6. Diskussion
6.1 Akustisk analys
6.3.3 Behandlingsresultat enligt RHI och Swe-VAPP
RHI Totalt och Swe-VAPP:s sammanfattande fråga korrelerar relativt bra med varandra, speciellt värdena efter behandling. Båda instrumenten ska vara ett samlat mått på den självupplevda bild patienten har över sina besvär (Ohlsson & Dotevall, 2009; Ma & Yiu, 2001) och i detta fall verkar båda instrumenten visa samma trend.
6.4 Uppföljning av behandlingsresultat
Skillnader som var statistiskt signifikanta hittades i figur 5 endast mellan tillfällena före
behandling och uppföljning vid parametrarna RHI T och hyperfunktion för rörfonationsgruppen. Detta kan dock bero på att antalet patienter var mindre vid uppföljningen än vid de andra
mättillfällena. Utifrån detta material går det dock att uppfatta vissa tendenser. Utöver hyperfunktion för rörfonationsgruppen och knarr för den traditionella gruppen hade samtliga parametrar i figur 5 förbättrats vid uppföljningsbesöket. Båda behandlingsgrupperna fick relativt stora förbättringar av RHI-poäng vid uppföljningsbesöket med en större förbättring för den traditionella
behandlingsgruppen. I de perceptuella parametrarna var resultatet mer varierat vid
uppföljningsbesöket. Detta skulle eventuellt kunna tyda på att självskattning av sina röstproblem inte behöver hänga ihop med den röst som uppfattas av lyssnaren. Vad detta skulle bero på går
29
bara att spekulera i, men en tanke skulle kunna vara att eftersom självskattningar handlar om hur mycket rösten ställer till problem i patientens vardag, medan de perceptuella parametrarna
mestadels visar hur rösten faktiskt låter, finns det inget självklart samband mellan dessa. En högre grad av knarr i rösten behöver kanske inte uppfattas som något negativt av patienten så länge som det inte leder till rösttrötthet etc.
Det kan finnas olika åsikter vilken av de två behandlingsmetoderna som är bäst lämpad för att ge den större förbättringen på sikt, till exempel att rörfonation ofta anses vara mer konkret och därför skulle vara lättare att förstå än traditionell behandling medan traditionell behandling inte behöver några fysiska föremål för att tränas vilket kanske kan vara en positiv faktor i
sammanhanget. Resultaten från uppföljningen i föreliggande studie visar dock inte på några klara skillnader mellan de olika behandlingarna på sikt..
6.5 Metoddiskussion
I likhet med vad Pring (2004) skriver har den största utmaningen med föreliggande studie varit heterogeniteten hos patienterna. Människor är olika och röstproblem kan bero på många olika faktorer, vilket gör att exakt samma utgångsläge förmodligen hade varit en omöjlighet inom denna patientkategori, men med ett större urval hade studieförfattarna haft möjlighet att använda snävare inklusionkriterier där patienter med alltför avvikande utgångslägen hade kunnat
exkluderats. Att det tagit över tre år att samla in material från 28 patienter visar dock på
svårigheterna med att få ett större urval och att så få tackat ja till att medverka kan också leda till funderingar angående vilken typ av patienter det är som ändå har tackat ja till att medverka i studien. En tanke kan vara att det är de med stora röstproblem och därmed mest motiverade till behandling som tackat ja, vilket i så fall kan haft en viss påverkan på resultatet. Oavsett detta och även om vissa intressanta resultat har visat sig i föreliggande studie går det att argumentera för problematiken i att en del patienter i urvalet hade mycket olika utgångslägen.
Att en ”normal” röst är svårdefinierad (Colton et al., 2006) och att röstproblem kan definieras som en röst som inte fungerar eller låter som den vanligtvis gör eller om rösten påverkar kommunikationen negativt (Roy et al., 2007) gör det svårt att säga hur många av patienterna i studien som efter behandling kan anses vara friska. De objektiva gränsvärdena i den akustiska analysen kan användas som referens, men inom exempelvis självskattning är det svårare att säga var gränsen går, även om det finns gränsvärden även där. Förmodligen är svaret på frågan om patienten erhållit en ”normal” röst efter behandling högst individuell och i många fall omöjlig att svara på. Däremot går det förmodligen oftast att avgöra om patienten genomgått en förbättring.
