VP Hur väl dokumenteras: Inte alls à à à Mycket stor omfattning I.
Kännedom om patienten som person
Informera om vem patienten är som person (till skillnad från vad personen är m tex
”multisjuk”, ”elektriker” etc)
(övertygelser, värderingar, intressen, livsstil)
0 1 2 3 4
Information om patientens preferenser.
(önskemål, drömmar, visioner, mål) 0 1 2 3 4
Information om patientens egna resurser. (motivation, fysiska förmågor, kunskap, närståendestöd, stöd från yttre instanser)
0 1 2 3 4
Patientens upplevda fysiska problem och
symtom (patientens upplevelse) 0 1 2 3 4
Patientens beskrivning av sin psykosociala
situation 0 1 2 3 4
VP Hur väl dokumenteras: Inte alls à à à Mycket stor omfattning
II.
Tillhandahålla holistisk vård
Att (planera av) vård och behandling bygger på hänsynstagande till patientens resurser. (motivation, fysiska förmågor, kunskap, närståendestöd, stöd från yttre insatser)
0 1 2 3 4
Att (planera av) vård och behandling bygger på hänsynstagande till patientens preferenser/ önskemål.
(önskemål, drömmar, visioner, mål)
0 1 2 3 4 III. Partnerskap i planering och beslut rörande vård och behandling
Att patienten fått information om vård och behandling.
(skriftligt och muntlig information om vård, behandling och uppföljning)
0 1 2 3 4
Att patienten deltagit i diskussion rörande vård och behandling.
0 1 2 3 4
Att patienten deltagit i beslut rörande vård och behandling.
0 1 2 3 4
Jakobsson S, Eliasson B, Andersson E, Johansson G, Ringström G, Simrén M, Jakobsson Ung E. Person-centred inpatient care- a quasi-experimental study within an internal medicine context. Submitted to Jornal of Advanced Nursing June 2018.
Bilaga 2
Jakobsson S, Eliasson B, Andersson E, Johansson G, Ringström G, Simrén M, Jakobsson Ung E. Person-centred inpatient care- a quasi-experimental study within an internal medicine context. Submitted to Jornal of Advanced Nursing June 2018.
MANUAL
Granskningsprotokoll för
vårddokumentation
Personcentrerad vård
VP Hur väl dokumenteras:
Inte alls à à à Mycket stor omfattning
I.
Kännedom om
patienten som person
Informera om vem patienten är som person (till skillnad från vad personen är m tex ”multisjuk”, ”elektriker” etc) (övertygelser, värderingar, intressen, livsstil)
Inte alls (0): inget finns dokumenterat i journalen om vem personen är I ganska liten omfattning (1): enstaka dokumentation gällande vem personen är Till viss del (2): korta noteringar kring två aspekter av vem personen är, alternativt
tydligare bild av en aspekt
I ganska stor omfattning (3): vem personen är framträder tydligt i journalen ur
minst två aspekter
I mycket stor omfattning (4): journalen ger en tydlig bild av vem personen är ur
mer än två aspekter Information om patientens
preferenser. (önskemål, drömmar, visioner, mål)
Inte alls (0): inget finns dokumenterat i journalen angående patientens preferenser I ganska liten omfattning (1): enstaka dokumentation om patientens önskemål
kring vården under innevarande vårdtillfälle eller enstaka dokumentation om framtida drömmar/visioner/mål
Till viss del (2): fler än en notering om patientens önskemål kring vården under
innevarande vårdtillfälle eller om framtida drömmar/visioner/mål
I ganska stor omfattning (3): fler än en notering om patientens önskemål kring
vården under innevarande vårdtillfälle och om framtida drömmar/visioner/mål
I mycket stor omfattning (4): tydlig beskrivning av patientens önskemål, drömmar,
visioner och /eller mål, nu och i framtiden Information om patientens egna resurser. (motivation, fysiska förmågor, kunskap, närståendestöd, stöd från yttre instanser)
Inte alls (0): inget finns dokumenterat i journalen om patientens resurser I ganska liten omfattning (1): enstaka dokumentation finns om någon resurs
(noteringar av typ ”klar och redig” och liknande, men inget mer dokumenterat om patientens resurser)
Till viss del (2): enstaka noteringar om två resurser (t. ex ”klar och adekvat” och
”motiverad till träning”)
I ganska stor omfattning (3): tydlig beskrivning av en resurs eller korta noteringar
om tre eller flera resurser
I mycket stor omfattning (4): tydlig bild av två eller flera resurser
Patientens upplevda fysiska problem och symtom (patientens upplevelse)
Inte alls (0): inget finns dokumenterat i journalen om patientens fysiska problem
eller symtom
I ganska liten omfattning (1): enstaka dokumentation om det/de fysiska problem
eller symtom som patienten söker vård för
Till viss del (2): beskrivning av symtomet/problemet patienten söker vård för eller
viss beskrivning av övriga fysiska symtom/problem som patienten uppger under vårdtiden
I ganska stor omfattning (3): beskrivning av symtomet/problemet patienten söker
vård för eller viss beskrivning av övriga fysiska symtom/problem som patienten uppger under vårdtiden, inklusive uppföljning av minst ett symtom.
