Syftet med denna studie var att belysa några ickefarmakologiska metoder som kan användas för smärtlindring hos skolbarn. Litteraturstudier ansågs vara en bra metod för att skaffa kunskap i det valda området och få en bra förförståelse för barnens situation i mötet med sjukvården samt kunskap om farmakologiska och ickefarmakologiska metoder. Den kunskapen kan senare ligga till grund för empirisk forskning.
Svårigheten i metoden var relaterad till sökningen. Det fanns inte många artiklar som enbart beskrev den valda åldersgruppen. Validiteten i arbetet är dock uppnådd genom att mätmetoder i den genomlästa litteraturen anpassades till barnens olika åldrar och skillnaderna mellan äldre och yngre barn redovisades i artiklarna. Genom det kunde adekvata data väljas och beskrivas utifrån skolbarnens perspektiv. Resultatet baseras på 16 vetenskapliga engelska och svenska artiklar. Två icke vetenskapliga artiklar används eftersom deras relevans var av stort värde för detta arbete.
Jag valde att inte koncentrera mig på en specifik smärttyp eller procedur. Detta val innebar både fördelar och nackdelar. Styrkan i detta val ligger i den breda kunskapen om smärtproblematiken och hur smärtan vanligen kan lindras genom komplementära ickefarmakologiska metoder. Eftersom resultatet har visat att metodernas effektivitet varierar beroende på olika faktorer bland annat barns livserfarenhet vare det intressant att rikta fokus på ett mer avgränsat smärtområde. Med det menas till exempel smärtproblematik vid venpunktion enbart hos barn med reumatism eller cancer. Detta kunde resultera i mer specificerat kunskap som kunde leda till utveckling av mer anpassad metod till just de barnen.
Resultatet visar bland annat hur metoderna kan utföras. Min erfarenhet tyder på att sjuksköterskor saknar kunskap om ickefarmakologiska metoder och ibland underskattar dess betydelse. Detta återspeglas i forskningen som visar att bara hälften av sjuksköterskorna medvetet använde sig av dessa metoder (Pölkki et al., 2001). Tanken med min noggranna beskrivning av metoderna är att läsaren lättare skall kunna skaffa sig en uppfattning om hur metoderna kan genomföras i eget kliniskt arbete.
Resultatdiskussion
Resultatet av studien visar att under det sista decenniet har vetenskapen börjat fokusera på den tidigare missförstådda problematiken om smärta hos barn. Många av de myter som var grunden till underbehandlingen av smärta har blivit ifrågasatta. Nu vet vi att barn precis som vuxna kan uppleva olika typer av akut, kronisk och neurogen smärta. Barn i skolålder kan kvalitativt beskriva sin smärta och deras språkurval baseras på tidigare erfarenheter. De är kapabla att reflektera över sin situation och kan skatta sin smärta med hjälp av olika skalor.
Smärta är ett komplicerat fenomen. Barnets perception av smärta beror på komplexa fysiologiska och psykologiska faktorer som barnets förväntningar, kulturella bakgrund, uppfostran, mognadsnivå och de vuxnas förhållningssätt. Eftersom smärtan inte relaterar enbart till graden av en vävnadsskada bör en adekvat smärtbehandling innebära mer än en farmakologisk behandling. Ickefarmakologiska metoder är nödvändiga för att mildra den smärtupplevelse som påverkas av barnets cognitiva-, beteende- och emotionella faktorer.
Barnets cognitiva utveckling, förståelse för vad som händer och kommer att hända, möjligheten till kontroll och medbestämmande, känslor, meningen de tillskriver situationen och deras kunskap om smärtlindringsstrategier är betydelsefull för barnets smärtupplevelse.