30
Att studieförfattarna inte varit involverade i insamlingen av patientmaterialet utgör naturligt en problematik. Materialet har samlats in av flera olika terapeuter vilket kan ha gjort att
behandlingseffekten påverkats av terapeutens skicklighet (Sellars, Carding, Deary, MacKenzie & Wilson, 2002; Dunnet, MacKenzie, Sellars, Robinson & Wilson, 1997). Om detta har påverkat behandlingarnas utgång går inte att svara på men det går att argumentera för att alla patienter inte har fått exakt samma behandling. Kanske skulle de inte heller ha erhållit samma behandling då alla inte hade samma problem från början, men det skulle fortfarande kunna utgöra ett
metodologiskt problem. Detta gäller förmodligen mestadels de som erhållit traditionell behandling eftersom den metoden kan anses mindre konkret, och därmed mer beroende av terapeutens pedagogiska förmåga, än resonansrörsmetoden.
Studiens omfattning när det gäller antalet olika bedömningssätt har medfört att det funnits många olika parametrar att ta hänsyn till, såväl objektiva som subjektiva. Detta har också medfört att det funnits en diskussion om vilka parametrar som varit intressanta att redovisa, något som ofta är fallet vid röstbehandlingsstudier (Dejonckere et al, 2001). Många beräkningar och uträkningar har gjorts utöver de som redovisas i studiens resultat och det går att argumentera för att andra
parametrar än de som valdes skulle ha redovisats.
6.6 Slutsats
De två metoderna för röstbehandling har god effekt på de perceptuellt bedömda parametrarna afoni, hyperfunktion och knarr. Sett till akustiska parametrar har ingen effekt av de två
metoderna för röstbehandling kunnat fastställas. Gällande patienternas självskattningar kunde tydliga förbättringar påvisas, avseende både RHI och Swe-VAPP. Både traditionell svensk röstbehandling och resonansrörsmetoden har således delvis goda effekter gällande perceptuellt bedömda parametrar samt ger tydliga förbättringar i hur patienterna själva skattar sina röster. I föreliggande studie har det dock inte gått att påvisa några signifikanta skillnader i
behandlingseffekt mellan traditionell svensk röstbehandling och resonansrörsmetoden.
Tendenser kan dock skönjas i att de som erhöll rörfonationsbehandling förbättrades något mer i de akustiska mätningarna medan de som erhöll traditionell behandling fick bättre
behandlingseffekt enligt patienternas självskattningar. I de perceptuella bedömningarna gav traditionell behandling störst behandlingseffekt, även om skillnaderna behandlingarna emellan var små i de flesta parametrarna.
31
6.7 Framtida studier
Historiskt sett har logopedisk röstbehandling varit ett område där det varit svårt att uppnå högre vetenskapliga evidensnivåer avseende behandlingseffekt. Fysiska, fysiologiska och psykiska faktorer gör att röstbesvär kan yttra sig på många olika sätt, så för att optimera förutsättningarna bör det i framtida studier tas hänsyn till så många av dessa faktorer som möjligt. Tydliga
inklusions- och exklusionskriterier bör dock definieras så att gruppen som skall studeras blir så homogen som möjligt, särskilt om deltagarantalet är litet.
Just urvalsstorleken är samtidigt den kanske viktigaste aspekten. Med ökad urvalsstorlek minskar betydelsen av att kontrollera urvalet på nämnda sätt och studieförfattarna kan istället fokusera på att undersöka det som är studiens egentliga syfte: effekten av röstbehandling för en population patienter med diffus röstproblematik.
32
7. Referenser
Aronson, A. E. & Bless, D. M. (2009). Clinical Voice Disorders. New York: Thieme Medical Publishers, Inc.