I mycket stor omfattning (4): utförlig beskrivning (karaktär, duration, intensitet,
etc.) av symtomet/problemet patienten söker för och dels om ev. övriga fysiska symtom/problem patienten ev. uppger under vårdtiden (inklusive uppföljning) Patientens beskrivning av sin
psykosociala situation
Inte alls (0): inget finns dokumenterat i journalen om patientens sociala,
psykologiska eller existentiella situation
I ganska liten omfattning (1): enstaka dokumentation om något som rör patientens
beskrivning av social, psykologiska eller existentiell situation (noteringar av typen ”tätt socialt nätverk”, ”ensamboende”, ”gift, bor med maka” etc, oavsett antal noteringar)
Till viss del (2): noteringar finns om patientens beskrivning av social och
psykologisk /existentiell situation
I ganska stor omfattning (3): utförligt beskrivet om social och /eller
psykologisk/existentiell situation, men ingen uppföljning finns
I mycket stor omfattning (4): utförlig dokumentation om hur patienten beskriver
sin sociala och psykologiska/existentiella situation, inklusive uppföljande notering, finns
VP Hur väl
dokumenteras:
Inte alls à à à Mycket stor omfattning II.
Tillhandahålla holistisk vård
Att (planera av) vård och behandling bygger på hänsynstagande till patientens resurser. (motivation, fysiska förmågor, kunskap, närståendestöd, stöd från yttre insatser)
Inte alls (0): inget finns dokumenterat i journalen
I ganska liten omfattning (1): enstaka notering angående någon av patientens
resurser har påverkat vård och behandling
Till viss del (2): enstaka noteringar finns att två av patientens resurser har
påverkat vård och behandling
I ganska stor omfattning (3): tydlig beskrivning av att en resurs har påverkat
vård och behandling eller korta noteringar om att tre eller flera resurser har påverkat planeringen av vård och behandling
I mycket stor omfattning (4): det framgår tydligt att patientens resurser har
beaktats i hög grad vid vård och behandling (ex patientens motivation, kunskap, insikt, närståendestöd, stöd från yttre insatser, fysiska förmågor)
Att (planera av) vård och behandling bygger på hänsynstagande till patientens preferenser/ önskemål. (önskemål, drömmar, visioner, mål)
Inte alls (0): inget finns dokumenterat i journalen
I ganska liten omfattning (1): enstaka notering angående att någon av patientens
preferenser/önskemål har påverkat vård och behandling ( t. ex önskar och får smärtlindring)
Till viss del (2): enstaka noteringar finns att två av patientens
preferenser/önskemål har påverkat vård och behandling
I ganska stor omfattning (3): tydlig beskrivning av att en preferens/ett önskemål
har påverkat vård och behandling eller korta noteringar om att tre eller flera preferenser/önskemål har påverkat planeringen av vård och behandling
I mycket stor omfattning (4): det framgår tydligt att patientens
preferenser/önskemål, under innevarande vårdtillfälle och framtida uppföljning, har beaktats i hög grad vid vård och behandling
VP Hur väl
dokumenteras: Inte alls à à à Mycket stor omfattning
III. Partnerskap i planering och beslut rörande vård och behandling Att patienten fått information om vård och behandling.
(skriftligt och muntlig information om vård, behandling och uppföljning)
Inte alls (0): inget finns dokumenterat i journalen om att patienten fått någon
information om vård och behandling
I ganska liten omfattning (1): endast notering av typen ”fått broschyr om
undersökning” etc
Till viss del (2): något dokumenterat om att patienten fått information om vård
och behandling under vårdtillfället eller information om planerad uppföljning
I ganska stor omfattning (3): något dokumenterat om att patienten fått
information om vård och behandling under vårdtillfället och information om planerad uppföljning
I mycket stor omfattning (4): utförligt dokumenterat om att patienten fått
information om vård och behandling under vårdtillfället och information om planerad uppföljning
Att patienten deltagit i diskussion rörande vård och behandling.