Det är värdefullt och nödvändigt att i mötet med barn ha kunskap om hur barn tänker kring olika frågor i respektive åldersgrupp. Då kan vi först mildra missförstånd och möta barnen på ett mer empatisk och bekräftande sätt. Eriksons (1985) teori som presenterades i detta arbete beskriver utvecklingsnivå hos skolbarn samt deras cognitiva förståelse av sjukdom och smärta. Denna kunskap har enorm betydelse i sjuksköterskans möte med barn. Förståelse för barnets cognitiva utveckling bör forma sjuksköterskans agerande i alla sammanhang som till exempel val av distraheringsmetod, graden av bestämmande över barnet, förberedelseform och även valet av den medicinska behandlingen. Att ålder och barnens cognitiva utveckling är viktiga variabler vid smärtlindringen hos barn har även genomgående framkommit i artiklarna (McGrath & Hillier,1996; Shiff et al., 2001; Lal et al., 2001).
Stor vikt i denna studie har jag lagt på information eftersom det är en fundamental aspekt när det gäller omvårdnaden av barn. Studien har visat att det fanns ett stort behov av varierande information bland både barn och föräldrar och att det fanns olika informationsformer som bör anpassas individuellt. Från de analyserade artiklarna samt litteraturen framgår tydligt att brist på information leder till ökad oro, rädsla och ökad smärta. Där framgår också att känslor och smärtupplevelser är beroende av varann och rädsla kan därmed frambringa mer fysiskt och känslomässigt lidande än själva ingreppet. Därför tycks det vara enorm viktigt att en sjuksköterska gör en noggrann smärtbedömning för att identifiera både de primära nociceptiva och situationsbetingade faktorer som påverkar barnens smärtuppfattning. Utifrån den bedömningen kan hon senare anpassa informationsnivån till barnets kapacitet. Under artikelgranskningen, var det mest häpnadsväckande för mig det faktum att enbart en liten del av sjuksköterskorna förvissade sig om att barnen förstod den givna informationen (Pölkki et al., 2001). Speciellt dålig och inte komplett var informationen om ickefarmakologiska metoder. Egen erfarenhet och kunskap hämtad från litteraturen tyder på att bristfällig information till barn försvagar deras ställning, leder till inaktivitet och berövar dem chansen att samarbeta. Osäkerhet och felaktiga fantasier skadar barnet genom att de kan förstärka rädsla, ångest och därmed smärtupplevelsen. Att få vara aktiv och samarbeta har en stor betydelse för ett barn. Det är viktigt att barnet får bestämma när någonting skall göras eller när det vill ha en paus. Men det är även viktigt att graden av bestämmande ej överskrider barnets förmåga eftersom detta kan skapa känslan av övergivenhet och öka ångesten.
Resultatet i denna studi tyder på att flexibilitet i valet av metoder som distrahering har stor betydelse för metodernas verkningsfullhet. Flexibilitet är nödvändig eftersom samma
strategier inte är effektiva vid alla typer av smärta och i alla situationer. Distrahering med kalejdoskop och musik har dåligt fångat barnens uppmärksamhet (Carlsson et al.,2000; Lal et al., 2001) medan bättre åldersanpassade, varierande och av barnen utvalda interaktiva leksaker ledde till betydande nedsättning av oro och smärta (Dahlqvist et al., 2002).
Distrahering kan vara en billig och verksam metod om sjuksköterskan är lyhörd för barnens möjligheter och önskemål. Resultatet av flertal studier (Chen et al., 2000; Shiff et al., 2001) visar även på att den bästa effekten av distraheringsmetoder uppnåddes med just de barn som visade mest oro. Anmärkningsvärt är resultatet som visar att barn som skattade sin oro högt även skattade smärtan högt. Svårigheten i att utvärdera metoden kan ligga i varierande variabler. Trots att barnen blev utsatta för samma typ av behandling hade de olika erfarenheter, kom från olika sammhällsgrupper och kulturer samt led av varierande sjukdomar. Sådana viktiga variabler kunde påverka validiten i de undersökningarna.
En annan metod som kan öka trygghet och välbefinnande är känslomässigt stöd. Enkla åtgärder som att hålla i handen, rätta till kudden eller anpassa ljusstyrkan har visat sig ha enorm betydelse. Känslan av att sjuksköterskan verkligen bryr sig om barnet är mycket viktig.
