros gav oftare postoperativa besvär än tänder med vital pulpa. I en studie med låg kvalitet studerades incidensen av smärta efter rotbehandling vid ett eller flera behandlingstillfällen [17]. I analysen ingick både tänder med vital pulpa och pulpanekros. Eftersom man för de senare fallen inte gjorde någon åtskillnad mellan tänder med eller utan tecken på apikal parodontit beaktas endast vitalfallen. Här obser- verades ingen skillnad i incidensen av postoperativa besvär med avseende på antalet behandlingsgånger.

Förebyggande åtgärder

En studie med låg kvalitet undersökte om dexamethasone peroralt kunde förebygga besvär efter rotkanalsinstrumentering hos 40 patienter med symtomfria vitala tänder [16]. Patienter som medicinerade med dexamet- hasone fick signifikant mindre efterbesvär upp till 48 timmar efter be- handling. I en annan studie med medelhög kvalitet, omfattande 760 patienter med symtomatiska och symtomfria vitala tänder, gav två non- steroida milt smärtstillande och antiinflammatoriska preparat (ketoprofen eller diklofenak) bättre smärtkontroll än placebo vid användning som rotkanalsinlägg [21]. En studie med medelhög kvalitet fann att en profy- laktisk dos av 4 mg dexamethasone inför instrumentering och rotfyll- ning med kalciumhydroxid på symtomfria tänder med vital pulpa gav signifikant symtomlindring 4 och 12 timmar efter behandling [25]. Efter 24 och 48 timmar förelåg ingen skillnad jämfört med placebo. Ingen patient i någon av grupperna utvecklade svår tandvärk. I en studie med

låg kvalitet studerades incidensen av postoperativa besvär efter fullstän- dig instrumentering respektive instrumentering av två tredjedelar av rotkanalens längd [26]. I samtliga fall (n=157) användes paraklorfenol- kamfer som inlägg efter instrumentering. Man fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna.

Två studier med låg kvalitet observerade ingen effekt av penicillin respektive Amoxicillin på incidensen av efterbesvär efter endodontisk behandling av tänder med nekrotisk pulpa [23,24].

Övrigt

En studie (låg kvalitet) undersökte vilka faktorer som påverkade efter- besvär efter rotbehandling och rotfyllningsrevision [19]. Kohorten med rotfyllda tänder beaktas inte här eftersom indikationen för rotfyllnings- revision inte är angiven. I kohorten ej rotfyllda tänder var besvär före behandlingen korrelerad till frekvensen efterbesvär medan den peria- pikala diagnosen (med eller utan tecken på apikal parodontit) saknade betydelse.

Diskussion

Genomgången visar att det saknas vetenskapligt underlag för att säkra slutsatser ska kunna dras om vilka metoder och material som är mest effektiva för behandling av tänder med nekrotisk pulpa. Det går inte heller att uttala sig om vilka insatser som bäst bör vidtas för att efter- besvär såsom värk och svullnad ska kunna förebyggas. Detta trots att frekvensen besvär efter endodontisk behandling undersökts i flera stu- dier, varav några av medelhög kvalitet. Huvudskälet är att de studerade behandlingsmetoderna skiljer sig avsevärt mellan olika studier. Man finner dock att incidensen av svår tandvärk efter endodontisk behand- ling är låg.

De bäst tillgängliga utfallsmåtten i studier som undersöker utfallet efter endodontisk behandling är röntgenologiska och kliniska tecken. Sådana studier kan bara besvara frågor om hur effektiva olika behandlingsproto- koll är i förhållande till varandra och inte hur effektiv endodontisk be- handling är som sådan. Även om det vore önskvärt att få kunskap om

detta kan inte placebokontrollerade studier göras av berättigande etiska skäl. För röntgenologiska utfallsmått se Kapitel 3.2.

