Brandutredningsprocessen

Varje händelse som inträffat i Sverige och som utgjort en räddningsinsats ska enligt LSO utredas för att olyckans förlopp och orsak klarläggas (LSO 3 kap. §10). Därtill ska också räddningsinsatsens genomförande utredas, vilket redogjordes för närmare i avsnittet om lagstiftning (se avsnitt 3.2). Enligt Särdqvist (2005) sker olycksundersökningar generellt med intentionen att bidra till att minska olycksriskerna och att färre ska skadas eller dö i olyckor.

Syftet är också att öka samhällets förmåga att förebygga olyckor och hantera uppkomna situationer som föranlett en räddningsinsats (Särdqvist, 2005).

Brandutredningar är en typ av olycksundersökning, med fokus på utredning av bränder och brandtillbud.Den amerikanska brandskyddsföreningen, National Fire Protection Association (NFPA) definierar brandutredning som ”den formella processen som går ut på att identifiera bakomliggande orsaker till, startplats för och förlopp av en brand eller explosion” (NFPA 921, författarens översättning). I Sverige går, enligt Erlandsson och Bengtsson (2005), en brandutredning inte enbart ut på att finna orsaken till en brand och beskriva dess förlopp, utan också på att studera hur det förebyggande arbetet fungerat och hur allmänheten har agerat i samband med branden. Det ingår också att utvärdera hur räddningstjänstens insats fungerade vid branden. (Erlandsson & Bengtsson, 2005). Brandutredningarnas innehåll illustreras nedan i figur 3.

Vidare kommer den ovan beskrivna förklaring av brandutredningars innebörd av Erlandsson &

Bengtsson (2005) att användas.

I Sverige är vanligt att den kommunala räddningstjänsten och polisen gör brandutredningar, oftast parallellt med varandra (Erlandsson & Bengtsson, 2005). Inriktningen mellan de båda skiljer sig åt enligt Erlandsson och Bengtsson (2005) och polisen arbetar utifrån att utreda om

Figur 3. Illustration över vad brandutredningar innehåller. Fritt tolkad från Erlandsson & Bengtsson (2005).

14

ett brott har begåtts och i så fall utreda vem som har begått brottet, medan räddningstjänstens perspektiv snarare handlar om att förebygga bränder och samla erfarenheter för att utveckla räddningstjänstens insatser. Vidare menar författarna att de flesta utredningar utgörs av händelserapporter, vilket är en rapport som insatsens räddningsledare skriver efter avslutad räddningsinsats. Dessa utgörs av checklistor som kryssas i, med viss möjlighet till fritextsvar.

(Erlandsson & Bengtsson, 2005). I vissa fall genomförs mer utökade brandundersökningar, vilket är i de fall där räddningstjänsten tror att det finns kunskap och erfarenheter att hämta in.

Erlandsson och Bengtsson (2005) rekommenderar att dödsbränder, bränder med personskador och bränder eller brandtillbud i vårdanläggningar, andra publika byggnader eller andra objekt där brand vållar stor risk för personskada ska prioriteras när det gäller utredningar. I avsnitt 4.2 nedan presenteras ett par olika utredningsmetoder närmare.

Författarna påpekar att det inte nödvändigtvis är de största händelserna som ger viktigast erfarenheter, utan att många erfarenheter kan inhämtas från småbränder. Detta eftersom det finns mer material kvar efter en brand som bekämpas i tid. År 1995 startade Statens räddningsverk (SRV) ett nationellt brandutredarprogram med syfte att sammanställa fördjupade brandutredningar från ett par kommuner mot ersättning (Erlandsson & Bengtsson, 2005). MSB har fortsatt arbetet och möjliggör för kommuner att skicka in brandutredningar som publiceras på MSB:s hemsida. SRV påbörjade arbetet med en nationell dödsbrandsdatabas 1999 med information från räddningstjänster, polis och rättsmedicinska institutioner (Erlandsson &

Bengtsson, 2005). MSB har fortsatt med databasen och rapportering sker via särskilt avsett formulär. Inskickandet av utredningar till MSB sker på frivillig basis.

Enligt Särdqvist (2005) följer olycksundersökningar, oberoende av vilket syfte eller fokus olycksundersökningar har samma generella arbetsgång. Inledningsvis sker datainsamlingen, vilket innebär att utredaren tar reda på nödvändiga fakta om händelsen. Därefter kommer databearbetningsfasen, där den insamlade datan analyseras enligt olika analysmetoder för att skapa en bild av händelseförloppet. En brandutredning är en interaktiv process och datainsamling och analys varvas ofta, då det ibland framkommer mer data under utredningens gång. (MSB, 2009) Förslag till åtgärd tas fram när händelseförloppet klarnat. Sista steget är dokumentationen, där hela arbetet sammanställs i en rapport. (Särdqvist, 2005) Processen illustreras grovt i figur 4 nedan.

