Vårdhygien

Vårdrelaterade infektioner (VRI) definieras i allmänhet som infektioner som förvärvas i samband med vård eller omsorg (3). Vårdhygieniskt arbete handlar om att begränsa uppkomsten av vårdrelaterade infektioner och innefattar strategier för både primärprevention och sekundärprevention, till exempel hantering av utbrott (4). Mycket av det vårdhygieniska arbetet internationellt och nationellt har fokuserat på endogena infektioner orsakade av bakterier (exempelvis kateterassocierade infektioner) och på vikten av basala hygienrutiner för att bryta smittspridning. VRI som orsakas av exogen smitta mellan individer av luftvägsvirus är betydligt mindre studerat. VRI innefattar även personal som smittas på arbetet, oavsett om smittkällan bedöms vara patient eller inte.

4.4 Vårdrelaterad influensa

Det saknas konsensus om vad som anses vara en vårdrelaterad influensainfektion. Förutom healthcare-associated (HCAI/HAI) används ofta likartade begrepp som hospital- respektive healthcare-acquired, nosocomial eller hospital-onset influenza i studier. Vad som krävs för att klassas som ett influensafall varierar också, där den tidigare symtombaserade definitionen influenza-like illness (ILI) i allt större utsträckning ersatts eller kompletterats med specifik virusdiagnostik. En review av 75 studier från 2017 specifikt inriktad på vårdrelaterad influensa fann att definitionen baserades på enbart kliniska fynd i 24 %, enbart virologiska fynd i 31 %, och en kombination av de båda i 45 %. Den vanligaste tidsmässiga avgränsningen för att klassas som vårdrelaterad var symtomdebut > 48 timmar efter inläggning med en spridning i tidsintervall på 24–96 timmar (5).

Utbrott definieras i epidemiologiska sammanhang som fler fall än förväntat i en population under en viss tidperiod. I allmänhet tolkas begreppet ofta som att själva smittspridningen också skett inom den aktuella populationen, trots att en anhopning av fall (till exempel på en vårdavdelning) kan ha sitt ursprung från multipla smittkällor i samhället. I vetenskapliga publikationer som beskriver utbrott i vården saknas ofta betydelsefull information om studiedesign, falldefinitioner och beskrivning av vårdform (6). Riktlinjer för utformning av utbrottsrapporter och interventionsstudier av

vårdrelaterade infektioner publicerades 2007 men har fått litet genomslag (7, 8).

I studier av influensautbrott på vårdenheter används också olika typer av utbrottsdefinitioner, till exempel två fall av ILI varav minst ett konfirmerat inom tre dagar eller två konfirmerade fall inom fem dagar. Även om tydlig tidpunkt för sjukdomsdebut kan vara svårbedömd till följd av diffusa symtom, underlättas bedömningen av hur smittspridning skett av influensasjukdomens korta inkubationstid. Individer som insjuknar tidigt under ett vårdtillfälle (där smittotillfället kan ha skett såväl före som under själva vårdtiden) utgör dock en särskild utmaning gällande trolig exponering.

Utöver variation i vilka definitioner för vårdrelaterad influensa respektive utbrott som används i studier skiljer sig även handläggning, provtagning och fallrapportering åt. Tidig och träffsäker diagnostik ger förutsättningar för både effektiv behandling och vårdhygieniska åtgärder (9). Två prospektiva studier från 2015 fann en klinisk träffsäkerhet av laboratorieverifierad influensa

på akutmottagningar kring endast 30 % och därmed även låg följsamhet till rekommendationer (10, 11). Det saknas också kunskap om i vilken utsträckning influensa sprids i vårdmiljöer och hur ofta ett influensafall leder till sekundärfall. Sannolikt föreligger det i många fall ett mörkertal (1) , vilket kan illustreras av en stor variation (0,4–35%) i hur stor andel influensapatienter på sjukhus vars infektion klassas som vårdrelaterad (12-15). En svensk studie av 435 sjukhusvårdade vuxna med influensa under säsongen 2016/2017 fann en frekvens av vårdrelaterad infektion på 26 % (16).

I en prospektiv multicenterstudie avseende förekomst av laboratorieverifierad influensa hos personal på äldreboenden 2016/2017 testade 62/278 positivt under säsongen, varav endast 11 % uppgav sig ha en symtomgivande infektion (17).