Bassiouny, S. (1998). Efficacy of the Accent Method of Voice Therapy.Folia Phoneatrica et Logopaedica, 50:146–164
Bos-Clark, M. & Carding, P. (2011). Effectiveness of voice therapy in functional dysphonia: where are we now? Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery, 19(3):160–164. Carding, P. N., Horsley, I.A., & Docherty, G.J. (1999).A Study of the Effectiveness of Voice Therapy in the Treatment of 45 Patients With Nonorganic Dysphonia. Journal of Voice, 13(1):72- 104
Chen, S.H., Hsiao, T-Y., Hsiao, L.C., Chung, Y-M. & Chiang, S-C. (2007). Outcome of Resonant Voice Therapy for Female Teachers With Voice Disorders: Perceptual, Physiological, Acoustic, Aerodynamic, and Functional Measurements. Journal of Voice, 21(4):415-425
Colton, R.H., Casper, J.K. & Leonard, R. (2006). Understanding voice problems: a physiological perspective for diagnosis and treatment. (3. ed.) Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
De Bodt, M. S., Wuyts, F. L., Van de Heyning, P. H. & Croux, C. (1997). Test-Retest Study of the GRBAS Scale: Influence of Experience and Professional Background on Perceptual Rating of Voice Quality. Journal of Voice, 11(1):74-80
Dejonckere, P.H., Bradley, P., Clemente, P., Cornut, G., Crevier-Buchman, L., Friedrich, G., Van De Heyning, P., Remacle, M. & Woisard, V. (2001). A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 258(2):77-82 Dejonckere, P.H, Remacle, M., Fresnel-Elbaz, E., Woisard, V., Crevier-Buchman, L. & Millet, B. (1996). Differentiated perceptual evaluation of pathological voice quality: reliability and
correlations with acoustic measurements. Revue de Laryngologie-Otologie-Rhinologie, 117(3):219-24 Dodd, B. (2008). Speech-language therapy and evidence-based practice. In: Joffe, V., Cruice, M. & Shula, C. (red) Language Disorders in Children and Adults: New Issues in Research and Practice (p. 54-68). Chichester: John Wiley & Son.
33
Dunnet, C.P., MacKenzie, K., Sellars, G.C., Robinson, K. & Wilson, J.A. (1997). Voice therapy for dysphonia--still more art than science? European Journal of Disorders of Communication, 32(3):333- 343
Elliot, N. (2009). Röstboken – tal, röst och sångövningar. Lund: Studentlitteratur.
Elofsson, J. & Lind, A. (2005). Swe-VAPP, en översättning och utprovning av “Voice Activity and Participation Profile” – en enkät om röstanvändning och kommunikation vid röstproblem. Examensarbete i logopedi, Karolinska Institutet.
Fex, B., Fex, S., Shiromoto, O. & Hirano, M. (1994). Acoustic analysis of functional dysphonia: Before and after voice therapy (Accent Method). Journal of Voice, 8:163–167
Gerratt, B. R., Till, J. A., Rosenbek, J. C., Wertz, R. T., & Boysen, A. E. (1991). Use and
perceived value of perceptual and instrumental measures in dysarthria management. Dysarthria and
apraxia of speech: Perspectives on management, 77-93
Gray, J.A.M. (2009). Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health services and public health. (3rd ed.) Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier.
Hertegård, S., Dahlqvist, Å., Hallén, L. & Laurent, C. (2006). Treatment of glottal insuffiency using hyaluronan. Vocal fold paralysis. Lucian Sulica, Andrew Blitzer. Springer
Hammarberg, B. (2000). Voice research and clinical needs. Folia Phoneatrica et Logopaedica, 52:93- 192
Holmberg, E.B., Hillman, R.E., Hammarberg, B., Södersten, M. & Doyle, P. (2001). Efficacy of a behaviorally based voice therapy protocol for vocal nodules. Journal of Voice, 15(3):395-412
Kent, R.D. (1996). Hearing and believing: Some limits to the auditory-perceptual assessment of speech and voice disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 5(3):7
Kotby, M.N., El-Sady, S.R., Bassiouny, S.E., Abou Rass, Y.A. & Hegazi, M.A. (199!). Efficacy of the Accent Method of voice therapy. Journal of Voice, 5:316
Kreiman, J. & Gerratt, B. R. (1998). Validity of rating scale measures of voice quality. Journal of the Acoustical Society of America. 104(3):1598-1608
34
Laukkanen, A-M. (1995). On speaking voice exercises. Doctoral Thesis. Tampere: University of Tampere.