Bendestruktioner vid apikal parodontit kräver varierande tid för utläk- ning och i vissa fall upptill flera år. Valet av minst ett års uppföljning för inklusion av studier i rapporten har vi bedömt som rimligt eftersom fler- talet processer läker inom denna tidsram [29]. Önskvärt vore att ha haft tillgång till studier med längre observationstid men sådana var ovanliga i den studerade litteraturen. De som finns har i regel metodologiska brister relaterade till urval av behandlade patienter och tänder, samt stora bortfall.

En rad olika rotfyllningsmaterial, såväl kärnmaterial som rotkanals- sealers, har varit föremål för både laboratoriestudier och kliniska upp- följningsstudier. Utfallsmåtten har varierat. De kliniska studier som granskats har metodologiska problem. Ofta är patienturvalet bristfälligt beskrivet och många studier är retrospektiva till sin karaktär eller saknar kontrollgrupp [30]. I flera studier har det varit problem med stora bort- fall [27]. Prospektiva studier med adekvat kontroll har haft tandroten som minsta statistiska enhet [28].

Flera rotfyllningsmetoder har jämförts i olika typer av studier. Framför allt har olika tekniker för rotfyllning med termoplastisk guttaperka och lateral kondenseringsteknik med guttaperka studerats. En metaanalys fann ingen skillnad mellan metoderna termoplastisk guttaperka och lateral kondenseringsteknik avseende periapikal benläkning 1–5 år efter behandling [31]. I de studier som metanalysen grundade sig på inklude- rades tänder med både vital och nekrotisk pulpa. Eftersom ingen hänsyn tagits till pulpadiagnos i redovisningen av resultaten exkluderades denna metaanalys.

Ett flertal kliniska studier har observerat att rotfyllningens kvalitet såsom den kan bedömas på röntgenbilden har betydelse för utfallet av endodontisk behandling. Flera av dessa har exkluderats pga metodo- logiska brister (retrospektiva studier, stora bortfall, analys på rotnivå, analys utan hänsyn tagen till preoperativ diagnos). Man har länge ansett att en optimal rotfyllning ska nå till närheten av tandens rot-

spets (2 mm från apex), vara tät utefter hela sin längd och inte ha ett outfyllt utrymme apikalt om rotfyllningen. Kliniska och epidemio- logiska studier rapporterar ett statistiskt samband mellan bristfällig rotfyllningskvalitet och apikal parodontit. De visar dock inte att ett orsakssamband skulle föreligga mellan bristfällig rotfyllningskvalitet och apikal parodontit. Man kan anta att noggrann instrumentering och desinfektion är viktigare för behandlingsutfallet än rotfyllningens kvalitet i sig.

Det har länge diskuterats om inte rotfyllningsmaterial och spolvätskor med förstärkt antibakteriell verkan borde användas för att effektivisera den endodontiska behandlingen. En ökad antibakteriell effekt kan emel- lertid ge oönskade biverkningar (Kapitel 3.9). Den granskade litteratu- ren ger inga belägg för att en högre antibakteriell potential i spolvätskor, medikament eller rotfyllningsmaterial leder till förbättrade utfall avse- ende läkning av apikal parodontit.

Flera nya tekniker har under senare år introducerats i klinisk praxis för att effektivisera rotbehandlingen såsom maskinell instrumentering, olika former av plastisk, uppvärmd guttaperka och operationsmikroskop. Utnyttjandet av ny teknik varierar i Sverige (Kapitel 6). Vi har inte kunnat identifiera någon studie där nyttan med olika tekniska landvin- ningar bedömts med avseende på deras möjligheter att förbättra utfallet av endodontisk behandling.

Ett antal randomiserade kliniska studier har jämfört behandlingar utförda vid ett, två eller flera tillfällen. Antalet behandlingsgånger har i dessa studier visat sig sakna betydelse. De två studier som inkluderades har genomförts på specialistkliniker. I endast en av dem är urvalet kon- sekutivt. Detta erinrar om resultatens begränsade generaliserbarhet och behovet av att ytterligare studier görs inom området.

Förutom rotfyllningens kvalitet antyder epidemiologiska data och kli- niska uppföljningsstudier att tandens preoperativa periapikala status och