Vi har sett att närhet och avstånd framstår som viktiga parametrar i journalskrivandet. Vad den skrivande psykiatern eftersträvar tycks vara patientnära skildringar av patientens tankar och beteende, med bibehållen objektivitet och rationell distans. Ofta finns det ett stänk av ironi i distansen, delvis på grund av de språkliga konstruktioner som används för att åskådliggöra patienten, men ironin är sällan så tydlig att psykiatern kan hållas ansvarig för att vara respektlös.
Kärnan i ironi är att det finns en skillnad mellan det som sägs och det som menas, samt att det finns en avsikt att mottagaren eller publiken skall inse detta. Det finns alltså någon som ironin riktas till, men också alltid någon som ironin riktas mot. Ironi kan vara ett medel för att på ett humoristiskt sätt skapa samförstånd, exempelvis i ett samtal, men tropen kan lika gärna vara ett redskap för att demonstrera förakt eller få ett intellektuellt övertag över den andre. Ironi skapar osäkerhet om vad som menas och är därför ett stilgrepp som ställer förhållandevis höga intellektuella krav på de inblandade i kommunikationsakten. Inte sällan har barn eller människor med olika former av kognitiva hinder svårt att uppfatta den ironiska innebörden i ett yttrande.
Ironin i de vårdsituationer som gestaltas är sällan uttalad. Den framträder framförallt genom vad läkaren väljer att redovisa i journalerna. Det finns en förkärlek för det drastiska, de galna upptågen och de bisarra formuleringarna, som dokumenteras minutiöst men som sedan inte följs upp av kommentarer eller klargöranden. Läkarens roll är däremot ofta nedtonad i skildringarna, men det finns också exempel där psykiatrerna bemöter sina patienter med en ironisk underton, i vad som framstår som försök att driva gäck med eller skaffa sig ett övertag över den andre. Vi skall följa två fall nedan, båda från 1919, som exemplifierar dessa sidor.
Det första fallet är en 22-årig ”tjänarinna”, som intogs den 19 december 1919. Journalen saknar status praesens, men vid ett ”samtal” påföljande dag skissas snabbt en bild av patienten. Vi får veta att hon kommer in i samtalsrummet ”sjungande, dansande och markerande fiolspel”.500
Hon verkar vara synnerligen livlig och pratsam:
Springer upp på stolarna, är oupphörligt i rörelse, kastar med huvudet. På frågor svarar hon antingen med ett: Det rör dig ej! – eller ger ett klart adekvat svar, ofta inflätat i melodin. Hennes tal är uppblandat med svordomar och sexuella uttryck. [---]
Detta tal får vi sedan ett antal exempel på.
500 Pat.nr. 5834, F I A: 109, Patientjournaler, huvudserie, 1919, arkivnummer 244, Rålambshovs sjukhus, Landstingsarkivet i Stockholm, opaginerad sida 2.
153
På fråga var hon tjänat svarar hon: ”En heter Gud, en heter fan, en heter Satans änglar idag” (fortsätter sjungande). På fråga om hon kan spela något instrument svara hon: ”Djävulskap och allting, mest humbug!” – (Spelar ni fiol?) – Svar: ”Hur fan vet ni det? Och piano med och alla djävlar!” […] Hon vet att hon är ”på ett djävla sinnessjukhus”, samt uppger på förfrågan att hon ”ibland varit mycket ledsen och tänkt ta livet av sig”.
Det sista, psykopatologiskt intressanta uttalandet följs inte upp av följdfrågor. Fokus ligger även fortsättningsvis på det underhållande: ”När man är i helvete skall man väl tala helvetska”. Ironin framträder genom vad som visas. Patientens orimligheter får stå oförklarade och oemotsagda. Det sägs inte rakt ut att det här är galet, men avsikten är tydligt att den införstådde kollega, som vid sidan av patientens förmyndare var den ende tänkbare läsaren, skulle dra den slutsatsen, och eventuellt också få sig ett igenkännande skratt.