Det saknas studier som utvärderar effekt på

vårdrelaterad smittspridning av influensa genom antiviral läkemedelsbehandling av personal. Det saknas även randomiserade studier som visar effekt om huruvida screeningprovtagning av patienter, personal eller besökare förhindrar spridning. Personal inom vård och omsorg som arbetar nära patienter och omsorgstagare med ökad risk för allvarlig influensa, exempelvis på särskilda boenden och inom hemtjänst, rekommenderar Folkhälsomyndigheten influensavaccination (2, 18). Det är upp till arbetsgivaren att bedöma om man vill erbjuda profylaktisk behandling efter exponering till personal.

4.5 Smittspridning av influensa

Influensa sprids liksom övriga luftvägsvirus genom en komplex kedja med stora variationer inom varje länk.

Såväl virusegenskaper som individuella skillnader i virusutsöndring, mottaglighet hos den exponerade, kontaktmönster mellan individer samt omgivningsfaktorer har betydelse för om spridning sker (19). Inom vård och omsorg vistas ofta individer med hög risk för att drabbas av allvarlig influensa samtidig som det finns goda fysiska förutsättningar för smittspridning med multipla och nära kontakter individer emellan. Konsekvenserna av smittspridning kan också variera stort mellan olika typer av vårdenheter. Influensa som drabbar patienter inneliggande på sjukhus har visat sig ha högre mortalitet jämfört med samhällsförvärvad infektion (13, 20, 21).

Att influensa kan spridas via små droppar (aerosol) även på längre avstånd får anses välbelagt (22, 23), men i vilken utsträckning så sker är oklart. Varje individ följer dessutom en kurva där den största virusutsöndringen sker i nära anslutning till insjuknandet (24). Studier avseende smittspridning använder ofta utfallsmåttet secondary attack rate för hushållskontakter.

Vilka individer som ska klassas som exponerade för influensa är ofta en utmaning, särskilt i samband med utbrott. Vård/omsorgsmiljöer kan innefatta långt fler kontakter av varierande exponeringsgrad individer

Antiviral profylax kan bidra till

att förebygga smittspridning

och begränsa utbrott.

emellan jämfört med hushåll. På vårdenheter har patienter som delat vårdrum av vårdhygienisk tradition ofta likställts med hushållskontakter. En praktisk

tillämpning av vilka övriga individer som kan klassificeras som "nära kontakt" har bland annat använts i samband med Covid-19-pandemin och utgår från en daglig sammanlagd vistelsetid på minst 15 minuter inom ett avstånd på 1–2 meter (25, 26).

Eftersom risken för att exponeras för influensavirus generellt är hög i samhället under pågående

influensasäsong kan individer som vårdas inneliggande av andra skäl befinna sig inom inkubationstiden. Vid analys av utbrott kan primärfallet (det vill säga det fall som introducerar smitta i en population) vara okänt och omfattning och riktning av smittkedjan vara svår att kartlägga. Äldre patienter och vaccinerade kan ha diffusa symtom och i högre utsträckning sakna feber (27).

Genom sekvensering av virus kan släktskap mellan olika virusstammar bedömas och utgöra stöd eller avfärda samband mellan patienter (28, 29). Vid en prospektiv studie av utbrottsförekomst på ett geriatriskt sjukhus kompletterades utredningen med virussekvensering. Man fann då fem olika kluster bland 73 verifierade fall och konkluderade att sjukhusspridning företrädesvis skedde via sekundärfall på plats än genom nya importfall från samhället (30).

4.6 Effekt av läkemedelsbehandling

Det primära målet med antivirala läkemedel för behandling av såväl aktuell influensasjukdom som profylax är att skydda den enskilde individen. Genom behandling kan tiden med symtom förkortas, och därmed minskar sannolikt också perioden individen är smittsam. Valet av antiviralt läkemedel baseras på godkända indikationer/kontraindikationer, åldersgränser och eventuell förekomst av resistenta virusstammar. Det senast registrerade preparatet baloxavir är godkänt för behandling av okomplicerad influensa men även som singeldos för profylax och har visat signifikant minskad attack-rate för hushållskontakter jämfört med placebo (31). Preparatet bedöms likvärdigt med oseltamivir (32), men skyddseffekten är svårbedömd i utbrottssituationer där det finns risk för upprepade exponeringstillfällen. För ytterligare information

hänvisas till bakgrundsdokumentet Antivirala läkemedel mot influensa.