Levi, R. (2009). Vettigare vård: evidens och kritiskt tänkande i vården. (1. uppl.) Stockholm: Norstedt Lindestad, P-Å. & Södersten, M. (2008). Funktionella och funktionellt organiska röststörningar. I Hartelius, L., Nettelbladt, U. & Hammarberg, B. (Red.) Logopedi. (p. 287-297). Lund: Studentlitteratur.
MacKenzie, K., Millar, A., Wilson, J.A., Sellars, C. & Deary, I.J. (2001). Is voice therapy an effective treatment for dysphonia? A randomised controlled trial. BMJ, 323(7314):658. Ma, E. P-M. & Yiu, E. M-L. (2001). Voice Activity and Participation Profile: Assessing the Impact of Voice Disorders on Daily Activities. Journal of Speech, Language and Hearing Research. 44: 511-524
Mueller, P. B. & Larson, G. W. (1992). Voice Therapy Practices and Techniques: A Survey of Voice Clinicians. Journal of Communication Disorders. 25: 251-260
Müller, C. (2007). Speaker Classification I. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag
Oates, J. (2004). The evidence base for the management of individuals with voice disorders. In: Reilly, S., Douglas, J. & Oates, J. (Red.) Evidence-based practice in speech pathology (p. 110–139). London - Philadelphia: Whurr Publishers.
Oates, J. (2009). Auditory-perceptual evaluation of disordered voice quality. Folia Phoniatrica Logopaedica, 61: 49-56
Oguz, H., Demirci, M., Safak., M.A., Arslan, N., Islam, A. & Kargin, S. (2007). Effects of unilateral vocal cord paralysis on objective voice measures obtained by Praat. European Archives of Otorhinolaryngology, 264(3):257-262
Ohlsson, A. & Dotevall, H. (2009). Voice Handicap Index in Swedish. Logopedics Phoniatrics Vocology 34(2): 60-66
Pring, T. (2004). Ask a silly question: two decades of troublesome trials. International Journal of Language & Communication Disorders.39(3):285-302
35
Ruotsalainen, J. H., Sellman, J., Lehto, L., Jauhiainen, M. & Verbeek, J.H. (2009). Interventions for treating functional dysphonia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, 3.
Rodwin, M.A. (2001). Commentary: The Politics of Evidence-Based Medicine . Journal of Health Politics, Policy and Law, 26(2):439-446
Roy, N., Stemple, J., Merrill, R.M. & Thomas, L. (2007). Epidemiology of Voice Disorders in the Elderly: Preliminary Findings. The Laryngoscope, 117(4):628-633.
Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Gray, J.A.M. & Richardson, W.S. (1996). Evidence based medicine: What it is and what it isn't. BMJ, 312:71-72
Scherer, K. R., Ladd, R. & Silverman, K. E A. (1984). Vocal cues to speaker affect: Testing two models. Journal of the Acoustical Society of America, 76(5):1346-1356
Sellars, C., Carding, P.N., Deary, I.J., MacKenzie, K. & Wilson, J.A. (2002). Characterization of effective primary voice therapy for dysphonia.The Journal of Laryngology & Otology, 116:1014–1018 Simberg, S. & Laine, A. (2007). The resonance tube method in voice therapy: Description and practical implementations. Logopedics Phoniatrics Vocology. 32: 165-170
Sovijärvi, A. (1969). Nya metoder vid behandling av röstrubbningar. Nordisk kongress för specialundervisning:24-27
Sovijärvi, A. (1974). How does our Voice Reflect the Habits and Routines of our Work, Verbum Habet Sakala, Uppsala.
Speyer, R., Wieneke, G.H. & Dejonckere, P.H.(2004). Documentation of progress in voice therapy: perceptual, acoustic, and laryngostroboscopic findings pretherapy and posttherapy, Journal of Voice, 18(3):325-340
Stemple, J.C., Stanley, J. & Lee, L. (1995). Objective measures of voice production in normal subjects following prolonged voice use, Journal of Voice, 9(2):127-133
Stemple, J.C., Glaze, L.E. & Klaben, B.G. (2000). Clinical Voice Pathology: Theory and Management. (3rd ed.) San Diego, CA: Singular Publishing Group.