Det är kanske inte så mycket att anmärka på utan egentligen fullt begripligt att psykiatern kan behöva få ett utlopp för allt det bisarra han möter i sin verksamhet och upprätta en road distans till allt det lidande som omger honom. Men han är trots allt en myndighetsperson, och sjukjournalernas primära syfte var inte att underhålla. Det problematiska med journalförarens ironiska hållning visar sig framförallt genom vad som inte sägs. Mot det fokus som ligger på det tokiga och roliga tecknar sig en del tragiska spår som inte följs upp. Det framgår exempelvis att patienten i fråga blev våldtagen när hon var 17 år och sannolikt prostituerar sig, möjligen som en följd av våldtäkten. Detta spår framträder mest i förbifarten och tillstängs med orden ”Har ej varit smittad”. Det intressanta är alltså om patienten har syfilis, inte de psykologiska reaktioner som kan vara resultatet av den traumatiska händelsen eller den utsatta tillvaron. Det är heller ingenting som inbjuder till skämtsam ironi.
Den ovanstående patienten tillfrisknar ganska snart och utskrivs två månader senare. Vårt nästa exempel är ett betydligt mer tragiskt fall i det avseendet. Denne manlige patient, intagen den 30 november 1919, är i själva verket bara är en pojke. Hans ålder anges till 14 år och i status praesens, som gjordes påföljande dag, uppges han dessutom vara ”för sin ålder liten och outvecklad, ungefär på en 10–12-årings ståndpunkt”.501 Det är alltså ett barn som har kommit in på Stockholms hospital.
I den inledande bedömningen står först de fysiologiska aspekterna i fokus. Skallmått är vedertaget vid den här tiden, extremiteternas längd mäts liksom sitthöjden, och vi får veta att patienten är 140 cm lång och väger blott 30 kg. Därefter följer en allmän beskrivning av patientens utseende: ”Kroppen är ngt. hypernormalt hårbeklädd med fint, hampaliknande [?] hår, mest på extremiteterna och buken. Däremot inga pubeshår eller axillarhår.” Till skillnad mot dessa detaljerade uppgifter saknas helt upplysningar om sjukdomsorsak eller diagnos i journalen. Patienten har inte förut varit sinnessjuk och arvsdisposition saknas. Eftersom patienten uppenbarligen ser ovanlig ut förekommer en del kommentarer om hans utseende även fortsätt-ningsvis, men annars ligger fokus därefter helt och hållet på hans uppträdande. Vi får bland annat
501 Pat.nr. 5818, F I A: 109, Patientjournaler, huvudserie, 1919, arkivnummer 244, Rålambshovs sjukhus, Landstingsarkivet i Stockholm, opaginerad sida 2.
154
veta att patienten vid ankomsten pratade nästan utan uppehåll, var livlig och ”svår att hålla i säng”.
Som vi såg i ett tidigare exempel kunde det ibland gå lång tid mellan status praesens och nästföljande observation, men i det här fallet följer direkt åtta foliosidor av anteckningar rubricerade som ”Samtal och observation 1.12 & följande dagar”. På dessa tätt skrivna sidor blandas aktuella observationer med en anamnes enligt fadern och systern och ett långt, vindlande samtal som patienten hade med t.f. överläkare Viktor Wigert. Bilden framträder av en udda och mycket livlig patient. Han uppvisar en ”skenbart hypomant förhöjd sinnesstämning” och använder i sitt språk ofta ”lillgamla” ord och vändningar, som till exempel, ”jag ämnade fälla ett yttrande som jag emellertid av vissa skäl inte vill fälla”. Hans hyperaktiva skov växlar dock med episoder av apati, då han är ”svår att hålla igång” och mestadels ligger försjunken i sig själv med hopknäppta händer.
Läkarnas fascination för den originella patienten märks tydligt av de detaljerade beskrivningarna. Stilen är redovisande och korrekt, men samtidigt går det inte att ta miste på berättarglädjen. Det finns helt enkelt för många dråpliga episoder att återberätta. Patienten uppvisar en unik blandning av geniala och morbida drag. Hans ohejdade pratsamhet växlar mellan ren gallimatias och ett nästan ordagrant återberättande av hela skapelseberättelsen enligt gamla testamentet. Han talar om händelser som inträffat i hans tidigaste barndom och uppvisar då ”en fabulös minnesförmåga” genom att han ”upprepade yttranden som föräldrar och syskon fällt när han var mycket liten, talade om händelser som inträffat vid samma tidpunkt; beskrev t.ex. en lund som han sett vid 1 års ålder!?”. Det finns humor i beskrivningarna, till exempel av patientens uppträdande de sista dagarna före inskrivning som beskrivs som ”oroligt men rätt skämtsamt”:
[Han] plockade och stökade i allting, flyttade om alla saker i rummet, blandade i köket ihop de olika kryddorna etc. Ofta begärde han ”Svenska akademien” i telefonen, varefter han kastade luren, som således nästan alltid hängde nere.