Profylaktisk behandling ingår ofta som del i ett knippe av vårdhygieniska primär- och sekundärpreventiva åtgärder mot vårdrelaterad influensa. Om man tidigt identifierar och behandlar exponerade kontakter som kvalificerar sig för profylax minskar, förutom den exponerade individens risk att insjukna, i förlängningen också risken för ytterligare sekundärfall. Vetenskaplig evidens av hög kvalitet för vilka enskilda åtgärder som är effektiva för att begränsa smittspridning finns dock sällan. Lägre krav på evidens för en rekommendation är

dock rimligt i situationer när risken för allvarlig sjukdom eller omfattande smittspridning är hög. Det är viktigt att poängtera att läkemedelsbehandling är en medicinsk åtgärd som inte kan ordineras en individ utan samtycke utifrån syftet att begränsa smittspridning, genom att till exempel hänvisa till Smittskyddslagen.

Inom Europa finns data som visar på en stor variation i användningen av neuraminidashämmare mellan medlemsländer inom EU/EEA. Sannolikt föreligger en underförskrivning som kan bero på såväl diagnostiska och logistiska utmaningar som bristande evidens (33).

I den av Cochrane publicerade metaanalysen av publicerade studier gällande oseltamivir och zanamivir (33, 34) är förmågan att förhindra smittspridning endast undersökt som primärt utfallsmått i form av profylaktisk behandling av exponerade kontakter. I vissa studier redovisas det sekundära utfallsmåttet minskad virusutsöndring vid behandling av individer med pågående sjukdom, vilket kan tolkas som en surrogatmarkör för den enskilda individens smittsamhet.

Dock har flera andra situationsberoende faktorer betydelse för spridningsrisken (33).

Bedömningen av antivirala läkemedels effekt på smittspridning baseras främst på observationsstudier och utbrottsanalyser inom hushåll eller olika former av boenden för äldre (35, 36). Multipla förväxlingsfaktorer kan dock föreligga och generaliserbarheten till svenska förhållanden är svårbedömd. Den vårdhygieniska vinsten med att behandla redan sjuka individer är i första hand att förkorta tiden till smittfrihet, även om det inte finns tillräckligt underlag för att ange hur många dagar en behandlad individ är smittsam. Det finns inga studier som studerar antiviral läkemedelsbehandling av okomplicerad influensa med det primära syftet att förebygga influensa bland hushållkontakter med hög risk för allvarlig

sjukdom. En prospektiv randomiserad kontrollerad studie från Bangladesh 2015 redovisade dock en liten men signifikant minskning i antal sekundärfall bland friska hushållskontakter när indexfallet fick behandling (37), vilket tidigare även beskrivits i retrospektiva observationsstudier (31, 32, 38).

Antivirala läkemedel har

större effekt när de ges

som profylax än när de

ges som behandling.

av neuraminidashämmare räknas som 70–90 % effektivt i att förebygga laboratoriekonfirmerad influensa i studier av exponerade hushållskontakter, oberoende av om indexpatienten får behandling eller inte (40, 41).

Tidpunkten för när exponering i vården skett relaterat till behandlingsstart är avgörande för om medpatienter insjuknar och därmed kan bidra till fortsatt vårdrelaterad smittspridning (42, 43). I en öppen randomiserad studie i sjukhusmiljö av samvårdade exponerade patienter var risken att insjukna i influensa låg (2/110 respektive 0/112).

Ingen statistisk signifikant skillnad påvisades mellan fem respektive tio dagars behandling med oseltamivir (44).

Både förlängd profylaktisk behandling efter exponering (> 10 dagar) och en utvidgad definition för exponering till inkludering av hela vårdenheter och inte bara kända nära kontakter har i retrospektiva studier av utbrott visat sig vara effektivt för att begränsa smittspridning (45, 46). Dock sker i samband med utbrott ofta vårdhygieniska tilläggsåtgärder som till exempel daglig monitorering för att upptäcka fall och ökad användning av skyddsutrustning. Eftersom det är svårt att säkert definiera exponering rekommenderar bland andra amerikanska smittskyddsmyndigheten (CDC) att man i utbrottssammanhang förlänger den profylaktiska behandlingen till sju dagar efter en vårdenhets senaste positiva fall (47).