Metoden tycks inte minska smärtan men hjälper barnet att stå ut med den. Jag har inte funnit artiklar som mer utförligt berörde detta ämne. Möjligtvis skulle andra sökord använts som mer inriktat sig på detta område.
I litteraturen presenterades positiv förstärkning som en form av belöning efter procedurer.
Enligt min erfarenhet är denna metod flitigt använd bland sjuksköterskor, tandsköterskor och tandläkare. Positiv förstärkning har kunnat motivera barn till att låta sig behandlas upprepade gånger.
Den metod som jag gärna skulle vilja fördjupa mig i är desensibiliserig. Metoden är mycket humanitär och framför allt kan den hjälpa barnet att övervinna sin egen svaghet i form av stark rädsla. Även här kunde andra sökord använts eftersom det inte fanns specifikt beskrivet i de analyserade artiklarna. Att kunna bättre handskas med rädslan stärker barnets självkänsla.
Enligt FN:s barnkonvention skall vid all behandling som rör barn alltid barnens bästa framhållas.
Guided imagery har visat sig vara lämpligt att använda på barn i skolålder. Resultatet har visat att metoden har effektivt minskat oro och rädslan samt ökat barnens kontroll över
smärtkänslan ( Bullock & Shaddy, 1993). En adekvat användning av guided imagery kan leda till minskning av sederingsbehov. Resultatet tyder på att äldre skolbarn och ungdomar ofta föredrar denna typen av hjälp, eftersom deras återhämtning efter proceduren förkortas. Guided imagery skiljer sig från vanlig avledning genom att här tar barnet initiativet och styr vad det vill tänka på. Sjuksköterskan stödjer barnet genom att ställa neutrala frågor och hjälper det att hålla fast vid sin fantasi. För att sjuksköterskor skall kunna tillämpa metoden praktiskt behöver de dock få någon form av utbildning eller kurs i guided imagery.
Vid ett samtal med smärtsjuksköterskan Berit Finnström bekräftades att ickefarmakologiska metoder är betydelsefulla för en effektivt smärtlindring hos barn. Enligt henne är det viktigt med bra läkemedelsbehandling speciellt i början av smärtan men den bör alltid kombineras med omvårdnadsriktade åtgärder och här bidrar ickefarmakologiska metoder till en bra grund.
Hennes framtidsvision är att sjuksköterskor skall ligga ett steg före i smärtlindringen hos barn genom att bättre planera och utarbeta ickefarmakologiska smärtlindringsprogram.
Konklusion
För att kunna förstå barns komplexa situation krävs kunskap om exempelvis fysiologiska, psykologiska och miljömässiga faktorer som kan påverka och inverka på barns situation och hur den upplevs vid smärtsamma behandlingar och procedurer. Enligt FN:s barnkonventionen är barn jämfört med vuxna mer sårbara på grund av bristande autonomi, och att de utifrån ålder och livserfarenhet inte alltid förstår situationen och dess konsekvenser. Barn behöver därför särskilt omvårdnad och stöd. Ett lugnt, tryggt och motiverat barn samarbetar. Den aktiviteten skapar en känsla av kontroll över det som skall hända och det kan öka barnets smärttröskel. Det är mycket viktigt att mildra barnens rädsla och ångest som kan förstärka den subjektiva smärtupplevelsen hos barn. Ickefarmakologiska adekvat använda metoder har visat sig kunna påverka barnens perception av smärta samt vara en bra grund till en förtroendefull relation mellan barnet och sjuksköterskan. Att bli fasthållen och samtidigt utsatt för smärta är mycket kränkande. Det ligger i sjuksköterskans ansvar att se till att sådana situationer inte uppstår.