Inte alls (0): inget finns dokumenterat i journalen om att patienten deltagit i
diskussion om vård och behandling
I ganska liten omfattning (1): enstaka, kort notering att patienten deltagit i
diskussion
Till viss del (2): flera korta noteringar om att patienten deltagit i diskussion I ganska stor omfattning (3): utförlig beskrivning av att patienten vid något
tillfälle deltagit i diskussion rörande vård och behandling, samt att patientens synpunkter framträder tydligt i journalen
I mycket stor omfattning (4): utförligt dokumenterat att patienten vid flera
tillfällen deltagit i diskussion rörande vård och behandling, samt att patientens synpunkter framträder tydligt i journalen
Att patienten deltagit i beslut rörande vård och behandling.
Inte alls (0): inget finns dokumenterat i journalen om att patienten deltagit i beslut
rörande vård och behandling
I ganska liten omfattning (1): enstaka, kort notering att patienten deltagit i beslut
tex ”informerat samtycke”)
Till viss del (2): flera korta noteringar om att patienten deltagit i beslut rörande
vård och behandling
I ganska stor omfattning (3): väl dokumenterat att patienten deltagit i beslut
rörande vård och behandling under innevarande vårdtillfälle eller i beslut om planeringen framöver/uppföljning
I mycket stor omfattning (4): väl dokumenterat att patienten deltagit i beslut
både rörande vård och behandling under innevarande vårdtillfälle och i beslut om planering framöver/uppföljning
Notering: ”patient” kan ersättas med ”närstående” i de fall patienten är oförmögen att föra sin egen talan, exempelvis pga. demenssjukdom. I övrigt ska det vara patientens egna beskrivningar som avses i dokumentationen för att det ska räknas som personcentrerat innehåll
Jakobsson S, Eliasson B, Andersson E, Johansson G, Ringström G, Simrén M, Jakobsson Ung E. Person-centred inpatient care- a quasi-experimental study within an internal medicine context. Submitted to Jornal of Advanced Nursing June 2018.
Bilaga 3
Information till verksamhetschefen
Vi är två sjuksköterskor som studerar specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot ambulanssjukvård vid Karlstads Universitet. I utbildningen ingår en magisteruppsats på 15 högskolepoäng. Du tillfrågas härmed om tillstånd för genomförande av ett utvecklings- och förbättringsarbete inom regionen. Denna studie är en del (pilotstudie) av ett större projekt som genomförs av en doktorand vid högskolan Dalarna. Studiens syfte är att kartlägga grad av personcentrering i ambulanssjukvårdens patientdokumentation. Berörda ambulansstationer är Avesta, Falun, Mora och Vansbro som har fått utbildning i att utföra personcentrerad vård och vikten av att dokumentera detta i patientjournalen.
Vi skickar detta brev till dig som verksamhetschef för ett godkännande av att granska patientjournaler via Paratus Portal. PCV har visat förbättra vårdresultatet och öka patientens inflyttande i sin egen vård samt att bättre tillvarata patientens egna resurser. En kartläggning synliggör behovet av kunskap inom PCV och dess innebörd i patientsäkerhetsarbete.
Samtliga ambulansjournaler kommer avidentifieras i arbetet för att skydda patienter och ambulanspersonal. Då syftet med studien är ett kvalitetssäkringsarbete för region Dalarna kommer regionen bli ansvariga för patientuppgifterna. Alla uppgifter som vi kommer bearbeta behandlas på ett sådant sätt att inga obehöriga kan ta del av dessa. Uppgifterna kommer att bevaras till dess att uppsatsarbetet blivit godkänt och betyget registrerats i Karlstads universitets studieregister för att sedan förstöras.
Ett godkännande erhålls genom underskrift på medföljande bilaga ”Samtycke för genomförande av examensarbete” (Bilaga 4)
Vid eventuella frågor eller funderingar angående studien, kontakta gärna oss eller vår handledare.
Med vänlig hälsning Kristina Dahlgren
Leg. Sjuksköterska, ambulansen Sälen Student
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot ambulanssjukvård
Institutionen för Hälsovetenskap Omvårdnad
Karlstads universitet
krida78@gmail.com
070-588 63 52
Handledare: Ingrid From Högskolan Dalarna
ingrid.from@kau.se
023-77 84 82
Ulrika Törnberg
Leg. Sjuksköterska ambulansen Sälen Student
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot ambulanssjukvård
Institutionen för Hälsovetenskap Omvårdnad
Karlstads universitet
torulr69@gmail.com