4.8 Särskilda boenden

Olika former av boenden, i synnerhet för äldre med stort vårdbehov, är en särskilt utsatt miljö när det gäller både risk för smittspridning och allvarliga konsekvenser av influensa. Laboratoriediagnostik, medicinsk kompetens och läkemedel är sällan tillgängligt i samma utsträckning som inom akutsjukvården. Utbrott riskerar därför att uppmärksammas först när smittspridningen redan är utbredd. Högre andel vårdrelaterad influensa har rapporterats från särskilda boenden jämfört med sjukhus (48). Årlig influensavaccinering är därför en extra viktig åtgärd i dessa miljöer vilket stöds av flera observationsstudier som visat på färre utbrott på boenden med hög vaccinationstäckning (49, 50).

För äldre på särskilda boenden finns även tillgång till evidens från randomiserade kontrollerade studier.

I Nederländerna jämfördes oseltamivirprofylax med placebo efter exponering under fyra säsonger utan att man fann några signifikanta skillnader i antal fall mellan grupperna, dock skedde totalt färre utbrott än förväntat under studieperioden (51). I en liknande studie från Australien minskade däremot förlängd profylaktisk oseltamivirbehandling under sex veckors tid antalet influensafall och antalet komplikationer till influensa jämfört med placebo (45). En randomiserad

multicenterstudie från Kanada fann att profylaktisk behandling med oseltamivir både minskade frekvensen av utbrott samt att utbrottsdurationen förlängdes med två dagar om oseltamivir gavs med en dags försening (52).

I en retrospektiv kohortstudie i Kanada av 108 influensautbrott bland långtidsboenden för äldre 2008–2014 fann man att 87 % fick behandling vid sjukdom men endast 40 % profylax efter exponering (36). I en stor kohortstudie från Australien som innefattade drygt 10 000 patienter/86 utbrott på äldreboenden fann man signifikant minskad risk för sjukdom hos profylaxbehandlade, i synnerhet på särskilt vårdkrävande enheter/demensboenden och att antivirala medel generellt tolererades väl (53).

Trots att det finns stöd för positiva effekter används erfarenhetsmässigt antivirala läkemedel i liten utsträckning på särskilda boenden i Sverige.

Referenser

1. Vanhems P, Bénet T, Munier-Marion E. Nosocomial influenza: Encouraging insights and future challenges. Current Opinion in Infectious Diseases.

2016;29(4):366-72.

2. Folkhälsomyndigheten. Vaccination mot influensa. Stockholm:

Folkhälsomyndigheten; [updated 2022-02-25. Available from: https://www.

folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vacciner-a-o/

influensa/.

3. Haque M, Sartelli M, McKimm J, Abu Bakar M. Health care-associated infections - an overview. Infect Drug Resist. 2018;11:2321-33.

4. Folkhälsomyndigheten. Patientsäkerhet och vårdrelaterade infektioner [Internet]. Stockholm:2020 [updated 2020-11-20. Available from: https://

www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vardhygien-och-vardrelaterade-infektioner/patientsakerhet-och-vardrelaterade-infektioner/.

5. Munier-Marion E, Benet T, Vanhems P. Definition of healthcare-associated influenza: A review and results from an international survey. Influenza Other Respir Viruses. 2017;11(5):367-71.

6. Stone SP, Cooper BS, Kibbler CC, Cookson BD, Roberts JA, Medley GF, et al.

The ORION statement: guidelines for transparent reporting of outbreak reports and intervention studies of nosocomial infection. J Antimicrob Chemother.

2007;59(5):833-40.

7. Wieland ML, Szostek JH, Wingo MT, Post JA, Mauck KF. Update in Outpatient General Internal Medicine: Practice-Changing Evidence Published in 2017. Am J Med. 2018;131(8):896-901.

8. Wieland K, Chhatwal P, Vonberg RP. Outbreak reporting a decade after ORION: where do we stand? Lancet Infect Dis. 2017;17(5):476.

9. Beard K, Brendish N, Malachira A, Mills S, Chan C, Poole S, et al. Pragmatic multicentre randomised controlled trial evaluating the impact of a routine molecular point-of-care 'test-and-treat' strategy for influenza in adults hospitalised with acute respiratory illness (FluPOC): Trial protocol. BMJ Open.

2019;9(12).

10. Dugas AF, Valsamakis A, Atreya MR, Thind K, Alarcon Manchego P, Faisal A, et al. Clinical diagnosis of influenza in the ED. Am J Emerg Med. 2015;33(6):770-5.