Vi vuxna bör komma ihåg att de erfarenheter som ett barn har med sig när det lämnar sjukhuset, kommer att finnas kvar vid nästa besök och påverka det. Jag anser därför att ickefarmakologiska metoder är en viktigt del i behandlingen av barns smärta. Mer forskning i
detta ämne kan leda till ökad kunskap bland sjuksköterskor. Metoderna kan då bättre anpassas till barnets förutsättningar och bli grunden till en långsiktig och preventiv omvårdnad.
Litteraturlista:
Alfvèn, G. (1999). Barn – psykosomatik. Lund: Studentlitteratur.
Antonsson, S., & Lundgren, A. (1998). Sjuksköterskor handhavande av barns pre- och postoperativ smärta. I Vård i Norden. (3), 52-57.
Arts, S.E., & Abu-Saad, H.H. (1994). Age-Relatted Response to Lidocaine-Prilocaine
Emulsion and Effect of Music Distraction on the Pain of Intravenous Cannulation. Pediatric, 93 (5), 797-802.
Bischofberger, E., Dahlqvist, G., & Elinder, G. (1991). Barnets integritet, etik i vårdens vardag. Stockholm: Almqvist & Wiksell.
Björklund, L. (2000). Hoppet och vanmakten. I Kreuger, A. (red). Barnet i sjukvården – erfarenheter från barnonkologin. Lunnd: Studentlitteratur.
Björklund, L. (2001). Etik och smärta. I Olsson, G., & Jylli , L. (red). Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.
Bodegård, J. (1999). Svart sjuka och döende barn. I Lindberg, T., & Lagerkrantz, H. (1999).
Barnmedicin. Lund: Studentlitteratur.
Bracken Munn, J. (1991). Barn och cancer. Borås : Almqvist och Wiksell Förlag AB.
Bullock, E.A., & Shaddy, R.E. (1993). Relaxation and Imagery Techniques Without Sedation During Right Ventricular Endomyocardial Biopsy in Pediatric Heart Transplant Patients.
Journal of Heart and Lung Transplatation, 12 (1), 59-62.
Carlson, KL., Broome, M., & Vessey, J. (2000). Using Distraction to Reduce Reported Pain, Fear nd Behavioral Distress in Children and Adolescents: a Multisite Study. Journal of S Pediatric Nursing, 5 (2), 75-85.
Chen, E., Craske, M., Katz, E., Shwartz, E., & Zeltzer, L. (2000). Pain – Sensitive
Temperament: Does It Predict Procedural Distress and Response to Psychological Treatment Among Children With Cancer? Journal of Pediatric Psychology, 25 (4), 269- 278.
Chen, E., Joseph, M., & Zeltzer, L. (2000). Behavioral and Cognitive Interventions in the Treatment of Pain in Children, The Pediatric Clinics of North America. 47 (3), 513-519.
Cullberg, J. (1984). Dynamisk psykiatri. Stockholm: Natur och Kultur
Dahlqvist, L., Busby, S., Slifer, K., Tucker, C., Eischen, S., Hilley, L., & Sulc, W. (2002).
Distraction for Children of Different Ages Who Undergo Repeated Needle Sticks. Assocition of Pediatric Onkology Nurses, 19 (2), 22-34.
Enskär, K. (1999). Omvårdnad av barn med cancer. Lund: Studentlitteratur.
Enskär, K. (2000). Livssituationen hos barn och ungdomar med cancer och deras föräldrar. I Kreuger, A. (red). Barnet i sjukvården – erfarenheter från barnonkologin. Lund:
Studentlitteratur.
Erikson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber.
Erikson Homburger, E. (1985). Den fullbordade livscykeln. Södra Sandby: Natur och Kultur.
Gustavsson, L.H. (1999). Barnens rätt-barnkonventionen. I Lindberg, T., & Lagerkrantz, H.
(1999). Barnmedicin. Lund: Studentlitteratur.
Haker, E. (2001). Sensorisk stimulering. I Olsson, G., & Jylli, L. (red). Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.
Hall, Ch. (2000). Barnets psykologiska utveckling. I Kreuger, A. (red). Barnet i sjukvården – erfarenheter från barnonkologin. Lunnd: Studentlitteratur.