Figur 4. Illustration över utredningsprocessen. Baserat på metodik i Särdqvist 2005.

Att genomföra en brandutredning anses vara en av de mer komplicerade forensiska vetenskaperna, vilket beror på att mycket av bevismaterialet förstörs i branden och på grund av bränders komplexitet (De Haan & Icove, 2014). De Haan och Icove (2014) menar, med stöd av NFPA 921, att brandutredare bör följa ett systematiskt tillvägagångssätt vid sina utredningar, bland annat för att motverka att utredaren drar förhastade slutsatser. Enligt De Haan och Icove (2014) reduceras sådana risker genom att använda sig av en tydlig metodik.

Datainsamling Databearbetning Dokumentation

15

För de kommunala brandutredningar finns det ingen standardiserad metod som måste användas vid utredningar, men eftersom polisens kriminaltekniker och brandutredare ofta arbetar tillsammans menar Erlandsson och Bengtsson (2005) att det är rimligt att kommunens utredare använder sig av samma metodik som kriminalteknikerna gör. I det här fallet används bland annat den metodik som beskrivs i nordisk brandutredningsmanual (en: Nordic Fire Manual) vilket är en gemensam handledning som tagits fram i samarbete mellan de nordiska länderna.

(NFC, 2019). Vid utredningar generas en stor mängd information som måste processeras, och proceduren som föreslås i manualen är baserad på den vetenskapliga metodik som används i NFPA 921 (NFC, 2019). Den vetenskapliga metodiken bygger på en iterativ process som illustreras nedan i figur 5 och beskrivs nedan i kortare drag. Den detaljerade metodiken med avseende på hur bevis samlas in och vilken utrustning som ska användas kommer inte redogöras för närmare i den här rapporten, men nedan beskrivs den vetenskapliga metodiken.

Figur 5. Illustration över metodik i NFPA 921. Fritt tolkad från NFPA 921 och översatt av författaren.

Initialt måste brandutredaren bege sig till platsen för att skapa sig en bild av branden och besluta över vilka resurser som behövs för utredningen. Därefter bestäms utredningens avgränsningar, syfte och hur utredningen ska genomföras. I steget ”definiera problemet” ingår det också att avgöra vilken typ av brand (en: determine nature of fire). Steget därefter går ut på att samla in data på olika sätt och upprätta tydlig dokumentation kring den data som samlats in.

Dokumentationen sker bland annat genom fotografering och anteckningar.

Den insamlade datan analyseras i det efterföljande steget genom induktivt resonemang, vilket innebär att utredaren drar slutsatser baserat på sina observationer. Det femte steget innebär att utveckla en hypotes som kan förklara förloppet baserat på analyserna från steget innan.

(NFPA921) Arbetshypotesen vilar på ett brett spektrum av faktorer så som brandmönsteranalys, forensiska bevis, brandplatsundersökning och branddynamiska beräkningar (De Haan & Icove, 2014).

Det näst sista steget i figur 5 utgörs av att testa arbetshypotesen. Det görs genom deduktivt resonemang, det vill säga att jämföra alla insamlade fakta från brandplatsen och med hypotesen för att eliminera alla andra rimliga brandorsaker och brandstiftare. Steg 4–6 repeteras och arbetshypotesen modifieras tills den är tillräckligt solid för att använda för att förklara förloppet på ett troligt sätt, vilket utgör det sjunde och sista steget. Då utgör hypotesen en sluthypotes, eller en slutsats.

I arbetet med att ta fram en sluthypotes kommer flera alternativa hypoteser ha tagits fram och motbevisas, vilket brukar kallas för abduktivt resonemang. De Haan och Icove (2014) skriver i sin bok att brandutredningar skiljer sig fundamentalt från andra vetenskapliga discipliner eftersom brandutredaren aldrig kommer kunna testa om den slutgiltiga hypotesen faktiskt stämmer genom att bränna ner ett annat hus och jämföra utfallen.

Det är viktigt att komma ihåg bakomliggande biaser i utredningsmetodiken och att utredaren bara hittar det som utredaren letar efter (en: What you look for is what you find), känt som den

16

så kallade WYLFIWYF-principen (Hollnagel, 2019) Det kommer aldrig att gå att redogöra för det faktiska och verkliga brandförloppet som skedde, och det enda en brandutredare kan vara säker på är att bilden av branden som lagts fram aldrig speglar hela sanningen.