Det är frågan om ren beskrivning och exemplifiering av patientens beteende. Psykopatologiska reflektioner saknas nästan helt, med undantag för någon kommentar om att patienten inte verkar ha några hallucinationer. Samtalet med dr. Wigert är återgivet i replikform. Psykiatern ställer vardagliga frågor och patienten ger fantasifullt barocka svar. På frågan om han heter det efternamn som uppges i journalen svarar patienten: ”- Ja, jag tror det, annars skulle jag heta Andersson eller Andersen, om man talar danska, för pappa är dansk ibland och heter Kristian.” Psykiatern fortsätter tålmodigt att ställa sina frågor och får allt märkligare svar. Samtalet dokumenteras noga och i samband med ett av svaren får vi en ögonblicksbild av hur nedtecknandet gick till. Wigert frågar: ”Vilka är vi?” och patienten svarar: ”- Doktorer eller präster eller skriftlärda. Där sitter Gösta Ekman (pekar på journalskrivaren)”. Det satt alltså en person, sannolikt en underläkare, och tog diktamen för att återgivandet skulle bli så exakt som möjligt, en person som patienten misstog för en berömd skådespelare.
155
Till slut verkar Wigert få nog av patientens bisarra svar och undrar: ”Pratar du smörja nu?” Han tycks vilja säkerställa att patienten inte driver med honom. Men utifrån svaret, ”Inte skosmörja åtminstone, blanksmörja ibland”, är det omöjligt att utläsa om patienten är spjuveraktigt kvick eller om han uppfattar frågan bokstavligt. Wigert övergår då till att ge patienten direkta instruktioner att blunda, gapa, räcka ut tungan etcetera, vilka patienten följer till punkt och pricka. Läkaren visar också en knappnål som patienten ryggar tillbaka för. Därefter ställer Wigert sin sista fråga: ”Kan du räcka lång näsa då?” Men det tycker patienten är opassande på ”slottet”, där han befinner sig.
Den situation som samtalet mynnar ut i kretsar på ett intressant sätt kring dubbeltydighet och ironi. Att Wigert frågar patienten om han pratar smörja tyder på att han är osäker på om patienten svarar så gott han kan eller medvetet säger orimliga saker. Han verkar genom sin burdusa fråga vilja få klarhet i om patientens yttranden skall tolkas bokstavligt eller allegoriskt. Kanske misstänker han att patienten är ironisk, eller rent av sarkastisk. Om psykiatern inte förstår att patientens yttranden är ironiska framstår han förstås som mindre insiktsfull och riskerar att hamna i ett underläge. Som vi sett tidigare var det viktigt för psykiatern att framstå som kunnig och uppvisa en insikt jämförlig med patientens. En ironisk patient hotar helt enkelt att undergräva läkarens auktoritet, och Wigerts drastiska fråga kan uppfattas som ett sätt att återta kontrollen över samtalet.
När han trots sin fråga inte får klarhet tar Wigert ett nytt grepp för att motverka ambiguiteten. Hans konkreta kommandon lämnar patienten endast två alternativ, att följa instruktionerna eller att inte göra det. Men trots att patienten gör som han blivit tillsagd och därigenom visar att han inte är motsträvig, gör psykiatern åter situationen tvetydig. Han kryddar sin sista fråga med ett slags skämtsam ironi och ställer därigenom patienten inför en olöslig konflikt mellan vad som sägs och vad som menas. I praktiken uppmuntrar han detta barn att göra något som är socialt oacceptabelt, att räcka lång näsa åt en vuxen. Ironin skulle visserligen kunna vara riktad till patienten i ett lekfullt försök att etablera samförstånd, men som vi var inne på förut är ironi ett stilgrepp som ställer rätt höga intellektuella krav på samtalspartnern, och i det här fallet hade patienten redan visat att han inte befann sig på rätt våglängd för subtila skämt. Ironin är snarare riktad mot patienten. Wigert driver med sin ovetande samtalspartner och etablerar därmed sitt intellektuella övertag på den andres bekostnad. Samtidigt lär inte ironin ha gått den protokollförande kollegan förbi. Där har vi antagligen den tilltänkte mottagaren av den ironiska undertonen. Det är inte svårt att föreställa sig att de båda läkarna utväxlade en blick av kollegial ömsesidig förståelse och roat väntade på hur den märklige lille patienten skulle ställa sig.