Hawthorn, J., & Redmond, K. (1999). Smärta – bedömning och behandling. Lund:
Studentlitteratur.
Herdner, T., & Olsson, G.L. (1995-1996). Smärtbehandling. Läkemedelsboken. Stockholm:
Apoteksbolaget AB.
Jonas, D., & Worsley-Cox, K. (2000). Information giving can be painless. Journal of child healh care, 4, (2).
Jylli, L., & Lundeberg, S. (2001) Postoperativ smärtbehandling. I Olsson, G., & Jylli, L. (red), Smärta hos barn och ungdomar. Lund : Studentlitteratur.
Killander, E., Modig, G., & Nilsson, G. (1999). Tro på patienten - behandling av tumörrelaterad smärta. Lund: Studentlitteratur.
Kreuger, A., Turup, E., & Öijen, L. (2000). Att vårda på barnklinik. I Kreuger, A (red).
Barnet i sjukvården – erfarenheter från barnonkologin. Lunnd: Studentlitteratur.
Lal, MK., McClelland, J., Phillips, J., Taub, N.A., & Beattie, R.M. (2001). Comparison of EMLA cream versus placebo in children receiving distraction therapy for venepunkture. Acta Pediatr, 90, 154-159.
Larsson, B.A. (2001). Smärtans biologiska utveckling. I Olsson, G., & Jylli, L. (red), Smärta hos barn och ungdomar. Lund : Studentlitteratur.
Lindberg, T. (1999). Barns integritet och autonomi. I Lindberg, T., & Lagercrantz, H (red).
Barnmedicin. Stockholm: Studentlitteratur.
Lindeman, T. (1992). Barn och smärta. Lund: Studentlitteratur.
Liossi, Ch. (1999). Management of Paediatric Procedure- Related Cancer Pain. Pediatrics, 6 (4), 24-26.
Ljungman, G. (2000). Diagnostik och behandling vid smärta hos barn med cancer. I Kreuger, A. (red). Barnet i sjukvården – erfarenheter från barnonkologin. Lunnd: Studentlitteratur. .
Lundeberg, S. (2001). Allmän farmakologi. I Olsson, G., & Jylli, L. (red). Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.
Lundeberg, S. (2001). Farmakologi: opioider. I Olsson, G., & Jylli, L (red). Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.
Lunell, E. (1995). Farmakologi. Lund: Studentlitteratur.
Maunuksela, E.L. (2001). Non-Steroid Antiinflammatory Drugs. I Olsson, G., & Jylli, L.
(red). Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.
McCaffery, M. (1983). Nursing the patient in pain. London: Harper & Row.
McGraph, P.J., Finley, A., & Turner, C.J. (1994). Att lindra smärta hos barn med cancer:
handbok för föräldrar. Stockholm: Barncancerförening.
McGrath, P.A., & Hillier, L.M. (1996). Controlling children`s pain. I Whitaker, B. Relaxation therapy with guided imagery and pain in children: selected readings. University of Ballarat:
Viktoria, Australia.
McGrath, P., & Miller, L.M. (2001). Psykologiska behandlingsmetoder för barn med återkommande och kronisk smärta. I Olsson, G., & Jylli, L. (red). Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.
Månsson Edvinson, M. (1988). Barn behöver veta – hur man förbereder barn för undersökning och behandling. Arlöv: Berlings Grafiska AB
Månsson Edvinson, M. (1992). The value of informing children prior to investigations and procedures. Lund: Lunds Universitet Medicinska Fakulteten.
Månsson Edvinson, M., & Enskär, K. (red). (2000). Pediatrisk vård och specifik omvårdnad.
Lund: Studentlitteratur.
Nilsson, U. (1999). Föräldrarnas uppfattning av vården vid barnets narkos och uppvakning.
Vård i Norden, 54 (19), 20-25.
Olsson, G.L. (2001). Procedursmärta. I Olsson, G.L., & Jylli, L. (red). Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.
