Kommunal rehabilitering

Kommunal rehabilitering är en del av hemsjukvården i Kronobergs län och avser de rehabiliterande insatserna som utförs i bostaden, på särskilt boende eller tillfällig placering. Insatserna utförs av arbetsterapeuter och fysioterapeuter eller av annan vårdpersonal på ordination/ uppdrag av arbetsterapeut, fysioterapeut.

I Region Kronoberg finns 8 kommuner som alla bedriver generell kommunal rehabilitering enligt hemsjukvårdsöverenskommelse.

Den kommunala rehabiliteringen omfattar personer över 18 år. För att ha rätt till hemsjukvård i ordinärt boende ska den enskilde ha stora svårigheter att ta sig till Region Kronobergs mottagningsverksamheter för att få sitt behov tillgodosett.

Det är arbetsterapeut eller fysioterapeut som beslutar om den enskild är berättigad till rehabilitering i hemmet.

Varje kommun kan organisera sin hemsjukvård på det sätt de önskar.

Utöver hemsjukvårdsöverenskommelsen finns i Alvesta kommun och Uppvidinge kommun ett team vardera med olika professioner kring trygg och säker hemgång.

Den första tiden efter utskrivning från slutenvården erbjuds omfattande åtgärder utifrån behov från flera yrkeskategorier och målinriktad rehabilitering från arbetsterapeut och fysioterapeut. Vid fortsatt behov av insatser övergår dessa till hemtjänstinsatser.

I Älmhults kommun startade hösten 2017 ett hemgångs-team för snabba och trygga hemgångar.

Växjö kommun har utöver hemsjukvårdsöverenskommelsen två hemrehabteam.

Varje hemrehabteam består av arbetsterapeut och fysioterapeut som ansvarar för strokerehabiliteringen efter slutenvård under begränsad tid. Hemrehabteamen jobbar i ordinärt boende i centrala delarna av Växjö kommun. I hemrehabteamen finns arbetsterapeut och fysioterapeut som har mer specialiserad kunskap inom strokerehabilitering.

Växjö kommun har en dagrehabilitering med arbetsterapeut, fysioterapeut och rehabassistenter. Inom dagrehabverksamheten finns en del som vänder sig till

Giltig fr.o.m: 2019-10-23 Giltig t.o.m: 2023-08-16 Identifierare: 161122 Organisatoriskt vårdprogram för strokesjukvård

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2021-11-08 Sida 14 av 16

personer i yrkesverksam ålder med neurologiska sjukdomar eller förvärvade hjärnskador. Träningen sker i grupp under begränsad tid.

Uppföljning utformas individuellt utifrån behov och insatta åtgärder. Fortlöper kontinuerligt så länge behov kvarstår.

5.4 Uppföljning

Uppföljning omfattar tre delar;

 Enheters uppföljning av genomförda åtgärder

 Medicinsk uppföljning

 Strukturerad uppföljning i det långa perspektivet

5.4.1 Enheters uppföljning av genomförda åtgärder

Uppföljning sker enligt rutiner på respektive enhet.

5.4.2 Medicinsk uppföljning

I första hand ansvarar läkare på vårdcentral för den medicinska uppföljningen.

Ansvaret övergår till vårdcentral i samband med utskrivning från akutvård respektive rehabiliteringskliniken i Växjö och rehabiliteringsavdelningen i Ljungby. Patienten kontaktar läkare på vårdcentral vid behov.

5.4.3 Strukturerad uppföljning i det långa perspektivet

Den strukturerade uppföljningen sker ca 3 månader efter stroke eller efter rehabilitering som sker i anslutning till insjuknandet. Uppföljningen sker utifrån Post Stroke-checklistan och omfattar de områden som rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Uppföljningen initieras av strokeenheterna och genomförs av legitimerad personal med strokekompetens inom aktuell verksamhet och pågår så länge behov finns.

Uppföljningen kan göras vid mottagningsbesök, via telefon eller med enkät.

6 Patienttillfredsställelse

Region Kronoberg strävar efter att erbjuda en personcentrerad vård. Det är därför viktigt att olika aktörer i olika delar av strokevårdkedjan på ett strukturerat sätt, samlar in synpunkter från patienter i syfte att kunna utvärdera och vid behov förbättra vården.

7 Närstående

Det är väl känt att även närstående påverkas i stor grad när någon drabbats av stroke. Närstående fyller en stor funktion under hela vårdprocessen (om patienten så önskar) och i det fortsatta livet. Det är viktigt att när så är möjligt, på ett

strukturerat sätt, inhämta synpunkter från närstående.

Giltig fr.o.m: 2019-10-23 Giltig t.o.m: 2023-08-16 Identifierare: 161122 Organisatoriskt vårdprogram för strokesjukvård

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2021-11-08 Sida 15 av 16

8 Stöd i det långa perspektivet

Patient och närstående kan under det fortsatta livet efter stroke, behöva råd och stöd av olika omfattning. Då behovet ser mycket olika ut kan patient/närstående behöva vägledas i vart de kan vända sig.

Detta kan fångas upp vid den strukturerade uppföljningen.

Inom Regionvården ska den enhet man har pågående vård hos alternativt den senast utskrivande enheten, ge vägledning om vart man kan vända sig.

Inom kommunerna kan man vända sig till biståndshandläggare eller någon man har kontakt med inom hemsjukvården.

Vid behov av stöd och hjälp efter stroke kan även patientföreningar kontaktas, t.ex. www.strokeforeningenkronoberg.com

Giltig fr.o.m: 2019-10-23 Giltig t.o.m: 2023-08-16 Identifierare: 161122 Organisatoriskt vårdprogram för strokesjukvård

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2021-11-08 Sida 16 av 16

9 Referenser

Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2018

Nationella riktlinjer för vård vid stroke | Rekommendationer och indikatorer Riksstroke; nationellt kvalitetsregister för strokesjukvård främst riktat till hälso- och sjukvårdspersonal samt beslutsfattare inom sjukvården

http://www.riksstroke.org/sve/

WebRehab Sweden; Nationellt kvalitetsregister inom rehabilitering http://www.ucr.uu.se/webrehab/

Utility of the NIH Stroke Scale as a predictor of hospital disposition. 2003 Schlegel D1, Kolb SJ, Luciano JM, Tovar JM, Cucchiara BL, Liebeskind DS, Kasner SE.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12511764

Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av egenvård (SOSFS 2009:6) http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18922/2013-4-17.pdf Patientlag (2014:821) Svensk författningssamling 2014:821 t.o.m. SFS 2017:66

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821 HSL 3b§

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2008:20)

Socialstyrelsens termbank

http://termbank.socialstyrelsen.se/favicon.ico Försäkringsmedicinskt beslutsstöd

http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod Socialstyrelsens Hälso- och sjukvårdsrapport 2009

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-72

Transportstyrelsens författningssamling: Transportstyrelsens föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort m.m.

http://www.transportstyrelsen.se/globalassets/global/regler/tsfs_svenska/tsfs-2010/tsfs-2010_125k.pdf

Canadian stroke best practice recommendations: Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015

Rehabiliteringsmetodik Jan Lexell, Marcello Rivano Fischer 2017