Thyme-Frøkjær, K. & Frøkjær-Jensen, B. (2001). The accent method: a rational voice therapy in theory & practice. Bicester: Speechmark.
36
Titze, I.R. (1994). Principles of voice production. Englewood Cliffs: Prentice Hall.
Titze, I.R. (1992). Acoustic interpretation of the voice range profile (phonetogram). Journal of speech and hearing research, 35:21-34
Titze, I.R., Horii, Y. & Scherer, R.C. (1987). Some technical considerations in voice perturbation measurements. Journal of Speech and Hearing Research, 30(2), 252-260
Verdolini, K., Rosen, C.A., Branski, R.C. & Andrews, M.L. (2006). Classification manual for voice disorders-I. Mahwah, N.J.: Lawrence Erlbaum.
Verdolini-Marston, K., Burke, M., Lurk, A., Glaxe, L. & Caldwell, E. (1995) Preliminary study of two methods of treatment of laryngeal nodules. Journal of Voice; 9:70–79
Watson, N.A., Oakeshott, P., Kwame, I. & Rubin, J.S. (2013) A Comparison of the Voice Handicap Index-10 Scores Between Medical and Musical Theater Students, Journal of Voice, 27(1):129
Wingate, J.M., Brown, W.S., Shrivastav, R., Davenport, P. & Sapienza, C.M. (2007). Treatment Outcomes for Professional Voice Users. Journal of Voice, 21(4)
Ziegler, A., Gillespie, A. I. & Verdolini Abbott, K. (2010). Behavioral Treatment of Voice Disorders in Teachers. Folia Phoniatrica Logopaedica, 62:9-23
Åhlander, V.L., Rydell, R. & Löfqvist, A. (2012). How do teachers with self-reported voice problems differ from their peers with self-reported voice health? Journal of Voice, 26(4):149-161
Bilaga 1
Informationsbrev
2013-02-10
Hej!
Vi är två logopedstudenter från Linköpings Universitet som kommer att
genomföra en studie där två typer av röstbehandlingar utvärderas och
jämförs. Underlaget för studien kommer att utgöras av ett redan inspelat
material av ca 20-30 patienter, före och efter någon av
behandlingsformerna rörfonation eller traditionell röstbehandling.
Studiens syfte är att utröna och jämföra effektiviteten hos de två
behandlingsmetoderna.
Studien genomförs under våren 2013 under handledning av docent Anita
McAllister, och kommer att presenteras i form av en magisteruppsats
som även kommer att finnas tillgänglig digitalt på e-press,
http://www.ep.liu.se/index.sv.asp.
Att deltaga som lyssnarbedömare innebär att ca totalt 60 inspelningar av
patienter före och efter röstbehandling bedöms med hjälp av SVEA-
protokollet (Stockholm Voice Evaluation Approach). Ljudfilerna är ca 1
minut vardera. Materialet kommer att läggas ut i en privat mapp på
internetsidan Dropbox. Endast studieförfattarna och de logopeder som
ingår i bedömargruppen kommer ges tillgång till denna mapp.
För att kunna använda och dela filer i Dropbox krävs att man först
Bilaga 1
mappen med ljudfilerna skickas ut via mail efter det att vi mottagit
samtyckesbrevet, således behöver kontot på Dropbox vara registrerat
innan dess. De perceptuella bedömningarna ska vara genomförda och
skickade till oss senast den 15 mars. Det går bra att skicka med
internpost till Anita McAllister på logopedprogrammet i Linköping.
Har du några synpunkter eller frågor så är du välkommen att kontakta
oss på följande tel.nr. och e-post.
Jerker Franzén
Mobil: 07xxx
E-post: xxx@student.liu.se
Hannes Wijkmark
Mobil: 07xxx
E-post: xxx@student.liu.se
Tack på förhand! Vänligen
Jerker Franzén och Hannes Wijkmark, Logopedprogrammet i Linköping,
T8
Bilaga 1
Medgivande att delta som lyssnare i en röstbehandlingsutvärderingsstudie