11. Miller MR, Peters TR, Suerken CK, Snively BM, Poehling KA. Predictors of Influenza Diagnosis Among Patients With Laboratory-Confirmed Influenza. J Infect Dis. 2015;212(10):1604-12.

12. Cummings CN, O'Halloran AC, Azenkot T, Reingold A, Alden NB, Meek JI, et al. Hospital-acquired influenza in the United States, FluSurv-NET, 2011-2012 through 2018-2019. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2021:1-7.

13. Godoy P, Torner N, Soldevila N, Rius C, Jane M, Martínez A, et al. Hospital-acquired influenza infections detected by a surveillance system over six seasons, from 2010/2011 to 2015/2016. BMC Infectious Diseases. 2020;20(1).

14. El Guerche-Seblain C, Amour S, Benet T, Henaff L, Escuret V, Schellevis F, et al. Incidence of hospital-acquired influenza in adults: A prospective surveillance study from 2004 to 2017 in a French tertiary care hospital. Am J Infect Control. 2021;49(8):1066-71.

15. Taylor G, Mitchell R, McGeer A, Frenette C, Suh KN, Wong A, et al.

Healthcare-associated influenza in Canadian hospitals from 2006 to 2012.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(2):169-75.

16. Sansone M, Andersson M, Gustavsson L, Andersson LM, Nordén R, Westin J.

Extensive Hospital In-Ward Clustering Revealed by Molecular Characterization of Influenza A Virus Infection. Clinical Infectious Diseases. 2020;71(9):E377-E83.

17. Lansbury LE, Brown CS, Nguyen-Van-Tam JS. Influenza in long-term care facilities. Influenza and other Respiratory Viruses. 2017;11(5):356-66.

18. Thomas RE. Do we have enough evidence how seasonal influenza is transmitted and can be prevented in hospitals to implement a comprehensive policy? Vaccine. 2016;34(27):3014-21.

19. Leung NHL. Transmissibility and transmission of respiratory viruses. Nat Rev Microbiol. 2021;19(8):528-45.

20. Naudion P, Lepiller Q, Bouiller K. Risk factors and clinical characteristics of patients with nosocomial influenza A infection. Journal of Medical Virology.

2020;92(8):1047-52.

21. Bischoff W, Petraglia M, McLouth C, Viviano J, Bischoff T, Palavecino E.

Intermittent occurrence of health care–onset influenza cases in a tertiary care facility during the 2017-2018 flu season. American Journal of Infection Control.

2020;48(1):112-5.

22. Cowling BJ, Ip DKM, Fang VJ, Suntarattiwong P, Olsen SJ, Levy J, et al.

Aerosol transmission is an important mode of influenza A virus spread. Nature Communications. 2013;4.

23. Tellier R. Aerosol transmission of influenza A virus: a review of new studies. J R Soc Interface. 2009;6 Suppl 6:S783-90.

24. Lee N, Chan PK, Hui DS, Rainer TH, Wong E, Choi KW, et al. Viral loads and duration of viral shedding in adult patients hospitalized with influenza. J Infect Dis. 2009;200(4):492-500.

25. Centers for Disease Control and Prevention. Quarantine and Isolation Atlanta 2022 [updated 2022-03-24. Available from: https://www.cdc.gov/

coronavirus/2019-ncov/your-health/quarantine-isolation.html.

26. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Surveillance definitions for COVID-19 Stockholm2021 [updated 2021-03-15. Available from:

https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/surveillance/surveillance-definitions.

27. Falsey AR, Baran A, Walsh EE. Should clinical case definitions of influenza in hospitalized older adults include fever? Influenza Other Respir Viruses. 2015;9 Suppl 1(Suppl 1):23-9.

28. Houlihan CF, Frampton D, Bridget Ferns R, Raffle J, Grant P, Reidy M, et al.

Use of whole-genome sequencing in the investigation of a nosocomial influenza virus outbreak. Journal of Infectious Diseases. 2018;218(9):1485-9.

29. Roy S, Hartley J, Dunn H, Williams R, Williams CA, Breuer J. Whole-genome Sequencing Provides Data for Stratifying Infection Prevention and Control Management of Nosocomial Influenza A. Clinical Infectious Diseases.

2019;69(10):1649-56.