Pölkki, T., Pietilä, A.M., & Rissanen, L. (1999). Pain i children: Qualitative research of Finnish school-aged children`s experiences of pain in hospital. International Journal of Nursing Practice, 5, 21-28.
Pölkki, T., Vehvileinen-Julkunen, K., & Pietilä, A.M. (2001). Nonpharmacological methods in relieving children`s postoperative pain: a survey on hospital nurses in Finland. Journal of Advanced Nursing, 34 (4), 483-492.
Pölkki, T., Vehvileinen-Julkunen, K., & Pietilä,A.M. (2002). Parent`s roles in using non-pharmacological methods in their childs postoperative pain allevation. Journal of clinical nursing. 11, 526-536.
Rane, A. (1999). Barn och läkemedel. I Lindberg, T., & Lagerkrantz, H. (1999). Barnmedicin.
Lund: Studentlitteratur.
Rose, V.L. (1998). Cognitive and Behavioral Strategies To Reduce Children`s Pain. American Family Physician, 57 (8), 1929-1932.
Rydelius, P.A. (2001). Barnpsykiatriska synpunkter på smärta. I Olsson, G., & Jylli, L. (red).
Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.
Shiff, W., Holtz, K., Peterson, N., & Rakusan, T. (2001). Effect of an Intervention to Reduce Procedural Pain and Distress for Children With HIV Infection. Journal of Pediatric
Psychology, 26 (7), 417-427.
Selldèn, H. (1999). Akuta tillstånd. I Lindberg, T., & Lagerkrantz, H. (1999). Barnmedicin.
Lund: Studentlitteratur.
Simonsen,T., Aarbakke, J., & Hasselström, J. (2002).Illustrerad farmakologi. (del 2).
Stockholm: Natur och Kultur.
SoS- rapport; 2002:123-43. Barn och smärta. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOSFS 1982:763. Hälso- och sjkvårdslag. Stockholm: Socialdepartamentet.
SOSFS 1993:17. Socialsstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården.
Stockholm: Socialstyrelsen
SOU 1997:16. Barnets bästa i främsta rummet : FN:s konvention om barnets rättigheter förvärkligas i Sverige. Stockholm: Socialdepartamentet.
Svanteson, K. (1998). Behandling av smärta hos barn vid suturering av sår - en pilotstudie.
Göteborg: Institutionen för vårdlärarutbildning.
Sylvander, L. (1997). Ge röst åt barnet. I Barnets bästa i främsta rummet: FN:s konvention om barnets rättigheter förvärkligas i Sverige. Stockholm: Socialdepartamentet.
Tamm, M. (1996). Hälsa och sjukdom i barnets värld. Stockholm: Liber
Tamm, M. (2001). Barnets upplevelse om att vara på sjukhus. I Olsson, G., & Jylli, L. (red), Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.
Tamm, M. (2002). Psykologiska teorier vid hälsa och sjukdom. Lund: Stydentlitteratur.
Tusek, D & Cwynar, R. (2000). Strategies for Implementing a Guided Imagery Program to Enhance Patient Experience. AACN Clinical Issues 11 (1), 68-76.
Tveiten, S. (2000). Omvårdnad i barnsjukvården. Lund: Studentlitteratur.
von Essen, L. (2000). Barns reaktioner vid sjukhusvistelse. I Kreuger, A. (red). Barnet i sjukvården – erfarenheter från barnonkologin. Lund: Studentlitteratur.
Walco, G., Varni, J., & Ilowite, N. (1992). Cognitive-Behavioral Pain Menagement in Children With Juvenile Rheumatoid Arthrits, Pediatrics, 89 (6), 1075-1079.
Werner, M. (2001). Smärtfysiologi. I Olsson, G., & Jylli, L. (red). Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.
Wittbom, M.R. (2000). Smärta hos barn. I Månsson Edvinson, M., & Enskär, K. (red).
Pediatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Finnström, B – en muntlig referens.