30. Pagani L, Thomas Y, Huttner B, Sauvan V, Notaridis G, Kaiser L, et al.

Transmission and effect of multiple clusters of seasonal influenza in a swiss geriatric hospital. Journal of the American Geriatrics Society. 2015;63(4):739-44.

31. Ikematsu H, Hayden FG, Kawaguchi K, Kinoshita M, de Jong MD, Lee N, et al.

Baloxavir Marboxil for Prophylaxis against Influenza in Household Contacts. N Engl J Med. 2020;383(4):309-20.

32. Umemura T, Mutoh Y, Kawamura T, Saito M, Mizuno T, Ota A, et al. Efficacy of baloxavir marboxil on household transmission of influenza infection. J Pharm Health Care Sci. 2020;6:21.

33. Penttinen P, Catchpole M. ECDC expert opinion on efficacy and effectiveness of neuraminidase inhibitors published for public consultation.

Influenza Other Respir Viruses. 2016;10(3):152-3.

34. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, et al.

Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014(4):CD008965.

35. Rainwater-Lovett K, Chun K, Lessler J. Influenza outbreak control practices and the effectiveness of interventions in long-term care facilities: A systematic review. Influenza and other Respiratory Viruses. 2014;8(1):74-82.

36. Cheng HY, Chen WC, Chou YJ, Huang AS, Huang WT. Containing influenza outbreaks with antiviral use in long-term care facilities in Taiwan, 2008-2014.

Influenza Other Respir Viruses. 2018;12(2):287-92.

37. Fry AM, Goswami D, Nahar K, Sharmin AT, Rahman M, Gubareva L, et al.

Effects of oseltamivir treatment of index patients with influenza on secondary household illness in an urban setting in Bangladesh: secondary analysis of a randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015;15(6):654-62.

38. Ng S, Cowling BJ, Fang VJ, Chan KH, Ip DK, Cheng CK, et al. Effects of oseltamivir treatment on duration of clinical illness and viral shedding and household transmission of influenza virus. Clin Infect Dis. 2010;50(5):707-14.

39. Hayden FG, Treanor JJ, Fritz RS, Lobo M, Betts RF, Miller M, et al. Use of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in experimental human influenza: randomized controlled trials for prevention and treatment. JAMA.

1999;282(13):1240-6.

40. Okoli GN, Otete HE, Beck CR, Nguyen-Van-Tam JS. Use of neuraminidase inhibitors for rapid containment of influenza: a systematic review and meta-analysis of individual and household transmission studies. PLoS One.

2014;9(12):e113633.

41. Jackson RJ, Cooper KL, Tappenden P, Rees A, Simpson EL, Read RC, et al. Oseltamivir, zanamivir and amantadine in the prevention of influenza: a systematic review. J Infect. 2011;62(1):14-25.

42. Cazzorla F, Azzam O, Buet E, Gallouche M, Larrat S, Giner C, et al. Is it possible to hospitalize patients in multiple-bed room without increasing the risk of hospital-acquired influenza? Description of a pragmatic preventive strategy in a French university hospital. American Journal of Infection Control. 2021.

43. Hui DSC, Ng SSS. Recommended hospital preparations for future cases and outbreaks of novel influenza viruses. Expert Review of Respiratory Medicine.

2020;14(1):41-50.

44. Lepen L, Blagus R, Veluššek M, Saletinger R, Petrovec M, Bajroviš FF, et al.

Five-day vs 10-day postexposure chemoprophylaxis with oseltamivir to prevent hospital transmission of influenza: A noninferiority randomized open-label study. Open Forum Infectious Diseases. 2020;7(8).

45. Peters PH, Jr., Gravenstein S, Norwood P, De Bock V, Van Couter A, Gibbens M, et al. Long-term use of oseltamivir for the prophylaxis of influenza in a vaccinated frail older population. J Am Geriatr Soc. 2001;49(8):1025-31.

46. Gorišek Miksiš N, Uršiš T, Simonoviš Z, Lusa L, Lobnik Rojko P, Petrovec M, et al. Oseltamivir prophylaxis in controlling influenza outbreak in nursing homes: a comparison between three different approaches. Infection. 2015;43(1):73-81.

47. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, Englund JA, File TM, Fry AM, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenzaa. Clin Infect Dis. 2019;68(6):e1-e47.

47. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, Englund JA, File TM, Fry AM, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenzaa. Clin Infect Dis. 2019;68(6):e1-e47.